WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Юровский Артем Юрьевич

ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ЭФФЕКТЫ

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА УЛАРИТИДА

14.01.05 – кардиология

14.03.06 – клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2010 2

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук, В.С. Моисеев профессор доктор медицинских наук, Ж. Д. Кобалава профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, И. С. Явелов профессор доктор медицинских наук, В. В. Чельцов профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «25» февраля 2009 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61; Городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6) Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета П.П. Огурцов доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

.

Актуальность проблемы Сердечная недостаточность (СН) является актуальной проблемой в связи с увеличением доли страдающих этим заболеванием в мировой популяции и их неблагоприятным прогнозом (пятилетняя выживаемость ниже 50%) (Boggs W. 2007), ухудшением качества жизни, и увеличением материальных затрат, связанных с данной патологией в целом (Mihai Gheorghiade, 2005).

Сердечная недостаточность, в основном, является патологией пожилого и старческого возраста: среди лиц старше 65 распространенность ее достигает 10% (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2000), а бессимптомная дисфункция левого желудочка выявляется в 4 раза чаще (Rey P. Vivo, 2009,).

В связи с этим проводится большое число различных по объему и целям клинических исследований, получен большой объем объективного статистического материала по данной патологии. Однако реальных изменений в проблеме практически нет: до 16% больных с СН (Bhatia R.S., Tu J.V., Lee D.S., et al., 2006), прошедших стационарный курс лечения по поводу декомпенсации СН, через месяц вновь обращаются за медпомощью с той же проблемой, через 3 месяца количество повторных обращений достигает трети (American Heart Association, 2008.).



Наличие СН накладывает серьезные ограничения на качество жизни пациентов сокращая переносимую физическую нагрузку. Летальность этих пациентов составляет 10% за 30 дней и 20-40% за 6-12 месяцев (Bhatia R.S., Tu J.V., Lee D.S., et al., 2006), пятилетняя выживаемость не превышает 50% при применении самых современных методов лечения и обследования (M. Schaufelbergera, K. Swedberga, 2004).

В 2008 году Европейским обществом кардиологов были опубликованы переработанные и дополненные рекомендации по диагностике и лечению СН. Выделены различные варианты острой СН (ОСН). Наиболее часто встречающейся формой ОСН является острая декомпенсация хронической СН (ОДХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

В большинстве случаев у пациентов с ОДХСН отмечается систолическая дисфункция (Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M., et al., 2007), однако около трети пациентов в момент госпитализации имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., ЭПОХА-ХСН, 2006), что свидетельствует о неоднозначности патологии и требует более глубокого исследования.

Наряду с непосредственным нарушением работы сердечно-сосудистой системы при СН поражаются и другие органы (Булатов В.А., Подзолков В.И.2008), в первую очередь почки (Явелов И.С., 2005). В настоящее время, например, широко обсуждается порочный круг кардиоренального синдрома (Ж.Д. Кобалава, Т.Б.

Дмитрова, 2006) у больных с СН. Показано взаимное негативное влияние дисфункции почек и сердца (Kontos M.C., Garg R., Anderson F.P., et al, 2005), выражающееся в прогрессировании почечной дисфункции при нарастании явлений СН, и ухудшении функции сердца при прогрессировании почечной недостаточности (Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С., 2008, Смирнов А.В., Петрищев Н.Н., Панина И.Ю., 2007).

Возможность ранней диагностики СН могла бы улучшить качество и увеличить продолжительность жизни таким больным за счет раннего начала терапии (Ndrepepa, G, 2005). На роль диагностического маркера подходит определение мозгового натрийуретического пептида (МНП) (Sackner-Bernstein JD, 2005) и его N- терминальной части (NT-про МНП) (Lukowucz T., Fischer M., Hense H. et al., 2005) в плазме крови, благодаря простоте выполнения и высокой прогностической ценности. Кроме того, в последнее время предлагается использование определения МНП с целью оценки кардиоваскулярного риска и тяжести СН у каждого конкретного пациента, так как отмечена корреляционная связь уровня МНП с тяжестью дисфункции ЛЖ (Clyde W. Yancy, 2005).

В настоящее время препараты на основе МНП используются в клинической практике для лечения больных с ОСН в качестве вазодилятаторов. Наиболее известный из них является незиритид (Marco Metra, 2006). Однако имеются противоречивые данные о безопасности данного препарата. При метаанализе крупных исследованиях, включивших более 600 тысяч пациентов (E. Topol, 2005) продемонстрировано ухудшение функции почек на фоне лечения незиритидом.





Еще одним представителем данного класса является уларитид (уродилятин) – продукт расщепления предсердного натрийуретического пептида в почках. В клинических исследованиях у небольшого числа больных с декомпенсированной СН внутривенное введение уларитида значительно улучшало показатели центральной гемодинамики, увеличивало сердечный выброс (СВ), натрийурез и диурез, что способствовало быстрому улучшению состояния больных (Linda Brookes, MSc Presenter, Veselin Mitrovic, 2005).

Изучить клиническую, инструментальную и лабораторную характеристики больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности и оценить эффективность натрийуретического пептида уларитида у этих больных.

1. Изучить клиническую характеристику больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, этиологию сердечной недостаточности и факторы, влияющие на ее декомпенсацию.

2. Исследовать неинвазивные и инвазивные показатели центральной гемодинамики с помощью эхокардиографического исследования и при катетеризации правых отделов сердца у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

3. Изучить практическое значение определения уровня NT-проМНП у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (для мониторинга эффективности проводимого лечения и использования в качестве прогностического маркера).

4. Изучить распространенность и степень нарушения функции почек и взаимосвязь с тяжестью систолической дисфункции левого желудочка у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, а также прогностическое значение почечных маркеров (креатинин, СКФMDRD) для стратификации по риску смертности больных.

5. Изучить эффективность и безопасность вазодилататора с натрийуретическим эффектом уларитида у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

Определена популяционная и клиническая характеристика больных с острой декомпенсацией ХСН, этиологические факторы СН и факторы, влияющие на ее декомпенсацию. Выявлено, что дебют заболевания приходится на относительно ранний возраст (65,2±8,4 года), преобладание мужчин в популяции (68%). Основным этиологическим фактором развития СН является ишемия миокарда (66%), а основной причиной декомпенсации ХСН является низкая приверженность к лечению (28%).

Исследованы инвазивные и неинвазивные показатели центральной гемодинамики при катетеризации правых отделов сердца и с помощью ЭхоКГ- исследования у больных с ОДХСН. Отмечено, что декомпенсация СН возникает на фоне сохраненной систолической функции ЛЖ у 1/3 пациентов.

Изучено функциональное состояние почек за время госпитализации у больных с ОДХСН. Показано, что нарушение почечной функции при поступлении в стационар выявляется у 69% больных. На фоне проводимой стандартной терапии ухудшение почечной функции наблюдается у 31% больных и сопровождается увеличением внутригоспитальной смертности больных.

Показана ценность динамического определения уровня NT-проМНП для оценки эффективности проводимой терапии у больных ОДХСН.

Продемонстрирована высокая эффективность инфузии препарата с вазодилататорными свойствами на основе МНП - уларитида у больных с ОДХСН. Отмечено его положительное влияние на показатели центральной гемодинамики с уменьшением давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и увеличением СВ. Показано, что уларитид является безопасным препаратом для лечения больных с ОДХСН.

Определены причины и факторы декомпенсации ХСН, а так же сроки ее развития.

Основной причиной ОДХСН является низкая приверженность больных к лечению.

Продемонстрирована связь показателей центральной гемодинамики с уровнем NT-проМНП и показана целесообразность определения его уровня для оценки эффективности проводимого лечения.

Показана связь систолической дисфункции ЛЖ с показателями фильтрационной функции почек (СКФMDRD, креатинин) и продемонстрирована целесообразность динамической оценки функции почек для определения прогноза больных ОДХСН.

Применение препарата на основе МНП - уларитида у больных с ОДХСН приводит в относительно короткие сроки к улучшению гемодинамических показателей и стимуляции диуреза и не вызывает значительных побочных реакций. Свидетельств об ухудшении функции почек при инфузии уларитида у больных с ОДХСН получено не было.

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедры факультетской терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней, а также в практической деятельности ГКБ № 64 г.

Москвы.

Основным этиологическим фактором, приводящим к сердечной недостаточности, является ишемическая болезнь сердца, а самой частой причиной декомпенсации СН в популяции служит низкая приверженность пациентов к У 30% пациентов декомпенсация СН возникает на фоне сохраненной систолической функции левого желудочка.

Уровень NT-проМНП отражает тяжесть гемодинамических нарушений при ОДХСН и может служить контрольным показателем эффективности проводимой терапии у этих пациентов.

Препарат на основе натрийуретического пептида уларитид является эффективным терапевтическим агентом с вазодилататорным эффектом у пациентов с ОДХСН, улучшающим показатели центральной гемодинамики, снижающим внутригоспитальную и полугодовую летальность.

Инфузия натрийуретического пептида уларитида в течение 24-х часов пациентам с ОДХСН не приводит к ухудшению функции почек.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов 21 октября 2009 г. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников ГКБ № 64 г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (литературный обзор, методы, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В тексте содержится 31 таблица и 9 рисунков. Список литературы содержит 153 источников, из них 61 - на русском и 92 - на иностранных языках.

Работа выполнена на базе 1 реанимационного отделения и кардиологических отделений ГКБ № 64 г. Москвы. В исследование включено 196 больных острой декомпенсацией ХСН в возрасте от 55 до 85 лет (65,2±8,4 лет).

Критерии включения в исследование: наличие признаков ХСН в анамнезе, наличие одышки/удушья в покое или при минимальной физической нагрузке при поступлении в стационар, наличие рентгенологических признаков венозного застоя в легких. В исследование не включали пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и острым коронарным синдромом (ОКС), или перенесших ИМ в 4 недельный период до начала исследования, с острым миокардитом или констриктивным перикардитом. К пациентам, отобранным для исследования эффективности уларитида, применялись дополнительные критерии включения (наличие симптоматической декомпенсированной сердечной недостаточности, развившейся в результате систолической дисфункции миокарда ЛЖ (ФВ)40%), возможность проведения катетеризации правых отделов сердца) и исключения (гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая патология клапанов сердца, необходимость применения искусственной вентиляции легких, артериальная гипотония, шок и другие состояния, ограничивающие назначение вазодилататоров, выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, тяжелые формы сахарного диабета, нефропатия, а так же исключались пациенты с выраженным ожирением.). Общая характеристика включенных пациентов представлена в таблице № 1.

Клинико-демографическая характеристика пациентов, госпитализированных ХСН (NYHA) до декомпенсации, n (%) В ходе выполнения исследования нами были обследованы 196 пациентов, госпитализированных в отделение кардиореанимации ГКБ 64 в связи острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Среди обследованной популяции большую часть составляли мужчины (68%). Средний возраст обследованных пациентов составил 65,2±8,4 года. Процент курящих составил 25,5%. Распространенность ожирения - 29,5%. У 2/3 пациентов в анамнезе имелась гипертоническая болезнь, 55% больных перенесли ИМ в анамнезе, 26,5% имели фибрилляцию предсердий. Средняя длительность ХСН до эпизода декомпенсации составляла 4,2±1, года. До настоящего ухудшения СН большинство обследованных пациентов имели III и IV функциональные классы (ФК) ХСН (NYHA) – 95,4%. Анемия, определенная как снижение гемоглобина в анализе крови менее 120 г/л, выявлена у 35 (18%) пациентов, при этом выраженное снижение гемоглобина (менее 90 г/л) выявлено у (5%) пациентов.

Нами были проанализированы показатели функционального состояния почек у пациентов с ОДХСН (n=196). При поступлении у 72 (37%) пациентов уровень креатинина превышал нормальные значения, в то время как снижение СКФMDRD 90 мл/мин/1.73м2 отмечено в 135 (69%) случаях. При анализе степени выраженности нарушения функции почек в зависимости от СКФMDRD тяжелая степень почечной недостаточности (ПН) (СКФMDRD 30 мл/мин/1,73м2) обнаружена у 40 (20%) больных, из них у 8 (4%) имелась терминальная стадия ПН (СКФMDRD мл/мин/1,73м2). У 80% пациентов нарушение функции почек было легким или умеренным.

Для изучения эффективности и безопасности натрийуретического пептида уларитида было отобрано 46 пациентов из числа больных, госпитализированных с клиникой ОДХСН и отвечающих дополнительным критериям для включения (таблица № 2).

Характеристика пациентов с ОД ХСН, отобранных для изучения улартитда Гипертоническая болезнь, n (%) Сахарный диабет, n (%) Курение, n (%) Ожирение, n (%) ФК ХСН (NYHA) до декомпенсации, n Данная группа пациентов характеризуется меньшей распространенностью гипертонической болезни (ГБ), большей – ИМ в анамнезе и изначально более низким уровнем систолического артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) по сравнению с общей группой обследованных. По остальным признакам достоверных различий не получено, однако стоит отметить тенденцию к снижению СКФMDRD в данной группе.

Лечение: всем больным проводилось стандартное лечение острой декомпенсации сердечной недостаточности, включающее нитраты, диуретики и, при необходимости, инотропные препараты на фоне стандартного лечения ХСН (иАПФ, блокаторы, дигоксин, верошпирон). Группа из 46 пациентов методом конвертов была разделена на 2 группы – основная группа (n=22) и группа контроля (n=24).

Уларитид назначался пациентам основной группы в виде непрерывной 24-часовой инфузии в начальной дозе 7,5 нг/кг/мин с последующей титрацией дозы до нг/кг/мин под контролем АД и ЧСС.

Длительность наблюдения составила 6 месяцев.

Оценка клинического состояния больных проводилась с использованием общепринятых методов (сбор анамнеза и анкетирование для определения приверженности к лечению, прицельный опрос с выяснением субъективной оценки самочувствия, осмотр с аускультацией сердца, легких, сосудов, измерение АД, ЧСС за минуту).

Всем пациентам при поступлении проводили общий и биохимический анализы крови с определением уровня общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина.

Степень тяжести ХСН оценивалась согласно критериям Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA):

I ФК ХСН – заболевание сердца, которое не ограничивает физическую активность. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиения, одышки.

II ФК ХСН – заболевание сердца, которое вызывает легкие ограничения физической активности. В покое самочувствие хорошее. Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке.

III ФК ХСН – заболевание сердца, которое вызывает значительные ограничения физической активности. В покое самочувствие хорошее. Минимальная физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке.

IV ФК ХСН – заболевание сердца, при котором любая физическая активность вызывает ощущение дискомфорта. Симптомы СН имеются в покое.

Определение уровня NT – проМНП проводилось методом иммуноферментного анализа (набор Biomedica) в ЭДТА-плазме крови. Уровень NT - проМНП в плазме крови определяли в группе лечения (n=46) исходно и в динамике через 6, и 48 часов после начала лечения.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФMDRD, мл/мин/1,73м2) рассчитывалась по формуле, разработанной при анализе исследования MDRD:

для мужчин: 186 (креатинин в крови [мг/дл] -1,154) (возраст [в годах] -0,203);

для женщин: 186 (креатинин в крови [мг/дл] -1,154) (возраст [в годах] -0,203) 0,742.

Почечная функция считалась нарушенной при величине СКФMDRD мл/мин/1,73м2.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) с допплеровским исследованием выполнялось в режимах М-, В- и импульсно-волновом допплеровском, синхронно со II стандартным отведением ЭКГ на ультразвуковом аппарате VIVID- фирмы «General Electrics» (США) датчиком 3,5 Мгц проводилось всем пациентам при поступлении и в день выписки из стационара.

Определяли ФВ ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический размер (КДР).

Пациентам, отобранным для исследования безопасности и эффективности уларитида, проведена катетеризация правых отделов сердца с катетером СванГанца Показатели инвазивной гемодинамики (ДЗЛА, давления в легочной артерии (ДЛА), СВ и сердечного индекса (СИ)) определяли исходно (непосредственно перед инфузией), через 1 час, 6 и 24 часа после начала инфузии исследуемого препарата, а также через 2 часа после прекращения инфузии.

Оценивалась субъективная динамика самооценки состояния пациента с использованием 6 бальной шкалы оценки состояния и одышки: исходно (непосредственно перед началом инфузии), через 6 и 24 часа, оценивалось общее самочувствие пациента и степень одышки, которая сравнивалась с оценкой состояния пациента врачом.

Статистический анализ производился с использованием пакета программ Statistica 6,0 и SPSS 16,0. Количественные непрерывные показатели проверяли на нормальность распределения с помощью критерия КолмогороваСмирнова, а также по величине асимметрии и эксцесса. В случаях, когда распределение отличалось от нормального (Гауссовского), показатели сравнивали методами непараметрической статистики с использованием критериев Манна-Уитни или Вилкоксона. Количественные непрерывные показатели с нормальным распределением сопоставляли с помощью критерия t Стьюдента. При этом данные представлены как M±SE.

Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия Пирсона с коррекцией на непрерывность или точного теста Фишера. Выявление факторов, наиболее тесно связанных с наличием ОСН и необходимостью в инотропной поддержке, проводилась с помощью многофакторного регрессионного анализа в модели логистической регрессии. Результаты считали статистически значимыми при значениях двустороннего р0,05.

В настоящее время СН является важной проблемой в кардиологической практике в связи с быстро нарастающим числом пациентов и высокой летальности при данной патологии. Характер течения СН определяет терапевтическую тактику.

При анализе этиологии ХСН в общей группе наблюдения (n=196) отмечено что, ИБС являлась основным заболеванием у 116 (59%) больных (что в принципе не отличается от данных, опубликованных в регистрах по изучению проблемы острой декомпенсации СН (ОДСН) -ADHERE, EUROHF, OPTIMIZE-HF), ГБ – 37 (19%), ДКМП – 26 (13%). У 10 (5%) пациентов основной патологией являлась тяжелая анемия. У небольшого количества больных 4 (2%) ХСН была связанна с различными пороками сердца. У 4 (2%) этиологию ХСН уточнить не удалось. (Рисунок № 1).

Следует отметить что, в качестве этиологии СН рассматривался только основной диагноз, в то время как у определенного количества больных имели место конкурирующее заболевания. В частности ГБ, как сопутствующая патология, в основном у больных ИБС, встречалась у 48% больных. По результатам вышеупомянутых исследований ГБ встречается от 53 до 72% случаев.

При изучении причин и факторов, способствовавших декомпенсации ХСН отмечено, что наибольшее значение имели несердечные факторы - 131 (67%), при этом самой частой причиной декомпенсации ХСН в обследованной нами группе явилась недостаточная приверженность лечению 55 (28%) (в нее вошли случаи нарушения подобранной плановой схемы лечения).

Вторыми по частоте при декомпенсации ХСН с незначительной разницей следуют факторы, обусловленные нарушением диеты: перегрузка объемом 22 (11%) и злоупотребление алкоголем 25 (13%). Так же важной причиной развития декомпенсации ХСН является анемия 10 (5%).

Среди сердечных причин, приведших к ОДХСН всего в 61 (31%) случаев, наибольшее значение имело повышение артериального давления 29 (15%) (что несколько ниже относительно литературных данных в связи общей низкой долей кардиальных причин декомпенсации ХСН) и нарушениям ритма 14 (7%). ОКС приводил к декомпенсации ХСН в 18 (9%) случаев. По данным литературы основными причинами ОДХСН являются сердечные факторы (нарушения ритма, повышение АД).

По данным различных авторов, средний срок декомпенсации ХСН до госпитализации 5 – 11 дней, в то время как в нашем исследовании средний срок от момента ухудшения – нарастания одышки – составил 13 суток, что, вероятнее всего, связано с поздней обращаемостью наших пациентов за медицинской помощью.

Таким образом, в обследованной нами популяции отмечается более пожилой возраст обследованных пациентов и более широкое распространение ИБС, низкая приверженность к лечению пациентов, что и обуславливает расхождение наших статистических данных с данными литературы.

Анализ терапии на догоспитальном этапе показал высокую частоту назначения основных лекарственных групп для лечения кардиальной патологии на амбулаторном этапе в сочетании с низкой частотой применения препаратов пациентами (таблица № 3).

Нитраты длительного действия, n (%) 85 (43%) 79 (40,3%) Среди всех обследованных пациентов среднее значение ФВ ЛЖ оказалось значительно сниженным - 31,7% и сопровождалось значительным расширением полости ЛЖ (КДР ЛЖ 6,38±0,9 см), что говорит о значительной систолической дисфункции. По данным ЭхоКГ нарушение систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ 40%) была выявлена у 135 больных (68,7%), при этом 85% из них имели ФВ ЛЖ менее 35%. В остальных случаях СН, по-видимому, была обусловлена диастолической дисфункцией ЛЖ.

В нашем исследовании количество больных перенесших ИМ (55%) значительно превышало данные ADHERE (31%), EUROHF (38%), OPTIMIZE-HF (23%), что, по-видимому, обусловило высокий процент пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (69%). В то время как сохраненная ФВ ЛЖ отмечена в 31% случаев. По литературным данным систолическая дисфункция у пациентов с ОДХСН встречается от до 50% случаев.

При поступлении в стационар всего 4% пациентов имели артериальную гипотензию (САД90 мм рт. ст.), а основная часть нормальные (55%) или повышенные (41%) цифры АД. Эти результаты согласуются с данными литературы, где сообщается, что менее 8% больных поступают с САД 90 мм рт. ст. (из них 1% c клиникой кардиогенного шока).

Проведенное нами исследование еще раз подтвердило факт распространенности нарушения функции почек у больных с СН. Число больных со снижением расчетной СКФMDRD менее 90 мл/мин/1,73 м2 достигло 69% случаев. При этом у 20% пациентов выявлена тяжелая и терминальная почечная недостаточность (СКФMDRD 30 мл/мин/1,73м2), что несколько ниже данных регистра ADHERE, где встречаемость почечной дисфункции у больных с ОДСН достигает 30%.

В обследованной нами популяции более чем у 1/3 пациентов (31%) отмечено прогрессирование почечной дисфункции за период госпитализации (повышение уровня креатинина в динамике 26,5 мкмоль/л), что говорит о тесной связи кардиоренальных отношений. При изучении клинико-демографической характеристики этой группы больных, отмечено, что пациенты этой группы были старше в среднем на 4,2 года по сравнению с пациентами без ухудшения почечной функции.

Так же эти пациенты характеризуется более длительным анамнезом СН (4,2±0, года) по сравнению с группой без ухудшения почечной функции (2,7±0,31 года).

О важности почечной дисфункции также свидетельствует повышение уровня внутригоспитальной смертности пациентов с динамическим ухудшением функции почек. Отмечено высокое значение нарушения функции почек как фактора риска госпитальной летальности – в группе с ухудшением функции почек летальность составила 8,2% в сравнении с уровнем смертности в группе с сохраненной функцией почек - 5,3%, что в нашем исследовании не явилось статистически достоверным, по-видимому, в связи с малым объемом выборки, но согласуется с данными различных авторов.

Для изучения эффективности уларитида группа пациентов (n=46) с установленным катетером Сван-Ганца была разделена на тех, кому проводилась инфузия уларитида (n=22) и инфузия плацебо (n=24). Распределение осуществлялось случайно - методом конвертов. Исходная характеристика групп представлена в таблице № 4.

Группы не отличались друг от друга по основным показателям.

ФК ХСН (NYHA) до декомпенсации, n (%) При поступлении ФВ ЛЖ в группе уларитида и группе плацебо достоверно не различалась. В динамике, при повторном измерении при выписке, на фоне лечения уларитидом ФВ ЛЖ достоверно увеличилась на 7,1% (p0,05), в то время как в группе контроля существенно не менялась (рис. 2).

Характер изменения уровня ФВ ЛЖ в группах лечения и контроля Так же в группе уларитида отмечено достоверное снижение САД уже к 6 часу инфузии на 10,2%, в момент завершения инфузии снижение САД составило 11,3% по сравнению с исходным уровнем. Через 2 часа после завершения инфузии у пациентов, получавших уларитид, сохранялась тенденция к снижению САД (Рис.

3). В группе плацебо уровень САД достоверно не менялся все время инфузии.

мм. рт. ст.

Уровни диастолического артериального давления (ДАД) и ЧСС достоверно в ходе исследования не менялись в обоих группах, хотя в исследовании SIRIUS II, отмечено снижение уровня САД, ДАД и ЧСС. Расхождение статистических данных, вероятно, обусловлено малым количеством обследованных пациентов, хотя и в нашем исследовании прослеживается тенденция к снижению ДАД и ЧСС.

При изучении параметров инвазивной гемодинамики выявлено, что в группе пациентов, получавших уларитид, уровень ДЗЛА снизился на 18,2% к 6 часу инфузии, в момент прекращения инфузии (через 24 часа) снижение ДЗЛА в группе уларитида достигло 32%. Через 2 часа после прекращения инфузии в группе уларитида сохранялось снижение уровня ДЗЛА на 26% относительно исходного значения (Рис. 4). В группе плацебо также отмечалось снижение уровня ДЗЛА к 6 часу инфузии на 12,9%, однако при дальнейшем наблюдении отмечена тенденция к нарастанию уровня ДЗЛА относительно 6 часа инфузии.

мм. вод. ст.

Отмечено нарастание СВ на 14,3% (p0,05) в группе уларитида к 6 часу инфузии, и сохранявшееся на всем ее протяжении и через 2 часа после ее прекращения. В группе плацебо отмечено снижение СВ к 6 часу инфузии на 7,9%, и стабилизация на этом уровне до конца инфузии. После прекращения инфузии отмечено дальнейшее снижение СВ в группе плацебо до 13,1% по сравнению с исходным (Рис. 5).

л/мин Полученные результаты согласуются с данными многоцентровых исследований. В исследованиях SIRIUS и SIRIUS II выявлен положительный эффект внутривенной инфузии уларитида пациентам с ОДХСН с достоверным улучшением показателей центральной гемодинамики.

При исследовании значения динамики NT-проМНП у больных с ОДХСН отмечалось недостоверное снижение уровня NT-проМНП в группе контроля (на 9% к концу инфузии уларитида), в то время как в группе пациентов, получавших уларитид, выявлено значительное его снижение к 6 часу инфузии на 19%, достигшее 23,7% к концу инфузии (р0,05), что соответствует данным различных авторов.

Положительная динамика СВ и ДЗЛА сопровождалась достоверным снижением уровня NT-проМНП, что подтверждает возможность использования данного маркера для мониторинга лечения. В нашем исследовании выявлена корреляционная зависимость между уровнем NT-проМНП при поступлении и тяжестью нарушений центральной гемодинамики (для исходных значений ДЗЛА r=0.62, p0,001, для СВ r= -0.41, p0,01). Связь уровней ДЗЛА и СВ с уровнем NT-проМНП сохранялась все время наблюдения, и к концу инфузии составляла r=0,6, p0,01 и r= p0,05 соответственно. По литературным данным отмечается сопоставимая связь тяжести нарушений центральной гемодинамики и уровня NT-проМНП, что позволяет рассматривать данный метод в связи с малой инвазивностью и высокой информативностью альтернативой установке центрального катетера.

С целью оценки внутренней картины болезни проводилась субъективная оценка общего состояния пациента и оценка тяжести одышки проведенная на основание опроса пациента.

После 6 и 24 в группе уларитида, отмечалось существенное изменение тяжести одышки по сравнению с группой плацебо, которое характеризовалось большинством пациентов как умеренное или существенное улучшение (но не достигшее статистически достоверного различия с исходными данными), тогда как в группе плацебо большинство пациентов характеризовала уровень одышки как прежний. В дальнейшем, при опросе после 24 часов инфузии, данная тенденция усилилась.

Частота побочных и нежелательных реакций при инфузии уларитида не отличалась от контрольной группы.

Самым частым побочным эффектом назначения уларитида/плацебо оказалось снижение артериального давления (9,1%), которое отмечалось через 4-12 час после начала инфузии препарата. Случаев выбывания пациентов в связи с гипотонией не было. При необходимости гипотониях корригировалась принятием пациентом положения Квинке. После приостановки инфузии на 15 минут уровень АД восстанавливался до исходного, после чего инфузия продолжалась.

Головная боль отмечалась у 2 больных и не требовала прекращения инфузии.

Других побочных эффектов не наблюдалось.

Также проводился мониторинг почечной функции на фоне инфузии препарата.

На фоне лечения уровень креатинина в обеих группах достоверно не отличался от исходного уровня. (Таблица № 5).

Динамика уровня креатинина у пациентов с ОДХСН в зависимости от максимально достигнутой дозы уларитида креатинин (мг/дл) За время госпитализации было зарегистрировано 7 случаев ухудшения почечной функции (нарастание уровня креатинина на 26,5 мкмоль/л.). В группе уларитида зарегистрировано 4 случая (18,2%), в группе плацебо 3 случая (12,5%). Разница между группами была недостоверной.

Продемонстрирована целесообразность динамического мониторинга уровня креатинина и СКФ для выделения группы больных высокого риска смертности при ОДХСН.

Показана важность определения уровня NT-проМНП в крови пациентов с ОДХСН для определения тяжести СН, а также контроля эффективности проводимого лечения.

Продемонстрирована эффективность и безопасность инфузии натрийуретического пептида уларитида больным с ОДХСН, в связи с чем может быть рекомендован для лечения этих пациентов.

1. У больных, госпитализированных с клиникой острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности, основными причинами сердечной недостаточности являются ишемическая болезнь сердца (59%), гипертоническая болезнь (19%) и дилятационная кардиомиопатия (13%). В 69% случае факторами декомпенсации сердечной недостаточности являются несердечные, чаще всего (28%) – недостаточная приверженность к лечению. Сохраненная систолическая функция левого желудочка (ФВ ЛЖ40%) выявляется у 31% больных. Большинство больных (55%) при поступлении имеют нормальный уровень артериального давления. Артериальная гипотония выявляется у 4% 2. Нарушение функции почек (СКФMDRD 90 мл/мин.1.73м2) выявляется у 69% больных госпитализированных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. При этом тяжелая степень почечной недостаточности (СКФMDRD 30 мл/мин/1,73м2) обнаружена у 20% больных, из них у 4%терминальная стадия почечной недостаточности (СКФMDRD мл/мин/1,73м2). У 34% больных за время госпитализации наблюдается ухудшение почечной функции (повышение уровня креатинина в динамике 26,5 мкмоль/л.). Ухудшение функции почек является неблагоприятным прогностическим маркером и сопровождается высокой внутригоспитальной летальностью.

3. 24 часовая инфузия натрийуретического пептида уларитида у больных острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности сопровождается достоверным снижением ДЗЛА на 32%, увеличением сердечного выброса на 14,3% и ФВ ЛЖ на 7,1%, а также снижением уровня NT-про МНП на 23,7%.

4. Инфузия уларитида больным ОДХСН сопровождается снижением внутригоспитальной смертности на 8% и 19,7% в течение 6 месячного периода наблюдения. При назначении уларитида больным ОДХСН ухудшения почечной функции не наблюдалось.

5. NT-про МНП является маркером тяжести СН и его определение в динамике может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии, что подтверждается наличием корреляционной связи с параметрами центральной (ФВ ЛЖ, ДЗЛА и СИ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Павликова Е.П., Мерай И., Буравлев М.Б., Юровский А.Ю., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Клинико-гемодинамическая характеристика больных инфарктом миокарда с острой сердечной недостаточностью: потребность в инотропной терапии. Тезисы докладов V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. 7-9.12.2004.

2. Павликова Е. П., Киякбаев Г.К., Мерай И.А., Юровский А.Ю., Моисеев В.С.

Особенности течения острого инфаркта миокарда в зависимости от уровня сывороточного креатинина и скорости клубочковой фильтрации. Материалы конгресса Российского национального конгресса кардиологов 18-20 октября 2005 г., стр.249.


3. Z. Kobalava, E. Pavlikova, I. Merai, A. Yurovski, V. Moiseyev. Prognostic importance of renal dysfunction in decompensated heart failure patients with acute decompensated heart failure. European journal of heart failure, vol. 5, suppl. 1, June 2006 Хельсинки 2006.

4. Павликова Е. П., Мерай И., Юровский А.Ю., Буравлев М.Б., Тюлькина Е.Е., Моисеев В.С. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда:

частота развития, клиническая и гемодинамическая характеристики. Потребность в инотропной терапии. Вестник Российского университета дружбу народов. 2008, № 6, с. 16-21.

5. И.А. Мерай, А.Ю. Юровский, Е.П. Павликова, М.А. Ефремовцева, В.С. Моисеев Прогностическое значение Функционального состояния почек у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(4) – с. 54-58.

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ГБ – гипертоническая болезнь ГКБ – городская клиническая больница ДАД – диастолическое артериальное давление ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ДКМП – дилятационная кардиомиопатия ДЛА – давление легочной артерии иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела ЛЖ – левый желудочек МНП – мозговой натрийуретический пептид ОДХСН – острая декомпенсахия хронической сердечной недостаточности ОКС –острый коронарный синдром ОСН – острая сердечная недостаточность САД – систолическое артериальное давление СВ – сердечный выброс СД – сахарный диабет СИ – сердечный индекс СКФMDRD – скорость клубочковой фильтрации рассчитанная по MDRD ФВ – фракция выброса ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – Эхокардиография «Острая декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность: характреристика больных, эффективность натрийуретического пептида уларитида»

Цель исследования: Изучить клиническую, инструментальную и лабораторную характеристики больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности и оценить эффективность натрийуретического пептида уларитида у этих больных.

Обследовано 196 больных с острой декомпенсацией ХСН, 46 из них проведена суточная инфузия: 22 пациентам – уларитида, 24 – плацебо. Установлено, что у больных, госпитализированных с клинической картиной ОД ХСН, основной причиной СН является ИБС (59%), у 69% пациентов ведущими, непосредственно приведшими к декомпенсации, факторами явились не сердечные, а самым частым – недостаточная приверженность к лечению – 28%. Частота развития ОД ХСН при сохраненной фракции выброса левого желудочка отмечается в 31% случаев. Нарушение ПФ имеет высокое распространение у пациентов с ОД ХСН и достигает 69%, а у 34% отмечается ухудшение ПФ за период госпитализации, что приводит к повышению летальности на госпитальном этапе. Непрерывная 24 часовая инфузия уларитида у больных ОД ХСН приводит снижению ДЗЛА на 23,3%, увеличению сердечного выброса на 14,3% и ФВЛЖ на 7,1%, а также к снижению уровня NTпро МНП. Инфузия уларитида сопровождается снижением внутригоспитальной смертности на 8% и на 19,7% после 6 месячного периода наблюдения, при этом не приводит к ухудшению функции почек. NT-про МНП является маркером тяжести СН и его определение в динамике может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии, что подтверждается наличием корреляционной связи с параметрами центральной (ФВЛЖ, ДЗЛА и СИ).

Acute decompensated heart failure: patient’s characteristic and efficiency of natriuretic peptide ularitide Research objective: to Study clinical, method and laboratory characteristics of patients with acute decompensated chronic heart insufficiency and to estimate efficiency natriuretik peptide at these patients.

196 patients with acute decompensated CHD are surveyed, 46 from them daily infusion is spent: to 22 patients – ularitide, 24 – плацебо. It is established that at the patients hospitalised with a clinical picture of AD CHF, main reason HF is CHD (59 %), at 69 % of patients the the main factors, that brings decompensation, were not heart, but – insufficient adherence to treatment – 28 %. Frequency of progress of AD CHD at the kept fraction of left ventricular injection fraction is marked in 31 % of cases. Infringement renal function has high distribution at patients from AD CHF and reaches 69 %, 34 % marked with deterioration renal function during hospitalisation that increase death rate in a hospital. Continuous 24 hour infusion of ularitide at heart suffere AD CHD results to decrease on 23,3 %, to increase in heart injection at 14,3 % and PCWP on 7,1 %, and also in level decrease NT-proBNP. Infusion of ularitide is accompanied by decrease in intrahospital death rate on 8 % and on 19,7 % after 6 monthly periods of supervision, thus does not lead to deterioration of function of kidneys. NT-proBNP is a marker of weight HF and its definition in dynamics can be used for an estimation of efficiency of spent therapy that proves to be true presence of correlation communication with in parametres central (LV EF, PCWP and CI).



 


Похожие работы:

«Пахмутова Ольга Алексеевна КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ЛАТЕНТНОМ ДЕФИЦИТЕ ЖЕЛЕЗА У ДЕВОЧЕКПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН 14.00.05 – внутренние болезни 14.00.16 – патологическая физиология, медицинские наук и Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск- 2008 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН (г....»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«САЛИМОВА ЛЕЙЛА ЯШАР КЫЗЫ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ. 14.00.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. Научный консультант : профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов,...»

«МИХАЙЛОВА АННА АНДРЕЕВНА ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ NOONAN, ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА /14.01.05. – кардиология/ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Шаталов Константин Валентинович Официальные оппоненты :...»

«ХУЛАП Оксана Львовна ВЛИЯНИЕ КОНКУРЕНТНОЙ СРЕДЫ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2006 Работа выполнена в Государственном Учреждении Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научные руководители: член-корреспондент РАМН, профессор Щепин Владимир Олегович доктор...»

«КУРУМЧИНА ОЛЬГА БОРИСОВНА ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.01.04 – внутренние болезни 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2010 Работа выполнена на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ГОУ ВПО Красноярский государственный...»

«ВОРОНЦОВА АЛЕКСАНДРА ВАЛЕРЬЕВНА Клиническое значение клональной эволюции хронического миелолейкоза у больных, получающих лечение ингибиторами тирозинкиназ 14.01.21 – ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Туркина Анна Григорьевна...»

«ТОКМАКОВА Ольга Геннадьевна ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯИММУННОЙСИСТЕМЫ ДЕТЕЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ 14.00.36 Аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Пермь-2003 Работа выполнена в лаборатории экологической иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, Пермь Научный руководитель : кандидат медицинских наук, доцент Бахметьев Б.А....»

«КУПРЮШИНА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА ГИСТОПЛОИДОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГАСТРОБИОПТАТОВ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДКА 14.00.15 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и...»

«СТЕПАНОВА Ольга Николаевна Комплексная полипрофессиональная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе 14.00.18. – психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по...»

«К О Ж Е К И Н А НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 г. 0 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава Научный руководитель : доктор...»

«КУЗНЕЦОВ Анатолий Васильевич ОЦЕНКА РЕАЛИЗАЦИИ ЦЕЛЕВЫХ И ОТРАСЛЕВЫХ ПРОГРАММ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ 14.00.33.- Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научный руководитель : Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр...»

«ЖУРАВЛЕВ Илья Вячеславович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, ПЛАНИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ АМЕЛОБЛАСТОМОЙ 14.01.14 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 г. Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный...»

«Калинин Владимир Анатольевич Клинико-электрофизиологические особенности и течение эпилепсии в различных возрастных группах 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант :...»

«Шипулин Герман Александрович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВЫСОКОПАТОГЕННОГО ВИРУСА ГРИППА ПТИЦ 14.00.30 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и в Федеральном государственном учреждении Всероссийский государственный Центр качества и стандартизации лекарственных средств для...»

«Игнатенко Ольга Викторовна ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ НА РАЗВИТИЕ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 1 Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии Факультета усовершенствования врачей Государственного Образовательного Учреждения Высшего Постдипломного Образования Российский...»

«СИДОРЕНКО Екатерина Геннадьевна ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.12 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет. Научный руководитель : доктор медицинских наук Антонеева Инна Ивановна Официальные оппоненты :...»

«АНТОНЕНКО Анатолий Дмитриевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ) 14.00.30 - эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ставрополь - 2008 Работа выполнена в Территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ставропольскому краю и Федеральном государственном учреждении здравоохранения...»

«Коршунова Юлия Александровна ДИНАМИКА КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ С УМЕРЕННЫМИ КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В ПРОЦЕССЕ НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 14.00.13 нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия...»

«Абросимов Андрей Викторович ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ (14.00.06 – кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Л. А. Бокерия доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Б....»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.