WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Симонова Лариса Петровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

У ЖЕНЩИН 40-60 ЛЕТ

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Куликова Наталья Геннадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Флек Виталий Олегович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «_» 2008 г. в _ часов на заседании Диссертационного совета Д 212.203.26 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д.10-а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул.

Миклухо-Маклая, д. Автореферат разослан «_» _ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т.А.Славянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Злокачественные новообразовании являются важнейшей медико-социальной проблемой современного здравоохранения. Злокачественные заболевания различных органов и систем широко распространены во всем мире, а своевременность их диагностики и качество лечения остаются актуальными (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002; Баркаган З.С., Мамаев А.Н., Цывкина Л.П., 2005; Михайлова Ю.В., 2005). Рак является причиной 12% всех смертей в мире (Берштейн Л.М., 2001; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., 2003; Loh Y. P., Kim Т., Rodriguez Y. M. И др., 2004). Прогнозируемые оценки специалистов ВОЗ свидетельствуют о том, что в ближайшие 20 лет ситуация с раком не улучшится, более того, от онкологических заболеваний ежегодно будут умирать до млн. человек (Михайлова Ю.В., 2005; Menasche P., 2004). При этом, отмечается, что рост онкогинекологической патологии среди женского населения, в т.ч.



стандартизированных (на 100 000 женского населения – 47,8 случаев) показателей и увеличение уровня смертности от злокачественных заболеваний репродуктивной системы в различные возрастные периоды жизни женщин (Новик В.И., 2002; Римашевская Н.М., 2004; Фролова О.Г., Николаева Е.Н., 2007).

Комплексное воздействие медико-социальных, медико-биологических, факторов риска, возникающих у женщин в молодом возрасте, обуславливают формирование осложненного инволюционного периода с последующим развитием онкогинекологической патологии (Дильман В.М., 1975, 1999); Стругацкий В.М. с соавт., 1998; Кожин А.А. с соавт., 1999; Куликова Н.Г., 2002; Лазарев А.Ф., 2004; Новик В.И., 2002).

Таким образом, необходимость разработки более совершенных методов контроля и профилактического наблюдения за женщинами всех возрастных групп, особенно 40-60 лет, с целью донозологического выявления онкогинекологической патологии является актуальной задачей (Каткова И.П.2002). Вышеуказанные данные подчеркивают актуальность исследования и разработки научно-обоснованных подходов к первичной профилактике рака репродуктивной системы у женщин.

ЦЕЛЬ исследования: с учетом сказанного на основе комплексного медико-социального исследования онкогинекологической и фоновой гинекологической патологии у женщин 40-60 лет разработать предложения по повышению качества первичной профилактики онкогинекологической патологии и совершенствования охраны здоровья женщин.

Задачи исследования:

1. Представить сравнительную медико-социальную характеристику женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической и онкогинекологической патологией.

2. Провести сравнительный анализ показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности у женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической и онкогинекологической патологией.

3. Провести сравнительный анализ и разработать алгоритм оценки факторов риска у женщин 40-60 лет с онкогинекологической и фоновой гинекологической патологией.

4. Разработать и научно обосновать модель совершенствования организации профилактической работы с женщинами 40-60 лет с онкогинекологической патологией.

5. С учетом знаний и мнений медицинских работников о состоянии профилактической работы с женщинами 40-60 лет оценить перспективность внедрения модели совершенствования первичной профилактики онкогинекологической патологии Научная новизна результатов и выводов исследования состоит в том, что впервые выявлены медико-социальные факторы риска, обуславливающие развитие онкогинекологической патологии у женщин 40-60 лет а также разработаны инструменты для практического применения обоснованных положений: впервые проведена сравнительная комплексная оценка показателей качества жизни у двух групп женщин с гинекологической фоновой и онкогинекологической патологией; получены новые данные, подтверждающие роль врачей-гинекологов первичного звена здравоохранения в совершенствовании профилактики при онкогинекологической патологии у женщин; разработана и научно обоснована модель совершенствования организации профилактической работы с женщинами 40-60 лет с онкогинекологической патологией, с учетом неудовлетворительного уровня знаний в этой области медицинского персонала.





Научно-практическая значимость.

В результате проведенного исследования получены практически важные данные об уровне качества жизни женщин 40-60 лет с фоновой и онкогинекологической патологией, выявлены факторы риска онкогинекологической патологии, позволившие разработать математически обоснованную модель совершенствования первичной профилактики онкогинекологической патологии у женщин 40-60 лет, применение которой позволяет улучшить прогноз и качество жизни больных с высоким балльным риском. Разработан и внедрен алгоритм оценки факторов риска у женщин 40-60 лет с онкогинекологической и фоновой гинекологической патологией.

Разработана и внедрена модель совершенствования организации профилактической работы с женщинами 40-60 лет с онкогинекологической патологией, а также учтены знания и мнения медицинских работников о перспективности внедрения модели совершенствования первичной профилактики онкогинекологической патологии среди женщин.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования приняты и используются в работе Министерства здравоохранения Ставропольского края (акт внедрения №5 от 12.02. г.), МУЗ женской консультации поликлиники №6 г. Ставрополя (акт внедрения №3 от 13.03.2008 г.), МУЗ Изобильненской ЦРБ и женской консультации г. Изобильного (акты внедрения №1 и №2 от 12.01.2008 г.), МУЗ Солнечнодольской районной больницы – гинекологического отделения и женской консультации (акт внедрения №4 от 15.01.2008 г). Результаты и материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской Государственной медицинской академии (акт внедрения №6 от 20.02.2006г., №7 от 14.04.2008г.) Апробация результатов работы.

Основные положения работы обсуждались на заседаниях следующих научно-практических конференций: на Международном конгрессе «Здоровье нации и образование» (г. Москва, 2007); на научно-практической конференции акушеров-гинекологов (г. Ставрополь, 2004); региональной научной конференции «Университетская наука - региону» (г. Ставрополь, 2006); на конференции кафедры акушерства и гинекологии СГМА (г. Ставрополь, 2007); на конференции «Молодые ученые Ставрополья» (г. Ставрополь, 2007); на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения СГМА (г. Ставрополь, 2003, 2006); на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФУВ СГМА (г. Ставрополь, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе, 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, изданы методические рекомендации для врачей, утвержденные Министерством здравоохранения Ставропольского края.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности медико-социальной характеристики контингента женщин 40-60 лет с онкогинекологической патологией, в т.ч., низкий социальный статус, наследственная предрасположенность к онкогинекологической патологии по материнской линии, неблагоприятный репродуктивный анамнез, повышенная масса тела, низкий уровень медицинской грамотности женщин в отношении факторов риска онкогинекологической патологии.

2. Пути совершенствования профилактики онкогинекологических заболеваний у женщин 40-60 лет, основанные на положениях оценки качества жизни и алгоритме оценки факторов риска у женщин 40-60 лет с онкогинекологической и фоновой гинекологической патологией.

3. Модель совершенствования первичной профилактики онкогинекологической патологии, которая повышает эффективность предупреждения риска развития заболевания у женщин в инволюционном периоде в соответствии с основными направлениям национального проекта «Здоровье» по активизации диспансерного наблюдения за целевыми группами женщин.

Структура и объем диссертации.

Основное содержание работы

изложено на 125 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 83 отечественных и 57 работ зарубежных авторов, включает приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, изложена цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость полученных результатов, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит обзор отечественной и зарубежной литературы, в котором дан анализ состояния организации лечебно-профилактической помощи женщинам с фоновой гинекологической и онкогинекологической патологией, а также оценки роли факторов риска и этиопатогенетический механизм формирования вышеуказанной патологии у женщин 40-60 лет.

Во второй главе дана характеристика базы и объектов исследования, отражены методики сбора материала и программа исследования двух сравниваемых групп женщин. Исследование проводилось на базе следующих МУЗ:

краевого клинического онкологического диспансера; женской консультации «Ставропольская поликлиника №6»; Изобильненскойя ЦРБ; Изобильненской женской консультации; Солнечнодольской районной больницы. Программа исследования строилась в соответствии с общепринятыми требованиями к социально-гигиеническим исследованиям и учитывала конкретные особенности и специфику настоящей работы, которая выполнялась в несколько этапов.

1 этап. Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, с учетом которого была составлена программа комплексного медико-социального исследования фоновой гинекологической и онкогинекологической патологии у женщин 40-60 лет, сформулирована цель и задачи, определены объекты, объем наблюдений и основные методические подходы к выполнению работы. Проведен сбор материала, выкопировка данных из первичной медицинской документации.

2 этап. Анализ полученного материала по исследованию заболеваемости по нозологическим формам согласно МКБ-Х осуществлен по материалам данных индивидуальных карт амбулаторного больного (ф. №025/у), медицинских карт стационарного больного (ф. №003/у), «Отчета о деятельности стационара за год» (ф. №14), «Сведений о лечебно-профилактическом учреждении» (ф.

№30).

Проанализированы 1250 индивидуальных карт амбулаторного больного (ф. №025/у), 1370 медицинских карт стационарного больного (ф. №003/у).

Проанализированы данные 30-ти «Отчетов о деятельности стационара за год»

(ф. №14) с 2000г. по 2007г., «Сведений о лечебно-профилактическом учреждении» (ф. №30) с 2000г. по 2007г.

На 3 этапе была научно обоснована, разработана и внедрена в практику модель совершенствования первичной профилактики онкогинекологической патологии, основанная на балльной критериальной оценке факторов риска, осуществлено изучение информированности и отношения медицинских работников к профилактическим требованиям в современных условиях, организовано выявление уровня качества жизни женщин в инволюционном периоде, как важнейших составляющих первичной профилактики.

4 этап. Проведен социологический опрос 533 врачей и медицинских сестер поликлиник, женских консультаций и гинекологических стационаров. Результаты анкетирования выявили пробелы в знаниях медицинского персонала в отношении фоновой гинекологической и онкогинекологической патологии у женщин в инволюционном периоде, что позволило оценить их в балльнорейтинговом аспекте. Таким образом, комплексное социально-гигиеническое исследование по изучению онкогинекологической и фоновой патологии проведено в несколько этапов, определен репрезентативный объем наблюдений. Организационно-методические подходы к исследованию двух групп сравнения женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической и онкогинекологической патологией отражены в таблице (табл. № 1).

В качестве основного объекта исследования выбран контингент женщин 40-60 лет с онкогинекологической (313 жен.) и фоновой гинекологической патологией (312 жен.) в инволюционном периоде из общего числа обследуемых (1227 женщин). В две контрольные группы «практически здоровых» женщин вошли пациентки до 40 лет (291 жен.) и 40-60 лет (311 жен.) без онкогинекологической патологии. При расчете числа наблюдения использовали стандартизованный показатель онкозаболеваемости по Российской Федерации среди женщин (190,5 на 100 000 чел.). При этом расчетное число женщин 40-60 лет составило 6 258 чел., что соответствовало 40% от всех женщин исследуемого региона.

Повозрастное распределение больных женщин по группам исследования в абсолютных числах и в процентах к итогу отражены в таблице 2.

В работе были использованы современные социально-гигиенические методы исследования: социологический (анкетирование, интервьюирование), аналитический, организационный эксперимент, статистический, моделирование и прогнозирование.

Связь между изученными факторами риска и результирующими показателями оценивали с помощью ранговой и регрессионной корреляции, а достоверность – непараметрическими коэффициентами Стъюдента и Хи кв.

Программа и методы комплексного медико-социального исследования женщин 40-60 лет с онкогинекологической патологией Изучение литературы; Женщины Аналитический, Отчет о деятельности стациоанализ организационно- 40-60 лет с онко- социологический, нара за год» (ф. №14) профилактических меро- гинекологической статистический, «Сведения о приятий в онкогинеколо- и фоновой гинеко- выкопировка данных лечебно-профилактическом Изучение некоторых по- Женщины Аналитический, ста- «Отчет о деятельности стациоказателей здоровья жен- 40-60 лет с онкоги- тистический, экс- нара за год» (ф. №14) группах и качества жизни фоновой гинеколо- копировка лечебно-профилактическом Изучение мнений и ин- Врачи и медицин- Выкопировка, Анкета и медицинская докуформированности меди- ские работники социологический, ментация III профилактике онкогинекологической патологии Научное обоснование, Полученные дан- Статистический, Информационно-методические профилактики онкогинекологической патологии.

Выбор регрессионного анализа основан на изучении характера связи между результирующими показателями и их группировке с учетом давности установления онкогинекологической патологии.

В третьей главе представлена медико-социальная характеристика женщин 40-60 лет с онкогинекологической в сравнении с группой женщин с фоновой гинекологической патологией; анализ медико-биологических и социальногигиенических факторов риска в сравнении с практически здоровыми женщинами того же возраста.

Повозрастная структура контингента исследуемых женщин по группам сравнения (в абс. числах, в % к итогу±m) женщины 40-60 лет (контроль 1) гии у женщин 40-60 лет женщины до 40 лет (контроль 2) Из контингента женщин всей генеральной совокупности фоновая гинекологическая патология выявлена у 39,8% женщин 40-60 лет (2 490 чел.); онкогинекологическая патология составила 19,9% (1245 чел.); к группе «практически здоровых» были отнесены 40,3% (2523 чел.).

Средний возраст женщин с онкогинекологической патологией в инволюционном периоде составляет 54,6±2,1 лет, а с фоновой гинекологической патологией 44,9 ±1,8 лет. (при этом группа лиц старше 50 лет составила более 65,6% женщин (р0.05).

Определены наиболее значимые оценки качества жизни женщин 40- лет в инволюционном периоде с онкогинекологической патологией. Установлено, что у 54,3±3,1% женщин 40-60 лет с онкогинекологической и фоновой гинекологической патологией критерии качества жизни существенно отличаются от женщин 40-60 лет из группы «практически здоровых». Принципиальные различия между показателями качества жизни практически здоровых женщин 40-60 лет и с онкогинекологической патологией при t2 следующие:

ухудшение физического и психического здоровья; потеря рабочего места и рабочего коллектива; изменение активных установок на жизненные позиции, в т.ч. духовные; переоценка морально-нравственных ценностей и образа жизни, в том числе поведенческого характера (курение, прием алкоголя, занятия физическими упражнениями, прием пищи и т.д.) (табл. 3).

Показатели качества жизни исследуемых групп женщин Снижение физического Ухудшение психологического здоровья Снижение уровня самостоятельности Изменение общественной деятельности Неудовлетворенная духовность Таким образом, женщины 40-60 лет с онкогинекологической патологией по балльной оценке в соответствии с выявленными показателями качества жизни распределяются следующим образом:

• Физические критерии – высокий удельный вес вредных привычек и поведенческих особенностей, ухудшающих физиологические показатели здоровья (20,8% имеют повышенный уровень общего холестерина, триглицеридов, атерогенных фракций липидов, гормонально-половой дисбаланс).

• Психические критерии – эмоциональная лабильность, неустойчивость, депрессии, доминанта неудовлетворенности собой и окружающими • Уровень самостоятельности – статус «лидера» дома и на работе приносит пациенткам максимальное жизненное удовлетворение (58,3%).

• Общественная деятельность – безразличное отношение к общественным поручениям (54,4%).

• Окружающие условия – неблагоприятные условия дома и на работе Изучение образовательных характеристик в сравниваемых группах женщин позволило сделать следующие выводы: структурно-образовательный уровень и возраст женщин связаны обратной корреляционной связью (R=-0,7234;

х56,9). Среди женщин с фоновой патологией и в группе практически здоровых женщин преобладает группа лиц с одним и двумя высшими образованиями или неполным высшим образованием (64,2%-70,3%); у женщин с фоновой гинекологической заболеваемостью преобладают умственные специальности:

экономисты, бухгалтера, преподаватели и др. (59,5%). Исследование показало, что в группе практически здоровых женщин 40-60 лет общеобразовательный уровень был в 2,5 раза выше, чем среди женщин с онкогинекологической патологией (Р0,05).

Среди больных с онкогинекологической патологией выделяются женщины с общим трудовым стажем в пределах 37-42 лет (39,5%), проработавших на одном месте работы не менее 5 лет -4,5%, до 10 лет -25,2%, до 15 лет -30,7%, более 25-40 лет -39,5% (Р0,05). В группе женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической патологией преобладают пациентки со средним стажем трудовой деятельности до 15 лет (45,2%).

Обследованные больные с онкогинекологической патологией оценили свою работу следующим образом: в 16,2% случаях, как высоко ответственная и напряженная; в 30,5% - связанная с частыми конфликтными, спорными ситуациями; в 13,7% - с умственными и зрительными нагрузками; в 51,4% - с физическими нагрузками при неудовлетворительных условиях труда (в т.ч. в уличных).

Полученные данные свидетельствуют, что малоквалифицированный физический труд в сочетании с неправильным и нерегулярным питанием (1-2 раза в день с обильным ужином; отсутствием в рационе молочной пищи, низким содержанием белка в рационе, избытком углеводной и сильно соленой, жареной пищи); конфликтная обстановка на работе; длительные переохлаждения, неблагоприятные условия труда и проживания; ненормируемый рабочий день, в том числе с неполноценным сном, относятся к высоким факторам риска онкогинекологической патологии у женщин 40-60 лет (х 67,5).

Анализ семейного статуса обследуемых показал, что у женщин 40-60 лет с онкогинекологической патологией 57,4% - вдовы, что в 2,3 раза выше, чем у женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической патологией (23,1%, Р 0,05);

состояли в браке на момент обследования 7,6%, против 59,7% у женщин с фоновой гинекологической патологией (Р0,01); вступавших в брак несколько раз (23,4%) в 1,6 раза больше, чем у женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической патологией (14,5%) (Р 0,05).

По нашим данным, отсутствие семьи и постоянного сексуального партнера увеличивает степень риска формирования онкогинекологической патологии у женщин в инволюционном периоде. До установления заболевания в 68,1% случаях женщины 40-60 лет с онкогинекологической патологией отмечали у себя сниженный фон сексуально-половой активности, чего не наблюдалось у женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической патологией; раннее начало половой жизни (до 16-17 лет) выявлено у женщин 40-60 лет с онкогинекологической патологией.

Изучение характера половой жизни и возраста наступления пре- и менопаузального периодов позволило получить следующие результаты: средний возраст наступления менопаузы у женщин 40-60 лет с онкогинекологической патологией составил 52,6+1,2 лет, против 47,8+2,1 лет женщин с фоновой гинекологической патологией. Были получены данные о том, что в 83,2% случаев женщины 40-60 лет с онкогинекологической патологией не владели квалифицированной информацией о способах контрацепции, а после абортов (М=17,3), развивались осложнения в виде кровотечений, воспалительных заболеваний, вторичного бесплодия и т.д.

Выявлено, что уровень абортов у женщин 40-60 лет с онкогинекологической патологией значительно превышает таковой показатель у женщин 40- лет с фоновой гинекологической патологией. Отмечено, что женщин 40-60 лет с онкогинекологической патологией, имевших осложнения в послеродовом периоде (51,2%) значительно больше, чем женщин того же возраста с фоновой гинекологической патологией (13,9%).

Анализ медико-социальных факторов риска, в том числе качества жизни, показал, что в 87,6% случаев больные с онкогинекологической патологией указывали на неудовлетворительные семейно-бытовые условия жизни, что выше, чем у больных фоновой патологией почти в 2 раза (38,3%). Прежде всего это касалось отсутствия собственного жилья: большая доля (68,1%) женщин с онкогинекологической патологией живут в неудовлетворительных условиях (меньше 6 м на члена семьи), на съемной квартире, против (32,5%) женщин с фоновой патологией, имеющих свою квартиру (Р0,05). Женщины 40-60 лет с онкогинекологической патологией (89,4%) чаще указывают в качестве социальной проблемы нехватку времени на воспитание детей, уход за престарелыми родителями, против женщин с фоновой гинекологической патологией (43,2%);

сложные конфликтно-психологические ситуации, стрессы на работе выявлены у 64,4% женщин с онкогинекологической патологией, против 26,9% женщин с фоновой гинекологической патологией; высокая распространенность вредных привычек.

В четвертой главе по материалам углубленного социально-гигиенического исследования дана оценка некоторых показателей здоровья женщин 40- лет с фоновой гинекологической и онкогинекологической патологией: показатели смертности, общей заболеваемости, инвалидности и временной нетрудоспособности, представленные в сравниваемых возрастных когортах в динамике (рис.1).

Как видно на диаграмме, в возрастной группе женщин 50-59 лет уровень онкогинекологической заболеваемости (17%) значительно выше, чем у женщин 40-49 лет (5,1%). Результаты исследования убеждают в том, что максимальные показатели онкогинекологической патологии регистрируются в возрастной когорте женщин 50-59 лет, с доминированием в структуре рака тела матки (50,1%) и рака яичников (30,6%).

Рис. 1. Динамика показателей удельного веса онкологических заболеваний в зависимости от возраста женщин (в %) По нашим данным увеличение возраста женщин после 40 лет на каждые 10 лет повышает в 2 раза риск развития онкогинекологической патологии, подтверждая данные других авторов (В.М. Дильман, 1975, 1999). В Ставропольском крае у женщин 40-60 лет нозологическая структура онкогинекологической патологии не отличается от структуры большинства регионов Российской Федерации (рис. 2). В Ставропольском крае в структуре первичной онкогинекологической заболеваемости у женщин второе ранговое место занимает рак тела матки, с доминированием его уровня в когорте женщин 40-60 лет (17,3% в 1991г.; 26,6% в 2003г.; 28,1% в 2005 г.).

Рис. 2. Структура онкогинекологической патологии у женщин 40 – 60 лет (в %).

Отмечено, что 96% больных раком тела матки - женщины 40-60 лет ( случаев среди женщин 40-60 лет, против 4 случаев - до 40 лет). За последние лет в Ставропольском регионе выявлена тенденция повышения выявляемости первичных форм рака тела матки в среднем на 9%. Увеличилась доля лиц с ранним выявлением (1-2 стадия) первичной формы рака тела матки (75%), против поздних сроков (3-4 стадия) (25%).

Установлено, что за 5 лет (с 2000 по 2005 г.) в Ставропольском крае увеличилась первичная заболеваемость раком яичников (59 случаев в 2000 году и 122 случая в 2005 году). В когорте женщин 40-60 лет показатели первичной заболеваемости раком яичников в 3,1 раза выше, чем у женщин до 40 лет. По данным 2005 года, увеличение первичной заболеваемости раком шейки матки не сопровождалось ростом показателей летальности. Напротив, выявлено снижение показателя летальности в 4 раза в когорте женщин 40-60 лет (16,1% в 2000 г. и 3,8% в 2005 г.).

За 5 лет (с 2000 по 2005 г.) в Ставропольском крае увеличилась доля женщин 40-60 лет с одногодичным показателем выживаемости после установления диагноза рака репродуктивной системы (13,2% в 2000 г.; 16,3% в 2003 г.;

47,3% в 2005 г.). Анализ структуры причин смерти у женщин 40-60 лет в Ставропольском крае от онкогинекологической патологии показал, что первое ранговое место занимает рак молочной железы; второе - рак тела матки; третье рак шейки матки; четвертое - рак яичников (рис. 3).

Рис. 3. Структура причин смерти женщин 40-60 лет с онкогинекологической Установлено, что уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической патологией в среднем в 3,2 раза выше, чем с онкогинекологической патологией (103,7±5,2 дня и 32,9±2,3 дня). Длительность одного случая временной нетрудоспособности при фоновой гинекологической патологии колеблется от 23,3 до 19,1 дня, что в среднем ниже, чем у больных с онкогинекологией в 1,8 раза (38,6±2,1 дня).

По статистическим данным по Ставропольскому краю, онкогинекологическая заболеваемость занимает второе ранговое место, составляя 15,2%. Более 34,8% женщин 40-60 лет с онкогинекологической патологией имеют различные группы инвалидности. Структура причин выхода на инвалидность женщин 40лет с онкогинекологической патологией представлена: новообразованиями молочной железы – 10,2%; злокачественными новообразованиями шейки матки – 2,8%; злокачественными новообразованиями тела матки – 1,1%.

В пятой главе представлены организационно-методические мероприятия, направленные на разработку и совершенствование первичной профилактики онкогинекологической патологии у женщин 40-60 лет (Рис. 4). Как видно на рисунке, разработанная модель первичной профилактики состоит из трех последовательных этапов:

I этап. Внедрение скрининговых программ обследования женщин до лет в женских консультациях на предмет выявлена риска;

II этап. Разработка и внедрение индивидуальных программ для женщин до 40 лет и выделение групп наблюдения (Табл.4):

1 группа – «практически здоровы женщины», не имеющие онкогинекологической и фоновой гинекологической патологии, с низким риском (не выше баллов);

2 группа - «практически здоровые женщины», имеющие в анамнезе гинекологические заболевания без их хронизации, с факторами риска (не более баллов) (в том числе при сочетании более двух факторов);

СРЕДСТВА МЕТОДЫ И ФОРМЫ

медицинской грамотности в репродуктивного отношении факторов здорово- возраста до 40 лет оздоровление организма.

го образа жизни.

женщин.

Интернет по профилактике факторов риска.

гинекологических заболеваний 2. Повышение уровня 5. Повышение активности медицинской грамотноженщин в отношении раннего сти.

выявления урогенитальной инфекции.

6. Рекомендации по оздоровлению организма.

Внедрение индивидуальных программ для диспансерных больных 2. Своевременное выявление и лечение гинекологических реализацию модели семьи.

(гинеколог, онколог, терапевт).

Рис. 4. Этапы разработки и внедрения модели первичной профилактики онкогинекологической патологии у женщин 40-60 лет Алгоритм балльной оценки факторов риска для разработки модели первичной профилактики онкогинекологической патологии 1.Генетические: (20 %) в) по нервно-психическим расстройствам.

б) цикличность.МЦ;

3.Социальные: (50-65 %) в) наркомания;

тельных эмоций.

а) нет лечения из-за аллергических в) непереносимость физических факторов;

г) низкая заработная плата.

5. Профессиональные: (5-10 %) больше 30 лет.

50 баллов – значительная, 30 баллов – умеренная, 15 баллов –низкая, 5 баллов – очень низкая.

3 группа «А» - больные с хронической гинекологической патологией в стадии стойкой ремиссии, и факторами риска (не более 15-20 баллов) (в том числе при сочетании более трех факторов);

3 группа «Б» - больные с хронической гинекологической патологией в стадии субкомпенсации и высокими факторами риска более 21 балла (в том числе при сочетании более четырех факторов).

Балльно-рейтинговая оценка факторов риска свидетельствует о необходимости улучшения организации диспансерного наблюдения, формировании гигиенических навыков и здорового образа жизни, повышении уровня медицинской грамотности женщин, позволяющих прогнозировать улучшение первичной профилактики онкогинекологической патологии.

III этап. Проведение мониторинговых программ среди женщин с высоким уровнем факторов риска. При увеличении балльно-рейтингового рискового воздействия провоцирующих факторов в модели первичной профилактики наблюдается повышение степени реализации прогноза развития онкогинекологической патологии, что диктует необходимость раннего выявления факторов риска у женщин репродуктивного возраста.

В таблице 4 представлены материалы о моделирования и прогнозирования вероятности развития и тяжести течения онкогинекологической патологии у женщин в инволюционном периоде.

Как показал анализ, ведущими по степени влияния на тяжесть течения онкогинекологической патологии у женщин являются: возраст, профессиональная деятельность, уровень образования, число обращений в течение года к специалистам, число абортов, наличие сексуального партнера, социальное положение, стрессы.

ВЫВОДЫ

1. Основные медико-социальные характеристики здоровых женщин, женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической патологией имеют существенные или статистически достоверные отличия от характеристик женщин с онкогинекологической патологией. Среди женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической патологией преобладают лица с высоким образовательным уровнем (67,2%); высоким уровнем социального благополучия (21,3%), доброжелательными отношениями в семье и на работе (26,9%), регулярным обращением за лечебно-профилактической помощью (78,3%), не имеющих генетической предрасположенности к онкозаболеваниям (12,8%).

2. Среди женщин с онкогинекологической патологией основными медикосоциальными характеристиками являются: преобладание группы лиц с низким образовательным уровнем (64,2%); бессистемно обращающихся за медицинской помощью (72,6%), не имеющих семьи (57,4%), имеющих неблагоприятный абортный анамнез (17,5%), генетическую предрасположенность к онкозаболеваниям по матери (51,7%), повышенную массу тела (22,5%).


3. Оценка основных показателей здоровья женщин 40-60 лет с фоновой гинекологической и онкогинекологической патологией показала, что показатели смертности, общей заболеваемости, инвалидности и временной нетрудоспособности, представленные в сравниваемых возрастных группах в динамике имеют существенные различия. Результаты исследования показали, что максимальные показатели онкогинекологической патологии регистрируются в возрастной когорте женщин 50-59 лет, а минимальные – 40-49лет. с доминированием в структуре патологии рака тела матки (50,1%) и рака яичников (30,6%).

4. Параметры качества жизни женщин, как важнейшие компоненты первичной профилактики онкогинекологической патологии, существенно различаются в исследуемых группах женщин (t2), главным образом по физической, коммуникационной и духовной составляющим у женщин с фоновой и онкогинекологической патологией. Женщины 40-60 лет с онкогинекологической патологией характеризуются высоким уровнем инвалидизации, смертности и экстрагенитальной сопутствующей патологии.

5. На фоне тенденции снижения уровня смертности от онкогинекологической патологии у женщин 40-60 лет, за счет улучшения выявляемости заболеваний на более ранних стадиях в крае, определен неудовлетворительный уровень знаний и неоднозначность отношения медицинских работников к внедрению новых программ по совершенствованию профилактики и динамического наблюдения: неоднородность профессиональной грамотности, различное техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений, информационный дефицит в системе последипломного образования.

6. Обоснована, разработана и внедрена модель первичной профилактики онкогинекологической патологии у женщин 40-60 лет, основанная на алгоритме балльной оценки факторов риска, с возможностью прогнозирования вероятности развития онкогинекологической патологии в инволюционном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Территориальным органам управления здравоохранением:

А. Рекомендуется для внедрения модель профилактики онкогинекологической патологии для женщин.

Б. Требуется выпуск информационно-методических писем о состоянии онкогинекологической заболеваемости в крае и их обсуждение.

2. Руководителям лечебно-профилактических учреждений:

А. Усилить преемственность в работе между лечебно-профилактическими учреждениями разных уровней для повышения эффективности первичной профилактики онкогинекологической патологии.

Б. При аттестации медицинских работников акцентировать внимание на вопросах профилактики онкогинекологической патологии.

3. Руководителям курсов последипломного и послевузовского образования:

А. Включить в темы учебных планов и семинарских занятий материал по совершенствованию первичной профилактики онкогинекологической патологии.

4. Врачебному и среднему медицинскому персоналу:

А. Совершенствовать знания в отношении факторов риска и условий формирования онкогинекологической патологии у женщин в инволюционном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Куликова Н.Г., Минаев А.Б., Симонова Л.П. К вопросу о качестве жизни больных с онкогинекологической патологией в инволюционном периоде // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2006. – № 3. – С.21-22.

2. Куликова Н.Г., Минаев А.Б., Симонова Л.П. К вопросу о модели первичной профилактики онкогинекологической патологии // Сборник научных трудов СтГМА.– Ставрополь, 2006. – С. 202-205.

3. Куликова Н.Г., Минаев А.Б., Симонова Л.П. К вопросу о профилактике онкогинекологических осложнений // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – № 3. – С. 16-18.

4. Куликова Н.Г., Минаев А.Б., Симонова Л.П. Качество жизни больных с онкогинекологической патологией в инволюционном периоде // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – № 4. – С. 15-16.

5. Куликова Н.Г., Минаев А.Б., Симонова Л.П. Гормонально-половой гомеостаз онкогинекологических больных // Сборник научных трудов Ростов. Унта. – Ростов-на Дону, 2006. – С. 35-38.

6. Куликова Н.Г., Минаев А.Б., Симонова Л.П. Первичная профилактика инволюционно обусловленной онкогинекологической патологии // Материалы Международ. конгресса «Здоровье нации и образование», 2007. – М., 2007. – С.

67-68.

7. Куликова Н.Г., Минаев А.Б., Симонова Л.П. Модель первичной профилактики фоновой гинекологической и онкогинекологической патологии у женщин старше 40 лет: Метод. рекомендации МЗ СК. – Ставрополь, 2007. – 20 с.



 


Похожие работы:

«КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия 14.01.12 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, кафедра хирургии Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«АБАКИРОВ МЕДЕТБЕК ДЖУМАБЕКОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ СТЕНОЗОВ ПОЯСНИЧН0ГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Научный консультант : Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, Загородний Николай Васильевич доктор медицинских наук, профессор Официальные...»

«ИСАКАДЗЕ НАТАЛИА АМИРАНОВНА Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и открытого хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки “Кардиология” (14.01.05) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева Российской академии медицинских наук. Научны е руководители: Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук...»

«Кондракова Эльвира Васильевна СТРАТЕГИЯ СОКРАЩЕНИЯ ПРЕДОТВРАТИМЫХ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КАК ЦЕЛЕВАЯ ФУНКЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ Научный консультант доктор медицинских наук, профессор,...»

«ЖАРОВ Игорь Андреевич ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗДУШНО-АБРАЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН И МИКРОСТРУКТУРУ ЭМАЛИ ЗУБА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА 14.01.14 – Cтоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и...»

«ЗИМИНА Екатерина Игоревна НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЕЙ И СПЕЦИАЛИСТОВ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 2 Диссертация выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального...»

«ПЕРИКОВА Мария Григорьевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВИНТОВЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ С РАЗВИТОЙ ТОПОГРАФИЕЙ И БИОАКТИВНЫМИ СВОЙСТВАМИ ПОВЕРХНОСТИ 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«ЗУЛЬКАРНАЕВА АЙГУЛЬ ТАЛГАТОВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (НА ПРИМЕРЕ Г. УФА) 14.02.01 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский...»

«Чеботарь Анатолий Борисович Механизмы нарушений противоинфекционной защиты в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных 14.00.16 – патологическая физиология 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2005 1 Работа выполнена в ГОУВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Красноженов Евгений Павлович доктор...»

«КАРПОВА ОЛЬГА ГЕОРГИЕВНА КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ КАК ФАКТОРА РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ 14.01.04 Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского...»

«МАНЮХИНА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. 14. 01. 01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению...»

«ВАСИЛЕВСКАЯ ИРИНА ВАЛЕНТИНОВНА Отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана в раннем детском возрасте (14.01.05. - кардиология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Шаталов Константин Валентинович Официальные оппоненты : Доктор...»

«Черногривов Игорь Евгеньевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННОЙ И ПОСТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА (Сердечно-сосудистая хирургия - 14.01.26) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Диссертация выполнена в Научном Центре сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный консультант : Академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Подзолков Владимир...»

«ИВАНОВА - РАЗУМОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА Клинико-функциональная характеристика различных форм артериальной гипертензии у детей 14.00.09 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Астана, 2010 Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 АО Медицинский университет Астана. Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор Мулдахметов М.С. Официальные оппоненты :...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ИСАКОВ Леонид Олегович КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, НЕБА И ПРОФИЛАКТИКА ИХ РАЗВИТИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 14.00.21 – cтоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Медицинского института ГОУ ВПО Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова Научный руководитель : доктор медицинских наук Ушницкий Иннокентий...»

«ЖУКОВ Кирилл Вадимович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИХОРАДКИ ЗАПАДНОГО НИЛА И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗОЛЯТОВ, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ 14.02.02 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ФКУЗ Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Антонов Валерий...»

«АРТЕМЬЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская...»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.