WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВ

Илья Вячеславович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ,

ПЛАНИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ АМЕЛОБЛАСТОМОЙ

14.01.14 – Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012 г.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Калакуцкий Николай Викторович

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Генрих Абович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.

акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», заведующий кафедрой детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии Семенов Михаил Георгиевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И. И.

Мечникова» заведующий кафедрой стоматологии детского возраста

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «24» мая 2012 года в _часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «СанктПетербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «20» апреля 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, В.В. Дискаленко доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ





Актуальность темы исследования Изучая строение опухоли, происходящей из ткани зубного зачатка, Malassez в 1885 году впервые дал ее гистологическое описание (Hughes C.A., 1999).

Термин амелобластома предложен в 1934 году Ivy and Churchill, так как была доказана одонтогенная, эпителиальная этиология возникновения опухоли. К семидесятым годам 20-го столетия клинические и морфологические аспекты амелобластомы относительно хорошо изучены. Предложено большое количество способов лечения этого заболевания (Орлов В.С. 1954; Stanley H.R., 1959; Ермолаев И.И., 1973; Robinson L., Martinez MG. 1977г; Adekeye E.O., 1978; Regezi J.A., 1978; Mosadomi A., 1975; Ackermann G.L., 1988; Williams T., 1992; Hollows P., 2000; James G.J., 2003; Kunihiro Hayakawa 2004).

Большинство, как отечественных, так и зарубежных хирургов сходятся во мнении, что при морфологическом подтверждении диагноза амелобластома, следует проводить радикальное вмешательство, т.е. выполнять резекцию нижней или верхней челюсти отступя от края опухоли до 1-1,5см.

Несмотря на то, что развитие, морфологическое строение и особенности роста опухоли хорошо изучены, доказан большой процент рецидивов, возможность метастазирования и малигнизации ряд авторов предлагают проводить цистостомию, цистэктомию, экскохлеацию вместо радикального удаления опухоли (Driemel O., Rieder J., 2007; Kovcs A et al., 1999). Большое количество зарубежных статей, посвященных хирургическому лечению амелобластомы, приводят примеры, где однополостные формы этого новообразования встречаются от 10% до 35% случаев. Это указывает на сложность ее дифференциальной диагностики среди других кистоподобных образований, к которым относится и амелобластома по своим клиническим и рентгенологическим данным (Philipsen H.P., Reichart P.A., 1998). После оперативных вмешательств выполненных по типу цистостомии, цистэктомии или экскохлеации рецидив новообразования возникает в 90% на нижней и в 100% на верхней челюсти, особенно, когда речь идет о солидном типе строения. Местнодеструирующий рост при солидной и поликистозной формах опухоли отличается значительно большей агрессивностью по сравнению с однополостной формой (Gold L., 1991). На это указывают морфологические данные, полученные при изучении серийных срезов опухоли.

Были выявлены ветвящиеся тяжи опухоли, на 0,5 - 0,7 см. проникающие в здоровую кость. (Орлов В.С., 1956). Таким образом, научно доказана необходимость резекции опухоли отступя от ее края на 1,0-1,5см.

Проведение радикальных оперативных вмешательств долгое время сдерживалось отсутствием возможности выполнения надежной первичной реконструкции нижней или верхней челюсти, особенно, когда поражение кости по протяженности составляло более 6 см и выходило за пределы костной ткани.

Предлагающиеся щадящие методы операции, когда ради сохранения непрерывности челюсти нарушается принцип абластичности, доказали свою неэффективность (Григорчук Ю.Ф., 2007; Lee P.K., Samman N., 2004). Наилучшие эстетические и функциональные результаты лечения достижимы только при первичной пластике (Калакуцкий Н.В., 2005). Вторичная реконструкция в условиях рубцово-измененных тканей, а нередко и их дефицита, может сопровождаться большими техническими сложностями. Результаты эстетической и функциональной реабилитации больных с протяженными дефектами нижней челюсти продолжительное время оставались неудовлетворительными. Это относилось к восстановлению функции жевания, которое должно всегда завершать реабилитацию больного.





Согласно Всемирной Организации Здравоохранения: амелобластома являясь доброкачественным новообразованием, может подвергаться злокачественному перерождению и метастазированию в отдаленные органы и ткани (Mattew S., 1997). В литературе последнего десятилетия, посвященной вопросам диагностики и лечения амелобластомы, имеется большое количество публикаций, указывающих на злокачественный характер течения опухоли. (Miyamoto C.T., Brady L.W., 1991; Pinsolle J., Michelet V., 1995; Santos J.N., Pinto L.P., 2001; Queiroz S.B., Amorim R.F., 2002). Таким образом, наличие противоречий в подходах к диагностике и лечению данного новообразования явилось основанием для изучения нами данной проблемы.

Цель исследования Изучение клинических, рентгенологических и морфологических параллелей в дифференциальной диагностике амелобластомы, разработка алгоритма диагностики, для оптимизации рационального планирования и хирургического лечения с целью улучшения результатов эстетической и функциональной реабилитации больных.

Задачи исследования.

1) На основании анализа зарубежной и отечественной научной литературы провести систематизацию современных данных по диагностике и лечению больных амелобластомой нижней челюсти.

2)Провести анализ историй болезни пациентов, лечившихся в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова с 2000 по 2011г по поводу кистоподобных новообразований нижней челюсти или амелобластомы.

3)Провести анализ рентгенограмм пациентов с подозрением на амелобластому нижней челюсти с морфологически подтвержденным диагнозом, определить наиболее существенные признаки, характерные для амелобластом и кистоподобных образований.

4) Проанализировать частоту возникновения рецидивов амелобластомы в зависимости от способа хирургического лечения и гистологического строения опухоли, функциональные и эстетические результаты реабилитации данной группы больных в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ за 2000- годы.

5) Разработать алгоритм диагностики, планирования оперативного вмешательства и лечения больных с поликистозными образованиями нижней челюсти.

6) Внедрить способ восстановления чувствительности нижней губы и подбородка, после резекции нижней челюсти.

7) Обосновать выбор наиболее рационального трансплантата для замещения дефекта нижней челюсти, образующегося после удаления опухоли.

Научная новизна исследования Впервые проведено научное исследование, посвященное важной проблеме челюстно-лицевой хирургии - дифференциальной диагностике амелобластомы, планированию и лечению данной опухоли, используя современные технические возможности диагностики и реконструктивной хирургии.

Впервые предложен комплекс параметров, который по данным ортопантомограммы, позволяет повысить точность дифференциальной диагностики амелобластомы, на амбулаторном приеме.

Впервые проведен анализ морфологического материала оперированных больных и сопоставление его с данными рентгенологического обследования для определения оптимальной хирургической тактики.

Впервые разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики амелобластомы у больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти, планирования и лечения пациентов с выявленной опухолью.

Впервые разработан способ возмещения изъянов нижней челюсти трансплантатом из латерального края лопатки с одновременным увеличением толщины «альвеолярной части».

Внедрен в клиническую практику способ нейропластики третьей ветви тройничного нерва с целью восстановления чувствительности нижней губы и подбородка, после сквозной резекции нижней челюсти.

Практическая значимость проведённого исследования 1. Использование предложенных параметров (отношение площади деструкции кости к количеству полостей в новообразовании) при анализе ортопантомограмм позволяет повысить чувствительность и специфичность метода в проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.

2. Разработана и успешно апробирована в клинике методика формирования и пересадки васкуляризированных лоскутов из латерального края лопатки позволяющая одновременно восстанавливать непрерывность нижней челюсти, ее высоту и толщину в области изъяна (приоритетная заявка № 2012114400 от 11.04.2012).

3. Определено, что оптимальным костным лоскутом для возмещения дефектов нижней челюсти после удаления амелобластомы, при размере костного изъяна более 6 см. является трансплантат из реваскуляризированного края лопатки.

4. Разработан алгоритм действий, позволяющий наиболее эффективно проводить диагностику, планирование и лечение у пациентов с амелобластомой нижней челюсти.

Использование компьютерной томографии улучшает этап планирования, повышает эффективности лечения и функциональной реабилитации у таких пациентов с возможностью проведения зубного протезирования, в том числе и на основе дентальных имплантатов.

Нейропластика третьей ветви тройничного нерва после резекции нижней челюсти позволяет в полной мере восстановить чувствительность нижней губы и кожи подбородка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту Изученные в ходе исследования собственные данные и данные отечественной и зарубежной литературы позволили определить оптимальный подход к больным с амелобластомой и создать алгоритм диагностики и лечения таких пациентов. Цистостомия допустима только в лечении пациентов с кистами челюстей.

Использование предложенных параметров при анализе ортопантомограмм позволяет повысить чувствительность и специфичность метода при проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.

Изученные в работе размеры костных дефектов при поражении челюсти амелобластомой показывают, что размер костного изъяна в случае проведении оперативного вмешательства при резекции нижней челюсти не превышает 12 см. в 90% случаев и составляет в среднем 8,56см (при размере деструкции 6,56 см). Для замещения изъяна трансплантат из латерального края лопатки (реваскуляризированный или аваскулярный) является оптимальным.

Современные технологии, используемые в планировании и лечении таких больных, позволяют добиться не только удаления опухоли с учетом всех принципов абластики, но и выполнить костную пластику и нейропластику тройничного нерва с учетом эстетических и функциональных требований к реабилитации данных пациентов.

Изученные клинические и рентгенологические данные у больных с подозрением на амелобластому нижней челюсти не выявили патогномоничных признаков, характерных только для амелобластомы. Только морфологическое исследование дает основание для принятия решения о планировании метода хирургического вмешательства.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации используются в процессе преподавания раздела пластической и реконструктивной хирургии студентам 5 курса, интернам, клиническим ординаторам стоматологического факультета на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники челюстнолицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, онкостоматологического отделения ГКОД СПб.

Личный вклад автора Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, изучение рентгенограмм и морфологических данных обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%. Доля участия автора в проведении оперативных вмешательств составила более 70%.

Апробация работы Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на Международных Конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2007, 2009, 2012г.г.); на конгрессе пластических, реконструктивных и микрососудистых хирургов (Хельсинки, Финляндия 2011) на совместном заседании проблемной комиссии "Стоматология и смежные дисциплины", кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в т. ч. 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получена приоритетная заявка на изобретение № 2012114400 от 11.04.2012г.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), трех глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 145 больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 44 рисунка и таблиц. Библиографический указатель содержит 135 источников, в том числе иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвящённых изучению проблемы диагностики, планирования и лечения больных, у которых выявляется амелобластома нижней или верхней челюсти.

За период с 2000 по 2011 год оперировано 145 больных: 75 женщины и мужчин в возрасте от 17 до 65 лет с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти.

Образования были выявлены случайно при проведении рентгенологического обследования у стоматолога, либо в связи с жалобами пациентов на асимметрию лица или воспалительные явления в области нижней челюсти. На основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных нами было выделено 3 группы больных: с амелобластомой, с другими одонтогенными опухолями, с кистами.

Как правило, пациенты направлялись в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ для консультации и лечения с подозрением на новообразование нижней челюсти из других медицинских учреждений города. При поступлении на руках имелись рентгенограммы, а иногда компьютерные томограммы.

Нашей задачей было установить точный диагноз на основании, которого проводилась разработка комплексного плана лечебных мероприятий на весь реабилитационный период.

Клинические признаки амелобластомы сходны с проявлением одонтогенных опухолей и кист в челюстно-лицевой области, что может привести к ошибочной диагностике. В этой связи, в ходе нашего исследования обращалось особое внимание на клинические и рентгенологические особенности с целью выявления патогномоничных признаков, характерных только для амелобластомы. Клиническое обследование проходило по стандартной схеме. Проводился опрос, сбор жалоб на настоящий момент и на тот время, когда впервые обнаружено новообразование. Оценивалась динамика развития жалоб. Важным аспектом являлось наличие в анамнезе оперативного вмешательства, которое могло изменить клиническую и рентгенологическую картину.

Осмотр включал в себя наружный осмотр, пальпацию регионарных лимфоузлов, выявление патологии со стороны кожных покровов (свищевые ходы, гиперемия) Обращалось внимание на наличие асимметрии лица, затруднение открывания рта, подвижность зубов в зоне новообразования, цвет слизистой, «вздутия» кости нижней челюсти, язв, пролежней, свищевых ходов с отделяемым. Жалобы предъявляемые пациентами с кистоподобными новообразованиями разделены на 6 групп и отражены в таблице 1.

Таблица 1. Жалобы предъявляемые пациентами с амелобластомой, кистами Амелобластома, увеличивается в размерах медленно и бессимптомно, что, как правило, характерно для доброкачественных опухолей. Асимметрия лица у больных с кистами и другими кистоподобными новообразованиями была связана с наличием отека мягких тканей на фоне воспаления. У 24 из 29 больных такие обострения возникали не первый раз и ранее купировались приемом антибиотиков. Только в двух случаях асимметрия лица была связана с вздутием челюсти на фоне деструкции кости новообразованием.

В случае с амелобластомой асимметрия наблюдалась, когда опухоль деформировала нижнюю челюсть и ее размеры по рентгенологическим данным были значительные, более 6,75см в длину. При осмотре, поверхность слизистой была гладкой, однако при пальпации, поверхность челюсти в зоне новообразования определялась бугристой, плотной. Только у одного больного с амелобластомой (злокачественная амелобластома) в нашем наблюдении отмечено наличие увеличенных лимфатических узлов шеи на стороне поражения (метастатического характера), спаянных с окружающими тканями, что подтверждалось проведением ультразвуковой диагностики. У остальных пациентов при обострении воспалительного процесса (нагноение кисты) лимфатические узлы пальпировались, как правило, в подчелюстной области, однако гораздо меньшего размера, не были спаяны с окружающими тканями, отмечалась болезненность.

Отмечена сходная клиническая картина амелобластомы, кист челюстей и других одонтогенных опухолей. Совокупность клинических данных и ортопантомографии является основанием для того, что бы заподозрить наличие амелобластомы. Таким образом, ортопантомография является обязательной на пути первичной дифференциальной диагностики опухоли среди множества других кистоподобных и одонтогенных новообразований челюстей.

Отобрано 12 параметров, по которым оценивались ортопантомограммы и разделены на две группы по 6 параметров в каждой:

Количественные параметры: включали длину деструкции кости новообразованием-L (см), высоту деструкции-H (см), среднюю высоту-Hm (см), количество полостей в новообразовании -N, так как в 94,5% cлучаях новообразования имели поликистозную структуру. Cюда так же вошли площадь новообразования S(см2) и отношение площади поражения к количеству полостей S\N, которое мы обозначили как коэффициент –k (средний размер полости в многокамерном новообразовании).

Качественные параметры: локализация новообразования, вовлечение в процесс нижнечелюстного канала, резорбция корней зубов, наличие ретинированного зуба в новообразовании, вздутие по верхнему и нижнему краю челюсти, разрушение кортикальной пластинки с язычной стороны.

Все снимки оцифрованы со стандартным разрешением 3000*1500рх.

Программа Photoshop CS позволила вычислить, длину, высоту и площадь поражения кости любой геометрической формы. Результаты получены в пикселях и затем при помощи отсканированной сантиметровой шкалы, значения переведены в сантиметры.

У всех пациентов на догоспитальном этапе была выполнена инцизионная биопсия, проведено морфологическое исследование.

Из 145 человек у 28 (19,3%) человек была выявлена и подтверждена морфологически амелобластома, амелобластическая фиброма и фиброма встретилась в 4 случаях (2,76%) по 2 наблюдения для каждой формы, миксома и аденоамелобластома по 1 наблюдению (1,38%), все остальные 111(76,55%) случаев относятся к кистам. Из них радикулярная киста отмечена у 50 (34,48%) человек, фолликулярная киста у 61(42,07%) больного. Распределение больных с кистоподобными новообразованиями по диагнозу и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных с кистоподобными новообразованиями по В зависимости от установленного морфологического диагноза проводилась разработка плана лечения. Для оценки распространённости опухоли и её взаимоотношений с важными анатомическими образованиями проводилось компьютерно-томографическое обследование челюстно-лицевой области и той донорской зоны, использование которой планировалось для формирования костного аутотрансплантата.

Для выяснения значимости ортопантомографии в дифференциальной диагностике амелобластомы данные полученные в результате проведённого анализа рентгеновских снимков были сопоставлены с результатами морфологических исследований и проанализированы при помощи матрицы решений (таблица 3), позволившей определить границу, отделяющую эту опухоль от других кистоподобных новообразований.

Таблица 3. Чувствительность и специфичность метода в зависимости от совпадения рентгенологического и морфологического диагнозов.

Истинно положительные - рентгенологические признаки амелобластомы совпадают с морфологическим заключением.

Ложноположительные - рентгенологические признаки амелобластомы не совпадают с морфологическим заключением.

Ложноотрицательные - рентгенологические признаки кисты не совпадают с морфологическим заключением.

Истинно отрицательные - рентгенологические признаки кисты совпадают с морфологическим заключением.

Чувствительность и специфичность выражаются в процентах, и определяют эффективность проводимого метода. Оба показателя одновременно должны быть высокими, чем выше значения, тем эффективней метод. Все шесть параметров проанализированы для определения, какой из них может являться решающим для проведения дифференциальной диагностики.

Решение о способе оперативного вмешательства, его объеме и методе костной пластики принималось на основании результатов инцизионной биопсии и выполненного компьютерно-томографического обследования. Последнее проводилось только при морфологическом подтверждении диагноза.

Таким образом, все пациенты поступали в клинику с точно установленным диагнозом и разработанным планом хирургического лечения.

У 111 больных с кистами проведено хирургическое вмешательство в виде цистостомии, из них у 17 больных выполнено полное удаление кистозной оболочки. В четырех случаях после проведённой цистостоми в течение 2 лет произошел рецидив кисты, что потребовало повторной госпитализации больных.

У 21 из 34 больных с опухолями проводилось радикальное хирургическое вмешательство, включающее в себя резекцию челюсти и возмещение дефекта костным реваскуляризированным или свободным трансплантатом, что отражено в таблице 4.

Из оставшихся 13 пациентов, 6 человек с подозрением на амелобластому нижней челюсти поступили в клинику, минуя амбулаторный этап дифференциальной диагностики. Им были проведены вмешательства по типу цистостомии с последующим гистологическим исследованием операционного материала.

При морфологическом подтверждении диагноза, резекция челюсти не выполнялась, все больные в настоящее время находятся под наблюдением. У двух из них рецидив амелобластомы отмечен через 1 год после выполненной цистостомии.

Четверо больных отказались от радикального хирургического вмешательства и находятся под наблюдением, трое пациентов исчезли из поля зрения.

Таблица 4. Распределение больных с опухолями по диагнозу, виду оперативного вмешательства и применяемого для замещения дефекта трансплантата (реваскуляризированный или свободный).

Диагноз Резекция челюсти с заме- Резекция челюсти без Итого щением полученного де- замещения полученфекта костным трансплан- ного дефекта костным фиброма В большинстве случаев для замещения дефектов нижней челюсти, после ее сквозной резекции был использован реваскуляризированный трансплантат из латерального края лопатки. Для уменьшения этапов реабилитации больных и оптимизации условий протезирования зубов на основе имплантатов разработан способ замещения дефекта нижней челюсти нижней челюсти при помощи трансплантата из латерального края лопатки с одновременной реконструкцией его «альвеолярной» части по высоте и толщине. Для этого, при формировании лоскута в донорской зоне, на наружной поверхности плоского участка лопаточного лоскута, на расстоянии от резецированного края (равном планируемой длине и двойной высоте) моделируемой альвеолярной части челюсти, производят продольно поднадкостничную линейную остеотомию на уровне планируемой вершины альвеолярного отростка. Формируют фрагмент лоскута, имеющий связь с основной частью за счёт мышечно-надкостничной ножки. Данный фрагмент лоскута поворачивается на мышечно-надкостничной ножке на наружную поверхность основной части костного лоскута (соприкасающиеся костные фрагменты скелетируют поднадкостнично). Между соприкасающимися поверхностями вводят свободный костный аутотрансплантат. Производят остеосинтез с помощью мини-шурупов, введённых бикортикально. За счёт этого приёма достигают увеличения толщины костного лоскута в области его верхнего края до 7-8мм (Рис. 1). На изобретение получена приоритетная заявка №2012114400 от 11.04.2012.

Рис 1. Способ формирования аутотрансплантата из латерального края лопатки, с воссозданием «альвеолярной части» по высоте и толщине.

В связи с возникновением трудностей постановки диагноза, так же рядом наших наблюдений в ходе которых, ранее диагностированная киста являлась опухолью, нами было подробно изучены и проанализированы методы обследования больных с целью создания алгоритма диагностики, планирования лечения и реабилитации больных с амелобластомой нижней челюсти и другими кистоподобными новообразованиями. Предложенный алгоритм (Рис. 2) включает этапа реабилитации больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимался равным 0,05. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, использовался критерий Колмогорова-Смирнова с предварительной проверкой значений показателей на нормальность с помощью t - критерия Стьюдента (Гланц С., 1999).

Рис 2. Алгоритм диагностики, планирования оперативного вмешательства и лечения больных с поликистозными образованиями нижней челюсти.

Результаты рентгенологических исследований.

На основании оценки рентгенологических снимков (ортопантомограмм) у 46 больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти получены минимальные, максимальные и средние параметры длины, высоты и площади деструкции кости при поражении её амелобластомой, кистами и другими одонтогенными новообразованиями. Определено соотношение площади деструкции нижней челюсти и в зависимости от количества рентгенологически определяемых полостей (k-коэффициент). При анализе данных с использованием матрицы решений было выяснено, что использование k=1,66см2, позволяет установить чувствительность и специфичность ортопантомографии как 71% и 72% соответственно (Рис.3). Из всех предложенных параметров, только коэффициент (k) позволяет получить одновременно такие высокие значения. При помощи проведенной корреляции по Спирману параметров S и N установлена их высокая зависимость друг от друга (коэффициент корреляции = 0,62).

Однако это не может обеспечить высокой точности дифференциальной диагностики в связи с небольшой выборкой пациентов (n=46 и из них 17 больных с амелобластомой).

Рис. 3 Чувствительность и специфичность ортопантомографии, как метода дифференциальной диагностики амелобластомы при оценке отношения площади деструкции в многокамерном образовании к количеству полостей в нем (kкоэффициент).

Изучая рентгенологические особенности диагностики амелобластом по данным ортопантомограмм нами установлено, что патогномоничных признаков, характерных только для обсуждаемой опухоли не существует. Такие признаки, как “вздутие” кости челюсти, деструкция кости, неровные контуры, ячеистость, наличие резорбции корней или ретинированного зуба могут присутствовать, как у кист, так и у других кистоподобных новообразований. Попытка объективизировать рентгенологические данные при помощи сопоставления размеров деструкции кости, при поражении ее кистоподобными образованиями и морфологического диагноза для выявления характерных особенностей присущих амелобластоме показала возможность повышения эффективности дифференциальной диагностики опухоли по данным ортопантомограмм.

Результаты морфологических исследований.

При оценке морфологической картины было отмечено, что среди больных с амелобластомой обследовавшихся в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 2000 о 2011 годы, было выявлен больной с доброкачественной амелобластомой, из них из них 5 (17,85%) пациентов с фолликулярным вариантом строения амелобластомы, 5 (17,85%) с плексиформным, 4 (14,28%)–с акантотическим, 2 (7,17%) с базально-клеточным и (17,85%) пациентов с плеоморфной амелобластомой (смешанный тип), десмопластический и зернисто-клеточный варианты строения не встретились (рис 4).

а-фолликулярный тип, б-акантотический тип, в- плексиформный тип.

Для амелобластомы характерен полиморфизм строения, так как в различных участках опухоли могут наблюдаться все варианты строения. Несмотря на то, что амелобластома считается доброкачественным новообразованием, среди 28 пациентов с данной опухолью у 7(25%) из них была выявлена злокачественная амелобластома.

Основой для дифференциальной диагностики кистоподобных образований челюстей является морфологическое исследование. Биопсию целесообразно проводить с минимальной инвазией. Ситуации, при которых пациенты минуют амбулаторный этап дифференциальной диагностики и госпитализируются в клинику с целью выполнения операции по типу цистэктомии или экскохлеации, для последующего гистологического исследования материала и установки точного диагноза повышает риск возникновения рецидива опухоли, а при не диагностированных злокачественных амелобластомах может угрожать жизни человека.

В четвертой главе «Замещение дефектов нижней челюсти, возникших после ее резекции по поводу амелобластомы» описываются клинические случаи и особенности проведения оперативных вмешательств у пациентов с амелобластомами и другими одонтогенными опухолями, согласно предложенному алгоритму.

Необходимо отметить, что из 21 прооперированного больного с опухолью зубное протезирование проведено у 11 больных, из них у троих с использованием дентальных имплантатов. Второй этап реконструкции челюсти для создания «альвеолярного отростка» проведен на данный момент только у 6 больных.

У пяти из них для аутотрансплантации был использован трансплантат гребня подвздошной кости, у одного трансплантат, полученный из ветви нижней челюсти на противоположной от дефекта стороне. Однако в последнем случае трансплантат был утерян и повторная аугментация проведена при помощи гребня подвздошной кости.

Среди проведенных операций, выполнено две частичные резекции, что было связанно с достаточным объемом костной ткани, оставшейся после удаления опухоли в одном случае, и связано с локализацией опухоли на верхней челюсти во втором случае.

В двух случаях проведена нейропластика третьей ветви, тройничного нерва с целью восстановления чувствительности кожи подбородка и нижней губы после резекции нижней челюсти.

У 12 (35,29%) из 34 больных ранее проводилось неадекватное оперативное лечение, либо диагноз был установлен уже после оперативного вмешательства. Это утяжеляет прогноз заболевания, и увеличивает объем хирургического лечения. Большие размеры дефектов нижней челюсти (более 6см) ведут к использованию реваскуляризированных трансплантатов для ее реконструкции.

Однако, когда в 2 случаях размер дефекта не превышал 6 см, использовались свободные трансплантаты из гребня подвздошной кости и малоберцовой кости.

После радикальных оперативных вмешательств не было отмечено ни одного рецидива амелобластомы. Период наблюдения за пациентами составил от 1 до 10 лет.

Основные задачи настоящей работы состояли в изучении клинических, рентгенологических и морфологических параллелей в дифференциальной диагностике амелобластомы для разработки алгоритма обследования, планирования и хирургического лечения с целью улучшения эстетической и функциональной реабилитации больных с данной опухолью. Это приводит к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения у данных пациентов.

ВЫВОДЫ

1. По данным ортопантомографии патогномоничных признаков, свидетельствующих о наличии амелобластомы, выявлено не было. Однако, использование предложенных параметров (отношение площади деструкции к количеству полостей в новообразовании) при анализе рентгеновских снимков позволяет повысить эффективность вышеуказанного метода диагностики.

2. Ортопантомографию необходимо применять, как скрининговый метод для дифференциальной диагностики амелобластомы.

3. Амелобластома является доброкачественным новообразованием, со способностью к местной деструкции и высоким числом рецидивов при нерадикальном вмешательстве (для полицикличных форм). По нашим данным в 25% случаев встречается злокачественная амелобластома с возможностью метастазирования, что вызывает необходимость применение радикального оперативного вмешательства вне зависимости от морфологической разновидности данной опухоли.

4. Использование в качестве трансплантата реваскуляризированного латерального края лопатки является оптимальным в лечения пациентов с амелобластомой, так как только у одного больного размер костного изъяна нижней челюсти составлял более 14 см с учетом двух изгибов подбородочного отдела.

5. Первичная костная пластика с использованием реваскуляризированного костного трансплантата обеспечивает высокие эстетические и функциональные результаты.

6. Единый подход в лечении больных с кистоподобными новообразованиями в челюстно-лицевой области обеспечивает быструю реабилитацию больного в послеоперационном периоде и уменьшает объем оперативного вмешательства.

7. Разработанный новый способ восстановления протяженности нижней челюсти при помощи трансплантата латерального края лопатки с одновременным формированием «альвеолярной» части по высоте и толщине, позволяет изготовить трансплантат, который идеально соответствует высоте нижней челюсти (приорететная заявка на изобретение №2012114400 от 11.04.2012).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо проводить ортопантомографию как скрининговое обследование с целью обнаружения кистоподобных или одонтогенных опухолей с целью дифференциальной диагностики амелобластомы.

2 Для замещения дефектов нижней челюсти возникших после резекции по поводу амелобластомы целесообразно использовать васкуляризированный или аваскулярный трансплантат из латерального края лопатки.

3 Проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области и донорской зоны, изготовление стереолитографических моделей необходимо выполнять на этапе планирования оперативного вмешательства, после морфологического подтверждения диагноза.

4 При несоответствии клинико-рентгенологических данных и данных гистологического исследования целесообразно проведение повторной инцизионной биопсии из разных участков новообразования.

5 Выполнение нейропластики третьей ветви тройничного нерва необходимо проводить одновременно с проведением первичной костной пластики. Это позволяет восстановить чувствительность нижней губы и кожи подбородка, повысить качество жизни оперированных больных.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Журавлев И.В. Герасимов А.С. Некоторые особенности диагностики и лечения амелобластомы нижней челюсти // Тезисы к конференции Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения» – 2005. – с. 146.

2. Журавлев И.В. Герасимов А.С Клинические и морфологические аспекты диагностики и лечения пациентов с амелобластомой // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» – 2007. - с.334.

3. Калакуцкий Н.В., Герасимов А.С., Петропавловская О.Ю., Журавлев И.В.

Современные представления о диагностике и методах лечения больных амелобластомой нижней челюсти // Материалы конференции- XII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». 2007. - с. 100.

4. Журавлев И.В., Калакуцкий Н.В., Герасимов А.С. Клинические, рентгенологические, морфологические параллели в дифференциальной диагностике амелобластомы и других кистоподобных новообразований в челюстно-лицевой области// Материалы конференции- XIV Международная конференция челюстнолицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». 2009. с. 83.

5. Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В. Амелобластома нижней челюсти – особенности дифференциальной диагностики // Институт Стоматологии – 2011. – N4(53). - с. 82-83.

6. Kalakutsky N.V., Zhuravlev I.V. Ameloblastoma Of The Mandible: Diagnostics And Treatment Specifics // -Abstracts of the 6th Congress WSRM - Helsinki, Finland 2011.- p.96.

7. Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В. Патоморфологические аспекты амелобластомы, ее диагностика и подход к лечению. // Институт Стоматологии – 2012. – N1(54). - с. 56-57.



 
Похожие работы:

«ЧЕСТНОВ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИЧЕСКИХ НАПРАВЛЕНИЙ МЕЖДУНАРОДНОГО СОТРУДНИЧЕСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 г. 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального...»

«Калинкин Дмитрий Евгеньевич ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ 14.00.27 - Хирургия 14.00.40. - Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК-2003 Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Тихонов Виктор Иванович Доктор медицинских наук, профессор Гудков Александр Владимирович Официальные оппоненты : доктор...»

«ЛУГАНСКИЙ ВАДИМ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ  ПОЛУЧЕНИЯ ОТТИСКОВ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ 14.00.21 - стоматология Автореферат  диссертации на соискание ученой степени  кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному разви-тию...»

«Дудин Иван Иванович Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический и социодемографический аспекты) 14.00.18 – психиатрия 14.00.45 - наркология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2009 2 Работа выполнена в ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Росздрава и Амурской государственная...»

«ШАОВА ЛАРИСА ТЕУЧЕЖЕВНА ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОМАТОСЕНСОРНОГО ПРОФИЛЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ НАПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕГАБАЛИНА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М О С К В А - 2010 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре нервных болезней и...»

«Никишова Елена Ильинична ВНЕДРЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА УМЕНЬШЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.16- фтизиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург, 2014 2 Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет...»

«ЧУМАЧЕК Елена Валерьевна ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«КУЗНЕЦОВА Елена Петровна РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ КИСТАХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ПП государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...»

«КОЧУРА ВИКТОР ИВАНОВИЧ Рентгеноморфологическая и функциональная оценка состояния легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК – 2006 Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в рентгеновском...»

«АЛЕКСАНДРОВА Н и н е л ь Владимировна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИТЕЛ К ФЕРМЕНТАМ АДЕНИЛОВОЙ ВЕТВИ ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет...»

«БАЛДАЕВ Алексей Александрович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2012 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия...»

«РЕЗНИКОВА ЛЮДМИЛА БОРИСОВНА Эндотелиопротекторная активность производных ГАМК при экспериментальном гестозе. 14.03.06. фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ВОЛГОГРАД 2013 Работа выполнена на кафедре фармакологии и биофармации факультета усовершенствования врачей, НИИ Фармакологии ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«ЗОРИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 г. 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель...»

«Константинова Ирина Михайловна ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.00.40 урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2009 2 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и...»

«КОНДРАКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ЕЁ ОПТИМИЗАЦИЯ В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ Специальность: 14.01.14 – стоматология 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж-2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет...»

«ТЮРИН Александр Валерьевич РОЛЬ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения №2 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»

«БОТВИНЬЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫЕ БЕЛКИ И ЦИТОКИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ НОСИТЕЛЬСТВА АНТИТЕЛ К CHLAMYDIA TRACHOMATIS 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва — 2014 год Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства...»

«ЮХИМЕНКО Жанна Владимировна КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ 5–9 ЛЕТ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2010 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская...»

«КУПРИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Научный руководитель Малюга кандидат медицинских наук, Виктор Юрьевич доцент Официальные оппоненты Тимошин заслуженный деятель науки РФ, Андрей Дмитриевич доктор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.