WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ИСИКОВА Христина Владимировна

СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГО РУСЛА И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ

СТАТУС У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И

НЕЛЕЧЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. ЭФФЕКТЫ

АНТИДИАБЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2008 2

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

Жанна Давидовна Кобалава доктор медицинских наук, профессор академик РАМН, Валентин Сергеевич Моисеев доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Раиса Ивановна Стрюк доктор медицинских наук, профессор Елена Андреевна Ушкалова доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 26 июня 2008 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г.Москва, ул. Вавилова, д.61, ГКБ 64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета П.П.Огурцов Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД) – состояние, характеризующееся значительным повышением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В качестве механизмов повышения риска рассматриваются инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, высокая активность воспаления и окислительного стресса (Дедов И.И., 2006; Johansen JS, 2005; Esper RJ, 2006). Для СД характерны атерогенные формы нарушений липидного обмена с качественными изменениями липидного профиля: гипертриглицеридемией, функционально неполноценным ЛВП.



Сочетание АГ и СД сопровождается глубокими и ускоренными нарушениями на уровне сердечно-сосудистой системы, которые охватывают весь спектр – от эндотелиальной дисфункции до развития диабетической кардиопатии (Шестакова М.В., 2005; Bertoni AG, 2006). СД приводит к преждевременной утрате эластичности аорты, что во многом способствует формированию трудно контролируемой АГ. Ремоделирование микроциркуляторного русла с утратой ауторегуляции сосудистого тонуса лежит в основе развития микрососудистых осложнений (Балаболкин М.И., 2002).

Прогрессированию васкулопатии на всем протяжении сосудистого русла при АГ и СД способствует высокая активность воспаления (Guzik T.J., 2006; Alexandraki K., 2006). Исследования последних лет свидетельствуют о важности оценки не только провоспалительных маркеров (ИЛ-6, ИЛ-1, ФНО-, С-реактивный белок и др.), но и их соотношения с антивоспалительными системами. Среди антивоспалительных маркеров особое внимание привлекает адипонектин. Адипонектин – цитокин, продуцируемый исключительно жировой тканью, обладающий инсулинсенситизирующими и антиатерогенными свойствами (Weicek A., 2007;

Wang Z.V., 2008).

Для улучшения прогноза пациентов с АГ и СД крайне важное значение имеют достижение жесткого контроля АД (130/80 мм рт.ст.) и гликемии. При этом особый интерес вызывают дополнительные («помимо снижения АД» и «помимо контроля гликемии») эффекты антигипертензивных и антидиабетических препаратов. Если в отношении антигипертензивной терапии у пациентов с СД установлено ключевое значение препаратов групп иАПФ и АРА II, которые в соответствии с современными рекомендациями по АГ являются обязательной составляющей лечения, и должны быть назначены уже при высоком нормальном уровне АД, то в отношении антидиабетических препаратов вопрос остается открытым (Рекомендации ЕОК/ЕОАГ, 2007; Рекомендации ЕОК/ЕАИД, 2007).

Агонисты рецепторов клеточного ядра, активируемые пролифератором пероксисом (PPAR), – новый, активно изучаемый класс антидиабетических средств (Nathan DM, 2006; Brown JD, 2007). PPAR в основном экспрессируются в тканях с высокой митохондриальной активностью и интенсивным пероксисомальным бетаокислением. Агонисты PPAR участвуют в регуляции метаболизма липидов и представляют собой молекулярную мишень для лекарственных препаратов из класса фибратов. Показано, что агонисты PPAR также обладают антивовоспалительным действием. Целевые гены PPAR участвуют в регуляции липидного и углеводного обменов. PPAR интенсивно экспрессируются в жировой ткани, их агонисты (пиоглитазон, розиглитазон и др.) улучшают чувствительность клеток к инсулину, уменьшают образование продиабетических адипоцитокинов (ФНО-, ИЛ-6, лептин, резистин) и увеличивают уровень адипонектина. Активирование PPAR сопровождается многочисленными сосудистыми эффектами. PPAR играют важную роль в регуляции генов, контролирующих липидный обмен, в том числе вовлеченных в процессы обратного захвата холестерина. В отличие от PPAR, PPAR не являются адипогенными рецепторами. В последние годы в стадии клинических разработок находятся агонисты, влияющие больше, чем на одну изоформу PPAR рецепторов: и – агонисты, панагонисты PPAR-, и рецепторов.





Таким образом, целью исследования стало изучение показателей неспецифического воспаления, окислительного стресса и состояние сосудистого русла у больных АГ с нелеченным СД и их динамику на фоне антидиабетической терапии.

Задачи исследования.

Исследовать активность показателей неспецифического воспаления и окислительного стресса у пациентов с АГ и нелеченным СД в зависимости от контроля АД и других факторов риска микроциркуляторного русла, эластические свойства артерий у больных АГ и нелеченным СД Изучить взаимосвязь между маркерами неспецифического воспаления, показателями окислительного стресса, АД, биохимическими и клиническими факторами риска и состоянием сосудистого русла.

Изучить эффекты новых пероральных антидиабетических препаратов (PPAR-агонистов) на воспалительный и окислительный статус, состояние сосудистого русла.

Научная новизна.

Установлена гетерогенность воспалительного и окислительного статусов у больных АГ с нелеченным СД и факторы, ассоциированные с наибольшей выраженностью воспаления и окислительной активностью плазмы.

Продемонстрированы ассоциации гипоадипонектинемии с выраженностью нарушений углеводного и липидного обменов. Показана, что наиболее частым вариантом васкулопатии у больных АГ и нелеченным СД является эндотелиальная дисфункция (100%), снижение резерва капиллярного кровотока (58,5%), в то время как повышение ригидности аорты наблюдается реже (25%). Установлена ассоциация эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных нарушений с гипоадипонектинемией. Изучены фармакодинамические эффекты PPAR-агонистов, показана их дозозависимость.

Практическая значимость. Продемонстрирована целесообразность использования индексов, отражающих баланс про- и антивоспалительных цитокинов, для характеристики воспалительного статуса и более полной оценки тяжести СД. Показано значение оценки всех отделов сосудистого русла у больных АГ и СД для оценки состояния органов-мишеней. Изучены эффекты PPARагонистов в отношении контроля гликемии, инсулинорезистентности, липидного спектра и АД. Показано потенциально благоприятное дозозависимое влияние PPAR-агонистов в отношении адипонектин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Воспалительный статус у пациентов с АГ и нелеченным СД гетерогенен.

Высокая выраженность воспаления ассоциирована с инсулинорезистентностью, наличием дислипидемии III типа, высокой окислительной активностью плазмы.

2. Снижение адипонектина у больных АГ и нелеченным СД ассоциировано с более выраженными нарушениями углеводного и нарушениями липидного обменов.

3. Признаки ремоделирования сосудистого русла у больных АГ и нелеченным СД наблюдаются на всех его уровнях: от функции эндотелия до эластичности аорты.

инсулинорезистентности, гликемии, адипонектина и АД дозозависимы.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу терапевтических отделений ГКБ № 64 (Москва).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета РУДН и сотрудников Городской клинической больницы №64 г. Москвы.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах текста, иллюстрирована_ рисунками и таблицами. Список литературы включает отечественных и _ зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включены 158 человек с АГ и нелеченным СД (возраст 39-74 лет, АД 140/90 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия, 6,5% HbA1c 10,5%, С-пептид 0,66 нмоль/л) (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных Всем пациентам выполнялось обязательное клиническое и лабораторное обследование в соответсвии с Национальными рекомендациями по АГ ВНОК г. Для оценки углеводного обмена определяли концентрации глюкозы плазмы натощак, фруктозамин, HbA1c, инсулина и С-пептида. Инсулинорезистентность оценивали по НОМАIR. СКФ рассчитывали по формуле MDRD. Концентрации цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-) определяли иммуноферментным методом, адипонектина - радиоиммунным. Окислительный статус оценивали при спектрофлуометрии по концентрации МДА в реакции с тиобарбитуровой кислотой и белковых SH-групп в реакции с дитиотриснитробензойной кислотой. ЭЗВД ПА исследовали в пробе с реактивной гиперемией, ЭНЗВД - в пробе с нитроглицерином (датчик 10,0 МГц, VIVID 7, GE, США) по стандартной методике (Celermajer D.S., 1994).

При ЭЗВД ПА 10% или вазоконстрикции, диагностировалась ЭД. Состояние микроциркуляторно русла изучалось при лазерной допплеровской флоуметрии с функциональными пробами, на основании которых определяли гемодинамические типы микроциркуляции (Маколкин В.И., 1999). Эластические свойства аорты определяли методом плетизмографии по СРПВ между сонной и бедренной артериями и СЛСИ (VaSera VS-1000 (Fukuda Denshi Co.Ltd, Япония).

В сравнительном плацебо-контролируемом клиникофармакологическом исследовании были изучены фармакодинамические эффекты PPAR- агониста пиоглитазона 30 мг/сутки и PPAR панагониста по сравнению с плацебо в различных дозах. Пациенты с АГ и нелеченным СД (n=65) были рандомизированы на пять групп: PPM-204 25 мг/сутки (n=12), PPM-204 75 мг/сутки (n=14), PPM- 225 мг/сутки (n=14), пиоглитазона 30 мг/сутки (n=14) или плацебо (n=11). Все пациенты продолжали придерживаться немедикаментозных мер лечения СД.

Антигипертензивная терапия оставалась постоянной. Длительность терапии составила 28 дней. Контрольные визиты выполнялись каждые 7 дней с оценкой массы тела, АД, лабораторных показателей. Параметры воспалительного и окислительного статусов, структурно-функционального состояния сосудов оценивались исходно и по окончании исследования.

Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica 6,0 с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

Частоты сравнивали методом 2. Для оценки взаимосвязи между переменными использовании корреляционный анализ по Спирмену и пошаговый регрессионный анализ. При p0,05 различия считали статистически достоверными. Данные приведены в виде M±m, где M – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика воспалительного и окислительного статусов у больных АГ с нелеченным СД представлена в табл. 2.

Рекомендуемые референсные значения (0,50 нг/л) превышены по уровню ФНОальфа у 100% (n=158), ИЛ-6 - 92,4% (n=146), ИЛ-1 – 60,1% (n=95).

В зависимости от концентраций провоспалительных цитокинов и значения антивоспалительного коэффициента (ИЛ-4/ИЛ-6) выделено 6 подгрупп: группа 1 – с уровнем всех провоспалительных цитокинов медианы и ИЛ-4/ИЛ-6 медианы (24,7%); группа 2 - с уровнем хотя бы одного провоспалительного цитокина и ИЛИЛ-6 медианы (14,6%), группа 3 - с уровнем всех провоспалительных цитокинов и ИЛ-4/ИЛ-6 медианы (14,6%), группа 4 - с уровнем всех провоспалительных цитокинов и ИЛ-4/ИЛ-6 медианы (7,6%), группа 5 - с уровнем хотя бы одного провоспалительного цитокина медианы и ИЛ-4/ИЛ- медианы (17%), группа 6 – с уровнем всех провоспалительных цитокинов медианы и ИЛ-4/ИЛ-6 медианы (21,5%).

Таблица 2. Характеристика воспалительного статуса больных с нелеченным сахарным диабетом 2 типа При этом группа 1 характеризовалась наименьшей выраженностью воспаления, а группа 6 – наибольшей. Группы, выделенные в зависимости от воспалительного статуса, существенно различались по показателям углеводного и липидного обмена (рис. 1).

HOMA IR

Рис. 1. Показатели углеводного обмена и концентрации адипонектина в зависимости от воспалительного статуса.

Уровень адипонектина был ниже у мужчин по сравнению с женщинами (4,86±0, vs 7,35±0,55 мкг/мл, p0,001), курящих по сравнению с некурящими (3,67±0,33 vs 6,04±0,36 мкг/мл, p0,05), с ИР по сравнению с пациентами без ИР 5,59±0,36 vs 9,33±1,67 мкг/мл, p0,05), с ДЛ по сравнению с пациентами без ДЛ (5,67±0,37 vs 8,00±1,08 мкг/мл, p0,05). Для других цитокинов и показателей окислительного стресса достоверных различий в указанных подгруппах выявлено не было.

При анализе показателей липидного и углеводного обмена в зависимости от уровня адипонектина были установлены достоверные различия для HbA1c, ТГ, СЖК, ХСЛВП (рис. 2).

I II III IV I II III IV I II III IV

Триглицериды, ммоль/л

I II III IV I II III I II III IV

Рисунок 2. Характеристика липидного и углеводного обмена в зависимости от квартилей концентрации адипонектина Не было выявлено значимых различий изученных параметров в зависимости от контроля АД. Пациенты с ДЛ IIa типа по сравнению с ДЛ IIb и III типа характеризовались большими значениями ФНО- 1,29±0,09 vs 1,62±0,11 vs 1,68±0,21 нг/л, соответственно, р0,05, МДА 34,51±3,01 vs 42,44±1,67 (p0,05 со IIа типом) vs 48,66±2,82 (p0,01 со IIа типом и p0,05 с III типом) мкмоль/л, более высокими - адипонектина (6,79±0,66 vs 5,53±0,55 vs 4,78±0,57 мкг/мл, соответственно, p0,05).

При корреляционном анализе были выявлены взаимосвязи показателей воспаления с параметрами липидного и углеводного обмена (табл. 3). Обнаружены ассоциации уровня адипонектина как с показателями липидного, так и углеводного обмена, ИЛ-1 и ФНО- оказались взаимосвязаны только с липидными параметрами.

Таблица 3. Корреляционные связи показателей воспаления и окислительного стресса с параметрами липидного и углеводного обмена у больных с нелеченным сахарным диабетом 2 типа Гликемия С-пептид 0,29* 0,30** амин Примечание: * р0,05, ** р0,01, ***p0, Установлена достоверная взаимосвязь между маркерами воспаления и окислительного стресса (адипонектином и МД r=-0,47, ИЛ-6 и МДА r=0,31, ИЛ-6 и SH r= -0,31, ФНО- и МДА r=0,43, ФНО- и SH r= -0,46, ФНО- и SH/МДА r= р0,05 для всех).

Таким образом, воспалительный статус у пациентов с АГ и нелеченным СД гетерогенен. Низкая выраженность воспаления наблюдается у 25% больных, высокая - у 22%. Высокая выраженность воспаления ассоциирована с инсулинорезистентностью, наличием дислипидемии III типа, высокой окислительной активностью плазмы. Снижение антивоспалительного и инсулинсенситизирующего цитокина адипонектина у больных с нелеченным СД ассоциировано с более выраженными нарушениями углеводного и нарушениями липидного обменов Исследование состояния сосудистого русла Состояние сосудистого русла было изучено у 65 пациентов.

При исследовании ЭЗВД ПА в пробе с реактивной гиперемией средние значения ЭЗВД составили 6,83±0,47%, у всех пациентов была выявлена эндотелиальная дисфункция. Отмечено снижение ЭЗВД ПА от I квартиля концентрации адипонектина (наибольшее значение) до IV (наименьшее): 8,89±1,90% vs 8,57±1,00% vs 6,92±0,80% vs 4,59±1,32% (p0,05 между I и IV квартилями). ЭЗВД ПА снижалась от I квартиля МДА (наименьшее значение) до IV (наибольшее):

10,75±1,37 vs 6,19±2,01% vs 5,76±0,71% vs 5,77±0,90% (p0,05 для всех по сравнению с I квартилем).

Распределение пациентов в зависимости от ГТМ было следующим:

нормоциркуляторный тип - 17 (26,2%), спастический 10 (15,3%), гиперемический застойно-стазический - 21 (32,3%). Таким образом, у 58,5% имелись ГТМ, характеризующиеся снижением РКК. ГТМ со снижением РКК (застойностазический и гиперемический) характеризовались более высоким значениями маркеров воспаления по сравнению с нормоциркуляторным и спастическим ГТМ (Таблица 4).

Таблица 4. Характеристика воспалительного статуса в зависимости от типа микроциркуляции по данным ЛДФ-граммы.

Адипонектин, 4,71±0,75 5,00±0,41 5,60±1,33 4,44±0, мкг/мл ФНО-, пкг/мл 1,21±0,08 1,55±0,13* 1,28±0,26 1,49±0,09*^ ИЛ 6, пкг/мл 2,20±0,64 1,86±0,21 2,82±0,69 3,53±0,73# ИЛ-4, пкг/мл 1,52±0,25 1,20±0,37 1,61±0,50 0,95±0, ИЛ-4/ИЛ-6 0,94±0,17 0,70±0,23 0,47±0,08 0,87±0, ИЛ1-, пкг/мл 34,56±21,82 16,83±10,65 213,44±130,21 38,70±17, * p0,05 в сравнении с НГТМ; # p0,05, в сравнении с ГГТМ; ^ p0,05 в сравнении со СГТМ Средние значения СРПВ между сонной и бедренной артериями составили 8,76±0,48 м/с, СЛСИ 14,0±0,3. Значения СРПВ 12 м/с были выявлены у 23,4%.

Подгруппы, выделенные в зависимости от СРПВ, не различались по показателям воспаления и окислительного стресса.

На рис. 3 показано, что наименьшие изменения со стороны сосудистого русла выявлялись в группе 1 – с минимальной выраженностью воспаления.

Рисунок 3. Характеристики сосудистого русла в зависимости от выраженности воспаления При проведении многофакторного регрессионного анализа установлено, что уровень ЭЗВД независимо связан с уровнем адипонектина (=1,10, p=0,002), и возрастом (=-0,87, p=0,008). Независимыми детерминантами величины СРПВ являлись возраст (=0,69; p=0,02), курение (=0,53; p=0,03) и ХС-ЛВП (=-0,48;

p=0,04).

Таким образом, состояние сосудистого русла у больных АГ и СД характеризуется изменениями на всех уровнях: эндотелиальная дисфункция выявляется у всех пациентов, ремоделирование микроциркуляторного русла, связанное со снижением резерва капиллярного кровотока, выявляется у 58,5%, повышение ригидности аорты у 23,4%. Установлена ассоциация эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных нарушений с высокой активностью воспаления и гипоадипонектинемией. Не установлено взаимосвязи эластических характеристик аорты с выраженностью воспаления.

Фармакодинамические эффекты 4-недельной терапии разными дозами PPAR агонистов.

Исходно отмечен ряд различий в подгруппах лечения: в группе плацебо были выше ДАД в сравнении с группой РРМ 75 мг (86,0±1,8 vs 76,8±3,9 мм рт.ст., p0,05) и РРМ 225 мг (86,0±1,8 vs 76,2±4,1 мм рт.ст., p0,05), инсулин в сравнении с РРМ мг (133,6±14,0 vs p0,05), РРМ 75 мг (133,6±14,0 vs 98,0±11,5 пкмоль/л, p0,001), РРМ 225 мг (133,6±14,0 vs 85,3±13,5 пкмоль/л, p0,05) и пиоглитазоном 30 мг (133,6±14,0 vs 84,2±12,1 пкмоль/л, p0,01), HOMAIR в сравнении РРМ 204 225 мг (8,24±0,30%, vs 7,80±0,24 p0,05), а ХС-ЛВП и адипонектин ниже по сравнению с группой пиоглитазона (1,04±0,06 vs 1,31±0,10 ммоль/л, р0,05, 4,33±0,75 vs 6,38±0,73 мкг/мл, p0,05, соответственно). РКК оказался достоверно ниже в группах пиоглитазона 30 мг и плацебо в сравнении с РРМ 75 мг (166,0±20,1 и 176,5±11,3 vs 281,8±34,0%, p0,05 соответственно) (табл.5) Закончили исследование все пациенты. Переносимость препаратов была хорошей, отмечен 1 случай головной боли в группе PPM 204 75 мг/сутки.

В отличие от группы плацебо и группы РРМ 25 мг, в других группах активной терапии наблюдалось снижение гликемии: РРМ 75 мг на -18,2% и РРМ 225 на Снижение уровня инсулина наблюдалось во всех группах активной терапии:

РРМ 25 мг -32,4%, РРМ 75 мг -26,6%, РРМ 225 мг -46,4%, пиоглитазон -24,0%.

Снижение HOMAIR составило в группе РРМ 25 мг 49,8%, РРМ 75 мг 50,7%, РРМ 225 мг 44,4%, пиоглитазона 49,7%. К окончанию наблюдения минимальный уровень HOMAIR зарегистрирован в группе РРМ 225 мг (2,67±0,53), а максимальный - в группе плацебо (7,22±0,74).

ТГ в группе максимальной дозы РРМ снизились на 19,4%, в группе пиоглитазона на 22,3%.

Несмотря на отсутствие изменений антигипертензивной терапии, во всех группах отмечена тенденция к снижению САД, а в группах РРМ 75 мг и РРМ 225 мг оно достигло достоверности, снизившись с 142,5±4,5 до 133,2±1,5 мм рт.ст. и с 140,0±5,5 до 128,6±3,3 мм рт.ст., соответственно (в обоих случаях p0,05).

Отмечено нарастание адипонектина во группах активной терапии: в группе пиоглитазона на 44,2%, в разных дозах РРМ: 25 мг 3,6 % (p0,05), 75 мг 41,1%, мг 55,6%. Достоверное снижение МДА отмечено в группе РРМ 225 мг на 9,2%.

Достоверной динамики между показателями до и после лечения по всем показателям функции сосудов не выявлено, что, возможно, связано с коротким периодом наблюдения.

Таким образом, установлены различия фармакодинамического ответа в зависимости от дозы панагониста PPAR-рецепторов: все дозы препарата уменьшают инсулинорезистентность, однако низкие дозы не приводят к снижению гликемии. Установлено, что только панагонист PPAR-рецепторов приводит к снижению систолического АД. Панагонист PPAR-рецепторов в средней/высокой дозе и PPAR – гамма агонист в средней дозе обладают сопоставимым эффектом в отношении снижения концентрации ТГ и повышения концентрации адипонектина.

Таблица 5. Липидный и углеводный обмен в динамике до и после лечения в разных группах.

ОХС, 5,72±0,27 5,78±0,28 5,53±0,21 5,49±0,33 5,59±0,25 5,78±0,28 5,75±0,32 5,57±0,20 5,56±0,44 5,41±0, ммоль/л ЛНП, 3,73±0,22 3,64±0,28 3,63±0,17 3,37±0,36 3,49±0,32 3,64±0,28 3,48±0,27 3,47±0,20 3,35±0,33 3,29±0, ммоль/л ТГ, 2,36±0,52 2,20±0,43 1,99±0,28 2,09±0,29 2,73±0,43 2,20±0,43¤ 2,11±0,28 1,64±0,21¤ 2,57±0,34 2,41±0, СЖК, 0,53±0,06 0,44±0,05 0,56±0,11 0,49±0,12 0,43±0,05 0,44±0,05 0,41±0,04* 0,39±0,05 0,55±0,05 0,56±0, ммоль/л Глюкоза ммоль/л Фруктоза 281,9±9,7 290,4±13,8 282,6±17,7 287,6±21,4 283,6±10,2 290,4±13,8 308,8±14,8 308,2±20,5 306,0±12,5 322,0±17, мкмоль/л Инсулин, 98,0±11,5 66,2±10,5¤ 75,9±6,0 55,7±8,8¤ 85,3±13,5 45,7±8,2 84,2±12,1 64,0±11,5 133,6±14,0 110,7±15, HOMAIR 8,26±0,38 4,15±0,61 6,01±0,78 2,96±0,51 4,80±0,69 2,67±0,53& 8,29±1,59 4,17±1,03 7,42±0,95^ 7,22±0, Примечание: *p0,05 в сравнении с PPM25 мг до лечения; ### p0,001 в сравнении с PPM75 мг до лечения; ^p0,05 в сравнении с PPM225 мг до лечения;

p0,05 в сравнении с пиоглитазоном 30 мг до лечения; p0,01 в сравнении с пиоглитазоном 30 мг до лечения.

& p0,05 в сравнении с PPM25 мг после лечения; $ p0,05 в сравнении с PPM75 мг после лечения; $$ p0,01 в сравнении с PPM75 после лечения;

@@p0,01 в сравнении с PPM225 мг после лечения; @@@ p0,001 в сравнении с PPM225 мг после лечения. p0,05 в сравнении с 30 мг пиоглитазона после лечения; в сравнении с 30 мг пиоглитазона после лечения.

¤ p0,05 сравнение в рамках одной группы до лечения; ¤¤ p0,01 сравнение в рамках одной группы до лечения; ¤¤¤ p0,001 сравнение в рамках одной группы до лечения.

1. Воспалительный статус у пациентов с АГ и нелеченным сахарным диабетом 2 типа гетерогенен. Низкая выраженность воспаления наблюдается у 25% больных, высокая - у 22%. Высокая выраженность воспаления ассоциирована с инсулинорезистентностью, наличием дислипидемии Ш типа, высокой окислительной активностью плазмы.

2. Снижение антивоспалительного и инсулинсенситизирующего цитокина адипонектина у больных АГ и нелеченным СД ассоциировано с более выраженными нарушениями углеводного и нарушениями липидного обменов.

3. Состояние сосудистого русла у больных АГ и нелеченным СД 2 типа характеризуется изменениями на всех уровнях: эндотелиальная дисфункция выявляется у всех пациентов, ремоделирование микроциркуляторного русла, связанное со снижением резерва капиллярного кровотока, выявляется у 58,5%, повышение ригидности аорты у 23,4%.

4. Установлена ассоциация эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных нарушений с высокой активностью воспаления и гипоадипонектинемией. Не установлено взаимосвязи эластических характеристик аорты с выраженностью воспаления.

5. Установлены различия фармакодинамического ответа в зависимости от дозы панагониста PPAR-рецепторов: все дозы препарата уменьшают инсулинорезистентность, однако низкие дозы не приводят к снижению гликемии. Установлено, что только панагонист PPAR-рецепторов приводит к снижению систолического АД..

6. PPAR панагонист в средней/высокой дозе и PPAR – гамма агонист в средней дозе обладают сопоставимым эффектом в отношении снижения концентрации триглицеридов сыворотки и повышения концентрации адипонектина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для характеристики воспалительного статуса и более полной оценки тяжести СД рекомендуется использовать отношение про- и антивоспалительных цитокинов – ИЛ 6/ИЛ 4.

2. Для выявления субклинического поражения органов-мишеней и оценки эффективности антидиабетической и антигипертензивной терапии больным АГ и СД рекомендуется оценка состояния микроциркуляторного русла и ригидности аорты.

3. PPAR-агонисты могут обладать дополнительными благоприятными эффектами у больных АГ и СД в виду их способности улучшать показатели липидного спектра и снижать АД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Лобанкова Л.А., Тигай Ж.Г., Исикова Х.В., Замотаева Ю.Н. Изменения показателей микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертонией и СД 2 типа на фоне лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом. Центрально-азиатский медицинский журнал. 2005;9(2-3):84-89.

Лобжанидзе Т.В., Исикова Х.В., Кобалава Ж.Д. Оценка функционального состояния микроциркуляции и эффективность эпросартана у больных с артериальной гипертонией и нарушениями углеводного обмена. Клиническая фармакология и терапия. 2006; 15(4):34-39.

Доготарь О. А., Исикова Х.В., Тигай Ж. Г., Котовская Ю. В., Кобалава Ж. Д.

Влияние монотерапии валсартаном на состояние микроциркуляторного русла у больных с артериальной гипертензией. XIII национальный Российский Конгресс Человек и Лекарство. Тезисы докладов. Москва. 2006:123.

Виллевальде С.В., Исикова Х.В., Гудгалис Н.И., Кобалава Ж.Д. Характеристика неспецифического воспаления и окислительного стресса у пациентов с нелеченным сахарным диабетом 2 типа. Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» 9-12 октября 2007 г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6 (5):54.

Гудгалис Н.И., Исикова Х.В., Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д.

Взаимосвязаны ли метаболические параметры, маркеры воспаления и функция почек у больных с сахарным диабетом 2 типа. Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» 9-12 октября 2007 г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6 (5):78.

Исикова Х.В., Виллевальде С.В., Гудгалис Н.И., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д.

Адипонектин и показатели окислительного стресса у больных с нелеченным сахарным диабетом 2 типа. Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» 9-12 октября 2007 г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6 (5):122.

Гудгалис Н.И, Исикова Х.В., Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д.

Взаимосвязь между разными методами расчета скорости клубочковой фильтрации с другими показателями функции почек у больных с нелеченным сахарным диабетом 2 типа. Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии». Казань. 2007. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Исикова Х.В., Гудгалис Н.И. Субклиническое воспаление и окислительный статус у больных с нелеченным сахарным диабетом типа. Артериальная гипертензия 2008 (В печати).

Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Исикова Х.В. Роль адипонектина в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология 2008 (В Виллевальде С.В., Исикова Х.В., Гудгалис Н.И., Мирилашвили Т.Ш., Кобалава 10.

Ж.Д. Гипоадипонектинемия ассоциируется с нарушением эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с нелеченным сахарным диабетом 2 типа. Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов 7-9 октября 2008 г. (В Исикова Х.В., Воробьева М.А., Троицкая Е.А., Цапиева Е.О., Кобалава Ж.Д.

11.

Ремоделирование микроциркуляторного русла связано с воспалением и окислительным стрессом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов 7-9 октября 2008 г (В Исикова Х.В., Виллевальде С.В., Гудгалис Н.И., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д.

12.

Эффекты краткосрочной терапии пиоглитазоном на маркеры воспаления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов 7-9 октября 2008 г (В печати).

13. Villevalde S., Isikova Kh., Gudgalis N., Kotovskaya Y., Kobalava Zh. Association of adiponectin and oxidative stress in type 2 diabetic patients. J Hypertens 2007; 25:190.

14. Villevalde S., Isikova Kh., Gudgalis N., Kobalava Z. Low-grade inflammation is associated with oxidative stress in treatment-naive type 2 diabetic patientss. J Hypertens 2007; 25:190.


15. Villevalde S., Gudgalis N., Isikova Kh., Kotovskaya Y., Kobalava Zh. Association of metabolic parameters and inflammatory markers with renal function in type 2 diabetes mellituss. J Hypertens 2007; 25:190.

16. Villevalde S., Isikova Kh., Gudgalis N., Kotovskaya Y., Kobalava Zh.

Hypoadiponectinemia Is Associated With Impaired Endothelium-Dependent Vasodilation In Type 2 Diabetic Patients. European Meeting on Hypertension, 2008 (В 17. Shavarova E., Villevalde S., Isikova Kh., Kobalava Zh. Microvascular remodeling is associated with inflammation and oxidative stress in type 2 diabetic patients. European Meeting on Hypertension, 2008 (В печати).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HbА1с – гликозилированный гемоглобин PPAR – рецепторы активированные пролифераторами пероксисом АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II ГТМ – гемодинамический тип микроциркуляции ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛ - дислипидемия ЕОК – Европейское общество кардиологов ЕОАГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕАИД – Европейская ассоциация по изучению диабета иАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента ИМТ – индекс массы тела ИР – инсулинорезистентность ЛДФ – лазерная доплеровская флоуметрия ЛВП – липопротеиды высокой плотности ЛОНП - липопротеиды очень низкой плотности ЛНП – липопротеиды низкой плотности МДА – малоновый диальдегид МЦР – микроциркуляторное русло САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СЖК – свободные жирные кислоты СЛСИ – сердечно-лодыжечный сосудистый индекс СРПВ – скорость распространения пульсовой волны ТГ – триглицериды ТЗД - тиазолидиндионы ФНО- – фактор некроза опухоли - ХС – холестерин ЧСС – частота сердечных сокращений ЭЗВД – эндотелий зависимая вазодилатация Исикова Христина Владимировна (Россия).

«Состояние сосудистого русла и воспалительный статус у пациентов с артериальной гипертонией и нелеченным сахарным диабетом. Эффекты антидиабетических средств»

У 158 человек с АГ и нелеченным СД выявлена гетерогенность воспалительного статуса.

Высокая выраженность воспаления ассоциирована с инсулинорезистентностью, наличием дислипидемии Ш типа, высокой окислительной активностью плазмы.

Гипоадипонектинемия ассоциирована с более выраженными нарушениями углеводного и нарушениями липидного обменов. Выявлены изменения на всех уровнях: эндотелиальная дисфункция выявляется у всех пациентов, ремоделирование микроциркуляторного русла, связанное со снижением резерва капиллярного кровотока, у 58,5%, повышение ригидности аорты у 23,4%. Эндотелиальная дисфункция и микроциркуляторные нарушения ассоциированы с высокой активностью воспаления и гипоадипонектинемией.

инсулинорезистентности, однако низкие дозы не приводят к снижению гликемии.

Установлено, что только панагонист PPAR-рецепторов приводит к снижению систолического АД. PPAR панагонист в средней/высокой дозе и PPAR – гамма агонист в средней дозе обладают сопоставимым эффектом в отношении снижения концентрации триглицеридов сыворотки и повышения концентрации адипонектина.

Isikova Khristina Vladimirovna (Russia) «Vascular condition and inflammation state at hypertensive patients with nave diabetes mellitus.

Effects of antidiabetic drugs»

In 158 hypertensive patients with nave diabetes mellitus there is heterogeneity of inflammation state. High grade inflammation is associated with insulin resistance, type III dislipoproteinemia and oxidative stress. Hypoadiponectinemia is associated with carbohydrate and lipid abnormalities. There are changes among all vasculature levels: endothelial dysfunction are revealed in 100% patients, microvascular remodeling as reduction of capillary blood flow reserve are at 58,5%, decreasing of aorta elasticity are at 23,4%, endothelial dysfunction and microvascular abnormalities are associated with high grade inflammation and hypoadiponectinemia. PPAR-panagonists have a dose-dependent effect on decreasing of insulin resistance, however low dose have no effect on glycemia state. PPAR-panagonists have a systolic blood pressure reduction effect. PPAR-panagonists in middle and high doses as PPARgamma agonist in middle dose have triglyceride reduce and adiponectin induce effect.



 


Похожие работы:

«ЗОЛОТОВА Елена Александровна ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ-МАРКЁРОВ, ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ И КОГНИТИВНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ИХ СОПРЯЖЁННОСТЬ С НАРУШЕНИЯМИ ЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре детских болезней педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«Островский Леонид Рафаилович ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СВЕТОПРОВОДЯЩИХ НАСАДОК (СН-1, СН-2) К УСТРОЙСТВУ ЛОКАЛЬНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРАСНЫМ СВЕТОМ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Специальность: 14.01.14 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«МИХАЕВИЧ Светлана Анатольевна ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт–Петербург 2012 2 Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова...»

«Березкина Ирина Викторовна ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦИФРОВЫХ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ 14.01.14 — Стоматология 14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург • 2010 Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Федерального...»

«МИРОНОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЙСКИХ И ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства...»

«Петров Сергей Владимирович РАССТРОЙСТВА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДИГИДРОКВЕРЦИТИНА 14.00.27. - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена на кафедре лазерной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов и в городской поликлинике...»

«Колесникова Ульяна Александровна Изучение механизмов воздействия наружной контрпульсации у больных с ишемической болезнью сердца (14.01.05 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Бокерия Ольга Леонидовна Официальные оппоненты : Ключников Иван Вячеславович - доктор...»

«ГАЙНУТДИНОВ ЭДУАРД РАДИФОВИЧ РОЛЬ АСИММЕТРИЧНОГО ДИМЕТИЛАРГИНИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович доктор медицинских наук,...»

«БОТВИНЬЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫЕ БЕЛКИ И ЦИТОКИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ НОСИТЕЛЬСТВА АНТИТЕЛ К CHLAMYDIA TRACHOMATIS 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва — 2014 год Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства...»

«СВЕТИКОВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА АЛИМЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ СНИЖЕНИИ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт питания Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«Немых Ольга Викторовна ХРОНИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ: ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.00.04 — болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Научный руководитель : Доктор медицинских наук, доцент Рябова Марина Андреевна Официальные...»

«Белов Вадим Владимирович ВЛИЯНИЕ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ И ОДНОКРАТНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИМЕТАБОЛИТА 5-ФТОРУРАЦИЛА НА ПРИЖИВЛЕНИЕ СВОБОДНОГО КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 14.00.27 – хирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск 2007 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская...»

«МУХТАРОВА АЙНУР ВАГИФ КЫЗЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН), Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства...»

«СМИРНОВ Олег Рудольфович ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ МУЛЬТИИНФАРКТНОЙ ДЕМЕНЦИИ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЕЕ ТЕРАПИИ (Психиатрия – 14.00.18) АВТОРЕФЕРА Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 1992 -1 Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ Научный руководитель : доктор медицинских наук Е.Е.Букатина Официальные оппоненты :...»

«ХАЧАТРЯН ЛИАНА ТОРНИКОВНА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии при ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель – профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, заведующий гинекологическим отделением...»

«КАМЕКА Алексей Леонидович ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМОЙ ХРОНИЧЕСКОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ БИЛОКАЛЬНОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения Российской академии...»

«АЛЬ-ДОРАМИ МАНСУР АЛИ МУНАССАР ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА НАКОСТНЫМИ ФИКСАТОРАМИ (клинико-экспериментальное исследование) 14.01.15 Травматология и ортопедия Автореферат Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и Российского университета дружбы народов Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ломтатидзе Евгений Шалвович Официальные оппоненты : Доктор...»

«Зелтынь Артур Евгеньевич РОЛЬ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ В СТРУКТУРЕ И ДИНАМИКЕ РАССТРОЙСТВ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ 14.01.06 – Психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научные руководители –...»

«ЗУЗЕНКОВА Людмила Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ С ПОСТГИПОКСИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ИХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ 14.00.09 — педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства...»

«ХУНОВ Аслан Заудинович КОМБИНИРОВАННАЯ ОЗОНОТЕРАПИЯ И ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 14.00.23 – урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. Научный руководитель : заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО РУДН доктор медицинских...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.