WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

УДК: 616.716.85-089: 615.462

Хрипунков Владимир Александрович

Предортопедическая хирургическая подготовка

у пациентов с новообразованиями альвеолярного гребня

с применением силиконовой мембраны

14.00.21 – «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009 2

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Щипский Александр Васильевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Хубутия Бидзина Нодариевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Лосев Федор Федорович

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России»

Защита состоится «_»2009 г. в _ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу:

г. Москва, Ул. Вучетича д. 9а Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан «_»2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова Актуальность темы Хирургическое лечение новообразований в области альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти может являться частью комплексного плана лечения. Неудовлетворительные результаты данного лечения могут нарушить качество протезного ложа и потребовать дополнительной хирургической коррекции (О.Ю. Кытикова, 2003; М.А. Ахмадова, Н.А.

Рабухина, А.А. Кулаков, 2005 и др.).

Известно много методик предортопедической хирургической подготовки, в том числе с использованием остеопластических материалов (А.


К. Цаллагов, 2006; F. Hrle, 2000). Проблема заключается в том, что по объективным причинам не все послеоперационные раневые дефекты в области альвеолярного гребня могут быть закрыты местными тканями без нарушения конфигурации протезного ложа. Применение для этих целей свободных кожных и соединительнотканных аутотрансплантатов ограничено в связи с необходимостью проведения дополнительных операций в донорской зоне и сложным характером выживаемости биологических тканей. Использование аллогенных материалов (amnion, dura mater) (И.М. Федяев и соавт., 2003), затруднено этическими и юридическими проблемами. Поэтому врачи продолжают использовать в качестве раневых повязок йодоформные турунды, что не лишено недостатков (А.Е.

Степанов, 1991; Т.Г. Робустова, 2003; E. Sabo, 1997).

Ведется поиск искусственных материалов, способных выполнять в полости рта барьерную роль. На данный момент такие разработки в основном касаются методики «направленной регенерации тканей» (Guided Tissue Regeneration), которая предполагает закрытое слизисто-надкостничным лоскутом использование мембран. Эффективность «открытого» применения резорбируемых мембран сомнительна (А.С. Булатников, 2002; М.Д. Перова, 2002). Дискуссия о результативности «открытого» применения тефлоновых мембран (GoreTex; TefGen и др.) также характеризуется полярностью мнений (А.Ф. Калайдов, 2002, М.Д.

Перова, 2002). Кроме того, высокая стоимость импортных мембран вряд ли позволит использовать их для изоляции значительных по площади послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня.

При выборе методики изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня мы обратили внимание на уникальные характеристики силиконовых мембран (ЗАО «Медсил», г. Мытищи, регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФС 01032004/0572-04). Силикон давно используется в пластической хирургии. Мембраны из силикона в силу своей эластичности, прочности и эффекта полупроницаемости достаточно хорошо себя зарекомендовали в качестве раневых повязок для мягкотканых дефектов в области преддверия полости рта (Д.С. Шинкевич, 2008). Это дало нам основание провести исследования по изучению возможностей использования силиконовых мембран в качестве раневых повязок для изоляции открытых участков альвеолярной кости, что имеет актуальное научно-практическое значение для стоматологии.

Цель исследования: повышение качества предортопедической хирургической подготовки пациентов с помощью методики изоляции послеоперационных ран в области альвеолярного гребня после удаления новообразований силиконовыми мембранами.

Задачи исследования:

1. Разработать метод изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня силиконовыми мембранами.

2. С помощью клинических методов исследования провести сравнительный анализ эффективности применения силиконовой мембраны и йодоформной турунды в качестве раневых повязок для изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня.

3. Провести комплексный анализ эффективности дифференциальной диагностики различных новообразований в области альвеолярного гребня.





4. Изучить структуру, клинические и организационные аспекты комплексного плана лечения у пациентов с новообразованиями в области альвеолярного гребня, в том числе с учетом ортопедического лечения.

Научная новизна:

1. Впервые разработана методика, позволяющая оптимизировать заживление послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня посредством их изоляции силиконовыми мембранами.

2. Впервые предложена методика хирургического лечения новообразований в области альвеолярного гребня, позволяющая сохранить параметры протезного ложа и повысить эффективность ортопедического лечения пациентов.

Практическая ценность:

1. Разработанная методика изоляции с помощью силиконовых мембран послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня позволяет оптимизировать процесс заживления и улучшает результаты хирургического лечения у пациентов с различными новообразованиями данной локализации.

2. Применение силиконовой повязки для изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня позволяет сохранить параметры протезного ложа и условия для ортопедического лечения пациентов.

3. Предложенная методика изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня может являться эффективным этапом комплексного лечения пациентов в виде предортопедической хирургической подготовки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика изоляции с помощью силиконовых мембран послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня позволяет оптимизировать процесс заживления и улучшает результаты хирургического лечения у пациентов с различными новообразованиями данной локализации.

2. Методика изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня являться эффективным этапом комплексного лечения пациентов в виде предортопедической хирургической подготовки.

Личный вклад Автором лично проведено обследование и хирургическое лечение 65 пациентов с различными новообразованиями в области альвеолярного гребня, в том числе 47 пациентов с использованием авторской методики изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня силиконовыми мембранами. Использованный клинический материал, приведенный в диссертации, достаточный для анализа и достоверных выводов.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в работу кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, хирургического отделения Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы, Центрального клинического госпиталя при Спецстрое России.

Апробация работы:

практической конференции, посвящнной 100-летию стоматологии г. Ижевска и 80-летию Почтного академика ИГМА доцента А.И. Пантюхина, Ижевская государственная медицинская академия, 14 сентября 2007 г.; на ХХХ Итоговой конференции общества молодых учных МГМСУ, Московский государственный медико-стоматологический университет, 2008 г.

Апробация диссертационной работы проведена 28.05.2009 г. на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ (лаборатории материаловедения НИМСИ), отделения амбулаторной хирургической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК. В том числе, подана заявка №2008109710/14(010500) и получено решение о выдаче Патента №7328/1054 Российским агентством по патентам и товарным знакам от 29.01.2009 г.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 143 стр., состоит из введения, обзора литературы, главы: «Материал и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы и приложения. В диссертации 9 таблиц и 47 рисунков. Библиографический указатель содержит 159 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Мы провели обследование и комплексное лечение 65 больных (46 женщин, 19 мужчин) с различными новообразованиями в области альвеолярного гребня.

Из них, у 33 пациентов диагностировали различные формы эпулисов (фиброзный, фиброзно-ангиоматозный и гигантоклеточный) (50,1%), у 13 – твердую фиброму (20,0%), у 8 – фиброматоз десен и гипертрофический гингивит (12,3%), у 6 – различные формы цементом (доброкачественная цементобластома, цементирующая фиброма, фиброзная дисплазия) (9,2%), у 2 – различные формы остеом (компактного и компактно-губчатого строения) (3,1%). Остальные новообразования: фибропапиллома, амелобластическая фиброма, плоскоклеточный рак, встречались в единичных случаях.

Согласно классификации ВОЗ, преобладали пациенты пожилого и старческого возраста (41 человек или 63,0%). Остальные пациенты были среднего возраста (24 человека или 36,9%). Прямая корреляция развития новообразований с возрастом пациента свидетельствовала о геронтологической направленности научной работы и учитывалась при планировании хирургического лечения.

Основу обследования пациентов составили клинические приемы: выяснение жалоб и анамнеза заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваний, осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия и т.д. Кроме того, было выполнено 88 различных дополнительных исследований, среди которых преобладали рентгенографические методы исследования (68 исследований, 77,3%).

Учитывая онкологическую настороженность, у 13 пациентов избирательно провели пункционную биопсию и у одного пациента – предоперационную инцизионную биопсию. У всех пациентов ткани удаленных новообразований были направлены в лабораторию для проведения патологогистологического исследования. По его результатам была проведена верификация и установлены окончательные диагнозы.

В зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний у 15 пациентов лечение провели в челюстно-лицевом стационаре, у остальных 50 пациентов – в амбулаторных условиях. Стационарный вариант лечения был обусловлен дополнительными возможностями анестезиологического пособия и послеоперационного ухода.

У 3 пациентов из 65, послеоперационный дефект в области альвеолярного гребня после удаления новообразования ушили наглухо местными тканями. В остальных 62 случаях послеоперационные дефекты изолировали с помощью раневых повязок, что составило основу нашего анализа. В качестве раневой повязки у 15 пациентов использовали йодоформную турунду, у 47 – силиконовую мембрану. При проведении анализа их рассматривали как группы сравнения.

Методики удаления новообразований в обоих случаях были сходными.

Операцию проводили под инфильтрационной и/или проводниковой анестезией с использованием для этих целей 2% р-ра лидокаина или 4% р-ра ультракаина с вазоконстриктором, а также премедикацией по показаниям. Новообразования удаляли в пределах неизмененной слизистой оболочки, с иссечением надкостницы, удалением зубов, находящихся в фокусе новообразования и тщательной обработкой альвеолярной костной ткани с помощью фрезы и/или кюретажной ложки. В результате такой радикальности послеоперационная рана представляла собой обнаженную альвеолярную костную ткань, которую у 62 пациентов изолировали от полости рта с помощью раневой повязки.

Методика фиксации йодоформной турунды на раневой поверхности у пациентов осуществлялась с помощью узловых швов без применения защитной пластины, что позволило унифицировать методики и использовать данный вариант раневой повязки в качестве группы сравнения.

У остальных 47 пациентов обнаженную альвеолярную костную ткань закрывали силиконовой мембраной. Данная методика раннее не применялась и была разработана нами впервые (заявка №2008109710/14(010500), получено решение о выдаче Патента №7328/1054 от 29.01.2009). В своей работе использовали силиконовые мембраны производства ЗАО «Медсил» (Удостоверение МЗ РФ №ФС 01032004/0572-04).

Сущность метода заключалась в следующем. Костную рану закрывали силиконовой мембраной, края которой фиксировали к окружающей слизистой оболочке. В 21 случае эту фиксацию осуществили с помощью узловых швов, в 26 случаях – с помощью непрерывного шва. В 10 случаях дефекты альвеолярной костной ткани, возникшие после удаления новообразования и/или зубов, заполнили остеопластическим материалом «Колапол-КП2». Такая возможность имелась только у пациентов с силиконовой повязкой. В остальных 52 случаях заживление происходило под сгустком крови.

После операции пациентам назначали антибиотики широкого спектра действия, десенсибилизирующие и обезболивающие препараты. Индивидуальную гигиену пациенты осуществляли посредством полоскания полости рта после приема пищи антисептическими препаратами (0,02% раствор хлогргексидина биглюконата, раствор фурацилина (1:50000)). У стационарных пациентов профессиональную гигиену проводили ежедневно, у амбулаторных – 2 раза в неделю. Такой режим перевязок позволял регулярно и унифицировано оценивать состояние послеоперационной раны и качество фиксации раневой повязки.

Сроки снятия раневых повязок определялись двумя основными параметрами: качеством фиксации и фазой регенерации. При хорошей фиксации раневой повязки, ее старались использовать до созревания грануляционной ткани и эпителизации раны. При нарушении фиксации раневой повязки были вынуждены снимать ее раньше, вне зависимости от состояния послеоперационной раны.

Таким образом, в течение 1-й недели пришлось удалить раневые повязки в виде йодоформной турунды у 14 пациентов, в виде силиконовой повязки – у 2 пациентов. В сроки около 1 недели йодоформную турунду сняли у 1 пациента, силиконовую мембрану – у 25 пациентов. Более длительные сроки эксплуатации раневых повязок наблюдали только у пациентов, у которых в таком качестве выступала силиконовая мембрана. Так, у 18 пациентов силиконовую мембрану сняли в сроки около 2 недель, у 2 – около 3 недель. Результаты были использованы для анализа процесса регенерации послеоперационных раневых дефектов в зависимости от вида раневой повязки и срока ее функционирования. Исходя из этого, выработка рекомендаций относительно сроков использования раневых повязок имела научно-обоснованный характер.

Нами произведен анализ основных факторов, которые могли бы влиять на качество фиксации раневых повязок и определять сроки их снятия. Среди них выделили два основных фактора: вид фиксирующего шва (узловой, непрерывный) и площадь послеоперационного дефекта.

Для определения площади послеоперационного дефекта силиконовую мембрану после ее снятия прикладывали к миллиметровой бумаге (Д.С. Шинкевич, 2008). У пациентов с повязкой в виде йодоформной турунды послеоперационный дефект перед наложением повязки измеряли с помощью прозрачной целлофановой пленки. Затем шаблон так же прикладывали к миллиметровой бумаге. Площадь выражали в мм.

Послеоперационные дефекты в зависимости от их площади условно разделили на три группы: незначительные, средние, значительные. Незначительные дефекты были обнаружены у 14 пациентов и имели площадь до 100,0 мм (в ср.

60,3±25,7 мм). К средним по площади дефектам отнесли 32 случая с размерами дефектов от 100,0 мм до 300,0 мм (в ср. 174,9 ±50,2 мм). У 19 пациентов наблюдали послеоперационные дефекты площадью более 300,0 мм (в ср. 398,4 ± 80,0 мм).

Хирургическое лечение пациентов с новообразованиями в области альвеолярного гребня проводили как часть комплексного стоматологического лечения. Для этого, до хирургического лечения основного заболевания тщательно обследовали пациента, изучали стоматологический статус, составляли план комплексного лечения с учетом консультации ортопеда. В большинстве случаев пациенты проходили санацию до удаления новообразования. Комплексное лечение продолжалось и после удаления новообразования. Основным и завершающим этапом комплексного лечения пациентов было рациональное ортопедическое лечение. Нами проведен подробный анализ клинических и организационных аспектов комплексного лечения каждого пациента, частью которого являлось удаление новообразования в области альвеолярного гребня.

Статистическую обработку результатов исследований осуществили с помощью методов вариационной статистики (В.А. Венчиков, 1974). Определяли средние арифметические величины и их ошибку (М±m), среднее квадратическое отклонение (). Достоверность разницы двух наблюдаемых частот определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при p0,05.

Результаты собственных исследований По результатам лечения 65 пациентов установили, что дифференциальная диагностика новообразований в области альвеолярного гребня имела для врачей сложный характер и отличалась на предварительном этапе диагностики высоким уровнем диагностических ошибок. Сравнительный анализ морфологически верифицированных окончательных диагнозов с предварительными диагнозами показал, что они часто не совпадали. Наиболее узнаваемыми для врачей заболеваниями были различные формы эпулиса. Так, совпадение или отсутствие противоречий по существу между диагнозами обнаружили у 12 пациентов (54,5%) с фиброзными (фиброзно-ангиоматозными) формами эпулисов и у пациентов (63,6%) с гигантоклеточным эпулисом. К тому же эпулисами врачи зачастую обозначали так же новообразования, которые имели другую морфологическую природу. Сравнительный анализ симптоматики различных новообразований показал, что такая ложноположительная диагностика имела достаточно много клинических оснований. Наряду с этим выявлены и характерные для каждого новообразования симптомы, учет которых мог повысить точность диагностики на предварительном, предоперационном этапе диагностики.

Актуальность такой задачи была особенно актуальной в связи с крайне низким уровнем диагностики других новообразований изучаемой локализации.

Так, правильный диагноз цементом не был установлен ни в одном из 6 случаев данного заболевания, а в 5 случаях предварительный диагноз был ошибочным (83,3%). Не смогли врачи распознать и остеомы. В обоих случаях (100,0%) в направлениях значился неправильный диагноз. Такие же данные обнаружили при анализе диагностики твердых фибром, которая была ошибочной в 9 из случаев (69,2%). У остальных 4 пациентов (30,8%) диагноз установлен не был.

Гипертрофический гингивит и фиброматоз десен в морфологическом плане зачастую комбинировались и выступали как симпатокомплекс. Так, в 3 случаях из 8 (37,5%) в препаратах обнаружили признаки как фиброматоза десен, так и гипертрофического гингивита. Изолированный вариант фиброматоза десен по данным патологогистологического заключения имел место лишь в случае (12,5%). У остальных 3 пациентов (37,5%) патоморфолог обратил внимание только на гипертрофический гингивит, хотя клинические симптомы во всех случаях были практически одинаковыми. По нашему мнению, данные расхождения свидетельствуют о методологических особенностях патологогистологического анализа и необходимости тесной кооперации патоморфолога и клинициста при постановке диагноза. Мы считаем, что разделение между гипертрофическим гингивитом и фиброматозом десен носит условный характер и существенно не влияет на характер хирургического лечения.

Учитывая относительную информативность клинических симптомов и их ценность при проведении дифференциальной диагностики различных новообразований в области альвеолярного гребня, нами проведено изучение диагностической эффективности пункционной биопсии. Однако выборочное применение данного метода у 12 пациентов, показало положительный результат только в 1 случае (8,3%), что не позволяет использовать результаты данного исследования при планировании хирургического лечения.

Таким образом, несмотря на значительные возможности предварительной, предоперационной диагностики новообразований в области альвеолярного гребня, необходимо учитывать их относительный характер. В результате хирургическое лечение новообразований данной локализации приобретает характер расширенной биопсии и должно проводиться радикально. Кроме того, обоснованность такого определения была подтверждена на примере двух пациентов, у которых по результатам патологогистологического исследования в одном случае была выявлена амелобластическая фиброма, в другом случае – плоскоклеточный рак. В обоих случаях в качестве предварительного диагноза значился эпулис, что впрочем, было подкреплено клинической симптоматикой.

Установленный в результате расширенной биопсии диагноз, позволил оперативно направить пациентов для прохождения лучевой терапии в онкологическую клинику.

Нами установлено, что хирургическое лечение новообразований в связи с их локализацией в области альвеолярного гребня являлось частью комплексного плана лечения и имеет характер предортопедической хирургической подготовки. Об этом свидетельствовали следующие данные. Большинство пациентов (43 пациента или 84,3%) были направлены на хирургическое лечение в нашу клинику стоматологами-ортопедами или стоматологами других специализаций в связи невозможностью использования пациентом съемного пластиночного протеза. При обследовании пациентов обнаружили, что лишь у 2 пациентов (3,0%) имелся весь зубной ряд, а у остальных 63 пациентов (97,0%) имелись различные варианты вторичного отсутствия зубов (p0,001), что требовало комплексного лечения и протезирования. Причем, у 7 пациентов (11,1%) наблюдали полное отсутствие зубов, у 6 пациентов (9,5%) – отсутствие зубов на верхней челюсти, у 1 пациента (1,6%) – на нижней челюсти.

Сроки использования ортопедических конструкций, достоверно установленные у 38 пациентов, показали разброс от 1 года до 15 лет. Из них, только пациентов пользовались ортопедическими конструкциями не более 5 лет (в ср.

2,9+1,2 лет), остальные пациенты – более длительное время (в ср. 10,6+3,3 лет).

Статистически достоверная тенденция (p0,001) к длительному использованию ортопедических конструкций свидетельствовала о низкой самооценке пациентов и отсутствии мотивации для комплексного лечения и протезирования, что подтвердилось результатами дальнейшего анализа.

Дальнейший анализ комплексного лечения у пациентов с новообразованиями в области альвеолярного гребня позволил установить, что характер и конечные результаты лечения у данной категории пациентов определялись не только клиническими, но и организационными особенностями. Установлено, что 8 пациентов (12,7%) прошли комплексное лечение в лечебном учреждении по месту жительства самостоятельно. Из остальных после удаления новообразования обратились в нашу клинику самостоятельно для продолжения комплексного лечения только 7 пациентов (11,1%). Несмотря на неоднократные попытки, с 14 пациентами из 48 оставшихся пациентов установить связь не удалось. В результате удалось пригласить в клинику для продолжения дальнейшего комплексного лечения 34 пациента. Однако 15 пациентов из приглашенных пациентов по разным причинам от продолжения дальнейшего комплексного лечения отказались или отложили его проведение на неопределенное время. Среди причин отказа от дальнейшего комплексного лечения, помимо отсутствия субъективной мотивации, фигурировали и другие, более объективные причины. В 5 случаях пациенты проходили длительный курс лечения по поводу сопутствующих заболеваний, которые были обусловлены пожилым возрастом.

У 5 человек отсутствовала возможность для посещения клиники в связи с ограничением дееспособности.

Таким образом, после удаления новообразования в области альвеолярного гребня возможность продолжить дальнейшее комплексное лечение у нас существовала по отношению к 26 пациентам, что составило 41,3% от 63 пациентов нуждавшихся в таком лечения. После соответствующего лечения всем 26 пациентам провели ортопедическое лечение. Из них, протезирование у 23 пациентов было проведено с помощью съемных пластиночных протезов, у 3 пациентов – с помощью бюгельных протезов. Кроме того, было изготовлено 13 несъемных ортопедических конструкций, с помощью которых было замещено в общей сложности 49 отсутствующих зубов.

Исходя из нашего опыта, планирование и комплексное лечение пациентов с новообразованиями в области альвеолярного гребня желательно проводить в одном лечебном учреждении. Это позволяет избежать многих организационных проблем, которые непосредственно сказываются на характере и качестве комплексного лечения, а в части случаев могут быть причиной его отсутствия.

Особенно важно организационные аспекты комплексного лечения учитывать при планировании лечения пациентов старшего и пожилого возраста с наличием сопутствующих заболеваний, которые уменьшают мотивацию и дееспособность.

Основная часть нашего исследования посвящена результатам хирургического лечения новообразований в области альвеолярного гребня, который у пациентов, нуждающихся в протезировании, является частью протезного ложа.

Исходя из этого, пластика послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня местными тканями может привести к нарушению конфигурации протезного ложа и ухудшить условия для ортопедического лечения. Для того, что бы избежать этого нами использовались раневые повязки, позволившие изолировать костные раны у 62 пациентов без изменения архитектоники альвеолярного гребня и окружающих мягких тканей.

Оптимальные параметры регенерации послеоперационных ран определялись качеством и сроком их изоляции. Сравнительный анализ показал, что снятие раневых повязок в большинстве случаев носило вынужденный характер с нарушением состоятельности швов, что, прежде всего, касалось фиксации йодоформных турунд. Так, в течение 1-й недели после операции удалили 14 йодоформных повязок (93,3%) и лишь 2 силиконовые повязки (4,3%). В сроки около 1 недели – 1 и 25 повязок соответственно. Таким образом, по данному параметру обнаружили статистически достоверное преимущество силиконовых повязок (p0,001). С увеличением сроков положительная тенденция, связанная со стабильностью силиконовых повязок, стала совсем очевидной. Более длительные сроки эксплуатации раневых повязок наблюдали только у пациентов, у которых в таком качестве выступали силиконовые мембраны. Об этом свидетельствовал тот факт, что у 18 пациентов силиконовая мембрана функционировала около 2 недель, у 2 пациентов – в сроки около 3 недель.

Для того, что бы сроки снятия раневых повязок, и прежде всего силиконовых мембран, носили не вынужденный, а рекомендуемый характер мы изучили влияние различных факторов на их фиксацию. Среди них: площадь послеоперационного дефекта и вид фиксирующего шва. Наш опыт показал, что с помощью швов удержать йодоформную турунду на относительно плоской поверхности альвеолярного гребня удавалось в течение непродолжительного времени (не более 1-й недели). В данном контексте методика лишена потенциала для совершенствования. Для этих целей следует использовать защитную пластину, что косвенно подтверждается результатами нашего исследования. Случаи фиксации силиконовой мембраны в течение 2 и даже 3 недель после операции, наоборот, свидетельствовали о потенциале совершенствования данной методики.

Анализ случаев длительной эксплуатации силиконовых повязок, а именно в течение 2 недель, показал преимущество использования непрерывного шва для удержания мембраны. В эти сроки удалили 5 повязок (27,8%), фиксированных узловыми швами и 13 повязок (72,2%), фиксированных непрерывным швом (p0,01). При этом данное преимущество не определялось размерами послеоперационного дефекта. В течение 3 недель силиконовые повязки в 2 случаях удерживались только непрерывными швами, более того, на послеоперационных дефектах значительного размера (рис. 1).

Таким образом, с помощью непрерывного шва можно улучшить фиксацию силиконовой повязки и изолировать послеоперационный дефект в области альвеолярного гребня в течение оптимального для заживления срока, а именно, около 2 недель и более. Эффективность непрерывного шва определяется его способностью перераспределять нагрузку на мягкие ткани слизистой оболочки.

При этом размеры послеоперационного дефекта и силиконовой повязки не являются факторами, определяющими качество ее фиксации.

Рис. 1. П-ка Е., 71 год. Д-з: генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести, гипертрофический гингивит. Фиброматоз десен, диффузная форма.

Рис. 1 (продолжение). Вид до (а) и после (б) снятия ортопедических конструкций. Послеоперационный дефект после иссечения новообразования и удаления зубов (в) закрыт силиконовой мембраной, которая зафиксирована непрерывным швом (г). Динамика регенерации послеоперационной раны, которую можно наблюдать через прозрачный силикон, через 1 день (д), 7 дней (е), 10 дней (ж), 17 дней после операции (з), 22 дня (и). Вид послеоперационной области после снятия на 22 день силиконовой мембраны (к). Рана покрыта эпителием. Сохраненные параметры протезного ложа (л) позволило провести протезирование с хорошим функциональным результатом (м) Анализ состояния послеоперационных ран в области альвеолярного гребня в различные сроки снятия раневых повязок позволил выработать научнообоснованные рекомендации относительно сроков их использования. Так, наименее подготовленной к снятию повязки оказалось состояние послеоперационной раны у пациентов в течение 1 недели после ее наложения. У 2 пациентов (4,3%) после вынужденного удаления силиконовой повязки поверхность альвеолярной кости начала только гранулировать, при этом она была равномерно покрыта сгустком крови в состоянии интеграции, который выполнял роль биологической повязки. После снятия йодоформной турунды у 14 пациентов (93,3%) состояние раны еще в большей степени подчеркивало преждевременный характер нарушения изоляции. В 2 случаях из них (14,3%) альвеолярная костная ткань была обнажена, видимые признаки образования грануляционной ткани отсутствовали. Нам понадобилось накладывать йодоформную турунду повторно до появления в области раны грануляционной ткани. В остальных 12 случаях (85,7%) в области раны наблюдали участки грануляционной ткани, которые перемежались с участками относительно обнаженной альвеолярной кости. Щадящий режим питания и усиление мер гигиены полости рта позволили избежать осложнений. По всей видимости, это было связано с тем, что потенциал роста грануляционной ткани в эти сроки уже имелся. Очевидно, что йодоформную турунду следует использовать в качестве раневой повязки более длительный срок, – в течение недели и более. Об этом свидетельствовал единичный случай удержания йодоформной турунды на послеоперационной ране более 1 недели после операции. Обеспечить длительную фиксацию турунды на относительно плоской поверхности альвеолярного гребня с помощью швов проблематично.

Возможно, в таких случаях лучше использовать защитную пластинку с периодической сменой йодоформной раневой повязки.

При снятии силиконовой повязки в сроки около 1 недели у 25 пациентов (53,2%) послеоперационная рана оказалась более подготовленной к открытому состоянию. В 21 случае (84,0%) она была полностью покрыта хорошо развитой грануляционной тканью. Наряду с этим, у 4 пациентов (16,0%) в области послеоперационной раны наблюдались участки, в области которых гранулирование находилось только в зачаточном состоянии. Мы считаем данный срок использования раневой повязки допустимым, однако минимально достаточным для процесса регенерации костной раны. Наличие в отдельных случаях участков с задержкой процесса гранулирования предполагает необходимость более длительной изоляции послеоперационной раны.

Наилучшие результаты были получены у пациентов, у которых послеоперационные дефекты были изолированы силиконовыми повязками в течение недель, что имело место у 18 пациентов (38,3%). При этом альвеолярная кость в 17 случаях (94,4%) была полностью покрыта грануляционной тканью и лишь в 1 случае (5,6%) наряду с этим наблюдали участки, где процесс гранулирования только начинался. Таким образом, оптимальным сроком использования силиконовой повязки можно считать 2 недели после удаления новообразования. Хорошо развитая и достаточно зрелая грануляционная ткань практически готова к эпителизации, процесс которой может происходить и в открытом виде.

Наиболее показательными сроками для анализа регенерации являлись случая, при которых силиконовая повязка была снята примерно через 3 недели после операции. Альвеолярная костная ткань при этом была полностью покрыта зрелой грануляционной тканью, завершался процесс эпителизации раны (см.

рис. 1к). Важно отметить, что мембрана не мешала процессу эпителизации в виде эпителиального валика с краев раны. Таким образом, силиконовую повязку можно содержать на послеоперационном дефекте в течение 3 недель после операции, вплоть до эпителизации. Данный срок можно признать «идеальным»

для процесса регенерации.

Сроки эпителизации послеоперационных дефектов были обусловлены качеством их изоляции. В связи с постепенным характером эпителизации и по другим субъективным причинам установить примерные сроки завершения данного процесса смогли у 19 пациентов с силиконовой повязкой, и у 7 пациентов с йодоформной турундой. В первом случае эпителизация произошла в сроки около 3 недель, во втором – около 4 недель. Роль раневой повязки заключалась в создании условий для возникновения и созревания грануляционной ткани, как необходимой предпосылки и основы для процесса эпителизации.

Силиконовые повязки, наряду с уже представленными преимуществами, создавали более благоприятные условия для проведения индивидуальной и профессиональной гигиены. Пищевой детрит не фиксировался на структуре силикона и достаточно легко удалялся пациентом после приема пищи посредством полоскания полости рта антисептическими растворами. Хороший уровень гигиены отметили у 41 пациента (87,2%). У остальных 6 пациентов (12,8%) наблюдали на мембране пищевые остатки. Впрочем, даже у пациентов с ограниченной дееспособностью фиксированная силиконовая мембрана надежно изолировала рану и не позволяла загрязнять подмембранное пространство. В данных случаях приобретала большее значение профессиональная гигиена. Промывание области мембраны антисептическими растворами позволяло полностью удалять с ее поверхности пищевые остатки. Нарушение состоятельности швов и фиксации мембраны приводило к попаданию пищевого детрита в подмембранное пространство и являлось основанием для удаления повязки.

В отличие от силиконовой мембраны, йодоформная турунда с самого начала пропитывалась пищевым детритом, удалить который пациенты при полоскании полости рта были не состоянии. В связи, с этим у всех 15 пациентов с йодоформной повязкой наблюдался низкий уровень гигиены, который требовал дополнительных усилий при проведении профессиональной гигиены в виде промывания марли антисептиком с помощью шприца.

Таким образом, силиконовая повязка может эффективно использоваться в амбулаторных условиях. Она создает более благоприятные условия для проведения индивидуальной гигиены и пациент в меньшей степени зависит от перевязок у врача и проведения профессиональных гигиенический мероприятий.

Несмотря на радикальный характер удаления новообразований в области альвеолярного гребня, применение раневых повязок позволило уменьшить количество осложнений и рецидивов. Мы наблюдали лишь 1 случай остеомиелита нижней челюсти и 1 рецидив фиброзно-ангиоматозного эпулиса. Оба случая были связаны с наличием сахарного диабета.

Силиконовая повязка стабилизировала сгусток крови, оптимизировала созревание грануляций и в таком качестве выполняла гемостатическую роль. По этой причине после ее снятия случаев кровотечения со стороны послеоперационной раны не обнаружили. Йодоформная турунда способствует развитию грануляционной ткани за счет раздражающего воздействия, однако сдерживает процесс ее созревания. В результате сосуды остаются полнокровными и предрасположены к кровоточивости и к возобновлению кровотечения, что и наблюдали в 5 случаях (33,3%). Этому способствует врастание грануляционной ткани в структуру марли с эффектом повреждения сосудов во время ее снятия.

Таким образом, анализ результатов нашей работы показал ее комплексный характер. Предложенный нами метод изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня с помощью силиконовой мембраны продемонстрировал явные преимущества перед использованием в данном качестве йодоформной повязки по основным параметрам, что дает нам основание рекомендовать его для использования в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Силиконовая мембрана может быть использована в качестве раневой повязки для изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня, возникающих после удаления новообразований данной локализации.

2. Раневая повязка в виде силиконовой мембраны способна создать оптимальные условия для заживления альвеолярной костной ткани, о чем свидетельствует правильное соотношение фаз регенерации.


3. Метод изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня силиконовой повязкой по основным параметрам заживления демонстрирует лучшие результаты по сравнению с традиционно используемой для этой цели раневой повязкой в виде йодоформной турунды.

4. Метод изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня силиконовой повязкой позволяет сохранить параметры протезного ложа и условия для ортопедического лечения пациентов.

5. Дифференциальная диагностика различных новообразований в области альвеолярного гребня имеет сложный характер и отличается высоким уровнем диагностических ошибок на предварительном этапе диагностики, что предполагает радикальный характер хирургического лечения.

6. Комплексное лечение пациентов с различными новообразованиями в области альвеолярного гребня сопряжено с организационными проблемами объективного и субъективного характера, что следует учитывать при планировании и проведении лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение пациентов с различными новообразованиями в области альвеолярного гребня следует рассматривать в качестве составной части комплексного лечения и подготовки к ортопедическому лечению.

2. Послеоперационные дефекты в области альвеолярного гребня, возникшие после удаления новообразований, можно изолировать от полости рта раневой повязкой в виде силиконовой мембраны.

3. Для более стабильного и длительного функционирования раневую повязку в виде силиконовой мембраны следует фиксировать к окружающей слизистой оболочке непрерывным швом.

4. С целью создания оптимальных условий для заживления послеоперационной раны в области альвеолярного гребня силиконовую повязку следует снимать не ранее, чем через две недели после операции, а при стабильной фиксации – через три недели после операции.

5. Метод изоляции послеоперационных дефектов в области альвеолярного гребня раневой повязкой в виде силиконовой мембраны можно использовать в амбулаторной практике, вариант стационарного лечения может быть связан с особенностями патологического процесса или общим состоянием пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Д.С. Шинкевич, А.В. Щипский, В.А. Хрипунков. Хирургическая подготовка мягких тканей преддверия рта у пациентов старшего возраста, нуждающихся в съемном протезировании // Образование, наука и практика в стоматологии: Сб.

науч. тр. III Всероссийской научно-практической конференции / М.: МГМСУ, 2006. – С.166–167.

2. Д.С. Шинкевич, А.В. Щипский, В.А. Хрипунков. Возможности вестибулопластики с использованием силиконовых мембран для формирования протезного ложа у пациентов старшего возраста. // Образование, наука и практика в стоматологии: Сб. науч. тр. III Всероссийской научно-практической конференции / М.: МГМСУ, 2006. – С.167–169.

3. В.А. Хрипунков, А.В. Щипский, Б.Н. Хубутия. Метод изоляции силиконовыми мембранами послеоперационных дефектов у пациентов после удаления эпулисов. // Современная стоматология: Сб. науч. тр. 14 межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию стоматологии г.

Ижевска и 80-летию Почетного академика ИГМА доцента А.И. Пантюхина / Ижевск: ИГМА, 2007. – С.177–179.

4. В.А. Хрипунков, А.В. Щипский, Б.Н. Хубутия. Сложности диагностики новообразований в области альвеолярного отростка (части) челюстей в контексте их хирургического лечения // Вопросы современной стоматологии: Сб. науч. тр.

научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова / М.: МГМСУ, 2008. – С. 201 –202.

5. А.В. Щипский, В.А. Хрипунков, Б.Н. Хубутия. Силиконовая раневая повязка как эффективная альтернатива использованиия йодоформной турунды для закрытия послеоперационных ран в полости рта // Новые медицинские технологии, применение в клинической практике: Сб. науч. тр. IV межрегиональной научно-практической конференции / Новороссийск, 2008, – С. 151–153.

6. А.В. Щипский, В.А. Хрипунков. Хирургическое лечение фиброматоза и гипертрофического гингивита с пластикой послеоперационных ран силиконом // Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Сб. науч.

тр. научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального округа Российской Федерации с международным участием / Тверь: ООО «Издательство «ТРИАДА», 2008, –С. 143 –144.

7. А. Shchipskiy, D.S. Shinkevitch, V.A. Hripunkov. Vestibuloplasty with posttraumatic scary mucous changes [Вестибулопластика с посстравматическими рубцовыми изменениями слизистой оболочки полости рта] // J. Cranio Maxillofacial Surg. –2008. –Vol. 36 (Suppl.1). –P. 76.

8. А.В. Щипский, В.А. Хрипунков, Б.Н. Хубутия. Диагностика опухолей и опухолеподобных образований в области десен // Российский стоматологический журнал. –2008. –№4. –C. 29–31.

9. А.В. Щипский, В.А. Хрипунков, Б.Н. Хубутия Способ хирургического лечения фиброматоза. / Решение о выдаче Патента РФ на изобретение №2008109710/14(010500) от 04 мая 2009 г. ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». Роспатент.



 


Похожие работы:

«Васильева Екатерина Михайловна ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства...»

«КОНОВАЛОВА НИНА ГЕННАДЬЕВНА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ ИНВАЛИДОВ С НИЖНЕЙ ПАРАПЛЕГИЕЙ ФИЗИЧЕСКИМИМ МЕТОДАМИ 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2004 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий...»

«ТЮМЕНЦЕВА Виктория Валерьевна ИНТЕНСИВНЫЕ КУРСЫ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕГУЛЯТОРА ЭНЕРГООБМЕНА У БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2009 Работа выполнена в ФГУ Томском научно-исследовательском институте курортологии и...»

«МАЛАХОВА ОКСАНА ЮРЬЕВНА ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЗАКРЫТИЕ ВТОРИЧНЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в лаборатории функциональной диагностики и клинической физиологии ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н....»

«Мажди Захра Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава 14.01.15-травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор...»

«Мудрый Алексей Юрьевич ПАЛЛИАТИВНОЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСФАГИИ ПРИ РАКЕ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА, АЛЬТЕРНАТИВНОЕ ГАСТРОСТОМИИ 14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Хвастунов доктор медицинских наук, профессор Роман Александрович...»

«Саламадина Галина Евгеньевна Органосберегающее лечение миомы матки с использованием метода дистанционной неинвазивной деструкции магнитнорезонансно-контролируемым сфокусированным ультразвуком 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в отделении рентгенорадиологической диагностики, рентгенохирургии и малоинвазивных методов лечения ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и...»

«НЕВМЕРЖИЦКАЯ ИРИНА ЮРЬЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕХОДНОМ ПЕРИОДЕ И В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на курсе акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава. Научные руководители: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВГМУ,...»

«ПАНИН СТАНИСЛАВ ИГОРЕВИЧ НЕОТЛОЖНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ (классификационные, доказательные, клинические аспекты) 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант :...»

«ЛЕДЯЕВ Яков Михайлович ЗНАЧЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ ИЗОФЕРМЕНТА CYP2С9 В ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ медицинский университет Министерства здравоохранения Актуальность проблемы и социального развития РФ Сахарный...»

«АЛИШАНОВ САБИР АЛИСУЛТАНОВИЧ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ АБДОМИНОПЛАСТИКИ 14.00.27. – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Абалмасов К.Г. Официальные оппоненты : Доктор...»

«КРАДЁНОВ Алексей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗРУШАЮЩИХ СФИНКТЕР ОДДИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВАРИАНТЫ ИХ КОРРЕКЦИИ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 2 Работа выполнена в ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ. Научный руководитель : доктор медицинских наук Кабанов Максим Юрьевич Официальные оппоненты : доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович доктор...»

«Паршин Виктор Николаевич ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБУЧЕНИИ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ДЛЯ РАБОТЫ С НАСЕЛЕНИЕМ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 год 2 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«СОЛОВЬЁВ Андрей Георгиевич РОЛЬ АНГИОТЕНЗИНА И ЦИТОКИНОВ В РАЗВИТИИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ЭФФЕКТЫ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ 14.00.36 – Аллергология и иммунология 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учной степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург 2007 2 Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательский институт Экспериментальной медицины Российской Академии Медицинских Наук...»

«ТЮРИН Александр Валерьевич РОЛЬ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения №2 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская...»

«КОЧУРА ВИКТОР ИВАНОВИЧ Рентгеноморфологическая и функциональная оценка состояния легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК – 2006 Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в рентгеновском...»

«Гавришина Елена Валериевна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕРАПИИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА ПОДДЕРЖАНИЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ 14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2012 1 Работа выполнена в ФГБУ Научный центр экспертизы средств медицинского применения Минздрава России Научный руководитель : Архипов Владимир Владимирович доктор...»

«Давидян Юлия Рубеновна “Детекция и мониторинг специфической реаранжировки генов иммуноглобулинов в процессе лечения острых лимфобластных лейкозов”. 14.00.29 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2007 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический Научный центр Российской Академии Медицинских Наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Е.Н. Паровичникова Официальные...»

«БОРЕЙКО Александр Николаевич ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И РИСКА НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ СЕВЕРО-МУЙСКОГО ТОННЕЛЯ БАМа 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2011 3 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Восточно-Сибирском Дорожном филиале ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному...»

«Листратова Анастасия Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2009 2 Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО в ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.