WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ГАДИЕВА ДИАНА КАЗБЕКОВНА

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ОБЩУЮ И РЕГИОНАРНУЮ (ЛЕГОЧНУЮ) ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА – ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владикавказ - 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор АСТАХОВА Замира Татарбековна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор МОСИН Леонид Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЕЛИСЕЕВА Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор АМБАЛОВА Сима Асланбековна

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 23 сентября 2008 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан августа 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), согласно данным ВОЗ, представляют собой основную причину заболеваемости и смертности в промышленно развитых странах, являясь важной проблемой здравоохранения этих стран.

Более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС). ИБС – заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы (ВОЗ).

В последнее время ИБС, в том числе постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), выходит на первое место среди причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Anderson R.G., Persson K.) и становится не только чисто медицинской, но и серьезной общественной проблемой. В исследованиях Vasodilatator-Heart Failure Trials общий уровень летальности больных ХСН за лет составил 40%. Смертность от ХСН сопоставима со смертностью от тяжелых раковых заболеваний, и, по данным разных авторов, колеблется от 50% в течение 5 лет при небольшой ее выраженности, до 60% в течение 1 года при значительной.

Существенную роль в механизмах компенсации и декомпенсации при ХСН играет состояние правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения (МКК). Так как венозный приток, т.е. «преднагрузка», приходится, прежде всего, на правые отделы сердца, то их изучение, а также гемодинамики МКК, представляет безусловный интерес и является одним из важнейших факторов оценки тяжести клинического течения заболевания и прогноза у больных с ХСН. Своевременное выявление нарушений функционального состояния правого желудочка (ПЖ) и гемодинамики МКК могут явиться надежными предикторами развития ХСН и способствовать повышению качества лечения. Несмотря на достиг-нутые успехи в терапии ИБС в целом и больных постинфарктным кардиосклерозом, в частности, многие вопросы, связанные с лечением этой группы больных, остаются недостаточно изученными или спорными. Это особенно касается больных, течение заболевания у которых осложнилось развитием хронической недостаточности кровообращения (ХНК). Поиск более эффективных периферических вазодилататоров привел к созданию нового класса лекарственных препаратов – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в длительной терапии больных с систолической дисфункцией левого желудочка. В настоящее время ИАПФ – единственная группа лекарственных препаратов, о которых известно, что они улучшают выживаемость больных с ХНК. Однако некоторые вопросы использования ИАПФ у больных ИБС, в частности, постинфарктным кардиосклерозом, остаются еще недостаточно изученными. Требует дальнейшего изучения вопрос о взаимосвязи общей и легочной гемодинамики у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом и влиянии ингибиторов АПФ на функциональное состояние сердца и гемодинамику малого круга кровообращения данной группы больных, осложненной развитием ХНК. Практически нет данных о применении ИАПФ на начальных стадиях ХНК.

Цель работы: изучить особенности общей и регионарной (легочной) гемодинамики у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом и уточнить клинико-гемодинамическую эффективность дифференцированного применения ингибиторов АПФ в лечении больных указанной категории.





Задачи исследования:

1. Произвести сравнительную оценку состояния общей гемодинамики, систолической и диастолической функций левого желудочка, легочного кровообращения с аналогичными показателями в контрольной группе.

2. Установить наиболее часто встречающиеся и статистически достоверные изменения показателей указанных звеньев кровообращения у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом.

3. Определить характер влияний ингибиторов АПФ (диротона и престариума) на показатели гемодинамики; уточнить основные механизмы влияний ИАПФ на общую и регионарную гемодинамику у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом.

4. Произвести сравнительную оценку эффективности влияний диротона и престариума в различных клинико-гемодинамических ситуациях ИБС – постинфарктного кардиосклероза и, на основе полученных данных, разработать методику их дифференцированного применения в лечении указанного заболевания и его осложнений.

Научная новизна. Впервые произведено комплексное изучение общей и регионарной (легочной) гемодинамики в их взаимосвязи у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом (в том числе и с признаками постинфарктного ремоделирования сердца) и влияния ингибиторов АПФ диротона и престариума на сосудистый тонус, систолическую и диастолическую функции левого желудочка, его массу, гемодинамику малого круга; методом корреляционного анализа выявлены прямые и обратные связи между показателями указанных звеньев системы кровообращения, возникающие в процессе приема ингибиторов АПФ и, тем самым, уточнены механизмы их положительных клиникогемодинамических влияний, ведущее значение среди которых принадлежит, очевидно, вазодилатирующему компоненту; проведена сравнительная оценка эффективности диротона и престариума в различных ситуациях постинфарктного периода.

Практическая значимость. Результаты исследований могут значительно повысить качество лечения больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом за счет дифференцированного применения диротона и престариума, основанного на учете, как индивидуальных фармакодинамических свойств препаратов, так и клинико-гемодинамических особенностей постинфарктного кардиосклероза в каждом конкретном случае.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом отмечены (сравнительно с данными контрольной группы) существенные изменения показателей общей и легочной гемодинамики.

2. Назначение ингибиторов АПФ (диротона и престариума) оказало положительное влияние на ряд гемодинамических показателей, улучшило клиническое течение заболевания, в частности, уменьшило количество случаев и функциональный класс ХСН.

3. Методом корреляционного анализа доказано, что в случаях комплексного лечения улучшение гемодинамических и клинических показателей связано именно с воздействием диротона и престариума.

4. Сравнительная оценка клинико-гемодинамических влияний диротона и престариума выявила положительное воздействие этих препаратов на состояние общей и легочной гемодинамики по основным показателям, с большей эффективностью престариума.

5. Результаты проведенных исследований могут стать основой дифференцированного подхода к назначению ИАПФ в различных клиникогемодинамических ситуациях ИБС – постинфарктного кардиосклероза и, тем самым, повысить качество лечения указанного патологического процесса.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании СОГМА 19.03.08.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 203 источника (136 отечественных и 67 иностранных). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Нами обследовано 158 человек.

Из них в основную группу вошли 101 больной (77 мужчин и 24 женщины), перенесший инфаркт миокарда. Средний возраст больных – 58,36лет, длительность заболевания – 6,1лет. У большинства больных основной группы отмечались ангинозные боли (91,1%), беспокоила одышка с преимущественным затруднением вдоха (80,3%) и общая слабость (73,3%). Кроме того, больные предъявляли жалобы на головную боль, головокружение (в 55,4%), отёки и боль в правом подреберье (20,8% и 22,8% соответственно). Контрольную группу составили 57 лиц адекватного пола и возраста, не перенесших инфаркт миокарда и не имеющих клинических проявлений сердечной недостаточности.

Таким образом, данные клинической характеристики обследованных больных позволили разделить их на следующие группы: 1. ИБС. Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз – 62 больных. 2. ИБС. Постинфарктный мелкоочаговый кардиосклероз – 39 больных. 3. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз с сопутствующей артериальной гипертензией – 71 больной. 4. ИБС.

Постинфарктный кардиосклероз, осложнившийся развитием хронической сердечной недостаточности – 101 больной (из них Н I стадии– 21 человек, Н IIA стадии – 58 человек, Н IIБ стадии – 22 человека).

Больные ИБС – постинфарктным кардиосклерозом были разделены на две группы, которым проводилась терапия диротоном и престариумом. Дозы препаратов подбирались индивидуально, методом «титрования», с учетом показателей гемодинамики и клинического состояния больных. Продолжительность терапии составила 4-6-8 недель.

Методы исследования. Помимо клинических методов, нами использованы неинвазивные методы исследования сердечно – сосудистой системы, которые включали электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), реопульмонографию (РПГ). При анализе эхокардиограмм определялись следующие параметры: конечный диастолический размер и объём левого желудочка (КДР, КДО); конечный систолический размер и объём левого желудочка (КСР, КСО); фракция выброса левого желудочка (ФВ). По формулам рассчитаны ОПСС, УО, МО, ММЛЖ. Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по анализу трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме. Определялись скорости первого (Ve) и второго (Va) пиков допплеровкого спектра, их соотношение, время изоволюмического расслабления левого желудочка.

При анализе легочной гемодинамики определяли следующие показатели, характеризующие кровенаполнение органа: реографический индекс (РИ), Q-а (время распространения пульсовой волны), 1 (время быстрого наполнения сосудов), 2 (время медленного наполнения сосудов), Vб макс, Vм ср. (скорости быстрого и медленного кровенаполнения в крупных и мелких разветвлениях системы легочной артерии), давление в легочной артерии (ДЛА). Кроме количественных показателей, определялись также морфологические характеристики кривых, в частности, их форма, выраженность и расположение дикротической волны.

Статистическая обработка проводилась с использованием электронных таблиц Excel – 7.0 в соответствии с правилами вариационной статистики (данные представлены в виде M±m), определением критерия Стьюдента (t) с помощью компьютерной программы «Statist». Степень количественных изменений показателей вычисляли по ±%, как разность между значениями до и после лечения, выраженную в процентах от исходного уровня. Различия считали достоверными при р0,05. Проводился корреляционный анализ степени зависимости изменений показателей общей и легочной гемодинамики от влияния применяемых препаратов. При рассмотрении значимости коэффициентов корреляции пользовались общепринятыми критериями: r0,3 – слабая связь, от 0,31 до 0,69 – средняя и от 0,7 до 0,99 – сильная степень связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности состояния общей и легочной гемодинамики у больных Изменения показателей функционального состояния сердца и общей гемодинамики обнаружены у 86,14% больных, в 13,86% случаев изменений показателей гемодинамики практически не отмечено. Больные ИБС – постинфарктным кардиосклерозом отличались (таблица 1) от представителей контрольной группы увеличенными линейными размерами и объемами левого желудочка (КДР, КДО, КСР, КСО), повышенным средним АД и ОПСС. Была достоверно снижена сократительная способность ЛЖ. Достаточный МО у больных, перенесших инфаркт миокарда, поддерживается большей ЧСС, чем в контрольной группе. Нарушения диастолической функции отмечены у 20,71% больных, в сочетании с систолической – в 30,69% случаев. Диастолическая дисфункции левого желудочка выражалась в уменьшении соотношения Е/А и удлинении IVRT. В отличие от лиц контрольной группы, у больных основной группы отмечено достоверное увеличение ММЛЖ.

При раздельном сопоставлении гемодинамических показателей у больных крупноочаговым и мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом установлено, что при мелкоочаговом варианте патологического процесса выраженность большинства изменений гемодинамических показателей (при статистической достоверности) была менее значительной, при том, что некоторые гемодинамические сдвиги (УО, ОПСС), наоборот претерпели при мелкоочаговом кардиосклерозе более резкие изменения, чем при крупноочаговом.

Сравнительная оценка показателей гемодинамики всей группы больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом с аналогичными данными в Последнее обстоятельство можно объяснить тем, что в ряде случаев «мелкоочаговые», но диффузные склеротические изменения миокарда могут оказать большее отрицательное влияние на сократительную функцию сердца (с указанными выше гемодинамическими последствиями), чем «крупноочаговые», но отграниченные рубцовые последствия инфаркта миокарда; необходимы также клинические сопоставления, в частности определение степени сердечной недостаточности в каждом конкретном случае постинфарктного крупно- или мелкоочагового кардиосклероза.

В группе больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертензией выявлено повышение уровня среднего АД и увеличение ОПСС. Отмечено утолщение задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и увеличение массы миокарда у данной категории больных. Наблюдалось нарушение внутрисердечной гемодинамики в виде увеличения объемов и размеров левого желудочка. Исследование трансмитрального кровотока показало существенное снижение скорости раннего пика Е и увеличение позднего пика А, достоверное снижение соотношения Е/А при увеличении IVRT.

Анализ показателей гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложнившимся развитием ХСН, показал, что с ростом тяжести ХСН увеличивается ЧСС. У больных с ХСН I стадии уже на ранних этапах недостаточности кровообращения намечается тенденция к увеличению КДО и КСО при несколько сниженной ФВ. У больных с ХСН IIA и IIБ стадии изменения показателей общей и внутрисердечной гемодинамики выражены в значительной степени. С нарастанием ХСН усугублялась и диастолическая дисфункция. Отмечалось уменьшение Ve, существенно снизился индекс Е/А, увеличилось время изоволюмического расслабления левого желудочка.

У 90% больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом зафиксированы различия амплитудных, временных и скоростных показателей реопульмонографической кривой: снижение реографического индекса, удлинение Q-а, увеличение 1 и 2, уменьшение Vб max и Vm ср., повышение СДЛА. Перечисленные реопульмонографические изменения свидетельствует о расстройствах гемодинамики малого круга у больных постинфарктным кардиосклерозом: замедлении и уменьшении кровенаполнения легких, удлинении времени кровенаполнения и снижении скорости движения крови в крупных и мельчайших разветвлениях системы легочной артерии, повышении нагрузки на правый желудочек с вовлечением его в патологический процесс (удлинение интервала Q-а означает увеличение периода напряжения правого желудочка).

Нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка, сосудистого тонуса, гемодинамика регионарного (легочного) кровообращения органически взаимосвязаны в общих механизмах патогенеза гемодинамических расстройств у больных постинфарктным кардиосклерозом, что доказывается, в частности, результатами корреляционного анализа (данные представлены на рисунке 1). В результате проведенного анализа выявлены различной степени выраженности корреляционные связи между параметрами общей и легочной гемодинамики. Наиболее взаимосвязанными оказались: с сильной степенью корреляционной связи - АД ср. и Vm, ОПСС и 2, ФВ и 1; средняя степень связи установлена между МО и Q-а, АД ср. и 2, ОПСС и 1, слабая связь выявлена – МО и РИ, МО и Vб, АД ср. и РИ.

Полученные в результате исследования данные о нарушениях показателей общей и легочной гемодинамики обусловили необходимость дальнейших поисков медикаментозных методов лечения выявленных расстройств.

Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на показатели общей и легочной гемодинамики у больных Больные ИБС – постинфарктным кардиосклерозом были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту и продолжительности заболевания группы, которым проводилась терапия ингибиторами АПФ диротоном и престариумом.

Дозы препаратов подбирались индивидуально, методом «титрования», под контролем клинического состояния больного и показателей гемодинамики. Первое обследование проводилось при поступлении в стационар, повторное – через месяц после регулярного приема препарата. 49 человек принимали указанные препараты в виде монотерапии, 52 человека получали малые дозы салуретиков и сердечных гликозидов в комбинации с ингибиторами АПФ в связи с выраженными проявлениями сердечной недостаточности. При курсовом назначении как диротона, так и престариума, выявлены положительные изменения основных показателей общей и легочной гемодинамики, причем данные корреляционного анализа доказывают обусловленность этих изменений применением избранных препаратов.

КСР Рисунок 1. Корреляционная связь между показателями общей и легочной гемодинамики у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом Клинические и гемодинамические эффекты диротона изучались в группе из 44 человек. Средний возраст больных составил 61,45±1,59 лет, длительность заболевания 5,9±1,2 года. АГ сопутствовала ИБС в 61,4%. У всех исследуемых отмечались разной степени выраженности субъективные и объективные признаки недостаточности кровообращения, из них ХСН I – 7 человек (15,91%), ХСН IIA – 26 человек (59,09%), ХСН IIБ – 11 человек (25%).

Начальная доза диротона составила 2,5 – 5 мг, в дальнейшем она была увеличена до 10 – 20 мг в сутки.

В результате проведенного лечения диротоном все больные отмечали улучшение общего состояния и самочувствия. У 34,09% прекратились ангинозные приступы, в 36,36% случаев загрудинные боли стали менее частыми, интенсивными, длительными, возросла толерантность к физической нагрузке.

Одышка исчезла в 52,27%, уменьшилась у 34,09% больных, в 6,82% случаев сохранялась. Признаки цереброваскулярных расстройств в виде головной боли, головокружения, шума в ушах исчезли у 27,27%, в 22,73% симптомы значительно уменьшились, лишь 11,36% отсутствовала существенная динамика. У подавляющего большинства больных достигнута стабилизация артериального давления.

На фоне проведенного лечения диротоном наблюдалось улучшение показателей общей гемодинамики, функционального состояния сердца и легочного кровообращения больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом (данные представлены в табл.2), что выражалось в уменьшении ОПСС на 6,48%, снижении АД на 13,74%, сокращении линейных размеров, объемов левого желудочка и ММЛЖ, увеличении ФВ, улучшении показателей трансмитрального кровотока. В группе больных с сопутствующей артериальной гипертензией удалось снизить ОПСС на 8,23%, АД ср. достоверно уменьшилось на 16,15%. Изменения гемодинамических показателей у больных ИБС, крупноочаговым и мелкоочаговым кардиосклерозом выражались также в уменьшении размеров и объемов левого желудочка и левого предсердия, увеличении ФВ. В обеих клинических группах отмечено улучшение показателей трансмитрального кровотока. У больных с ХСН умеренно уменьшился МО (на 2,45%, 2,08% и 3,74% соответственно). Линейные объемы и размеры левого желудочка сократились в большей степени в группе больных с Н IIA стадии. Так, ФВ в группе больных с ХСН IIA достоверно возросла на 7,53%, с ХСН IIБ – на 7,08%. Наметилась достоверная тенденция к снижению массы миокарда левого желудочка, в большей степени во второй группе больных.

Изменения показателей общей и легочной гемодинамики у больных ИБС – постинфарктным АД ср. 114,37±2,83 98,65±1,44*** 0,90 АД ср. 123,56±3,11 103,61±1,43*** 114,48±3,32 98,69±2,42*** 114,15±5,26 98,54±2,21** ОПСС 1567,2±112,3 1465,6±89,4 0,74 ОПСС 1717,7±141,2 1575,8±111,5 1428,8±125,4 1374,5±104,7 1863,5±203,6 1660,9±153, КДР 57,00±1,00 54,73±0,94** 0,98 КДО 156,01±5,97 142,39±5,59** 170,59±8,84 153,53±7,62 146,66±8,23 134,63±8, КСР 41,18±0,82 39,73±0,73 0,68 Ve/Va 0,946±0,032 1,094±0,035** 0,962±0,029 1,103±0,031** 0,969±0,05 1,106±0,06* КСО 76,53±3,87 70,06±3,25 0,68 IVRT 0,093±0,001 0,085±0,001*** 0,091±0,0012 0,083±0,0013*** 0,092±0,001 0,085±0,001*** IVRT 0,091±0,001 0,083±0,001*** 0,81 АД ср. 116,64±8,61 100,44±4,32* 115,11±3,69 98,69±1,69*** 111,19±4,74 97,39±3,08* РИ 0,93±0,056 1,28±0,071*** 0,89 ММ 181,29±1,18 160,27±1,5*** 224,63±1,72 198,39±1,9*** 246,01±5,68 233,34±5, СДЛА 25,68±0,95 20,39±0,72*** 0,88 СДЛА 22,36±1,29 17,50±1,23** 24,20±0,98 18,45±0,69*** 30,91±2,16 24,21±1,66* Улучшение показателей диастолической функции левого желудочка наблюдалось во всех группах больных, что выражалось в увеличении соотношения Е/А и уменьшении IVRT.

В результате лечения диротоном отмечено положительное влияние на легочную гемодинамику, что выражалось в возрастании РИ, уменьшении времени распространения пульсовой волны на 7,56%, увеличении скоростных показателей и уменьшении давления в легочной артерии на 20,59%. Наиболее существенным сдвигом легочной гемодинамики у больных с АГ было достоверное снижение давления в системе легочной артерии на 21,27%. У больных крупноочаговым кардиосклерозом достоверно изменился 2 (-7,3%) против 3,45% в группе мелкоочагового кардиосклероза.

Во всех трех группах больных с ХСН с высокой степенью достоверности отмечено снижение давления в легочной артерии, причем максимальная степень снижения зарегистрирована в группе больных с ХСН IIA стадии – на 23,76% против 21,74% и 21,67% в группах больных с ХСН I и IIБ стадий соответственно. На 24,47% увеличился реографический индекс в группе больных с недостаточностью кровообращения IIБ стадии. В группе больных с ХСН IIA стадии отмечено достоверное снижение 1 на 18,67%, тогда как у больных с ХСН I стадии в большей степени – на 7,3% изменился показатель медленного кровенаполнения.

Группа больных, где изучались эффекты престариума, состояла из больных (45 мужчин и 12 женщин), средний возраст – 58,26±1,37 лет, длительность заболевания 6,1±1,3 года. Артериальная гипертензия сопутствовала ИБС в 77,19% случаев. У всех больных были выявлены разной степени выраженности субъективные и объективные признаки сердечной недостаточности, из них:

ХСН I – 14 человек (24,56%), ХСН IIA – 32 человека (56,14%), ХСН IIБ – 11 человек (19,29%).

Начальная доза для престариума составила 2 мг, в дальнейшем она была доведена до оптимальной поддерживающей методом «титрования» и составила 4 – 8 мг в сутки. Ни один больной из проводимого исследования не выбыл. Побочных эффектов от применения препарата отмечено не было.

На фоне проведенного курсового лечения престариумом улучшилось общее состояние и самочувствие больных. Уменьшилась кратность, интенсивность и длительность ангинозных болей у 36,84% больных. Прекращение приступов стенокардии отмечено у 40,35% обследованных. На фоне улучшения клинического статуса у большинства больных удалось достичь нормализации артериального давления. В 50,88% случаев исчезла одышка, в 28,07% уменьшилась ее интенсивность. Лишь 3,51% больных не отметили существенных перемен в самочувствии. Помимо субъективного статуса улучшились и объективные данные больных постинфарктным кардиосклерозом: уменьшились застойные явления в легких, отеки, цианоз, сократились размеры печени, что привело к увеличению переносимости физичес-ких нагрузок.

На фоне проведенной терапии престариумом отмечено улучшение показателей как общей, так и легочной гемодинамики (данные представлены в таблице 3).

Так, с высокой степенью достоверности уменьшились показатели АД.

Достоверно сократились размеры и объемы левого желудочка, возросла фракция выброса ЛЖ. ММЛЖ уменьшилась в результате приема престариума на 13,45%. Статистически достоверно улучшились и показатели диастолической функции левого желудочка: изменилось соотношение пиков Ve/Va (+14,48%) уменьшилось IVRT на 11,83%. Данная направленность изменений гемодинамических показателей сохранялась во всех группах больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом, отличаясь лишь степенью количественных изменений и достоверности.

Улучшились все показатели легочной гемодинамики. Так, статистически достоверно и в значительной степени (на 29,29%) возросла амплитуда реографической волны РИ. Уменьшились все временные характеристики: Q-a на 6,39%, 1 на 10,94%, 2 на 7,74%. Возросла максимальная скорость быстрого наполнения – Vб на 25,05%, тогда как средняя скорость медленного кровенаполнения – Vm увеличилась только на 10,95%. Давление в легочной артерии с высокой степенью достоверности снизилось на 21,18%.

В целом, показатели функционального состояния сердца и гемодинамики малого круга кровообращения улучшились у 92,98% больных. Высокие показатели коэффициента корреляции «r» доказывают обусловленность положительной динамики влиянием престариума.

Сравнительное изучение влияние диротона и престариума показало, что их назначение позволяет добиться значительного улучшения показателей общей, внутрисердечной и легочной гемодинамики, клинического состояния больных и уменьшения функционального класса ХСН.

Изменения показателей общей и легочной гемодинамики у больных ИБС – постинфарктным АД ср. 114,15±2,25 98,27±1,32*** 0,92 АД ср. 120,61±2,02 102,05±1,17*** 111,43±2,82 96,79±1,7*** 116,44±3,36 99,5±1,9*** ОПСС 1490,1±67,04 1401,7±60,21 0,74 ОПСС 1682,9±73,9 1482,4±67,6* 1481,8±78,6 1304,1±69,01* 1725,1±110, 1552,9±101, КСР 41,75±0,74 39,07±0,72** 0,99 Ve/Va 1,002±0,034 1,138±0,035** 0,971±0,031 1,132±0,038** 0,982±0,05 1,111±0,05* КСО 76,18±3,41 67,78±3,16** 0,99 IVRT 0,092±0,001 0,081±0,001*** 0,091±0,001 0,083±0,001*** 0,088±0,001 0,081±0,001** IVRT 83,19±1,72 80,56±1,13 0,58 АД ср. 114,39±4,71 96,41±3,23** 115,45±3,00 97,88±1,76*** 111,33±4,83 97,17±2,53** РИ 0,99±0,065 1,34±0,072*** 0,90 ММ 182,02±3,99 157,76±3,3*** 223,78±1,76 190,36±1,82*** 245,67±5,49 229,17±4,63* 1 0,064±0,0031 0,057±0,0021 0,69 Ve/Va 0,975±0,066 1,106±0,061 0,972±0,037 1,11±0,038** 0,938±0,072 0,994±0, Vб 0,998±0,041 1,248±0,037*** 0,92 1 0,061±0,005 0,055±0,004 0,066±0,004 0,053±0,003** 0,068±0,005 0,055±0,003* Ни в одной группе не отмечено больных, у которых применение диротона или престариума привело бы к ухудшению клинического состояния. В обеих клинических группах отмечена высокая гипотензивная активность ИАПФ.

Изменения гемодинамических показателей под влиянием диротона и престариума были однонаправленными, различаясь лишь степенью количественных изменений и достоверности. Оба препарата привели к уменьшению левых камер сердца, увеличению ФВ, улучшив тем самым систолическую функцию ЛЖ. Диастолическая функции также улучшилась под влиянием ИАПФ, что выражалось в увеличении коэффициента Е/А при уменьшении времени изоволюмического расслабления левого желудочка. В обеих группах больных наметилась тенденция к уменьшению ММЛЖ. Изучение показателей гемодинамики малого круга кровообращения выявило положительное влияние на показатели легочного кровотока как диротона, так и престариума, что заключалось в увеличении кровенаполнения, уменьшении времени и возрастании скорости движения крови в крупных и мельчайших разветвлениях системы легочной артерии. Улучшение состояния легочной гемодинамики у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом в результате применения диротона и престариума обусловлено их вазодилати-рующим действием и благоприятным влиянием на общую и внутрисердечную гемодинамику, что подтверждается данными проведенного корреляционного анализа (см. рис.2). В результате проведенного анализа выявлены новые корреляционные связи и возросли некоторые прежние связи между показателями внутрисердечной и легочной гемодинамики. Так, в результате проведенной терапии диротоном, снижение среднего АД привело к появлению новой корреляционной связи с РИ и Vб. Снижение ОПСС сохранило прежние связи и образовало новую связь с РИ. В результате увеличения ФВ усилилась прежняя связь с Vm. Снижение ДЛА образовало связь со временем распространения пульсовой волны.

Применение престариума, сохранив прежние корреляционные связи, образовало новые. Улучшение систолической функции левого желудочка привело к укорочению времени распространения пульсовой волны и усилению всех ранее образованных связей. В результате уменьшения ОПСС образовались новые связи со скоростными показателями.

АД ср.

ОПСС

ДЛА ДЛА

Слабая степень связи (r менее 0,30) Средняя степень связи (r от 0,31 до 0,69) Сильная степень связи (r от 0,7 до 0,99).

Рисунок 2. Корреляционная связь между показателями общей и легочной гемодинамики у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом под Таким образом, можно сделать вывод, что оба избранных нами препарата оказали благоприятное влияние на клинический статус и на показатели общей и легочной гемодинамики у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом, с большей эффективностью престариум.

ВЫВОДЫ

1. При комплексном клинико-кардиографическом обследовании 101 больного ишемической болезнью сердца – постинфарктным кардиосклерозом нарушения общей гемодинамики и функционального состояния сердца обнаружены в 86,14% случаев. В подавляющем большинстве случаев указанные гемодинамические нарушения определялись в различных сочетаниях, в доказанной корреляционным анализом взаимосвязи и взаимозависимости, имели системный характер.

2. Расстройства общей гемодинамики (повышение АД, ОПСС) отмечались соответственно у 69,3% и 68,32% больных; признаки систолической и диастолической дисфункции обнаружены у 48,51% и 20,79% обследованных соответственно. В 70% случаев изменения миокарда левого желудочка имели характер постинфарктного ремоделирования.

3. Нарушения гемодинамики малого круга, в основном, в виде снижения кровенаполнения легких, замедления скорости кровотока в крупных и мелких звеньях бассейна легочной артерии, увеличения СДЛА, повышения упруго-вязких свойств легочной артерии определялись в 90% случаев.

4. Под влиянием диротона показатели общей гемодинамики и функционального состояния сердца улучшились в 90,91% случаев, престариума – в 92,98% случаев; улучшение показателей легочной гемодинамики отмечено в 88,63% и 91,23% соответственно.

5. Положительные гемодинамические сдвиги в результате приема обоих препаратов также имели системный, корреляционно взаимосвязанный и взаимозависимый характер и заключались в снижении сосудистого тонуса, улучшении систолической и диастолической функций сердца, умеренном регрессе постинфарктного ремоделирования, интенсификации легочного кровообращения.

Результаты корреляционного анализа, выявившие высокие значения коэффициента «r» в случаях улучшения тех или иных гемодинамических показателей дают основание считать, что эти улучшения обязаны своим происхождением воздействию диротона и престариума.


6. Наиболее высокие значения «r» (0,8-0,97) соотносятся с положительными изменениями АД ср., ОПСС, Vб макс., Vm ср., СДЛА, что доказывает преимущественно вазодилататорное действие ИАПФ, влекущее за собой повышение функциональной активности сердца и улучшение регионарного (легочного) кровообращения.

7. Положительные сдвиги в общей и регионарной гемодинамике у больных ишемической болезнью сердца – постинфарктным кардиосклерозом обусловили и повышение качества лечения этих больных, в частности, уменьшились частота и выраженность клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, при большей эффективности престариума сравнительно с диротоном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом необходимо изучить показатели общей и регионарной (легочной) гемодинамики с целью выявления имеющихся нарушений.

2. Для коррекции расстройств общей и регионарной (легочной) гемодинамики, показателей систолической и диастолической функции левого желудочка целесообразным является назначение ингибиторов АПФ диротона и престариума.

3. Доза препаратов подбирается постепенно, под контролем его переносимости больным и при тщательном измерении артериального давления; средняя суточная доза для диротона составила 10мг, для престариума – 8мг.

4. Назначение избранных ингибиторов АПФ позволяет добиться значительного улучшения показателей общей и регионарной (легочной) гемодинамики, клинического статуса больных и уменьшения функционального класса ХНК у больных, перенесших инфаркт миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Астахова З.Т., Гатагонова Т.М., Мосин Л.М., Гадиева Д.К. Золоева Ю.Э.

Влияние ингибитора АПФ лизиноприла (диротона) на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом // Вестник новых медицинских технологий. – 2007.- С. 2. Астахова З.Т., Гадиева Д.К., Золоева Ю.Э. Влияние ингибитора АПФ лизиноприла на функциональное состояние сердца и малого круга кровообращения у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом // VIII Международный славянский конгресс «Кардиостим», г. Санкт-Петербург, 2008.

3. Гадиева Д.К., Золоева Ю.Э. Влияние диротона на диастолическую функцию левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом // Материалы конференции молодых ученых СОГМА. – Владикавказ, 2005. – С. 25- 4. Гадиева Д.К., Астахова З.Т., Золоева Ю.Э. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента престариума на функциональное состояние сердца и легочную гемодинамику у больных ишемической болезнью сердца – постинфарктным кардиосклерозом // Материалы международной научнопрактической конференции Южного федерального округа. – Владикавказ, 2007. – С. 28- 5. Гадиева Д.К., Астахова З.Т., Мосин Л.М. Влияние ингибитора АПФ престариума на функциональное состояние сердца у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа. – Ростов-наДону, 2006. – С. 85- 6. Гадиева Д.К., Золоева Ю.Э. Функциональное состояние сердца у больных атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом // Материалы конференции молодых ученых СОГМА. – Владикавказ, 2004. – С. 19- 7. Золоева Ю.Э., Астахова З.Т., Гадиева Д.К. Сравнительная оценка эффективности применения ИАПФ диротона и престариума у больных ИБС – постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей АГ // Материалы международной научно-практической конференции Южного федерального округа. – Владикавказ, 2007. – С. 44- CCP – сердечно-сосудистые заболевания;

АГ – артериальная гипертензия;

АД – артериальное давление;

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

ИБС – ишемическая болезнь сердца;

КДО – конечный диастолический объем;

КДР – конечный диастолический размер;

КСО – конечный систолический объем;

КСР – конечный систолический размер;

ЛЖ – левый желудочек;

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз;

ФВ – фракция выброса;

ХНК – хроническая недостаточность кровообращения;

ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 07.07.2008г. Тираж 100 экз.

Формат издания 60 х 90 усл. печ. л. 1,

 


Похожие работы:

«Желнова Евгения Ивановна Линейно-специфический химеризм у больных гемобластозами после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток 14.00.29 -Гематология и переливание крови Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический Научный центр Российской Академии Медицинских Наук Научный руководитель : член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«КОНОВАЛОВА НИНА ГЕННАДЬЕВНА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ ИНВАЛИДОВ С НИЖНЕЙ ПАРАПЛЕГИЕЙ ФИЗИЧЕСКИМИМ МЕТОДАМИ 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2004 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий...»

«Стасюк Оксана Николаевна КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАШЛЯ И ОДЫШКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ 14.01.25 – пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2010   Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ШАТИРЯН ЛЕНА АШОТОВНА СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ 14.01.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременности Федерального государственного учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Министерства...»

«Жиляева Юлия Александровна СОСТОЯНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ СИМВАСТАТИНОМ ИЛИ АТОРВАСТАТИНОМ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Осипенко Татьяна Сергеевна Диагностическое значение аутометрии артериального давления при гипертонической болезни 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2012 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и...»

«ЕВСЮКОВА Наталья Владимировна МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МОРФОМЕТРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ ДО И ПОСЛЕ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2008 г. Работа выполнена в ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава)....»

«Сирмайс Оксана Сергеевна КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ РЕФРАКТЕРНЫХ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ 14.01.07 - глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена на кафедре глазных болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор...»

«ПЕТРОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО И ИХ РОЛЬ В ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 г. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного...»

«АВАКОВА СУСАННА АЛЬБЕРТОВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДОВ ЯДЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ 14.01.05 – кардиология 14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные...»

«Бочкарева Наталия Михайловна Особенности течения острых кишечных инфекций у детей с отягощенным преморбидным состоянием. Оптимизация терапевтической тактики 14.01.09 – Инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Научный...»

«Филиппова Ольга Владимировна Клинико-морфологическая характеристика опухолей надпочечников (гистологическое, иммуноморфологическое, электронно-микроскопическое исследование) 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 3 Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный...»

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«АБРАМОВА Татьяна Федоровна СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО ОТКЛОНЕНИЙ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2012 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия...»

«ШЛЫКОВА Оксана Петровна ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«Белоусова Анастасия Ивановна РОЛЬ ПРОАПОПТОТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ р53(С72G), р21 (С31А) и TNF(G308A) В ПАТОГЕНЕЗЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У РЕЗИДЕНТОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ 14.03.03 - патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Чита-2010 1 Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com) Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава. Научный руководитель : доктор...»

«БАРДЫМОВА Елена Владиславовна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 14.00.33. – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гайдаров Гайдар Мамедович...»

«ПЕТРОСЯН АРМЕНАК СЕРЕЖАЕВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва–2013 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Научный руководитель : Заслуженный...»

«ЗАРУБИНА Наталья Владимировна ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2009 Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.