WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

на правах рукописи

РАМАЗАНОВА ОЛЕСЯ ГАДЖИМАМАЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА УГРОЖАЮЩЕГО

ПОЗДНЕГО ВЫКИДЫША ВО II ТРИМЕСТРЕ

14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА

2009 1

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководительпрофессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН, доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

Официальные оппоненты:

- профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского Государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Р.И. Шалина - главный врач перинатального центра г. Люберцы доктор медицинских наук, профессор О.Ф. Серова

Ведущая организация: Московский государственный медикостоматологический университет.

Защита диссертации состоится ””2009 г. в _ часов на заседании диссертационного совета в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. МиклухоМаклая, 6) Автореферат разослан ””_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М.ОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. К концу XX в. перинатальная медицина стала основой улучшения здоровья будущих поколений во всех странах мира.

Завершен переход от стремления снизить перинатальную смертность к главной цели - улучшению здоровья плода и новорожденного (Курцер М.А., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Berger R., Garnier Y.,2000).

Согласно классификации, выделяют ранние выкидыши (до 12 нед беременности), поздние выкидыши (12-22 нед), прерывание беременности на сроках 22-27 нед и преждевременные роды (с 28 нед) (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2009).



Частота самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 10% до 20% (Радзинский В.Е., 2009; Макаров О.В., 2007; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2009).

Своевременная и тщательная антенатальная диагностика позволила бы снизить значимость этой патологии и привести к снижению самого показателя.

Ситуацию осложняет ухудшающееся общее и репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста, которые неспособны выносить и родить здорового ребенка (Кулаков В.И., 2002, 2005) Эффективность терапевтических мероприятий остается невысокой, так как лечение проводится на фоне уже клинически выраженного отклонения от нормального течения беременности (Серова О.Ф., Милованов А.П., 2001; Панина О.Б., 2000).

Указанное вызывает необходимость изыскания новых путей к изучению и решению проблем II триместра.

Бесспорно, что для нормального протекания беременности фундаментальное значение имеет полноценная имплантация, которая возможна лишь при наличии чувствительного к ней эндометрия и эмбриона, достигшего стадии бластоцисты (Lessey B.A., 2002; Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., 2002). Такая чувствительность к имплантации максимальна лишь в период существования так называемого “окна имплантации”, что обеспечивается наличием молекул адгезии – интегринов, часть которых функционирует постоянно, а часть появляется соответственно фазам менструального цикла (Albers A., 1995). Такая периодичность и четкость появления и исчезновения этих рецепторов и обеспечивает нормальное протекание процессов имплантационного периода. За выработку интегринов ответственна группа родственных генов, имеющих несколько вариантов. Изучение одного из этих генов, а именно GP-IIIa, имеющего аллельные формы PL-AI и PL-AII, видится достаточно перспективным в свете проблемы угрожающего прерывания беременности во II триместре, так как уже доказана связь аллеля PL-AII не только с развитием инфаркта миокарда, инсульта, но и венозного тромбоза (Ridker P.M., 1997).

Эти генетические детерминанты могут не проявлять себя, но внешние условия, перенесенные заболевания и отягощенный семейный анамнез могут послужить триггерным механизмом для их проявления.

Наряду с изучением генетических причин необходимым является иммунореактивности, зависящей от экзогенных и эндогенных факторов.

В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями (Сидельникова В.М., 2002).

Изменение иммунореактивности является показателем имеющегося дисбаланса в общем и репродуктивном здоровье женщины. Выявление, и по возможности, устранение причин этих изменений повышает возможность обеспечения нормальной беременности во II триместре.

Переход первого триместра во второй знаменуется появлением ряда новых, весьма существенных изменений в организме плода.

цитотрофобластической инвазии заключается в том, чтобы посредством гестационной перестройки стенок и расширения просветов радиальных артерий, вернее их миометриальных сегментов, увеличить объем подготовить тем самым адекватные гемодинамические условия для опережающего роста плода по сравнению с менее интенсивным увеличением массы плаценты (Титченко Л.И., Власова Е.Е., Чечнева М.А., 2000).





соответствующего морфологического материала. До сих пор остается цитотрофобласта, а также механизмы ее регуляции и отличие от таковых при первой волне инвазии.

В целом, следует констатировать большое внимание акушеровгинекологов к эмбриональной медицине, поскольку формирование внутриутробного отставания развития плода начинается на ранних стадиях развития эмбриоплацентарной системы.

В этом убеждают материалы II международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы»

(Москва, 2009), где было особо подчеркнуто, что прогресс в оптимизации развития плода в утробе матери будет определяться экстраэмбриональных образований, в частности, хориального мешка, составляющих его полостей, желточного мешка, пуповины, плаценты, плацентарного ложа матки и околоплодного пространства (Милованов А.П. и соавт., 2002; Савельева Г.М. и соавт., 2004 и др.).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить исходы беременности и родов у женщин с угрожающим прерыванием беременности во II триместре.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. изучить аллельную принадлежность по гену GP-IIIа женщин с угрожающим прерыванием беременности во II триместре;

2. определить диагностическую и прогностическую значимость иммунореактивности организма женщин с угрожающим прерыванием беременности во II триместре по содержанию эмбриотропных аутоантител и ее связь с генетическими детерминантами;

3. выявить особенности маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока у пациенток с угрожающим прерыванием беременности во втором триместре;

4. изучить морфогенез плодных оболочек плаценты и маточноплацентарной области у пациенток с угрожающим прерыванием беременности во II триместре;

5. разработать комплекс мероприятий по прогнозированию угрожающего прерывания беременности во II триместре.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Расширены представления о патогенезе самопроизвольного позднего выкидыша.

Получены новые данные о значении генетических детерминант в развитии самопроизвольного прерывания беременности во II триместре.

носительниц аллеля PLAII гена GPIIIa лежит в основе самопроизвольного прерывания беременности во II триместре.

С помощью морфологических методов исследования изучены структурные особенности плаценты, плодных оболочек и маточноплацентарной области после самопроизвольного позднего выкидыша.

Впервые сформулированы ультразвуковые критерии становления маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока во II триместре при угрожающем прерывании беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработаны диагностические и прогностические критерии развития возникновения. Этими критериями могут служить носители аллеля PLAII гена GPIIIа и гипо- или гиперреактивность организма беременной, определяемая по содержанию эмбриотропных аутоантител.

Исследование показало диагностическую и прогностическую ценность применения ультразвуковой допплерометрии на протяжении II триместра гемодинамики при угрожающем прерывании беременности во II триместре.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в Настоящая работа выполнена в 2005-2008г. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзинский) Российского Университета дружбы народов рекомендуемых ВАК РФ.

рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу родильного дома ГКБ №29 им Баумана г. Москвы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Угрожающее прерывание беременности во II триместре достоверно чаще развивается у женщин - носительниц аллеля AIAII гена GPIIIa.

2. Женщины с угрожающим прерыванием беременности во II триместре имеют высокую экстрагенитальную заболеваемость, сопряженную с нарушением иммунореактивности организма: гипореактивность, оцениваемая по продукции эмбриотропных аутоантител, развивается при иммунно-эндокринных нарушениях; гиперреактивность встречается при сочетании острого инфекционного и хронического соматического заболевания.

3. Группу высокого риска самопроизвольного прерывания беременности во II триместре составляют пациентки с аллельной принадлежностью PLAII гена GPIIIA и гипо - или гиперреактивностью, определяемой по наличию эмбриотропных аутоантител.

4. Изменения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, повышение периферического сосудистого сопротивления в компонента в маточных, спиральных артериях и артерии пуповины свидетельствуют о повышенном риске самопроизвольного прерывания беременности во II триместре.

5. Морфологическим субстратом самопроизвольного прерывания беременности во II триместре являются изменения париетального эндометрия, ворсин плаценты и маточно-плацентарной области, (кровоизлияния, тромбоз) в сосудах париетального эндометрия, главным образом в венозных коллекторах, и массивных тромбозах эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы включает 130 работы, из них - на русском и 35 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материалы и методы исследования.

Контингент исследования составили 84 беременные в сроке 16- недель гестации, из них 32 пациентки с неосложненной беременностью, завершившейся физиологическими своевременными родами, (контрольная группа) и 52 пациентки с угрожающим прерыванием беременности во втором триместре.

Мы использовали следующие критерии отбора в группы:

1. Для группы контроля: анамнез с наличием 2 и более родов, без выкидышей, течение беременности без угрозы прерывания;

2. Для основной группы: в анамнезе самопроизвольное прерывание беременности после 12 недель (без ИЦН, миомы матки) Программа исследования включала:

1. клинико-статистический анализ (n= 84);

2. исследование периферической крови на носительство аллеля PLAI и PL-AII гена GP-IIIa (n=82);

исследование, допплерометрическое исследование кровотока) 4. иммунологическое исследование крови (ЭЛИ-П-Тест) (n=80);

5. морфологические исследования экстраэмбриональных структур 6. математическая обработка полученных результатов (n=84);

Все полученные данные вносились в специально разработанные индивидуальные карты.

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах "Medison SonoAce 8800" и "Aspen" Acuson-2000. Использовали датчики с частотой 3, и 7,5 МГц. Сканирование проводили в В - и М-режимах, с использованием энергетического картирования. Цветовое картирование кровотока проводили в режиме направленного цветового картирования, энергетического картирования.

Для оценки соответствия фетометрических показателей гестационному сроку и выявления формы и степени ЗРП во II триместре выполняли серию продольных и поперечных сканирований, определяли положение и бипариетальный размер головки (БПР), лобно-затылочный размер головки (ЛЗР), средний диаметр живота (ДЖ) и грудной клетки (ДГ), длину бедренной кости (ДБ).

Оценку полученных данных для определения срока беременности и компьютерной программы, разработанной В.Н. Демидовым (1992).

Допплерометрическое исследование кровотока ФПС в динамике беременности проводилось в следующих сосудах: в маточных артериях (МА), спиральных артериях (СА), в артерии пуповины (АП), аорте плода (Ао) и в средней мозговой артерии плода (СМА).

Допплерометрическую характеристику плодово-плацентарного кровообращения оценивали по состоянию кровотока в артерии пуповины, аорте плода. Измерение в артерии пуповины проводили в свободной петле пуповины на достаточном отдалении ее от места вхождения в плаценту и в брюшную полость плода, применяя цветовое допплеровское картирование.

Кровоток в аорте плода регистрировали на пртяжении грудной части сосуда при продольном сканировании туловища плода.

Гемодинамику головного мозга плода оценивали по состоянию кровотока в средней мозговой артерии. Исследование проводили в среднеаксиальном сечении головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепной ямки. Для визуализации СМА плода использовали ЦДК. Оценка периферического сопротивления проводилась путем вычисления индексов резистенции (ИР) и пульсации (ИП).

ИП вычисляли по формуле, предложенной R.Gosling и P.King (1979):

ИП= A-B\M, А - максимальная систолическая скорость, В - максимальная диастолическая скорость, М - средняя скорость волны.

ИР вычисляли по формуле, предложенной L.Pourcelot (1974):

ИР= A-B\A, А - максимальная систолическая скорость, В - максимальная диастолическая скорость.

Расчет данных показателей осуществлялся ультразвуковым прибором автоматически. Несмотря на то, что оба показателя характеризуют периферическое сопротивление и являются угол - независимыми величинами, мы использовали преимущественно индекс пульсации как единственный из коэффициентов, принимающий в расчет не только амплитуду, но и характер кривой, так как при отсутствии диастолического компонента волны расчет систоло-диастолического отношения (СДО) не представляется возможным, а ИР всегда будет равен 1,0. Показатель обладает большей чувствительностью при сравнении близких по характеру кровотока сосудов.

Генетическое исследование. Исследование крови на носительство аллелей PL-AI и PL-AII гена гликопротеина GPIIIa подкласса интегринов проводилось методом полимеразной цепной реакции (Старцева Н.М., 2006;Финковский А.В., 2005) Иммунологические методы исследования. Определение сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками – регуляторами эмбриогенеза, было проведено методом «ЭЛИ-ПТест-1» (ELISA-detected Probably of pathology), основанным на стандартном иммуноферментном анализе (Хахва Н.Т., 2003; Салимова Л.Я., 2005).

В работе использовались следующие оценочные критерии:

нормореактивность интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей 5-40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

гиперреактивность интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей 41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

гипореактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции.

Морфологическое исследование фрагментов плаценты из полости матки проводили по стандартной схеме, заливали в парафин, готовили срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори.

Микропрепараты просматривали в микроскопе «Ortoplan Leica» (лаборатория патологической анатомии болезней детского возраста НИИ морфологии РАМН, рук – член-корр. РАЕН, проф. А.П. Милованов).

Для создания базы данных и статистической обработки полученных результатов использовалась компьютерная программа STATISTICA for Windows, Release 6.0. За минимальный порог достоверности принимали p0,05.

Достоверными отличиями женщин основной группы были: возраст, паритет, высокая экстрагенитальная и гинекологическая заболеваемость, искусственные прерывания беременности, осложнения беременности и родов.

Анализ анамнестических данных обследованных пациенток выявил, что подавляющее большинство беременных всех групп имели средний возраст от 20 до 37 лет: с угрожающим прерыванием беременности - 29,4±6,7 лет (р0,05), в контрольной группе -23,8±3,9 лет.

Распределение обследованных по паритету показало, что в основной 25(48,08%)(р0,05) и 17(32,69%) (р0,05), а в контрольной группе первобеременные и повторнородящие: и соответственно.

В основной группе отмечено раннее начало половой жизни - 17,4±0,4года, в контрольной - 19,5±0,4года, средний возраст менархе в основной группе составил 14,0±0,5, в контрольной - 12,1±0,5 лет.

В группе контроля курили 4(12,5%) пациентки, среди пациенток с угрозой прерывания беременности курящими были 44(87,0%) пациентки.

Высокая частота экстрагенитальных заболеваний в основной группе свидетельствует о низком индексе здоровья женщин, а именно, заболевания 10(19,23%)(р0,05), 7(13,46%)(р0,05), заболеваний щитовидной железы у 5(9,62%), варикозное расширение вен нижних конечностей у 8(15,389%). Пациентки контрольной группы чаще страдали заболеваниями мочевыделительной системы – (21,88%).

Частота гинекологических заболеваний составила 76,92% среди пациенток с угрозой прерывания беременности. По частоте встречаемости лидировали заболевания шейки матки (32,69%)(р0,05) и воспалительные заболевания гениталий (19,23%). Дисменореей в основной группе страдали 17 женщин (32,69), а в контрольной группе таковые отсутствовали.

Анализ искусственных прерываний беременности обнаружил, что большинство пациенток с угрожающим прерыванием беременности делали три и более медицинских абортов (48,68%)(p0,05), в контрольной группе таковые отсутствовали.

Количество родов в анамнезе в исследуемых группах статистически достоверно (р0,05) не различалось. Двое и более родов преобладало в контрольной группе - 18(62,31%), в основной -12(8,16%).

Анализ течения настоящей беременности I триместра показал, что беременность осложнилась у женщин основной группы: угрозой прерывания беременности – у 32(61,54%), ОРВИ – у 9(10,58%), таковые в контрольной группе отсутствовали; ранними токсикозами: в основной группе - у 5(12,50%), в контрольной – у 4(5,77%); анемией: в основной группе – у 6(15,38%), в контрольной – у 3(9,38%); III триместр был осложнен гестозом в 9,62% у пациенток основной группы, хотя тяжелых форм выявлено не было.

ЗРП в основной группе составила 9,62% (р0,05), а в контрольной таковые диагнозы отсутствовали.

При анализе течения родов было диагностировано, что в основной группе аномалии родовой деятельности выявлены практически у каждой четвертой пациентки (р0,05). Несвоевременное излитие вод отмечено у 17(32,69%) пациенток с угрозой прерывания беременности, что достоверно (р0,05) чаще по сравнению с контрольной – у 3(9,38%). ПОНРП достоверно чаще (р0,05) беременности в каждом седьмом наблюдении, в то время как в контрольной группе не встречалась вовсе. Частота абдоминального родоразрешения в основной группе составила 24(37,51%), а в контрольной – 4(6,25%).

У 17(32,69%) пациенток с угрожающим прерыванием беременности, несмотря на проводимую терапию, беременность закончилась самопроизвольным поздним выкидышем.

Таким образом, отличиями пациенток с угрожающим поздним выкидышем от контрольной группы являются: возраст старше 25 лет, курение, позднее менархе, раннее начало половой жизни, высокая частота самопроизвольных абортов, высокая частота экстрагенитальных заболеваний (дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, варикозное расширение вен нижних конечностей), гинекологических заболеваний (дисменорея, воспалительные заболевания гениталий, доброкачественных заболеваний шейки матки) и осложнения беременности (токсикоз, анемия, гестоз).

С целью определения диагностической значимости иммунореактивности организма нами изучено содержание эмбриотропных аутоантител методом «ЭЛИ-П-Тест».

изменениях в иммунной системе организма женщин с угрожающим прерыванием беременности во II триместре.

В контрольной группе подавляющее большинство женщин 25(92,24%) были нормореактивными по показателям ELI-P-Test. Нормореактивность в основной группе не выявлена ни у одной женщины. Среди отклонений в иммунореактивности преобладала гипореактивность: с угрожающим прерыванием беременности – у 40(76,92%), что достоверно (р0,05) выше, чем контрольной – у 7(7,76%). Гиперреактивность в основной группе выявлена у 12(23,08%)пациенток, а в контрольной группе таковые отсутствовали.

С целью изучения полиморфизма гена гликопротеина GPIIIа нами было проведено исследование периферической крови на носительство аллелей PLAI и PLAII.

соответственно каждая женщина может быть гомозиготной по одной из них, либо гетерозиготной. Частота встречаемости аллеля PLAII гена GPIIIа в популяции составляет примерно 14,5%. Наши исследования показали, что 33(63,46%) беременности являлись носителями аллеля PLAII гена GPIIIа, что в 4,3 раза выше популяционных данных, а в контрольной - 2 (6,25%) пациентки.

Женщины с физиологически протекающей беременностью были гомозиготами по аллелю PLAI в 30 наблюдениях (93,75%), гетерозигот в данной группе было 2(6,25%).

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что присутствие аллеля PLAII гена GPIIIа в генотипе женщин повышает риск самопроизвольного прерывания беременности во II триместре.

Нами предпринята попытка сопоставить реактивность иммунной системы с полученными результатами генетического исследования аллельного распределения по гену GPIIIа. В контрольной группе все женщины - носительницы PLAI оказались нормореактивными (93,75%), гипореактивными. В основной группе среди носительниц аллеля PLAII женщин (36,54%) были гипореактивными, 33(63,46%) гиперреактивными.

гипореактивным и гиперреактивным состоянием иммунной системы составляют группу высокого риска развития самопроизвольного позднего выкидыша.

Проведенные инструментальные методы исследования, в частности, беременности в 16-19 и 20-23 недель не выявила достоверных различий по сравнению с группой контроля.

Значимые отклонения в фетометрических показателях с тенденцией к снижению начинают прослеживаться с 24-26 недель гестации, а именно, БПР: в основной группе - 50,14±0,82мм%)(р0,05), в контрольной ДГ: в основной группе - 76,28±0,87мм%)(р0,05), в 51,77±0,38мм;

контрольной - 78,68±0,64мм; ДЖ: в основной группе - 53,46±1,03мм, в контрольной - 54,12±0,39мм. Частота ЗРП, в целом составила 9,62%, преимущественно выявлена I степень ЗРП, в контрольной группе таковые отсутствовали.

При ультразвуковой плацентометрии пациенток с угрожающим прерыванием беременности у половины (51,0%) плацента располагалась по передней стенке матки, из них у 5,9 % была отмечена низкая плацентация.

При оценке степени зрелости плаценты у 18(21,17%) обследованных с угрожающим прерыванием беременности отмечено преждевременное ее созревание, а в контрольной – 2(1,88%). У 13(15,11%) обследованных в основной группе были обнаружены гиперэхогенные включения, чего не было в контрольной.

С целью изучения характера кровотока в маточных (МА), спиральных артериях (СА), артерии пуповины (АП), аорте плода (Ао) и средней мозговой артерии нами проведено динамическое допплерометрическое исследование кровотока в сроки с 16 до 27 недель гестации.

У пациенток контрольной группы проведенный анализ результатов допплерометрического исследования показал, что к неделям беременности в МА и СА происходит статистически достоверное (р0,05) уменьшение величин индексов сосудистого сопротивления: МА ИП 1,27 до 0,78 до; СА ИП 1,34 до 0,54. После 20 недель у пациенток контрольной группы наблюдалось дальнейшее снижение показателей сосудистой резистентности с незначительным повышением в 24-26 недель: МА ИП 0,91;

СА ИП 0,68.

Наиболее оптимальным сроком для допплеровского исследования характера кровотока в МА, СА, АП можно считать 16-19 недель гестации, соответствующих "пику" второй волны инвазии цитотрофобласта, так как действие повреждающего агента именно на этих сроках может нарушить процесс формирования плаценты.

При допплерометрическом исследовании кровотока у пациенток с угрожающим прерыванием беременности выявлено повышение показателей сосудистой резистентности (МА ИП=1,44±0,06; РА ИП=1,14±0,08; АП ИП= 1,05±0,12; Ао ИП=0,79±0,13) в различных звеньях кровообращения системы мать-плацента-плод, нарушение кровотока выявлено у 96,4% женщин.

У 17(34,9%) пациенток основной группы были выявлены двусторонние изменения кровотока с наличием ранней дикротической выемки в МА, изменения кровообращения в АП и Ао были зарегистрированы в 44,3% случаев, а в контрольной группе таковые отсутствовали.

В СМА плода на протяжении второго триместра нами не было отмечено изменений параметров кровотока.

Таким образом, ультразвуковая допплерометрия позволила выявить повышение показателей периферического сопротивления в МА, РА, АП, Ао плода, снижение диастолического компонента, что свидетельствует о повышенном риске самопроизвольного прерывания беременности во II триместре.

При морфологическом исследовании экстраэмбриональных структур выявлено, что признаками самопроизвольного прерывания беременности во II триместре следует считать складчатость и отслойку сохраненного амниального эпителия в плодных оболочках, преобладание реологических нарушений (кровоизлияния, тромбоз) в сосудах париетального эндометрия, главным образом, в венозных коллекторах; массивный тромбоз эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий; формирование ретроплацентарной гематомы.

Мы согласны с данными морфологических исследований других авторов (Читиашвили Л.Н., 2007), что экстраэмбриональные структуры при неосложненной беременности формируются в строгой последовательности по периодам: I- 16-19 недель (продолжение второй волны инвазии цитотрофобласта), III - 24-26 недель (период прекращения инвазии цитотрофобласта).

В наших исследованиях результаты морфологических исследований формирования экстраэмбриональных структур после самопроизвольного позднего выкидыша свидетельствуют о нарушениях по периодам: I- 16- недель (период замедления инвазии цитотрофобласта), II – 20-23 недели (период прекращения инвазии цитотрофобласта).

Таким образом, представленные данные наглядно демонстрируют тот факт, что морфологическим субстратом cамопроизвольного позднего цитотрофобласта, что позволяет согласиться с мнением А.П. Милованова (2008) цитотрофобласта - это реальная проблема в акушерстве, так как она имеет характерный морфологический субстрат в спиральных артериях, которые обычно не перестраиваются в маточно-плацентарные, что объясняет большинство выявленных нами особенностей фето-плацентарного гомеостаза.

Вероятно, наиболее эффективным сроком терапевтического воздействия на маточно-плацентарный комплекс с целью коррекции его нарушений можно считать 16-19 недель беременности, т.е. до момента окончания второй волны инвазии цитотрофобласта.


ВЫВОДЫ

1. Носительство аллеля PL-AII является фактором риска развития угрожающего прерывания беременности во II триместре: частота принадлежности женщин, не выносивших беременность, к генотипу PL-AII в 4,3 раза выше популяционной (14,5%) и составляет 63,46%.

2. У женщин с угрожающим прерыванием беременности во II триместре в 100% выявляются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови (ЭЛИ-ПТест): 76,92% имеют аномально низкое содержание регуляторов эмбриотропных аутоантител. При отклонениях показателей иммунореактивности (гипо и гиперреактивность) у женщин, имеющих генотип AIAII, повышается риск самопроизвольного прерывания беременности во II триместре.

3. Ведущим звеном в патогенезе развития самопроизвольного позднего выкидыша являются нарушения маточно- плацентарного и плодовоплацентарного кровотока в 24-26 недель. Для прогнозирования самопроизвольного позднего выкидыша наиболее значимым является увеличение пульсационного индекса (ИП) в маточных (1,3-1,8), радиальных артериях (1,9-2,1), артериях пуповины (3,3 -3,5) и аорте плода (3,8-4,0).

4. Морфологическая картина плодных оболочек, плаценты и маточноплацентарной области при самопроизвольном позднем выкидыше характеризуется отслойкой амниального эпителия в плодных оболочках, преобладанием реологических нарушений в сосудах париетального эндометрия, массивным тромбозом эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий и формированием ретроплацентарной гематомы. Морфологическим субстратом самопроизвольного позднего выкидыша является недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта: 16-19 недели (период замедления инвазии цитотрофобласта), II – 20-23 недели (период прекращения инвазии цитотрофобласта).

5. Недостаточная эффективность лечения осложнений во II триместре беременности (недонашивание, ПН, ЗРП) обусловлена запоздалостью лечебных мероприятий после 23 недель гестации, т.е. после остановки II волны цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарной области.

6. Комплексная оценка фетоплацентарного гомеостаза, основанная на сочетанном определении показателей маточно-плацентарного и иммунологических (гипо и гиперреактивность) и генетических (аллель PL-AII) развитие осложненного течения II триместра и улучшить исход беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

определение аллельной принадлежности по гену GP III., оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока во время пульсации в маточных, радиальных артериях, артерии пуповины, аорте плода) в 16-20 недель позволит прогнозировать и проводить триместре.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оразмурадова Л.Д., Абдурахманова О.Г., Дуглас Н.И., Борисова Е.А., Рядь Я.Г. Клиническая характеристика соматического и репродуктивного здоровья женщин с ранними репродуктивными потерями //Журн. Вестник Российского университета дружбы народов. - М., 2007. - №5.- С.183-188.

профилактике и лечении ранней плацентарной недостаточности при недонашивании. // Русский медицинский журнал. - 2006. Том 14, № 18 (270), С. 1325-1328.

«Прогнозирование и профилактика угрожающего позднего Работа посвящена улучшению исхода беременности у женщин с угрожающим прерыванием беременности во II триместре на основе детерминант. В работе проведено изучение экстраэмбриональных структур во II триместре беременности после самопроизвольного позднего выкидыша.

Носительство аллеля PL-AII и аномалии иммунореактивности, определяемые по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке самопроизвольного позднего выкидыша.

На основе анализа исследованных показателей маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока, иммунологических (гипо и гиперреактивность) и генетических (аллеля PL-AII) детерминант, позволяет своевременно прогнозировать развитие осложненного течения II триместра и улучшить исход беременности.



 


Похожие работы:

«Басова Ирина Олеговна Значимость инфекционного фактора и метаболитов эстрогенов (16а-ОН/2-ОН) в патогенезе рака эндометрия в постменопаузе. 14.00.01 – акушерство и гинекология 14.00.14 - онкология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 2 Работа выполнена в отделении комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний отдела лучевой терапии в Федеральном Государственном учреждении Российский Научный Центр...»

«КОНДРАТЬЕВА Ольга Викторовна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕСУРСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ( ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ) 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2008 2 Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор ФИШМАН...»

«Варнавских Вячеслав Иванович Реконструкция артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных с мультифокальным атеросклерозом 14.00.44. - сердечно - сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Научно- исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Департамента Комитета здравоохранения г. Москвы. Научный руководитель : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских...»

«Евдокименко Виктор Викторович ОCОБЕННОСТИ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ. 14.00.27- хирургия 14.00.16 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2006 Работа выполнена на кафедрах общей хирургии и патологической физиологии ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные...»

«ЕВСЕЕВ АЛЕКСЕЙ ВИТАЛЬЕВИЧ ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ГЛУБОКИХ ВЕН ГОЛОВНОГО МОЗГА ЧЕЛОВЕКА 14.03.01. – Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук КРАСНОЯРСК – 2013 2 Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель : кандидат медицинских...»

«ШИЦ Ирина Витальевна ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭКСТАРГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ Г. ЯКУТСКА 14.00.16 – Патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Якутск – 2006 2 Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Петрова Пальмира Георгиевна Научный консультант : доктор...»

«ЗУБЕНКОВ Максим Владимирович ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭНТЕРОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2011 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии 3 Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарёва Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор Власов Алексей Петрович Официальные оппоненты :...»

«ВАХАРЛОВСКАЯ МАРИЯ ВИКТОРОВНА АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И НЕКОТОРЫХ ГЕНОТИПИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА, РОДИВШИХСЯ У МАТЕРЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 14.01.25. – Пульмонология 14.01.08. – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 2012 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный...»

«Чупрынова Мария Юрьевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ HELICOBACTER PYLORIАССОЦИИРОВАННОГО ГАСТРИТА У ПОДРОСТКОВ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Заряева Елена Владимировна ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИНИМИЗАЦИИ РИСКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКОГО ФАКТОРА НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА 14.02.01 - Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская...»

«Белоусова Анастасия Ивановна РОЛЬ ПРОАПОПТОТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ р53(С72G), р21 (С31А) и TNF(G308A) В ПАТОГЕНЕЗЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У РЕЗИДЕНТОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ 14.03.03 - патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Чита-2010 1 Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com) Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава. Научный руководитель : доктор...»

«ИВАНОВ Павел Анатольевич ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ 14.00.22 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва2009 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы. Научный...»

«МУСАЕВА МЕХРИБАН ГУСЕЙН КЫЗЫ ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОКС БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НЕУДАВШИХСЯ ПОПЫТКАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.00.01- Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета первичной переподготовки врачей ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Научный руководитель...»

«Тимербулатов Руслан Фаритович ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ У РАБОТНИКОВ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ Г.УФЫ) 14.02.01 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской...»

«Котовская Марина Валерьевна Значение эндотоКсина и toll-подобных рецептороВ 4 типа В оценКе эффеКтиВности прогноЗа, профилаКтиКи и лечения послеродоВых инфеКционных осложнений 14.01.01 акушерство и гинекология аВтореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства...»

«СЕРОВА Ольга Алексеевна ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ 14.01.08 - Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ситникова Елена Павловна...»

«. НЕВОЗИНСКАЯ ЗОФИЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ. 14.00.25.- фармакология, клиническая фармакология 14.00.11.- кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007. 1 Работа выполнена в Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук Корсунская Ирина Марковна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай...»

«ВОРОЖЕЙКИНА ЕКАТЕРИНА ГЕННАДЬЕВНА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ НА ФОНЕ СОВРЕМЕННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ   14.01.21 - Гематология и переливание крови 14.01.29 - Нефрология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011   2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Кузнецова Юлия Николаевна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В ПЕРИОД ФОРМИРОВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ: АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ 14.01.10 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Екатеринбург, 2013 Работа выполнена в научном клиническом отделе сифилидологии и инфекций, передаваемых половым путем, Федерального государственного бюджетного...»

«УДК 618.211 – 006 : 616 – 07 – 08 ФОМИНА Марина Петровна ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН РАННЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Минск Работа выполнена в Витебском государственном медицинском...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.