WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ШАПИЕВСКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

(14.00.01 – Акушерство и гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2009 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, в Центральной клинической больнице Российской Академии наук и ГКБ №50 Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель – профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, Духин зав. гинекологическим отделением ЦКБ РАН, Армен Олегович доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Попов Руководитель отделением эндоскопии МОНИИАГ, Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Каппушева государственного медицинского университета, Лаура Магомедовна доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2009г.

в часов на заседании совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо – Маклая, д.6).

Автореферат разослан « » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета И.М. Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

.

Актуальность проблемы.

В свете реализации национальных проектов по улучшению демографической ситуации в стране, проводимые в настоящее время в российском обществе социально-экономические реформы диктуют необходимость пристального внимания к улучшению здоровья и качества жизни женщин перименопаузального возраста как наиболее социально активной и значимой категории женского населения. Проблема занимает приоритетное положение в деятельности органов здравоохранения и социальной защиты, так как женщины этой возрастной группы достигают пика расцвета профессиональной и социальной деятельности, однако состояние здоровья далеко не всегда позволяет реализовать эту активность (Сухих Г.Т., 2009).



Гиперпластические процессы эндометрия у женщин в перименопаузе являются наиболее часто встречающейся патологией. ГПЭ представляют собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих в себя изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависимых пролифераций желез до моноклональных разрастаний генетически измененной ткани (Чепик О.Ф., 2004).

Частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия в структуре гинекологических заболеваний занимает от 10 до 50% и неуклонно растет (Кулаков В.И., 2001; Кузнецова И.В. и соавт., 2005; Гаспарян А.М., 2007; Пушкарев В.А., 2007; Прилепская В.Н., 2009; Schneider H.P.J., 2002;

Nezhat F., Yadav J., 2008).

Истинную распространенность ГПЭ оценить очень сложно, в лучшем случае, они касаются тех женщин, которые обратились по различным поводам в гинекологический стационар и, следовательно, в большинстве своем имели нарушения репродуктивного здоровья.

Несмотря на многочисленные исследования (Прилепская В.Н., 2009;

Сидорова И.С. и соавт., 2009; Носенко Е.Н. и соавт., 2009), вопросы классификации, патогенеза и лечения гиперпластических процессов эндометрия и в настоящее время трактуются неоднозначно.

Исследование молекулярных механизмов гиперпластических процессов и поиск их фармакологической коррекции – одна из самых динамично развивающихся областей современной молекулярной медицины. Понимание базисных основ индукции клеточного роста, особенно в условиях опухолевой трансформации клеток, является неотъемлемой частью грамотного подхода к управлению и мониторированию пролиферативной активности (Киселев В.И., Ляшенко А.А., 2005).

На основании анализа литературы последнего десятилетия можно сделать вывод о том, что диагностика и лечение ГПЭ в периоде перименопаузы относится к актуальным проблемам современной гинекологии. Изучение структурно-функциональных и клеточно-молекулярных детерминант способствовать оптимизации лечебно-диагностического процесса у данной категории больных, что позволит значительно улучшить качество и продолжительность жизни женщин.

В связи с вышесказанным нами были поставлены конкретные цель и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить исходы лечения ГПЭ в перименопаузе на основании дифференцированного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий (в зависимости от молекулярно-клеточных детерминант).

Задачи:

гиперпластических процессов эндометрия.

2. Выявить возможные молекулярные и клеточные патогенетические перименопаузального периода.

3. Определить ценность иммуногистохимического исследования (маркеров пролиферации и апоптоза, рецепторного статуса эндометрия) в идентификации ГПЭ.





4. Выяснить патогенетическую роль биомолекулярных маркеров (Ki67, р27, р53 и cyclin E) в развитии ГПЭ и оценить зависимость между их содержанием и морфологической формой ГПЭ.

5. Разработать и внедрить патогенетически обоснованный выбор лечения ГПЭ в зависимости от установленных особенностей их развития.

Научная новизна:

Впервые на основании комплекса иммуногистохимических исследований изучены структурно-функциональные и молекулярные механизмы гиперпластических процессов у женщин в перименопаузе.

Изучена активность маркеров апоптоза и пролиферативной активности (Ki67, р27, р53 и cyclin E), рецепторного аппарата ядра клетки и стромы, произведена попытка углубления патогенетических представлений о ГПЭ.

Комплексные морфологические и иммуногистохимические исследования позволили разработать лечебно-диагностический алгоритм мероприятий, направленных на улучшение исходов лечения ГПЭ в перименопаузе на основании дифференцированного выбора метода лечения.

Данные иммуногистохимического исследования углубили представление о патогенезе ГПЭ и позволили выдвинуть концепцию развития каждого морфологического варианта ГПЭ и, в соответствии с этим, применить дифференцированную тактику лечения пациенток.

Обнаруженные особенности рецепторного статуса эндометрия при ГПЭ объясняют избирательную эффективность гормональной терапии в зависимости от концентрации рецепторов эстрогена и прогестерона.

На основании полученных данных доказана целесообразность включения иммуногистохимического определения патогномоничных маркеров различных вариантов ГЭ в алгоритм их диагностики.

Полученные результаты позволили разработать и внедрить в практику алгоритм диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перименопаузе.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и лечения пациенток перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия внедрена в практику гинекологических отделений ГКБ №20 Департамента здравоохранения г.

Москвы, ГУЗ родильного дома № 26 УЗ СЗАО г.Москвы, Центральной клинической больницы Российской академии наук.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной работы кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» » (№ гос. регистрации 01.9.70. 007346, шифр темы 317712).

Материалы исследования представлены и обсуждены на заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН; IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008).

Печатные работы отправлены на 38th Global Congress of Minimally Invasive Gynecology (USA) и 8th Congress of the European Society Gynecology (Italy).

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК.

1. Комплексное иммуногистохимическое исследование у пациенток с гиперплазией эндометрия в перименопаузе указывает на снижение факторов апоптоза и рост факторов пролиферации, а у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия отмечено снижение числа рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

2. При снижении концентрации рецепторов эстрогена и/или прогестерона в эндометрии у пациенток с ГПЭ в перименопаузе – гормональное лечение не показано, при наличии высокого уровня факторов пролиферации и низкого уровня факторов апоптоза в связи с высоким риском развития рака эндометрия рекомендовано оперативное лечение.

3. Разработанный и внедренный в практику алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, учитывающий особенности развития гиперпластических процессов эндометрия, может быть использован для оптимизации ведения пациенток с гиперпластическими процессами в перименопаузе.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 20 таблицами. Указатель литературы включает 222 источника, из которых 162 на русском и 60 на иностранных языках.

Программа, материал и методы исследования.

Настоящая работа выполнена в 2007-2009 гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (зав. кафедрой – Заслуженный деятель науки РФ, профессор В.Е.

Радзинский), в Центральной клинической больнице Российской академии наук и Городской клинической больнице №50 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Организационно-методический подход к выбору метода лечения пациенток в перименопаузальном периоде с ГПЭ заключался в создании определенной программы обследования. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было обследовано 115 женщин в перименопаузальном возрасте. Все пациентки находились в возрасте от 45 до 55 лет, средний возраст составил 49,9±4,5 лет.

Критерием отбора пациенток и распределения их по группам служила морфологическая форма гиперпластического процесса эндометрия (ГПЭ) согласно МКБ-Х.

Первую группу составили 62 пациентки с железистой и железистокистозной гиперплазией эндометрия; вторую группу – 25 пациенток с атипической гиперплазией эндометрия; третью группу – 28 пациенток с железисто-фиброзными и фиброзными полипами эндометрия.

Все пациентки были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету, гинекологической и соматической заболеваемости.

Программа обследования, предусматривала клинико-анамнестические и инструментальные методы диагностики (ультразвуковые, эндоскопические);

лабораторные (микробиологические, цитологические) исследования. Всем пациенткам проводилось оперативное лечение (гистероскопия и раздельное выскабливание слизистой матки) с последующим морфологическим исследованием соскобов (рис. 1).

Клинико-анамнестический анализ (n=115) Общеклинические и лабораторные исследования Цитологическое исследование (n=79) Микробиологическое исследование (n=79) Ультразвуковое исследование Гистероскопия, РДВ Гистероскопия, РДВ в экстренном порядке в плановом порядке Комплексная оценка и определение Статистическая обработка Рис. 1. Программа исследования Помимо этого у 50 пациенток с различными типами гиперпластических процессов эндометрия нами были проведены иммуногистохимические исследования.

Определяли один из маркеров апоптоза – белок p53 – продукт генасупрессора, который представляет собой ядерный транскрипторный фактор со многими функциями, включая блокирование прохождения клеток по митотическому циклу и индукцию апоптоза. В норме р53 функционирует как «молекулярный полицейский», осуществляющий защиту генома.

Нарушения процессов апоптоза наступают в том случае, если ген р53 теряет свои функции. Это может произойти в условиях патологии, когда в результате мутации гена р53 образуется его мутантный аналог – mt р53. Мутация р приводит к нарушению внутриклеточных механизмов регуляции клеточного цикла и не дает реализовываться апоптозу, чем способствует опухолевому росту. В качестве маркера пролиферативной активности определялся протеин Ki-67. Гены Ki67, кодирующие ядерный белок и участвующие в митотическом делении клеток, активизируют пролиферативную активность клеток.

циклинзависимых киназ (Cdk). Комплекс Cdk2 – cyclin E – напрямую участвует в регуляции клеточного цикла, появляется в G1 фазу клеточного цикла и достигает максимальной активности на границе G1-S фаз, после чего его концентрация резко снижается в S-фазе.

Белок p27 наряду с другими регуляторами участвуют в клеточном цикле:

синтез белка p27 стимулируют межклеточные контакты, он осуществляет контактное подавление клеточного роста – задержка в G0 фазе клеточного цикла.

Материал соскобов подвергали стандартной проводке на гистопроцессоре и заливке в парафиновые блоки (Leica Microsystems, Германия). Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимические реакции проводили в серийных парафиновых срезах пероксидазноантипероксидазным методом с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи.

Использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым (ЭР) (клон 1D5 «Dako», США) и прогестероновым (ПР) (клон 1А6 «Dako», США) рецепторам, к фактору пролиферации – белку Кi67 (клон MIB 1 «Dako», США), а также антитела к белкам регулирующим клеточный цикл, в частности активатору перехода клетки из одной фазы в другую cyclin E и ингибитору этого процесса р27 (клоны – DCS-72.F6 и HE12, соответственно, «Diagnoatic BioSystes» США), мышиные моноклональные антитела к р53 (клон DO-7;

«Daco», USA).

пероксидазный набор LSAB+kit («Dako», США). Негативные контрольные иммуноглобулин).

Ядра докрашивали гематоксилином Майера. Интенсивность рецепции к эстрогенам и прогестерону в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методу гистологического счета H-score по формуле – S=1a+2b+3c, где а – доля клеток (%) со слабо выраженным ядерным окрашиванием, b – доля (%) клеток с умеренно выраженным ядерным окрашиванием, с – доля (%) клеток с сильно выраженным ядерным окрашиванием.

Система гистохимического счета включает в себя определение интенсивности окраски, оцениваемую от 0 до 3 баллов и долю (%) окрашенных клеток, и представляет собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности реакции. Интенсивность иммуногистохимической реакции на белок Ki67 оценивали в процентах (количество окрашенных ядер на клеток). Интенсивность реакции на белки р27 и Cyklin Е оценивали в баллах: баллов – яркое окрашивание отсутствует; 1+ – слабо выраженное ядерное окрашивание, 2+ – умеренно выраженное ядерное окрашивание, 3+ – сильно выраженное ядерное окрашивание и в процентах (количество окрашенных ядер или цитоплазмы на 100 клеток).

Морфологические и иммуногистохимические исследования проводились на базе патологоанатомического отделения ЦКБ РАН (зав. отделением – профессор Самойлов М.В.).

Результаты.

Обследованные нами 115 женщин перименопаузального возраста были ретроспективно разделены на группы в зависимости от морфологической характеристики эндометрия: 62 пациентки с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия; пациенток с атипической гиперплазией эндометрия; 28 пациенток с железисто-фиброзными и фиброзными полипами эндометрия.

Клинико-анамнестический анализ обследованных больных выявил ряд достоверных различий, которые могли повлиять на возникновение того или иного заболевания.

Анализ менструальной функции свидетельствует о том, что для пациенток с атипической гиперплазией эндометрия было характерным позднее наступление менархе: наступление менархе после 16 лет у пациенток этой группы отмечалось в 4,2 и 2,7 раза чаще чем у остальных женщин. Раннее начало половой жизни также чаще отмечали пациентки с атипической гиперплазией эндометрия.

Анализ репродуктивной функции обследованных женщин указывает на достоверно более частое отсутствие беременностей в течение жизни у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия (32,0%). Кроме того, количество самопроизвольных абортов в этой группе пациенток также достоверно выше (56%). Следует также отметить, что у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия беременности, несмотря на большое их количество (у 52,0% 1-2 беременности, у 16,0% – 3 и более), достоверно реже закончились родами, чем в остальных группах.

На фоне низкого уровня применения гормональной контрацепции внутриматочную контрацепцию достоверно чаще (в 1,8 и 2,0 раза) использовали пациентки с полипами и железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия. Практически половина женщин с атипической гиперплазией эндометрия не применяли контрацепцию.

Клинико-статистическая характеристика обследованных пациенток подтверждает высокую частоту гинекологической и соматической заболеваемости пациенток всех групп, выявляя также особенности, характерные для пролиферативных процессов эндометрия.

Несмотря на то, что заболевания органов репродуктивной системы были выявлены более чем у половины всех обследованных женщин, больные с атипической гиперплазией эндометрия достоверно чаще (в 4,9 раза) страдали заболеваниями молочной железы, чем пациентки с полипами эндометрия.

Первичное и вторичное бесплодие среди пациенток этой групп также отмечалось достоверно чаще (32,0%). Более чем две трети пациенток с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия (70,9%) страдали воспалительными заболеваниями гениталий, что достоверно выше, чем в других группах.

Значимо более высокая частота перенесенных гинекологических операций, в частности, тубэктомий (20,0%), аднексэктомий (28,0%), резекций яичника (40,0%) и молочной железы (20,0%) также наблюдался у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия.

Наиболее отягощенным соматический анамнез оказался у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия: заболевания сердечно-сосудистой (52,0%), дыхательной (28,0%), пищеварительной (28,0%), мочевой (32,0%) и эндокринной (28,0%) систем встречались достоверно чаще, чем в других группах. Это объясняет достоверно более высокую частоту оперативных вмешательств на щитовидной железе (24,0%) и холецистэктомий (40,0%) у пациенток этой группы.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза выполнялось всем пациенткам. Совпадение данных УЗИ и гистологического исследования эндометрия отмечено в 76,5% случаев при гиперплазии эндометрия и в 93,8% случаев при полипах эндометрия. Однако методом выбора диагностики внутриматочной патологии у пациенток в период перименопаузы является гистероскопическое исследование.

Раздельное выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии проводилось всем пациенткам, поступившим в стационар, как в плановом, так и в экстренном порядке. Совпадение данных гистероскопии и гистологического заключения отмечено в 84,9%.

Полученный материал из полости матки подвергался гистологическому исследованию.

Среди пациенток с гиперплазией эндометрия у 24 (38,7%) женщин была диагностирована железистая, а у 28 (45,2%) – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Сочетание обеих форм гиперплазии было отмечено у 10 (16,1%) больных.

Атипическая гиперплазия эндометрия у большинства пациенток была представлена эндометриальной интраэпителиальной неоплазией различной степени тяжести. Причем в подавляющем большинстве случаев выявлялась атипия I (56,0%) и II (36,0%) степени тяжести. Только у 2 (8,0%) пациенток была диагностирована ЭИН III.

Гистологическая картина у больных с эндометриальными полипами была следующей: 11 (39,3%) пациенток с железисто-фиброзными полипами эндометрия, 10 (35,7%) с железистыми и 7 (25,0%) с фиброзными полипами эндометрия.

Иммуногистохимические исследования были проведены у 50 пациенток с различными типами гиперпластических процессов эндометрия.

После проведения комплекса иммуногистохимических исследований мы пришли к заключению, что у пациенток с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия отмечалась умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, в то время как при атипической гиперплазии эндометрия выявлена низкая экспрессия рецепторов (рис. 2), что предполагает низкую эффективность гормональной терапии у этой категории больных.

III группа II группа Рис. 2. Экспрессия рецепторов к стероидным гормонам, баллы Анализ результатов исследования экспрессии проонкогенного белка свидетельствует о высокой пролиферативной активности клеток эндометрия, находящихся в состоянии атипической, железистой и железисто-кистозной гиперплазии (р0,05), в то время как при полипах эндометрия этот показатель менее выражен (рис. 3).

Рис. 3. Экспрессия белка Кi 67 в клетках эндометрия Экспрессия антионкогенного белка р53 в железах и клетках стромы при атипической гиперплазии значительно ниже показателей в биоптатах полипов эндометрия и при железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Причем при железистой и железисто-кистозной гиперплазии отмечена некоторая компенсаторная активация апоптоза, заметно угасавшая при атипической гиперплазии эндометрия (рис. 4).

Рис. 4. Экспрессия белка р 53 в клетках эндометрия Анализ содержания белков, регулирующих клеточный цикл, указывает на снижение содержания ингибитора цикла р27 на фоне увеличения концентрации cyclin E, что особенно выражено у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия (рис. 5 – 6).

I группа II группа III группа Рис. 5. Экспрессия белка р 27 в клетках эндометрия, % I группа II группа III группа Рис. 6. Экспрессия белка cyclin E в клетках эндометрия, % Проведенные иммуногистохимические исследования углубили наши представления о патогенезе ГПЭ, в частности, была установлена низкая проонкогенных и низкая экспрессия антионкогенных белков у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия. Эти данные подтверждают высокий нецелесообразность проведения гормональной терапии у этой категории больных.

гиперпластических процессов эндометрия позволяют прогнозировать развитие неопластических изменений и определяют необходимость проведения данного исследования.

гиперпластическими процессами в перименопаузе, в основе которого лежит иммуногистохимических критериев: наличие/отсутствие экспрессии к рецепторам стероидных гормонов, белкам Кi 67, р 53, р 27 и cyclin E.

патогенетических детерминант развития гиперпластических процессов эндометрия, одной из основных причин можно уверенно считать преобладание процессов пролиферации над апоптозом на фоне измененного рецепторного статуса эндометрия.

Попытка комплексно воздействовать на указанные патофизиологические механизмы, на наш взгляд, позволила существенно повысить эффективность лечения ГПЭ, снизить риск рецидива и прогрессирования процесса.

Нами предложен следующий алгоритм обследования и лечения пациенток с ГПЭ в перименопаузе (рис. 7).

Экспрессия Гормональная терапия

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рис. 7. Алгоритм обследования и лечения пациенток с ГПЭ С учетом предложенного алгоритма обследования и лечения пациенток с ГПЭ в перименопаузе была оптимизирована лечебная тактика и предложена схема лечения с использованием, как стандартных препаратов, так и средств, влияющих на поддержание постоянства клеточного состава тканей посредством модуляции эффектов различных факторов роста и цитокинов.

Анализ содержания рецепторов к стероидным гормонам позволил отказаться от назначения гормонотерапии у большинства пациенток с полипами эндометрия. Учитывая низкое содержание рецепторов как к эстрогенам, так и к прогестерону, им было рекомендовано лечение, включавшее в себя прием индукторов апоптоза в течение 3 месяцев, а также антиоксидантных препаратов.

Эффективность лечения оценивали после окончания курса терапии по клинико-анамнестическим данным, результатам контрольного УЗИ.

Рецидив заболевания был отмечен только у одной пациентки, в дальнейшем ей было проведено гистерорезектоскопическое удаление полипа с коагуляцией ножки полипа.

Оценив экспрессию стероидных рецепторов у пациенток с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, им рекомендовали гормонотерапию в течение 3 мес. Больным с выраженной экспрессией белков Кi67 и cyclin E, р53 и р27 – назначались индукторы апоптоза и антипролиферативные препараты.

Через три месяца по результатам УЗИ и биопсии эндометрия четырем пациенткам, учитывая рецидивирующий характер заболевания, была проведена гистерорезектоскопическая абляция эндометрия.

Лечебная тактика у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия зависела от морфологической картины атипии и, в частности, от степени эндометриальной интраэпителиальной неоплазии.

Двенадцати пациенткам с ЭИН I был рекомендован прием агонистов ГнРГ в течение 3 месяцев. У 1 пациентки прием препарата был отменен из-за возникновения выраженных побочных эффектов, ей было рекомендовано оперативное лечение.

После окончания курса терапии проводилась контрольная гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с морфологическим исследованием соскобов. При отсутствии рецидива заболевания прием агонистов ГнРГ было рекомендовано продолжить еще в течение 3 месяцев. Учитывая выявление рецидива атипической гиперплазии эндометрия у 2 больных, им было рекомендовано оперативное лечение.

Всем пациенткам с ЭИН II,III и двум больным с ЭИН I, в связи с низкой концентрацией рецепторов к эстрогену и прогестерону, и учитывая наличие сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, аденомиоз), а, следовательно, возможности взаимного потенцирования заболеваний в связи с общностью звеньев патогенеза, мы сочли целесообразным провести оперативное лечение. Тринадцать пациенток были оперированы в объеме экстирпации матки.

Таким образом, полученные положительные результаты лечения ГПЭ с учетом иммуногистохимических детерминант заболевания свидетельствуют об эффективности предложенного алгоритма лечебной тактики у данной категории больных, что открывает широкие перспективы в лечении и профилактики заболеваний эндометрия.

Обоснованное патогенетическое воздействие на ключевые механизмы развития гиперпластических процессов эндометрия, применение разработанного нами алгоритма ведения этой категории больных, как нельзя более соответствует современным требованиям к лечебному процессу, позволяет сохранить здоровье и улучшить качество жизни женщин, что, в конечном итоге, способствует решению общегосударственных задач в области демографической политики.

1. Гиперпластические процессы в перименопаузе с наибольшей частотой выявляются в форме железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (54%) и почти поровну в форме железисто-фиброзных и фиброзных полипов эндометрия (24%) и его атипической гиперплазии (22%).

2. Возможными молекулярными и клеточными патогенетическими детерминантами гиперпластических процессов эндометрия могут быть факторы пролиферации и апоптоза, что подтверждается достоверным эпителия/стромы) в биоптатах полипов эндометрия до 23,3/11,3% при атипической гиперплазии эндометрия, а также снижением маркера апоптоза р53 с 10,6/13,4% до 4,2/5,8% соответственно.

3. Дифференцированный подход к диагностике гиперпластических процессов эндометрия, основанный на иммуногистохимическом определении биомолекулярных маркеров (Ki67, р27, р53 и cyclin E), позволяет не только прогнозировать течение гиперпластического процесса, но и оценить эффективность проводимого лечения.


гиперпластических процессов эндометрия подтверждается достоверным увеличением (в 1,4-1,8 раза) активирующего клеточный цикл белка cyclin E и снижением (в 1,3-4,3 раза) белка ингибитора клеточного цикла р27 в биоптатах пациенток с атипической гиперплазией эндометрия.

5. Разработанный комплекс клинико-лабораторных исследований (включая иммуногистохимические исследования) и лечебно-оздоровительных мероприятий позволяет выделить группы риска рецидивирования гиперпластических процессов и малигнизации эндометрия и своевременно подвергнуть пациенток перименопаузального возраста хирургическому лечению.

морфологическое исследование необходимо дополнять комплексным иммуногистохимическим исследованием.

морфологической характеристики рецепторного статуса эндометрия, маркеров пролиферации и апоптоза.

использовать для оптимизации ведения и улучшения исходов у этой категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

представления о гиперпластических процессах эндометрия (патогенез, клиника, диагностика, лечение) / Вестник Российского Университета Дружбы народов, серия Медицина. Акушерство и гинекология. 2008. – №5. – С.359-367.

2. Духин А.О., Хачатрян Л.Т., Шапиевский Б.М. Оптимизация лечебной тактики у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия / Проблемы репродукции. Материалы III Международного конгресса по Репродуктивной медицине. – спец.выпуск. – 2009. – С.179-180.

3. Духин А.О., Хачатрян Л.Т., Шапиевский Б.М. Генетические детерминанты акушеров-гинекологов России – 2008. – С.513.

4. Духин А.О., Хачатрян Л.Т., Шапиевский Б.М. Современные аспекты эндометрия / Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – 2008. – С.520.

Дифференцированный выбор метода лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде Автором проведена оценка клинико-морфологических особенностей гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перименопаузе и выявлены молекулярные и клеточные патогенетические детерминанты возникновения заболевания. Представлена оценка эффективности иммуногистохимического исследования биомолекулярных маркеров пролиферации и апоптоза (Ki67, р27, р53 и cyclin E), а также рецепторного статуса эндометрия. Выявлена зависимость между содержанием маркеров и морфологической формой гиперпластического процесса.

В результате проведенного исследования разработан и внедрен в практику патогенетически обоснованный алгоритм обследования и лечения больных перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия в зависимости от установленных особенностей их развития. Оценена и обоснована эффективность рекомендуемой методики для восстановления здоровья и улучшения качества жизни у данной категории больных.

Differentiated choice of treatment mode of hyperplastic processes in endometrium during perimenopausal period The author analyzed clinic morphological peculiarities of hyperplastic processes in endometrium of patients during menopausal period and educed molecular and cellular nosotropic determinants of illness; presented evaluation of efficiency of immunihistochemistry of biomolecular markers of proliferation and apoptosis (Ki67, р27, р53 и cyclin E), and also receptor status of endometrium. The author detected relationship between the contents of markers and morphological form of hyperplastic process.

As a result of the research there was worked out and applied to practice a nosotropically substantiated algorithm of examination and treatment of patients of perimenopausal age with hyperplastic processes in endometrium depending on the determined peculiarities of development thereof. The author evaluated and substantiated efficiency of recommended methods for health resumption and improvement of quality of life of the said category of patients.



 


Похожие работы:

«ЗИМИНА Екатерина Игоревна НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЕЙ И СПЕЦИАЛИСТОВ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 2 Диссертация выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального...»

«ЗИНЧЕНКО МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 14.00.01– АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 14.00.14– ОНКОЛОГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА,2006 Работа выполнена в Тверском областном клиническом онкологическом диспансере и Государственном Общеобразовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«Халиль Ахмад Мохамад РОЛЬ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В ФОРМИРОВАНИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ 14.01.04 –внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном - 19 учреждении высшего профессионального образования СанктПетербургский государственный медицинский университет имени CПИСОК...»

«ВИЩИПАНОВ Артем Сергеевич Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у лиц молодого возраста и выявление основных факторов, их определяющих. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор, академик...»

«УДК 616.314 089.23: 617.521 ПОЛЬМА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА Диагностика эстетических нарушений и планирование комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2009 г. 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Научный консультант : Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор...»

«ГАДИЕВА ДИАНА КАЗБЕКОВНА ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ОБЩУЮ И РЕГИОНАРНУЮ (ЛЕГОЧНУЮ) ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА – ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владикавказ - 2008 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Осетинская государственная медицинская академия...»

«ВОРОНИНА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА КАРДИОТОНИЧЕСКАЯ И ВАЗОАКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА 14.01.24. – Трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель : доктор медицинских наук Попцов Виталий Николаевич Официальные...»

«КУЛИКОВА СОФЬЯ НИКОЛАЕВНА ПАРЕЗ КИСТИ ПРИ РЕМИТТИРУЮЩЕМ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ (ДИНАМИЧЕСКОЕ КЛИНИКО НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Специальность 14.01.11 – нервные болезни 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«МАТВЕЕВА НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА ТЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН С АДЕНОМИОЗОМ 14.01.01-акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2010 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«ЦЫБЖИТОВА ЭРЖЕНА БАИРОВНА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.21.– ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический Научный Центр РАМН, в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«ШАЛИКОВА Людмила Олеговна ТОПОГРАФИЯ И АНАТОМИЯ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА 14.03.01 Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург- 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Кочергина Юлия Валерьевна КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК ПРИ РОЖДЕНИИ. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЕЁ НАРУШЕНИЙ 14.00.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2004 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«Воробьева Ольга Алексеевна МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕАМИЛОИДНОЙ ФОРМЫ ОТЛОЖЕНИЯ МОНОКЛОНАЛЬНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ПОЧКАХ 14.00.15 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2006 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по...»

«Сойменова Оксана Игоревна ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ ПОСЛЕ ЭПИЗИО- И ПЕРИНЕОТОМИЙ ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДАХ 14.01.01.- акушерство и гинекология АВТОРФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО...»

«АНТРОПОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия, 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических...»

«КРАВЦОВА Ирина Валерьевна ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.11 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич доктор...»

«БОТОЕВА ЕЛЕНА АПОЛЛОНОВНА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ РАСТИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Улан-Удэ -2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Бурятский государственный университет Министерства образования и науки Российской Федерации Научный...»

«Элижбаева Медина Абубакаровна ПАРВОВИРУС В19 У ДОНОРОВ КРОВИ И БОЛЬНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА 14.01.21 - гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: чл-корр. РАМН, д.м.н., проф. Савченко Валерий...»

«Кореева Наталия Валентиновна ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и Социальному развитию...»

«МАЛЫГИНА ОЛЬГА ЯКОВЛЕВНА АНАТОМОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ТОПОГРАФИЯ ГЛУБОКИХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА В НОРМЕ И ПРИ ЕГО ОБЪЕМНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПО ДАННЫМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ 14.03.01 – Анатомия человека 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.