WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Конышева Мария Сергеевна

ВЛИЯНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА НА ТЕЧЕНИЕ

И ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У

БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Специальность 14.01.04 – «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2010

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель:

Стронгин Л.Г.

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Варварина Галина Николаевна, Нижегородская государственная медицинская академия, (Нижний Новгород);

доктор медицинских наук, профессор Лебедева Елена Алексеевна, Самарский государственный медицинский университет, (Самара) Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург.

Защита состоится «» 2010 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Нижний Новгород, пл.

Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Орлова Ю.А.

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

В настоящее время сочетание сахарного диабета 2 типа (СД 2) и хронической сердечной недостаточности является часто (ХСН) встречающимся синдромом. В рандомизированных контролируемых исследованиях среди пациентов ХСН больные СД 2 составляют от 10 до 35% [Bartnik M., 2003; Solang L., 1999; Bauters C., 2003; Агеев Ф.Т., 2004]. Среди лиц старше 65 лет СД 2 встречается у 39 % больных ХСН [Bauters C., 2003]. У больных СД 2 ХСН также встречается чаще, чем в общей популяции и составляет от 12 до 22,3 % [Thrainsdottir IS, 2005; Bertoni AG, 2004; Nichols G.A., 2001].



Сочетание СД 2 и ХСН не только широко распространено, но и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Доказано, что сахарный диабет является независимым предиктором смерти при ХСН: около 36 % больных СД 2 погибают в течение одного года после первой госпитализации по поводу ХСН А.А., По результатам многочисленных [Бейтуганов 2005].

популяционных и клинических исследований, сахарный диабет увеличивает риск смерти больных ХСН в 1,29 – 3,19 раз [Michael R. MacDonald, 2008].

Влияние гипергликемии на риск развития ХСН убедительно доказано:

повышению гликированного гемоглобина на каждый (HbA1c) 1 % соответствует увеличение относительного риска развития ХСН на 9 – 19 % [Stratton I.M., 2000; Iribarren C., 2001].

В то же время взаимосвязь между прогнозом ХСН и состоянием гликемии носит нелинейный характер. «U-образная» зависимость межу уровнем HbA1c и смертностью больных с ХСН выявлена в небольшом обсервационном исследовании [Починка И.Г., 2004]: больные с HbA1c менее 6,5 % и более обсервационном исследовании продемонстрировано, что у больных ХСН с уровнем HbA1c менее 7% относительный риск смерти в течение 2 лет в 2, раза выше, чем у больных с HbA1c более 7% [Eshaghian S, 2006]. Крупное ( исследование [Aguilar D., 2009], подтвердило «U-образный» характер зависимости.

Границы оптимального уровня гликированного гемоглобина, безопасная скорость его снижения, влияние на прогноз при ХСН остаются не до конца ясными. Исследования последних лет (ACCORD [Gerstein HC, 2008], ADVANCE [Patel A., 2008] и VADT [Duckworth W., 2009]) не выявили положительного влияния интенсивного гликемического контроля на сердечнососудистые осложнения. Данные результаты привели к пониманию необходимости дифференцированного подхода при определении целевых значений гликемии в зависимости от коморбидного состояния пациента.

Таким образом, широкая распространенность и неблагоприятный прогноз сочетания ХСН и СД 2, недостаточные и противоречивые сведения о влиянии гликемического контроля на течение и прогноз уже существующей при СД ХСН, недостаточно изученные факторы, определяющие эффективность гликемического контроля, дают основание для проведения специальных исследований в этой группе пациентов и поиска оптимальных путей ведения больных.

Цель исследования.

Выявить влияние оптимизации гликемического контроля на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования.

1. Исследовать прогностическую значимость исходных параметров ХСН и СД на течение ХСН у больных СД 2.

2. Определить значимость использования системы непрерывного мониторирования глюкозы крови для оценки качества гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

3. Оценить роль обучения и самоконтроля гликемии в улучшении показателей углеводного обмена у больных СД 2.

4. Выявить факторы, способствующие и затрудняющие оптимизацию гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.





5. Оценить влияние повышения качества гликемического контроля на темпы 12-месячного прогрессирования ХСН у больных СД 2.

Положения, выносимые на защиту.

прогрессирования ХСН у больных СД 2 оказывают исходно более тяжелый класс ХСН, длительный диабетический анамнез, большая частота диабетической нефропатии и гипогликемических событий.

2. Терапевтическое обучение пациентов, снабжение их средствами самоконтроля и коррекция сахароснижающей терапии с использованием непрерывного мониторирования гликемии приводят к достоверному снижению гликемии и уменьшению частоты гипогликемических событий.

3. Снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% и более в течение 12месячного периода наблюдения приводит к достоверному замедлению прогрессирования ХСН у больных СД 2.

Научная новизна.

Установлено, что темпы прогрессирования ХСН у больных СД 2, как и выживаемость, имеют прямую зависимость от исходной тяжести ХСН и таких проявлений СД 2 как длительность диабетического анамнеза, осложнения диабетической нефропатией и частота гипогликемических событий.

Показано, что терапевтическое обучение больных, обеспечение их средствами самоконтроля и своевременная коррекция сахароснижающей терапии у больных с сочетанием СД 2 и ХСН приводят к достоверному уменьшению содержания гликированного гемоглобина крови, в том числе у 39% пациентов – на 1% и более. При этом впервые установлено, что при условии использования мониторирования суточной гликемии и интенсификации гликемического контроля у тяжелых больных с сочетанной патологией это сопровождается не увеличением, а уменьшением частоты гипогликемических событий.

Установлено, что пациенты с более длительным диабетическим анамнезом, наличием микрососудистых осложнений, имеющие более высокую гипергликемию и более высокий класс тяжести ХСН, обладают лучшей приверженностью к гипогликемизирующей терапии, однако долговременный эффект ее потенциально меньше, нежели у больных с более легким течением СД 2 и ХСН.

Выявлено позитивное влияние снижения уровня гликированного гемоглобина на замедление темпов прогрессирования ХСН в течение месяцев, которое проявляется при снижении HbA1c на 1% и более.

Практическая значимость.

Показана необходимость оптимизации контроля гликемии для улучшения прогноза течения ХСН у больных СД 2.

Доказана необходимость терапевтического обучения больных с сочетанием СД 2 и ХСН и осуществления ими регулярного самоконтроля для интенсификации контроля гипергликемии и уменьшения риска гипогликемий.

Обоснована целесообразность применения системы суточного мониторирования гликемии для оптимизации гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Четвертом и Пятом всероссийских конгрессах диабетологов (Москва, 2008, 2010), IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009), на 13-й и 14-й Нижегородских сессиях молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2008, 2009), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 13.10.10).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в центральной и местной печати, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источников.

иллюстрирована 37 таблицами и 55 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для реализации цели и задач работы проведено открытое проспективное госпитализированных в кардиологические отделения МЛПУ «Городская больница № 13» в период с 2007 по 2010 г. по поводу декомпенсации сердечно-сосудистой патологии, имеющих признаки ХСН II-IV ФК по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 1964).

здравоохранения, 1999 г. Наличие ХСН определялось по критериям, включенным в Российские национальные рекомендации по диагностике и оценивалось по определению гликемии в течение суток, уровня НbА1с, частоты и тяжести гипогликемий, параметрам суточных колебаний гликемии.

Клинически тяжесть ХСН определялась по шкале оценки клинического характеристики оценивались с помощью ЭХОКГ, функциональные – по тесту с 6-минутной ходьбой (Т6Х).

Вмешательство было направлено на повышение качества гликемического контроля. Его суть заключалась в терапевтическом обучении больных, снабжении средствами самоконтроля, регулярном наблюдении и коррекции сахароснижающей терапии. Все больные были обеспечены глюкометрами «Акку-чек Актив» или «Акку-чек Гоу» (Roche, Германия), с необходимым количеством тест-полосок для адекватного контроля гликемии в течение года.

Пациенты вели дневники самоконтроля гликемии и имели возможность постоянного контакта с врачом–исследователем. При этом обязательные плановые визиты осуществлялись каждые 3 месяца. Во время плановых визитов производились контроль гликемии по определению суточного гликемического профиля и проверке дневников самоконтроля, оценка тяжести ХСН, корректировалась терапия. Продолжительность наблюдения составила 12 месяцев. Через 12 месяцев после включения в исследование выполнялся финальный визит и контрольное обследование пациентов с оценкой исходов.

Критериями успеха вмешательства считались снижение уровня HbA1c на 1% и уменьшение числа гипогликемических событий. Учитываемыми исходами считались смерть от любых причин и прогрессирование ХСН. Под прогрессированием ХСН подразумевалось уменьшение расстояния, определяемого при Т6Х, на 10% и увеличение количества баллов по ШОКС на 2 балла. Клиническая характеристика включенных в исследование больных представлена в таблице № 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных.

Возраст, годы (Mean ± SD) Длительность Параметры ЭХОКГ:

ФВ,% Среди включенных в исследование больных преобладали женщины, их возраст, был больше, чем у мужчин. В структуре ХСН преобладал III ФК (54%); пациенты, имеющие тяжелую степень ХСН (III и IV ФК), составили 64% от всех больных. Больные имели преимущественно ишемический генез ХСН. Большая часть пациентов страдала от артериальной гипертензии и ИБС, в том числе около 40% перенесли острый инфаркт миокарда, почти половина больных страдала фибрилляцией предсердий. Больные имели преимущественно диастолический вариант сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (ФВ). ФВ менее 45% имели только 11% больных. Лечение ХСН осуществлялось согласно рекомендациям по лечению ХСН с использованием стандартных препаратов в необходимых дозах.

Длительность СД 2 типа составила от впервые выявленного до 25 лет.

Достаточно часто фиксировались осложнения СД 2 (см. таблица 1). На инсулинотерапии находились 30% больных к моменту включения в исследование, только на диете – 5%, остальные больные получали для лечения СД 2 пероральные сахароснижающие препараты. Исходно в целом по группе наблюдалась картина хронической декомпенсации углеводного обмена:

средний уровень НbА1с составил 9,3%, утренней тощаковой гликемии – 8, [6,7-10,5]; 39% больных отмечали случаи гипогликемии.

Обследование больных включало общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнез, физикальное обследование, измерение АД), клинические и биохимические анализы, инструментальные методы исследования. Параметры углеводного обмена оценивались по исследованию гликемии капиллярной крови с помощью глюкометров. Уровень HbA1c исследовался на аппарате «Olympus AU 400» с помощью реактива «Olympus AU 400» (Япония) с автоматическим определением уровня гемоглобина крови и вычислением процентного соотношения НbА1с от общего. Частота и тяжесть гипогликемий отражалась в дневниках самоконтроля; параметры суточных колебаний мониторирования глюкозы крови CGMS (Constant Glucose Monitoring System) аппаратом CGMS System Gold MMT-7102 фирмы Medtronic MiniMed (США) и данных гликемического профиля.

эхокардиографии (ЭхоКГ) в М и В – режимах ультразвуковым исследованием сердца с помощью аппаратов «LOGIQ 5 EXPERT» (США, 2006 г.) и «MINDRAY» (Корея, 2009 г.). По общепринятым методикам определялись размеры полостей сердца; ФВ левого желудочка определялась с помощью 2хмерной ЭхоКГ по модифицированному методу Simpson.

Все больные были консультированы специалистами – неврологами и офтальмологами – для выявления и оценки степени тяжести диабетических диабетической ретинопатии. Степень нарушения функции почек оценивалась с помощью классификации хронической болезни почек (ХБП), разработанной комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научным обществом нефрологов России (2008 г). Скорость клубочковой электронного калькулятора. Перечисленные методы исследования подытожены в таблице 2.

Таблица 2. Методы исследования • Тест с 6-минутной ходьбой • Гликемический профиль в 8 точках Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (“StatSoft Inc.”, USA). Данные представлены в виде Mean ± SD, где Mean – среднее значение показателя, SD – стандартное отклонение, а также медианы и интерквартильных интервалов (ИКИ) при описании данных, распределение которых отличалось от Гауссового. Для оценки значимости различия долей применяли критерий Пирсона. При проведении дисперсионного анализа использовался параметрический метод АNOVA/Levena. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин, использовался ранговый анализ вариаций Краскела – Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна - Уитни. Для расчета коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки значимости различия долей применяли критерий - квадрат Пирсона. За достоверные принимались различия при уровне значимости р0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Зависимость динамики ХСН в течение 1 года у больных сахарным диабетом 2 типа от исходного состояния сердечно-сосудистой системы.

Из обследуемого контингента больных в течение года наблюдения неблагоприятные исходы по течению ХСН зарегистрированы у 52,5% больных: 8 больных (10%) скончались (3 от ОНМК, 3 от терминальной стадии ХСН, 1 от ОИМ, 1 от осложнения язвенной болезни 12-перстной кишки); у больных (42,5%) зафиксировано прогрессирование ХСН в виде увеличения количества баллов по ШОКС на 2 балла и более и снижения дистанции по Т6Х на 10% и более. Стабильное течение ХСН отмечено у 38 больных (47,5%).

Финального визита достигли 72 пациента. В целом по группе у выживших больных наблюдалось прогрессирование ХСН: исходно по ШОКС было 6 [4,5баллов, через год – 6 [4,5-8], р=0,005, по Т6Х исходно 336 [278-398], через год – 305 [248-378], р=0,0001. В течение года нефатальный ОИМ перенесли пациента, неинвалидизирующее ОНМК – 3 больных, еще 20 пациентов были госпитализированы по поводу нестабильной стенокардии. 8 пациентов, несмотря на тщательный контроль АД, остались в той или иной мере не скомпенсированными по уровню АД.

На течение ХСН влияла исходная степень ее тяжести: больные с III и IV ФК имели худший прогноз выживаемости и более интенсивные темпы прогрессирования ХСН (см. таблица 3).

Таблица 3. Прогностическая значимость исходной тяжести ХСН на ее течение и прогноз у больных СД 2.

Таким образом, прогрессирование ХСН в течение года в общей группе наблюдаемых больных произошло в основном за счет больных с III и IV ФК ХСН.

Зависимость исходов хронической сердечной недостаточности от исходных характеристик сахарного диабета 2 типа.

По результатам нашего исследования выявилось, что у больных СД зависимость тяжести и прогноза ХСН от исходного уровня HbA1c носит нелинейный характер. Ретроспективно по результатам годичного наблюдения по исходному уровню HbA1c были выделены 3 группы больных, в которых выявлены достоверные различия по параметрам СД 2 и ХСН: группа 1 – HbA1c 8,0%, группа 2 с уровнем HbA1c 8,1-11,0%, и группа 3 с HbA1c 11,1%.

Более тяжелое течение ХСН и низкая выживаемость наблюдались у пациентов с исходными его уровнями HbA1c8,0 и 11,1%. Течение ХСН в трех группах представлено в таблице 4.

Таблица 4. Течение ХСН у больных с различным исходным уровнем HbA1c.

Смерть, доля больных, % Прогресс ХСН, доля больных, % Стабильное ХСН, доля больных, % ассоциировались более длительный анамнез СД 2 и большая частота диабетических осложнений, особенно нефропатии, а также гипогликемических событий, см. таблицу 5.

Таблица 5. Параметры СД 2 у больных с различным исходным уровнем HbA1c.

Параметры СД 2:

Стаж СД более 10 лет Больше всего умерших в процентном содержании было в группе больных с уровнем HbA1c менее 8,0% - 25%. Все умершие больные отличались от декомпенсацией углеводного обмена с частыми гипогликемиями на фоне относительно невысокого уровня HbA1c. Так, медиана и ИКИ HbA1c составила у умерших 7,8 [7,5-8,5], у выживших – 9,2 [8,4-10,6], р=0,03; доля больных с гипогликемиями среди умерших – 75%, среди выживших – 35% больных, р=0,02.

При анализе гликемии в трех группах больных с различным исходным уровнем HbA1c выяснилось, что пациенты с уровнем НbА1с 8,1 – 11,0% характеризовались достоверно более низкими исходными уровнями суточной гликемии по сравнению с больными, имеющими HbA1c вне этих пределов см.

Известно, что уровень HbA1c отражает средний уровень гликемии за последние 3 месяца. Гликемический профиль был выполнен больными при первом обследовании и отражал состояние гликемии на момент включения в исследование. Несоответствие между высоким уровнем HbA1с и относительно низкими показателями суточного гликемического профиля в группе больных с уровнем HbA1c 8,1-11,0% отражает различия между исходно более высоким потенциалом к снижению уровня HbA1c и реально низкой мотивацией к реализации этого потенциала по сравнению с пациентами, имеющими HbA1c вне этих пределов.

Значение непрерывного мониторинга глюкозы крови в оценке вариабельности гликемии и компенсации углеводного обмена.

Данные непрерывного длительного мониторинга гликемии в течение суток с использованием прибора CGMS Gold (Continuous Glucose Monitoring System Gold, производства «Medtronic Minimed», США) обеспечивают максимально полную и достоверную информацию о направлении, величине, продолжительности, частоте и причинах изменений глюкозы в крови в течение суток, позволяя, таким образом, адекватно оценивать параметры суточных колебаний гликемии, степень компенсации углеводного обмена больных СД и рационально корректировать терапию. Данный метод использовался нами для диагностики эпизодов гипогликемии.

Клинический пример.

прогрессирующей стенокардии на фоне гипертонической болезни III ст.

субкомпенсированнный, диабетическая полинейропатия нижних конечностей.

Длительность СД 2 около 1,5 лет. В качестве сахароснижающей терапии она получала Диабетон МВ 30 мг, в дозе 2 таблетки утром перед завтраком. На момент госпитализации наблюдалась картина хронической декомпенсации углеводного обмена: уровень HbA1c составил 9,3 %. При этом больная отмечала повышенный аппетит, и прибавку массы тела за последние 2 месяца.

Высокий уровень HbA1c требовал коррекции гипогликемизирующей терапии, в связи с чем участковым эндокринологом ставился вопрос об интенсификации лечения и переходе на инсулинотерапию. Данные непрерывного мониторирования уровня глюкозы крови в течение 3 суток Под действием сахароснижающей терапии происходит достаточно быстрое снижение глюкозы крови, что сопровождается возникновением чувства голода у больной – в аппарат CGMS фиксируются несколько приемов пищи. После принятия пищи на графиках зафиксировано кратковременное повышение уровня глюкозы крови, обусловленное постпрандиальной гипергликемией. Высокий уровень постпрандиальной гипергликемии в течение дня отразился и на высоком уровне HbA1c.

В ходе вторых суток обследования выявлен эпизод ночной гипогликемии с падением уровня глюкозы крови до 3,2 ммоль/л, что также было нами расценено как проявление передозировки гипогликемизирующей терапии, см.

рис. 3.

Как видно из представленных результатов, средний уровень гликемии в течение суток составил от 7,7 до 8,8 ммоль/л (Average, mmol/L), SD – от 1,9 до 2,6 (SDev, mmol/L), что в целом соответствует удовлетворительной компенсации углеводного обмена. Однако размах гликемии в течение суток зафиксирован от 2,8 до 15,6 ммоль/л (Min-Max, mmol/L). При этом в состоянии гипергликемии, вызванной постпрандиальным повышением уровня глюкозы крови (красное поле), больная находилась от 17% до 30% времени, в среднем в 25%. За все время наблюдения зафиксированы 3 эпизода гипогликемии с минимальным уровнем сахара крови 2,8 ммоль/л (# of Low Excursions).

Показатели На небольшой группе пациентов из 18 человек было выполнено парное исследование с расчетом параметров суточных колебаний гликемии с помощью CGMS и дневников самоконтроля. В таблице 6 представлены данные параметров суточных колебаний гликемии, рассчитанные двумя способами: они достоверно не отличались. Это свидетельствует о том, что информация о циркадных ритмах гликемии может быть частично получена и при частом использовании средств самоконтроля.

Параметры суточных колебаний гликемии различались у больных на инсулинотерапии и пациентов, получающих пероральные сахароснижающие препараты (ПСП). У больных на инсулинотерапии была достоверно выше среднесуточная гликемия (10,9 [8,8-12,6] против 8,8 [7,2-10,8], р=0,01), размах суточных колебаний гликемии (6,8 [5,1-9,6] против 5,3 [3,8-6,8], р=0,02), что обусловлено различиями в механизмах и скорости действия сахароснижающих средств. Это подтвердилось и при анализе частоты гипогликемий: доля больных, отмечавших гипогликемии, была выше среди пациентов на инсулинотерапии (58%), чем у больных, получающих ПСП (30%), р=0,02.

У больных, отмечающих гипогликемии, уровни среднесуточной, максимальной и минимальной гликемии в течение дня оказались выше, чем у больных без гипогликемий. Таким образом, больные с высокими цифрами этих показателей, находятся в состоянии декомпенсации и по уровню гликемии, и по частоте гипогликемий. В связи с этим расчет показателей суточных колебаний гликемии представляется наиболее интересным в плане прогнозирования гипогликемий у больных с наибольшим риском их возникновения.

Влияние улучшения углеводного обмена на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

У 72-х выживших в течение года наблюдения больных выявлено улучшение всех основных параметров углеводного обмена. На рис. 5.

представлены данные динамики суточного гликемического профиля у всех больных исходно и через год.

Рис. 5. Динамика параметров суточного гликемического профиля в обследуемом Как видно из представленных данных, через год удалось улучшить все основные параметры суточной гликемии: достоверно снизился уровень утренней тощаковой гликемии (8,3 [6,7-10,5] исходно и 7,3 [5,9-9,6] через год, р=0,04), Снизились уровни и постпрандиальной гликемии через 2 часа после завтрака и после ужина. Гликемия в 21 час составила исходно 9,8 [8,1-13,6], через год – 8,6 [7,2-10,2], р=0,01. Уменьшились показатели ночной гликемии:

исходно 7,9 [6,2-9,8], через год 6,9 [5,4-8,9], р=0,004.

Рис.6. Годовая динамика уровня HbA1c у больных СД 2, страдающих ХСН.

Медиана HbA1c выживших больных не достигла целевых значений, но снизилась достоверно: 9,3 [8,4-10,6] исходно и 8,8 [7,6-10,0] через год, р=0,0004, см. рис. 6.

При этом частота эпизодов гипогликемии также снизилась: исходно среди выживших больных их имели 35%, через год – 14% пациентов, р=0,003.

Целевого уровня снижения HbA1c 1% достигли только 28 больных, что составило 39% от обследуемого контингента больных. Эти больные характеризовались большей длительностью и тяжестью СД 2: у них имела место тенденция к большей частоте диабетических осложнений. Кроме того, они не были самыми лучшими и по параметрам ХСН, см. таблица 7.

Таблица 7. Исходные параметры СД 2 и ХСН у больных со снижением HbA1c1% и без такового.

% больных % больных % больных % больных % больных Тенденция к достижению лучших результатов по улучшению углеводного обмена у более тяжелых по СД 2 и ХСН больных проявилась и в отношении больных к обучению. По итогам годичного наблюдения все больные были разделены на 2 группы: имеющие высокую мотивацию к обучению (группа 1) и имеющие низкую мотивацию к обучению (группа 2). К первой группе были отнесены пациенты, регулярно контролирующие уровень гликемии, аккуратно заполняющие дневники самоконтроля, не пропускающие визиты для проверки дневников (45 больных). Ко второй группе относились больные, скептически настроенные на обучение, не выполняющие рекомендации врача по лечению и самоконтролю (27 больных). Сравнительная характеристика больных этих двух групп по общим параметрам представлена в таблице 8.

Таблица 8. Характеристика больных с высокой и низкой мотивацией к обучению.

Таким образом, более тяжелое течение диабета и ХСН ассоциируется с большей приверженностью к выполнению рекомендаций врачей, однако потенциал эффективности вмешательства, направленного на повышение качества гликемического контроля у них снижен.

В группе больных, где HbA1c снизился на 1% и больше в течение года, наблюдалось прогрессирование ХСН (в виде снижения дистанции по Т6Х на 10% и увеличения количества баллов по ШОКС) в 32% случаях (N=28). Среди остальных больных без целевого улучшения углеводного обмена (N=44) – в 57% случаев, р=0,04.

В группе целевого улучшения углеводного обмена произошло замедление темпов прогрессирования ХСН в виде недостоверного увеличения баллов по ШОКС и уменьшения расстояния по Т6Х: исходно 5 [4-6,5], через год - 5 [3,5р=0,09; 300 [253-390], через год 319 [244-368], р=0,3. В группе пациентов, где не было целевого улучшения углеводного обмена (снижения HbA1c 1%), наблюдалось прогрессирование ХСН в виде достоверного увеличения баллов по ШОКС и уменьшения расстояния по Т6Х: исходно 6 [5-7,5], через год - [5-9], р=0,025; 358 [300-400], через год 300 [263-380], р=0,0002.

Таким образом, снижение уровня HbA1c на 1% и больше сопровождается достоверным замедлением темпов прогрессирования ХСН.

Выводы.

1. Течение ХСН у больных СД 2 зависит от исходной ее тяжести: пациенты с III и IV ФК ХСН имеют худший прогноз выживаемости и более интенсивные темпы прогрессирования ХСН по сравнению с больными II 2. У больных СД 2 зависимость тяжести и прогноза ХСН от уровня HbA1c носит нелинейный характер: более тяжелое течение и низкая выживаемость наблюдаются у пациентов с исходными его уровнями HbA1c8,0 и11,1%;

с этими уровнями статистически значимо ассоциируются более длительный диабетический анамнез и большая частота диабетической нефропатии, а также отчетливая тенденция к большей частоте ретинопатии, нейропатии и гипогликемических событий.

3. Применение непрерывного мониторинга уровня глюкозы крови обеспечивает оценку выраженности гликемических нарушений в разные периоды суток, диагностику и прогнозирование гипогликемических событий и, тем самым, способствует оптимизации управления гликемии.

Подобная информация частично может быть получена при частом самоконтроле уровня глюкозы.

4. Терапевтическое обучение пациентов, снабжение их средствами самоконтроля и оптимизация медикаментозной сахароснижающей терапии в когорте наблюдаемых больных СД 2 в сочетании с ХСН привели к снижению HbA1c в течение года с 9,3 до 8,8% (р=0,0004), достоверному снижению 7 из 8 показателей гликемии в течение суток, и уменьшению частоты гипогликемических событий с 35 до 14% (р=0,003). Целевое снижение НbА1с на 1% достигнуто у 39% из 72 выживших в течение 12ти месяцев.

5. Более тяжелое течение диабета и ХСН ассоциируется с большей приверженностью к выполнению рекомендаций врачей, однако потенциал эффективности вмешательства, направленного на повышение качества гликемического контроля у них снижен.

6. В подгруппе пациентов СД 2, где в течение года достигнуто снижение НbА1с уровня на 1% и более, прогрессирование ХСН по ШОКС и результатам пробы с 6-минутной ходьбой отмечалось реже (32 против 57%, р=0,04), чем в группе, где целевое снижение НbА1с не было достигнуто.

Практические рекомендации.

1. При декомпенсированном сахарном диабете 2 типа лечение ХСН должно включать мероприятия по интенсификации контроля гликемии с темпом 1в год до достижения минимального безопасного уровня.

2. Учитывая особую опасность гипогликемических состояний у больных СД в сочетании с ХСН, непрерывное мониторирование глюкозы крови должно широко использоваться в лечебной практике с целью диагностики состояния компенсации углеводного обмена и суточных колебаний гликемии.

3. Терапевтическое обучение больных и регулярное использование средств самоконтроля является необходимым условием для успешного контроля гликемии и уменьшения частоты гипогликемических событий. Эти мероприятия должны стать неотъемлемым атрибутом лечения больных СД 2, страдающих ХСН.


Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Белоусова, М.С. Опыт наблюдения клинико-метаболического профиля у больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый крупноочаговый инфаркт миокарда // Наука и практика в многопрофильном стационаре. – Нижний Новгород, 2008. – С.57-62.

2. Белоусова, М.С., Роль самоконтроля и обучения больных в улучшении углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа после острого инфаркта миокарда / М.С. Белоусова, Л.Г. Стронгин, И. Г. Починка // Тезисы докладов Четвертого российского диабетологического конгресса. – М., 2008. – С. 274.

3. Белоусова, М.С. Состояние углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, госпитализированных в связи с прогрессированием хронической сердечной недостаточности / М.С. Белоусова, Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. – М., 2008. – С. 47.

4. Белоусова, М.С. Оценка обучения и самоконтроля больных в улучшении показателей вариабельности гликемии у больных сахарным диабетом типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). – 2009. – №8(6).

5. Конышева, М.С. Оценка суточной вариабельности гликемии у больных сахарным диабетом типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / М.С. Конышева, И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин // Тезисы четвертого Национального конгресса терапевтов. – М., 2009. – С.

123.

6. Конышева, М.С. Влияние улучшения углеводного обмена на течение хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа / М.С.

Конышева, Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка // Тезисы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. – М., 2009. – С. 71.

7. Стронгин, Л.Г. Опыт применения сочетанного мониторирования ЭКГ и уровня глюкозы в исследовании нарушений сердечного ритма у больных ХСН, страдающих СД 2 типа / Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка, М.С.

Конышева, Ю.В. Шебашева // Тезисы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. – М., 2009. – С. 67.

углеводного обмена у больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2 типа / М. С. Конышева, И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин // Материалы всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». – М., 2010. – С. 69.

9. Конышева, М.С. Улучшение углеводного обмена и течение хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа // Тезисы V всероссийского диабетологического конгресса. – М., 2010. – С. 297.

10. Стронгин, Л.Г. Роль обучения и самоконтроля гликемии в улучшении углеводного обмена у больных СД 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / Л.Г. Стронгин, М.С. Конышева, И.Г.

Починка // Тезисы V всероссийского диабетологического конгресса. – М., 2010. – С. 200.

11. Починка, И.Г. Влияние гликемии на желудочковую эктопическую активность у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин, М.С.

Конышева, диабетологического конгресса. – М., 2010. – С. 327.

12. Конышева М.С. Влияние снижения гликированного гемоглобина на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа / М. С. Конышева, И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин, Е.П.

Морозова, Ю.В. Шебашева // Медицинский альманах. – 2010. – №2 (11) – С. 75-78.

13. Конышева, М.С. Влияние улучшения углеводного обмена на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом типа / М.С. Конышева, Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка // Вестник Российской военно-медицинской академии (приложение). – 2010. – №2 (30).

– С. 101-104.

14. Конышева, М.С. Влияние улучшения углеводного обмена на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом типа // Современные технологии в управлении здравоохранением, диагностике и лечении. – Нижний Новгород, 2010. – С. 141-146.

15. Стронгин, Л.Г. Применение сочетанного мониторирования ЭКГ и уровня глюкозы в исследовании нарушений сердечного ритма у больных сахарным диабетом / Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка, М.С. Конышева, Ю.В. Шебашева // Современные технологии в управлении здравоохранением, диагностике и лечении. – Нижний Новгород, 2010. – С. 183-187.



 


Похожие работы:

«Кофиади Илья Андреевич ГЕНЕТИЧЕСКАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ К ЗАРАЖЕНИЮ ВИЧ И РАЗВИТИЮ СПИД В ПОПУЛЯЦИЯХ РОССИИ И СОПРЕДЕЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВ 14.00.36 - аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук. Москва, 2008 Работа выполнена в ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России и ЗАО НПФ ДНК-Технология. Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Леонид Петрович Кандидат биологических наук Ребриков Денис Владимирович...»

«ДАВУДИ Саед Хоссейн Сравнительная гигиеническая характеристика питания иранских школьников, обучающихся в г. Москве, и российских школьников. 14.00.07 – ГИГИЕНА АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук и Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«Майская Марина Юрьевна Патоморфогенез экспериментального криптококкоза головного мозга 14.00.15 – патологическая анатомия 03.00. 24 – микология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт – Петербург 2007 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ЗАРУБИНА Наталья Владимировна ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2009 Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная...»

«СМИРНОВ Олег Рудольфович ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ МУЛЬТИИНФАРКТНОЙ ДЕМЕНЦИИ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЕЕ ТЕРАПИИ (Психиатрия – 14.00.18) АВТОРЕФЕРА Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 1992 -1 Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ Научный руководитель : доктор медицинских наук Е.Е.Букатина Официальные оппоненты :...»

«ГАБАДАДЗЕ ГЕОРГИЙ ДМИТРИЕВИЧ БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НАЛИЧИЯ НАРКОТИКОВ В ТРУПНОЙ КРОВИ 14.00.24 – Судебная медицина АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва – 2007 2 Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава Научный руководитель ; Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент Кинле Александр Федорович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»

«ОМАРОВ Омар Ильясович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО - ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ АКСИАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Саутин Максим Евгеньевич ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ НАПРАВЛЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА И АТЕРОСКЛЕРОЗА АТОРВАСТАТИНОМ С УЧЕТОМ ОБЩИХ МОЛЕКУЛЯРНЫХ ФАКТОРОВ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2014 г. 2 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии наук Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Пирузян...»

«СЕРОВА Ольга Алексеевна ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ 14.01.08 - Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ситникова Елена Павловна...»

«САРЫЧЕВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА СУСТАВНОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С 14.01.22 - Ревматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Оренбург-2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«УЛУПОВ Михаил Юрьевич ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени...»

«Макаров Сергей Анатольевич ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 г. 2    Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский...»

«ГРИШКОВ СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В УТОЧНЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШКИ (14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 – Онкология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения России (директор – член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.). Научные...»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«Коротаева Наталия Сергеевна выбор лечебНой таКтиКи при тяжелом течеНии язвеННого Колита С учетом заКоНомерНоСтей развития СиНдрома эНдогеННой иНтоКСиКации 14.00.27 – хирургия 14.00.16 – патологическая физиология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в научном отделе клинической...»

«АРТЕМЬЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская...»

«Тулина Инна Андреевна Хирургическая тактика при местнораспространенном раке прямой кишки хирургия - 14.01.17 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургическом III (колопроктологии с хирургией тазового дна) НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор П.В....»

«КОШКИН Кирилл Александрович АПАТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ: СТРУКТУРА И ДИНАМИКА 14.01.06 – психиатрия (медицинские наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научноисследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ольга Петровна Вертоградова...»

«Вундервальд Дмитрий Сергеевич СРАВНИТЕЛЬНАЯ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИВАБРАДИНА И БИСОПРОЛОЛА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС: СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«САЕНКО Дмитрий Геннадьевич ВЛИЯНИЕ МИКРОГРАВИТАЦИИ НА ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЗНЫХ КОРРЕКЦИОННЫХ ОТВЕТОВ 14.00.32 – авиационная, космическая и морская медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2005 Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации – Институте медико-биологических проблем Российской академии наук Научный руководитель : член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВСКАЯ Инеса...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.