WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Николаева Мария Геннадьевна

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ

ТРОМБОФИЛИЙ В ВЫБОРЕ МЕТОДА ГОРМОНАЛЬНОЙ

КОНТРАЦЕПЦИИ

14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО Алтайский Государственный Медицинский Университет Росздрава, в Городском центре планирования семьи и репродукции.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, главный специалист по акушерству и гинекологии Комитета по делам здравоохранения города Барнаула Е.Е. Григорьева доктор медицинских наук, профессор директор Алтайского филиала ГНЦ РАМН А.П. Момот

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины факультета постдипломного профессионального образования врачей ММА им. Сеченова, главный специалист медицинского центра РАН К.Г.Серебренникова доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» А.А. Оразмурадов

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «15» сентября 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01. при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу:

117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д.6).

Автореферат разослан «_» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

Общая характеристика работы

.

Актуальность проблемы. В сложившейся социальнодемографической ситуации вопросы сохранения репродуктивного здоровья и снижения репродуктивных потерь приобрели высокую актуальность. Медико-социальная значимость аборта определяется его высокой распространенностью, значительным удельным весом в структуре причин гинекологической заболеваемости и акушерской патологии. Несмотря на достаточное количество научных исследований по проблеме абортов, посвященных в основном изучению и оценке их количества, структуры и распространенности (В.И. Кулаков, 2005; В.Н.



Серов, 2005; О.Г. Фролова, 2005; В.Б. Цхай, 2006), практически нет исследований, направленных на изучение социальных факторов, влияющих на частоту искусственного прерывания беременности, а также, на изучение спроса пользователей на услуги консультирования по вопросам планирования семьи.

Отечественная и зарубежная литература (И.С. Савельева, 2005;

М.Б. Хамошина, 2005; Е.Е Григорьева, 2006; Е.В. Уварова, 2006; J.S.

Santelli еt al., 2006) располагает современными сведениями по проблеме абортов и гормональной контрацепции у подростков, однако структура абортов у женщин среднего и старшего репродуктивных возрастов до настоящего времени остаются мало изученными. Практически отсутствуют исследования по изучению методов планирования семьи на основе мотивации и потребности женщин в различные возрастные периоды.

Интенсивное изучение состояния системы гемостаза на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (А.Д. Макацария с соавт., 2004, 2005; Л.А. Озолиня с соавт., 2006; Т.С.

Krivak, 2007) свидетельствует о различной выраженности тромбогенной направленности у пациенток, а широкое и бесконтрольное применение гормональных контрацептивов привело к увеличению количества сообщений об их негативном эффекте на состояние здоровья женщины (Л.П. Папаян, 2005; А. Pezzini et al, 2007; Ю.Э. Доброхотова, 2008). В современных литературных источниках практически отсутствуют работы, посвященные изучению риска тромботических осложнений на фоне приема КОК при носительстве генетических тромбофилий и нет исследований об адекватном подборе гормональных средств контрацепции с учетом выявленных генетических факторов риска.

Изучение носительства тромбогенных тромбофилий с целью рационального использования методов контрацепции является актуальным и направлено на усовершенствование службы планирования семьи с целью снижения числа абортов.

Цель исследования: снизить количество абортов путем разработки и внедрения дифференцированного подхода к выбору методов контрацепции, основанному на выявлении генетических детерминант тромбофилий.

Задачи исследования:

Изучить число, структуру и распространенность абортов в различные возрастные периоды репродуктивного возраста у жительниц города Барнаула за 10 лет (1998 2007гг.).

Определить на основании проведенного анкетирования особенности репродуктивного и контрацептивного поведения, а также выявить основные мотивы в выборе метода контрацепции у женщин различных социальных групп.

3. Разработать комплекс мер и оценить эффективность внедрения новых технологий, направленных на предупреждение абортов.

4. Определить группы риска по возможным тромботическим осложнениям при приеме комбинированных оральных контрацептивов.





Научная новизна исследования.

Обоснована необходимость выделения групп риска по возможным тромботическим осложнениям на фоне приема КОК путем генетического тестирования на тромбогенные ДНК-полиморфизмы.

Определены закономерности снижения частоты абортов при использовании рациональной контрацепции, основанной на физиологических и социальных особенностях пользователя.

Определен относительный риск развития тромботических осложнений при приеме КОК у женщин, носительниц полиморфизма PAI-I. Носительство данного полиморфизма является абсолютным противопоказанием для назначения КОК.

Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов разработаны и внедрены единые алгоритмы ведения женщин после аборта в зависимости от их причины и метода; научно обоснована система региональных мероприятий по снижению абортов.

Разработаны и внедрены в практику алгоритмы клиниколабораторного обследования женщин перед назначением им гормональных средств контрацепции в зависимости от принадлежности к имеющимся группам риска по возможным тромботическим осложнениям.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Увеличение числа пользователей комбинированными оральными контрацептивами без определения приемлемости метода с учетом носительства генетических детерминант тромбофилий приводит к расширению группы риска по развитию возможных тромботических осложнений.

2. Генетическое тестирование на тромбогенные ДНК-полиморфизмы перед назначением комбинированных оральных контрацептивов позволяет определить группы риска по возможным тромботическим осложнениям.

физиологических и социальных особенностей пользователей, обеспечение эффективными средствами контрацепции социально-незащищенных слоев населения позволяет уменьшить общее число абортов, сократить нелегальные и аборты по социальным показаниям.

4. Дифференцированный анализ распространенности абортов в популяции женщин фертильного возраста, детализация показателей в зависимости от возрастной группы, особенности репродуктивного поведения женщин различных социальных групп позволяют определить основные направления работы службы планирования семьи.

Апробация диссертационного материала и публикации.

Работа проведена в рамках основного направления научноисследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет Росздрава" «Здоровье женщин репродуктивного и перименопаузального периода», номер государственной регистрации 01200504043, шифр темы 284-76.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских и краевых научно-практических конференциях (2003 – 2007гг.), на международной конференции «Опыт работы российско-американского проекта «Здоровая Россия» (Вологда, 2006), межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин (Белокуриха, 2008), региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008).

Результаты исследования изложены в 9 печатных работах, включая 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования положены в основу «Программы выхода из кризисной ситуации по абортам в городе Барнауле» от 21.06.2003.

Основные положения и рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) города Барнаула и Алтайского края. Материалы диссертационной работы используются в учебной программе на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет Росздрава".

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания программы, материалов и методов исследования, содержит материалы собственных исследований, изложенных в III-V главах, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложения. Работа изложена на 196 страницах машинописного текста, включает 32 таблицы и 39 рисунков. Указатель литературы состоит из 132 отечественных и 79 зарубежных источников.

Содержание работы.

Программа, материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами нами были определены и избраны четыре основных методологических направления исследования:

1) определение особенностей репродуктивного поведения жительниц города в различные возрастные периоды; 2) изучение иерархии факторов, обусловливающих распространенность абортов и основные мотивы в выборе метода контрацепции у женщин разных социальных групп; 3) формирование основных групп риска по возможным тромботическим осложнениям на фоне приема КОК при носительстве тромбогенных ДНКполиморфизмов; 4) обоснование, внедрение и оценка эффективности новых технологий направленных на предупреждение абортов.

Работа проводилась в ЛПУ города Барнаула: женские консультации, детские поликлиники, городской центр планирования семьи и репродукции, гинекологические отделения и родовспомогательные учреждения.

Методология I этапа - изучение особенностей репродуктивного поведения женщин. Для анализа показателей абортов использованы статистические (отчетные формы №13) и конъюнктурные отчеты ЛПУ за 1998 2007 годы. Анализ контрацепции проведен по специально разработанной и внедренной в ЛПУ форме-отчету. Оценке и анализу подвергнуты частота и структура методов контрацепции в общей популяции женщин фертильного возраста в выделенных возрастных группах и в группах риска по нежелательной беременности.

Методология II этапа направлена на изучение основных причин репродуктивного выбора женщин в зависимости от социального статуса респонденток. Проведено анкетирование 1800 женщин после операции прерывания беременности.

Методология III этапа направлена на изучение тромбогенных ДНКполимормизмов и формирование групп риска по возможным тромботическим осложнениям на фоне приема КОК. Обследовано женщин фертильного возраста (28,1±3,8 года). Исследование включало:

1) клиническая оценка общесоматического статуса для выявления возможных известных противопоказаний для применения гормональной контрацепции по специально разработанной индивидуальной карте обследования;

2) тестирование полимеразной цепной реакцией (ПЦР) на носительство мутации фактор V Лейден [Arg506Gln], мутацию протромбина [ G/A], метилентетрогидрофолатредуктазу (МТГФР) [Ala222Val] и ингибитор активатора плазминогена I типа (PAI-I) [-675 5G/4G];

3) определение категорий приемлемости для применения методов гормональной контрацепции на основании проведенного обследования.

Методология IV этапа проведен анализ эффективности внедренных организационных и методических технологий.

общепринятые клинические методы обследования, изучение акушерскогинекологического, соматического и тромботического анамнеза.

носительство тромбогенных ДНК-полиморфизмов. Для выявления обозначенных генетических детерминант использовалась универсальная система выявления точечных мутаций в геноме человека методом ПЦР с аллель специфичными праймерами, в состав которой входит комплект реагентов «SNP-экспресс» (производитель научно-производственная фирма «Литекс», г. Москва, e-mail: info@lytech.ru).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ Statistica 6.0 А (А.Е. Платонов, 2000; В.

Боровиков, 2003). Результаты исследования были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия (кси-квадрат), критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и параметрические методы сравнения средних величин и относительных показателей с применением критерия Стьюдента (t). Во всех случаях определялись среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (), стандартная ошибка среднего значения (m).

Результаты исследования и их обсуждение В связи с различными организационно-методическими подходами в оказании услуг по планированию семьи в г. Барнауле мы разделили анализируемый десятилетний интервал на 2 периода:

I период (1998 – 2002 гг.) характеризовался внедрением в практику женских консультаций амбулаторного мини–аборта, расширением коммерческой сети медицинских услуг, притоком в медицинские учреждения города сельских жительниц для проведения операции медицинского аборта;

II период (2003 – 2007 г.г.) – реализация программы выхода из кризисной ситуации по абортам в городе Барнауле, работа в рамках международных проектов по охране репродуктивного здоровья населения («Мать и дитя», «Здоровая Россия»).

В первом периоде отмечался рост числа абортов. За пять лет показатель возрос с 62,16‰ до 67,01‰. Ежегодные темпы роста распространенности абортов составили 1,8±5,5% в год, при снижении показателей в Российской Федерации и стабильных краевых показателях.

Анализ распространенности абортов показал, что за пять лет отмечается рост показателя искусственных абортов с 55,30‰ в 1998 г. до 57,95‰ в 2002 г. и абортов, выполненных по медицинским показаниям с 0,94‰ до 1,34‰ (р0,001). Частота самопроизвольных выкидышей стабильна на протяжении всего анализируемого периода, составляя 4,86±0,09 на 1000 женщин фертильного возраста. Положительным моментом первого периода является снижение распространенности абортов по социальным показаниям с 1,51‰ до 1,27‰ (р0,001), криминальных с 0,09‰ до 0,02‰ (р0,001), уменьшение показателя внебольничных вмешательств с 3,32 до 1,50 на 1000 (р 0,001).

Учитывая, что в официальную статистику входят все случаи прерывания беременности, проведенные в ЛПУ города независимо от территории проживания женщин (город, село), полученные данные не отражают истинного показателя абортов среди городских жительниц.

Разработанная и используемая с 2000 года дополнительная ведомость учета абортов по территориальной принадлежности позволила определить, что число сельских женщин, выполнивших операцию прерывания беременности в ЛПУ города за период 2000 2007 гг.

увеличилось в 1,5 раза с 10,3% в 2000г. до 22,8% в 2007г. Полученные данные позволили провести коррекцию и получить истинный показатель у городских жительниц, который меньше чем в ЛПУ города на 16,37% и составляет в 2002г. 56,04‰.

Система мониторинга абортов позволила не только рассчитать качественные показатели абортов, но и выявить основные тенденции абортного и контрацептивного поведения городских жительниц разновозрастных групп. В первом анализируемом периоде рост показателя искусственных абортов обусловлен его увеличением в группах женщин 2534 лет и 35 лет и старше на 9,63% и 41,68% (р0,001) соответственно.

Среди подростков и женщин 2024 лет выявлено достоверное снижение их распространенности на 17,97% и 22,81% соответственно.

При достоверном снижении частоты абортов по социальным показаниям среди жительниц города, максимальное снижение, в 3,7 раза, выявлено в подростковой среде; в группе женщин 2024 лет на 9,42%, у женщин 35 лет и старше на 22,22%. Среди женщин 2534 лет определен рост показателя на 30,71%, что свидетельствует о недостаточной работе по воздействию на репродуктивное поведение в социопатических семьях.

При достоверном снижении показателя внебольничных абортов среди подростков (с 2,43‰ до 0,83‰), женщин младшего (с 4,09‰ до 2,04‰) и старшего репродуктивных возрастов (с 1,35‰ до 0,68‰), в группе летних он остается стабильным на протяжении всего I периода, составляя 2,23±0,34 на 1000. Частота криминальных абортов во всех возрастных группах имеет достоверное снижение, однако, их распространенность среди женщин 2024 лет остается самой высокой, составляя в конце первого периода (2002г.) 0,07‰.

На протяжении всего анализируемого периода (1998 2002г.г.) отмечается рост частоты самопроизвольных выкидышей в подростковой среде на 16,28%, наряду со снижением данного показателя в старших возрастных группах на 3,34%11,27% (р0,001). Рост распространенности абортов по медицинским показаниям выявлен во всех возрастных группах, что требует создания специальной системы мониторинга с целью отслеживания и контроля над показаниями к производству данного вида аборта.

Анализ распространенности абортов на территории города Барнаула за период 1998 2002г.г. показал, что рост числа абортов обусловлен увеличением числа иногородних женщин, обращающихся для прерывания беременности в городские лечебные учреждения. Анализ структуры и частоты абортов в разновозрастных группах предполагает усовершенствование мероприятий, направленных на профилактику нежелательной беременности у женщин старшей возрастной группы и в социопатических семьях.

Официальная статистика абортов содержит ограниченный набор показателей. Опираясь на них, нельзя определить насколько однородным является репродуктивное поведение представительниц различных социальных групп. В связи с этим, на следующем этапе нашей работы, было проведено специальное социологическое исследование по изучению репродуктивного поведения женщин различных сфер занятости. Для решения поставленной задачи проведено анкетирование 1800 женщин после операции по прерыванию беременности. По социальной принадлежности женщины распределились следующим образом:

студенты, домохозяйки, рабочие, служащие и сотрудники управленческого аппарата.

Анализ репродуктивного анамнеза женщин обследуемого контингента показал, что максимальное число беременностей в расчете на одну женщину установлено у представительниц рабочих профессий 2,40±0,18, среди служащих 2,17±0,07, у домохозяек 2,12±0,11. У женщин-руководителей этот показатель меньше, чем в рабочей среде на четверть. В студенческой среде на одну пациентку приходится 0,77±0, беременностей. На момент обращения первый аборт предстоял 37,94%. У остальных женщин имелись аборты в анамнезе: один в 31,78% случаев, два в 17,56%, три аборта и более у 8,78%.

Анализ структуры абортов до настоящей беременности в выделенных нами социальных группах выявил, что максимальное число искусственных абортов в расчете на одну женщину выявлено у пациенток рабочих специальностей 1,39±0,12, у служащих и домохозяек 1,11±0,09, у сотрудников управленческого аппарата -0,95±0,13, в среде студентов 0,49±0,09. Внебольничных абортов у женщин руководителей не было, максимальное число нелегальных абортов в анамнезе выявлено среди домохозяек 0,03±0,01.

Особый интерес представляет анализ абортов у первобеременных женщин, так как позволяет оценить первый репродуктивный выбор. По анализируемой выборке удельный вес первобеременных женщин составил 27,72%. Достоверно чаще рождение первенца откладывают студенты 59,54% и женщины-руководители - 27,27%. Каждая пятая домохозяйка и каждая десятая служащая, выполняющая аборт с контрацептивной целью, первобеременна. Наименьшее количество первобеременных определено среди представительниц рабочих профессий 6,04%.

Изучение контрацептивного поведения и контрацептивных установок анкетируемых свидетельствует, что наиболее высокий уровень контрацептивной культуры определен у женщин-руководителей, в то время как пациентки рабочих специальностей и домохозяйки характеризуются иррациональным контрацептивным поведением (табл.1).

Удельный вес используемых методов контрацепции до настоящей беременности у женщин разных социальных групп, % контрацепции ности Прерванный Календарный На основании проведенного социологического исследования нами сделаны следующие выводы: женщины рабочих специальностей достоверно чаще, чем представительницы других социальных групп, выбирают аборт как метод планирования семьи, а домохозяйки составляют группу риска по нелегальным абортам. Доминирование абортного поведения, контрацептивная безграмотность данного контингента позволяет отнести их в группу резерва по снижению абортов.

Дифференцированный анализ распространенности абортов в популяции женщин фертильного возраста, детализация показателей в зависимости от возрастного периода жизни женщины, а также особенности репродуктивного поведения представительниц различных социальных групп, позволили определить основные направления работы службы планирования семьи.

В 2002 году принята разработанная нами «Программа выхода из кризисной ситуации по абортам в городе Барнауле». На рисунке 1.

представлена схема взаимодействия служб, участвующих в реализации программы. Координирующим звеном является Городской центр планирования семьи и репродукции (ГЦПСиР), который осуществляет взаимодействие между непосредственными исполнителями, немедицинскими структурами и СМИ. Работа осуществляется по принципу прямой и обратной связи.

Психоневрологический и Немедицинские андрологический центр населения, ЗАГСы) Городской центр планирования семьи и репродукции подростковые гинекологи Рис. 1. Схема взаимодействия служб, работающих в рамках программы по планированию семьи и предупреждению абортов Основными направлениями программы являются:

учет и мониторинг женщин группы «высокого риска» по непланируемой беременности (подростки, женщины после родов, женщины, страдающие тяжелой соматической патологией, социальнонеблагополучные и малоимущие);

учет и мониторинг женщин после операции аборта;

обеспечение женщин постабортной контрацепцией в день прерывания беременности в лечебном учреждении за счет различных источников финансирования;

консультирование и выбор метода контрацепции;

интеграция деятельности ЛПУ с органами социальной защиты и молодежными комитетами.

Усовершенствование организационно-методического подхода к проблеме абортов существенно повлияло на статистические показатели в городе. Показатель абортов на территории города уменьшился на четверть с 65,42‰ в 2003 году до 48,65‰ в 2007 году, а у городских жительниц на треть с 56,24‰ до 38,10‰. Темпы снижения абортов у горожанок превосходят темпы снижения аналогичного показателя по ЛПУ города:

6,02±5,63% и 5,71±3,70% в год соответственно (р0,001).

Отмечается достоверное снижение распространенности всех видов абортов: искусственных на треть, самопроизвольных выкидышей в 1,5 раза, прерываний беременности по медицинским показаниям в 3 раза.

Сокращение показаний для социальных абортов не привело к росту неуточненных и криминальных вмешательств, частота которых снизилась на 1/4 и 2,5 раза соответственно (табл.2) Структурные показатели абортов (2003-2007г.г), ‰ Во всех возрастных группах отмечено снижение частоты абортов:

максимальное, практически в 2 раза, выявлено у женщин 2024 лет; в возрастной группе 25-34 года в 1,5 раза; в подростковой среде на 23,08%; а в старшей возрастной группе на 18,65% (р0,001).

С целью оценки влияния консультирования на контрацептивные установки женщин нами проведено анкетирование 800 женщин после перенесенного искусственного и 200 пациенток после внебольничного аборта. Исследование показало, что среди женщин, использовавших контрацепцию ранее, эффективные методы применялись каждой десятой, из них в 8,13% КОК и 2,63% внутриматочная контрацепция (ВМК).

Спермициды использовали 11,38% пациенток, а презервативы 39,50%.

Естественные методы регулирования рождаемости применяла каждая четвертая респондентка, в том числе в 17,0% случаев прерванный половой акт и в 7,13% календарный метод. Не использовали методов предохранения от беременности 14,25% опрошенных. Определена достоверная разница по частоте планируемых методов контрацепции в сравнении с ранее используемыми. После проведения доабортного консультирования число женщин, планирующих использовать КОК, увеличилось в 6,5, а ВМК в 4,9 раза. Число респонденток, отдающих предпочтение презервативам, уменьшилось в 6,6 раза. Индивидуальное консультирование повлияло на окончательный выбор. Число женщин, желающих использовать презервативы, уменьшилось в 2,2 раза, а желание использовать КОК возросло в 1,5 раза. Репродуктивные планы или имеющиеся противопоказания изменили желание использовать ВМК у 5% женщин в пользу КОК. Характерным отличием пациенток с нелегальным вмешательством явилось желание выполнить добровольную хирургическую стерилизацию (ДХС) в 3,5% случаев (рис.2.).

Презерватив Рис. 2. Выбор метода контрацепции, используемый, планируемый пациенткой и рекомендуемый врачом женщинам после перенесенного аборта, % Своевременное консультирование и обеспечение выбранным методом контрацепции в день проведения аборта повлияло на частоту использования эффективных методов контрацепции в послеабортном периоде: использование ВМК увеличилось в 3,23 раза (с 5,62±1,1% в первом до 18,17±1,38% во втором периоде), а КОК в 2 раза (с 39,64±13,58% в 1998 2002г.г. до 79,1±0,89% в 2003 2007г.г.).

Мультифакторный анализ репродуктивных потерь от абортов, информационно-аналитический мониторинг по прерыванию беременности и использованию контрацепции с учетом возраста и социальной принадлежности на основе поименной переписи всех пользователей позволил получить объективную оценку частоты использования различных методов контрацепции в популяции женщин фертильного возраста. За второй период число пользователей эффективными методами контрацепции составило 61,57±1,83%. Частота использования ВМК составляет 266,45±6,1 на 1000, оставаясь стабильной на протяжении всего периода, распространенность КОК выросла с 331,74‰ в 2003г. до 360,64‰ в 2007г.

Согласно руководству по медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции (ВОЗ, 2004), носительство тромбогенных ДНК-полиморфизмов является абсолютным противопоказанием для применения КОК. Несмотря на рост числа пользователей гормональной контрацепции и ряд публикаций, указывающих на протромботический эффект КОК, генетическое тестирование перед назначением препаратов данной группы ранее не проводилось.

С целью определения групп риска по возможным тромботическим осложнениям на фоне приема эстрогенсодержащих контрацептивов нами проведено генетическое тестирование на тромбогенные ДНК-полиморфизмы 149 женщин фертильного возраста, из которых 41 не имела опыта, или имела позитивный опыт приема КОК ( группа); 46 имели негативный контрацептивный анамнез, который заключался в появлении головной боли, ретикулярного варикоза, прибавки веса и т.д. на фоне приема КОК (2 группа); третью группу составили пациентки с привычным невынашиванием беременности. Применялись КОК второго или третьего поколения, длительность приема составляла не менее одного года.

Результаты обследования на носительство выделенных нами тромбогенных ДНК-полиморфизмов показали, что встречаемость последних в расчете на 1 женщину составила в 1 группе 0,4, во второй 1,2 и в третьей 1,0; встречаемость определяемых гетерозиготных аномалий в группе женщин без отягощенного акушерскогинекологического анамнеза соотносилась с частотой встречаемости в европейской популяции. Носительство аномальных аллелей генов в группах сравнения имело достоверные отличия. В группе пациенток, имеющих осложнения на фоне приема КОК, достоверно чаще определено носительство мутации фактор V Лейдена и гена, кодирующего протромбин. В свою очередь полиморфизм генов, кодирующих МТГФР и PAI-I, встречается достоверно чаще у женщин с привычным невынашиванием (рис.3.).

ДНК-полиморфизмов, % Наиболее важным критерием разницы явилось отсутствие в группе носительства межгенных комбинаций, тогда как у пациенток с негативным контрацептивным анамнезом и у женщин с синдромом привычной потери плода они имели место в 30,4% и в 27,4% наблюдений соответственно.

На основании проведенного исследования установлены следующие закономерности: в группе женщин, имеющих осложнения на фоне приема КОК и у пациенток с синдромом привычной потери плода носительство тромбогенных ДНК-полиморфизмов встречается в 2,53, раза чаще, чем у здоровых женщин.

протромботических аномалий с признаками тромбофилии в индивидуальном и/или семейном анамнезе, по которым пациентки были разделены на две группы. Группу А составили 62 женщины (41,6%) с отягощенным семейным и/или личным тромботическим анамнезом.

Группу Б 87 женщин (58,4%), обратившихся без вышеперечисленных отклонений. Проведенный анализ показал, что суммарная доля носителей обозначенных генных дефектов в группе А составила 88,7%, тогда как у женщин группы Б 55,2% (р0,001). Встречаемость гетерозиготных аномалий фактор V Лейден, генов, кодирующих протромбин, полиморфизм PAI-I в группе А отмечалась в 2,43,2 раза чаще (р0,01).

Носительство гомозиготной мутации фактор V Лейден определено в случае (1,6%) и только в группе А. Встречаемость тромбогенных ДНКполиморфизмов в расчете на 1 женщину составила в группе А 1,4, в группе Б – 0,60 (р0,001). Наиболее важным критерием разницы явилось наличие в группе А носительства межгенных комбинаций в 43,5% наблюдений, тогда как в группе Б – в 4,6% (р0,001).

Таким образом, у женщин репродуктивного возраста с отягощенным семейным и/или личным тромботическим анамнезом носительство тромбогенных генетических аномалий встречается в 1,33, раза (р0,001) чаще, чем в группе практически здоровых женщин.

Принимая во внимание негативный контрацептивный анамнез пациенток 2 группы, мы проанализировали осложнения, послужившие причиной отказа дальнейшего использования комбинированных оральных контрацептивов. Установлено, что у 28 (60,9%) женщин, на фоне приема КОК отмечались отдельные проявления сосудистой ишемии, в том числе у 2,2% выпадения полей зрения, в 26,1% случаев ретикулярный варикоз, у 21,6% мигрень и в 15,2% боли в икроножных мышцах, не связанные с физической нагрузкой. Нарушение метаболического обмена выявлено у 39,1% обследованных.

непараметрические методы статистического анализа, мы рассчитали ряд прогностических факторов развития тромботических осложнений на фоне приема КОК в выделенных генетических детерминантах при гетерозиготном носительстве. Аналитические расчеты показали, что носительство полиморфизма PAI-I увеличивает риск развития осложнений на фоне приема КОК в 2,8 раза (=3,84, р=0,05; ОR=2.8, CI: 0,137,6;

р=0,05), носительство полиморфизма МТГФР в 1,7 раза (=0,04, р0,5;

ОR=1.68, CI: 4,010,7; р0,5). Наличие мутации фактор V Лейден в аналогичных условиях увеличивает риск развития тромботических осложнений в 20,2 раза (=17,09, р0,001; ОR=20.19, CI: 19,153,9;

р=0,05), а носительство аномального гена, кодирующего протромбин в 3, раза (=8,61, р0,005; ОR=3.74, CI: 9,648,0; р=0,05).

Тесная связь тромботических проявлений с дефектами фибринолиза и полученные данные об увеличении риска развития тромботических осложнений при носительстве полиморфизма PAI-I на фоне приема эстрогенсодержащих контрацептивов в 2,8 раза явились основанием для выделения носительства данной детерминанты в "4" Категорию приемлемости КОК, наряду с носительством мутации фактор V Лейден и аномального гена, кодирующего протромбин.

Полученные результаты легли в основу определения категорий приемлемости КОК у обследованных женщин. Определено, что 70,7% женщин первой группы, 13,0% второй и 40,3% пациенток третьей группы относятся к "1" и "2" Категориям приемлемости и не имеют противопоказаний для приема КОК. Женщин, относящихся к третьей категории приемлемости КОК, не определено. Категорию "4", в наших наблюдениях составили 29,3% относительно здоровых женщин, 87,0% обратившихся в связи с негативным контрацептивным анамнезом и 59,7% пациенток с привычным невынашиванием беременности (рис.4.).

Рис. 4. Категории приемлемости КОК по результатам генетического тестирования.

Увеличение пользователей КОК определяет необходимость дифференцированного подхода и проведение генетического тестирования на тромбогенные ДНК-полиморфизмы перед назначением метода гормональной контрацепции. В тех случаях, когда проведение лабораторного обследования в рекомендованном объёме является невозможным, мы предлагаем руководствоваться составленными нами алгоритмами, в зависимости от отсутствия или наличия отягощенного акушерско-гинекологического (ОАГА) и тромботического анамнеза (рис.

5.,6.).

тромботический анамнез тромботический анамнез

ССС ССС ССС

Рис. 5. Алгоритм обследования женщин, не имеющих ОАГА, перед назначением КОК Рис.6. Алгоритм обследования женщин, с ОАГА или негативным контрацептивным анамнезом, перед назначением КОК Полученные нами данные, в сравнении с критериями приемлемости ВОЗ, расширяют список противопоказаний к применению эстрогенсодержащих контрацептивов. В качестве альтернативы могут быть использованы гормональные контрацептивы прогестеронового ряда (КПР), имеющие меньшее число ограничений к приему. По результатам генетического тестирования и проведенного нами клиникоанамнестического обследования, пациенток, имеющих абсолютные противопоказания для приема КПР, не выявлено. Таким образом, для женщин, выбравших гормональную контрацепцию, но являющихся носителями тромбогенных ДНК-полиморфизмов (мутации фактор V Лейден, протромбина, полиморфизма гена PAI-I), исключающих использование КОК, альтернативой могут служить КПР.

Проведенное исследование показало целесообразность определения тромбогенных ДНК-полиморфизмов перед назначением гормональной контрацепции, с целью определения групп риска по возможным тромботическим осложнениям на фоне приема КОК и расширения показаний для назначения КПР при носительстве обозначенных генетических детерминант.

Таким образом, комплексных подход к изучению проблемы репродуктивных потерь от абортов путем изучения методов регулирования рождаемости в семье с учетом возраста и социальной принадлежности, а также дифференцированный подбор метода планирования семьи, позволяющий избежать риск возможных осложнений в процессе длительной контрацепции, позволяет не только снизить распространенность абортов и повысить число пользователей эффективными средствами контрацепции, но и сохранить репродуктивное здоровье женщин.

1. В популяции городских женщин распространенность абортов составила 62,18‰ в 1998г. и 38,06‰ в 2007г. (р0,001). Во всех возрастных группах в структуре преобладают искусственные аборты, доля мини-абортов выросла с 9,87% до 28,36% (р0,001). Анализируемый десятилетний период характеризуется улучшением качественных показателей по всем видам абортов.

2. Репродуктивное поведение женщин различных социальных групп имеет существенные отличия: женщины рабочих специальностей и студенты достоверно чаще (55,9% и 52,7% соответственно, р0,005), выбирают искусственный аборт как метод регулирования рождаемости, а домохозяйки составляют группу риска по нелегальным абортам, удельный вес которых в данной социальной группе составляет 24,91%.

Женщины-руководители отличаются наиболее высоким уровнем контрацептивной культуры (комбинированные оральные контрацептивы 25,32%, внутриматочная контрацепция 16,46%), в то время как домохозяйки и представительницы рабочей специальности отличаются иррациональностью в использовании методов контрацепции (комбинированные оральные контрацептивы 5,44% и 5,78%, внутриматочная контрацепция 3,0% и 3,61% соответственно).

3. Усовершенствование проводимых мероприятий по профилактике нежелательной беременности, введение новых форм учета и мониторинга абортов, контрацепции и консультирования позволяет снизить число абортов в городской популяции женщин, в том числе: у подростков на 23,08%, в группе 20-24 лет в 1,89 раза, у женщин 25-34 лет в 1,58 раза, в возрасте 35 лет и старше на 18,65% (р0,001); увеличить в структуре способов контрацепции распространенность комбинированных оральных контрацептивов в популяции женщин с 262,2‰ до 275,4‰ (р0,001), добровольной хирургической стерилизации с 3,54‰ до 8,42‰ (р0,001).

4. Женщины с синдромом привычной потери плода и с отягощенным семейным тромботическим анамнезом и/или наличием отдельных проявлений сосудистой ишемии входят в группу высокого риска по применению комбинированных оральных контрацептивов.

5. Носительство полиморфизма PAI-I, особенно в составе генгенных ассоциаций, наряду с носительством мутации фактор V Лейден и аномального гена, кодирующего протромбин, является абсолютным противопоказанием для назначения комбинированных оральных контрацептивов.

Контрацептивы прогестеронового ряда являются альтернативой комбинированным оральным контрацептивам для женщин, выбравших гормональную контрацепцию, но являющихся носителями тромбогенных ДНК-полиморфизмов.

Практические рекомендации.

1. Преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи женщинам, мониторинг абортов и используемой контрацепции позволяют усовершенствовать программу «Планирования семьи».


2. Интеграция деятельности лечебно-профилактических учреждений и органов социальной защиты и помощи населению позволяет не только систематизировать сведения о женщинах групп риска по нежелательной беременности, но и повышает эффективность профилактической работы по вопросам планирования семьи среди данного контингента.

3. Для полноценного учета использования методов и средств контрацепции, у каждой женщины фертильного возраста, независимо от повода ее обращения, следует выяснять и статистически регистрировать в листоке контрацепции применяемый пациенткой метод планирования семьи и сроки его использования.

4. Включение в план обязательного обследования перед назначением методов гормональной контрацепции генетического тестирования на тромбогенные ДНК-полиморфизмы (мутация фактор V Лейден [Arg506Gln], мутация протромбина [20210 G/A], полиморфизм генов, кодирующих PAI-I [-675 5G/4G]) позволит определить группы риска по возможным тромботическим осложнениям на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов.

Внедрение в практику и применение акушерами-гинекологов амбулаторного звена рекомендуемого нами алгоритма обследования женщин перед назначением комбинированных оральных контрацептивов, позволит предупредить риск развития тромботических осложнений в процессе длительного использования гормональной контрацепции.

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Климачева, Т.Б. Медико-организационное значение обеспечения женщин постабортной контрацепцией в условиях крупного города / Т.Б.

Климачева, Е.Е. Григорьева, М.Г. Николаева // Практическая гинекология:

от новых возможностей к новой стратегии: тезисы междунар. конгр. – М., 2006. – С.257.

2. Григорьева, Е.Е. Медико-социальная проблема абортов у подростков и пути ее решения / Е.Е. Григорьева, М.Г. Николаева // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- М., 2007.-№1. – С. 16-20.

3. Николаева, М.Г. Оптимизация акушерско-гинекологической помощи для предотвращения репродуктивных потерь от абортов / М.Г. Николаева, Е.Е.

Григорьева, Е.А. Шадымова // Материалы 9 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 478479.

4. Шадымова, Е.А. Роль интегрированной системы в оказании помощи женщинам высокой группы риска по нежелательной беременности / Е.А.

Шадымова, М.Г. Николаева, Е.Е. Григорьева // Материалы Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 641-642.

5. Николаева, М.Г. Роль интегрированной системы в оказании помощи женщинам высокой группы риска по нежелательной беременности / М.Г.

Николаева // Актуальные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщины : материалы конф., посвящ. 50-летию кафедры акушерства и гинекологии № 1 АГМУ и памяти проф. С.Н. Хейфеца. – Белокуриха, 2008. – С. 121-124.

6. Николаева, М.Г. Медико-социальная проблема абортов в молодежной среде и пути ее решения / М.Г. Николаева, Е.Е. Григорьева // Вестник РУДН, серия Медицина Акушерство и гинекология. 2008. № 5. С.

171-176.

7. Николаева, М.Г. Роль тромбогенных генетических мутаций и полиморфизмов у женщин с ОАГА / М.Г. Николаева, А.П. Момот, Е.Е.

Григорьева, Г.В. Сердюк // Материалы IV съезда акушергинекологов России – М., 2008. – С. 182.

8. Момот, А.П. Невынашивание беременности и генетически обусловленные тромбофилии / А.П. Момот, Г.В. Сердюк, Е.Е. Григорьева, А.Е. Селиванов, М.Г.Николаева, В.А.Гурьева // Вестник РУДН, серия Медицина Акушерство и гинекология. 2009. № 6. С.379385.

9. Момот, А.П. Роль тромбогенных ДНК-полиморфизмов в выборе метода контрацепции / А.П. Момот, Е.Е. Григорьева, М.Г.Николаева, Г.В. Сердюк, Л.В. Аккер // Вестник РУДН, серия Медицина Акушерство и гинекология.

2009. № 7. С.239249.

Генетические детерминанты тромбофилий в выборе метода Проведен анализ абортного и контрацептивного поведения женщин разновозрастных групп в зависимости от социального статуса.

Оптимизировано оказание помощи населению по вопросам планирования семьи с учетом мотивации и потребностей пользователей. Разработана и внедрена в практику интегрированная система медицинской помощи женщинам после перенесенного аборта.

На основе изучения носительства тромбогенных ДНКполиморфизмов в группе здоровых женщин и у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом определены группы риска по возможным тромботическим осложнениям при приеме комбинированных оральных контрацептивов.

Genetic determinants of trombophlia in the choice of the The analysis of abortion and contraceptive women's behavionr of different ages according their social status is held. Rendering help to the population concerning family planning problems taking into account motivation and users' needs is optimized. Combined system of medical help to the women after the abortion is worked out and applied in practice.

On the basis of the study of the thrombogen DNA-polymorphisms carriers in the group of healthy women and women with complicated obstetricgynaecological anamnesis the groups of risk according possible thrombotic complications are determined when taking combined oral contraceptives.



 


Похожие работы:

«Луговкина Ксения Вадимовна ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОМИКРОСКОПИЯ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА. 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития Российской Федерации (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«ВАСИЛЬЕВ АНДРЕЙ НИКИФОРОВИЧ РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ КАЧЕСТВЕННЫХ ДОКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БИОЛОГИЧЕСКИ АНАЛОГИЧНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРФЕРОНА АЛЬФА-2b АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук 14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология Волгоград-2012 г. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр экспертизы средств медицинского применения Минздрава России и...»

«КОЛОСКОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА ТЕРМИНАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ СЕРДЦА /14.01.05. -кардиология/ /14.01.26.- сердечно-сосудистая хирургия/ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович академик РАМН...»

«УЛУПОВ Михаил Юрьевич ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени...»

«ЗУЗЕНКОВА Людмила Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ С ПОСТГИПОКСИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ИХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ 14.00.09 — педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства...»

«ХОЛОДОВИЧ Ольга Владимировна ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОГЕРМЕТИКОВ НА ОСНОВЕ ПОЛИДИМЕТИЛСИЛОКСАНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ПУЛЬПИТА 14.01.14 – Cтоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и...»

«Калитин Александр Владимирович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСОПЛАЗМОЗА В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА 14.00.30 – эпидемиология 14.00.36 – аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию...»

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«Элижбаева Медина Абубакаровна ПАРВОВИРУС В19 У ДОНОРОВ КРОВИ И БОЛЬНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА 14.01.21 - гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: чл-корр. РАМН, д.м.н., проф. Савченко Валерий...»

«Ямилова Гульнара Тимербаевна ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 14.03.11. - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа-2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский...»

«АНТРОПОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия, 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических...»

«Шурыгин Александр Анатольевич ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14.00.26 – фтизиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию д-р мед. наук, проф....»

«Коротаева Наталия Сергеевна выбор лечебНой таКтиКи при тяжелом течеНии язвеННого Колита С учетом заКоНомерНоСтей развития СиНдрома эНдогеННой иНтоКСиКации 14.00.27 – хирургия 14.00.16 – патологическая физиология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в научном отделе клинической...»

«САЛИБА Максим Бошрович КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : Академик РАН, заслуженный деятель науки, профессор Александр Фёдорович Черноусов Официальные...»

«Кескин Гузаль Маратовна Местное применение такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений кожи 14.01.10 – кожные и венерические болезни 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:...»

«Питиримова Ольга Александровна ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Акушерство и гинекология - 14.00.01 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 2 Работа выполнена в Перинатальном кардиологическом центре Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, родильном отделении ГКБ № 67 г. Москвы Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор, В....»

«ИВЛЕВА Галина Петровна СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск, 2007 Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении науки научно-исследовательский институт гигиены Новосибирский Роспотребнадзора и Государственном...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«РОМАНОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И УСТОЙЧИВОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.11 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно–исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Научный руководитель : доктор...»

«КИРЕЕВ КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ Реконструктивные операции на сонных артериях в условиях регионарной анестезии при различных вариантах каротидной патологии 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2008 Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.