WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

на правах рукописи

АХПАШЕВ АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ФИКСАЦИИ

ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ

ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

14.00.22. – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2008 2

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КОРОЛЁВ АНДРЕЙ ВАДИМОВИЧ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ

РГМУ ЛАЗИШВИЛИ ГУРАМ ДАВИДОВИЧ

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского ФИЛИППОВ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится ”_17_”_марта2008 г. в _13_ часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, 6) Автореферат разослан ””_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Э.Д. СМИРНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Повреждениям коленного сустава подвержены лица наиболее трудоспособного и активного возраста - 15-50 лет, при этом мужская часть населения травмируется в среднем в 2 раза чаще, чем женская (Королев А.В., 2004; Noyes F.R. et al. 1983; Nielsen A.B., Yde J., 1991; Andersson C., Gillquist J., 1992; Griffin L.Y., et al. 2000).

Функциональная неполноценность коленного сустава влечет за собой существенное ухудшение качества жизни пациента, а для профессионального спортсмена это может повлечь за собой длительные периоды лечения и реабилитации, а то и профессиональную непригодность (Engstrom B. et al., 1990; Bjordal J.M. et al.,1997; Roos H. et al., 1995; Panet M. et al. 2006).



Во всем мире роль артроскопических методов лечения и диагностики повреждений коленного сустава значительно выросла (Frank A., 2002).

Одним из важнейших вопросов в технике артроскопической реконструкции передней крестообразной связки остается выбор метода фиксации трансплантата. В настоящее время существует большое количество типов имплантатов для фиксации трансплантата передней крестообразной связки, при этом, в доступной нам литературе, нет четких данных о преимуществах тех или иных способах фиксации в зависимости от типа трансплантата (Bstman O., Pihlakamki H. 1998; Daniels A.U., Chang M.K.O., Andriano K.P.

1990; Hoffmann R., Krettek C., Haas N., Tscheme H. 1989; Barber F.A., Elrod B.F., McGuire D.A., Paulos L.E., 1995; Brown C.H., Hecker A.T., Hipp J.A., Myers E.R., Hayes W.C., 1993; Barren G.R., Papendick L. Miller C. 1995;

Colombet P. et al. 2005).

В то же время, растет доля используемых имплантатов, выполненных из различных полимерных или биополимерных – рассасывающихся материалов («bioabsorbable implants», Pertti T., 2004), которые должны в разные сроки, в зависимости от их состава, замещаться костной тканью (Barber F., Elrod B.,McGuire D., Paulos L., 1995; Johnson L., 1995; Sthelin A., Hecker A., Hayes W., 1995). При этом в мировой литературе нет единого научного мнения об отдаленных результатах использования подобных рассасывающихся имплантатов в травматологии и ортопедии: от мнения о невозможности замещения имплантата костной тканью (Bergsma E., Bruijn W., Rozema F., Bos R., Boering G. 1995), до выводов о замещении имплантата костной тканью в короткие сроки - до 36 недель (Bstman O, Pivrinta U, Partio E, Vasenius J, Manninen M, Rokkanen P., 1992; Bach F.D.et al. 2002:

Michel J.R. et al. 2005).

Хорошие отдаленные результаты применения рассасывающихся имплантатов, по различным данным, периодически подвергаются сомнению (Toljan M., Orthner E., Reichel M., 1994; Elrod B., 1993; Hoffmann G.O., 1995;

Lam K.H., Schakenraad J.M., Esselbrugge H., Dijkstra P.J., Feijen J., Nieuwenhuis P., 1992). Критичными моментами при использовании рассасывающихся имплантатов до сих пор являются механическая прочность фиксации и фиксатора in vivo, которые могут меняться с течением времени (Daniels A.U., Chang M.K.O., Andriano K.P., 1990; Fischer J.H., Ruffieux K., Jeschkeit S., Heidemann W., Gerlach K.L., Wintermantel E. 1996; Mainil-Varlet P., Cordey J., Gogolewski S. 1997). Реакция костной ткани при использовании фиксаторов из рассасывающихся материалов может быть различной – от невыраженной, слабозаметной, до проявления массивного остеолиза, появления кистоподобных полостей в местах расположения имплантата, что обусловлено различными факторами, в том числе составом сплава имплантата, особенностями кровоснабжения участка в области расположения фиксатора (Eitenmuller J, David A, Muhr G., 1990; Elrod B.F.

1993; Hoffmann G.O., 1995; Ignatius A.A., Claes L.E., 1996).

Одним из вопросов, заслуживающих пристального внимания и не имеющих однозначного ответа, является перестройка костных каналов, создаваемых во время операции для проведения трансплантата, и влияние подобной перестройки каналов на отдаленные результаты оперативного лечения нестабильности коленного сустава (Lajtai G, Schmiedhuber G, Unger F, Aitzetmuller G, Klein M, Noszian I, Orthner E., 2001; Fu F.H., Ma C.B., 1999;





Strobel M.J., 2003).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты оперативного лечения пациентов с нестабильностью коленного сустава, обусловленной повреждением передней крестообразной связки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Обосновать метод выбора фиксации аутотрансплантата передней крестообразной связки при артроскопической ее реконструкции.

Определить первичную прочность фиксации аутотрансплантата передней крестообразной связки в зависимости от метода фиксации.

Оценить влияние типа фиксатора на ближайшие и отдаленные результаты артроскопической пластики передней крестообразной Дать качественную оценку реакции костной ткани на имплантаты, выполненные из различного материала.

Определить динамику поведения имплантата в костных каналах бедренной и большеберцовой костей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В нашей работе впервые обоснован метод фиксации аутотрансплантата передней крестообразной связки на основании экспериментального метода исследования.

Впервые дана количественная оценка метода фиксации трансплантата на основании математической модели.

Впервые дана гистологическая оценка реакции костной ткани на имплантаты, выполненные из различных материалов, в определенные сроки на основании экспериментального исследования.

Впервые определена динамика поведения имплантатов в костных каналах на основании МРТ и электронно-микроскопического методов исследований.

Впервые дана оценка влияния имплантата на аутотрансплантат передней крестообразной связки методом морфологического исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Практическая значимость данной работы лежит как в плоскости практической, так и в плоскости научного поиска и дальнейшего развития оперативной техники артроскопической хирургии.

Во-первых, обоснован выбор метода фиксации трансплантата ПКС, что может быть использовано в практической деятельности, в ходе рутинных оперативных вмешательств. Во-вторых, обоснован выбор типа имплантата в зависимости от типа трансплантата. В-третьих, с точки зрения прикладной науки показана возможность математического моделирования как дизайна имплантата, так и прогнозирования его возможностей фиксации трансплантата. Наконец, материалы данной работы могут стать основой для процесса стандартизации сертификации имплантатов, как с точки зрения их прямой функции – фиксации трансплантата, так и с позиции выбора материала имплантата.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА,

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 19 сентября 2007 г.

Основные положения диссертации доложены на:

диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине», Москва, 1-2 июня 2006 года;

2) VIII съезде травматологов-ортопедов России, Самара, 6-8 июня 2006 г.;

3) 3-м Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 25-27 октября 2006 г.;

4) VII Конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 17- декабря 2007 г.

Клинические и экспериментальные исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Первичная прочность фиксации трансплантата передней крестообразной связки в значительной степени зависит от типа фиксатора и плотности костной ткани.

2. Использование имплантатов из биодеградирующих материалов не влияет на отдаленные результаты оперативного лечения.

3. Математическое моделирование реконструкции передней крестообразной связки позволяет прогнозировать функцию имплантата, а также облегчить проектирование новых моделей фиксаторов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Представленная работа базируется на данных клинического и экспериментальных исследований, а также на разработке математической модели исследуемой области.

Клиническое исследование.

За период в 5 лет, с 2002 по 2006 гг. включительно, в Клинике травматологии и ортопедии ГКБ 31 г. Москвы (главный врач член-корр. РАМН проф.

Голухов Г.Н., руководитель Клиники проф. Загородний Н.В.) нами было произведено 502 операции реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника (ВТВ) и из сухожилий полусухожильной и нежной мышц (hamstring). Из них количество операций с использованием трансплантата из связки надколенника составило 215, с использованием трансплантата из подколенных сухожилий – 287.

Таблица 1. Количество реконструкций ПКС по годам.

Диаграмма 1. Выбор трансплантата ПКС по годам.

Из общего количества пациентов, которым была выполнена реконструкция ПКС, мужчин было 72%, женщин – 28%.

Таблица 2. Распределение пациентов по возрасту.

Клиническое обследование пациентов начинали с опроса о характере жалоб, давности и условиях из возникновения. Если имелся эпизод травмы, то уточняли характер и условия травмирования, характер травмирующего агента и время наступления тех или иных событий. Характер трудовой деятельности пациента, его спортивные увлечения, динамический стереотип могут оказать существенное влияние на выбор тактики лечения и прогноз лечения в целом. Во время осмотра пациента выясняли способность его к передвижению, характер передвижения, наличие и отсутствие хромоты.

Определяли объем движений в коленных суставах и наличие разницы величин длин конечностей, при этом полное разгибание в коленном суставе считали за 0о. При подозрении на повреждение ПКС мы использовали симптом «переднего выдвижного ящика», тест Лахмана, Pivot-shift тест.

Также оценивали симптом «заднего выдвижного ящика», вальгус-варус-тест.

Рентгенологическое обследование. По рентгенограммам коленного сустава удалось объективно судить о структуре и плотности костной ткани, суставных взаимоотношениях. Для решения вопроса о степени выраженности гонартроза мы прибегали к методике выполнения рентгенограмм коленного сустава под осевой нагрузкой, т.е. когда пациент во время выполнения снимка стоит на исследуемой ноге, желательно без опоры на другую конечность. В послеоперационном периоде оценивали длину, форму костных каналов в бедренной и большеберцовой костях, а также возможные явления остеолиза в разные сроки. Также большое значение придавали изменению положения фиксаторов с течением времени, визуализации фиксаторов и их возможной миграции. Нашим пациентам мы предписывали в рекомендациях являться в клинику на обязательный клинический контроль через 3, 6 и 12 месяцев после операции со свежими рентгенограммами.

Магнитно-резонансная томография. В нашей работе при помощи МРисследования мы изучили состояние трансплантата ПКС в динамике, положение и форму костных каналов, состояние и визуализацию имплантатов, деградацию имплантатов в разные временные промежутки, закрытие костных дефектов в метах забора трансплантата. Для клинического контроля мы определили обязательные сроки в 3, 6, 12 месяцев после операции. В последующем рекомендовали клинический контроль 1 раз в год со свежими МР-томограммами или же при возникновении форс-мажорных обстоятельств.

Оценка прочности фиксации аутотрансплантата передней крестообразной связки в эксперименте. Целью данного исследования было изучить возможности различных имплантатов в фиксации трансплантата ПКС. Данное исследование мы провели на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (неоценимую поддержку нам оказал проф., д.м.н. Сергей Сергеевич Дыдыкин, в чем мы выражаем ему огромную благодарность и глубокую признательность).

В эксперименте были использованы кадаверные комплексы «трансплантат-фиксатор-бедренная кость/большеберцовая кость» – полная имитация реконструкции ПКС (рис.1).

Рис. Способ крепления анатомического препарату, имитирующий реконструкцию ПКС трансплантатом ВТВ, скобами, через которые осуществляли нагрузку.

Возраст кадавров на момент смерти варьировал от 30 до 62 лет, время, прошедшее от момента смерти до вовлечения в исследование – от 1 до суток. Использовали либо большеберцовую, либо бедренную часть коленного сустава. Перед подготовкой части коленного сустава, производили забор трансплантата. Формирование трансплантата ПКС из сухожилий полусухожильной и нежной мышц осуществляли обычным способом, подготавливая трансплантат к тому или иному способу фиксации.

Таблица 3. Использованные виды фиксаторов в эксперименте Комплекс «трансплантат-фиксатор-бедренная кость/большеберцовая кость»

закрепляли в вертикальной трапеции и производили последовательное нагружение возрастающими весами. Степень нагрузки регистрировали при помощи электронного динамометра ДОР 3-2И (рис. 2) вплоть до разрушения исследуемого комплекса.

Рис. Электронный динамометр ДОР 3-2И:

А) тензодатчик Б) индикатор весовой При возникновении критических значений анатомический препарат разрушался. Степень нагружения регистрировали по показаниями прибора.

Гистологическая оценка реакции костной ткани на имплантат. В данной части исследования мы оценили реакцию костной ткани на наиболее часто используемые типы материалов, их которых выполнены имплантаты для фиксации трансплантата ПКС. Для достижения данной цели мы избрали следующую схему эксперимента. Объектом исследования стали живые объекты – 6 взрослых самок кроликов, весом 2,6-3,2 кг. В ходе операции в дистальную часть бедренной кости каждого кролика были установлены имплантаты (см. табл. 4), которые были извлечены через разные промежутки времени.

Таблица 4. Планирование эксперимента по видам имплантатов и срокам Животных выводили из эксперимента путем передозировки наркотизирующего вещества. Полученные костные блоки дистальной части бедренной кости с имплантатами исследовали на базе лаборатории клинической морфологии ГУ НИИ морфологии человека РАМН при содействии руководителя лаборатории Людмилы Михайловны Михалёвой и Натальи Николаевны Щёголевой.

Исследование поведения имплантатов. В разные сроки при помощи МРТ-исследования изучали судьбу трансплантата, состояние имплантатов и костных каналов. Обязательные сроки для клинического контроля с МРтомограммами – 3, 6 и 12 месяцев после операции. Исследовали 81 случай реконструкции ПКС с использованием рассасывающихся имплантатов, см.

табл. 5.

Таблица 5. Сроки наблюдения по результатам МРТ после реконструкции ПКС с использованием биодеградирующих имплантатов До 3-х месяцев Винты Milagro, фиксаторы RigidFix, 3-6 месяцев Винты Milagro, фиксаторы RigidFix, От 1 года до 2 лет Винты Milagro, фиксаторы RigidFix, Степень деградации рассасывающихся имплантатов оценивали по классификации Pistner et al. (Kalla T.P., et al. 1995) (табл. 6).

Табл. 6. Классификация степеней деградации рассасывающихся 1. Фаза заживления. Форма имплантанта не изменилась;

2. Латентная фаза. Форма имплантанта не изменилась;

3. Фаза продолжительной В основном, происходит деградация 4. Фаза прогрессирующей Прогрессирующий распад/разложение 5. Фаза/стадия выздоровления. Не обнаружено никаких полимерных Степень остеолиза вокруг имплантатов оценивали по классификации Hoffmann et al. и Weiler et al. (Hoffmann G.O. 1995; Bergsma E.J., et al. 1993) (табл.7).

Табл. 7. Степень остеолиза вокруг имплантатов по Hoffmann et al. и О-0 Нет остеолиза Не никаких визуальных признаков О-1 Слабовыраженный Происходят osteolytic О-2 Умеренный Проявление расширенного кистозоподобного остеолиза (область остеолиза О-3 Тяжелый/серьезный Confluence (слияние/превращение) О-4 Нарушенное заживление Смещение перелома/повреждения;

В ходе работы нам изучили несколько имплантатов, которые были извлечены в ходе ревизионной операции по поводу разрыва аутотрансплантата (см. табл.8).

интерферентный винт полимолочной Arthrex Mitek) Mitek) интерферентный винт полимолочной интерферентный винт полимолочной Arthrex Имплантаты изучали в лаборатории экспериментальной патологии клетки ГУ НИИ морфологии человека (зав. лабораторией Валерий Петрович Черников). Предварительная подготовка образцов осуществлялась методом ионной бомбардировки золотом на напылительной установке «Eiko IB-3»

(Япония) в условиях вакуума (0,2 Torr) и ионном токе – 7 mA. Просмотр препаратов производили с помощью сканирующего электронного микроскопа «Hitachi S-500» при ускоряющем напряжении 25 kV на разных увеличениях.

Исследование трансплантата передней крестообразной связки. За период с 2002 по 2006 гг. в клинике травматологии и ортопедии ГКБ 31 по поводу разрыва аутотрансплантата повторно оперированы 12 пациентов (0,02% от всего количества операций), из них 8 (0,03% от общего числа операций с использованием ВТВ) случаев разрыва аутотрансплантата ВТВ и 4 (0,013 % от суммы операций с использованием hamstring) случая разрыва аутотрансплантата hamstring. Из этого числа пациентов исследовали ряд случаев повторной нестабильности коленного сустава после артроскопической пластики ПКС (таблица 9).

Таблица 9. Исследованные типы несостоятельных аутотрансплантатов.

Аутотранспл 1 Hamstring 6 Hamstring В ходе ревизионной пластики ПКС при помощи артроскопических инструментов забирали фрагменты несостоятельного аутотрансплантата, которые затем фиксировали в растворе формалина 10% и последовательно окрашивали гематоксилином и эозином. Полученные препараты исследовали в оптический микроскоп и производили фотографирование.

Моделирование фиксации трансплантата ПКС. Данный этап нашего исследования мы проводили на базе кафедры «Автоматизированные станочные системы и инструменты» Московского государственного технического университета «МАМИ» при огромном содействии профессора Виталия Алексеевича Михайлова, в чём мы выражаем ему глубочайшую признательность. Как известно, натурные эксперименты достаточно трудоемки и длительны. В работе рассмотрены особенности моделирования элементов коленного сустава, основанные на использовании современных средств и методов. Применение методов твердотельного моделирования, метода конечных элементов и компьютерного на ЭВМ делает возможным использования принципиально новые подходы для создания конструкций трансплантатов, фиксирующих элементов и технологии проведения операций, где их решение выполняется без рассмотрения на первом этапе реального объекта. Моделирование коленного сустава. Для решения этой задачи была выбрана программа SolidWorks c приложением Cosmos/Works.

Этот программный комплекс создан Structural Research&Analysis Corporation для совместного использования с системой твердотельного параметрического моделирования SolidWorks и представляет собой открытую систему модулей, предназначенных для решения задач прочности, устойчивости, динамики объектов, а также оптимизации конструкции. В программе Cosmos/Works используется AccuStress - современная технология построения конечноэлементных сеток с учетом характерных особенностей геометрии конструкции. Специальные алгоритмы распознают области с сильным изменением геометрических параметров изделия и генерируют сетку конечных элементов меньших размеров. С помощью программы можно проводить анализ как трехмерных твердотельных объектов, так и оболочечных изделий, которые моделируются оболочечными конечными элементами. Конструкция коленного сустава декомпозируется на составные элементы: ПКС, ЗКС, мениск и т.д.

Для того чтобы получилась модель в сборе, достаточно выполнить операцию композиции, т.е. собрать воедино все отдельные элементы коленного сустава. После этого задают начальные условия для расчета данного объекта на статику и динамику – это задается коленный сустав, который будет моделироваться, материал из которого выполнены элементы, условия закрепления и прикладывают силы. Затем выполняют декомпозицию модели на конечные элементы и осуществляют статический и динамический расчет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате нашего исследования мы получили следующие результаты. При помощи анкетирования мы выяснили среднестатистический портрет нашего пациента. Это человек в возрасте 20-40 лет (2/3 из них это мужчины, 1/3 женщины), активно занимающийся спортом более 5 лет, очень желающий продолжить спортивные занятия, работающий, как правило, на работе малоподвижного характера, т.е. работник умственного труда.

Информацию о клинике пациент получает, в большинстве случаев, от родственников, друзей или знакомых, а решающим критерием в выборе клиники и оперирующего хирурга является доверие и предложение высокотехнологичного оперативного лечения.

В результате эксперимента на кадаверных комплексах мы получили следующие итоги. Винтовые фиксаторы просты в использовании, но для них очень критично состояние костной ткани: чем плотнее кость, тем выше их способность к фиксации, и наоборот, - при порозной кости использование интерферентных винтов не оправдано и несет риск миграции как имплантата, так и трансплантата. Техника фиксации трансплантата при помощи лигаментарных скоб проста, достигается хорошая прочность фиксации, но более выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и возможность перелома кортикального слоя кости в условиях порозной кости ограничивают применение данного типа имплантатов. Последние типы фиксаторов, которые мы применяем в нашей клинике, в меньшей степени зависят от плотности костной ткани, а прочность фиксации, как видно из итоговой диаграммы 2, превышает таковую в винтовой технике в 2- раза.

Диаграмма 2. Прочность фиксации трансплантата ПКС при Среди исследованных имплантатов лучшими показателями прочности фиксации трансплантата ПКС обладают фиксаторы EndoButton CL (Smith&Nephew), RigidFix (DePuy Mitek), BioIntrafix (DePuy Mitek). По результатам нашего исследования наибольшей первичной прочностью фиксации обладают фиксаторы, блокирующие или расклинивающие трансплантат в костном канале. Фиксация интерферентным винтом в значительной степени зависит от качества костной ткани.

В результате исследования имплантатов, проведших определенное количество времени в живой ткани, мы может утверждать, что имплантаты из полимолочной кислоты находятся в живой кости не менее 5 лет. Во всех наших наблюдениях не было ни одного случая замещения рассасывающегося имплантата из полимолочной кислоты костью в указанные сроки. Остеолиз в области костного канала наиболее выражен в области расположения трансплантата, а в области имплантата не превышает степень слабовыраженного, при этом выраженность остеолиза нарастает в первые 1,5-2 года после операции, затем процесс затормаживается. Имплантаты из полимолочной кислоты, находясь в кости, претерпевают явные изменения, что выражается в изменении рельефа поверхности материала в ранние сроки и появлении трещин на поверхности в более поздние. При этом макроскопически очень сложно увидеть какие-либо явные признаки данного процесса.

Экспериментальное исследование по имплантации винтов из различного материала в бедренную кость кролика показало, что во всех полученных препаратах на границе «имплантат-кость» образуется соединительнотканная капсула вокруг имплантата. В случаях использования рассасывающегося винта показательно прогрессивное утончение капсулы, что согласуется с фазами 1 и 2 классификации степеней деградации рассасывающихся имплантатов по Pistner et al. Также следует отметить практически полное отсутствие клеточной реакции на имплантат в различные сроки после вмешательства, что говорит о хорошей совместимости используемых материалов, при этом нет существенных различий в клеточной реакции на титановый сплав и полимерный материал из полимолочной кислоты. В сроки наблюдения до 6 месяцев, на основании гистологического исследования мы можем утверждать, что не существует клеточной реакции на имплантаты, выполненные из титанового сплава и полимолочной кислоты.

В результате морфологического исследования несостоятельного трансплантата ПКС можно утверждать, что функциональная несостоятельность аутотрансплантата передней крестообразной связки развивается вследствие нарушения процесса лигаментизации сухожильносвязочного аутотрансплантата. Данный феномен отражается в нарушении строения скелета» трансплантата, дегенеративноколлагенового дистрофических изменениях его – от набухания коллагеновых волокон, до их тотального некроза, независимо от количественного и качественного состояния клеточного содержимого и выраженности васкуляризации трансплантата.

В результате математического моделирования и расчетов, было установлено, что принятая модель ПКС соответствует реальным условиям (см. табл. 10).

Таблица 10.

Моделирование Эксперимент Аi 39,83261944 39,45311111 0,379508331 0, 39,46386032 39,80444444 -0,340584128 0, 39,46132721 39,59222222 -0,130895016 0, 39,62583945 39,85666667 -0,23082722 0, 39,99858988 39,51166667 0,486923216 0, Результаты экспериментальных исследований и компьютерного моделирования хорошо согласуются (табл. 11).

Таблица 11.

эксперимент 0,998210317 0,999996 0, По результатам проведенной в главе статистической обработки результатов натурного эксперимента и моделирования получено следующее:

Построены графики влияния усредненных величин на целевую функцию;

Статистический анализ опытных данных и данных моделирования показал, что разработанная модель адекватна исследуемому процессу;

Определены коэффициенты уравнений для расчета допустимых нагрузок.

Наибольшей первичной прочностью фиксации обладают фиксаторы, блокирующие или расклинивающие трансплантат в костном канале.

Фиксация интерферентным винтом в значительной степени зависит от качества костной ткани.

В сроки до 5 месяцев нет клеточной реакции на имплантаты, выполненные из титанового сплава и полимолочной кислоты.

Имплантаты из полимолочной кислоты находятся в живой костной ткани не менее 5 лет, но при этом существуют явные признаки Нет существенного влияния материала имплантата на судьбу аутотрансплантата ПКС.

5. Математическое моделирование реконструкции ПКС позволяет на минимальном количестве натурных экспериментов создать оптимальный вариант фиксации трансплантата.

6. Проведены испытания и проверена адекватность созданной модели реальным процессам. Погрешность моделирования не превышает 9,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании оперативного вмешательства следует учитывать возможные варианты состояния костной ткани данного конкретного пациента. Необходимо иметь в резерве различные имплантаты для фиксации трансплантата ПКС, т.к. в случае выраженного остеопороза фиксация трансплантата только интерферентным винтом может быть недостаточна.

2. Среди исследованных имплантатов лучшими показателями прочности фиксации трансплантата ПКС обладают фиксаторы EndoButton CL (Smith&Nephew), RigidFix (DePuy Mitek), BioIntrafix (DePuy Mitek).

3. Использование имплантатов из рассасывающихся материалов может быть рекомендовано к более широкому применению в клинической практике, в том числе в силу необходимости последующего МРисследования и отсутствия необходимости удаления имплантатов в ходе возможной ревизионной операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Ахпашев А.А., Загородний Н.В., Дедов С.Ю., Гнелица Н.Н., Федорук Г.В., Королев А.В. Биодеградирующие имплантаты – отдаленные результаты МРТ-исследований. // Травматология и ортопедия России, специальный выпуск. – С-Пб., - 2005. – с. 26.

Королев А.В., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н, Дедов С.Ю, Федорук Г.В., Ахпашев А.А. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. // Методические рекомендации. Издательство «Наука», М. - 2004. – с.1Дедов С.Ю., Королев А.В., Ахпашев А.А., Гнелица Н.Н., Белышева Е.С. МРТ-оценка отдаленных результатов артроскопической пластики аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми винтами. // Медицинские науки. – М. – 2005. – с.83-87.

Дедов С.Ю., Королев А.В., Ахпашев А.А., Гнелица Н.Н., Белышева Е.С. МРТ-оценка отдаленных результатов артроскопической пластики аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми винтами. // Травматология и ортопедия России, специальный выпуск. – С-Пб. - 2005.- с.45.

5. Королев А.В., Ахпашев А.А., Дедов С.Ю., Гнелица Н.Н., Федорук Г.В.

Отдаленные результаты реконструкции ПКС аутотрансплантатами из рассасывающихся винтов.// Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, Самара. - 2006. - том I. - с.222.

6. Ахпашев А.А., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н., Буйвич Н.С., Закирова А.Р., Королев А.В. Биодеградирующие имплантаты – отдаленные результаты МРТ-исследований после артроскопической пластики передней крестообразной связки.// Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, Самара. - 2006. - том II. - с.

1029.

7. Ахпашев А.А., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н., Королев А.В., Топоев Г.Р. Результаты исследования биомеханических свойств аутотрансплантата ПКС из связки надколенника.// Сборник тезисов 3го международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва. - 2006. - с.161.

8. Ахпашев А.А., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н., Королев А.В.


Биодеградирующие имплантаты – отдаленные результаты МРТисследований после артроскопической пластики передней крестообразной связки.// Сборник тезисов 3-го международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва. - 2006.- с.159.

9. Королев А.В., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н., Ахпашев А.А.

Отдаленные сравнительные результаты пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника и подколенных сухожилий.// Сборник тезисов 3-го международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва. - 2006. - с.168.

10. Королев А.В., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н., Ахпашев А.А., Закирова А.Р., Федорук Г.В. Болевой синдром после пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника и подколенных сухожилий.// Сборник тезисов 3-го международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва. - 2006. - с.170.

11. Королев А.В., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н., Ахпашев А.А., Закирова А.Р., Федорук Г.В. Фиксация аутотрансплантатов из средней трети связки надколенника с применением рассасывающихся и титановых винтов.// Сборник тезисов 3-го международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва. с.172.

12. Королев А.В., Загородний Н.В., Ахпашев А.А., Гнелица Н.Н.

Результаты реконструкции ПКС аутотрансплантатами из связки надколенника (ВТВ) и сухожилий полусухожильной и нежной мышц (Hamstring) // Сборник тезисов международной научной конференции «Спортивная травматология» в рамках международного форума «Спортмед 2007», Москва. – 2007. - с.2.

13. Nikolay Zagorodniy, Andrey Korolev, Alexander Akhpashev, Nikolay Gnelitca, Gennadiy Batygin. ACK reconstruction using autotransplants //

Abstract

book, Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference, Marrakech. - 2007. - p.349-350.

14. Nikolay Zagorodniy, Andrey Korolev, Alexander Akhpashev, Nikolay Gnelitca, Georgi Topoev. Investigation results of biomechanical properties of ACL autotransplants made from patellar ligament // Abstract book, Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference, Marrakech. - 2007. p.349-350.

15. Королев А.В., Загородний Н.В., Ахпашев А.А., Гнелица Н.Н.

Реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из подколенных сухожилий с фиксацией “EndoButton” // Методические рекомендации Изд-во Андерсен Дизайн, М..-2007. – с. 1-56.

16. Ахпашев А.А., Королёв А.В. Щёголева Н.Н., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н. Морфологические аспекты несостоятельности аутотрансплантата передней крестообразной связки // Периодический теоретический и технологий» Том XIV, №4, Тула, - 2007. – с. 47-49.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ФИКСАЦИИ

ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ

ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

Работа посвящена изучению техники фиксации трансплантата передней крестообразной связки при артроскопических вмешательствах.

Изучены возможности ряда имплантатов в фиксации трансплантата передней крестообразной связки, поведение рассасывающихся фиксаторов с течением времени, в том числе структура материала имплантатов в различные сроки.

Разработана математическая модель фиксации трансплантата передней крестообразной связки, которая является адекватной реальным процессам.

Анализ результатов исследования показал, что прочность фиксации трансплантата имеет прямую зависимость от сил напряжения, возникающих на границе «имплантат-трансплантат-кость» и определяется плотностью костной ткани и типом имплантата.

THE CHOICE OF OPTIMAL FIXATION TECHNIQUE OF

AUTOGRAFT IN ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION OF ANTERIOR

CRUCIATE LIGAMENT.

This study reveals the fixation technique of autograft in arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament. We studied the capability of some implants in the fixation technique of anterior cruciate ligament autograft, the behavior of bioabsorbables implants and the structure of their materials in dependence of time. We had worked out a mathematical model of autograft fixation, which is a adequate model in comparison with natural process.

An analysis of the results showed that, tensile strength directly depends on tension at the “implant-autograft-bone” zone and is determined by bone density and type of implant.



 


Похожие работы:

«ТОЛКАЧЕВ БОРИС ЕВГЕНЬЕВИЧ ИВАБРАДИН КАК СУБСТРАТ-МАРКЁР АКТИВНОСТИ ИЗОФЕРМЕНТА CYP3A4 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : заслуженный...»

«Парилова Ольга Владимировна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение 14.00.04 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск, 2009 3 Работа выполнена в отделении экологической патологии Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ медицинских...»

«Беришвили Давид Олегович ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КАК СРЕДСТВО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА (14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 г. Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН. Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бокерия Л.А....»

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«НАЗМЕЕВ РУСЛАН НАИЛЕВИЧ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ ВАРИКОЦЕЛЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских...»

«КОПЫЛОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА Эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда и корня аорты у больных с аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции 14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН НАУЧНЫЕ...»

«КНЯЗЬКИН Игорь Владимирович ЭКСТРАПИНЕАЛЬНЫЙ МЕЛАТОНИН В ПРОЦЕССЕ СТАРЕНИЯ 14.00.53 – геронтология и гериатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2008 Работа выполнена в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Кветной Игорь Моисеевич Официальные оппоненты : академик РАМН,...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ПАНИН СТАНИСЛАВ ИГОРЕВИЧ НЕОТЛОЖНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ (классификационные, доказательные, клинические аспекты) 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант :...»

«Осипенко Татьяна Сергеевна Диагностическое значение аутометрии артериального давления при гипертонической болезни 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2012 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и...»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«КАЛЕВА Нина Георгиевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и...»

«Спирёв Владимир Владимирович ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА КОНЕЦ В КОНЕЦ В ХИРУРГИИ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2002 2 Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии Научный руководитель : д.м.н. доцент Плотников В.В. Официальные оппоненты : д.м.н. профессор Жерлов Г.К. д.м.н. Баранов А.И....»

«ЗОЛОТОВА Елена Александровна ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ-МАРКЁРОВ, ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ И КОГНИТИВНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ИХ СОПРЯЖЁННОСТЬ С НАРУШЕНИЯМИ ЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре детских болезней педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«РОМАНОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И УСТОЙЧИВОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.11 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно–исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Научный руководитель : доктор...»

«Тулина Инна Андреевна Хирургическая тактика при местнораспространенном раке прямой кишки хирургия - 14.01.17 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургическом III (колопроктологии с хирургией тазового дна) НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор П.В....»

«КАШТАНОВА Светлана Георгиевна ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ И АЛИМЕНТАРНОГО СТАТУСА СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург — 2013 г. 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации при грантовой...»

«Фролова Оксана Александровна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА И ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ МОЛОДОГО ИНДУСТРИАЛЬНОГО ГОРОДА 14.00.07 -Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань - 2002 Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете. Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Анатолий Васильевич Иванов Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Фидаиль Фасхиевич Даутов...»

«АЛЕКСАНДРОВ Алексей Борисович ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ, ОЦЕНКИ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У СТУДЕНТОВ ВУЗА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург - 2008 2 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевский государственный технический университет...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.