WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ПИСАРЕВА Светлана Евгеньевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ

И ИХ ДИНАМИКА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иваново 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель — заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, Чаша Татьяна Валентиновна профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, Чемоданов Вадим Владимирович профессор Москвина Любовь Петровна кандидат медицинских наук

Ведущая организация — Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук».

Защита диссертации состоится «21» января 2009 г. в 11ч. 30 мин.в на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу:

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «» декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, Жданова Л.А.

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования В настоящее время кардиоваскулярная патология у детей представляет серьезную проблему здравоохранения (Белоконь Н. А., 1998;

Гнусаев С. Ф., 2006). У новорожденных патология сердечно-сосудистой системы занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, частота ее не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 17 до 36% (Белозеров Ю. М., 2000; Меньшикова Л. И., 2001; Школьникова М. А., 1997).




Для современной кардиологии все большее значение имеют состояния, связанные с малыми аномалиями развития сердца (МАРС).

К МАРС следует относить анатомические изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, являющиеся морфологической основой функциональных изменений сердечной деятельности, но не относящиеся к врожденным порокам сердца (Белозеров Ю. М., 2000; Apetrei E., 1990).

Эти аномалии являются морфологической основой функциональных изменений сердечной деятельности, а при органических поражениях сердца могут усугублять их прогноз (Школьникова М. А., 1997; Белоконь Н. А., 1998; Мартынов А. И., 2000; Алексеев А. А., 2005; Devereux R. B., 1987).

По данным некоторых авторов, МАРС сочетаются с электрической нестабильностью миокарда, проявляющейся различными нарушениями сердечного ритма (Корженков А. А., 1991; Земцовский Э. В., 2000; Кобелева Е. А., 2000; Gemeili A., 1992; Boukniqht D. P., 2000 и др.). Сегодня есть все основания высказать предположение о том, что сочетание нарушений сердечного ритма и проводимости с МАРС не является случайным совпадением, а должно рассматриваться как взаимосвязанное явление (Перетолчина Т. Ф. с соавт.,1995).

В основе многих аномалий развития сердца лежит дисплазия соединительной ткани. По данным Л. И. Меньшиковой, соединительнотканная дисплазия сердца у детей встречается с частотой около 33%.

Особенностью морфогенеза соединительной ткани является ее участие в формировании сердца практически на всех этапах онтогенеза. Воздействие повреждающего фактора на любом сроке беременности может привести к различным нарушениям, в том числе и к МАРС. Велико значение и генетических факторов в развитии этой патологии (Тарасова А. А., Гаврюшова Л. П. и соавт., 2000; Чемоданов В. В., Горнаков И. С., Буланкина Е. В., 2004; Apetrei E., 1990).

К настоящему времени накопился большой клинический материал об этиологии, клинике, диагностике МАРС. Изучена динамика микроаномалий сердца у детей в возрасте от 1 года до 15 лет (Белозеров А. Ф., Гнусаев С. Ф., Виноградов А. Ф., 2006). Однако до сих пор не сложилось единого мнения в этих вопросах (Моногарова Т. Т. с соавт., 1999; Беляева Л. М., 2000; Белозеров Ю. М. с соавт., 2001).

Несмотря на значительное число работ, посвященных данной проблеме у детей раннего и старшего возраста, исследования у новорожденных единичны. В литературе нет сведений о структуре МАРС в неонатальном периоде, о сочетании МАРС с внешними признаками дисплазии соединительной ткани. Не определены особенности сердечного ритма и проводимости, а также центральной гемодинамики у новорожденных с микроаномалиями сердца в зависимости от срока гестации. Изложенное выше убеждает в необходимости определения ранних критериев диагностики, уточнения клинико-инструментальной характеристики поражения сердца при дисплазии соединительной ткани у новорожденных детей.

Цель научного исследования — выявить внешние признаки соединительнотканной дисплазии, особенности центральной гемодинамики, сердечного ритма и проводимости у доношенных и недоношенных новорожденных с малыми аномалиями развития сердца для усовершенствования алгоритма ранней диагностики и прогнозирования динамики данных состояний на первом году жизни.





Задачи научного исследования 1. Выделить внешние признаки дисплазии соединительной ткани у новорожденных различного гестационного возраста с малыми аномалиями развития сердца и их сочетания с различными видами МАРС.

2. Дать характеристику малых аномалий развития сердца у новорожденных и проследить их динамику на первом году жизни.

3. Дать оценку систолической и диастолической функций левого желудочка у доношенных и недоношенных новорожденных с малыми аномалиями развития сердца и проследить динамику показателей на первом году жизни.

4. Установить особенности сердечного ритма и проводимости у новорожденных с малыми аномалиями развития сердца в зависимости от срока гестации.

5. Дополнить алгоритм ранней диагностики малых аномалий развития сердца и прогнозирования динамики данных состояний на первом году жизни.

Научная новизна исследования Установлены наиболее часто встречающиеся внешние фенотипические проявления соединительнотканной неполноценности у новорожденных, сопряженные с отдельными микроаномалиями сердца, что подтверждает патогенетическую общность их формирования.

Выявлена частота встречаемости и структура малых аномалий развития сердца, а также их возможные сочетания у доношенных и недоношенных новорожденных.

Доказаны более низкие значения большинства показателей центральной гемодинамики, характеризующих систолическую и диастолическую функции левого желудочка у детей с малыми аномалиями развития сердца по сравнению с детьми, их не имеющими, как в неонатальном периоде, так и на первом году жизни.

Выделены показатели центральной гемодинамики у новорожденных, имеющие значение для прогнозирования обратного развития удлиненной Евстахиевой заслонки, аневризмы межпредсердной перегородки, пролапса клапана легочной артерии.

Показана высокая частота нарушений сердечного ритма и проводимости у новорожденных с малыми аномалиями развития сердца.

Практическая значимость исследования Предложено использовать ряд внешних проявлений дисплазии соединительной ткани, позволяющих выделять новорожденных с высоким риском дизэмбриогенеза сердечно-сосудистой системы для их углубленного обследования и ранней диагностики этих состояний.

Разработаны таблицы сочетания различных видов малых аномалий развития сердца у доношенных и недоношенных новорожденных для улучшения их верификации.

Выделены малые аномалии развития сердца, частота которых меняется у детей на первом году жизни, что необходимо учитывать при их дальнейшем диспансерном наблюдении.

Разработаны объективные критерии прогнозирования обратного развития удлиненной Евстахиевой заслонки, аневризмы межпредсердной перегородки, пролапса клапана легочной артерии.

Рекомендовано включать новорожденных с малыми аномалиями развития сердца в «группу риска» по возникновению нарушения сердечного ритма и проводимости.

Дополнен алгоритм ранней диагностики малых аномалий развития сердца и прогнозирования динамики данных состояний на первом году жизни.

Положения, выносимые на защиту У новорожденных с малыми аномалиями развития сердца, особенно у недоношенных, большинство показателей центральной гемодинамики, характеризующих систолическую и диастолическую функции левого желудочка (конечно-диастолический объем, ударный объем, минутный объем, фракция выброса, фракция укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, скорость потока раннего и позднего наполнения левого желудочка), имеет более низкие значения по сравнению с таковыми у детей, их не имеющих, причем эти различия сохраняются на протяжении первого года жизни. Малые аномалии развития сердца являются предрасполагающими факторами для возникновения нарушений сердечного ритма и проводимости у детей как в неонатальном периоде, так и на первом году жизни.

Выделение новорожденных с диагностически значимыми внешними признаками дисплазии соединительной ткани, с учетом их сочетаний с отдельными микроаномалиями сердца, позволяют обосновывать необходимость своевременного проведения им допплерэхокардиографии с целью ранней диагностики МАРС, с оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка для ранней диагностики нарушений гемодинамики и прогнозирования динамики этих состояний на первом году жизни.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2005); научнопрактической конференции «Неделя науки — 2007» в рамках областного фестиваля «Молодая наука — развитию Ивановской области» (Иваново, 2007); итоговых научных сессиях ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий» (2005, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», МУЗ «Детская клиническая больница № 5 г. Иваново». По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 1 статья — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Получено положительное решение о выдаче патента от 1.07.08 по заявке № 2007128200 на «Способ прогнозирования динамики малых аномалий развития сердца у новорожденных».

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики наблюдаемых больных, описания объема и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 329 отечественных и 80 иностранных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Клиническое наблюдение и инструментальное обследование детей проводилось на базе ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий»: в детских отделениях 1-й и 2-й акушерских клиник в период с 2004 по 2007 гг.

В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное клинико-функциональное обследование 200 новорожденных.

Они разделены на четыре группы: 1 — доношенные новорожденные с МАРС (90 детей), 2 — недоношенные новорожденные с МАРС (50 детей), 3 — доношенные новорожденные без МАРС (30 детей), 4 — недоношенные новорожденные без МАРС (30 детей).

Доношенные дети имели срок гестации 38—40 недель, недоношенные — 35—37 недель.

Наблюдение за детьми в родильном доме проводилось ежедневно.

Функциональные исследования выполнялись на 1, 5, 28-е сутки жизни, в 3 месяца и в 1 год. После выписки из родильного дома обследование осуществлялось на базе консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий».

Для решения поставленных задач были использованы клинические и функциональные методы исследования.

Клинические методы включали оценку факторов биологического (состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов) и социального анамнезов. Физическое развитие оценивалось по возвратной шкале стандартов центильного типа. При наблюдении за детьми особое внимание уделялось оценке состояния и особенностям течения постнатальной адаптации сердечно-сосудистой системы.

Для определения внешних признаков соединительнотканной дисплазии использовали диагностические критерии и классификацию, предложенную О. А. Гофманом (1989). При оценке внешнего статуса применялась специально составленная карта из наиболее часто встречающихся признаков соединительнотканной дисплазии.

Инструментальные методы включали: регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), проведенную на одноканальном электрокардиографе ЭК1К-06 в 6 стандартных и 6 грудных отведениях. Запись ЭКГ осуществляли в одно и то же время суток, после второго кормления, в состоянии покоя. Анализ полученных данных проводили по общепринятой схеме (Прахов А. В., 2002). Полученные количественные показатели сравнивали с нормативами, приведёнными в монографиях М. Б. Кубергер (1983), Н. А. Белоконь (1987).

Эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковом аппарате «Acuson Aspen» (США), снабженном допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного допплеровского картирования, в режиме В- и М-сканирования кардиологическим датчиком с частотной характеристикой 5—7 МГц (Дворяковский И. В., Чурсин В. М., Сафронов В. В., 1987; Мухарлямов М. М., Беленков Ю. Н., 1981; Feigenbaum H., 1986). Измерялись следующие показатели: диаметр аорты, размер правого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, конечный диастолический размер (диаметр) левого желудочка, конечный систолический размер (диаметр) левого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка в конце диастолы. Оценивали систолическую и диастолическую функции миокарда: конечный диастолический объем, конечный систолический объем, ударный объем, минутный объем, фракцию выброса, фракцию (степень) укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу, пиковую скорость фазы раннего наполнения, пиковую скорость фазы предсердного наполнения, отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакетов приложений Microsoft Office XP для статистической обработки материала — Microsoft Excel (версия 7.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0) с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины. Из совокупности данных рассчитывали среднюю арифметическую вариационного ряда (М), ошибку средней арифметической (m). При расчете достоверности различий полученных данных использовали t-критерий Стьюдента.

Автор выражает благодарность и глубокую признательность за научное сотрудничество, помощь в организации и проведении исследований заведующей отделением функциональной диагностики ФГУ «ИвНИИ МиД им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий», кандидату медицинских наук Т. З. Горожаниной, заведующей отделением новорожденных МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» С. С. Герасименко и всему коллективу врачей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных показал, что отрицательные антеи интранатальные факторы были выявлены во всех группах, однако частота и выраженность их оказалась различной. Большинство матерей обследованных детей находилось в наиболее благоприятном фертильном возрасте. Но матери новорожденных с МАРС чаще имели возраст менее 18 или старше 30 лет (р 0,02). У 38,8% матерей детей 1 группы и у 60,0% матерей детей 2 группы было достоверно чаще выявлено пассивное и активное курение во время беременности, чем у матерей 3 и 4 групп (10, и 16,6%, соответственно).

Наиболее частыми видами соматической патологии у матерей были дефицитная анемия и вегето-сосудистая дистония. При этом у женщин, родивших детей с МАРС, эти заболевания встречались чаще (р 0,001;

р 0,001). Указания на наличие у матерей врожденных пороков развития сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости имели место только в 1 и 2 группах. Женщины, родившие недоношенных детей с МАРС, чаще, чем женщины, родившие недоношенных детей без МАРС, страдали ожирением (р 0,05) и хроническими заболеваниями желудочнокишечного тракта (р 0,05).

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у большинства матерей детей с микроаномалиями сердца. Данная беременность у этих женщин наступала после нескольких абортов (р 0,01). Инфекционновоспалительные заболевания гениталий чаще диагностировались у матерей 2 группы.

Отклонения в течении беременности были выявлены во всех исследуемых группах, однако частота и выраженность их была выше у матерей, родивших детей с МАРС: ранние и поздние гестозы беременности (р 0,001; р 0,02), в том числе сочетанный гестоз, преобладали в 1 и 2 группах (р 0,001 и р 0,02 соответственно). Угроза прерывания беременности, признаки внутриутробного инфицирования (многоводие, плацентит) чаще диагностировались во 2 группе (р 0,001). В 1 и 2 группах достоверно чаще была диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия плода (р 0,02; р 0,001).

Родоразрешение во всех группах велось преимущественно через естественные родовые пути. Аномалии родовой деятельности выявлялись у женщин всех групп, но чаще они встречались во 2 группе. Несвоевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) чаще наблюдалось у беременных, родивших детей с МАРС (р 0,02). Длительный безводный период регистрировался во всех группах, но достоверно чаще в 1 и 2 по сравнению с 3 и 4 группами.

Следовательно, у матерей, родивших детей с МАРС, частота соматической, гинекологической патологии, осложнений беременности и родов была выше, чем у матерей, родивших детей без МАРС. Полученные результаты подтверждают данные о влиянии материнских факторов на формирование МАРС у плода (Вторушина В. В., 2004; Павлова Н. Н., 2004 и др.).

По мнению С. Ф. Гнусаева (1997), повреждающее влияние на формирование микроаномалий развития сердца оказывает сочетание нескольких неблагоприятных антенатальных факторов. Подтверждением этому служит выявленное нами относительное преобладание случаев сочетания трех и более неблагоприятных факторов у детей с высоким уровнем кардиальной стигматизации.

При рождении состояние у всех детей было удовлетворительным.

Из транзиторных состояний, отражающих процесс адаптации новорожденных к внеутробной жизни, наиболее часто диагностировалась токсическая эритема (р 0,001), физиологическая желтуха.

Клинически при объективном осмотре у обследуемых детей выявлялись симптомы нарушения микроциркуляции и периферической гемодинамики: сухость, «мраморность» кожных покровов, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. У новорожденных с МАРС, особенно у недоношенных, эти симптомы выявлялись чаще и сохранялись дольше, с достоверной разницей. Известно, что внутриутробное развитие недоношенных новорожденных протекает под воздействием более значительного комплекса неблагоприятных факторов перинатального риска, что в результате и определяет своеобразие клинической характеристики этих детей (Шабалов Н. П., 2005; Яцык Г. Ф., 2006 и др.).

При осмотре области сердца, перкуссии границ относительной и абсолютной сердечной тупости у всех обследованных нами детей патологии не выявлено.

У новорожденных с МАРС изменения аускультативной картины регистрировались достоверно чаще, чем у детей без МАРС, особенно у недоношенных. При аускультации у большинства обследованных новорожденных определялся систолический шум, локализованный в области верхушки сердца. В первой группе систолический шум выслушивался в 80% случаев, во второй группе — в 96%, в третьей и четвертой группах соответственно — в 0 и 10%. Наиболее часто систолический шум определялся у детей с аномально расположенными поперечными трабекулами в левом желудочке и пролапсом митрального клапана. Основным фактором в происхождении шумов является выраженная турбулентность потока крови из-за механического препятствия ему трабекулой, а также сужение путей оттока при локализации трабекулы в базальном отделе левого желудочка. При пролапсе митрального клапана происхождение шума связано с натяжением створки в момент выбухания в полость левого предсердия. (Гнусаев С. Ф., Белозеров Ю. М, Виноградов А. Ф., 1995; Ягода А. В., Гладких Н. Н., 2005). Пролапсы трикуспидального клапана и клапана легочной артерии характеризовались акцентом I тона на верхушке, что связано с несинхронным закрытием створок. Ослабление 1 тона было характерным только для 18% недоношенных детей с погранично узким корнем аорты. Также только для недоношенных пациентов с пролапсом клапана легочной артерии был характерен диастолический шум.

Результаты, полученные нами при клиническом обследовании новорожденных с МАРС, не противоречат данным, полученным у пациентов с МАРС более старших возрастных групп (Белозеров Ю. М., 2004;

Меньшикова Л. И., 2001; Кобелева Е. А., 2004; Ягода А. В., 2005 и др.).

Катамнестическое наблюдение за детьми этой группы выявило, что в возрасте 1 года аускультативные изменения со стороны сердечнососудистой системы сохранялись лишь у детей с МАРС.

В настоящее время установлено, что МАРС являются висцеральными проявлениями дисплазии соединительной ткани (Серов В. В., 1981;

Яковлев В. М., 1990; Земцовский Э. В., 2000 и др.). Мы провели сравнительный анализ встречаемости внешних признаков дисплазии соединительной ткани у детей с МАРС и без них. У доношенных новорожденных с МАРС достоверно чаще выявлялись следующие признаки: высокое небо (соответственно 66,6 и 13,3%), короткая уздечка языка (64,4 и 23,3%), диастаз прямых мышц живота (61,1 и 6,6%), гипотелоризм глаз (33,3 и 10%), сандалевидная щель (18,8 и 0%), уплощенный затылок (16,6 и 0%), малые деформированные уши (16,6 и 3,3%), короткая шея (16,6 и 3,3%), двузубец 1 и 2 пальцев стопы (16,6 и 0%), гипертелоризм глаз (11,1 и 0%), крыловидные складки шеи (10 и 0%), низкое стояние пупка (11,1 и 0%), брахидактилия (5,5 и 0%), поперечная борозда ладони (10 и 0%), искривление пальцев (7,7 и 0%), крипторхизм (6,6 и 0%), большие родимые пятна (5,5 и 0%). Причем такие стигмы дизэмбриогенеза, как уплощенный затылок, уплощенная спинка носа, крыловидные складки шеи, арахнодактилия, фимоз, увеличение клитора отмечены только у доношенных детей с МАРС.

У недоношенных новорожденных с МАРС достоверно чаще, чем у детей без микроаномалий сердца обнаружены следующие внешние стигмы: короткая уздечка языка (соответственно 76 и 30%), высокое небо (60 и 12%), диастаз прямых мышц живота (56 и 13,3%), сосковый гипертелоризм (46 и 13,3%), гипотелоризм глаз (50 и 16,6%), низкорасположенные уши (40 и 6,6%), малые деформированные уши (38 и 13,3%), различный уровень расположения ушей (30 и 3,3%), аномалии развития завитка и противозавитка (20 и 3,3%), раздвоенный язык (14 и 0%), длинная шея (12 и 0%), нависающая затылочная кость (28 и 6,6%), крипторхизм (40 и 10%). У недоношенных новорожденных с МАРС также выявлялись аномалии, которые не встретились у доношенных детей с МАРС: низкий лоб, раздвоенный подбородок, раздвоенный язык, асимметрия лица, гетерохромия радужки, короткое туловище.

Таким образом, самыми распространенными внешними стигмами дизэмбриогенеза у новорожденных детей с МАРС являются короткая уздечка языка, высокое небо, диастаз прямых мышц живота.

Следует подчеркнуть, что у всех новорожденных с МАРС при внешнем осмотре количество признаков соединительнотканных дисплазий было от 4 до 7 на одного пациента, тогда как у детей без микроаномалий сердца — не более трех, что согласуется с данными, полученными С. Ф. Гнусаевым (1996) при обследовании детей более старшего возраста.

Полагают, что обнаружение конкретных сочетаний внешних признаков дисплазии соединительной ткани определяет целесообразность более пристального поиска висцеральных стигм, в частности сердечнососудистой системы (Козлова С. И., 1996; Мутовин Г. Р., 2001). С целью выявления наиболее характерных фенотипических особенностей мы определили особенности сочетания внешних стигм с различными видами МАРС у новорожденных. Наиболее высокий их процент имел место у детей с дополнительной трабекулой в левом желудочке и пролапсом митрального клапана, причем степень выраженности дисплазии соединительной ткани была наиболее высокой у недоношенных новорожденных.

Фенотип у доношенных детей с дополнительной трабекулой в большей степени формировали: высокое небо, аномалии ушных раковин, сандалевидная щель. У недоношенных с дополнительной трабекулой в левом желудочке кроме перечисленных признаков были выявлены короткая уздечка языка, диастаз прямых мышц живота и крипторхизм. У доношенных новорожденных пролапс митрального клапана сочетался с уплощенным затылком, гипотелоризмом глаз, короткой шеей и диастазом прямых мышц живота; у недоношенных новорожденных, кроме перечисленного — с сосковым гипертелоризмом.

Установленная связь различных внешних проявлений соединительнотканной дисплазии у новорожденных с различными видами МАРС важна для практического здравоохранения. Выявление внешних стигм дизэмбриогенеза у детей в неонатальном периоде позволяет предположить наличие у них МАРС, что служит показанием для дальнейшего углубленного обследования сердечно-сосудистой системы.

При эхокардиографии новорожденных с МАРС мы наиболее часто выявляли дополнительные трабекулы в левом желудочке. Поперечная дополнительная трабекула была обнаружена у 79 (56,4%) детей. Мы наблюдали три разновидности поперечных трабекул: верхушечные трабекулы — у 30,0%, срединные — у 18,5% и базальные — у 7,8% детей.

Продольная дополнительная трабекула визуализировалась у 15,0% новорожденных. Диагональная трабекула диагностирована у 29,2% пациентов.

Диагональные трабекулы были двух разновидностей: срединноверхушечные — у 24,2% и базально-срединные — у 5,0% детей.

Достаточно частыми аномалиями также явились удлиненная Евстахиева заслонка (17,1%), пролапс трикуспидального клапана (12,8%) и пролапс митрального клапана (17,8%).

Реже визуализировались пролапс клапана легочной артерии (6,4%), погранично узкий корень аорты (10,7%), аневризма межпредсердной перегородки (9,2%). Аневризма межжелудочковой перегородки и двустворчатый аортальный клапан встречались с одинаковой частотой — у 5% новорожденных. Наименьшее количество случаев пришлось на такие микроаномалии, как удлиненные створки овального окна (4,2%) и дилатация ствола легочной артерии (1,4%).

Следовательно, наиболее часто у новорожденных выявляется поперечная дополнительная трабекула у верхушки левого желудочка. Полученные нами результаты аналогичны данным литературы о частоте встречаемости различных видов МАРС у детей от 2 до 15 лет (Тарасова А. А., Гаврюшова Л. П., Коровина Н. А. и соавт., 2000).

При сравнении представленности МАРС у доношенных и недоношенных новорожденных нами были выявлены четкие различия в частоте некоторых МАРС. Так, у недоношенных пациентов чаще обнаруживались дополнительные трабекулы в левом желудочке (р 0,001) и удлиненная Евстахиева заслонка (р 0,01). Такие микроаномалии, как пролапс клапана легочной артерии и пролапс трикуспидального клапана чаще встречались также в группе недоношенных детей. Примерно с одинаковой частотой у доношенных и недоношенных детей выявлялся пролапс митрального клапана. У доношенных новорожденных не были выявлены такие микроаномалии, как аневризма межжелудочковой перегородки и удлиненные створки овального окна. У недоношенных детей не встретилась дилатация ствола легочной артерии.

Таким образом, нами выявлены различия в частоте некоторых малых аномалий сердца у новорожденных детей в зависимости от срока их гестации. Чаще микроаномалии сердца визуализировались у недоношенных детей.

Проведенные исследования показали, что значительно чаще встречались не изолированные МАРС, а их сочетания (соответственно в 76,6 и 23,4% случаев). У детей чаще обнаруживалось по две или по три микроаномалии сердца (52 и 24,6% случаев соответственно). Количество микроаномалий сердца, приходящихся на одного ребенка, в среднем составляло 2,81 ± 0,06. По мнению В. М. Делягина (1990), Г. И. Сторжакова (1990) и др., сопряженность МАРС обусловлена общностью их происхождения.

Так, частота сочетания различных видов дополнительных трабекул наиболее высока в левом желудочке. В группе недоношенных детей это сочетание встречалось чаще, чем у доношенных (76 и 11,1% соответственно, р 0,001). У детей с МАРС диагональная трабекула сочеталась с поперечной (20% случаев); с продольной (7,1% случаев). Сочетания трех и более трабекул выявлено не было. Дополнительные трабекулы, также, сочетались с удлиненной Евстахиевой заслонкой и аневризмой межпредсердной перегородки, с наличием достоверных различий у новорожденных с различным сроком гестации. В нашем исследовании установлена достаточно высокая частота сочетания удлиненной Евстахиевой заслонки с пролапсом митрального клапана (у доношенных новорожденных — 5,5%, а у недоношенных — 18,0%; р 0,05).

Установленные нами сочетания различных видов МАРС позволяют улучшить их диагностику у доношенных и недоношенных новорожденных. Для этого разработаны таблицы возможных сочетаний МАРС.

Известно, что частота различных МАРС с возрастом меняется (Белозеров А. Ф., Гнусаев С. Ф., Виноградов А. Ф., 2006), однако исследования этих изменений начиная с неонатального периода не проводились.

Мы выявили различия в частоте некоторых малых аномалий сердца в зависимости от возраста и от срока гестации. С возрастом как у доношенных, так и у недоношенных убывала частота таких микроаномалий, как удлиненная Евстахиева заслонка (р 0,02), аневризма межпредсердной перегородки (р 0,02), пролапс клапана легочной артерии (р 0,05), погранично узкий корень аорты (р 0,05). Уменьшение частоты отдельных аномалий с возрастом может быть обусловлено совершенствованием дифференцировки кардиальных структур в развивающемся организме, процессами обратного развития соединительнотканных структур, адаптационной перестройкой кровообращения или сочетанием перечисленных процессов (Белозеров Ю. М., 2006). Частота выявления пролапса митрального клапана и диагональной трабекулы в полости левого желудочка (р 0,001) с возрастом увеличивается. По мнению С. Ф. Гнусаева (2006), это может быть обусловлено усилением диспластических процессов в соединительнотканной строме сердца. Одной из причин этого могут быть выявленные нами неблагоприятные факторы, отягощающие течение беременности, и наследственные факторы. Так, у матерей этих детей достоверно чаще, чем в 2 и 4 группах, отмечался токсикоз, анемия, вегетососудистая дистония, многоводие, курение в период внутриутробного развития ребенка и после его рождения.

При анализе средних показателей анатомических размеров сердца у детей с малыми аномалиями развития и без них выявлено, что конечнодиастолический размер левого желудочка был ниже, а конечный систолический размер выше у детей с МАРС, причем у доношенных детей с 28-го дня жизни, а у недоношенных — с раннего неонатального периода.

Т. М. Доминицкая (2000) предполагает, что самая распространенная у наших пациентов МАРС (дополнительная трабекула), являясь частью фиброзного скелета сердца, стягивает стенки ЛЖ, препятствуя диастолической релаксации миокарда желудочка, увеличивая его жесткость и затрудняя его опорожнение. Вследствие этого уменьшается размер левого желудочка в диастолу и увеличивается в систолу.

У пациентов с МАРС размеры правого желудочка, межжелудочковой перегородки и миокарда левого желудочка были больше, чем у пациентов без микроаномалий, особенно у недоношенных (р 0,05). Увеличение толщины миокарда левого желудочка у пациентов с МАРС может быть связано с его повышенной трабекулярностью, а изменение размеров правого и левого желудочков — с менее выраженной эластичностью миокарда у этих детей (Ягода А. В., 2005).

Указанные особенности структурных параметров сердца, выявленные у новорожденных с МАРС, сохранялись на первом году жизни.

При допплерэхокардиографическом исследовании мы изучали следующие показатели систолической функции левого желудочка: конечный диастолический объем, конечный систолический объем, ударный объем, минутный объем, фракцию выброса, фракцию (степень) укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу.

У новорожденных с МАРС по сравнению с детьми без микроаномалий, особенно в группе недоношенных, отмечаются более низкие значения ряда показателей (конечно-диастолического объема, ударного объема, минутного объема, фракции выброса, фракции укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу), характеризующие систолическую функцию левого желудочка (р 0,05). В то же время конечный систолический объем левого желудочка был достоверно выше (р 0,05).

Уменьшение конечного диастолического объема и увеличение конечного систолического объема, возможно, связано с изменением анатомических размеров сердца у детей с МАРС. Минутный объем у доношенных и недоношенных детей с МАРС был ниже за счет уменьшения ударного объема. У недоношенных детей данные изменения гемодинамики более выражены.

Выявленные особенности систолической функции левого желудочка в неонатальном периоде сохранялись на протяжении первого года жизни.

Мы оценили основные показатели диастолической функции миокарда: показатель пиковой скорости потока раннего наполнения левого желудочка (пик Е), показатель пиковой скорости фазы предсердного наполнения (пик А), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А и А/Е).

Установлены следующие различия в показателях: у доношенных новорожденных с малыми аномалиями развития на первые сутки жизни выявились особенности диастолической функции левого желудочка в виде более низких скоростей пассивного и активного наполнения. Так, среднее значение пика Е при МАРС равнялось 0,54 ± 0,02 м/с против 0,59 ± 0,03 м/с (р 0,05) у детей без микроаномалий; среднее значение пика А — 0,58 ± 0,02 м/с против 0,64 ± 0,02 м/с, (р 0,05). При этом отношения скоростей относительно друг друга не различались. На 5-е сутки жизни диастолическая функция несколько улучшалась за счет пиковой скорости предсердного наполнения, а в дальнейшем изменения диастолической функции вновь стали более выражены.

Анализ диастолической функции левого желудочка у недоношенных новорожденных с МАРС и без них на первые сутки жизни выявил более низкие показатели пиковой скорости потока раннего наполнения (Е) (0,43 ± 0,04м/с против 0,55 ± 0,04 м/с в 4 группе) при сохраненных показателях А-скорости. Отношение Е-скорости к А-скорости также было ниже (р 0,02). В дальнейшем отмечалось снижение обеих скоростей наполнения и соотношений их относительно друг друга. Так, пик Е был равен 0,49 ± 0,04 м/с во 2 группе недоношенных детей, а в 4 группе — 0,64 ± 0,05 м/с (р 0,02). Пик А во 2 группе составил 0,48 ± 0,02 м/с, в 4 — 0,58 ± 0,03 м/с (р 0,001). Соотношение скоростей Е/А и А/Е у детей с МАРС, в отличие от 4 группы, составляло соответственно 0,98 ± 0,02 и 1,07 ± 0,03 м/с (р 0,02), 1,09 ± 0,05 и 0,94 ± 0,04 м/с (р 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о наличии у детей с МАРС особенностей диастолической функции, проявляющихся в изменении соотношения эффективного расслабления в фазу быстрого наполнения и предсердного наполнения в диастоле. По мнению Т. М. Доминицкой (2000), это может быть обусловлено снижением эластичности миокарда, изначальной ригидностью сердечной мышцы, деформацией полости левого желудочка. Установлено, что при МАРС увеличивается жесткость миокарда, препятствуя расслаблению желудочка и затрудняя опорожнение левого предсердия, что может снижать функцию сократимости сердца. Эти данные могут отражать перестройку в структурной архитектонике миокарда.

Как было указано выше, у обследованных пациентов к возрасту 1 года снижается частота удлиненной Евстахиевой заслонки, аневризмы межпредсердной перегородки, пролапса клапана легочной артерии. Анализ допплерэхокардиографических параметров показал, что при значении показателей фракции изгнания (55—60%) и фракции укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (25—30%) в неонатальном периоде отмечается их обратное развитие на первом году жизни. Это позволило предложить в практическое здравоохранение неинвазивный и точный способ прогнозирования обратного развития МАРС у детей.

При электрокардиографическом обследовании новорожденных с МАРС по сравнению с детьми без микроаномалий были выявлены следующие изменения: сниженный вольтаж зубцов ЭКГ (р 0,05), нарушение процесса реполяризации желудочков (сниженный зубец Т, незначительное смещение сегмента ST; р 0,05), укорочение продолжительности электрической систолы предсердий (зубец Р; р 0,01) и времени проведения импульса от синусового узла к атриовентрикулярному узлу (интервал РQ; р 0,05), удлинение интервала Q-Т (р 0,05), признаки нарушения возбудимости миокарда (положительный зубец U; р 0,001), связанная с более длительным функционированием фетальных коммуникаций более выраженная правограмма (р 0,02). У недоношенных новорожденных эти изменения были более выражены, кроме того, у них регистрировалось укорочение времени сокращения миокарда желудочков (укороченный комплекс QRS; р 0,01).

Выполненное исследование показало, что у новорожденных с МАРС достоверно чаще (р 0,001) имели место нарушения ритма и проводимости сердца (у 60—42,85% пациентов против 5—8,3% детей без МАРС). У них достоверно чаще регистрировались номотопные дизритмии в виде синусовых аритмий, синусовых брадиаритмий, синусовых тахиаритмий. Необходимо отметить, что только у детей с МАРС выявлялись гетеротопные аритмии в виде предсердной или желудочковой экстрасистолии, миграции водителя ритма по предсердиям и нарушение проводимости в виде блокад различной локализации и степени выраженности, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, удлиненного интервала Q-T. Экстрасистолия относится к нарушению функции возбудимости, в возникновении которой основную роль играют эктопические пейсмекеры, расположенные вне синусового узла и обладающие большой электрической активностью. Под влиянием различных причин эктопические очаги активизируются, подавляют синусовый узел и становятся временными водителями ритма. Кроме того, в механизме развития эктопических аритмий признается принцип риэнтри, или круговое движение волн возбуждения (Мурашко В. В., Струтынский В. В., 1991). По-видимому, такой механизм действует у людей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, у которых имеются дополнительные проводниковые пути — дополнительные хорды, трабекулы в желудочках. Миграция водителя ритма возникает вследствие ослабления деятельности пейсмекера синусового узла. Любой предсердный ритм может смениться миграцией водителя ритма, причиной чаще является нарушение вегетативной обеспеченности синусового узла (Мурашко В. В., Струтынский В. В., 1991).

Наблюдение в катамнезе показало, что удлинение интервала Q-T, номотопные дизритмии, блокады различной локализации, синдром преждевременного возбуждения желудочков сохраняются на первом году жизни ребенка. Все вышеперечисленное указывает на влияние МАРС на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Результаты наших исследований согласуются с данными, полученными раннее Е. Л. Трисветовой (2002), Л. И. Меньшиковой (2001), В. В. Фоминым (2000) и др. при обследовании детей с МАРС более старшего возраста, и позволяют рассматривать МАРС как фактор риска развития нарушений ритма сердца и проводимости, что требует повышенного внимания со стороны неонатологов, педиатров, кардиологов.

Полученные результаты являются основанием для выполнения новорожденным с МАРС электрокардиографии с оценкой функции проводимости, возбудимости, автоматизма и допплерэхокардиографии для определения показателей систолической и диастолической функции миокарда и прогнозирования динамики МАРС на первом году жизни.

Таким образом, выполненная работа позволила установить структурные и функциональные особенности сердечно-сосудистой системы новорожденных различного гестационного возраста и детей на первом году жизни с МАРС, дополнить алгоритм ранней диагностики МАРС и прогнозирования динамики данных состояний на первом году жизни.

ВЫВОДЫ

1. У новорожденных с малыми аномалиями развития сердца чаще встречаются следующие внешние признаки дисплазии соединительной ткани: высокое небо, короткая уздечка языка, диастаз прямых мышц живота, гипотелоризм глаз, малые деформированные уши, аномалия развития завитка и противозавитка, крипторхизм. У доношенных детей, кроме того, выявляются уплощенный затылок, уплощенная спинка носа, крыловидные складки шеи, арахнодактилия, фимоз, а у недоношенных — низкий лоб, раздвоенный подбородок, раздвоенный язык, асимметрия лица, гетерохромия радужки, короткое туловище.

2. Сочетания внешних признаков дисплазии соединительной ткани с некоторыми видами малых аномалий развития сердца имеют особенности у доношенных и недоношенных новорожденных: дополнительная трабекула в левом желудочке сочеталась у доношенных детей с высоким небом, аномалиями ушных раковин, сандалевидной щелью, а у недоношенных детей, кроме того — с короткой уздечкой языка, диастазом прямых мышц живота, крипторхизмом; пролапс митрального клапана сопряжен у доношенных детей с гипотелоризмом глаз, короткой шеей, уплощенным затылком, а у недоношенных — с сосковым гипертелоризмом.

3. В структуре малых аномалий развития сердца у новорожденных доминируют поперечная, диагональная и продольная дополнительные трабекулы в левом желудочке, нередко сочетающиеся между собой, удлиненная Евстахиева заслонка, открытое овальное окно, чаще выявляемые у недоношенных детей.

4. У детей с малыми аномалиями развития сердца к концу первого года жизни частота выявления удлиненной Евстахиевой заслонки, аневризмы межпредсердной перегородки, пролапса клапана легочной артерии, погранично узкого корня аорты уменьшается, а пролапса митрального клапана, диагональной трабекулы в полости левого желудочка — увеличивается.

Обратное развитие удлиненной Евстахиевой заслонки, аневризмы межпредсердной перегородки, пролапса клапана легочной артерии с высокой точностью прогнозируется при значениях показателей фракции изгнания от 55 до 60% и фракции укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу от 25 до 30%.

У новорожденных с малыми аномалиями развития сердца, особенно у недоношенных, большинство показателей центральной гемодинамики, характеризующих систолическую и диастолическую функции левого желудочка (конечно-диастолический объем, ударный объем, минутный объем, фракция выброса, фракция укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу, скорость потока раннего и позднего наполнения левого желудочка), имеет более низкие значения по сравнению с таковыми у детей, их не имеющих, причем эти различия сохраняются на протяжении первого года жизни.

Около половины новорожденных с малыми аномалиями развития сердца имеют нарушения ритма сердца в виде синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии, миграции водителя ритма по предсердиям и нарушения проводимости в форме неполной блокады правой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады I и II степени, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, удлиненного интервала Q-T. Для недоношенных новорожденных более характерны нарушения ритма в виде синусовой тахикардии, предсердной экстрасистолии.

Выделение новорожденных с диагностически значимыми внешними признаками дисплазии соединительной ткани, с учетом их сочетаний с отдельными микроаномалиями сердца, позволяют обосновывать необходимость своевременного проведения им допплерэхокардиографии с целью ранней диагностики малых аномалий развития сердца, с оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка для прогнозирования динамики этих состояний на первом году жизни, отнесение детей с малыми аномалиями развития сердца в группу риска по нарушению сердечного ритма и проводимости для проведения электрокардиографического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление внешних стигм дизэмбриогенеза (высокое небо, аномалии ушных раковин, сандалевидная щель, короткая уздечка языка, диастаз прямых мышц живота, крипторхизм, гипотелоризм глаз, короткая шея, уплощенный затылок, сосковый гипертелоризм) у детей в неонатальном периоде является показанием для проведения дальнейшего углубленного обследования сердечно-сосудистой системы с целью ранней диагностики малых аномалий развития сердца.

2. В эхокардиографической диагностике для улучшения верификации малых аномалий развития сердца могут быть использованы предложенные таблицы наиболее часто встречающихся комбинаций кардиальных микроаномалий у доношенных и недоношенных новорожденных.

3. При проведении эхокардиографического исследования новорожденным с малыми аномалиями развития сердца использовать значения фракции изгнания и фракции укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу для прогнозирования возможного обратного развития ряда малых аномалий развития сердца на первом году жизни. При значении показателя фракции выброса, равном 55—60%, фракции укорочения переднее-заднего размера левого желудочка в систолу 25—30% прогнозируется положительная динамика евстахиевой заслонки, аневризмы межпредсердной перегородки, пролапса клапана легочной артерии.

4. Новорожденные с малыми аномалиями развития сердца должны быть отнесены в «группу риска» по возникновению нарушения сердечного ритма и проводимости, которая требует повышенного внимания со стороны участкового педиатра и кардиолога. Всем новорожденным детям с малыми аномалиями развития сердца показано проведение электрокардиографического исследования с целью ранней диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости сердца.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малые аномалии развития сердца у новорожденных детей в зависимости от срока гестации / С. Е. Писарева, Т. З. Горожанина // Сборник материалов Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». — М., 2004. — С. 188.

2. Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных детей с малыми аномалиями развития сердца / С. Е. Писарева, В. В. Вторушина, Н. Ю. Сотникова, Т. З. Горожанина // Сборник материалов VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». — М., 2006.— С. 588.

3. Особенности электрокардиографии у новорожденных с малыми аномалиями развития сердца / С. Е. Писарева, Т. В. Чаша, Т. З. Горожанина // Республиканская научно-практическая конференция «Кардилогические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии»:

матер. конф. — Иваново, 2006. — С. 129.

Структура малых аномалий развития сердца у новорожденных детей в зависимости от срока гестации / С. Е. Писарева, Т. В. Чаша, Т. З. Горожанина // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН:

тез. докл. — М., 2006. — Т. 7, № 3. — С. 222.

Внешние проявления дисплазии соединительной ткани у новорожденных детей / С. Е. Писарева, Т. В. Чаша, Т. З. Горожанина // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2007. — С. 534.

Некоторые сочетания малых аномалий развития сердца у новорожденных / С. Е. Писарева, Т. В.Чаша, Т. З. Горожанина // Сборник материалов X конгресса педиатров России « Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2007. — С. 535.

Синтез аутотел при формировании малых аномалий развития сердца / С. Е. Писарева, В. В. Вторушина, Н. Ю. Сотникова, Т. З. Горожанина // Республиканская научно-практическая конференция «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии». — Иваново, 2006. — С. 99.

Особенность некоторых электрокардиографических показателей у новорожденных с малыми аномалиями развития сердца / С. Е. Писарева, Т. В. Чаша, Т. З. Горожанина // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М., Прогнозирование динамики течения у новорожденных малых аномалий развития сердца к году жизни / С. Е. Писарева, В. В. Вторушина, Н. Ю. Сотникова, Т. З. Горожанина // 2-я Российская конференция «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты»:

вводные лекции и тезисы докладов. — Сочи, 2007. — С. 112.

Показатели центральной гемодинамики у новорожденных с малыми 10.

аномалиями развития сердца в зависимости от срока гестации / С. Е. Писарева, Т. В. Чаша, Т. З. Горожанина // Вестн. новых медицинских технологий. — 2007. — № 2. — С. 60.

ПИСАРЕВА Светлана Евгеньевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ

И ИХ ДИНАМИКА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 12.12. 2008. Формат 60х84 1/16.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.



 
Похожие работы:

«МАНУЙЛОВА ЭЛОНА ВЛАДИМИРОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА 14.01.14. – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, государственном...»

«ХАМИДУЛЛИНА АЛЛА РИВГАТОВНА ВЛИЯНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель : Галявич Альберт Сарварович...»

«НАЗМЕЕВ Марат Альбертович ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И УПРАВЛЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ РАБОЧИХ НЕФТЕХИМИЧЕСКОГО ПРЕДПРИЯТИЯ 14.02.01- Гигиена Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Оренбург-2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Гаганов Леонид Евгеньевич Морфо-функциональные и молекулярно-биологические факторы прогноза рака желудка 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского Научный консультант : Казанцева Ирина Александровна доктор...»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«Фокин Дмитрий Владимирович ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2009 Работа выполнена на кафедре хирургических болезней ИПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно – Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации...»

«Глецян Лилит Генриковна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. (14.01.05 – кардиология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г. Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор...»

«ГАВРИЛОВА Елена Анатольевна ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ СТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И МИОКАРДИТ: РОЛЬ IgG Fc-СВЯЗЫВАЮЩИХ БЕЛКОВ В ИХ ИНДУКЦИИ 14.00.36 – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2007 1 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН. Научный руководитель : доктор медицинских наук Бурова Лариса Александровна Научный...»

«БОЛДЫРЕВА МАРГАРИТА НИКОЛАЕВНА HLA (КЛАСС II) И ЕСТЕСТВЕННЫЙ ОТБОР. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ГЕНОТИП, ГИПОТЕЗА ПРЕИМУЩЕСТВА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ГЕТЕРОЗИГОТНОСТИ. 14.00.36 – аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2007 г. Работа выполнена в ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор, Алексеев Л.П.; Официальные оппоненты : академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор...»

«Фомина Ксения Владимировна ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ АТЕРОСКЛЕРОЗА У КРЫС, ВЫЗВАННОГО ИММУНИЗАЦИЕЙ НАТИВНЫМИ ЛИПОПРОТЕИНАМИ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ЧЕЛОВЕКА 14.03.09 –клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Екатеринбург - 2013 2 Работа выполнена на кафедре иммунологии и клеточной биологии ФГБОУ ВПО государственный университет Министерства Удмуртский образования и науки РФ Научный руководитель : доктор...»

«СИДОРОВ Дмитрий Владимирович РОЛЬ ТОТАЛЬНОЙ МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ И КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА – 2011 1 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор – академик РАМН, профессор В.И.Чиссов) Научный...»

«ШЕРЫШЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНДУКТОРОВ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКОЙ. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«Василевский Дмитрий Игоревич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова” МЗ России Научный консультант : академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Багненко...»

«Корноухов Олег Юрьевич АНАТОМИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРОСТОЙ ТРАНСПОЗИЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ (14.00.44 – Сердечно-сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 г. Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор мед. наук, профессор Ильин Детская Городская Клиническая Владимир Николаевич...»

«Нагорный Андрей Владимирович КОМПЛЕКСНЫЙ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ ПОСЛЕДА ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ И ЛАТЕНТНЫХ ИНФЕКЦИЯХ 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2006 Работа выполнена в ГОУ ВПО Белгородский государственный университет Федерального агентства по образованию РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Павлова Татьяна Васильевна доктор медицинских наук,...»

«ШЕШУНОВА Светлана Вячеславовна НОВЫЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ ГОРОДСКОГО ТИПА 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена на кафедре управления качеством в здравоохранении Института последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Самарский государственный...»

«Бахтиарова Татьяна Игоревна ЛОКАЛЬНАЯ АНТИРЕВМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АРТРИТОВ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ 14.01.22 Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 2 Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Батаева Светлана Ефимовна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИФТЕРИИ В ПЕРИОД ВСПЫШКИ 14.00.10 – инфекционные болезни 14.00.30 - эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 2 Работа выполнена в НИИ Краевой инфекционной патологии ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава и в ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«ВРУБЛЕВСКИЙ Александр Васильевич КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА, КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА, СКРЫТОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА И СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск – 2006 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН Научный...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.