WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Шуть Виолетта Витальевна

ВОЗРАСТНЫЕ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В СТРОЕНИИ

ГЛАЗНИЦЫ ПО ДАННЫМ МОРФОМЕТРИИ

И ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.02- «Анатомия человека»

14.00.08- «Глазные болезни»

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 г.

1

Работа выполнена на кафедре анатомии человека медицинского факультета Российского университета дружбы народов Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, Валентин Иванович Козлов профессор доктор медицинских наук, Валентина Григорьевна Копаева профессор

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Татьяна Александровна Цехмистренко доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич Чеглаков

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «12» yjz,hz2008 г. в ч. на заседании диссертационного совета Д 212 2003.10 при Российском университете дружбы народов по адресу:117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. Автореферат разослан « _» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н.В.Ермакова Актуальность исследования. Развитие современной медицинской технологии, в основе которой лежат последние достижения в области физики и химии, позволяет значительно улучшить диагностический процесс и расширить возможности устранения многочисленных патологических состояний, наблюдаемых при поражении одного из важнейших дистантных анализаторов. По данным ВОЗ травмы лица составляют около 40% от всех видов травм. Из них в 20-30% случаев происходят нарушения целостности костных структур глазницы. Вместе с тем эффективность от внедрения новейших способов лечения должна базироваться не только на совершенствовании технических средств, но и на учете закономерностей в построении всех элементов органа зрения, включая и глазницу.



Глазница, как часть черепа, выполняет те же функции, которые свойственны всем элементам опорно-двигательного аппарата. Она защищает орган зрения, образует опору и обеспечивает движение. Однако, в большинстве морфологических работ, в которых авторы ставили цель изучить лицевой скелет, в том числе и глазницу (Золотарева Т.В., Топоров Г.Н.,1968; Сперанский В.С.,1988; Горбачев Д.С.,1998; Bercovitz B., Holland G., 1978;Lang J.et al.,1984 Scheder H.,1987;), приведены лишь общие, однотипные сведения, об особенностях в ее строении, которые не учитывают всех возможностей современных методов лечения, используемых в практической офтальмологии. Неслучайно, G.Hayek с соавт. (2006); и J.C отмечают, что сведений о строении глазницы, о ее Marchal (2006) взаимоотношениях с пограничными анатомическими областями в связи со значительно увеличившимся объемом оперативных вмешательств явно недостаточно. Авторы в своих исследованиях, выполненных на трупном материале методом послойного анатомического препарирования, приводят данные о топографической анатомии орбиты. К сожалению, в их работе отсутствуют данные о возрастных и индивидуальных особенностях в строении отдельных элементов глазницы. В тоже время именно это направление позволяет в каждом конкретном случае по ряду внешних признаков определить закономерности в устройстве и расположении того или иного анатомического образования у обследуемого и, используя их, выбрать наиболее правильный оперативный прием. Не восполняют этот недостаток в характеристике строения глазницы, с учетом оперативных вмешательств на ее содержимом, и сравнительно недавно опубликованные исследования ряда авторов (Гайворонский И.В., с соавт.1998; Горбачев Д.С., 1998; Самотесов П.А., Большаков И.Н., Волегжанин И.В., 2004; Гусева Ю.А.,2005; Матрос-Таранец И.Н., с соавт., 2006; Gentry L.R. 1998).

Заслуживают внимания, с точки зрения практической офтальмологии, и анатомо-топографические обоснования доступов к содержимому глазницы.

Правильно выбранный оперативный доступ, на основе величин объективных критериев, содействует успеху всякого оперативного вмешательства. Именно это направление позволило ряду авторов разработать наиболее эффективные хирургические операции на важнейших сосудах и нервах тела человека (Травин А.А. с соавт., 1981; Столяров В.И., Большаков О.П., Шулепов А.В., 1983; Степанов В.С., Овсянников А.В., Татьянченко В.К., 1985).

Своевременному и точному диагностированию имеющихся повреждений глазницы во многом помогает применение комплексных методик, среди которых, за последнее время наиболее часто, используется лучевая диагностика (Климова И.Б., Позин В.В., 2004; Серова Н.С.,2004; Сироткина И.А., Хакимова Г.М., 2006; Hilal S.K.,1979; Coleman D., Rondeau M.J., 1997;

Friedland B., 2004) высокоэффективной технологии, основанной, главным образом, на стереолитография, ультразвуковое сканирование и магнитнорезонансная томография и др.) значительно повысило качество диагностики и лечения многочисленных повреждений лицевого отдела головы.

Все вышеизложенное явилось основанием к постановке цели и формулированию задач данного исследования.





Цель исследования – определить на основе методов морфометрии и лучевой диагностики возрастные и индивидуальные различия в строении костных структур глазницы с учетом требований, предъявляемых в практической офтальмологии Задачи исследования.

1.Изучить индивидуальные особенности в строении составных частей глазницы, выявить их соотношения с лицевым и мозговым отделами черепа.

2.Изучить возрастные различия глазницы, определить ее положение относительно других структур черепа в разные возрастные периоды.

3. Дать характеристику глазницы, составных ее элементов, используя методы лучевой диагностики.

4. Изучить особенности взаимоотношений глазницы с пограничными анатомическими образованиями и определить величину параметров объективных критериев при разных доступах к ее содержимому.

Научная новизна исследования.

Впервые представлена характеристика возрастных и индивидуальных особенностей в строении глазницы и ее составных частей. На основе величин объективных критериев выявлены преимущества доступов в ретробульбарное пространство, исследована их изменчивость в зависимости от крайних форм головы, показаны отдельные преимущества различных оперативных доступов. Впервые изучены возможности применения методов лучевой диагностики в изучении возрастных и индивидуальных особенностей строения глазницы и пограничных с ней анатомических образований. Выявлен возрастной период эффективности использования метода компьютерной томографии для определения особенностей строения глазницы и отдельных ее частей.

Практическая значимость исследования.

Сведения о возрастных и индивидуальных особенностях в строении глазницы, выявленные на черепах и целых головах, имеют большое практическое значение в качестве анатомических ориентиров при оперативных вмешательствах на ее содержимом, а также при анализе рентгенограмм лицевого отдела головы.

Характеристика оперативных доступов на основе величин объективных критериев, а также их сравнительный анализ при различных формах головы, важны при выборе наиболее безопасного и эффективного оперативного доступа в ретробульбарное пространство.

Результаты изучения возрастных и индивидуальных закономерностей в строении глазницы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами на кафедре анатомии человека Российского университета дружбы народов и кафедре глазных болезней ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет», а также при разработке руководства для врачей В.Г.Смирнова, Л.С.Персина «Клиническая анатомия скелета лица», М., «Медицина», 2007.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых МГСМУ (2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»

МГСМУ 2004, на 1Х съезде ортодонтов России, на 1V научно-практической конференции с международным участием. С-Пб, 2008; на международной морфологической конференции, посвященной памяти Б.Н.Никитюка (2008).

Публикации.

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в публикациях, в том числе 1 в центральной печати.

Объем и структура исследования.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 61 рисунком с препаратов, таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возрастные и индивидуальные различия в строении и топографии глазниц были изучены нами с помощью краниометрических методов на специально подобранных черепах детей и взрослых. Все измерения на черепах выполняли с помощью штангенциркуля и циркуля- измерителя специальных инструментов, широко используемых в современной краниологии. На каждом из черепов было выполнено по 55 измерений. В выборе отправных точек для измерения общих размеров лицевого и мозгового черепов мы руководствовались указаниями по краниометрии (Воробьев В.П.,1932; Шевкуненко В.Н., 1947; Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964)..

Помимо краниометрической методики на черепах использован коррозионный метод. Полость глазницы заполняли стомальгином (марка « Стомальгин-02»), применяемым в стоматологии в качестве слепочного материала. После извлечения слепка из полости глазницы с него получали отпечаток из гипса или самотвердеющей пластмассы «Протокрил - М ». На полученных таким способом слепках глазниц определяли размеры ее структур соответственно протоколу исследования. Более детальное исследование слоев стенок глазницы в отдельных местах, их соотношений с окружающими образованиями было проведено на гистотопограммах, изготовленных с отдельных блоков, взятых из секционного материала во время вскрытия. Изготовленные серийные срезы во фронтальной плоскости, толщиной 20-30 мкм окрашивали гемотоксилин-эозином и по Ван Гизону.

Блоки перед заливкой в целлоидин и обезвоживанием в спиртах различной концентрации, предварительно декальцинировали в наиболее щадящем химическом реактиве («Трилон В»).

Рентгенографический метод включал анализ рентгенограмм выполненных в прямой, боковой и носоподбородочной проекциях с пациентов, не имеющих повреждений костных структур лицевой области.

Фокусное расстояние равнялось 100 см. Технические условия: k V-500, mAC-65, s-0,42. Рентгеновская спиральная компьютерная томография включала исследование на спиральном томографе 1V поколения “Picker – PQ 2000» (Picker,CША). При сканировании использовались следующие технические параметры: kV-120, mAS- 175-200; шаг томографирования 2- мм при толщине среза 2-3 мм. Спиральное сканирование проводили в аксиальной и в коронарной проекциях, а реконструкцию изображения – в стандартном режиме (STD+). В процессе съемки поле обзора ограничивали зоной лицевого отдела головы, что позволяло в дальнейшем проводить точные измерения. При обработке данных сканирования использовали программу “Volume Analysis” в трехмерном режиме.

Анатомическое моделирование оперативных доступов в ретробульбарное пространство была проведено на 33 трупах взрослых людей, по 11 объектов каждой формы головы (брахицефалической, мезоцефалической и долихоцефалической). Величину объективных критериев для характеристики отдельных доступов в глазницу из соседних анатомических образований определяли специально изготовленной для этой цели угломер-линейкой.

Общая характеристика изученного материала представлена в табл. _ _ _ Анатомическое доступов в глазницу Статистическая обработка полученных размеров структур глазницы производилась на основе базового пакета программ для обработки данных. В процессе математической обработки полученных первичных данных использовали общепринятые методы вариационной статистики (вычисление средней арифметической величины изучаемых показателей, определения среднего квадратического отклонения и ошибки средней).

Вероятность возможной ошибки (р) определяли, пользуясь таблицей Стьюдента. За достоверные различия принимали результаты при значении р 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анатомическая вариабельность строения глазницы. Комплексное морфометрическое исследование глазницы и ее составных частей, показало наличие выраженных индивидуальных различий, которые определяются несколькими факторами, среди которых большое значение связано с особенностями развития и строения органа зрения.

По соотношению основных параметров, глазница может иметь две крайние формы, а именно: высокую и короткую, низкую и длинную.

Низкая и длинная форма глазницы на черепах взрослых людей характеризуется наибольшей ее длиной, изменяемой в пределах от 52 до 58 мм, (55,1+0,17 мм), в сочетании с минимальными размерами высоты от 24 до 29 мм (26,9+0,14 мм).

Другая же крайняя форма глазницы, а именно, высокая и короткая, наоборот, чаще имеет наименьшие параметры длины равные от 38 до мм, (41,7+0,18 мм) при наличии максимальных размеров высоты глазницы, в пределах от 36 до 43 мм, (40,1+0,11 мм, табл. 2).

Длина глазницы Высота глазницы (в мм) При сопоставлении размеров основных параметров глазницы с формой и размерами черепа, нами были получены следующие результаты.

Наименьшая длина глазницы у взрослых, изменяемая в пределах от 38 до 44 мм (41,7 +0,18) мм, в большинстве наблюдений, отмечалась на черепах, которые имели брахикраническую форму. И, наоборот, наибольшая длина глазницы, равная от 52 до 58мм (55,1+0,17мм) встречалась чаще на черепах с долихокранической формой (табл.3).

Соотношение между длиной глазницы и формой черепа Для сравнения отметим, что М.Ф.Каражигитова (1974) считает, что, между формой глазницы и формой черепа также отмечается прямая зависимость. Широкая глазница, по ее данным, с относительно коротким продольным размером чаще, встречалась у брахикранов, а узкая и глубокая орбита - у долихокранов.

Помимо сопоставлений с формой и размерами всего черепа, нами определялись и связи между параметрами глазницы и размерами лицевого черепа (табл.4).

Верхняя высота скелета лица у взрослых на наших препаратах колебалась в пределах от 51 до 88 мм (69,4 +0,12 мм), а высота глазницы, измеряемая на уровне ее входа (aditus orbitalis), изменялась от 24 до 43 мм (35,6+0,11мм).

Соотношение между высотой глазницы и высотой лицевого черепа Как видно из данных, представленных в табл. 4, наибольшая высота глазницы чаще всего отмечалась на черепах, которые имели максимальную высоту лицевого скелета. При сравнительно небольшой высоте скелета лица (51 – 62 мм), чаще отмечалась и наименьшая высота глазницы.

Полость глазницы, ограниченная четырьмя стенками, которые нередко являются объектами оперативных вмешательств при доступах в ретробульбарное пространство и в случаях их повреждений, при травмах лицевой области.

По данным Центра травмы и неотложных состояний органа зрения за 2000гг, 50% прооперированных пациентов имели нарушение целостности стенок глазницы. Наши исследования показали, что основные размеры стенок имеют выраженные индивидуальные различия, находящиеся в зависимости от формы черепа.

Наличие индивидуальных особенностей в строении отмечено и при изучении структур, обеспечивающих связь содержимого глазницы с пограничными анатомическими образованиями. Кроме того, структуры, располагающиеся внутри этих образований, как например содержимое зрительного канала или верхней глазничной щели, нередко сами являются объектами оперативных вмешательств.

Диаметр внутриглазничного отверстия зрительного канала изменялся от 4,5 до 6,5 мм (5,3+0,12 мм), а диаметр внутричерепного отверстия был в пределах от 5,1 мм до 8,5 мм (6,7 +0,14 мм).

Общая длина костной части зрительного канала, по нашим наблюдениям, изменялась от 6 до 17 мм (в среднем 11,8+0,11 мм). При этом на черепах долихокранов, как это видно из данных табл.5, отмечалась чаще наибольшая длина canalis opticus.

У брахикранов, наоборот, в большинстве случаев длина зрительного канала имела минимальную величину.

Соотношение длины зрительного канала с формой черепа черепа Безопасность нейрохирургических вмешательств, при нередко встречающихся компрессиях зрительного нерва и верхней глазничной щели, по мнению J.Meniascalco и B.Habel (1988), связана не только с использованием современной микрохирургической техники, но и учетом всех деталей микроанатомии данной области.

В строении верхней глазничной щели можно выделить 2 части, медиальную и латеральную, различные как по своей форме, размерам так и по расположению. Медиальная часть верхней глазничной щели, более широкая, по своему контуру она приближается к прямоугольнику. Длина ее у разных индивидуумов варьирует в пределах от 5,2 до 14,5 мм (9,1+0, мм), а ширина от 4 до 9,5 мм (7,2 + 0,12 мм). Латеральная часть чаще (75%) имела вид вытянутого треугольника с высотой от 5,5 до 8,6 мм (7,1+0, мм) и основанием от 2,5 до 4 мм (3,1+0,11 мм).

В нижней глазничной щели, как и в верхней, мы выделяем также 2 части:

переднюю и заднюю. Границей между ними является внутренний край начала подглазничной борозды. Общая длина fissura orbitalis inferior изменялась от 16,5 до 36,5 мм (21,4+0,16 мм). Ширина нижней глазничной щели была в пределах от 5,5 до 17,6 мм (11,2+0,13 мм). Сравнивая размеры верхней и нижней глазничной щели с формой черепа, нами отмечено, что у брахикранов их размеры чаще имели4максимальную величину.

Возрастные особенности строения глазницы. Возрастные особенности глазницы проявляются, прежде всего, 1 в том, что в своем позднем пренатальном и раннем постнатальном периодах развития, она значительно опережает все другие костные структуры лицевого черепа.

Данный факт, вероятно, следует объяснить ранним формированием зрительного анализатора.

Известно, что раньше формируются те части костей черепа, которые образуют вместилища для органов чувств. Например, у детей первых лет жизни, ее высота имеет примерно половину величины высоты всего лица.

С возрастом из всех параметров наиболее интенсивно увеличивается длина глазницы, особенно в первые годы постнатального развития. Так, если у новорожденных отношение ширины к длине глазницы составляет как 1: 22 то у взрослых эта пропорция колеблется от 1:0,7 –до 1:0,8.

Особенности развития отдельных структур глазницы проявляются и в постнатальных изменениях их размеров. Так, например, из всех стенок глазницы, в ранние периоды развития, наибольшую длину имела верхняя стенка. В ее образовании принимает участие, главным образом, глазничная поверхность лобной кости и у самой вершины глазницы – малое крыло клиновидной кости.

Средняя длина верхней стенки у новорожденного, по нашим данным, составляла 39,5 +0,14 мм. И.наоборот, наименьшую длину из всех стенок имела нижней стенка глазницы. Ее протяженность соответствовала в среднем 27,4 +0,16 мм. Ширина верхней стенки у ребенка данного возраста в среднем была равна 28,4 +0,11 мм, а нижней 16,2+0,14 мм.

С возрастом, по мере роста ребенка, данные пропорции меняются и к 2,5 – годам их соотношения отличаются незначительно (табл.6).

Размеры стенок глазницы у детей разного возраста Возраст деттсво детство детство Наши данные подтверждают мнение I.Kirykov (1983), отмечающего, что из всех стенок у новорожденных лучше всего развита верхняя стенка.

Помимо размеров для верхней стенки у детей, как и у взрослых, характерна форма ее контура, который напоминает дугу, выпуклостью вверх и латерально. Мы не можем согласиться с данными В.Н.Вербицкой (1977) и А.Андронеску (1984), которые считают, что рельеф всех стенок глазницы не имеет каких-либо выпуклостей или вогнутостей.

Необходимо отметить и то, что возрастные особенности свойственны не только костным структурам, непосредственно составляющим основу стенок глазницы, но и костям, расположенным в пограничных с ней областях. Так, например, у детей первых лет жизни лобный отросток скуловой кости, который формирует нижне-наружный край входа в глазницу, по своей массе равен всем остальным частям os zygomaticum и с возрастом почти не увеличивается. Масса же остальной части скуловой кости под действием жевательной мышцы меняется значительно.

К возрастным изменениям в строении глазницы следует отнести не только увеличение общих ее размеров и стенок, но и сравнительно большие размеры ее отверстий. На черепах детей в возрасте 1 года, диаметр глазничного отверстия зрительного канала в среднем составляет 3,5.+0, мм, а его длина 9,4 +0,17 мм. Подтверждаются эти данные и исследованиями Ю.А.Гусевой (2005), которая считает, что окончательный рост зрительного канала заканчивается к 3 годам.

Изучение структур глазницы на черепах, на коррозионных препаратах и гистотопограммах позволяет выявить возрастные и индивидуальные закономерности в ее строении. Существенным дополнением к вышеизложенным методам, являются методы, используемые в лучевой диагностике.

Лучевая диагностика в изучении строения глазницы. В большинстве случаев диагностику повреждений костей лицевой области, в том числе и глазницы, начинают с рентгенографии. Однако, на рентгенограммах, выполненных с голов детей в возрасте до года трудно определить какие-либо анатомические структуры о глазничной области. Кроме общего контура лица и зачатков зубов верхней и нижней челюсти охарактеризовать другие структуры практически невозможно. По нашим данным мало эффективна и компьютерная томография. За исключением точек окостенения, после 3D реконструирования никакие элементы не выявляются. Значительно возрастает объем информации о строении глазницы у пациентов после 3х летнего возраста. На рентгенограмме в боковой проекции в этом возрасте можно определить общие контуры верхней и нижней стенки глазницы, величину входа в ее полость, степень развитости лобных пазух. Получить точные морфометрические характеристики глазницы в этом возрасте в связи с «размытостью» составляющих ее структур почти не возможно.

В этой связи большим преимуществом в изучении костных структур глазницы обладает компьютерная томография. У детей после в возрасте после 3 лет хорошо определяется рельеф стенок глазницы, а также их внутреннее содержимое. На компьютерных томограммах хорошо определяются и возрастные особенности соотношений между глазницей и окружающими ее полостями.

К существенным преимуществам компьютерной томографии принадлежит возможность изучать структуры глазницы у одного и того же пациента в разные возрастные периоды. Важно и то, что данный метод позволяет выявить взаимоотношения cavitas orbitalis с полостями околоносовых пазух.

Нами определены индивидуальные особенности их взаимоотношений. При брахицефалической форме на компьютерных томограммах, выполненных в аксиальной проекции, у взрослых людей, длина части верхней стенки, отделяющей полость глазницы от лобной пазухи, имела большую величину, равную в среднем 24,5 +0,11 мм, а у долихоцефалов, данный параметр был равен 12,4 мм +0,12 мм. Ширина части верхней стенки, отделяющей полость глазницы от полости лобной пазухи на томограммах, выполненных во фронтальной проекции, была равна у брахицефалов в среднем 36,8 +0,14 мм, а у долихоцефалов - 24,6 +0,11 мм.

От взаимоотношений глазницы с окружающими образованиями зависят и условия выполнения оперативных доступов к ее содержимому. Ряд авторов (Сазон-Ярошевич 1954; Боев М.В.,1977) в качестве объективных критериев оперативных доступов используют величину операционной раны и углы оперативного действия.

Анатомическое моделирование оперативного доступа в глазницу. Не останавливаясь подробно на всех деталях, характеризующих подходы в ретробульбарное пространство с клинической точки зрения, мы приводим данные, главным образом, показывающие их анатомические особенности.

Наиболее распространенными доступами в ретробульбарное пространство являются подходы, связанные с резекцией одной из стенок глазницы.

Отсюда и их классификация: латеральная, нижняя, передняя и верхняя орбитотомия. Имеются и комбинированные подходы, когда оперативное вмешательство не ограничивается резекцией только одной стенки.

В основу объективных критериев, характеризующих оперативный доступ, нами были использованы размеры операционной раны (длина, ширина, глубина раны) и углы операционного действия по длине и ширине раны.

Изученные нами величины объективных критериев показали, что наибольшие преимущества доступа в ретробульбарное пространство имеют латеральная и нижняя орбитотомия (табл. 7).

доступах в ретробульбарное пространство (M+m) Передняя 15,4(+0,12*) 16,2(+0,11*) 30,1(+0,16*) 14,9(+0,44**) 13,7(+0,21**) орбитотомия Нижняя 33,1(+0,11*) 19,1(+0,14*) 46,4(+0,11*) 38,6(+0,19*) 27,4(+0,39*) орбитотомия Латеральная 24,4(+0,13*) 22,1(+0,12*) 32,1(+0,18*) 30,8(+0,16**) 25,3(+0,21*) орбитотомия Верхняя 31,4(+0,16*) 22,1(+0,11*) 61,8(+0,12*) 25,4(+0,11**) 23,1(+0,31*) орбитотомия * р 0,01; ** p0,05;

Средняя величина длины раны, при доступе к выбранному нами ориентиру, через нижнюю стенку глазницы из верхнечелюстной пазухи, как это видно из данных, представленных в таблице, была равна 33,1 (+0,11) мм, ширина мм, а глубина 46,4 (+0,11)мм.

Большими размерами отличались и углы операционного действия по данным параметрам. Величина угла операционного действия по длине операционной раны в среднем была равна 38,6 градусов и по ширине - 27, градусов.

Однако величина объективных критериев оперативного доступа в полость ретробульбарного пространства к выбранному нами ориентиру изменялась в зависимости от формы головы (рис. 1).

Рис. 1. Варьирование размеров операционной раны при нижней орбитотомии в зависимости от формы головы.

Результаты, представленные на рис.1. показывают, что наибольшая величина длины операционной раны при доступе через полость верхней челюсти, равная 36,2 +0,13 мм, отмечалась на объектах с долихоцефалической формой.

Однако меньшая ширина раны, в сравнении с данными, полученными у мезоцефалов и брахицефалов и наибольшая ее глубина, значительно затрудняют выполнение данного подхода к содержимому ретробульбарного пространства. При брахицефалической форме, длина операционной раны была меньше, но ширина операционной раны, в среднем, у брахицефалов, была больше. К основным преимуществам подхода через нижнюю стенку у брахицефалов следует отнести и сравнительно небольшую глубину раны.

Зависимость размеров операционной раны при латеральной орбитотомии, которая наиболее часто применяется в офтальмологической практике, представлена в табл. 8.

Размеры операционной раны при латеральной орбитотомии в Форма головы Длина Ширина Глубина операционного операционного *р 0,01; ** р0, Результаты исследования показали, что длина и ширина операционной раны у брахицефалов меньше, чем у долихоцефалов и мезоцефалов. Однако глубина раны имела наибольшую величину (38,8+0,46 мм) из всех нами используемых объективных критериев.

Подтверждается это и результатами, полученными при изучении топографии стенок глазницы. Нами выявлено, что у брахицефалов латеральный отдел средней черепной ямки шире и занимает большую поверхность части наружной стенки глазницы, чем у долихоцефалов.

Следовательно, протяженность зоны безопасности, участка латеральной стенки орбиты, отделяющего полость глазницы от полости височной ямки, у долихоцефалов больше, чем у мезоцефалов и брахицефалов.

Краниометрическая характеристика операционной раны при латеральной орбитотомии при разной форме головы представлена и на рис.2.

_ Рис.2. Размеры операционной раны при латеральной орбитотомии в зависимости от формы головы.

Оценивая величину объективных критериев, характеризующих переднюю орбитотомию к выбранному нами ориентиру, выявлено, что глубина операционной раны (7,6 +0,17 мм) была наименьшей из всех доступов нами изученных. При этом отмечена она была на препаратах с брахицефалической формой головы, У долихоцефалов данный параметр увеличивался до 13,8 +0,16 мм.

При сравнительно небольшой глубине операционной раны возрастали и углы операционного действия. По длине угол операционного действия был равен 52,4 +0,12 градусов у брахицефалов и 42,9+0,14 у долихоцефалов.

Таким образом, изучение строения глазницы показало, что ее форма, размеры имеют ряд индивидуальных и возрастных особенностей. Связь глазницы, отдельных ее частей с окружающими костными структурами черепа проявляются и в характеристиках объективных критериев, используемых при оперативных доступах в ретробульбарное пространство.

Установлено, что от формы головы зависят параметры операционной раны, углы операционного действия, условия выполнения хирургических вмешательств на содержимом глазницы.

1.Комплексное морфометрическое исследование глазницы и ее составных частей, показало, что возрастные и индивидуальные различия, прежде всего, связаны с особенностями развития органа зрения. Формирование верхней стенки глазницы, части латеральной и медиальной стенок, а также лобного отростка скуловой кости, сопоставимо с постнатальными изменениями, характерными для костей мозгового черепа (нейральный рост), а развитие нижней стенки глазницы сопоставимо с развитием костей висцерального черепа (висцеральный рост).

2.Из всех параметров глазницы с возрастом наиболее интенсивно увеличивается ее длина. У новорожденных отношение ширины к длине глазницы варьирует от 1:0,22 до 1:0,26, а у взрослых эта пропорция составляет 1:0,73-1:0,84. Части костей лица, участвующие в построении стенок глазницы, имели относительно больший рост в ранние периоды развития (до 3 лет) с последующим замедлением. Высота лобного отростка скуловой кости, формирующего латеральный край входа в глазницу, у детей данного возраста (14,7+0,11 мм) составляет 86% относительно общей высоты кости, а длина лобного отростка верхней челюсти - 74% ее высоты.

3. В ранние периоды развития, наибольшую длину имела верхняя стенка глазницы. Средняя длина ее у новорожденного составляла 39,5 +0,14 мм.

Наименьшая длина отмечена у нижней стенки глазницы. Ее протяженность соответствовала в среднем 27,4 +0,16 мм. Ширина верхней стенки у ребенка данного возраста в среднем была равна 28,4 +0,11 мм, а нижней 16,2+0,14 мм. С возрастом данные соотношения меняются и к 2,5 – 3 годам их соотношения отличаются незначительно.

4. Индивидуальные различия в строении глазницы проявляются как в форме и размерах отдельных ее элементов, так и во взаимоотношениях с пограничными образованиями. По соотношению основных параметров глазница может иметь две крайние формы строения: высокую и короткую, характеризуемую наибольшей ее высотой (55,1+0,17мм) при минимальных размерах длины (34,9+0,14 мм) и низкую и длинную, имеющую большую длину (41,7+0,18 мм) в сочетании с минимальной высотой (40,1 +0,11 мм).

5. Выявлена зависимость параметров глазницы от формы черепа.

На черепах с долихокранической формой длина глазницы чаще имела максимальные размеры, изменяемые в пределах от 52 до 58 мм (55,1+0,17 мм), а на черепах с брахикранической, наоборот, глазницы имела наибольшие параметры высоты, при наименьшей ее длине изменяющейся от 38 до 44 мм (41,7+0,18 мм).

6. При брахицефалической форме на компьютерных томограммах, выполненных в аксиальной проекции, у взрослых людей, длина части верхней стенки, отделяющей полость глазницы от лобной пазухи, имела большую величину, равную в среднем 24,5 +0,11 мм, а у долихоцефалов, данный параметр был равен 12,4 мм +0,12 мм. Ширина части верхней стенки, отделяющей полость глазницы от полости лобной пазухи на томограммах, выполненных во фронтальной проекции, была равна у брахицефалов в среднем 36,8 +0,14 мм, а у долихоцефалов 24,6 +0,11 мм.

7. Анатомическое моделирование доступов в ретробульбарное пространство на основе величин объективных критериев показало, что наиболее целесообразными являются подходы через латеральную и нижнюю стенки глазницы. К преимуществам латеральной орбитотомии следует отнести сравнительно небольшую глубину операционной раны (32,2 +0,18 мм) и большие углы операционного действия.


8. При брахицефалической форме, по краниометрическим характеристикам, предпочтительной является нижняя орбитотомия из полости верхнечелюстной пазухи. Длина раны соответствовала 29,9 +0,31 мм, ширина 22,8 +0,29 мм, а глубина 37,3 +0,54 мм.

При долихоцефалической форме, вследствие большей величины зоны безопасности, показана латеральная орбитотомия из полости височной ямки. Длина операционной раны в среднем составляла 26,3 +0,54 мм, ширина - 22,4 +0,42 мм, а глубина - 29,6 +0,21 мм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1.Шуть В.В., Грибунов Г.Ю., Степаненко В.В Возрастные различия в строении костных структур лица по данным краниометрии, телерентгенографии и компьютерно-магнитно-резонансной томографии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» М., 2004.-С.73-76.

2.Каламанова М.В., Шуть В.В., Степаненко В.В. Костные структуры лица по данным краниометрии, телерентгенографии и компьютерномагнитно-резонасной-томографии. // Материалы ХХХV1 юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, М., 2004.С. 36.

3. Шуть В.В., Каламанова М.В., Степаненко В.В. Методы изучения костных структур лица детей различного возраста // Ортодонтия, №2,2004.С.21-23..

4. Каламанова М.В., Степаненко В.В, Шуть В.В. Возрастные различия в строении костных структур лица и возможности их использования в практике. // Материалы 1Х съезда ортодонтов России, М., 2006.С.57-58.

5. Шуть В.В., Петров Б.А.Параметры объективных критериев как основа оценки доступов к полостям лицевого отдела головы. // Материалы ХХVШ конференции общества молодых ученых. М., 6. Шуть В.В., Степаненко В.В.Морфометрия и лучевая диагностика в оценке возрастных и индивидуальных особенностей скелета лица.// Материалы 1V научно-практической конференции с международным участием. СПб,2008, С.61.

7. Шуть В.В. Возрастные особенности взаимоотношений верхнечелюстной пазухи и глазницы по данным морфометрии и методам лучевой диагностики.// Материалы !V научнопрактической конференции с международным участием. СПб, 2008.

8. Шуть В.В., Степаненко В.В. Методы антропометрии и лучевой диагностики в оценке возрастных и индивидуальных особенностей скелета лица. // Труды международной конференции, посвященной памяти Б.Н.Никитюка, 2008. С.336.

«Возрастные и индивидуальные различия в строении глазницы по данным морфометрии и лучевой диагностики»

Изучены индивидуальные и возрастные различия в строении составных частей глазницы, зависимость их размеров от формы лицевого и мозгового отделав черепа. По соотношению основных параметров выявлены две крайние формы строения глазницы: высокая и короткая, низкая и длинная. Из всех стенок глазницы в раннем постнатальном периоде наиболее интенсивно развивается верхняя стенка. Использование методов лучевой диагностики позволило определить размеры частей стенок глазницы, проецируемые на пограничные анатомические образования.

Анатомическое моделирование с использованием величин объективных критериев показало преимущество латеральной и нижней орбитотомии.

При брахицефалической форме, по краниометрическим характеристикам, предпочтительной является нижняя орбитотомия, доступ из полости верхнечелюстной пазухи, а при долихоцефалической форме - латеральная орбитотомия из полости височной ямки.

Shut Violetta Vitalievna ?ge-related and individual differences in the eye socket structure based on morphometric and radiodiagnostics data?/p Studies were conducted on individual and age-related differences in the components of the eye socket structure, as well as their dependence on the size and shape of the cranium and the facial sections of the scull. Comparative investigation of the basic parameters revealed two limiting variants of the eye socket: (i) high and short, and (ii) low and long structures.

In the early postnatal period the development of the superior wall of the eye socket proceeds most intensely. The use of radiodiagnostics methods led to determination of the sizes of the components of the eye socket wall projected at the borderline anatomic structures. Anatomic modeling, conducted with the use of values of objective criteria, showed the advantage of lateral and inferior orbitotomy. According to craniometric characteristics for a brachycephalic type the most preferred method is inferior orbitotomy through the maxillary sinus. On the other hand, for a dolichocephalic type the more preferred approach is lateral orbitotomy through the temporal fossa

 


Похожие работы:

«ЖДАМАРОВА Ольга Ильинична ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕЧНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Елисеева Людмила Николаевна...»

«МАНЮХИНА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. 14. 01. 01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению...»

«Сметанина Светлана Васильевна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПАРОТИТОМ 14.00.10 – Инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский университет Дружбы народов Федерального агентства по образованию...»

«ГАЛКИНА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ СКОМПРОМЕТИРОВАННОМ И РЕЗЕЦИРОВАННОМ ЖЕЛУДКЕ 14.01.17 – ХИРУРГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 2 Работа выполнена на кафедре хирургических болезней Частного образовательного учреждения высшего профессионального образования СанктПетербургский медико–социальный институт и СПб ГУЗ Городская Мариинская больница. Научный...»

«САЛАСЮК Алла Сергеевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У МУЖЧИН 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор...»

«Коннова Юлия Александровна Патогенетические механизмы интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях и методы его коррекции. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007г. Работа выполнена в ГОУ ВПО Московском Государственном Медико-Стоматологическом Университете Росздрава Доктор медицинских наук, профессор Научные руководители: Кожевникова Галина Михайловна Доктор медицинских наук...»

«Элижбаева Медина Абубакаровна ПАРВОВИРУС В19 У ДОНОРОВ КРОВИ И БОЛЬНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА 14.01.21 - гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: чл-корр. РАМН, д.м.н., проф. Савченко Валерий...»

«НИГАМОВА КРИСТИНА ИЛЬДУСОВНА ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Специальность 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж-2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«Букия Илона Ревазиевна Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда различного генеза 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич Официальные оппоненты : доктор...»

«Костина Ирина Эдуардовна КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 14.00.29 – Гематология и переливание крови 14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные...»

«ЧУМАЧЕК Елена Валерьевна ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ПРОНКИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСЕЕВНА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТЭКТАЗИЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МЕТОДОМ ИНТРАСТРОМАЛЬНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПОЛИМЕРНЫМИ РОГОВИЧНЫМИ СЕГМЕНТАМИ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Межотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза имени акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения России Научный...»

«Тимербулатов Руслан Фаритович ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ У РАБОТНИКОВ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ Г.УФЫ) 14.02.01 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской...»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«АГАЕВ НАЗАР МУХАМЕДКЕРИМОВИЧ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УРОВНЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ Т – ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.23 – урология АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г 1 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов и в лаборатории клеточной биохимии ГУЗ Московского научно-исследовательского института медицинской экологии Департамента здравоохранения г....»

«Минакова Мария Юрьевна МОНОАМИНЕРГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ КРОВЕТВОРЕНИЯ ПРИ ЦИТОСТАТИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ 14.00.16 – патологическая физиология 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск – 2009 2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии Сибирского отделения РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,...»

«Тимофеева Татьяна Владимировна КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДУОДЕНОЕЮНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА В НОРМЕ И ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 14.01.17 Хирургия 14.03.01 Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...»

«ЖИДОВИНОВ Александр Вадимович ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГАЛЬВАНОЗА ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ 14.01.14. – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства...»

«ЛЕДЯЕВ Яков Михайлович ЗНАЧЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ ИЗОФЕРМЕНТА CYP2С9 В ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ медицинский университет Министерства здравоохранения Актуальность проблемы и социального развития РФ Сахарный...»

«Щеголькова Юлия Сергеевна ЗАКОНОМЕРНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ И ИХ РОЛЬ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ 14.00.08. - глазные болезни 14.00.03. - эндокринология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2007 Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава Научные руководители: Заслуженный врач...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.