WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

СИДЕРОПУЛОС НИНА ХРИСТОФОРОВНА

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ У

ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2008 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ доктор медицинских наук, профессор Л.М.Каппушева профессор курса экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии при кафедре «семейной медицины» ММА им.И.М.Сеченова доктор медицинских наук, профессор К.Г.Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет».

Защита диссертации состоится «_»2008г. в часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. МиклухоМаклая, д.6).

Автореферат разослан «_»2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая основные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [Алиева К.У., 2007;



Белоусов Д.М., 2007]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [Задорожная Т.Д., 2006; Гайворонская О.С., 2007;

Серебренникова К. Г., 2007].

Многие авторы рассматривают воспалительные процессы половых органов как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н.Серова и соавт. (2005), хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, а также функциональные расстройства, нарушающие нормальное течение беременности.

Актуальность этого направления определяется тенденцией к генерализации и хронизации воспалительных процессов, развитием серьезнейших патоморфологических изменений в пораженных тканях, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма, где маточный фактор составляет 24-62% [Корнеева И.Е., 2005; Ventolini G., 2004; Sanders B., 2006]. Хронический эндометрит преобладает в структуре внутриматочной патологии, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний [Феоктистов А. А., 2006]. Его частота наиболее высока (17,2у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [Волосенок И.В., 2001; Корсак B.C., 2005; Feghali J., 2003], при невынашивании беременности (34-73,1%) [Сидельникова В.М., 2002; Казарян С.М., 2003; Серова О. Ф., 2005]. Реже встречаются полипы эндометрия, частота выявления которых колеблется от 12,3 до 32%. Доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от до 13%, с миомой матки при субмукозной локализации узлов - от 4 до 20% [Корнеева И.Е., 2005; Soares S.R., 2002; Hinckley M., 2004].

Высокая частота нарушений репродуктивной функции у пациенток с ВЗОМТ является следствием расстройства рецептивности эндометрия, которое обусловлено: персистированием в эндометрии патогенных микроорганизмов; воспалительными изменениями эндометрия, а также наличием иммунологических нарушений в ткани, которые влияют на процессы имплантации и дальнейшего развития плодного яйца. При этом проведение только антимикробной терапии не устраняет значимые для рецептивности эндометрия изменения [А.В. Шуршалина, 2007].

В последние годы большой интерес вызывают сообщения о нарушениях фертильности при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, причинно связанных с изменениями аутоантител матери, участвующих в регуляции эмбриогенеза. По-видимому, условием нормального функционального состояния организма женщины, в том числе его репродуктивной функции, является поддержание определенного оптимального уровня ("золотой середины") изучавшихся регуляторных аутоантител: восстановление фертильности практически невозможно при гипореактивности, вероятно при гиперреактивности и чаще всего происходит у женщин, сохранивших нормальную иммунореактивность [Апресян С.В., 2002; Салимова Л.Я., 2005; Харламова Е.А., 2007]. Снижение неспецифической резистентности больных является одной из причин хронизации воспаления, рецидивирования, торможения регенеративных процессов и восстановления функций пораженных органов.





В связи с изложенным становится очевидным необходимость выявления значимых диагностических критериев и внесения обоснованных уточнений представления о патогенезе структурно-функциональных изменений эндометрия, препятствующих реализации репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установить структурно-функциональные изменения эндометрия, препятствующие реализации репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. выявить патоморфологические механизмы изменения эндометрия женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

2. определить изменения содержания АМГФ в менструальной крови, оценить его значимость в диагностике нарушений репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

3. оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

4. разработать алгоритм прогнозирования и доклинической диагностики нарушений репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий на основе анализа исследуемых факторов и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании сопоставления структурно-функциональных особенностей эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с иммунными и эндокринными изменениями в организме определены патогенетически обоснованные возможности восстановления физиологических и морфофункциональных характеристик при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Обоснованы диагностические маркеры и определены возможности восстановления структуры и функции эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

Разработанный алгоритм диагностики нарушений репродуктивной функции женщин на основе анализа структурно-функционального состояния эндометрия позволил обосновать дифференцированный подход к профилактике репродуктивных нарушений и лечению женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

Показана эффективность комплекса мероприятий по восстановлению фертильности при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Работа выполнена в 2005-2007 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой профессор В.Е. Радзинский) – гинекологическом отделении ГКБ № (зав.отделением д.м.н., профессор В.Д.Петрова), г. Москва.

Исследование выполнялось по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712. Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность ГКБ № 12.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. По результатам исследования опубликованы 4 печатные работы.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2008).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ

1. В патогенезе нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, в том числе сальпингооофоритами, имеют значение различные структурнофункциональные изменения эндометрия, снижающие его имплантационный потенциал и препятствующие успешному развитию беременности.

2. Нарушения микробиоценоза гениталий, локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов, расстройства микроциркуляции в матке при хронических воспалительных заболеваниях гениталий приводят к различным изменениям эндометрия. При всех воспалительных заболеваниях гениталий в эндометрии имеются одинаковые по характеру, но различные по выраженности структурные изменения эндометрия.

Диффузная лимфоцитарная инфильтрация стромы более выражена при хроническим сальпингоофорите, очаговая – при хроническом эндометрите; периваскулярный склероз артерий и недостаточная децидуализация отмечаются при всех локализациях воспалительного процесса.

3. Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая определение морфо-функциональных особенностей эндометрия, а также патогенетическое лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, приводит к улушению (66,7%) и восстановлению (25,7%) структурных и функциональных характеристик, повышает эффективность восстановления фертильности в современных алгоритмах лечения бесплодия и невынашивания беременности.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 16 рисунков.

Библиография включает 130 литературных источников, в том числе 52 - на русском и 78 – на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Материал и методы исследования.

В соответствии с целями и задачами исследования было отобрано пациенток репродуктивного возраста, страдавших хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, обследованных в ГКБ №12 г.Москвы в 2004-2007гг.

Критерием включения в исследование являлось: наличие в анамнезе не менее 2-х обострений воспалительных заболеваний органов малого таза.

Все женщины были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия нарушений фертильной функции того или иного генеза:

I группа - пациентки с первичным бесплодием - женщины с хроническим воспалением придатков матки в анамнезе, страдающие отсутствием беременности того или иного генеза, не беременевшие (n=30);

II - пациентки с вторичным бесплодием - женщины с хроническим воспалением придатков матки в анамнезе, страдающие отсутствием беременности того или иного генеза, ранее беременевшие (n=25);

III - пациентки без нарушения фертильности - женщины с хроническим воспалением придатков матки в анамнезе, но без нарушения фертильности (n=50).

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты. Из анамнеза анализировали жалобы, возраст, экстрагенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства.

Изучали характер менструальной и репродуктивной функции. Подробно выясняли наличие и характер гинекологических заболеваний.

Фиксировалась длительность нарушения генеративной функции;

проводились обследования, направленные на диагностику причин бесплодия.

Структурно-функциональное состояние эндометрия обследованных женщин оценивали на основании анализа результатов комплекса диагностических мероприятий.

Трансвагинальную эхографию органов малого таза осуществляли на аппарате ALOKA SSD-170 с помощью трансвагинального зонда с базовой частотой 6,5 МГц. Исследования проводили дважды в динамике менструального цикла - сразу после завершения менструации (6 - 8 день) и во второй фазе менструального цикла (на 20 – 22 день менструального цикла).

Всем пациенткам исследуемых групп проведено микробиологическое исследование влагалищного содержимого, включавшее бактериоскопические, бактериологические и вирусологические методы диагностики. В мазках-соскобах из цервикального канала и в эндометрии у женщин определяли антигены и специфические фрагменты ДНК исследуемого возбудителя методом полимеразной цепной реакции:

Chlamidia trachomatis, HSV 1, 2, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae L-форма, Streptococcus serogroup «А».

С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками – регуляторами эмбриогенеза, нами был применен метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELISA-detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе. В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест». Постановка реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда «Чернобыль-Тест» (зав. лаб., чл-корр. РАМН, д.м.н., профессор Морозов С.Г.).

Для определения содержания АМГФ в менструальной крови использовался иммуноферментный анализ на тест–системах с использованием моноклональных антител к АМГФ, созданных в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека (зав. лаб. д.м.н. М. Н. Болтовская).

Соскоб эндометрия получали при биопсии эндометрия (цуг), проводимой за 1-2 дня до ожидаемой менструации.

Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ STATISTICA ® for Windows, Release 6. компании StatSoft®Inc., США (2002). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. За достоверную принимали разность средних при р0,05 (Т2). Для выяснения связей между сравниваемыми категориями использовали коэффициенты корреляции Пирсона (для параметрических вариант) и Спирмена (для непараметрических показателей).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При исследовании возрастного ценза обследованных женщин выявлено, что воспалительными заболеваниями органов малого таза страдает молодой трудоспособный контингент населения. Средний возраст составил 27,6±0,39 лет. Достоверного различия в среднем возрасте больных всех трех групп выявлено не было. Обращает на себя внимание, что женщины от 19 до 21 года уже имеют в анамнезе более 2-х обострений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и 6,7% из них страдают бесплодием.

Высокая частота экстрагенитальных заболеваний во всех исследуемых группах (82%) свидетельствует о низком индексе здоровья женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Особенно следует отметить наличие таких заболеваний как хронический тонзиллит, хронический цистит, герпес и хронический гастрит, составляющие основу структуры всей экстрагенитальной патологии и являющихся маркером снижения защитных сил организма (высокий инфекционный индекс).

Больше всего эндокринных заболеваний отмечалось у пациенток с нарушением фертильности, а именно I группы женщин (с первичным бесплодием), у которых преобладали эндокринные нарушения репродуктивной функции.

Анализ менструальной функции показал, что у каждой второй женщины имелись те или иные нарушения менструального цикла, из которых у каждой второй пациентки наблюдалось нарушение менструального цикла в виде олигоменореи. Важно отметить, что высокая частота нарушений наблюдалась у одинакового числа женщин всех групп но пациентки без нарушения фертильности считали это осложнением хронического аднексита; пациентки, имевшие в анамнезе хотя бы одну беременность, указывали на развитие данного осложнения после перенесенного хронического эндометрита, в то время, как пациентки с первичным бесплодием указывали на дисфункцию яичников еще до воспаления придатков матки.

Анализируя применение различных методов контрацепции обследованными пациентками, мы выяснили, что наибольшее предпочтение отдавалось использованию презервативов 38(36,2%). Особенно часто данный вид контрацепции использовали пациентки III группы (без нарушений фертильности) – 22(44%) (р0,05), снижая тем самым риск развития ЗППП и хронического эндометрита. Необходимо отметить, что пациентки с нарушением фертильности чаще других методов использовали гормональную контрацепцию, причем пациентки I группы (с первичным бесплодием) – в 15(50%) случаев. Сравнительно высокая частота использования оральных контрацептивов среди пациенток данных групп связана с применением этих препаратов не столько с контрацептивной, сколько с лечебной целью. Интересен тот факт, что использование КОК составило 26(24,8%) от всех видов контрацепции (второе место), но всего лишь 13(12,4%) от общего количества обследованных женщин.

Одним из факторов риска развития воспалительных процессов органов малого таза является использование ВМК. В ходе исследования выявлено, что данный вид контрацепции использовала каждая десятая женщина.

Преимущественно данный метод контрацепции на определенном этапе своей жизни использовали женщины из II и III групп (с вторичным бесплодием и без нарушений фертильности). Отмечена прямая корреляционная зависимость между использованияем ВМК и развитием эндометрита: риск развития эндометритов повышается в 3 раза. В случае использования КОК риск развития эндометритов снижается в 5,7 раза.

Среди нарушений репродуктивной функции у каждой второй пациентки наблюдалось бесплодие, из них у 57(54,3%) отмечено первичное бесплодие, а у 48(45,7%) - вторичное. Причиной бесплодия в большинстве случаев явилось сочетание трубно-перитонеального фактора и эндокринных нарушений 54(51,4%). Не выявлено ни одного случая шеечной и иммунологической формы бесплодия. Эндокринный фактор бесплодия достоверно чаще имел место у пациенток с первичной его формой 11(36,7%), (p0,05). Маточный фактор выявлен только у одной пациентки с вторичным бесплодием. В отношении трубно-перитонеального фактора не выявлено достоверных различий между группами. Однако у женщин с вторичным бесплодием данная причина нарушения фертильности встречалась в 1,5 раза чаще (р0,05). Таким образом, выявленные нарушения репродуктивной функции женщин с хроническим сальпингитом свидетельствуют о высокой частоте эндокринных нарушений.

Анализ репродуктивной функции обследованных женщин показал, что каждая вторая женщина имела в анамнезе беременности 54(51,4%).

Осложнения предыдущих беременностей отмечены у 33(31,4)% пациенток:

хориоамнионит и неразвивающаяся беременность – 59(56,2%) и 26(24,8%) соответственно от всех осложнений. Количество самопроизвольных выкидышей у пациенток II и III групп достоверно не отличалось и составило 38(50,7%). Неразвивающаяся беременность достоверно чаще наблюдалась у женщин с вторичным бесплодием 14(56% всех осложнений) (p0,05). В целом, основная доля осложнений приходится на пациенток без нарушений фертильности. Однако среди всех осложнений родов и абортов инфекционные встречались достоверно чаще среди женщин с вторичным бесплодием (p0,05).

Большое количество абортов и связанных с ними осложнений повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, способствует снижению иммунитета и, тем самым, поддержанию хронизации процесса. Осложнения после абортов повышают риск развития хронического эндометрита в 2,5 раза.

Одним из наиболее важных факторов, неблагоприятно влияющих на течение и исход хронических воспалительных заболеваний гениталий, явились перенесенные сопутствующие гинекологические заболевания.

Заболеваниями органов репродуктивной системы страдали 100(95,2%) женщин. Каждая вторая пациентка имела в среднем по два-три гинекологических заболевания, что свидетельствует о низком индексе здоровья. Наибольшее количество сочетаний гинекологических заболеваний (4-5-6) выявлено у пациенток второй и третьей групп. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний шейки матки 54(51,4%), вагинита 75(71,4%). Среди женщин с нарушением фертильности по сравнению с пациентками без таковых достоверно чаще встречались заболевания яичников (СПКЯ, функциональные кисты яичников), а также гиперпластические процессы эндометрия. Интересно заметить, что эндометриозом тела матки достоверно чаще страдали пациентки второй группы (r0,8) по сравнению с другими группами. Однако эндометриоз яичников в данной группе женщин не зарегистрирован ни в одном случае.

Особое внимание было уделено анализу воспалительных заболеваний органов малого таза. Среди всех обследованных женщин на наличие хронического эндометрита в анамнезе указывала каждая третья женщина, но ни одна пациентка с первичным бесплодием. Очевидно, это связано с отсутствием внутриматочных вмешательств, абортов, родов и, соответственно, связанных с ними осложнений. Пациентки третьей группы меньше страдали хроническим эндометритом по сравнению с пациентками второй группы. Возможно, это связано с лучшими «возможностями»

иммунной системы. Интересно заметить, что у пациенток с вторичным бесплодием хронический эндометрит в 100% случаев развивался после искусственного аборта.

Результаты лабораторно-инструментального обследования подтвердили наличие различных структурно-функциональных изменений эндометрия при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, которые могли быть самостоятельным фактором, препятствующим имплантации и успешному развитию беременности.

В результате изучения морфологической картины эндометрия у женщин с хроническим аднекситом выявлено до 60% патологии слизистой тела матки, из которых в 36,6% случаев был обнаружен хронический эндометрит. Достоверно чаще патология эндометрия встречалась у пациенток третьей группы (p0,05). Отмечена прямая корреляционная связь между гистологически подтвержденным диагнозом хронического эндометрита и количеством родов и абортов, осложнений беременности и абортов, использованием ВМК (r0,07). Среди пациенток всех групп не выявлено статистически значимой разницы в обнаружении хронического эндометрита. Однако интересен тот факт, что пациентки с первичным бесплодием, имевшие приблизительно такое же количество морфологически подтвержденных эндометритов (36,7%), не указывали на наличие перенесенного эндометрита в анамнезе. У данной категории пациенток ни в одном случае не отмечалось каких-либо внутриматочных вмешательств, беременностей и, соответственно, связанных с этим осложнений. Таким образом, отсутствие хронического эндометрита в анамнезе у небеременевших женщин, без внутриматочных вмешательств не исключает патологии эндометрия.

Проведенный анализ свидетельствует о совпадении клинического диагноза хронического эндометрита, на который указывали пациентки, и гистологического заключения в 65% случаев. Очевидно, часть несовпадений произошла за счет пациенток первой группы, в анамнезе которых не было указаний на перенесенный ранее эндометрит.

Нами проводилось бактериологическое исследование возбудителей, вызывающих СТЗ. В ходе исследования выявлено, что среди возбудителей ЗППП у обследованных женщин на первом месте выявлены представители условно-патогенной флоры - U.urealiticum и M.hominis. В 34,5% выявлены Tr.vaginalis и в 26,7% случаев Chl.trachomatis. Чаще всего выявлены сочетания возбудителей - U.urealiticum и M.hominis, U.urealiticum и Tr.vaginalis, U.urealiticum и M.hominis с Chl.trachomatis или с Tr.vaginalis.

Больше всего ЗППП наблюдалось во второй группе пациенток (с вторичным бесплодием) (p0,05).

В результате микробиологического исследования материала с использованием ПЦР наличие бактериальной флоры, в том числе и комменсалов, установлено в 90% случаев подтвержденного морфологически хронического эндометрита. Условно-патогенная флора выделена у 22% женщин, хламидии - у 8%, вирусная инфекция – у 10%. При этом, у 75% пациенток с первичным бесплодием обнаружены хламидии.

Среди другой патологии эндометрия, выявленной во время гистологического исследования, обнаружен фиброз и склероз эндометрия (16,7%), который чаще встречался во второй группе пациенток (p0,05).

Для изучения иммунореактивности организма женщин с хроническим воспалением придатков матки нами было проведено определение эмбриотропных аутоантител методом «ЭЛИ-П-Тест». Приведенные данные свидетельствуют о выраженных изменениях в иммунной системе организма женщин с хроническим воспалительным процессом. В 66,7% иммунореактивности. Среди отклонений в иммунореактивности преобладали гипореактивные изменения (51%), что свидетельствует об общем снижении иммунореактивности организма. При изучении иммунореактивности среди женщин с нарушением и без нарушения фертильности достоверных отличий по распределению иммунореактивности не выявлено. Однако несколько чаще отклонения иммунореактивности были выявлены у пациенток с бесплодием (p0,05). При трубно-перитонеальном факторе бесплодия встречались пациентки с нормо- и гипореактивностью.

При этом нормореактивные пациентки в 66,7% были с первичным бесплодием и только в 25% с вторичным бесплодием; гипореактивные – в 33,3% с первичным бесплодием и в 75% - с вторичным бесплодием.

Напротив, при эндокринном факторе бесплодия пациентки достоверно чаще были с гипореактивными нарушениями иммунореактивности (как в группе с первичным, так и с вторичным бесплодием). Только в случае сочетания гиперрреактивностью (как в первой, так и во второй группах).

Необходимо отметить, что у женщин с вторичным бесплодием достоверно чаще наблюдались изменения иммунорезистентности организма в виде гиперреактивности, играющей важную роль в развитии аутоиммунных процесов. Выявлена прямая корреляционная связь между гиперреактивностью и фиброзом эндометрия (r0,07). Статистически значимых различий среди пациенток трех групп в выявлении фиброзножелезистого полипа не обнаружено. Однако у пациенток с вторичным бесплодием данная патология эндометрия встречалась несколько реже (33,3%).

Трансвагинальная эхография позволила выявить у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий: истончение эндометрия 8мм во II фазе менструального цикла у 16(53,3%), неоднородность эхоструктуры у 18(60%), несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе цикла у 8(26,6%), наличие гиперэхогенных включений в эндометрии у 4(13,3)% больных. Вместе с тем, наиболее выраженными эти изменения были у женщин с вторичным бесплодием.

Для более точной оценки состояния репродуктивной системы женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий проводилось определение содержания специфических белков генеративной системы человека. Данные различных авторов убедительно свидетельствуют о важной роли эндометриальных белков в процессах имплантации, развития эмбриона и плаценты (Серова О.Ф., 2004; Краснопольский В.И., 2005).

Наиболее значимыми в этих процессах считается АМГФ, который вырабатывается эндометриальными железами.

В группе женщин с первичным бесплодием уровень эндометриального белка АМГФ составил - 20,9±4,7 нг/мл, что соответствует нормативным показателям овуляторного менструального цикла, но приближается к показателям, отражающим недостаточность лютеиновой фазы. У пациенток с вторичным бесплодием уровень белка АМГФ составил 27,2±5,7 нг/мл.

Что касается пациенток без нарушения фертильности, то показатели белка в этой группе составили 27,7±5,4 нг/мл. Достоверных отличий между группами выявлено не было (p0,05).

Поскольку АМГФ секретируется эндометрием и отражает его функциональное состояние, то можно сделать заключение, что у всех обследованных нами женщин (100,0%) имела место низкая функциональная активность эндометрия, это свидетельствует о наличии недостаточности лютеиновой фазы и ановуляторных менструальных циклов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

Подтверждением монофазности цикла у обследованного контингента явились показатели морфологическое исследование эндометрия.

Таким образом, выявленные факторы риска развития и рецидивирования воспалительных процессов, такие как, раннее начало половой жизни, нарушения менструального цикла, инфекционные осложнения во время беременности и родов, многочисленные аборты и их осложнения, низкая частота использования гормональных контрацептивов, предпочтение ВМК и спермицидов, внутриматочные вмешательства, а также высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (в том числе, инфекционных и эндокринных) и большое количество перенесенных гинекологических заболеваний способствуют срыву адаптации защитных сил организма, поддержанию хронизации воспаления и, связанных с этим, осложнений репродуктивной функции в виде нарушений менструальной функции, недостаточности секреторной фазы эндометрия и бесплодия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Современные воззрения на лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза подразумевает проведение комплексной противовоспалительной терапии, включающей: нестероидные противовоспалительные препараты; коррекцию иммунологических нарушений; препараты, нормализующие метаболические процессы и микроциркуляцию; коррекцию микробиоценоза гениталий.

Клинический эффект комплексной противовоспалительной терапии выразился в купировании клинических симптомов заболевания у 24(43,6%) пациенток с нарушениями фертильности и у 32(58,2%) - без нарушений фертильности. Частота наступления беременности у женщин с вторичным бесплодием составила 18(72%), с первичным бесплодием – 14(46,6%), в группе без нарушений фертильности – в 44(88%).

иммунологических, биохимических и функциональных методов исследования.

Результаты сравнительного анализа данных бактериологического исследования до и после лечения показали, что комплексное лечение эффективно подавляло рост условно-патогенных микроорганизмов. Так после проведенной терапии на 1-2 порядка уменьшилось количество факультативно-анаэробных грамположительных бактерий (стрептококков, коринебактерий во всех группах). Аналогичные изменения происходили и состороны грамотрицательной флоры. Факультативные анаэробы вытеснялись микроаэрофильными бактериями, что характерно для нормоценоза. Исследование микробного пейзажа пациенток с нарушением фертильности показало, что в результате проведенной терапии происходило статистически значимое снижение патогенной и условно-патогенной флоры в 1,5 раза, а в группе без нарушений фертильности – в два раза.

В результате проведенной терапии происходило достоверно значимое (p0,05) повышение количества нормореактивных пациенток (на 22% в I группе, на 27% во II группе и на 46,9% в III группе) и уменьшение гипореактивных (на 14,2%; 19,7% и 40,5% соответственно). Таким образом, через месяц после лечения среди больных, прошедших комплексную противовоспалительную терапию, отмечалось достоверно большее количество нормореактивных [71(67,6%)] и достоверно меньшее (p0,05) количество гипореактивных [13(12,4%)] женщин.

Комплексной противовоспалительной терапии сопутствовали позитивные изменения эхографической картины эндометрия (при исходном истончении менее 8мм) у всех пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий: увеличение толщины эндометрия до 8,7±0,6мм у женщин с нарушениями фертильности и до 8,9±0,2мм – без нарушений фертильности. Расширение полости матки удалось полностью устранить после лечения у пациенток III группы и значительно сократить частоту этого признака у пациенток II группы. Эхоструктура эндометрия после лечения чаще была однородной, но частота визуализации гиперэхогенных включений в эндометрии под влиянием проводимой терапии изменилась у 20(66,7%) пациенток с первичным бесплодием, у 17(68%) - с вторичным бесплодием и у 37(74%) – без нарушений фертильности.

Проведенные нами исследования показали, что комплексное лечение у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий улучшало белковосекретирующую функцию эндометрия по показателям АМГФ в менструальной крови. Нормализация белковосекретирующей функции эндометрия в следующем менструальном цикле после проведенного лечения отмечена у 10(33,3%) пациенток с первичным бесплодием, в то время как у 15(50%) сохранялись циклы с НЛФ, а у 5(16,7%) имели место ановуляторные циклы, что свидетельствовало о снижении функции яичников, замедлении процессов восстановления функционально активного эндометрия. Во II группе (с вторичным бесплодием) выявлено повышение в 2,0 раза, а в III группе (без нарушений фертильности) в 2,5 раза средненормативных индивидуальных значений АМГФ, свидетельствующих об улучшении секреторных преобразований эндометрия на фоне проводимой комплексной терапии.

Эффективность комплексной противовоспалительной терапии подтверждалась результатами морфологических исследований эндометрия.

Исходя из объясняющего их механизма лечебного действия, все морфологические признаки эндометрия были объединены в группы:

дефиброзирующие, вазопротективные, трофикостимулирующие. В группе с первичным бесплодием лечебный эффект в целом составил 63,3%, из них дефиброзирующий у 36,7% пациенток, вазопротективный – у 33,3%, трофикостимулирующий – у 16,7%; с вторичным бесплодием - 76%, из них дефиброзирующий у 8%, вазопротективный – у 36% и трофикостимулирующий у 16%. Что касается пациенток без нарушений фертильности, то в целом лечебный эффект составил 88%, из них трофикостимулирующий - 26%. Таким образом, доминирующим лечебным эффектом комплексной противовосталительной терапии во всех группах были трофикостимулирующий и вазопротективный.

В результате проведенного исследования был решен ряд задач по изучению состояния эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий:

определена тактика ведения в зависимости от выявленных особенностей эндометрия до лечения: ультразвуковой диагностики состояния эндометрия, уровня АМГФ в сыворотке и менструальной крови, иммунореактивности, микробиоценоза гениталий и морфологического исследования;

разработаны диагностические критерии состояния эндометрия:

дефиброзирующий, вазопротективный и трофикостимулирующий, позволяющие назначать лечение женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

Таким образом, разработанная патогенетически обоснованная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление эубиоза гениталий, позволила снизить частоту воспалительных заболеваний гениталий, более полному восстановлению менструальной и улучшить репродуктивное здоровье.

1. Структурно-функциональные изменения эндометрия определяются у 100% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Трансформация эндометрия при хронических воспалительных заболеваниях гениталий представлена: синдромом воспаления (иммунологической дисфункции) – в 41,9%, дисрегенерации (фибродеструктивный или гипорегенеративный) – в 3,8%, дисцииркуляторный синдром (гиповаскуляризация) – в 25,7% и дистрофический (гипотрофический) – в 16,2%.

2. Хронические воспалительные заболевания гениталий сопровождаются изменением эхоструктуры эндометрия: истончением 8мм у 52,4%, неоднородностью у 60%, нарушением микроциркуляции в матке у 83,8%;

снижением содержания АМГФ и ПАМГ в сыворотке периферической крови (тонической для ПАМГ и циклической для АМГФ), преобладанием уровня АМГФ над ПАМГ в первой фазе менструального цикла;

снижением уровня АМГФ в менструальной крови.

3. У женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в 67,6% выявляются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови (ЭЛИ-ПТест). 51,4% имеют аномально низкое содержание регуляторов эмбриогенеза и 16,2% отличаются повышенным уровнем эмбриотропных аутоантител. Пациентки с нарушениями иммунорезистентности организма наиболее часто подвержены СТЗ. При гиперреактивности у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий простого герпеса и вирус папилломы человека чаще встречаются при гиперреактивных состояниях организма.

4. Комплекс мероприятий по оздоровлению женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с использованием лекарственных и физиотерапевтических средств для нормализации структуры, функции и рецептивности эндометрия способствуют снижению частоты воспалительных заболеваний гениталий, более полному восстановлению менструальной функции, а при наступившей последующей беременности – снижению количества привычных спонтанных абортов до среднепопуляционных цифр (до 6,3%) и увеличению числа родившихся здоровых детей (до 76,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При наличии факторов риска хронических воспалительных заболеваний гениталий комплексное обследование женщин должно включать ультразвуковую диагностику эхоструктуры эндометрия и допплерометрию маточных и спиральных артерий, ЭЛИ-П-Тест, микробиологическое исследование отделяемого влагалища и аспирата из полости матки, определение уровня АМГФ и ПАМГ в сыворотке крови и АМГФ в менструальной крови, морфологическое исследование эндометрия за 1-2 для до ожидаемой менструации.

С целью восстановления структурно-функциональных нарушений заболеваниями гениталий обосновано проведение комплексной противовоспалительной терапии, включающей: нестероидные противовоспалительные препараты, коррекцию иммунологических нарушений, препараты нормализующие метаболические процессы и микроциркулющию, коррекцию микробиоценоза гениталиц. С целью восстановления рецептивности эндометрия эффективно использование физиотерапевтичских процедур, улучшающих кровообращение в органах малого таза и репаративные процессы в эндометрии:

электрофорез с цинком, магнием; лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, озонотерапия; гормональная терапия низко- и микродозированными комбинированными контрацептивами (КОК), содержащими высокоактивный гестаген.

Критериями эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний гениталий являются: купирование клинических симптомов заболевания; элиминации патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследования; восстановление эхографической картины эндометрия, кровотока в овариальных и маточных артериях; восстановление морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, адекватное дню цикла состояние эндометрия), подтвержденное гистологическим исследованием; восстановление функционального состояния эндометрия (нормализация продукции АМГФ в менструальной крови), нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой, а главное восстановление фертильности.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сидеропулос Н.Х., Кипяткова Н.Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия //Вестник Российского Государственного медицинского университета.с.202.

2. Харламова Е.А., Дурандин Ю.М., Сидеропулос Н.Х. Квантовая терапия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза//Вестник РУДН, серия «Медицина (акушерство и гинекология)».-2006.-№4(36).С.85-88.

3. Харламова Е.А., Кахцян А.А., Сидеропулос Н.Х., Апресян С.В.

Состояние иммунореактивности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября 2006 г.). – М., 2006. – С. 553.

4. Сидеропулос Н.Х., Харламова Е.А., Ордиянц И.М., Гаджимурадова Д.Г.

Эффективность квантовой терапии в лечении женщин с хрончическими воспалительными заболеваниями матки и придатков//Преждевременные роды. Недоношенный ребенок /Материалы научно-практической конференции. Под ред.: профессора И.О.Буштыревой.-Ростов-на-Дону:

ГОУВПО РостГМУ Росздрава, 2007, с.30-31.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ

СИДЕРОПУЛОС НИНА ХРИСТОФОРОВНА

В настоящей работе впервые на основании сопоставления структурнофункциональных особенностей эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с иммунными и эндокринными изменениями в организме определены патогенетически обоснованные возможности восстановления физиологических и морфофункциональных характеристик при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

Установлено, что в патогенезе нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, в том числе сальпингооофоритами, имеют значение различные структурнофункциональные изменения эндометрия, снижающие его имплантационный потенциал и препятствующие успешному развитию беременности.

Обоснованы диагностические маркеры и определены возможности восстановления структуры и функции эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Нарушения микробиоценоза гениталий, «срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов, расстройства микроциркуляции в матке при хронических воспалительных заболеваниях гениталий приводят к различным изменениям эндометрия. При всех воспалительных заболеваниях гениталий в эндометрии имеются одинаковые по характеру, но различные по выраженности структурные изменения эндометрия. Диффузная лимфоцитарная инфильтрация стромы более выражена при хроническим сальпингоофорите, очаговая при хроническом эндометрите;

периваскулярный склероз артерий и недостаточная децидуализация отмечаются при всех локализациях воспалительного процесса.

Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая определение морфо-функциональных особенностей эндометрия, а также патогенетическое лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, приводит к улучшению (66,7%) и восстановлению (25,7%) структурных и функциональных характеристик, повышает эффективность восстановления фертильности в современных алгоритмах лечения бесплодия и невынашивания беременности.

Structural and functional characteristics of the endometrium in women with chronic inflammatory genital diseases.

The opportunity of recovery of physiologic and morphofunctional characteristics in chronic inflammatory genital diseases are considered for the first time in this work and based on structural and functional characteristics of the endometrium in women with chronic inflammatory genital diseases, immune and endocrine disorders in the organism.

It was found, that various functional changes of the endometrium, which reduce implantational potential and prevent successful development of pregnancy, play important role in pathogenesis of dysfunctions of reproductive system in women with chronic inflammatory genital diseases, such as salpingoophoritis.

Diagnostic markers were found, recovery of structure and function of the endometrium in women with chronic inflammatory genital diseases became possible. Dysfunctions of microbiocenosis of genitals, disturbance of local mechanism of defense, activation of autoimmune processes, dysfunctions of microcirculation in uterus during chronic inflammatory genital diseases result to various changes of the endometrium. Structural changes of the endometrium with identical character, but with different intensity take place in the all inflammatory genital diseases. More intensive diffuse lymphocytic infiltration takes place in chronic salpingoophoritis,and local infiltration - in chronic endometritis ;

perivascular sclerosis and insufficient decidualisation take place in case of all localizations of inflammatory processes.

Developed complex system of health-improving measures, which include determination of morphofunctional characteristics of the endometrium and pathogenetic treatment of chronic inflammatory genital diseases, results to improvement (66,7%) and recovery (25,7%) of structural and functional characteristics, increase of recovery of fertility in contemporary methods of treatment of infertility and noncarrying of pregnancy.



 


Похожие работы:

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«Чупрынова Мария Юрьевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ HELICOBACTER PYLORIАССОЦИИРОВАННОГО ГАСТРИТА У ПОДРОСТКОВ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«КУПРИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Научный руководитель Малюга кандидат медицинских наук, Виктор Юрьевич доцент Официальные оппоненты Тимошин заслуженный деятель науки РФ, Андрей Дмитриевич доктор...»

«Кофиади Илья Андреевич ГЕНЕТИЧЕСКАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ К ЗАРАЖЕНИЮ ВИЧ И РАЗВИТИЮ СПИД В ПОПУЛЯЦИЯХ РОССИИ И СОПРЕДЕЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВ 14.00.36 - аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук. Москва, 2008 Работа выполнена в ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России и ЗАО НПФ ДНК-Технология. Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Леонид Петрович Кандидат биологических наук Ребриков Денис Владимирович...»

«СОРОКИНА Любовь Сергеевна ПРИМЕНЕНИЕ НЕОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 1 Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии-2 ФГБУ Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН Научный руководитель : Д.м.н., профессор, руководитель отделения реанимации и...»

«Минатуллаев Шамиль Абдулмуслимович ХРОНИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ 14.00.13 - неврология 14.00.40 - урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович кандидат медицинских...»

«ХАЧАТРЯН ЛИАНА ТОРНИКОВНА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии при ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель – профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, заведующий гинекологическим отделением...»

«КОПЫЛОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА Эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда и корня аорты у больных с аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции 14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН НАУЧНЫЕ...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Владимиров Сергей Константинович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ПО ВОПРОСАМ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ, ВЫЗВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научноисследовательский институт...»

«ПЕТРОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО И ИХ РОЛЬ В ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 г. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного...»

«Саламадина Галина Евгеньевна Органосберегающее лечение миомы матки с использованием метода дистанционной неинвазивной деструкции магнитнорезонансно-контролируемым сфокусированным ультразвуком 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в отделении рентгенорадиологической диагностики, рентгенохирургии и малоинвазивных методов лечения ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и...»

«Щербакова Наталия Егоровна Современные методы обезболивания и критерии их эффективности при хронических головных болях напряжения 14.01.20 – анестезиология и реаниматология 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук Научный...»

«Полозова Татьяна Михайловна Коррекция экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии у больных шизофренией на этапе амбулаторной психиатрической помощи 14.01.06 - психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации и...»

«Тимофеева Татьяна Владимировна КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДУОДЕНОЕЮНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА В НОРМЕ И ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 14.01.17 Хирургия 14.03.01 Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«Коннова Юлия Александровна Патогенетические механизмы интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях и методы его коррекции. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007г. Работа выполнена в ГОУ ВПО Московском Государственном Медико-Стоматологическом Университете Росздрава Доктор медицинских наук, профессор Научные руководители: Кожевникова Галина Михайловна Доктор медицинских наук...»

«ЖАРОВ Игорь Андреевич ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗДУШНО-АБРАЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН И МИКРОСТРУКТУРУ ЭМАЛИ ЗУБА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА 14.01.14 – Cтоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и...»

«ПИЛИПЕНКО ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич Официальные оппоненты :...»

«УДК 616.314 089.23: 617.521 ПОЛЬМА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА Диагностика эстетических нарушений и планирование комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2009 г. 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Научный консультант : Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.