WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ЧЕХОНИНА ЮЛИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА И РАЗРАБОТКА

ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ С

ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.05 – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2007 2

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Гаппаров Минкаил Магомед Гаджиевич кандидат медицинских наук Шаховская Алла Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки России, Максимов Валерий Алексеевич, научно-технический центр Медслужба Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит»;

доктор медицинских наук, профессор Самсонов Алексей Андреевич, ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет им. Н.А.Семашко Росздрава

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится 24 декабря 2007 г. в 14-00 на заседании Диссертационного совета Д.001.002.01 при ГУ НИИ питания РАМН (109240, г. Москва, Устьинский проезд, д.

2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ питания РАМН.

Автореферат разослан «_» ноября 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор В.М. Коденцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

За последние годы во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается увеличение заболеваемости острым и хроническим панкреатитом (ХП). Распространённость ХП среди взрослого населения России составляет в настоящее время 27,4– случаев на 100 000 населения [Маев И.В. и соавт., 2005, Самсонов А.А., 2007]. ХП вносит все более значительный вклад во временную нетрудоспособность и инвалидизацию населения и является важной социальной и экономической проблемой современной медицины. Это ставит вопрос о необходимости усиления внимания врачей к повышению эффективности реабилитационных мероприятий, включая эффективную диетотерапию на стационарном и амбулаторном этапах лечения больных ХП.



Одним из тяжелых проявлений хронического панкреатита является, как известно, развитие недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что приводит к нарушению процессов переваривания и всасывания пищи, к дефициту массы тела и развитию белково-энергетической недостаточности различной степени выраженности.

Однако, несмотря на важность рассматриваемой проблемы, многие вопросы питания больных ХП до сих пор не нашли своего решения. В частности, несмотря на то, что имеются рекомендации по химическому составу их рациона, точные сведения о фактическом количественном поступлении пищевых веществ с суточными рационами для этих больных отсутствуют. Практически нет данных о состоянии метаболических процессов у больных ХП.

В последние годы при изучении фактического питания населения большое внимание уделяется оценке пищевого статуса человека – интегрального показателя, учитывающего количественные оценки поступления пищевых веществ и состояние обменных процессов [Тутельян В.А. и соавт., 2006]. Однако, используемые для этих целей традиционные методы оценки - антропометрические и функциональные – для больных ХП не всегда достаточно адекватны и информативны. Для оценки фактического питания таких больных требуется применение современных высокотехнологичных методов исследования, позволяющих более точно и полно охарактеризовать их пищевой и метаболический статус [Тутельян В.А., Васильев А.В., Батурин А.К. и соавт., 2006]. Одним из этих методов является метод непрямой калориметрии, который в cоставе программы НУТРИТЕСТ – ИП позволяет изучить у больных целый ряд биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса, включая скорость окисления используемых нутриентов. Это дает возможность более точно оценить формы нарушения питания больных ХП и обеспеченность их пищевыми веществами и энергией. Анализ состояния питания больных ХП с использованием указанных методов позволяет разработать дифференцированные подходы к диетотерапии этих больных с учетом их индивидуальных особенностей, а также стадии и степени выраженности у них клинических проявлений болезни.

Учитывая, что больным, страдающим ХП, рекомендуется ограничивать потребление животных жиров, богатых насыщенными жирными кислотами, в настоящее время встает вопрос о целесообразности их замены легкоусвояемыми среднецепочечными триглицеридами, входящими в состав специализированных продуктов для энтерального питания. Это позволяет более точно и эффективно корригировать метаболические изменения у больных ХП с учетом степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.





Цель исследования: провести комплексную оценку пищевого и метаболического статуса пациентов с ХП для разработки адекватной диетотерапии.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние фактического питания больных ХП.

2. Изучить состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы и степень нарушения процессов усвоения жирового компонента питания.

3. Разработать для больных ХП лечебный рацион с включением в него специализированного продукта для энтерального питания с целью оптимизации структуры рациона и восполнения энергетических потребностей больных, а также провести оценку эффективности его использования.

4. Изучить с помощью Н2 теста скорость транзита химуса по тонкой кишке у больных Научная новизна:

Впервые с использованием системного подхода на основе изучения пищевого статуса и состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы разработаны критерии для оптимизации диетотерапии больных при ХП.

Практическая значимость:

1. Впервые проведена оценка фактического питания, пищевого и метаболического статуса у больных ХП.

2. Разработана методика для оценки переносимости жировой части рациона при ХП с использованием нагрузочного теста со среднецепочечными триглицеридами.

3. Полученные результаты послужили основанием для разработки стандарта диетотерапии для больных ХП.

4. Доказана целесообразность применения в лечебном питании больных ХП специализированного продукта для энтерального питания и показано его положительное влияние на клинические проявления заболевания, состояние у больных метаболических процессов, уменьшение степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и ускорение наступления ремиссии в течении заболевания.

5. Результаты исследований внедрены в практическую работу Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН.

Апробация работы состоялась 26 сентября 2007 г. на расширенном заседании Отдела лечебно-профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2006), расширенной конференции Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2006 и 2007), совете молодых ученых ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2007), Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007).

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 15 печатных работах, в том числе в 3 статьях в ведущем рецензируемом научном журнале «Вопросы питания», определенном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, двух глав обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», раздела «Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов и указателя литературы, включающего 142 источников (из них 82 отечественных и 60 зарубежных). Работа изложена на 104 страницах, включает 32 таблицы и 10 рисунков.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН в рамках темы № 059 «Разработка дифференцированных программ диетотерапии больных на основе анализа пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики ».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении гастроэнтерологии и гепатологии Клиники лечебного питания РАМН был обследован 101 пациент с ХП в стадии стихающего обострения и ремиссии с длительностью заболевания от 1,5 до 40 лет. Из них мужчин - 22, женщин - 79. Средний возраст пациентов - 51±15 лет. Средняя длительность заболевания составляла 10,9±8,3 лет. 29,7% обследованных больных при поступлении имели дефицит массы тела (МТ), 26,7% - ожирение 1-2 степени. Все пациенты по показаниям получали симптоматическое лечение (спазмолитики, анальгетики и др.) Основанием для включения больных в исследование являлось наличие в анамнезе перенесенного ОП и периодов обострения ХП, с ранее верифицированным диагнозом в стационаре терапевтического или хирургического профиля. Этот диагноз затем подтверждался в Клинике лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН по результатам определения активности ферментов: амилазы и липазы в сыворотке крови и панкреатической эластазы в кале. Также учитывали характерные признаки изменения ПЖ при УЗисследовании.

Всем пациентам проводили эзофагогастродуоденоскопию для исключения других возможных причин абдоминального болевого синдрома, а также осуществляли УЗИ органов брюшной полости. Определение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы проводили с помощью эластазного теста (иммунноферментный анализ).

Для оценки времени транзита химуса по тонкой кишке проводили натощак водородный дыхательный тест с лактулозой, измеряя концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе до и в течение последующих 3 ч через каждые 10 мин. после нагрузки мл сиропа лактулозы с использованием дыхательного анализатора Micro H2 (Micro Medical Limited, Chatman, UK).

Для оценки усвоения липидов пациентам проводили нагрузочный тест со среднецепочечными триглицеридами (СЦТ). Во время завтрака варианта стандартной диеты с повышенным количеством белка пациентам добавляли в кашу по 25 г сухого специализированного продукта для энтерального питания «МСТ-Модуль Берламин Модуляр»

(MCT) фирмы «Берлин-хеми АГ» (Германия) (Санитарно-эпидемиологическое заключение Департамента ГСЭН Минздрава России № 77.99.02.922.Д.003327.05.04 от 17.05.2004.), содержащего 18 г жира, 2,8 г белка, 3,75 г углеводов. Жирнокислотный состав и сравнительная характеристика МСТ, растительного и сливочного масла представлены в табл. 1. В ходе нагрузочного теста в крови трижды оценивали активность липазы и уровень триглицеридов – натощак, через 1 ч и через 2 ч после нагрузки.

Cравнительная характеристика жирнокислотного состава МСТ Модуля Берламина Модуляра, посолнечного рафинированного масла и сливочного масла.

1957, приготовление метиловых эфиров жирных кислот: IUPAC 2.301 Standart methods for the analysis of oils, fats and derivates, Pergamon Press, 1979, хроматографический анализ по прописи IUPAC 2.302 на хроматографе «Carloerba strumentazione HRGC 5300» с использованием программно-аппаратного комплекса для сбора и обработки хроматографических данных «МультиХром for Windows» версия 1.5х. проведены Викторовой Е.В.

Оценка пищевого и метаболического статуса больных ХП включала:

1. Изучение фактического питания больных в домашних условиях с использованием компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003–2005), позволяющей провести оценку риска недостатка и избытка потребления основных нутриентов.

2. Биохимические исследования крови с использованием анализатора «KoneLab 30i» фирмы «TermoElectron» (Финляндия). В сыворотке крови больных определяли содержание общего белка, альбумина, глобулинов, мочевины, креатинина, показатели функционального состояния печени (общий билирубин, активность АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ) и поджелудочной железы (активность липазы, амилазы), показатели углеводного и липидного обмена (глюкоза, ОХС, ТГ, соответственно).

3. Изучение состояния основного обмена методом непрямой респираторной калориметрии с использованием стационарного метаболографа «Vmax 229» фирмы «Sensor Medics» (США), с применением дилюционного шлема. Контроль и расчеты осуществляли при помощи программного обеспечения «Vmax–Spectra Software версия 12-1»

на основе традиционного способа расчета энерготрат покоя по Weir J.B. [1949]. Одновременно проводили расчет величины приближенного азота с учетом потребленного накануне белка. Расчет скоростей окисления субстратов проводили на основе уравнения Ferrannini E. [1988]. Регистрируемые параметры были стандартизированы по температуре, барометрическому давлению, влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.

Исследование эффективности диетотерапии проводили у всех больных, которые были разделены на 2 группы в зависимости от величины ИМТ и степени выраженности клинических проявлений заболевания. Больные группы сравнения (51 человек) c ИМТ 19,9 в течение 3-недельного периода получали стандартный вариант диеты с повышенным количеством белка (ВБД) и энергетической ценностью 2400 ккал; рацион включал 124,4 г белка, 64,1 г жира и 335 г углеводов. Пациенты основной группы ( человек), в которую вошли больные с ИМТ 19,9 с выраженным болевым абдоминальным синдромом, из-за которого был затруднен прием пищи, и с диареей, на фоне базисного рациона получали по 100 г в сутки сухого специализированного продукта для энтерального питания «Берламин Модуляр» (БМ) фирмы «Берлин-хеми АГ» (Германия) (Санитарно-эпидемиологическое заключение Департамента ГСЭН Минздрава России № 77.

99.02.916.Д.008573.11.03 от 27.11.2003 г.). БМ содержал: белка - 14,4 г (молочного и растительного в соотношении 50:50), жира - 14,8 г, углеводов - 64,2 г, полный набор жиро- и водорастворимых витаминов и минеральные вещества. Указанный продукт, приготовленный из расчета 50 г сухого продукта на 160 мл теплой питьевой воды, больные получали дважды в день: в полдник вместо белкового блюда и за 1 ч до сна. Используемый рацион (ВБД+БМ) имел энергетическую ценность, равную ккал, и содержал 129,2 г белка, 67,9 г жира и 355,5 г углеводов. БМ представляет собой смесь для энтерального зондового или перорального питания. Продукт не содержит глютен и сахарозу, жировой компонент на 77% представлен полиненасыщенными жирными кислотами. Расчетные данные по химическому составу и энергетической ценности применяемых рационов и специализированного продукта для энтерального питания представлены в табл. 2.

Химический состав и энергетическая ценность применяемых рационов.

От всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в проводимом клиническом исследовании по выяснению эффективности данного продукта.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ «Statistica 6.0», Statsoft (США). При выборе метода сравнения данных учитывали равномерность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса.

Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли многомерным методом корреляционного анализа Пирсона и методом ранговых корреляций по Спирмену.

Адекватность модели считалась статистически достоверной при p0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характеристика обследованных больных по клинико-инструментальным показателям.

Основными клиническими проявлениями заболевания у обследуемых больных являлись: у 97% - абдоминальный болевой синдром, у 78,2% - диспепсические явления (тошнота, изжога), у 64,4% - метеоризм; у 54,5% - диарея, у 33,7% - запоры, у 28,7 % дефицит массы тела (ИМТ менее 19,9 кг/м2 у мужчин и менее 19 кг/м2 у женщин), у 16,8% - недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

По данным УЗИ поджелудочной железы у 66,3% больных отмечено диффузное повышение эхогенности паренхимы органа. Изменение размеров или частичное увеличение (относительно нормы размеров головки – 3 см, тела – 2,5 см, хвоста – 3 см) выявлено у 25,7% пациентов. Расширение панкреатического протока отмечалось у 11,9% обследованных. Признаки деформации ПЖ (неровность контура) определяли у 42,6% больных. У 15,8% пациентов выявлены признаки фиброза ткани ПЖ. Эхопризнаки кальцификации ткани отмечены у 5% обследованных.

С помощью водородного дыхательного теста с лактулозой у 52 пациентов с нарушением опорожнения кишечника было изучено время транзита по тонкой кишке. Результаты исследования представлены в табл. 3.

Среднее время транзита химуса по тонкой кишке у больных ХП до лечения Как видно из табл. 3, у больных с частотой стула до 2-3 раз в сут. и запором до 4- дней среднее время транзита химуса по тонкой кишке до лечения было практически одинаковым, тогда как у пациентов с послаблением стула более 3 раз в сут. оно было несколько ниже.

2. Оценка состояния питания обследованных больных в домашних условиях.

При изучении диетанамнеза больных ХП (табл. 4) при поступлении в клинику установлено, что у подавляющего большинства обследованных (в 80% случаев) питание было несбалансированным, в рационе преобладали животные жиры и рафинированные углеводы, количество поваренной соли было повышено.

Фактическое питание больных ХП в домашних условиях ИМТ19,9 кг/м2 ИМТ=20-25 кг/м2 ИМТ25 кг/м Белок, г Жиры, г волокна, г * - Приказ Минздрава РФ №330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Домашний рацион всех пациентов характеризовался низким содержанием белка (на 35–41% ниже существующих рекомендаций для больных хроническим панкреатитом в стадии ремиссии), клетчатки и высоким содержанием животного жира (на 20– 25% выше), преимущественно у больных с дефицитом МТ. У пациентов с ИМТ=20- кг/м2 энергетическая ценность рациона в среднем по группе была на 20-40% ниже существующих рекомендаций для больных при данной патологии.

Выявленные нарушения питания больных (низкокалорийный рацион, избыточное потребление жиросодержащих продуктов животного происхождения при недостаточном потреблении белка (мясных, молочных продуктов, рыбы и др.)) являются распространенными факторами риска развития ХП. Помимо несбалансированного рациона, усугубляющего развитие заболевания, у подавляющего большинства больных отмечены и сопутствующие факторы, способствующие развитию данной патологии (курение, употребление алкоголя).

Результаты клинико-биохимических исследований показали повышение уровня общего холестерина и триглицеридов в крови у части пациентов с нормальной и повышенной МТ. Превышение составило 16,5% и 4,1% от нормы, соответственно. У пациентов с дефицитом МТ отмечалось увеличение активности ЩФ на 26,5% от нормы. Остальные биохимические показатели не выходили за рамки физиологической нормы.

3. Характеристика метаболического статуса больных ХП.

Анализ оценки отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от нормальных величин выявил, что у больных со сниженным ИМТ удельные энерготраты покоя были снижены в среднем на 31,5%, удельная скорость метаболизма - на 22,4%, а удельная скорость окисления белка и углеводов повышена на 24% и 21%, соответственно. При этом скорость окисления жира была снижена в среднем на 85%, что свидетельствует о том, что у больных ХП жир не является источником энергии. В то же время у пациентов с нормальным и повышенным ИМТ энерготраты в условиях покоя были снижены в среднем лишь на 15%, удельная скорость метаболизма - на 40,8%, жира – на 53%, а скорость окисления белка повышена на 33%, углеводов – на 5%, то есть отклонения носили менее выраженный характер по сравнению с пациентами с дефицитом МТ (рис.1).

Рис. 1. Показатели непрямой калориметрии больных ХП.

По результатам непрямой калориметрии стало очевидно, что необходима модификация жирового компонента диеты больных ХП, в связи с чем для повышения энергетической ценности диеты больных ХП с дефицитом МТ было решено дополнительно назначить легкоусвояемые липиды, представленные СЦТ.

Для оценки степени усвоения этого жира 30 пациентам с ХП был проведен нагрузочный тест с СЦТ при использовании МСТ. Одновременно рассматривалась возможность выявления скрытой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при воздействии дополнительной нагрузки жиром. При этом больные не принимали ферментные препараты во время завтрака.

На рис. 2 представлено изменение активности липазы в динамике после нагрузочного теста. Как видно из рис. 2, активность этого фермента оставалась практически неизменной, колебания в среднем по группе не превышали 4%. Таким образом, нагрузка липидами не оказывала влияния на активность липазы, которая в среднем по группе оставалась в пределах нормы. В то же время у 10% обследованных после нагрузки было выявлено заметное повышение активности липазы по сравнению с верхней границей нормы.

Ед/л Рис. 2. Активность липазы в сыворотке крови больных ХП до и после липидной нагрузки в среднем по группе (а) и по индивидуальным данным (б).

Среднее значение ТГ натощак составило 1,42±0,79 ммоль/л (рис.3). Через 1 ч уровень ТГ существенно не изменился. Через 2 ч после нагрузки среднее значение ТГ повысилось в среднем на 8%, не достигая уровня достоверной значимости. Таким образом, в течение всего срока наблюдения уровень ТГ в сыворотке крови оставался в пределах нормы.

ммоль/л Рис. 3. Уровень триглицеридов в сыворотке крови до и после липидной нагрузки в среднем по группе (а) и по индивидуальным данным (б).

У 13% больных после нагрузки отмечалось выраженное усиление диспепсических явлений и послабление стула до 2-3 раз в день. Все эти явления прекратились в течение суток. Нельзя исключить, что данные проявления и повышение активности липазы в крови у 10% пациентов могут быть косвенными признаками скрытой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

В целом, у 87% обследованных была установлена хорошая переносимость нагрузочного теста с СЦТ. Результаты теста подтвердили, что СЦТ хорошо всасываются, следовательно, могут компенсировать энерготраты пациентов с ХП, и их целесообразно назначать пациентам с ХП для повышения энергетической ценности рациона.

4. Сравнительное изучение показателей пищевого статуса под влиянием стандартного варианта ВБД и с включением специализированного продукта для энтерального питания ВБД+БМ у больных ХП.

Как видно из табл. 5, у пациентов с ИМТ N, получавших стандартный вариант ВБД, после лечения значительно уменьшились проявления болевого абдоминального синдрома, диспепсических явлений и диареи.

Прекратились проявления метеоризма, а у больных с запором нормализовалось опорожнение кишечника. У пациентов, получающих стандартный вариант ВБД с включением БМ, отмечено более выраженное уменьшение проявлений болевого абдоминального синдрома, диспепсических явлений и диареи. У пациентов с ИМТN, получающих ВБД, после лечения в сыворотке крови наблюдалось статистически достоверное снижение общего холестерина и билирубина (на 7% и 9% от исходного, соответственно). Кроме того, отмечена тенденция к снижению триглицеридов на 6,3% от исходного уровня. У пациентов с ИМТN, получающих ВБД+БМ, после лечения отмечена тенденция к увеличению общего белка в сыворотке крови на 2%, и снижению уровня триглицеридов и общего холестерина на 14% и 7%, соответственно.

Динамика клинического состояния больных с нормальной и избыточной МТ под влиянием лечения на фоне диетотерапии ВБД и ВБД +БМ.

Как видно из табл. 6, на фоне лечения стандартным вариантом ВБД происходила статистически достоверная редукция массы тела у больных с ожирением - на 4% от исходной (в среднем около 3,4 кг). ИМТ уменьшился на 5,4% от исходного значения. У пациентов этой же группы, получающих рацион с включением БМ, редукция МТ составила 4,3%, а ИМТ уменьшился на 2%.

Антропометрические показатели больных ХП с ИМТN (M ± ) Индекс массы тела, кг/м2 29,9±5,0 28,3±4,6* 24,9±3,7 24,4±3, * - р0, Таким образом, у больных с избыточной и нормальной МТ положительная клиническая симптоматика была более выражена у пациентов, получавших на фоне стандартного рациона ВБД продукт БМ.

Как видно из табл. 7, у пациентов с ИМТN после лечения на фоне стандартного варианта ВБД проявления болевого абдоминального синдрома сохранялись лишь в 11% случаев. При этом отмечалось уменьшение интенсивности и частоты возникновения болей. Полностью прекратились диспепсические явления, метеоризм и запоры. У 11% пациентов периодически возникали послабления стула, однако частота дефекаций была уменьшена. Число пациентов с дефицитом массы тела снизилось до 22%.

Динамика клинического состояния больных ХП с дефицитом массы тела на У пациентов с ИМТ ниже нормы, получавших диету с включением БМ, болевой абдоминальный синдром и диспепсические явления наблюдались лишь у 6%, метеоризм и диарея - только у 3%, в то же время дефицит массы тела сохранился лишь у 14% больных. При исследовании сыворотки крови пациентов, получавших вышеуказанный рацион, под влиянием лечения отмечена также положительная динамика биохимических показателей. У пациентов с ИМТ ниже нормы, получающих ВБД, после лечения отмечено статистически достоверное снижение в сыворотке крови общего билирубина на 12,5%, а также выявлена тенденция к понижению общего холестерина на 7,7% и к увеличению общего белка - на 1,3% от исходного уровня. У пациентов, получающих рацион ВБД+БМ, также отмечено статистически достоверное снижение общего билирубина на 16% и тенденция к увеличению общего белка на 2,3% по сравнению с исходным значением.

У пациентов с дефицитом МТ на фоне используемой диетотерапии наблюдалось статистически достоверное увеличение массы тела (табл. 8), которое после лечения на фоне рациона ВБД составило 3,2%, а после лечения на фоне рациона с включением смеси БМ – 4,6%. В среднем прибавка МТ у этих пациентов составила около 2,0 кг.

Антропометрические показатели больных ХП с ИМТ N (M ± m) Индекс массы тела, кг/м2 19,8±1,9 20,0±1,6* 17,0±2,5 18,2±2,4* * - р0, Представляется важным отметить положительное влияние проведенной диетотерапии на моторно-эвакуаторную функцию кишечника как при диарее, так и при запоре без применения специализированных средств.

При повторном обследовании у больных с сопутствующей диареей отмечено изменение времени транзита химуса по тонкой кишке, которое после курса лечения статистически достоверно увеличилось на 6-12% (табл. 3, 9). При этом количество дефекаций сократилось до 1-2 раз в сутки или двое. У больных с запором до 4-5 дней на фоне проведенной диетотерапии время транзита химуса по тонкой кишке существенно не изменилось, однако при этом отмечалось появление самостоятельного стула до раза в 1-2 дня.

Время транзита по тонкой кишке у больных ХП после лечения.

Частота стула до ле- n Частота стула Среднее время (мин) транзита * - р0, Проведенные исследования показали, что включение в стандартный высокобелковый рацион больных ХП специализированного продукта БМ позволяет ограничить объем пищи без ущерба для энергетической ценности рациона, уменьшить нагрузку на систему пищеварения, обогатить диету легкоусвояемым белком, модифицировать её жирнокислотный состав за счет легкоусвояемых СЦТ, а также дополнить рацион витаминами и минеральными веществами. В результате такой модификации рациона представляется возможной редукция МТ у больных ХП с повышенным ИМТ и увеличение МТ при ее дефиците.

На основании проведенных исследований можно сформулировать следующие принципы оптимизации диетотерапии у больных ХП:

• Диетотерапия данной категории больных должна основываться на данных пищевого статуса, полученных на основе изучения фактического питания больного; исследования основного обмена и клинико-биохимических показателей.

• Данной категории пациентов рекомендуется назначение суточного рациона с содержанием белка – 120-130 г/сут (23%), жира 70-80 г/сут (27%), углеводов 250-300 г/сут (50%) и калорийностью – 2400-2600 ккал.

• Для достижения клинической эффективности в диету целесообразно включать специализированные продукты для энтерального питания, что позволяет добиться:

- уменьшения объема рациона без ущерба для его энергетической ценности, что способствует купированию болевого абдоминального синдрома;

- модификации белкового и жирового компонентов рациона;

- благоприятных изменений показателей массы тела.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что рацион больных, страдающих хроническим панкреатитом, характеризуется низким содержанием белка и высоким содержанием жиров, в том числе животного происхождения.

2. У больных хроническим панкреатитом обнаружены значительные нарушения метаболического статуса: снижение удельной скорости окисления жира в среднем на 53%, а у пациентов с дефицитом массы тела – на 85% по сравнению с нормальными величинами, характерными для здоровых людей; повышение удельной скорости окисления белка на 24-33% и снижение удельной скорости обмена веществ на 22,4-40,8%.

3. У большинства больных хроническим панкреатитом выявлена хорошая переносимость жировой нагрузки среднецепочечными жирными кислотами без повышения в сыворотке крови уровня триглицеридов и активности липазы, что позволяет рекомендовать использование источников среднецепочечных жирных кислот в диете для повышения ее энергетической ценности.

4. Жировая нагрузка среднецепочечными триглицеридами может быть использована с диагностической целью для выявления скрытой недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

5. Установлено, что высокобелковая диета с включением специализированного продукта для энтерального питания или без него приводит к удлинению времени транзита содержимого по тонкой кишке у больных с диареей.

6. В результате проведенной диетотерапии и симптоматического лечения у больных хроническим панкреатитом установлено более выраженное уменьшение клинических проявлений заболевания и увеличение массы тела при включении в стандартный высокобелковый рацион специализированного продукта для энтерального питания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработка диетотерапии больных ХП должна осуществляется по результатам проведения комплексной оценки пищевого статуса (изучение фактического питания, основного обмена, клинико-биохимических показателей) для диагностики и коррекции нутриметаболомных нарушений.

2. Для пациентов с ХП рекомендовано назначение суточного рациона с содержанием белка 23%, жира 27% и углеводов 50% от общей калорийности – 2600 ккал.

3. Для коррекции нутриметаболомных нарушений у больных ХП целесообразно включение в диетотерапию специализированных продуктов для энтерального питания как в стационарных, так и амбулаторных условиях для модификации белкового компонента, жирнокислотного состава, и адекватного обеспечения энергией, витаминами и минеральными веществами.

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, 1. Чехонина Ю.Г., Гаппаров М.М.Г., Шаховская А.К. Диетотерапия при хроническом панкреатите // Вопросы питания. – 2006. – Т. 75, № 6. – с. 12-18.

2. Чехонина Ю.Г. Изучение времени транзита по тонкой кишке у больных хроническим панкреатитом с помощью водородного дыхательного теста. // Вопросы питания. – 3. Чехонина Ю.Г., Шаховская А.К., Сото С.Х., Гаппаров М.М. Использование жировой нагрузки со среднецепочечными жирными кислотами в качестве теста оценки усвоения липидов и внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. // Вопросы питания. – 2007.- Т. 76, № 6. – с. 11–15.


1. Чехонина Ю.Г., Шаховская А.К. Использование смесей для энтерального питания с целью оптимизации диетотерапии больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом. // Материалы Х Юбилейного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание».- М., 2006. – с.78.

2. Чехонина Ю.Г., Шаховская А.К. Гаппаров М.М.Г., Лебедева Р.П. Применение смеси для энтерального питания «Берламин Модуляр» для оптимизации диетотерапии больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом. // Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов Диетология: проблемы и горизонты. М., 2006. – с.127.

3. Чехонина Ю.Г., Шаховская А.К., Гаппаров М.М.Г. Оценка усвоения липидов у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом с использованием нагрузочного теста со среднецепочечными триглицеридами. // Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов Диетология: проблемы и горизонты. - М., 2006.

4. Чехонина Ю.Г., Лебедева Р.П., Шаховская А.К. Лечебное питание в комплексной терапии хронического панкреатита. // Материалы конференции «Питание здорового и больного человека» - СПб., 2006. – с.64.

5. Чехонина Ю.Г., Лебедева Р.П., Шаховская А.К. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы с использованием эластазного теста. // Материалы 8 международного Славяно–Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – гастро, 2006» - СПб., 2006. – с.98.

6. Чехонина Ю.Г., Лебедева Р.П., Шаховская А.К., Зыкина В.В, Шарафетдинов Х.Х.

Оценка фактического питания и методы коррекции диетотерапии больных с недостаточностью питания. // Материалы конференции «Питание здорового и больного человека» - СПб., 2006. – с.112.

7. Чехонина Ю.Г., Лебедева Р.П., Шаховская А.К. Оптимизация диетотерапии больных гастроэнтерологического профиля с недостаточностью питания. // Материалы конференции «Питание здорового и больного человека» - СПб., 2006. – с.115.

8 Чехонина Ю.Г., Шаховская А.К. Применение смеси для энтерального питания для оптимизации диетотерапии больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом. // Материалы Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - М., 2006. с. 9. Чехонина Ю.Г., Демин А.В. Особенности основного обмена у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом. // 11 Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье».- Рязань, 2007. – с.36.

10. Чехонина Ю.Г., Шаховская А.К., Сото С.Х. Использование нагрузочного теста со среднецепочечными триглицеридами для оценки усвоения липидов у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом. // Материалы VII съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России. - М., 2007. – с. 11.Чехонина Ю.Г., Демин А.В. Исследование характеристик основного обмена пациентов, страдающих хроническим билиарнозависимым панкреатитом. // Материалы VII съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России. - М., 2007. – с.48.

12. Чехонина Ю.Г., Мазо В.К., Шаховская А.К., Сото С.Х. Усвоение липидов больными хроническим билиарнозависимым панкреатитом по результатам нагрузочного теста со среднецепочечными триглицеридами. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Заболевания поджелудочной железы».

Краснодарский край, Сочи. 2007. – с. 68.

Включение специализированного продукта для энтерального питания «Берламин Модуляр» в стандартный рацион с повышенным количеством белка в качестве источника легкоусвояемого жира, белка, витаминов, макро- и микроэлементов дает возможность расширения рациона больных хроническим панкреатитом для увеличения его энергетической ценности без увеличения объема съедаемой пищи.

Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, использованы при разработке стандарта диетотерапии при хроническом панкреатите.

Данные диссертации включены в Учебную программу повышения квалификации специалистов на кафедре диетологии РМАПО.

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспарагинаминотрансфераза БМ – Берламин Модуляр БЭН – белково-энергетическая недостаточность ВБД – высокобелковая диета ГГТ – гамма-глутаминтранспептидаза ИМТ – индекс массы тела МТ – масса тела ОП – острый панкреатит ОХС - общий холестерин Н2-тест – водородный дыхательный тест ПЖ – поджелудочная железа СОБ – скорость окисления белка СОЖ – скорость окисления жиров СОУ – скорость окисления углеводов СЦТ – среднецепочечные триглицериды ТГ – триглицериды УЗИ – ультразвуковое исследование УСМ – удельная скорость метаболизма ХП – хронический панкреатит ЩФ – щелочная фосфатаза ЭП – энерготраты в состоянии покоя

 


Похожие работы:

«ОЗОВА МИРЖАННА МЕДЖИДОВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОГО НЕОФАСЦИОГЕНЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА 14.00.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Научные руководители: профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета О.Н. Шалаев...»

«ЕВСЮКОВА Наталья Владимировна МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МОРФОМЕТРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ ДО И ПОСЛЕ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2008 г. Работа выполнена в ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава)....»

«Кирова Марина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА Специальность 14.01.28 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 1 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Официальные...»

«ЛЕДЯЕВ Яков Михайлович ЗНАЧЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ ИЗОФЕРМЕНТА CYP2С9 В ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ медицинский университет Министерства здравоохранения Актуальность проблемы и социального развития РФ Сахарный...»

«АБУЗАРОВА Гузаль Рафаиловна Диагностика и дифференцированная фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных 14.01.12. - онкология 14.01.20 - анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор –...»

«ЛЫСЕНКО Елена Валерьевна КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНЫХ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС 14.00.13 - нервные болезни АВ Т ОРЕ ФЕ РАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет...»

«БАЛДОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ 14.00.22 – травматология и ортопедия 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные...»

«Самусь Ирина Валерьевна УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ НА ОСНОВЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЕЛОПРОИЗВОДСТВА 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2014 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : Паштаев Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК...»

«СУДОРГИНА ЕЛЕНА ФЕДОРОВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2007 2 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФППС ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава. Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Перепелкина...»

«НИГАМОВА КРИСТИНА ИЛЬДУСОВНА ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Специальность 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж-2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«ТЮРИКОВ Юрий Михайлович РАЗРАБОТКА ПРЕПАРАТА ИММУНОГЛОБУЛИНА ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЕГО ДЛЯ ТЕРАПИИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ 14.00.36. – аллергология и иммунология 14.00.29. – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н....»

«Колмаков Александр Александрович ВЗАИМОСВЯЗЬ ПРИЖИЗНЕННЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ И БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.03.01 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ЦЫБА Николай Николаевич КЛИНИЧЕСКИЕ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ КРОВИ В УСЛОВИЯХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА 14.01.21. – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 г. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«ХАРЛАМОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ГНОЙНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ 14.01.09 — Инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2009 2 Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава...»

«ШЛЫКОВА Оксана Петровна ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«Гаганов Леонид Евгеньевич Морфо-функциональные и молекулярно-биологические факторы прогноза рака желудка 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского Научный консультант : Казанцева Ирина Александровна доктор...»

«Щапов владимир валерьевич Хирургическая тактика при осложненном течении Хронического кистозного панкреатита 14.01.17 – хирургия автореФерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН (г. Иркутск) научный руководитель: Корнилов Николай Геннадьевич доктор медицинских наук официальные...»

«Исамулаевa Альфия Зинулгабделовна ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 14.01.14 - стоматология 14.01.08 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.