WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Чунаева Елена Авельевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В

ЛЕЧЕНИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ В СОЧЕТАНИИ С

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.01 Акушерство и гинекология

14.00.40 - Урология

АФТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 2008 2

Работа выполнена на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

, профессор Кира Евгений Федорович доктор медицинских наук Гагарина Светлана Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор кафедры

АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

c циклом Перинатологии Оразмурадов Агамурад Акмамедович Московский государственный медикоВедущее учреждение:

стоматологический университет Защите диссертации состоится «16»_декабря 2008 в_часов на Заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва,ул. Миклухо-Маклая,д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «» 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета И.М. Ордиянц Доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

.

Актуальность проблемы.

Международное общество урологов определяет недержание и непроизвольное мочеиспускание как социальную и гигиеническую проблему. Недержание мочи при напряжении клинически проявляется непроизвольным, неконтролируемым волей больной истечением мочи из интактной уретры в момент физического напряжения.

По данным статистики отечественных и зарубежных авторов частота стрессового недержания мочи у женщин старше 45 лет составляет 3-20%, а в постменопаузальный период может достигать 40-45%.(Кан Д.В.,1978-1986; Пушкарь Д.Ю., 1996; Golomb J. et al., 1994) Не представляя непосредственной угрозы здоровью больной, недержание мочи оказывает отрицательное влияние на ее психику, существенно осложняет семейную и общественную жизнь, в тяжелых случаях лишает женщину трудоспособности.



В настоящее время интерес к разработке проблем диагностики и лечения недержания мочи при напряжении неуклонно возрастает. Известно свыше модификаций антистрессовых операций, предложенных для оперативного лечения недержания мочи. (Лоран O.Б. и соавт., 1995; Пушкарь Д.Ю., 1996; Краснопольский В.И., 1997; Gonsales С., 1991). В тоже время, проблема диагностики и лечения недержания мочи у женщин с сочетанной гинекологической патологией, не достаточно изучена и освещена в современной литературе. Это, в первую очередь, относится к сложным формам заболевания, включающих в себя стрессовую инконтиненцию в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна и опущением половых органов. Данное состояние является чрезвычайно частой патологией, наблюдаемой почти у одной трети женщин репродуктивного возраста (Constantinou,1985). По данным ряда авторов коррекция симптомов недержания у таких больных удается лишь в 30-60% случаев.

(Тетрадов А.Н., 1968; Лоран О.Б., 1996; Horbach N.S., 1988; McGuire, 1993). Большое количество рецидивов пролапса и недержания мочи у женщин после хирургической коррекции свидетельствуют о том, что проблема диагностики и лечения этой патологии далека от разрешения.

комбинированных операций, во время которых производится не только коррекция недержания мочи при напряжении, но и сопутствующего опущения половых органов.

Более того, наиболее эффективным и патогномоничным являются операции, позволяющие одновременно восстановить анатомическую целостность тазового дна и устранить симптомы стрессовой инконтиненции.

Целью работы являлось: улучшение результатов оперативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин с сочетанной гинекологической патологией.

Для осуществления поставленной цели предполагалось решение следующих задач:

1. Установить частоту недержания мочи в сочетании с пролапсом гениталий в структуре заболеваний гинекологического стационара.

вмешательствам у пациенток со стрессовой инконтиненцией в сочетании с пролапсом гениталий.

3. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении у больных с сочетанной гинекологической патологией.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении у больных с сочетанной гинекологической патологией.

оперативной коррекции недержания мочи при напряжении и пролапса гениталий.

6. Установить критерии оценки эффективности различных хирургических вмешательств у больных с недержанием мочи при напряжении и пролапсом На основании проведенного исследования впервые установлена частота недержания мочи всех типов в сочетании с пролапсом гениталий у пациенток, госпитализируемых в гинекологический стационар. Впервые разработан алгоритм обследования больных с недержания мочи при напряжении и сочетанной гинекологической патологией до и после оперативного лечения. Впервые проанализированы причины возникновения рецидивов комбинированного оперативного лечения. Впервые на основании оценки ближайших и отдаленных результатов лечения предложен алгоритм отбора пациентов для различных видов комбинированного оперативного лечения.





гинекологической патологией разработаны строго систематизированные в рамках конкретной хирургической тактики показания и противопоказания к применению различных методов коррекции стрессовой инконтиненции. Разработан диагностический алгоритм обследования пациенток после оперативной коррекции недержания мочи при напряжении и пролапса гениталий.

Результаты исследования и основные рекомендации, сформулированные в работе, используются в работе НМХЦ МЗ РФ, Клиническом центре мирохирургии, Лечебнореабилитационном центре РОСЗДРАВА, при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, и курсантов на кафедре женских болезней НМХЦ МЗ РФ КДК №1.

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета 18 июня 2007 года НМХЦ им Пирогова.

По диссертации опубликовано 6 печатных работ.

1) Недержание мочи при напряжении в сочетании с гинекологической патологией частое (более 28 %) заболевание, значительно снижающее качество жизни 2) Наиболее эффективной является тактика ведения больных с недержанием мочи при напряжении в сочетании с пролапсом гениталий, включающая последовательность гинекологического обследования, заполнения дневника мочеиспускания, комбинированное уродинамического исследования 3) Проведение одновременной коррекции недержания мочи при напряжении и пролапса гениталий позволяет добиться высокого клинического эффекта в отношении опущения и значительно улучшить результаты лечения недержания Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной собственным исследованиям, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 44 работы на русском языке и 166 – на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 3 рисунками и 16 таблицами.

Материалы и методы исследования:

Работа выполнена на базе Лечебно-реабилитационного центра Росздрава.

В течение одного года в нашем учреждении в стационаре на лечении находилось гинекологических больных. Из них у 191 больной было выявлено недержание мочи (любого типа) и опущение половых органов, у 146 пациенток – недержание мочи при напряжении и опущение половых органов.

В результате проведенного комплексного обследования, субъективного анализа симптомов и объективных проявлений заболевания у пациенток было отобрано больных, страдающих истинным недержанием мочи при напряжении и пролапсом гениталий различной степени тяжести.

В дальнейшем все исследования проводились на основании обследования и лечения 146 пациенток, страдающие истинным недержанием мочи при напряжении и пролапсом гениталий, оперированных в нашей клинике в период с 2000 по 2001 год.

Условиями включения пациенток в исследование были: наличие недержания мочи при напряжении, подтвержденное клиническими и уродинамическими исследованиями, наличие пролапса гениталий, отсутствие врождённой неврологической патологии, отсутствие указаний на наличие сотрясений головного мозга и перенесённых травм, переломов позвоночника с повреждением спинного мозга, операций на спинном мозге.

Критериями деления на группы больных со стрессовой инконтиненцией и пролапсом гениталий были:

• степень выраженности пролапса гениталий Из них первую группу составили 40 пациенток, с недержанием мочи и пролапсом гениталий первой степени тяжести, которым проводилась петлевая операция (TVT или TVT-О) для коррекции стрессового недержания мочи и пластика передней и задней стенки влагалища для коррекции опущения половых органов.

Вторую группу составили 43 пациентки, с недержанием мочи при напряжении и пролапсом гениталий первой и второй степеней тяжести, которым проводились петлевая операция (TVT или TVT-О) для коррекции стрессового недержания мочи и лапароскопическая MESH-вагинопексия для коррекции опущения половых органов.

В третью группу вошла 31 пациентка с недержанием мочи и пролапсом гениталий второй степени тяжести, которым одномоментно проводились комбинированные операции: MESH-вагинопексия, пластика передней и задней стенок влагалища, операция В контрольную группу вошли 32 пациентки со стрессовой инконтиненцией и пролапсом гениталий первой и второй степеней тяжести, которым проводились только петлевые операции без коррекции сопутствующего пролапса гениталий.

Для выбора оптимальной лечебной тактики у всех женщин проводилось обследование по единой методике, которая включала общепринятые клинические и специальные методы исследования.

Методы обследования пациенток до операции включали сбор анамнеза, заполнение специально разработанного опросника, что позволяло исключить их исследования пациенток с ургентной формой недержания мочи и пациенток без пролапса гениталий, заполнение дневника мочеиспускания, влагалищное обследование, стандартные лабораторные тесты, проведение функциональный проб, влагалищное, абдоминальное и промежностное УЗИ, комплексное уродинамическое обследование (схема 1).

обследования • Заполнение мочеиспускания показаниям исследования Для оценки эффективности хирургического лечения больных с недержанием мочи при напряжении и пролапсом гениталий проводилось диспансерное наблюдение.

Контрольные обследования проводились при выписке, через 7 дней, через 1 и 6 месяцев и далее ежегодно в течение 5 лет после операции. Оценивались ближайшие и отдаленные (в течение 3-5 лет после операции) результаты операций.

Результаты хирургической коррекции стрессового недержания мочи и пролапса гениталий в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах оценивались нами по единой методике обследования:

1. Клинические методы обследования.

А. Заполнение специального опросника.

В. Заполнение дневника мочеиспускания.

С. Влагалищное исследование.

Д. Функциональные пробы.

2. Ультразвуковой метод исследования.

3. Уродинамическое исследование.

Нами разработаны основные критерии оценки комбинированного оперативного лечения стрессовой инконтиненции и пролапса гениталий. Основными критериями положительной оценки оперативного лечения мы считали:

положительную оценку своего состояния самими пациентками, которая выявлялась при беседе с больной и при анкетировании;

отсутствие клинических признаков рецидива пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении;

отсутствие признаков пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении при гинекологическом исследовании и проведении функциональных проб;

положительная динамика данных ультразвукового исследования: уменьшение диаметра уретры, отсутствие остаточной мочи, отсутствие признаков гипермобильности и цистоцеле, высокое расположение основания мочевого пузыря, исчезновение его патологической подвижности, физиологически высокое положение матки в малом тазу.

исследованиях, решено было эффективность операций оценивать следующим образом:

«положительно» как в отношении недержания мочи, так и в отношении «удовлетворительно» – эффект есть только в отношении недержания мочи, в отношении пролапса гениталий эффекта нет;

«отрицательно» – эффекта нет в отношении недержания мочи, либо эффекта нет как в отношении недержания мочи, так и в отношении пролапса В связи с тем, что в контрольной группе проводилась только коррекция стрессовой инконтиненции без коррекции сопутствующего пролапса гениталий, результаты операции оценивались только в отношении недержания мочи при напряжении.

Анализ и статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием стандартных и оригинальных компьютерных программ. Все полученные результаты обрабатывались с использованием программы Microsoft Excel, Primer of Biostatistics версии 4.03 для Windows. В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы прикладной математической статистики и t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение В течение одного года в нашем учреждении в стационаре на лечении находилось 680 гинекологических больных. Из них у 191 больной было выявлено недержание мочи (любого типа) и опущение половых органов, 146 пациенток – недержание при напряжении и опущение половых органов. Таким образом, частота встречаемости недержания мочи всех типов в сочетании с пролапсом гениталий в нашем учреждении составила 28%, а частота недержания мочи при напряжении в сочетании с пролапсом гениталий – 21,5%.

Важно отметить, что около 40% обследованных нами пациенток входили возрастную группу 25-50 лет, т. е. в группу пациенток наиболее трудоспособного возраста, что еще раз подтверждает социальную значимость проблемы пролапса гениталий и недержания мочи.

Наличие большого процента пациенток в группах с хроническими заболеваниями ЖКТ и органов дыхания, сопровождающихся эпизодами резкого повышения внутрибрюшного давления (кашель, запоры), имело важное значение в развитии стрессовой инконтиненции и прогрессирования опущения и выпадения матки и влагалища, а патология эндокринной системы приводила к обменным нарушениям, что косвенно влияло на формирование несостоятельности соединительной ткани. Это позволяет говорить о большой роли дисгормональных нарушений в патогенезе пролапса гениталий.

Довольно высокая частота заболеваний соединительной ткани, включая ревматизм, диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) и остеоартроз, отмеченная у наших пациенток свидетельствует о роли системной несостоятельности соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий.

Следует отметить, что наличие экстрагенитальной патологии усугубляло течение пролапса гениталий и в некоторых случаях диктовало не только необходимость проведения дифференцированной предоперационной подготовки, рационального анестезиологического пособия, но и адекватную тактику оперативного лечения и проведения специальных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Крайне важным является оценка патологии внутренних половых органов. Так, в некоторых случаях возникала необходимость расширения объема операции до радикальных или реконструктивно-пластических операций на матке, шейке матки, придатках.

Наряду с физической нагрузкой и рядом других факторов, важную роль в патогенезе пролапса гениталий имел характер предшествующих родов. Среди обследованных пациенток чаще всего встречались повторнородящие, в основном женщины, имеющие в анамнезе двое родов (43,8%). У женщин всех групп был отмечен высокий процент различного рода осложнений беременности и родов. Наиболее часто выявлялся затяжной характер родов (37%), роды крупным плодом встречались (26,7%), а самым частым осложнением были травмы мягких родовых путей (82,2%). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей о патологической роли травмы промежности и характера родов на развитие опущения и выпадения внутренних половых органов.

Нами был разработан алгоритм диагностики недержания мочи при напряжении у пациенток с сочетанной гинекологической патологией. Для выбора оптимальной лечебной тактики всем женщинам была выполнена единая методика обследования, которая включала общепринятые клинические и специальные методы исследования:

1. Клинические методы обследования.

А. Сбор анамнеза В.Заполнение специального опросника.

С.Заполнение дневника мочеиспускания D. Влагалищное исследование.

Е. Функциональные пробы.

2. Лабораторные методы исследования.

3. Ультразвуковой метод исследования.

4. Уродинамическое исследование.

Нами был разработан и внедрен в практику специальный опросник для больных, страдающих недержанием мочи и пролапсом гениталий. При этом нашей основной задачей являлось создание универсального опросника, направленного на выявление жалоб и симптомов, связанных как с недержанием мочи при напряжении, так и с опущением половых органов. На основании анализа ответов, представленных пациентками уже на начальном этапе обследования, исходя из субъективной оценки больных, можно было выявить больных страдающих истинным недержанием мочи при напряжении и пролапсом гениталий, тем самым, исключив из исследования больных с ургентной формой недержания мочи и больных без пролапса гениталий.

Особое внимание мы уделяли жалобам, касающимся эмоциональной сферы и удовлетворенностью сексуальной жизнью. Данная проблема волновала более 80% женщин в возрастных группах от 25 до 60 лет, что подчеркивает социальную значимость проблемы сочетанной урогинекологической патологии и ее влияние на качество жизни.

Психологическим аспектам недержания мочи и влиянию различных методов лечения на качество жизни лишь недавно стали уделять внимание, при этом интерес к данной проблеме неуклонно растет. В нашей работе решение данных психологических проблем мы рассматривали в качестве одного из важнейших результатов лечения. То, что все пациентки, ранее предъявлявшие жалобы на снижение качества сексуальной сфере, отметили положительную динамику после проведения хирургической коррекции, свидетельствует о хороших результатах лечения.

Следующим этапом в исследовании всем больным предлагалось заполнить специально разработанный дневник мочеиспусканий. По нашему мнению дневник мочеиспускания играет важную роль в диагностике нарушений функции нижних мочевых путей. Тест является простым в исполнении объективным методом. Его основное преимущество оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке, а выполнение его в течение нескольких дней позволяет получить более объективную оценку характера мочеиспускания. Наиболее важным мы считаем подтверждение эпизодов подтекания мочи, которые были связаны с какой-либо физической нагрузкой. В нашем исследовании наличие подтекания мочи при физическом напряжении было подтверждено у всех пациенток на основе этого теста, что позволяет говорить о его высокой информативности, при фактически полном отсутствии затрат на его выполнение.

Следует отметить, что влагалищное исследование позволяло в большинстве случаев определить степень и форму опущения половых органов без использования дополнительных методов. Поскольку при опущении ткани приобретают чрезмерную подвижность, мы считаем обязательным соблюдение двухэтапности при исследовании: в покое и при максимальном натуживании больной.

Факт недержания мочи и его связь с физической нагрузкой был подтвержден в наших исследованиях при проведении всем пациенткам функциональных проб. При этом тампонный тест, стоп-тест, проба Valsalva были положительны в 100% случаев (n = 146).

Кашлевой тест оказался положительным только у 119 обследуемых женщин (81,5%).

Исходя из этого, мы считаем, что выявление отрицательного кашлевого теста не позволяет исключить недержание мочи при напряжении. Тем не менее, положительный кашлевой тест свидетельствует о выраженном подтекании мочи.

Ультразвуковое исследование позволило нам, во-первых, оценить состояние как всей мочевыделительной системы, так и состоянии органов малого таза, во-вторых, получить объективное доказательство наличия дислокации уретрсвезикального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.

По мнению большинства авторов УЗИ обладает рядом преимуществ перед рентгетологическими исследованиями: метод прост, доступен и безопасен. Метод позволяет доказать не только гипермобильность шейки мочевого пузыря, что характерно и является анатомическим субстратом при недержании мочи при напряжении, но и наблюдать открытие шейки мочевого пузыря, а также оценить толщину его стенок и ширину уретры.

При анализе результатов УЗИ у 146 пациенток с НМПН в послеоперационном периоде, выявлены достоверные изменения следующих УЗ - признаков: увеличение длины уретры, восстановление уретро-везикального угла, уменьшение подвижности шейки мочевого пузыря, уменьшение ротации уретры при повышении внутрибрюшного давления, ни в одном случае после операции не выявлено зияния шейки мочевого пузыря в виде «воронки».

Несмотря на множество публикаций о "ненужности" КУДИ в диагностике недержания мочи, мы считаем данное исследование необходимым этапом при диагностике различных форм недержания мочи. Уродинамическое исследование является безальтернативным методом диагностики комбинированных и ургентных форм недержания мочи. Проведение КУДИ у больных со стрессовой инконтиненцией в наших исследованиях позволило определить тип недержания мочи и оценить функциональное состояние нижних мочевых путей.

Патогенетически обоснованным мы считали проведение комбинированных хирургических вмешательств с использованием антистрессовых технологий, позволяющих ликвидировать и пролапс гениталий и недержание мочи. Выбор метода хирургического пособия в наших исследованиях зависел от степени пролапса (опущение стенок влагалища, неполное выпадение матки), наличия цисто- и/или ректоцеле, возраста пациенток, наличия сопутствующей патологии гениталий, требующей оперативного лечения, наличие и степени тяжести сопутствующей соматической патологии.

В качестве "основного" хирургического вмешательства у больных с пролапсом гениталий и недержанием мочи при напряжении нами проводилась позадилонная уретропексия (TVT) либо трансобтураторная уретропексия свободной синтетической петлей (TVT-О). «Основная» операция дополнялась одним из вариантов оперативных вмешательств, корригирующих опущение половых органов (за исключением пациенток IV, контрольной группы).

В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили описания очередности выполнения этапов операции в случаях необходимости проведения одномоментной коррекции пролапса, стрессовой инконтиненции и, возможно, различных операций на матке и придатках. На наш взгляд, первой должна выполняться коррекция опущения матки и стенок влагалища (апоневротическая MESH – вагинопексия). Вторым этапом выполняется один из вариантов антистрессовой операции (позадилонная уретропексия (TVT) либо трасобтураторная уретропексия свободной синтетической петлей (TVT-О).

Третьим этапом выполняется обязательная коррекция несостоятельности мышц тазового дна. По показаниям, первому этапу может предшествовать гистерэктомия.

В нашем исследовании мы встретились с двумя причинами недержания мочи после операции: рецидив НМПН и императивными расстройствами мочеиспускания.

Рецидив недержания мочи при напряжении в нашем исследовании возник в (0,6%) случае при несоблюдении послеоперационных рекомендаций (ранее поднятие тяжестей и т.д.), что привело к смещению положения петли и нарушению ее правильной фиксации в средней части уретры. В 1 (0,6%) случаев возникла необходимость удаления синтетической петли, при эрозии слизистой влагалища вместе ее нахождения. В 5 (3,4%) причиной рецидива недержания мочи явилась совокупность причин, приведших к затруднению формирования полноценного рубца в области средней трети уретры. К этим причинам можно отнести как пожилой возраст больной, гипоэстрогению, связанную с этим слабость соединительной ткани, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии у данной группы больных, а главное - нарушение архитектоники тазового дна, в связи с отсутствием коррекции сопутствующего опущения половых органов.

При анализе причин прогрессирования пролапса гениталий у пациенток первых трех групп были сделаны следующие выводы. Причиной рецидива цистоцеле послужил неправильный подбор пациенток с наличием цистоцеле во вторую группу. У 2-х пациенток (66,67%) из 3-х, имеющих цистоцеле 2-й степени, и у одной пациентки из семи (14,3%), имеющих цистоцеле первой степени, во второй исследуемой группе возник рецидив цистоцеле. Это дало основание нам сделать вывод, что пациенткам с цистоцеле, особенно второй и выше степени тяжести необходимо дополнительное проведение пластики цистоцеле. Причиной возникновения ректоцеле скорее всего стало несоблюдение больной лечебно-охранительного режима (работа у пациентки связана с поднятием тяжестей), отягощенный соматический анамнез (ожирение, длительные запоры). В целом анализ отдаленных результатов свидетельствует о высокой эффективности применяемых нами методик коррекции пролапса гениталий. Такие операции в нашем исследовании оказались эффективны у 94 из 98 пациенток (в 95,9% случаев), входивших в группы I, II, III через 5 лет после операции.

В таблице 1 суммированы данные по частоте встречаемости НМПИ в условиях нашего много профильного стационара, характеристики включенных в исследования пациенток результаты лечения.

Сводная таблица по характеристикам пациенток и результатам исследования Число пациенток:

исследования (n = К 5-му году исследования (n = 125) Пролапс, n (%):

Тип недержания, n (%):

Цистоцеле, n (%):

лечения в отношении недержания мочи через 5 лет после операции, n (%) Рецидивы по недержания мочи, n (%) лет после операции, n (%) опущения через лет после операции, n (%) новых расстройств мочеиспускания (императивные расстройства), n (%) Оценка результатов лечения пациентками, n (%):

Всего за 1 год всех стационарных (гинекологических больных) больных было около 680.

Из них 191 с недержанием (любым) и опущением, 146 пациенток – с недержанием при напряжении и опущением.

* P 0,05 по сравнению с другими группами Все проведённые функциональные тесты были отрицательными у исследуемых пациенток, что говорит о высокой эффективности антистрессовых операций.

Следует отметить, что не всегда хорошая клиническая оценка соответствовала Уродинамических критериев положительных результатов оперативного лечения нам выделить не удалось. Полученные нами данные согласуются с мнением других исследователей. Проведение комбинированного уродинамического исследования показано при наличии жалоб у пациентки и выявлении подтекания мочи для диагностики новых расстройств мочеиспускания, возникших в послеоперционном периоде.

На основании всего вышесказанного можно сделать вывод, что операция с использованием свободной синтетической петли без натяжения обеспечивает лучшие результаты с минимальной морбидностью. Данная методика может быть рекомендована нами как операция выбора у больных с недержанием мочи, как операция, корригирующая инконтиненцию у пациенток с цистоцеле и пролапсом гениталий одновременно с другими вмешательствами.

Применение инертного материала пролена снижает травматичность операции, превращая ее в малоинвазивное, практически перкутанное вмешательство, что является неотъемлемым достоинством данного пособия.

Использование минимального хирургического рассечения при доступе в парауретральное пространство позволяет избежать грубых рубцов передней стенки влагалища и сохраняет детородную и половую функцию, а при необходимости облегчает последующие вмешательства в случае возникновения рецидива заболевания.

Операция с использованием свободной синтетической петли относительно проста и достаточно эффективна. При правильно выбранных показаниях и безукоризненном техническом выполнении “шаг за шагом”, она может быть рекомендована как основная, «базовая» операция для коррекции стрессовой инконтиненции.

Отдаленные результаты показали, что индивидуальный подбор комбинированных операций позволил сократить частоту рецидивов. При стрессовом недержании мочи и пролапсе гениталий наиболее эффективными являются комбинированные хирургические технологии, позволяющие восстановить анатомический и функциональный дефекты влагалища, мочевого пузыря, тазовой диафрагмы.

Анатомо-физиологическое обоснование укрепления матки (культи шейки матки или купола влагалища) апоневротическим лоскутом заключается в том, что при проведении этой операции создается возможность одновременной фиксации и репозиции матки (купола влагалища), что позволяет придать ей физиологическое положение при сохранении подвижности. При этом создаются предпосылки для восстановления микроциркуляции во всех отделах матки, верхней и средней трети влагалищной трубки, сохраняется вектор физиологического положения оси влагалища, что предупреждает сексуальные расстройства после операции, создается мощная дополнительная связочная структура, которая несет в себе одновременно фиксирующую, подвешивающую и поддерживающую функцию, изменяется не только угол между маткой и осью влагалища, но и везикоуретральный угол за счет смещения матки кпереди, причем, изменение этого угла может регулироваться интраоперационно в зависимости от высоты смещения матки и степени перевода ее в положение антеверсии.

Таким образом, несмотря на высокую эффективность хирургической коррекции недержания мочи при использовании только петлевых операций (операция была эффективна у 84,4 % пациенток из группы контроля; n = 32), необходимо отметить, что одновременно восстановление нормального взаимоотношения органов малого таза позволяет добиться более хороших результатов лечения (100% эффективность в III группе пациенток) (p 0,05). Полученные нами данные согласуются с результатами предыдущих исследований. Так, по данным Rezapour M. и соавт. (2001) эффективность операции TVT через 4 года после ее проведения составила 82%, значительное улучшение было отмечено в 9% случаев, а у 8% пациенток наблюдался рецидив недержания мочи.

К концу пятого года после оперативного лечения 94,4% (n = 118) наших пациенток оперативного лечения. Однако в контрольной группе, где проводились только петлевые операции, с достоверно более высокой частотой наблюдалось прогрессирование пролапса гениталий по сравнению с другими группами (77,8%, p 0,05 по сравнению с другими группами). Поэтому, пациентки из контрольной группы достоверно чаще по сравнению с другими группами оценивали результаты операции как удовлетворительные (p 0,05) и достоверно реже давали самую высокую оценку результатам лечения (p 0,05). Важно отметить, что у всех пациенток, у которых наблюдалось развитие рецидива, имелся до операции, а затем прогрессировал пролапс гениталий. Анализ долгосрочных результатов свидетельствует о том, что в III группе после комбинированной операции ни одна пациентка не оценивала результаты лечения как отрицательные, тогда как в группе контроля пациентки достоверно чаще давали отрицательную оценку (p 0,05).

Таким образом, одновременная коррекция пролапса гениталий и недержания мочи позволяет повысить эффективность петлевых операций, избежать дальнейшего прогрессирования пролапса гениталий и связанных с ним рецидивов недержания мочи, добиться более высокой оценки результатами операции самими пациентками.

Одномоментная коррекция опущения и выпадения внутренних половых органов, органических изменений со стороны матки и придатков в комбинации с антистрессовыми операциями на наш взгляд является патогенетически обоснованным, позволяет избежать повторных вмешательств и получить хороший клинический эффект.


ВЫВОДЫ

1. Частота недержания мочи всех типов в сочетании с пролапсом гениталий у пациенток, госпитализируемых в гинекологический стационар, составляет 28%.

Частота недержания мочи при напряжении в сочетании с пролапсом гениталий составляет 21,5%.

2. Основным показанием к обязательному комбинированому лечению, включающему трансобтураторную уретропексию свободной синтетической петлей, и операции, корригирующие опущение половых органов, является наличие у больных с недержанием мочи при напряжении сопутствующего пролапса гениталий.

3. Эффективность оперативного лечения стрессового недержания мочи, у женщин с пролапсом гениталий, при применении только операций, корригирующих недержание мочи, составляет – 84%. Применение комбинированных оперативных вмешательств, направленных как на ликвидацию пролапса гениталий, так и на недержание мочи при напряжении позволяет улучшить результаты лечения до 100%.

4. Положительные результаты лечения недержания мочи при напряжении к концу пятого года наблюдения достоверно чаще наблюдаются у пациенток после комбинированных оперативных вмешательств.

5. Предложенная тактика обследования больных с недержанием мочи и пролапсом гениталий после оперативных вмешательств позволяет достоверно установить наличие (отсутствие) осложнений.

6. Основными критериями при оценке эффективности оперативного лечения следует считать:

отсутствие или наличие клинических признаков рецидива пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении;

отсутствие или наличие признаков пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении при гинекологическом исследовании и проведении функциональных проб;

ультразвукового исследования: уменьшение диаметра уретры, отсутствие остаточной мочи, отсутствие признаков гипермобильности и цистоцеле, высокое патологической подвижности, физиологически высокое положение матки в

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика недержания мочи при напряжении должна основываться на клиническом обследовании (оценка жалоб, анализ дневников мочеиспускания, влагалищного исследования, проведение функциональных проб), дополненного ультрасонографическим исследованием. Комплексное уродинамическое обследование должно применяться в первую очередь для исключения гиперактивности мочевого пузыря при соответствующих клинических проявлениях.

2. При сочетании недержания мочи с пролапсом гениталий при выборе метода операции основополагающим фактором должен быть принцип восстановления анатомо-функциональных нарушений, т.е. антистрессовая операция должна обязательно дополняться операцией, корригирующей опущение половых органов.

3. В качестве "основного" хирургического вмешательства у больных с пролапсом гениталий и недержанием мочи при напряжении должна проводиться позадилонная уретропексия либо трансобтураторная уретропексия свободной синтетической петлей (TVT-О). «Основная» операция обязательно дополняется одним из вариантов оперативных вмешательств, корригирующих опущение половых органов.

4. При наличии у пациенток цистоцеле второй и выше степени тяжести необходимо дополнительное проведение пластики цистоцеле.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кира Е.Ф., Гагарина С.В., Ермолинский И.И., Чунаева Е.А., Безменко А.А..Эволюция хирургического лечения стрессовой инконтиненции. Quo vadis?// Климактерий. - 2006. - N2, - с. -12-14.

2. Чунаева Е.А., Кира Е.Ф., Гагарина С.В.. Результаты оперативного лечения больных недержанием мочи и опущением половых органов.// Врачебное сословие. - 2006. N8, - с. - 7-9.

3. Чунаева Е.А., Кира Е.Ф., Гагарина С.В.. Оценка результатов оперативного лечения больных со стрессовым недержанием мочи и опущением половых органов.// Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке». - 2006. - N735, - с. 564.

4. Кира Е.Ф., Гагарина С.В., Чунаева Е.А.. Результаты лечения больных со стрессовым недержанием мочи и опущением половых органов.// Вестник Кузбасского научного центра. - 2007. - N4, - с. - 207-212.

5. Кира Е.Ф., Сокольщик М.М., Гагарина С.В., Чунаева Е.А.. Лапароскопическая хирургия в лечении пролапса гениталий, осложненного недержанием мочи при напряжении.// Эндоскопичесчкая хирургия. - 2007. - N5 – с. 36-41.

6. Гагарина С.В., Чунаева Е.А. Реконструктивные операции при стрессовом недержании мочи и опущении половых органов. //Урология. – 2008.-N1-с. 35-

 


Похожие работы:

«Паршин Виктор Николаевич ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБУЧЕНИИ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ДЛЯ РАБОТЫ С НАСЕЛЕНИЕМ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 год 2 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«АНТОНЕНКО Анатолий Дмитриевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ) 14.00.30 - эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ставрополь - 2008 Работа выполнена в Территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ставропольскому краю и Федеральном государственном учреждении здравоохранения...»

«Тутынина Ольга Васильевна КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ (на примере Красноярского края) 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2009 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Института последипломного образования ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф....»

«ШАОВА ЛАРИСА ТЕУЧЕЖЕВНА ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОМАТОСЕНСОРНОГО ПРОФИЛЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ НАПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕГАБАЛИНА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М О С К В А - 2010 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре нервных болезней и...»

«НЕФЁДОВА Екатерина Сергеевна ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЕЙ АНТРОПОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ДЕТЕЙ 14.02.01- Гигиена 14.01.14 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения...»

«ЖИДОВИНОВ Александр Вадимович ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГАЛЬВАНОЗА ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ 14.01.14. – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства...»

«Журова Светлана Геннадьевна ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ КСЕРОТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия...»

«Дудин Иван Иванович Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический и социодемографический аспекты) 14.00.18 – психиатрия 14.00.45 - наркология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2009 2 Работа выполнена в ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Росздрава и Амурской государственная...»

«Цыбикова Эржени Батожаргаловна АДАПТАЦИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ К НОВЫМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.16 – Фтизиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2013 год Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения...»

«ТЕРЗИЕВА ЕКАТЕРИНА ДЕМЬЯНОВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (на примере Краснодарского края) 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава Научный...»

«Макаров Сергей Николаевич Влияние методов коррекции расстройств микроциркуляции спинномозговых корешков и различных способов фиксации на исход оперативного лечения поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«БЕЛОБОРОДОВА ЕКАТЕРИНА ВИТАЛЬЕВНА ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ И ИХ СОЧЕТАНИИ С АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ. ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ 14.00.05 – внутренние болезни 14.00.16 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск – 2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава Научные консультанты: доктор медицинских наук Черногорюк Георгий...»

«Хамидова Джамиля Магомедрасуловна ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России...»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«Урыков Алексей Дмитриевич КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ И АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...»

«БУРЕНКОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ ГЕСТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН, доктор медицинских...»

«Ус т ю ж а н и н о в В а л е р и й Н и к о л а е в и ч КЛИНИКО-ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКСТ-ГЕПАТИТА А+В 14.00.10 – Инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 -2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«Воробушкова Вероника Владимировна ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.