WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Басова Ирина Олеговна

Значимость инфекционного фактора

и метаболитов эстрогенов (16а-ОН/2-ОН) в патогенезе

рака эндометрия в постменопаузе.

14.00.01 – акушерство и гинекология

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 2

Работа выполнена в отделении комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний отдела лучевой терапии в Федеральном Государственном учреждении «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

руководитель отделения комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний отдела лучевой терапии ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий», доктор медицинских наук, профессор Ашрафян Л.А.

руководитель лаборатории лабораторных методов исследования диагностического отдела ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий», доктор медицинских наук Боженко В.К.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Каппушева Л.М.

доктор медицинских наук, профессор Табакман Ю.Ю.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет»

Защита состоится «» _2008 года, в часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.

Автореферат разослан «» 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ордиянц И.М.

Актуальность проблемы Рак эндометрия (РЭ) в России занимает четвертое ранговое место в структуре злокачественных опухолей у женщин и первое место среди новообразований репродуктивных органов, составляя 12,8 на 100000 [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2005]. Статистические данные свидетельствуют о постоянном росте на в год показателей заболеваемости 6% злокачественными опухолями тела матки в России [Мерабишвили В.М., 2001; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2005]. Среди больных РЭ преобладают женщины старше 50 лет (86,9%) [Вишневская Е.Е., 1994; Баринов В.В., 1999].



Многочисленными исследованиями были определены факторы риска рака эндометрия. Подтверждена связь между этим заболеванием и ожирением, сахарным диабетом, отсутствием деторождений, поздней менопаузой, наличием в анамнезе рака толстой кишки или молочной железы.

Благодаря многочисленным и целенаправленным исследованиям, достигнут существенный прогресс в вопросах патогенеза, диагностики и лечения РЭ [Дильман В.М., 1983, 1987; Бохман Я.В., 1972, 1989,1992; Берштейн Л.М., 2000; Henderson B.E., Feigelson H.S., 2000; Liehr J.G., 1997; Tang S.et al., 2004]. В частности, аргументирована концепция о патогенетической неоднородности этого злокачественного процесса, существовании гормонозависимого и автономного типа [Бохман Я.В., 1972,1989, 1992;

Дильман В.М., 1983, 1987].

гиперэстрогении в патогенезе заболевания. При втором, роль гормонального фактора практически нивелирована. Вместе с тем, многолетние наблюдения и целенаправленные исследования свидетельствуют, что четкой демаркационной линии между двумя типами рака эндометрия скоре всего не существует, а тезис в отношении гиперэстрогении (в классическом его понимании), скорее всего, малосостоятелен. Сторонники гиперэстрогении могут возразить и аргументировать свою точку зрения реальными успехами антиэстрогенной и гестагенной терапией рака эндометрия. В этом случае, на гормоноиндуцируемостью и гормонозависимостью ставится знак равенства.

Способность опухоли отвечать на гормонотерапию является следствием её генетической памяти, благодаря которой, исходная эпителиальная клетка, даже трансформированная в опухолевую, продолжает синтезировать специфические рецепторы. Но этот эффект гормональной чувствительности, к сожалению, недолговечен, что свидетельствует об истощении пула гормоночувствительной популяции, с одной стороны, с другой, подтверждает точку зрения в отношении клеточной гетерогенности опухоли в рамках одного нозологического варианта.

Для того, чтобы понять закономерность сложного процесса или явления необходимо максимально сузить компоненты анализа, формируя свое понимание наиболее общими и основными факторами, нанизывая впоследствии на основную модель возможные варианты. Исходя из этого принципа, для нас определяющим был тезис, что спорадический рак эндометрия – это постменопаузальный рак, а закономерности патогенеза, в первую очередь, должны рассматриваться с позиций постменопаузального микробиологического и пр.).

С нашей точки зрения, наиболее значимые направления, которые требуют сегодня пристального внимания - это эндокринологическое и инфекционное. Опираясь на хорошо изученную модель рака шейки матки, мы, прежде всего, решили уделить внимание роли метаболитов (16а-ОН и 2ОН) и вируса папилломы человека. Подобный подход в исследовании был обусловлен не только анатомической близостью двух локализаций, но и целым рядом исследований, обозначающих роль катехолэстрогенов и вирусов группы папиллом в этиологии рака эндометрия [Максимов С.Я. и др., 2003; Киселев В.И., Ляшенко А.А., 2005; Rogan E.G., 2003; Yang H.J.et al., 2003].





Для нас было важным на основе современных методологий, на одном клиническом материале обозначить эти два направления и убедиться в их реальной значимости.

Таким образом, основная цель работы заключалась в изучении эндокринологической (метаболиты эстрогенов, эстрогеновые рецепторы) и постменопаузе. Для реализации этой цели были обозначены следующие задачи:

1. Изучить уровень метаболитов эстрогенов(16-ОН/2-ОН) при раке эндометрия и в контрольной группе.

2. Изучить уровень эстрогеновых рецепторов при раке эндометрия.

эндометрия и в контрольной группе (атрофия эндометрия).

4. Обосновать вероятную модель патогенеза рака эндометрия в постменопаузе.

Научная новизна: впервые проведены исследования, направленные на изучение уровня метаболитов эстрогенов (16-ОН/2-ОН) и эстрогеновых рецепторов (методом полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) при раке эндометрия и ВПЧ, как факторов, играющих роль в развитии данного заболевания. Полученные данные позволяют более точно обозначить наиболее важные моменты в патогенезе рака эндометрия в постменопаузе.

Практическая значимость:

обоснованных направлений в профилактике рака эндометрия является ранняя коррекция метаболических нарушений (контроль индекса массы тела, целенаправленное использование антиметаболитов, антиэстрогенов).

Целесообразность антиэстрогенной терапии при раке эндометрия обоснована во всех случаях неблагоприятного прогноза и не может определяться данными иммуногистохимического исследования.

Область применения: результаты исследования внедрены в практику работы лаборатории комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний отдела лучевой терапии ФГУ «РНЦРР Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи». Рекомендуется для практического использования в специализированных лечебных учреждениях – научно-исследовательские институты, онкологические диспансеры и профильные стационары (отделения онкогинекологии, гинекологии).

Апробация работы: материалы диссертации доложены на научнопрактической конференции ФГУ «РНЦРР Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи» 12 октября 2007 года.

Положения, выносимые на защиту:

1. Низкая частота присутствия ВПЧ (равно, как и широкого спектра других инфекционных агентов) в образцах опухоли исключает вероятность инфекционного пути патогенеза при раке эндометрия.

2. Высокая экспрессия 16-ОН в сочетании с эстрогеновыми рецепторами формирует промоторный вариант гормонального патогенеза рака эндометрия. Для реализации гормонального эффекта в присутствии метаболита 16-ОН достаточно минимального уровня экспрессии эстрогеновых рецепторов.

3. Совокупность полученных данных (инфекционный и гормональный гормоноиндуцированное (индуцированное метаболитами эстрогенов) заболевание!

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, иллюстрирована 13 таблицами, 12 рисунками и 1 фотографией. Библиографический указатель включает 186 источников, из них 75 отечественных, иностранных. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Материалы и методы: в соответствии с основной целью настоящего исследования и для решения поставленных задач нами было комплексно обследовано 90 женщин в постменопаузальном периоде, находившихся на лечении в отделении онкогинекологии ФГУ «РНЦРР Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи и гинекологическом отделении 57 ГКБ г. Москвы за период 2003-2005 год. Основную группу составили 60 пациенток больных раком эндометрия I-III стадий, контрольную - 30 пациенток без признаков патологии эндометрия.

Средний возраст обследуемых пациенток с диагнозом рак эндометрия составил 60,2 ± 1,0 года. В контрольной группе этот показатель был 58,6 ± 1,5 года. Менструальная функция в основной группе не отличалась от контрольной. Средний возраст наступления менопаузы в основной группе составил 50,7 ± 0,4 года, в контрольной – 48,8 ± 0,7года. Длительность продолжительность постменопаузы в основной группе был 9,1 ± 0,9 года лет, в котрольной – 5,7 ± 1,0 года. Средний индекс массы тела составил в основной группе – 30,59 ± 0,7, в контрольной группе – 27,8 ± 1,0.

Комплексное обследование проводилось по специально разработанной схеме. Из гинекологических заболеваний у большинства пациенток основной и контрольной групп (56,67% и 50% соответственно) в анамнезе или при обследовании выявлена миома матки. Следует отметить, что в основной группе выявлены гиперпластические процессы эндометрия и полипы соответственно, тогда как в контрольной группе таких наблюдений отмечено не было. Также в контрольной группе в 13,33% наблюдений выявлена несостоятельность мышц тазового дна, опущение стенок влагалища и выпадения матки, тогда как в основной группе этого не наблюдалось.

Воспалительные заболевания яичников и матки, аденомиоз, заболевания шейки матки, доброкачественные образования яичников были отмечены примерно в одинаковом количестве наблюдений как основной, так и контрольной группы (6,67% и 13,33%; 30,0% и 16,6%; 26,67% и 36,67%;

3,33% и 3,33% соответственно).

При анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии обследуемых пациенток достоверно чаще выявлено наличие заболеваний желудочнокишечного тракта, ожирения и гипертонической болезни у женщин основной группы, что составило 63,33%, 65,0% и 65,0% соответственно по сравнению с контрольной группой, где данные заболевания встречались с частотой 36,7%, 33,33% и 30,0% наблюдений. Также отмечено, что встречаемость сахарного диабета II типа в основной группе составила 16,67%, в контрольной 6,67%.

(статистически не достоверно). При анализе остальных экстрагенитальных заболеваний в основной и контрольной группах достоверных различий не выявлено.

следующим: I стадия была у 43 (71,7%) больных, II стадия – у 7 (11,7%), III стадия – у 10 (16,6%).

При морфологическом исследовании удаленного препарата выявлены следующие гистологические типы опухолей: аденокарцинома различной степени дифференцировки – 56 (93,3%). В 2 наблюдениях морфологическая структура была представлена железисто-плоскоклеточным раком, в 1 – мезонефроидный рак и в 1 – светлоклеточный мезонефроидный рак. Эти (6,7%) наблюдения вошли в группу низкой степени дифференцировки.

Всем пациенткам контрольной группы было выполнено хирургическое гинекологической патологии (миома матки, аденомиоз, выпадение матки).

При морфологическом исследовании удаленного препарата во всех случаях был выявлен атрофичный эндометрий.

Для вычисления индекса массы тела использовалась формула,которая основана на индексе, получаемом, если массу тела в килограммах разделить на величину роста в метрах, возведенную в квадрат. При индексе массы тела 20-24,9 имеется ожирение 0 степени, при индексе 25-29,9 – ожирение I степени, при индексе 30-40 – ожирение II степени и при индексе более 40 – ожирение III степени [Балаболкин М.И.,1989].

Иммуногистохимическое исследование для выявления рецепторов эстрогенов проводили по обычной методике с использованием моноклональных антител Anti-human estrogen receptors, клон 1Д 5, фирмы «Dako». Реакцию с рецепторами считали отрицательной (-), если она обнаруживалась от 0% до 5-10% клетках, слабоположительной (+) – менее чем в клеток – 10-20%, умеренно выраженной (++) – более чем в, но менее чем в клеток – 20-40%, и сильно выраженной (+++) – более чем в клеток 50-100%.

Для обнаружения вирусов и бактерий в образцах опухолевой и атрофичной тканей эндометрия в настоящей работе применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для количественного определения соотношения метаболитов эстрогена в моче (2-гидроксиэстрон/16-гидроксиэстрон) в настоящей работе был использован иммуноферментный набор ESTRAMET 2/16 ELISA.

Значения уровня метаболитов эстрогенов в моче у «здоровых» женщин постменопаузального периода [Persson I., 1985; Kabat G.C.et al., 1997;

Bradlow H.L., 2001; Lord R.S. et al., 2002; Rogan E.G., 2003; Guilemette C.et al., постменопаузального периода) - 0,6-6; Среднее значение соотношения 2ОН/16-ОН для здоровых женщин - 2;

рецепторов (ESR) методом полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР). В работе использовали стандартные коммерческие реактивы ЗАО “НПФ” ДНК-Технология”. Определение уровня экспрессии мРНК ESR относительно мРНК HPRT1 считали методом дельта- дельта Си-ти ( Сt).

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета статистических программ «Statistika for Windows» v.6.0, разработанного фирмой Statsoft Inc. (США). При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских исследований.

Результаты исследований:

Отрицательное влияние избыточного веса на здоровье человека известно еще с древних времен. Но по настоящему научное объяснение и целенаправленное исследование этого феномена началось с середины ХХ столетия, когда вполне четко сформировалось такое понятие, как болезни цивилизации. Однако формирование этого понятия стало возможным вследствие увеличения средней продолжительности жизни и накопления в популяции пожилых людей. Крупные многоцентровые исследования последних лет показали, что ожирение тесно связано с целым рядом заболеваний и синдромов. У женщин ожирение сопровождается высокой частотой ановуляций, нарушениями менструального цикла, бесплодием, гиперпластическими процессами эндометрия, высоким риском развития рака репродуктивных органов (шейка матки, вульва, эндометрий, яичники, молочная железа).

В последнее десятилетие многие ученые стали рассматривать различные метаболические нарушения и заболевания, ассоциированные с ожирением, в комплексе и высказывать предположения об общности этих нарушений. Многочисленные клинические и эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что увеличение и омоложение ряда опухолей репродуктивных органов у женщин идет параллельно с нарастанием индекса массы тела в популяции [Бохман Я.В., 1992; Берштейн Л.М., 2000; Flechther-Mors M.et al., 2000; Anderson J.W.et al., 2001; Kenchaiah S.et al., 2002]. Таким образом, с каждым годом значимость метаболического синдрома все более расширяется и науке удается более детально и предметно обозначить патогенетические звенья, ведущие к развитию многих заболеваний, в том числе и онкологических.

В нашей работе мы проследили частоту сопутствующих эндокриннообменных нарушений, таких как ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа в основной группе больных раком эндометрия и сравнили с контрольной группой.

Рис.1 Частота сопутствующих эндокринно-обменных нарушений у больных раком эндометрия и контрольной группы в (%).

Как видно из приведенных данных, более чем в два раза частота ожирения, сахарного диабета и гипертоническая болезнь доминирует в группе больных раком эндометрия в сравнении с контрольной группой. Это общеизвестный факт. Он еще раз иллюстрирует значимость и актуальность метаболического синдрома, как одного из основных факторов в генезе рака эндометрия. Еще раз, опираясь на эти данные, мы постарались проследить основную цепочку событий и обозначить на молекулярно-биологическом метаболическом синдроме, причастных к развитию рака эндометрия.

Одна из важных клинических характеристик метаболического синдрома – ожирение. Для метаболического синдрома характерно отложение жира в абдоминальной области. Исследования свидетельствуют, что наиболее значимо увеличение не столько подкожной, сколько висцеральной жировой ткани [Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002; Шестакова М.В., 2001;

Kazer R., 1995].

Таким образом, ожирение, являясь патогенетическим субстратом продукции эстрона в постменопаузе, становится как бы маркером гиперэстрогении.

исследованиями установлена корреляция между ожирением, перееданием, гипертонией и т.д., с одной стороны, и частотой рака ряда локализаций, в особенности репродуктивных органов – с другой [Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г., 1999; Bray G., 1998; Flechther-Mors M.et al., 2000; Anderson J.W.et al., 2001; Kenchaiah S.et al, 2002]. И эта связь в большей степени сопряжена с различными сторонами метаболического синдрома, из которых наиболее патогенеза, в частности, усиленная продукция такого агрессивного метаболита, как 16а-гидроксистерон (16а-ОН). Схематически эта ситуация Н адпочечники 16а-г идроксист ерон Рис.2 Схема синтеза эстрогенных метаболитов наблюдений при раке эндометрия имеется отклонение показателей индекса массы тела в сторону его увеличения. Можно предположить, что ожирение, являясь патогенетическим субстратом продукции эстрона в постменопаузе, становится как бы маркером повышенной продукции катехолэстрогенов, напрямую причастно к развитию рака эндометрия.

исследований по изучению уровня продукции 2-гидроксистерона, 16агидроксистерона и их соотношений.

Средний уровень и соотношение метаболитов эстрогенов 2-ОН/16-ОН.

Группы пациенток Рак эндометрия N= Контрольная группа N= Средний уровень метаболита 2-ОН в группе больных раком эндометрия (6,82нг/мл) на 26,8% ниже, чем в контрольной группе (9,31нг/мл). При этом уровень метаболита 16-ОН оказался выше, чем в контрольной группе (6,66нг/мл и 4,43нг/мл соответственно) на 33,5%.

Соотношение метаболитов в группах так же демонстрировало существенные различия. При раке эндометрия величина 2-ОН/16-ОН находилась на уровне 1,16, в то время, как в контрольной группе это показатель был 2,1. Снижение величины 2-ОН/16-ОН при РЭ составило 51,5% по сравнению со здоровыми пациентками. Полученные данные статистически достоверны ( Р для 16а-ОН = 0,013 и Р для 2-ОН= 0,001) и свидетельствуют о том, что в группе больных раком эндометрия в постменопаузе метаболизм эстрона через систему цитохромов Р450 ориентирован на продукцию агрессивного метаболита 16а-ОН. В контрольной же группе вероятность подобного пути метаболизма весьма низка. Столь значимые различия в метаболизме у больных раком эндометрия и женщин контрольной группы могут быть объяснены частотой метаболического синдрома и в частности высоким индексом массы тела. У всех больных раком эндометрия соотношение метаболитов меньше 2 нг/мл. Причем при нарастании индекса массы тела параллельно падает уровень соотношения: 1,36 при нормальном индексе массы тела до 0,94 при ожирении.

Сравнивая уровень соотношения метаболитов в зависимости от степени дифференцировки аденокарциномы, мы получили наиболее низкий низкодифференцированных опухолях. Аналогичная зависимость была получена в уровнях метаболитов в зависимости от длительности постменопаузы: 1,19 при менопаузе до 5 лет и 1,07 при менопаузе более 10 лет.

Средний уровень и соотношение метаболитов эстрогенов 2ОН/16-ОН в зависимости от длительности постменопаузы.

5-10 лет N= Всего N= Следующий этап в рамках проблемы эндокринологии рака эндометрия – это изучение уровня эстрогеновых рецепторов при раке эндометрия и в группе контроля. Вообще, следует четко обозначить, гормональный эффект – это взаимодействие двух важных факторов: гормона и специфического рецептора. Если для репродуктивного периода эта схема вполне очевидна, то в постменопаузе эти два звена (фактора) претерпевают значительные изменения: изменяется спектр секретируемых гормонов, падает уровень рецепторов. Одна из глобальных задач современной эндокринологии изучить и четко обозначить принцип (механизм) гормонального эффекта в постменопаузе. Иммуногистохимические исследования свидетельствуют о том, что уровень эстрогеновых рецепторов 50-100% присутствует в 41,9% наблюдений рака эндометрия (в контрольной группе лишь 21,8%). Полное отсутствие рецепторов при раке эндометрия установлено у трети больных –.

Рис.3 Уровень эстрогеновых рецепторов в опухолевой ткани и в контрольной группе иммуногистохимическим методом (%) методом полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР).

экспрессия уровня генов (мРНК) экспрессия уровня генов (мРНК) Рис.5 Относительная экспрессия уровня генов (мРНК) эстрогеновых рецепторов (ESR) методом ОТ-ПЦР в высокодифференцированной аденокарциноме.

главное, экспрессия была прослежена и в тех образцах, где данные рецепторов были отрицательные. Объяснения этого феномена вполне очевидны. Если иммуногистохимический метод отражает количественно уровень белка рецептора, то метод ОТ-ПЦР дает информацию о генетическом фрагменте, ответственном за экспрессию этого белка. Иными чувствительности последнего в идентификации низких концентраций белка.

Этот момент исследования чрезвычайно важен с точки зрения понимания для реализации гормонального эффекта в присутствии такого агрессивного метаболита как 16а-ОН, достаточно минимального уровня эстрогеновых рецепторов. Это допущение позволяет констатировать, рак эндометрия – гормоноиндуцируемое заболевание.

Таким образом, проведенное исследование позволяет в определенном смысле высказать некую позицию в отношении патогенеза рака эндометрия. Её смысл заключается в том, что при любом варианте рака присутствует гормональная составляющая. Причем, эстрогеновый рецептор способен взаимодействовать с любым лигандом, у которого “молекулярный диапазон” близок к эстрогенам. Очевидно, что молекулярная формула метаболита 16ОН в этом смысле наиболее близка. Эти данные свидетельствуют о целесообразности антиэстрогенной и в больше степени антиметаболитной терапии при всех вариантах рака эндометрия. Наша концепция частично иммуногистохимическим методом и данными соотношения 2ОН и 16-ОН (таблица 3).

иллюстрируют некую закономерность: при низком уровне рецепторов мы имеем более высокие значения 16а-ОН (а значит и низкое соотношение 2ОН/16-ОН = 0,86), в то время как при высоком рецепторном статусе соотношение метаболитов соответствует 1,15.

Средний уровень и соотношение метаболитов эстрогенов 2-ОН/16-ОН в зависимости от уровня рецепторов эстрогенов ЭРN= ЭР+++ Таким образом, проведенное исследование обозначило некоторую гормональную составляющую при раке эндометрия, что в значительном смысле усилило эндокринологическую составляющую патогенеза рака эндометрия.

Следующий этап в наших исследованиях был связан с изучением инфекционной составляющей при раке эндометрия. Рассматривая постменопаузу, как период резкой и весьма разнообразной качественной перестройки многих гомеостатических систем, можно предположить, что результатом этого могут стать нарушения во многих системах, в том числе в системе взаимодействия макро-микроорганизм. Система урогенитального синуса является весьма важной экосистемой, где даже минимальные сдвиги приводят к обострению разнообразного спектра инфекции. Интересным в этой области является причастность папилломавирусной инфекции к злокачественной трансформации эпителия органов гинекологического тракта. В настоящее время доказано, что вирусы папиллом человека (ВПЧ) являются этиологическими агентами рака шейки матки, вульвы, влагалища, яичников. Наиболее слабым звеном в этом вопросе остается эндометрий.

Данные о причастности ПВИ в развитии неоплазий эндометрия весьма скудны и противоречивы. Кроме того, многие работы, выполненные в 80х, годах доказывающие присутствие ВПЧ в образцах рака эндометрия небезупречны методологически, что стало вполне очевидным, учитывая исследованиях вирус-положительные образцы установлены лишь в 11,6% наблюдений; в контрольной группе – 13,3%.

Частота определения ВПЧ (абс./%) в образцах опухолевой и нормальной тканях эндометрия с использованием метода ПЦР эндометрия Контрольная группа То обстоятельство, что частота выявления ПВИ при раке эндометрия статистически достоверно одинаково в сравнении с атрофическим процессом, позволяет предположить об отсутствии её роли в возникновении и развитии рака эндометрия. В рамках наших исследований был изучен микробиологический спектр в эндометрии у пациенток с атрофией и раком эндометрия методом ПЦР. Ни в контрольной группе, ни в образцах опухоли при раке эндометрия не выявлено ни одного инфекционного агента. Таким образом, микробиологический спектр атрофического и опухолевого эндометрия качественно отличается от такового для вульвы, влагалища и шейки матки.

Каким же образом сегодня можно рассмотреть вероятный патогенез рака эндометрия. Прежде, чем высказать нашу точку зрения обозначим наиболее важные моменты:

- при раке эндометрия у преимущественного числа больных имеются проявления метаболического синдрома;

агрессивного метаболита 16а-ОН и низкая экспрессия 2-ОН;

- во всех образцах рака эндометрия имеется экспрессия мРНК эстрогеновых рецепторов;

- при раке эндометрия инфекционный фактор не играет значимой роли.

Таким образом, на модели рака эндометрия четко обозначилось превалирование эндокринологического аспекта в патогенезе. Её смысл заключается в том, что при любом варианте рака присутствует гормональный компонент. Причем, эстрогеновый рецептор способен взаимодействовать с любым лигандом, у которого “молекулярный диапазон” близок к эстрогенам.

Очевидно, что молекулярная формула 16а-гидроксистерона, в этом смысле, наиболее близка. Комплекс рецептор+16а-ОН является весьма прочным и формирует весьма длительный пролиферативный импульс. Причем, как показывает наше исследование, при всех вариантах рака эндометрия (I и II патогенетические типы) имеется высокая экспрессия 16а-ОН при постоянном наличии эстрогеновых рецепторов. Эти данные позволяют расширить понятие метаболического синдрома даже в тех ситуациях, когда клинические проявления весьма скудны, а экспрессия метаболитов весьма высокая. Можно предположить, что промоторный вариант гормонального канцерогенеза является доминирующим. Вероятно, имеется какое-то критическое пороговое значение в уровне эстрогеновых рецепторов, значимое для необратимого процесса канцерогенеза. Эти данные свидетельствуют о целесообразности антиэстрогенной и, в больше степени антиметаболитной терапии, при всех вариантах рака эндометрия. Что касается возможности развития канцерогенеза рака эндометрия по генотоксическому варианту, то это уже предмет другого научного исследования. Наше видение патогенеза рака эндометрия, безусловно, не является окончательным. Это лишь попытка рассмотреть проблему через призму фактов сегодняшнего дня.

синдромом при высокой экспрессии 16а-гидроксистерона и низкой продукции 2-гидроксистерона:

- средний уровень метаболита 16-ОН выше, чем в контрольной группе (6,66нг/мл и 4,43нг/мл соответственно) на 33,5%;

- средний уровень метаболита 2-ОН при раке эндометрия ниже, чем в контрольной группе (6,82нг/мл и 9,31нг/мл) на 26,8%;

- соотношение метаболитов (2-ОН/16-ОН) при раке эндометрия на уровне 1,16, в то время, как в контрольной группе это показатель 2,1.

2. Превышение индекса массы тела (ожирение) в постменопаузе формирует патогенетическую основу повышенной продукции эстрогеновых метаболитов (16а-ОН), достоверно связанных с развитием рака эндометрия.

3. При всех морфологических вариантах рака эндометрия отмечена экспрессии мРНК, которой выше при умереннодифференцированном варианте аденокарциномы.

4. При низком уровне эстрогеновых рецепторов (ESR) имеются более высокие значения 16а-ОН (а значит и низкое соотношение 2-ОН/16а-ОН = 0,86), в то время как при высоком рецепторном статусе соотношение метаболитов соответствует 1,15.

5.Низка частота (11,6%) вирус-положительных образцов при раке эндометрия в сравнении с контрольной группой (13,3%) свидетельствует об отсутствии роли ВПЧ в этиологии рака эндометрия.

6. Высокая экспрессия 16а-ОН при постоянном наличии эстрогеновых рецепторов предполагает доминирующим промоторный вариант гормонального канцерогенеза при раке эндометрия. При этом для реализации гормонального эффекта в присутствии метаболита 16а-ОН достаточно минимального уровня экспрессии эстрогеновых рецепторов. Это допущение позволяет констатировать, рак эндометрия – гормоноиндуцируемое (точнее, индуцируемое метаболитами эстрогенов) заболевание!

Практические рекомендации:

профилактика метаболического синдрома (контроль индекса массы тела) и коэффициенте соотношения меньше 2 показано длительное использование антиметаболитов.

Учитывая особенности промоторного варианта гормонального канцерогенеза, целесообразна антиэстрогенная терапия при всех случаях неблагоприятного прогноза рака эндометрия.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., Бабаева Н.А., Саратян А.А., Аснис Н.П., Полубенцев Д.Ю., Басова И.О. Современные принципы первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия.// Практическая онкология.-2004.-т.5.-№1.-С.16-24.

2.Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Ивашина С.В., Мухтарулина С.В., Бабаева Н.А., Басова И.О. ВПЧ-ассоциированные злокачественные новообразования женского генитального тракта: роль гормонального фактора в канцерогенезе.//Материалы научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака».Псков.-2004.-С.11-13.

3.Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Огрызкова В.Л., Басова И.О., Саратян А.А.

Этапы диагностического процесса при атипичных маточных кровотечениях в постменопаузе.//Журнал акушерства и женских болезней.-т.LIV спецвыпуск.С.-Пб.-2005.-С.79.

4.Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Моцкобили Т.А., Чазова Н.Л., Бабаева Н.А., Басова И.О. Роль сонографии и гистероскопии в уточнении состояния эндометрия у женщин постменопаузального периода на фоне приема антиэстрогенов.//Журнал акушерства и женских болезней.-т.LIV спецвыпуск.-С.-Пб.-2005.-С.79.

5. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Снигирева Г.П., Боженко В.К., Басова И.О.

Вирусный фактор и особенности метаболизма эстрогенов при раке эндометрия в постменопаузе// Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-2006.-Москва.-С. 323.

6. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., Басова И.О., Мягкова А.А.

Системный подход к формированию новых технологий первичной диагностики гинекологического рака// IV съезд онкологов и радиологов СНГ.

Избранные лекции и доклады.-Баку.-2006.-С.277-279.

7. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Снигирева Г.П., Боженко В.К., Басова И.О.

Рак эндометрия в постменопаузе - особенности канцерогенного эффекта метаболитов эстрогенов и ВПЧ// Материалы юбилейной конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».-Москва.-2007г.-С.442-444.


8.Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Огрызкова В.Л., Бабаева Н.А., Басова И.О., Моцкобили Т.А., Мягкова А.А. Клинико-морфологическое обоснование микроинвазивного рака эндометрия.// Сибирский онкологический журнал, научно-практическое издание. Приложение №1.Материалы российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия».-Томск.-2007.-С. 8-15.

9.Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Боженко В.К., Басова И.О. Особенности метаболизма эстрогенов при раке эндометрия в постменопаузе// Сибирский онкологический журнал. Научно-практическое издание.Приложение №1.

Материалы российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия».-Томск.С. 121.

10.Мягкова А.А., Огрызкова В.Л., Ашрафян Л.А., Басова И.О. Эхосемиотика микроинвазивного рака эндометрия// Сибирский онкологический журнал.

Научно-практическое издание. Приложение №1. Материалы российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия».-Томск.-2007.С. 156.

11.Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Басова И.О., Бабаева Н.А. Рак вульвы, эндометрия, яичников в постменопаузе: роль инфекционного фактора// Опухоли женской репродуктивной системы.-2007.-№1.-С.72-78.

Значимость инфекционного фактора и метаболитов эстрогенов(2-ОН/16а-ОН) в Актуальность: Рак эндометрия (РЭ) в России занимает первое место среди новообразований репродуктивных органов, составляя 12,8 на 100000. Аргументирована концепция о патогенетической неоднородности этого злокачественного процесса, существовании гормонозависимого и автономного типов. Однако многочисленные исследования свидетельствуют, что четкой демаркационной линии между двумя типами РЭ скоре всего не существует.

Цель работы заключалась в изучении эндокринологической (метаболиты эстрогенов, эстроген-рецепторы) и инфекционной составляющей в патогенезе рака эндометрия в постменопаузе.

Методы и материалы: Основную группу составили 60 пациенток больных раком эндометрия I-III стадий, контрольную - 30 пациенток без признаков патологии эндометрия. Все пациентки постменопаузального периода.

Результаты исследования: При РЭ у преимущественного числа больных имеются проявления метаболического синдрома. Также при РЭ имеется высокий уровень продукции агрессивного метаболита 16а-ОН(6,66нг/мл) и низкая экспрессия 2-ОН (6,82нг/мл), при этом соотношение метаболитов (2-ОН/16а-ОН) на уровне 1,16. Во всех образцах РЭ имеется экспрессия мРНК эстроген-рецепторов. При РЭ инфекционный фактор не играет значимой роли.

Заключение: На модели РЭ четко обозначилось превалирование эндокринологического аспекта в патогенезе. РЭ – гормоноиндуцируемое (точнее, индуцируемое метаболитами эстрогенов) заболевание.

Importance of infections factors and estrogen metabolites (2-ОН/16а-ОН) in the pathogenesis of endometrial cancer in postmenopausal women The relevance: In Russia endometrial cancer (EC) heads the list of genital organs new growth with 12,8 in 100000. Conception about nosotropic inhomogeneity of such cancerous process, existence of hormone-dependent and autonomic types has been proved. However numerous examinations confirm that most likely there is no clear-cut line of demarcation between two types of EC.

The object of the work was to study endocrinological (metabolite of estrogens, estrogenic receptors) and infectious component in process of endometrial cancer during postmenopause.

The methods and the materials: The main group was of 60 endometrial cancer patients of I-III stages, control group of 30 patients without signs of endometrium’s pathology. All patients were postmenopausal women.

The results of the study: Most of EC patients have metabolic syndrome. Also EC is characterized by high level of production of aggressive metabolite 16а-ОН (6,66ng/ml) and low expression 2-ОН (6,82ng/ml), in such case ratio of metabolites (2-ОН/16а-ОН) on the level 1,16. All EC samples have expression of mRNK of estrogenic receptors. Infectious factor does not have importance when EC.

The conclusion: Preponderance of endocrinological aspect in process became visible in EC model. EC is harmonic-induced (induced by metabolites of estrogens) disease.



 


Похожие работы:

«ВИЩИПАНОВ Артем Сергеевич Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у лиц молодого возраста и выявление основных факторов, их определяющих. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор, академик...»

«ГАВРИЛОВА Елена Анатольевна ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ СТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И МИОКАРДИТ: РОЛЬ IgG Fc-СВЯЗЫВАЮЩИХ БЕЛКОВ В ИХ ИНДУКЦИИ 14.00.36 – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2007 1 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН. Научный руководитель : доктор медицинских наук Бурова Лариса Александровна Научный...»

«Бочкарева Наталия Михайловна Особенности течения острых кишечных инфекций у детей с отягощенным преморбидным состоянием. Оптимизация терапевтической тактики 14.01.09 – Инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Научный...»

«ЗОЛОТЫХ МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ Обоснование применения янтарной кислоты для инфузионной терапии у больных острым пиелонефритом с целью коррекции почечной ишемии АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.00.40 – урология Москва 2008 2 Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, г. Челябинск. Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«МИХАЙЛОВА АННА АНДРЕЕВНА ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ NOONAN, ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА /14.01.05. – кардиология/ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Шаталов Константин Валентинович Официальные оппоненты :...»

«Иванов Александр Игоревич КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ И ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА 14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Хвастунов доктор медицинских наук, профессор Роман Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских...»

«Якушева Ольга Алексеевна ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПОСЛЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НА ОСНОВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ КОРРЕКЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени...»

«Мудрый Алексей Юрьевич ПАЛЛИАТИВНОЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСФАГИИ ПРИ РАКЕ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА, АЛЬТЕРНАТИВНОЕ ГАСТРОСТОМИИ 14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Хвастунов доктор медицинских наук, профессор Роман Александрович...»

«Медея Сихарулидзе Возможность коррекции избыточного веса и связанного с ним оксидативного стресса с помощью экстракта цитрусов флавоцитрина. 14.00.05 – Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тбилиси 2006 Работа выполнена в Институте Медицинской Биотехнологии Грузинской Академии Наук. Научный руководитель : - Тамар Саникидзе, доктор биологических наук, профессор...»

«ТОРОПОВА ЯНА ГЕННАДЬЕВНА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛИПОСОМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ЭМОКСИПИНА (ПРОИЗВОДНОГО 3-ОКСИПИРИДИНА) ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКИХ И РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИОКАРДА 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых...»

«Листратова Анастасия Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2009 2 Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО в ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства...»

«Котовская Марина Валерьевна Значение эндотоКсина и toll-подобных рецептороВ 4 типа В оценКе эффеКтиВности прогноЗа, профилаКтиКи и лечения послеродоВых инфеКционных осложнений 14.01.01 акушерство и гинекология аВтореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства...»

«РАБАДАНОВ Гусейн Рабаданович МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«ШУРЫШЕВА ЖАННА НИКОЛАЕВНА ОЦЕНКА РИСКА ЗАГРЯЗНЕННОСТИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ БАКТЕРИЯМИ РОДА CAMPYLOBACTER 14.00.07. - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт питания Российской академии медицинских наук Научные руководители: Доктор биологических наук, профессор, Заслуженный деятель науки и техники РФ Куваева Инна Борисовна Кандидат...»

«ЗУЙКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Нижний Новгород -2014 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант :...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«ПРОНКИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСЕЕВНА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТЭКТАЗИЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МЕТОДОМ ИНТРАСТРОМАЛЬНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПОЛИМЕРНЫМИ РОГОВИЧНЫМИ СЕГМЕНТАМИ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Межотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза имени акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения России Научный...»

«Ерохин Юрий Алексеевич Патологическая анатомия алкогольной болезни 14.00.15. - Патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2009 г. 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова и муниципальном учреждении здравоохранения Новомосковская городская клиническая больница Тульской области Научный консультант : Заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук,...»

«Мажди Захра Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава 14.01.15-травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор...»

«Плясунова Эльвира Яковлевна СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в учреждении Академии медицинских наук Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук,...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.