WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ХУЛАП

Оксана Львовна

ВЛИЯНИЕ КОНКУРЕНТНОЙ СРЕДЫ

НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2006

Работа выполнена в Государственном Учреждении Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научные руководители: член-корреспондент РАМН, профессор Щепин Владимир Олегович доктор экономических наук Габуева Лариса Аркадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рутковский Олег Всеволодович доктор медицинских наук Лакунин Константин Юрьевич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "30" ноября 2006 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.047.01. при ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Автореферат разослан "30" октября 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Появление различных организационно-правовых форм деятельности в здравоохранении, распределение видов медицинской помощи по уровням управления, изменение потоков финансирования неизбежно сопровождаются развитием рыночных отношений в отрасли (Шейман И.М. 1998, Стародубов В.И. 1999- 2006; Щепин О.П.

1998- 2006; Вялков А.И., 1998, Вялков А.И., Щепин В.О. 2001 и др.).

В конце 1980-х – начале 1990-х годов в крупных городах России появилось множество частных медицинских кооперативов, центров и фирм, предлагающих населению платные медицинские услуги. В этих условиях вопросы сочетания государственных гарантий и предпринимательства, внедрения современного менеджмента и маркетинга приобрели особую актуальность для государственных ЛПУ, роль которых подвергается корректировке.



Модель современного ЛПУ, а также проблемы управления здравоохранением в условиях реформ являются объектом исследований ряда авторов (Вялков А.И., 1999, 2001, Солодкий В.А., 2000, Щепин В.О. 2000, Щепин О.П. 2001, Стародубов В.И. 2002, Михайлова Ю.В, 2001, 2002, Семенов В.Ю., 2002 и др.). Много работ посвящено оптимизации деятельности многопрофильных стационаров (Мельников В.И., 1999, Кадыров Ф.М., 2000, 2001, Накатис Я.А., Романюк Г.И., 2001, Алексеев Н.А., 2001, Бреусов А.В., 2001, Серебренников В.А., 2001, Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И, 2002., Вардосанидзе С.Л., 2002, Рутковский О.В., 2002).

В настоящее время на национальном уровне провозглашен приоритет развития высоких медицинских технологий, развивается направление стационарзамещающих видов медицинской помощи, возрастает роль амбулаторно-поликлинического звена. Поэтому становится актуальной разработка мероприятий по совершенствованию системы управления многопрофильным ЛПУ, включая и стационарное, и амбулаторнополиклиническое звено, на региональном уровне. В этих условиях важно дать практические разработки места многопрофильных ЛПУ на мезоэкономическом уровне субъекта Российской федерации, обосновать новые подходы адаптации областных больниц в конкурентной среде производителей медицинских услуг. Анализ современного состояния и перспектив развития государственных медицинских услуг в здравоохранении имеет важное значение для реализации целевых программ в рамках национального проекта «Здоровье».

Цель исследовании: обоснование задач, перспектив деятельности и механизмов управления государственных многопрофильных ЛПУ при развитии рынка медицинских услуг.

Задачи исследования:

1. Обобщить отечественный и зарубежный опыт обеспечения результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений в современных условиях.

2. Дать сравнительную оценку медико-экономических показателей деятельности многопрофильных больниц Уральского федерального округа в конкурентной среде производителей медицинских услуг.

3. Изучить динамику основных показателей здоровья населения Свердловской области и потребность граждан в медицинских услугах для повышения качества и доступности первичной и специализированной медицинской помощи в областной больнице г. Екатеринбург.

4. Обосновать новые подходы к управлению основной и коммерческой деятельностью областной клинической больницы г. Екатеринбург на основе мониторинга объемно-финансовых показателей.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые дана оценка рынка медицинских услуг субъекта Российской Федерации с целью построения механизма совершенствования системы управления крупным ЛПУ на региональном уровне; выявлены изменения структуры обращаемости в ЛПУ, их ресурсы, деятельность и потребности населения в медицинских услугах государственных областных больниц г. Екатеринбурга и г.Челябинска в условиях развития конкурентной среды; выявлены тенденции и перспективы потребностей населения и емкости рынка медицинских услуг в Свердловской области; адаптированы термины и инструменты общей теории менеджмента к практике управления многопрофильным ЛПУ;





использована система сбалансированных показателей (организационных, финансовых, маркетинговых, развития технологий и персонала) для формирования современного механизма управления многопрофильным ЛПУ.

Научно-практическая значимость исследования заключается в построении адаптационных механизмов управления деятельностью многопрофильных областных клиник с использованием принципов управления коммерческим предприятием в условиях рынка.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка рынка медицинских услуг населению субъекта Российской Федерации с целью обоснования роли государственных многопрофильных ЛПУ в обеспечении доступности медицинской помощи.

2. Результаты динамики основных показателей здоровья населения Свердловской области и сложившейся потребности в видах медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями и организациями.

3. Адаптивные механизмы управления деятельностью областной больницы г. Екатеринбурга для обеспечения потребности населения в первичной и специализированной медицинской помощи.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2006г.). Основные положения и результаты исследования нашли отражение в материалах II Международной научнопрактической конференции «Новое в теории и практике управления», Екатеринбург, 2005 г., научно-практической конференции с международным участием «Экономическая культура в условиях развития рыночной экономики: отечественная практика и опыт международного сотрудничества», Екатеринбург, 2006г., Всероссийской научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 2006г.

Результаты исследования представлены в 6 публикациях.

Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, главы, посвященной программе и методике исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы - 150 работ отечественных и 13 зарубежных авторов. Работа изложена на 153 страницах основного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 23 рисунками.

Вспомогательные материалы вынесены в приложения.

Во введении работы обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам управления стационарами и амбулаторнополиклиническими учреждениями многопрофильных ЛПУ. Рассматриваются проблемы становления систем управления медицинскими учреждениями на рынке медицинских услуг и особенности их регулирования в современных условиях на основе использования инструментов теории менеджмента.

Во второй главе представлена база и методика исследования (схема 1). Базой исследования выбраны многопрофильные областные больницы городов Екатеринбурга (СОКБ 1) и Челябинска (ЧОКБ). Временной период исследования включал 2003-2005гг. В главе представлен сравнительный анализ социально-экономических показателей Свердловской и Цель обоснование задач, перспектив деятельности и механизмов управления государственных многопрофильных ЛПУ при развитии рынка медицинских услуг.

Задачи: Обобщить Дать сравнительную оценку Изучить динамику ос- Обосновать новые отечественный и медико-экономических по- новных показателей здо- подходы к управзарубежный опыт казателей деятельности ровья населения Сверд- лению основной и обеспечения резуль- многопрофильных больниц ловской области и по- коммерческой деятативности деятель- Уральского федерального требность граждан в ме- тельностью областности лечебно- округа в конкурентной сре- дицинских услугах для ной клинической профилактических де производителей меди- повышения качества и больницы г. Екатеучреждений в со- цинских услуг. доступности первичной ринбург на основе Методы исследования : аналитический, статистический, экономико-математическое моделирование, методы текущего и среднесрочного прогнозирования, экспертный Материалы исследования: статистические материалы по заболеваемости и обращаемости в областные больницы ; внутренние распорядительные документы клиник; отчеты во внебюджетные фонды и вышестоящие организации; бухгалтерские отчеты ЛПУ; материалы социологических исследований.

Предмет исследования: рынок медицинских услуг Свердловской области.

Объект исследования: областные больницы УрФО, оказывающие гарантированные бесплатные и платные услуги населению, деятельность коммерческих специализированных клиник Свердловской области.

Единицами наблюдения являлись: врачебное посещение; законченный случай поликлинического или стационарного обслуживания, денежные потоки исследуемых ЛПУ выраженные в рублях 1 этап разработка программы исследования, определение целей и задач 2 этап анализ источников литературны по теме исследования в научномедицинских публикациях России и зарубежных стран.

3 этап анализ статистических данных Государственного комитета по статистике Российской Федерации, органов управления здравоохранением УрФО, законодательных актов, постановлений, приказов государственных органов управления здравоохранением и медицинского страхования.

4 этап обработка и анализ собранных материалов по оценке современного состояния и регулирования рынка платных медицинских услуг в здравоохранении РФ и определение места государственных областных 5 этап анализ медико-экономических показателей деятельности государственных многопрофильных ЛПУ и коммерческого медицинского центра, определение потребности населения и емкости рынка медицинских услуг в Свердловской области. Проведение комплексного научного анализа этих показателей.

6 этап научное обоснование совершенствования системы управления многопрофильным ЛПУ в условиях рыночного позиционирования.

7 этап обобщение материалов исследования, оформление работы, подготовка Челябинской областей, данный выбор определен тем, что данные области имеют схожесть экономических и социальных условий развития. Дано обоснование выбора клинических многопрофильных больниц гг. Екатеринбург и Челябинск для проведения сравнительного анализа их деятельности.

В условиях перехода отрасли на финансирование за результаты деятельности в исследуемых учреждениях определены ключевые медикоэкономические параметры, отражающие эффективность работы ЛПУ, и выработана схема для текущего и опережающего контроля их соблюдения.

Для этого упрапвленческий учет и экономический анализ были дополнены современными методическими подходами: анализа затрат и поступлений финансов по источникам: средства бюджетов всех уровней, средства фондов социального страхования, средства от реализации платных услуг населению и юридическим лицам, иные не противоречащие закону поступления; определения объемов реализации услуг по основной деятельности и по программам возмездного оказания услуг населению и юридическим лицам.

Третья глава посвящена сравнительной оценке медико-социальных и экономических результатов деятельности областных больниц УрФО.

Разработан мониторинг финансовой деятельности ГУЗ «СОКБ № 1» за 2003-2005г. до введения новых инструментов финансового менеджмента.

Анализируется работа коечного фонда, эффективность поликлинического звена, кадрового потенциала. Качественные характеристики показателей обслуживания населения и решение задач обеспечения медицинской результативности деятельности клиник, рассматриваются с позиций обеспеченности финансовыми средствами консолидированного бюджета.

Заполняемость стационарных отделений по сравнению с плановыми цифрами в СОКБ№1 свидетельствует о перевыполнении плановых показателей по койко-дням в 2004-2005 гг. соответственно на 3% и 1%, в 2003г. – выполнение составило 96%. По плановым цифрам количества пролеченных пациентов - наблюдается недовыполнение в 2003г.(94% от плана) и перевыполнение в 2004-2005гг. (соответственно 15% и 10%). Средний фактический койко - день пребывания в стационаре одного пролеченного пациента в 2003-2005 гг. соответственно составил: 12,9, 12,4, 12,1 дней.

В ЧОКБ за анализируемые годы наблюдалось некоторое снижение выполнения плановых цифр по койко-дням со 108% в 2003 году, до 97% в 2004г и 92% - в 2005г. При этом выполнение плана по пролеченным пациентам составило в 2005 г. 100%, и снижалось со 103% в 2003 г. и 102% в 2004г. Средний фактический койко – день на одного пролеченного пациента в 2003-2005 гг. составил: 16,0, 15,8, 14,8 дней.

Проведенный анализ позволяет говорить о более налаженном контроле менеджмента за цифрами по объемам деятельности в ЧОКБ: не допускается перевыполнение и недовыполнение плана по койко-дням, что соответствует позиции финансирующих органов платить за согласованные (плановые) объемы. В то же время, при наличии в СОКБ №1 перевыполнения плановых цифр по объемам койко-дней, средний койко-день стационарного пребывания больше соответствует отраслевой стратегии, направленной на интенсификацию больничной помощи.

Проведенный анализ фактических затрат при схожести задач основной деятельности двух областных больниц показал, что структура и соотношение статей расходов существенно отличаются:

- более быстрыми темпами растет в 2003-2005гг. доля оплаты труда в СОКБ №1, чем в ЧОКБ (соответственно 11,3 % и 3,2%), хотя рост денежного наполнения данной статьи расходов вырос в больницах одинаково – в 1,6 раза, что говорит об общей тенденции к повышению роли мотивационных стимулов реализации заказа учредителя и системы ОМС в областных больницах;

- фактические расходы на медикаменты возросли в СОКБ №1 в раза, при том, что доля расходов сократилась на 28%, а в ЧОКБ увеличились в 1,7 раза при росте доли на 6,5%, что говорит скорее о наличии общей тенденции – повышении значимости медикаментозного лечения и лечебных процедур для реализации задач основной деятельности;

- общехозяйственные и коммунальные расходы имеют тенденцию роста в структуре совокупных расходов больниц: более быстрыми темпами они растут в СОКБ №1, их общая доля равна почти 48% в общих фактических расходах 2005 году, при этом коммунальные платежи выросли в 1, раза за анализируемый период; в это же время в ЧОКБ при относительно невысокой доле данных групп затрат – 6,7% в 20005 году их денежная емкость выросла в 2,3 раза; в ЧОКБ выделена такая группа затрат как ремонт основных средств, их износ (доля около 20% в 2005г.) и рост их денежной оценки в 2005 году по сравнению с 2003 г. составил 2 раза, последние в СОКБ №1 зарабатываются в рамках коммерческой деятельности.

Анализ медицинских и экономических показателей деятельности 2-х крупных областных больниц показал необходимость совершенствования системы менеджмента в этих клиниках. Поэтому было решено проанализировать работу негосударственной специализированной стоматологической клиники, что обусловлено эффективностью ее работы в условиях конкуренции в течение 15 лет. Были выявлены и рекомендованы к использованию в государственном учреждении прогрессивные элементы системы менеджмента коммерческой клиники: принципы управления персоналом, финансовый менеджмент, отношение к рекламе, развитие новых технологий. На основе сравнительного анализа систем менеджмента государственной и коммерческой клиник были сформированы адаптивные механизмы управления деятельностью крупной многопрофильной больницей с применением формата сбалансированной системы показателей.

При решения задачи совершенствования системы управления многопрофильным ЛПУ необходимо учитывать что:

1. Планирование государственных гарантий не всегда обеспечивается реальным финансированием;

2. Для возмещения фактических расходов ЛПУ вынуждены развивать коммерческую деятельность, управление которой носит часто характер «запаздывающего планирования» по наступлению отчетной даты для определения финансового результата;

3. Потребность населения в медицинских услугах определенного количественного и качественного содержания и показатели здоровья населения регионов требуют совершенствования организационной структуры больниц с акцентом на развитие тех врачебных специализаций, которые не представлены специализированными медицинскими учреждениями на рынке региона, а также развития амбулаторных и диагностических услуг как наиболее востребованных.

Мониторинг финансовой деятельности ГУЗ «СОКБ № 1» в среднем за 2003-2004г. до введения новых инструментов финансового менеджмента показал, что структура доходов СОКБ №1 складывается из трех составляющих: финансирование из бюджета области, из средств ОМС и других внебюджетных источников (предпринимательская деятельность, инвестиции).

За 2004 год объем консолидированных финансовых средств с учетом целевых программ составил 682,2 млн. руб. в том числе: финансирование из бюджета - 48,7% (332,2 млн. руб.); заработано через систему ОМС млн. руб.); поступило заработанных средств от предпринимательской деятельности - 13,4 % (91,1 млн. руб.); поступило от инвесторов на оплату выполненных работ по строительству кардиохирургического операционно-реанимационного корпуса - 0,2 % (1,8 млн. руб.).

После введения новых инструментов менеджмента наблюдается рост как общего объема средств (до 774,1 млн. рублей), так и перераспределение средств между инвестиционной составляющей (рост на 10%) и коммерческой деятельностью (снижение почти на 2,0%) (табл. 1).

Структура источников финансирования в СОКБ 1 в 2004г.

Предпринимательская деятельность В структуре фактических расходов основное место занимают: зарплата с начислениями - 217,6 млн. руб. (28,1%); медикаменты - 295,8 млн.

руб. (38,2 %); приобретение оборудования – 76,3 млн. руб. (9,9 %); капитальный ремонт - 27,1 млн. руб. (9,3 %).

Оценка деятельности и финансового ресурса областной больницы г.

Екатеринбурга показала, что есть все внутренние возможности для дальнейшего развития медицинской результативности и улучшения качества обслуживания пациентов. В тоже время на деятельность крупной многопрофильной больницы в современных условиях оказывают влияние внешние факторы рынка медицинских услуг Свердловской области.

В четвертой главе представлен анализ рынка медицинских услуг региона с учетом динамики состояния здравоохранения и на этой основе построена стратегия развития крупного многопрофильного ЛПУ.

Производство и потребление медицинских услуг, как в России, так и в Свердловской области имеет ряд особенностей. Наличие трёх типов потребителей (органов государственного и регионального управления, организаций и предприятий, физических лиц) требует государственного контроля, который представляет собой систему законодательных, исполнительных и контролирующих мер, и ставит специфические задачи регулирования рынка.

Состояние регионального здравоохранения рассматривается с точки зрения медицинской, социальной и экономической результативности от деятельности системы здравоохранения Свердловской области.

Медицинский эффект оценивался по следующим основным показателям: оптимизация объёма и качества медицинских услуг; снижение уровня заболеваемости от управляемых причин, улучшение медикодемографических показателей.

В Свердловской области с 1992 по 2002 год уровень рождаемости был ниже 10 рождений на 1000 человек населения, а в период с 1994 по 1999 гг.

ежегодно регистрировалось падение ее уровня. С 2000 года рождаемость стала повышаться и в 2005 году составила 10,4 на 1000 человек (10,5 в РФ). Однако это в 1,6 раз меньше уровня смертности населения.

За последние 5 лет (2000 – 2005 гг.) показатель общей смертности населения Свердловской области незначительно вырос с 16,4 умерших на человек до 16,5 в 2005 г. и был выше, чем в Российской Федерации (16,0).

Структура общей смертности в 2005 г. (рис. 1) практически не изменяется с 1992 года: среди причин первое место занимают болезни системы кровообращения (54,6 %), второе – травмы и отравления (16,6 %), третье – новообразования (12,5 %), четвертое – болезни органов дыхания (4,17 %), пятое – болезни органов пищеварения (3,96 %).

Рис.1. Структура общей смертности Свердловской области в 2005г.

За последние 3 года показатель смертности в трудоспособном возрасте снизился на 0,2 %. Удельный вес трудоспособного населения в числе умерших всех возрастов ежегодно увеличивается и в 2005 г. составил 33,4 %, в 2004 г. – 32 %, в 2003 г. – 30,9 %. Структура смертности трудоспособного населения несколько изменилась (рис. 2). Первые 3 места попрежнему занимают травмы и отравления, болезни системы кровообращения и онкологические заболевания. С 5 на 4 место переместились болезни органов пищеварения (5,8 %), с 4 на 5 - болезни органов дыхания (5,6 %).

Травмы и травления Рис. 2. Структура смертности в трудоспособном возрасте в Анализ интенсивных показателей за 1995-2005 годы указывает на рост как общей, так и первичной заболеваемости (рис.3).

Рис. 3. Общая и первичная заболеваемость взрослого населения Структура общей заболеваемости всего населения по классам болезней в Свердловской области представлена в таблице. 2.

Структура общей заболеваемости населения Свердловской области В структуре общей заболеваемости взрослого населения болезни органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания, травмы и отравления остаются неизменно ведущими причинами инвалидности и смертности. Показатель первичной инвалидности составил 35,8 случая на 10 000 человек взрослого населения, показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний – 8,97 на 1000 человек взрослого населения. В структуре болезней органов кровообращения первое место занимает артериальная гипертония (35,6 %). Уровень заболеваемости ИБС вырос незначительно (на 1,9 %), а уровень заболеваемости острым инфарктом миокарда практически не изменился. На 26 % снизилась смертность от инфаркта миокарда: в 2004 г. 47 случаев смерти на 1000 человек, в 2005 г. – 34,7. Структура первичной заболеваемости за последние 3 года в области сохраняется неизменной.

За годы исследования отмечается некоторая стабильность обеспеченности врачами рынка медицинских услуг (41,6 - 42,4 на 10 000 населения).

Проведена оценка социального эффекта рынка: увеличение продолжительности и повышение качества жизни, изменения динамики возрастных показателей населения, уравнивание возможностей пациентов региона и центра. При развитии регионального здравоохранения следует особое внимание уделять тому, что снижается общая численность населения (на 220916 человек по сравнению с 1999 г.) и наблюдается заметное снижение доли лиц до лет (17,3%, что на 5,4% ниже показателя 1999 г.), а также лиц в трудоспособном возрасте (снижение на 2,5%). При этом отмечается рост численности населения пенсионного возраста (на 8% по сравнению с 1989 г.).

В Свердловской области за анализируемый период наблюдается рост среднедушевого денежного дохода населения, что определяет возможности развития платных медицинских услуг.

Результаты исследования показали, что в 2003 году населению Свердловской области было оказано платных услуг на сумму 43439,6 млн.

руб., что в сопоставимой оценке выше уровня соответствующего периода прошлого года на 8,3%, это объясняется как увеличением доходов населения, так и изменением структуры потребностей. Платные медицинские услуги занимают седьмое место в общем объёме платных услуг Свердловской области, опередив потребление туристических, санаторнооздоровительных, физкультурно-спортивных услуг. В тоже время данная тенденция может свидетельствовать о снижении доступности бесплатной помощи, что следует исправлять, развивая государственные клиники.

При оценке экономического эффекта рынка медицинских услуг учитывались показатели ёмкости, темпов роста и доли рынка, обеспечение стабильности финансирования ЛПУ. Замеры максимально возможных объемов бесплатных и платных медицинских услуг (потенциальная емкость рынка) показали, что 52,2% екатеринбуржцев являются реальными и 10,3% возможными потребителями медицинских услуг области. По данным исследования выявлено, что в среднем в год 913500 услуг – это реальная емкость платных медицинских услуг в городе и 1365370 – в области, исходя из которой можно строить стратегию развития управления предпринимательской деятельностью в здравоохранении региона.

Насыщенность рынка платных медицинских услуг, т.е. доля лиц которые приобретали платные услуги к общему объему потребителей, на протяжении трёх лет составляет около 68%, с ежегодным приростом в среднем на 2%, что говорит о перспективности рынка.

Государственные многопрофильные больницы имеют большой потенциал для развития своего конкурентоспособного статуса, при этом основной упор в новой политике управления необходимо делать на специализацию, качество и цену. Немаловажным является определение стратегии развития и построение адаптивных механизмов принятия оперативных управленческих решений для повышения качества специализированной и первичной медицинской помощи населению региона и ее доступности..

В пятой главе представлены разработанные адаптивные механизмы совершенствования системы управления крупным ЛПУ с использованием принципов управленческого учета, алгоритмов планирования объемнофинансовых показателей деятельности государственного многопрофильного учреждения, учитывающие необходимость достижения социальной, медицинской и экономической эффективности.

Выработка стратегии развития многопрофильного ЛПУ определяется с учетом рыночной среды и иных внешних факторов с использованием следующих взаимосвязанных инструментов менеджмента:

- разработка стратегии достижения социальной, медицинской и экономической эффективности.

- разработка стратегии привлечения финансовых средств и выработка тактических задач по построению мониторинга финансовых средств и достижению финансового результата.

- тактические задачи по изучению рынка бесплатных и платных медицинских услуг и разработка плана маркетинговых исследований.

- разработка операционных целей, в том числе по развитию персонала.

Исходя из того, что финансирование больницы по целевым источникам, как показал анализ, не покрывает все расходы больницы на обеспечение населения Свердловской области гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи выработаны подходы к формированию альтернативных источников финансирования клиники, которые представлены на рисунке 4.

Источники увеличения поступления (доходов) ганизационных технологий ведения высокие технологии (обупредпринимательской деятельности чение кадров, покупка нового вования деятельности существующих научные исследования подразделений, работающих на прин- социальное развитие коллектива, ципах самоокупаемости (Профцентр, в том числе, увеличение заработкомбинат питания, «Консультация на ной платы сотрудников дому», «Лечение за рубежом») Рис. 4 Формирование альтернативных источников финансирования Поиск альтернативных источников финансирования необходим для сохранения существующих и развития новых современных дорогостоящих технологий, обеспечения более высокого уровня оплаты труда высококвалифицированных специалистов, создания условий для социального развития коллектива, укрепления материально-технической базы больницы.

В управленческом механизме СОКБ№1 использована технология проектирования и оптимизации бизнес-процессов. Целью оптимизации бизнес-процессов является повышение их эффективности за счет перепроектирования состава и последовательности работ, исключения лишних операций и формулировки инструкций для каждого работника, формирование индивидуальной зоны ответственности.

При построении современных функций менеджмента в СОКБ №1 создано отделение Информации и маркетинга. Основные направления, в которых работает отделение маркетинга и информации это:

- планирование маркетинга медицинских услуг, как вида деятельности, т.е. постоянный сбор и анализ информации о состоянии рынка платных медицинских услуг, отслеживание деятельности конкурентов (ближайших больниц города), разработка рекомендаций и предложений по расширению или корректировке существующих медицинских услуг и удовлетворение спроса пациентов на услуги, изучение системы оказания услуг:

- участие в ценообразовании, совместно с планово-экономическим отделом, который рассчитывает цены по фактическим затратам, проводит сбор информации цен конкурентов (близлежащих больниц), анализирует их и рекомендует установить цены в больнице с учетом рыночной ситуации - разработка концепции рекламной деятельности больницы и продвижение медицинских услуг в средствах массовой информации.

В крупном ЛПУ, ориентированном на стратегию, персонал рассматривается как актив, или человеческий капитал, благодаря тому, что обеспечивается возможность обучения и развития «обучающейся организации». Этого можно достичь за счет установления и соблюдения принципов управления персоналом (рис. 5).

Обеспечение удовлети труда творенности работСнижение текуников трудом Рис. 5. Материальное и нематериальное стимулирование персонала.

В ходе совершенствования управления персоналом введены следующие принципы управления персоналом:

- принцип единства материального и морального поощрения;

- принцип развития персонала: поощрение занятия научной и инновационной деятельностью; учеба за границей.

В ходе исследования выработаны основные этапы управленческого учета, направленные на достижение результативности деятельности областных больниц:

Первый этап «Анализ количественных показателей деятельности по факторообразующим группам»:

1. Выявление существенных факторов среды (внешних по отношению к учреждению) и внутренних для построения аналитической модели оценки деятельности.

2. Построение стратегической цели или целевой функции областной больницы, которая зависит от количественных значений существенных факторов организации лечебно-диагностического процесса (спрос на услуги, материально-техническая база, кадры, финансы, управление).

3. Определение направлений текущего мониторинга за целевой функцией и формирование сценариев развития больницы.

Второй этап «Определение объема медицинских услуг определенного вида и качества, удовлетворяющего спрос».

4. Определение среднестатистического (за анализируемый период) числа пролеченных больных и числа исследований различного вида, приходящееся на одного больного, а также традиционных показателей эффективности коечного фонда для стационарных учреждений.

5. Определение числа посещений в амбулаторно-поликлиническом звене и числа исследований на одного прикрепленного (обратившегося, на 100 посещений и т.д.) и иных показателей эффективности обслуживания в первичном звене оказания медицинской помощи.

6. Анализ доступности медицинской помощи для населения (по данным соцопроса и анкетирования).

7. Сопоставление фактических данных анализа больницы с рекомендованными территориальными, федеральными показателями, стандартами лечения и диагностики больных стационарного и амбулаторнополиклинического звена оказания медицинской помощи.

8. Формирование нормативной потребности в медицинских услугах определенного вида.

Анализ ведется раздельно по источникам финансирования: бюджету – на основе сложившейся динамики пролеченных больных; обязательному медицинскому страхованию – на основе выполнения медицинских (медико-экономических стандартов) лечения различных нозологических групп заболеваний; по добровольному медицинскому страхованию и платным услугам населению – на основе сложившейся динамики и с учетом вновь заключенных договоров.

Третий этап «Определение объема медицинских услуг, обеспечивающих экономически эффективную работу больницы».

9. Определение условно-постоянных и условно-переменных расходов из сметных назначений, лимитов бюджетных обязательств по источникам финансирования.

10. Определение скорректированного значения потребности, которая может быть обеспечена финансированием, или объема услуг, который обеспечит безубыточную работу ЛПУ.

11. Определение нагрузки на штатную должность. На основе сложившегося объемного показателя деятельности и расчетного объема безубыточности устанавливается согласованный объем услуг на каждую медицинскую должность и по каждой программе предоставления (бюджет, обязательное медицинское страхование, добровольное страхование, платные услуги).

Четвертый этап «Оценка и верификация плановых объемнофинансовых показателей».

1. В Свердловской области в 2002-2005гг. наблюдается рост (на 3,5%) количества обращений за медицинской помощью, что сопровождается высокой долей диагнозов установленных впервые. На фоне неблагоприятных тенденций снижения общей численности населения и увеличения в возрастной структуре лиц пенсионного возраста и снижения лиц до 18 лет и в трудоспособном возрасте, в области сохраняются высокие показатели как общей (1298,9%о), так и первичной (718,3%о) заболеваемости, в структуре которых лидируют болезни органов дыхания и кровообращения, онкологические заболевания, травмы и отравления, что определяет виды и объемы медицинской помощи, обеспечиваемые населению в ЛПУ. При этом при выборе ЛПУ более 38% населения обращаются за медицинской помощью в государственные многопрофильные клиники. Это определяет актуальность обоснования задач, перспектив и роли данных учреждений в системе регионального здравоохранения, где наблюдается существенное влияние на деятельность государственных ЛПУ факторов конкурентной среды на рынке медицинских услуг.

2. Устойчивое положение областных клинических больниц УрФО в конкурентной среде обеспечивается высокими показателями медицинской эффективности, к которым относятся: соблюдение медицинских технологий (стандартов), соблюдение объемных показателей работы койки и обследований пациентов, средние койко-дни лечения, удовлетворенность пациентов и отсутствие нареканий экспертов страховых компаний и др. В областных больницах не допускается перевыполнение и недовыполнение плана по койко-дням: в клиниках г. Екатеринбурга (СОКБ №1) и г. Челябинска (ЧОКБ) в 2003-2005 гг. средний койко-день стационарного пребывания соответствует отраслевой стратегии, направленной на интенсификацию больничной помощи: в СОКБ №1 соответственно составил - 12,9, 12,4, 12,1 дней, а в ЧОКБ - 16,0, 15,8, 14,8 дней. Сроки стационарного лечения связаны с планированием обследований и исследований. По результатам экспертизы качества и соблюдения стандартов технологий, которые анализируются только в СОКБ №1, выявлено, что около 94 % в среднем в год анализируемого периода всех пролеченных пациентов выписаны с улучшением состояния здоровья.

3. Реализация бесплатных для населения и гарантированных государством видов медицинской помощи отнесена к основной деятельности областных больниц и составляет в обследуемых клиниках около 90% объемов оказываемой помощи. Данная деятельность обеспечивается реальным финансированием: в СОКБ №1 на уровне окупаемости расходов во все годы анализируемого периода (кроме 2005г.), а в ЧОКБ в 2003-2004 гг. – на уровне некоторого превышения расходов над поступлениями. Развитие коммерческой деятельности больниц экономически обосновано (чуть больше 10% оказываемых объемов), но управление ее носит часто характер планирования по наступлению отчетной даты для определения финансового результата. Ряд расчетных данных по медицинской и экономической эффективности деятельности не всегда можно объяснить целесообразностью ведения дел, а полученные в ходе проведения исследования важнейшие аналитические данные в практике деятельности не были запрошены менеджментом и не подвергались анализу. Это говорит о необходимости совершенствования функций менеджмента многопрофильного ЛПУ в современных условиях, ориентирующих на достижение результативности.

4. Позиция областных больниц на рынке медицинских услуг зависит от процессов управления расходами и поступлениями, контрольных и плановых функций по рациональному расходованию полученных средств, как целевых, так и коммерческих, что в свою очередь отражается на потребителях медицинских услуг. Индикатором управления совокупными расходами при выполнении согласованных объемов деятельности можно считать среднюю стоимость лечения пациента в ЛПУ. Среднегодовая стоимость пролеченного больного в СОКБ №1 составляет 23 593 рубля, т.е. на 3 361 рублей больше, чем в ЧОКБ (20 232 рублей). Индикатором эффективности управления совокупными поступлениями (доходами) при заданном кадровом составе медицинских работников и выполнении ими нормативной нагрузки можно считать производительность труда в стоимостных измерителях (рублей дохода, приходящихся на одну штатную должность основных исполнителей стационарных и диагностических услуг): СОКБ №1 она равна в 2005 году 375 472,0 рублей (29 789,33 рублей в месяц), а в ЧОКБ - 236 313,4 рубля, или 19 692,78 рубля в месяц.


5. В современных рыночных условиях крупное ЛПУ нуждается в выработке эффективной системы управления, учитывающей современные принципы менеджмента, финансового менеджмента с учетом мониторинга показателей состояния здоровья населения региона. Стратегическими задачами системы управления областного ЛПУ являются: выявление управляемых причин заболеваемости и воздействие на них с целью снижения, развитие высоких технологий (трансплантология, кардиохирургия и др.), укрепление первичного звена оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в структуре спроса которого около 63% составляют диагностические услуги и около 22% консультации врачей.

6. Количество обращений за медицинской помощью на рынке бесплатных и платных услуг ЛПУ Свердловской области с каждым годом анализируемого периода растет. С 2002 по 2004 гг. количество обращений увеличилось на 3,5% (2002 г. - 5 186 000 обращений за платной и бесплатной медицинской помощью, из них 2 993 000 обращались впервые, а в 2004 г. соответственно – 5 373 559 и 3 043 285обращений). Рынок платных медицинских услуг в Свердловской области и городе Екатеринбурге в течение последних 2 лет также увеличивается - темп роста на 2%. Платные медицинские услуги занимают седьмое место из общего объема платных услуг Свердловской области, что говорит о высокой потребности в них населения и необходимости применять современные инструменты управления деятельностью по их предоставлению в государственных ЛПУ. В Свердловской области не было реализовано достаточного количества востребованных населением медицинских услуг: спрос в городе Екатеринбурге не удовлетворен на 16,5%, а в области – на 16,7%. Маркетинговое исследование потребителей платных медицинских услуг показало, что 52,2% екатеринбуржцев являются реальными и 10,3% возможными потребителями платных медицинских услуг (область соответственно 49,9% и 10,0%).

7. Для достижения социальной, медицинской и экономической эффективности ЛПУ следует особое внимание уделять привлечению финансовых средств; выработке тактических задач по построению мониторинга объемно-финансовых результатов; определению круга проблем по изучению рынка медицинских услуг; определению операционных целей, в том числе по развитию и мотивации персонала.

Анализ положения государственных многопрофильных больниц на рынке медицинских услуг УрФО и Свердловской области, а также раскрытые в исследовании внутренние возможности и резервы областных больниц г. Екатеринбурга и г. Челябинска позволяют предложить механизмы совершенствования управления их деятельностью для достижения наилучших результатов обслуживания пациентов:

- совершенствовать деятельность многопрофильного ЛПУ на региональном рынке на основе изменения системы управления ЛПУ в формате сбалансированной системы показателей: усовершенствование организационной структуры и операционной деятельности с помощью информационных технологий и автоматизации; введение принципов современного финансового менеджмента; усовершенствование системы управления персоналом;

использование инструментов маркетинга.

- развивать консультативно-диагностическое направление деятельности областных больниц, как центров сосредоточения наиболее квалифицированных кадров, оборудования, материалов для рационализации стационарного лечения и своевременного выявления заболеваемости населения.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Хулап О.Л. Проблемы и перспективы развития рынка платных медицинских услуг в г. Екатеринбурге (на примере ОКБ №1). //Мат-лы II Междунар. научн.-практ. конф.: Новое в теории и практике управления (июнь 2005). – Екатеринбург. – 2005. – С. 38-42.

2. Хулап О.Л. Предпосылки к развитию и социальная значимость предпринимательской деятельности в Свердловской областной клинической больнице № 1. //Вестник Первой областной клинической больницы. - №2.

– Екатеринбург. - 2005. – С. 3-6.

3. Хулап О.Л. Областная консультативно-диагностическая поликлиника в 2004 году: достижения и проблемы. // Вестник Первой областной клинической больницы. - №2. – Екатеринбург. - 2005. – С. 2-3.

4. Щепин О.П., Габуева Л.А., Самборский Е.В., Хулап О.Л. Алгоритмы финансового менеджмента медицинской организации (учебно-методическое пособие). М. – РАМН, ГУ ННИИ общественного здоровья. - 2006. – 37 с.

5.. Габуева Л.А., Хулап О.Л. Анализ экономического эффекта рынка платных медицинских услуг Свердловской области. Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Вып. 3. – 2006. – С. 38-41.

6. Хулап О.Л., Кузнецова Е.Ю. Опыт позиционирования Свердловской областной клинической больницы №1 на рынке платных медицинских услуг. // Мат-лы научн.-практ. конф. с международным участием. Экономическая культура в условиях развития рыночной экономики: отечественная практика и опыт международного сотрудничества (20-22 апреля).

– Екатеринбург. - 2006. – С. 339-344.



 


Похожие работы:

«НЕФЁДОВА Екатерина Сергеевна ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЕЙ АНТРОПОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ДЕТЕЙ 14.02.01- Гигиена 14.01.14 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения...»

«СОРОКИНА Юлия Алексеевна ПРЕДИКТОРЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель : доктор...»

«БОЛДЫРЕВА МАРГАРИТА НИКОЛАЕВНА HLA (КЛАСС II) И ЕСТЕСТВЕННЫЙ ОТБОР. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ГЕНОТИП, ГИПОТЕЗА ПРЕИМУЩЕСТВА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ГЕТЕРОЗИГОТНОСТИ. 14.00.36 – аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2007 г. Работа выполнена в ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор, Алексеев Л.П.; Официальные оппоненты : академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор...»

«ОЗОВА МИРЖАННА МЕДЖИДОВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОГО НЕОФАСЦИОГЕНЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА 14.00.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Научные руководители: профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета О.Н. Шалаев...»

«Теа Чанадири Коррекция окислительного стресса в иммунокомпетентных клетках (в спленоцитах) под действием комплекса катехинов зеленого чая на моделе экспериментального алиментарного ожирения 14.00.36 – Алергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тбилиси 2006 Работа выполнена в Институте медицинской биотехнологии Грузии. Научные руководители - Корсантия Борис, Доктор...»

«МАРЕНИНА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ВАЗОРЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СА ХАР Н О Г О ДИ АБ Е ТА 2 ТИ П А. В О ЗМ О ЖН О С ТИ КО Р РЕ КЦ И И 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2009 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО-Югры Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«РАКИЦКАЯ Елена Викторовна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ 14. 01. 08 - педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Хабаровск 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ (ректор – доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный) и Хабаровском филиале ФГБУ Дальневосточный научный центр...»

«ЗУЛЬКАРНАЕВА АЙГУЛЬ ТАЛГАТОВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (НА ПРИМЕРЕ Г. УФА) 14.02.01 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский...»

«ИВЛЕВА Галина Петровна СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск, 2007 Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении науки научно-исследовательский институт гигиены Новосибирский Роспотребнадзора и Государственном...»

«ВОЛОДИН Анатолий Владимирович СОСТОЯНИЕ И ПУТИ РАЗВИТИЯ КАДРОВОГО ПОТЕНЦИАЛА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения...»

«ЗОРИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 г. 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель...»

«ЗАЙЦЕВА Елена Михайловна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ И СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ НА ОСНОВАНИИ КОМПЛЕКСА КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 14.01.22 - Ревматология АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 г. Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук Алексеева Людмила Ивановна...»

«ХАЧАТРЯН ЛИАНА ТОРНИКОВНА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии при ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель – профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, заведующий гинекологическим отделением...»

«АГЗАМОВА РЕЗИДА ФАНАВИЕВНА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель доктор...»

«Акбашева Марьяна Тохтаровна Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение поражений незащищенного ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца. (14.01.26 – сердечно–сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Л.А. Бокерия Доктор медицинских...»

«Константинова Ирина Михайловна ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.00.40 урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2009 2 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и...»

«Лукьянова Инна Евгеньевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С ОГРАНИЧЕНИЯМИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ 14.00.33 –Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.51 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 2 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава...»

«Луговкина Ксения Вадимовна ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОМИКРОСКОПИЯ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА. 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития Российской Федерации (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«ТАРАСОВ Михаил Алексеевич АНАЛИЗ ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОЧАГОВ ОПАСНЫХ ЗООНОЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.02.02 - эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Саратов – 2012 Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении здравоохранения Российский научно-исследовательский противочумный институт Микроб Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия...»

«Картавенко Илона Михайловна Морфо-функциональная оценка двенадцатиперстной кишки у лиц с функциональной диспепсией 14.00.47 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова Научный руководитель : Академик РАМН, доктор медицинских наук, Ивашкин профессор Владимир Трофимович Официальные оппоненты : Успенский доктор медицинских наук, профессор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.