WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Кулакова Светлана Александровна

ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС И РЕАБИЛИТАЦИЯ РОДИЛЬНИЦ С

ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013 1

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет доктор медицинских наук, доцент

Научный руководитель:

Пахомов Сергей Петрович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Шалина Раиса Ивановна доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Минздрава России Жаркин Николай Александрович Государственное бюджетное учреждение

Ведущая организация:

здравоохранения Московской области "Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии"

Защита состоится 23.12.2013 года в 12час.00мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу:

400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Автореферат разослан «» _ 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Марина Сергеевна Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Преэклампсия является одним из главных причинных факторов материнской, перинатальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М., 2009).

В России преэклампсия, как причина материнской смертности, занимает третье место, и на её долю приходится 15-25% от всех случаев фатального исхода (Айламазян Э.К. и др., 2008).





Доля преэклампсии среди осложнений беременности по разным источникам колеблется от 1,40 до 23,20% и имеет тенденцию к росту, составляя 17-24% от всех беременных и рожениц (Сидорова И.С., 2008). Наметившийся рост преэклампсий сопровождается увеличением числа тяжёлых её форм, в основном за счёт сочетанных вариантов этого осложнения беременности (Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008). Согласно некоторым исследованиям, преэклампсия чаще всего развивается при гипертонической болезни, ожирении и реже – при патологии почек (Веропотвелян, Н.П., 2011). По мнению Г.М. Савельевой преэклампсия возникает с одинаковой частотой (85%) при ожирении, гипертонической болезни и эндокринопатиях, реже (77%) – при почечной патологии и всегда (100%) – при наличии у беременных сочетания нескольких экстрагенитальных заболеваний.

Тяжёлые формы преэклампсии относят к критическим состояниям, при которых закономерно развивается полиорганная дисфункция/полиорганная недостаточность (Вихляева Е.М., 2009). Летальность от синдрома полиорганной дисфункции/полиорганной недостаточности (ПОД/ПОН) остаётся по-прежнему высокой и варьирует от 35 до 70% (Вихляева Е.М., 2009; Цхай В.Б., 2011).

Тяжёлая преэклампсия и ПОД/ПОН вызывает существенные расстройства многих функциональных систем организма: ЦНС, сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, вегетативной нервной системы, выделительной, гемостаза, пищеварительной и др. (Иванова О.Ю. и соавт., 2008; Вихляева Е.М., 2009;

Данилова и др., 2009; Ившин А.А. и соавт., 2009; Гурьев Д.Л. и др., 2011). В конечном итоге эти тяжёлые полиорганные изменения в организме беременной женщины приводят к выраженным метаболическим нарушениям, которые ещё больше усугубляют течение преэклампсии (Данилова Е.Р., 2009).

Невозможно излечить тяжёлую преэклампсию, в связи, с чем цель терапии – это предотвратить прогрессирование имеющегося заболевания и уменьшить выраженность клинических симптомов. Эффективность коррекции данного состояния значительно выше при начальных стадиях заболевания. Актуален поиск методов прогнозирования и ранней диагностики тяжёлой преэклампсии для своевременного проведения комплекса профилактических мероприятий (IrmingerFinger I. et al., 2008; Kalkunte S. et al., 2009). Ряд аспектов формирования тяжёлой преэклампсии ещё полностью не выяснены или остаются спорными, однако имеются убедительные аргументы в пользу концепции антиоксидантной недостаточности или окислительного стресса (Абрамченко В.В., 2001; Сидорова И.С. и соавт., 2008). Как известно, в условиях оксидантного стресса формируется органная дисфункция и недостаточность, которые в конечном итоге приводят к необратимым изменениям в организме (Cadden K.A., 2008). В настоящее время в послеродовом периоде недостаточно изучена регрессия клинических симптомов и лабораторных показателей, отражающих основные звенья оксидантного стресса при тяжёлой преэклампсии. Имеются единичные исследования, касающиеся последствий оксидантного стресса при тяжёлой преэклампсии. При этом имеющиеся данные многочисленны и весьма противоречивы. Вместе с тем, после перенесенной тяжёлой преэклампсии наблюдается высокая частота формирования метаболических расстройств. В связи, с чем актуальным по-прежнему остаются исследования, посвящённые изучению состояния антиоксидантной системы при оксидантном стрессе у пациенток, перенесших тяжёлую преэкламспию (Кахраманова, В.А., 2006).





В современной акушерской клинике для оценки объективного состояния беременных с преэклампсией используется принятая в РФ балльная шкала Виттлингера и Goecke в модификации Г.М. Савельевой (2000). Дополнительные оценочные критерии необходимы в случае развития тяжёлой преэклампсии, эклампсии, органной недостаточности на фоне тяжёлой преэклампсии (Сидорова И.С. и соавт., 2008). Такими критериями в условиях оксидантного стресса при сформировавшейся органной недостаточности являются показатели трансферрина, ферритина и общей антиоксидантной способности крови. Однако в доступной литературе имеется мало сведений о роли эндогенных (естественных) антиоксидантов трансферрина и ферритина у беременных с тяжёлой преэклампсией, а также недостаточно информации о значении уровня общей антиоксидантной способности (ОАС) крови в оценке тяжести состояния больных.

Следовательно, современная акушерская клиника при лечении тяжёлой преэклампсии и его осложнений нуждается в высокочувствительных, технологически несложных экспресс-методах диагностики, в частности, методе хемилюминесценции (ХЛ), позволяющем выявить не только напряжённость оксидантного стресса, но и определить уровень общей антиоксидантной способности (ОАС) крови.

Таким образом, тяжёлое состояние беременных с преэклампсией делает малоэффективной традиционную интенсивную терапию у этих больных. Лечение тяжёлой преэклампсии в значительной степени является симптоматическим.

Родоразрешение, устраняя причину преэклампсии, не влияет на патогенически обусловленные метаболические изменения, сохраняющиеся у родильниц с тяжёлой преэклампсией (Данилова, Н.Р., 2009). В связи с этим применение в послеродовом периоде сукцината натрия, обладающего антиоксидантным эффектом, может стать надёжной профилактикой необратимых изменений в организме.

Всё вышесказанное послужило основой для настоящего исследования.

Повысить эффективность прогнозирования развития полиорганной недостаточности у беременных с преэклампсией для оптимизации тактики их ведения в послеродовом периоде.

1. Определить особенности развития и течения преэклампсии у беременных и родильниц Белгородской области.

2. Изучить общую антиоксидантную способность (ОАС) крови и показатели эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина у беременных и родильниц с тяжёлой преэклампсией методом хемилюминесценции и иммунотурбодиметрии как предикторы полиорганной недостаточности при тяжёлой преэклампсии.

3. Разработать алгоритм прогнозирования развития тяжелой полиорганной недостаточности при тяжёлой преэклампсии на основании показателей шкалы APACHE II, выраженности СРО липидов, а также показателей общей антиоксидантной способности (ОАС) крови и эндогенных антиоксидантов.

4. Оценить эффективность предложенного алгоритма прогнозирования у родильниц с тяжёлой преэклампсией и его влияние на частоту возникновения послеродовых осложнений, а также длительность лечения в стационаре на примере Белгородской области.

1. В результате проведенного исследования предложены дополнительные критерии клинической оценки тяжести больных с тяжёлой преэкламспией, основанные на клинических и лабораторных показателях ПОД/ПОН, с использованием шкалы APACHE II.

2. Впервые получены данные о значительном повышении интенсивности СРО липидов, а также снижении общей антиоксидантной способности крови и показателя эндогенного антиоксиданта трансферрина у больных с тяжёлой преэклампсией ещё до появления клиники полиорганной недостаточности.

3. Впервые предложена новая система оценки тяжести преэклампсии с использованием шкалы APACHE II. Установлены новые предикторы преэклампсии – показатель трансферрина и общая антиоксидантная способность крови.

4. Совокупное применение предлагаемых методов оценки тяжести состояния позволяет прогнозировать развитие полиорганной недостаточности и своевременно начать терапию.

5. Доказано, что применение сукцината натрия у больных с тяжёлой преэклампсией повышает антиоксидантную защиту организма за счёт снижения общей антиоксидантной способности (ОАС) крови и увеличения показателя эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина.

Практическая ценность работы состоит в том, что была доказана прогностическая значимость снижения показателя эндогенного антиоксиданта трансферрина (от 1,64 г/л до 1,72 г/л) как предиктора полиорганной недостаточности в послеродовом периоде у пациенток с тяжёлой преэклампсией. Это позволяет выделить группы риска по развитию полиорганной недостаточности и провести своевременную патогенетическую терапию с целью улучшения исхода в послеродовом периоде. Определены референсные значения показателя трансферрина для здоровых беременных женщин с донощенным сроком беременности в пределах 3,11 г/л с интерквартильным размахом 3,09-3,13 г/л.

Определение общей антиоксидантной способности крови методом фотохемилюминесценции позволило в кратчайшие сроки, менее 3 минут, диагностировать степень выраженности оксидантного стресса и своевременно начать коррекцию выявленного дисбаланса антиоксидантной защиты.

Предлагаемый способ прогноза полиорганной недостаточности на основе показателей шкалы APACHE II и показателей оксидантной защиты крови и своевременная терапия с включением Реамберина в послеродовом периоде у родильниц Белгородской области позволяет снизить частоту послеродовых осложнений и сроки госпитализации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Клинические показатели, используемые в шкале APACHE II, являются неотъемлемой частью оценки тяжести состояния при преэклампсии тяжёлой степени.

2. При преэклампсии тяжёлой степени отмечено: повышение интенсивности СРО липидов, общей антиоксидантной способности (ОАС) крови, дефицит факторов антиоксидантной защиты и низкое содержания трансферрина, что говорит о выраженном оксидантном стрессе.

3. Применение способа прогноза полиорганной недостаточности и своевременно начатое лечение с использованием сукцината натрия в послеродовом периоде у родильниц с тяжёлой преэклампсией способствует ингибированию СРО липидов, а также активации общей антиоксидантной способности крови и росту показателя трансферрина, снижает частоту акушерских, послеродовых осложнений, уменьшает длительность лечения в стационаре, что в дальнейшем приводит к сокращению сроков реабилитации у данной категории пациенток.

Протокол интенсивной терапии больных с тяжёлой преэклампсией, включающий препарат Реамберин, внедрен в повседневную практику перинатального центра ОКБ св. Иоасафа г. Белгорода. Материалы диссертации включены в лекционный курс последипломной подготовки интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей акушеров-гинекологов циклов усовершенствования на базе Института последипломного медицинского образования НИУ «БелГУ».

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены:

на заседании областного научного общества акушеров-гинекологов (2010); на всероссийской конференции «Охрана репродуктивного здоровья – будущее России» (Белгород, 2010);

на 2-й всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии»

(Курск, 2011);

на межрегиональных научно-практических конференциях «Современные технологии в перинатологии» (Белгород, 2007) и «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии» (Белгород, 2008, 2009); на научно-практических конференциях молодых учёных «БелГУ»

(Белгород, 2007, 2009).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии НИУ «БелГУ» (Белгород, 2011).

Основные теоретические и практические результаты диссертации опубликованы в 10 печатных работах, включая 3 публикации в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личное участие автора в получении научных результатов Автором составлена анкета и проведено анкетирование беременных с тяжёлой преэклампсией. Автором проведены: формирование базы данных, статистическая обработка материала и анализ результатов исследования Диссертация состоит из введения, 3-х глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Материал изложен на 132 страницах машинописи, содержит 43 таблицы и список литературы из 202 наименований, среди которых отечественных и 56 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета НИУ «БелГУ» г. Белгорода и на базе перинатального центра ОГБУЗ «Областная клиническая больница святителя Иоасафа г. Белгорода.

Для решения поставленных задач было обследовано 86 беременных женщин в возрасте от16 до 39 лет, у 61 из которых отмечалась тяжёлая степень преэклампсии. Все пациентки были разделены на 3 клинические группы:

1. Основная группа (N=37) – пациентки с тяжёлой преэклампсией получали в послеродовом периоде антиоксидантную терапию в составе комплексной интенсивной терапии (ИТ), были родоразрешены путём операции кесарево сечение.

2. Группа сравнения (N=24) – пациентки с тяжёлой преэклампсией получали стандартную интенсивную терапию (ИТ) в послеродовом периоде, были родоразрешены путём операции кесарево сечение.

3. Контрольная группа (N=25) – родильницы без тяжёлой преэклампсии, родоразрешённые как оперативно, так и консервативно.

Главными критериями отбора пациенток для исследования в основную группу стали:

1. Пациентки в возрасте от 16 до 39 лет;

2. Срок гестации от 30 до 37 недель;

3. Наличие симптомов тяжёлой преэклампсии в соответствии со шкалой Г.М.

Савельевой;

4. Проведение антиоксидантной терапии Реамберином в составе комплексной терапии преэклампсии в первые трое суток после родоразрешения;

5. Отсутствие лактации в первые трое суток послеродового периода;

6. Начало кормления ребёнка через 4 часа от момента окончания инфузии Реамберина.

7. Информированное согласие пациенток на обследование и лечение.

При этом исключались пациентки:

с патологией органов дыхания в клиническом проявлении;

анемией II-III ст.;

высокой лихорадкой (температура380 по Цельсию);

любым острым воспалительным заболеванием.

Главными критериями отбора пациенток для исследования в группу сравнения стали:

1. Пациентки в возрасте от 16 до 39 лет;

2. Срок гестации от 30 до 37 недель;

3. Наличие симптомов тяжёлой преэклампсии в соответствии со шкалой Г.М.

Савельевой;

4. Проведение стандартной комплексной терапии преэклампсии в послеродовом периоде;

5. Информированное согласие пациенток на обследование и лечение.

При этом исключались пациентки:

с патологией органов дыхания в клиническом проявлении;

анемией II-III ст.;

высокой лихорадкой (температура380 по Цельсию);

любым острым воспалительным заболеванием.

Главными критериями отбора пациенток для исследования в контрольную группу стали:

1. Пациентки в возрасте от 16 до 39 лет;

2. Срок гестации от 36 до 40 недель;

3. Отсутствие симптомов преэклампсии;

4. Информированное согласие пациенток на обследование и лечение.

При этом исключались пациентки:

с патологией органов дыхания в клиническом проявлении;

анемией II-III ст.;

высокой лихорадкой (температура380 по Цельсию);

любым острым воспалительным заболеванием.

Критериями диагноза «тяжёлой преэклампсии» послужили: артериальная гипертензия (повышение систолического давления более 150 мм.рт.ст., диастолического – более 90 мм.рт.ст., при имеющейся до беременности гипотензии – увеличение систолического давления на 30 мм.рт.ст. и более от исходного уровня до беременности, а диастолического – на 15 мм.рт.ст. и выше);

протеинурия – более 1,0 г/сутки.

Пациентки 1 и 2 групп поступали в лечебное учреждение в тяжёлом состоянии и требовали одновременного участия в лечении врача акушерагинеколога и врача анестезиолога–реаниматолога. Тяжесть состояния пациенток определялась: клиникой тяжёлой преэклампсии, наличием симптомов преэклампсии у 19 (51,35±8,22%) - в 1 группе и у 13 (54,16±10,17%) – во 2 группе, а также оценкой по шкале APACHE II в соответствии с предложенными параметрами. В связи с полученными данными пациентки были отнесены к первой группе тяжести состояния по шкале APACHE II (12 баллов), с низким риском летальности – 8-10%.

Срок гестации в основной группе составил 35,70 ± 2,30 недели, в группе сравнения - 35,40 ± 2,60 недель. В группе контроля беременные находились на сроке беременности 39,10 ± 1,80 недель.

Необходимая информация о больных получена методом выкопировки сведений из первичной медицинской документации: индивидуальной карты беременной и родильницы УФ – 111/У, истории родов УФ 096/У. Обследование пациенток проводилось в соответствии с «Отраслевыми стандартами обследования и лечения в акушерстве и гинекологии» (приказ МЗ РФ № (2006)). Для изучения уровня СРО липидов (малонового диальдегида, диеновых конъюгат, перекисного гемолиза эритроцитов), а также уровня антиоксидантной защиты (каталазы, супероксиддисмутазы, -токоферола, аскорбата, церулоплазмина) использовали методы спектрофотометрии, колориметрии и фотоколориметрии. Антиоксиданты трансферрин и ферритин, общую антиоксидантную способность (ОАС) крови определяли методом иммунотурбодиметрии и фотосенсибилизированной хемилюминесценция (ХЛ).

В комплекс интенсивной терапии больным основной группы включали «Реамберин» по следующей методике: объём инфузии рассчитывался по 5-7 мл/кг массы тела 1,5% раствора, который вводился внутривенно со скоростью капель/мин один раз в сутки в течение 3 суток после родоразрешения, в 10 часов утра. Кормление ребёнка проводилось после перевода родильниц из отделения интенсивной терапии в послеродовое отделение в связи с улучшением состояния.

Поскольку препарат «Реамберин» противопоказан в период лактации учитывалось, чтобы кормление ребёнка осуществлялось к концу третьих суток, через четыре периода полувыведения препарата «Реамберина» с момента окончания проведения его последней инфузии, что составило 2 часа 40 минут, из расчёта периода полувыведения препарата 40 минут. (Оболенский С. В., 2003).

Для статистического анализа материала применяли программу «Statistica v.6.0» StatSoft (США), используя модуль «Basic Statistic/Tables» с использованием t-критерия Стьюдента для параметрических признаков, критерия Манна-Уитни для непараметрических. Для исследования зависимости непараметрических признаков использовались таблицы сопряженности 2х2, в которых применялся критерий 2 Пирсона. Уровень значимости был принят как p0,05.

Клиническая характеристика обследованных женщин В момент поступления беременных в стационар, при исследовании социально-биологической составляющей было выявлено, что возраст женщин колебался от 16 до 39 лет. Большая часть беременных 63 (61,00±5,26%) во всех группах находились в возрастной категории до 25 лет, женщины позднего репродуктивного возраста (от 35 до 42 лет) составили 10 (11,63±2,76%), оставшиеся 13 (15,12±2,37%) принадлежали возрастной категории от 25 до 35 лет.

Рост женщин в группах находился в пределах от 161 см до 168 см. Исходная масса тела до беременности у пациенток с преэклампсией была на 10 кг выше беременных без преэклампсии. Как следствие, преэклампсия чаще развивалась у женщин с нарушением жирового обмена, что соответствует данным литературы [Серов В.Н, 2001, Левченко В.Н, 2010]. При изучении акушерскогинекологического анамнеза беременных с преэклампсией было установлено, что аборты были у 22 (36,10±6,15%), что на 8,10% больше, чем у пациенток контрольной группы. Следует отметить, что гинекологическая заболеваемость была выше у пациенток с тяжёлой преэклампсией в отличие от беременных без преэклампсии соответственно на 26,05% и 34,50%, р0,05. Преэклампсия различной степени тяжести в предыдущих беременностях отмечался у (18,91±6,44%) в основной группе и 4 (16,67±7,61%) в группе сравнения, р0,05.

Распределение экстрагенитальной заболеваемости в основной группе и группе сравнения было равномерным. Чаще всего тяжёлая преэклампсия сочеталась с артериальной гипертензией (43,20±8,14% и 41,60±10,06%), с нарушением жирового обмена I – III степени (35,70±7,88% и 33,30±9,62%), с заболеваниями почек (24,30±7,05% и 25,00±8,84%) и гипертонической болезнью (19,00±6,45% и 20,80±8,28%).

При первичном осмотре пациенток с тяжёлой преэклампсией у всех была использована общепринятая балльная шкала Goecke (1964) в модификации Г.М.Савельевой (2000). Необходимо отметить, что только у каждой пятой пациентки (20,40±5,16%) имелось сочетание высоких показателей артериальной гипертензии, отёков II-III степени и протеинурии – классических признаков тяжёлой преэклампсии. Установлено, что отёчный синдром 3 ст. имелся только у 21,30±5,24% больных, показатель высокой артериальной гипертензии – у 22,40±5,34% и выраженной протеинурии – у 23,90±5,46% женщин.

При установлении гестационного срока начала преэклампсии наибольшую группу составили беременные с началом возникновения клинической картины преэклампсии в 22-29 недель – 24 (64,86±7,85%) в основной группе и у (66,67±9,62%) – в группе сравнения. Длительность течения преэклампсии составила более 8 недель. В сроки 30-35 недель преэклампсия формировалась у (36,10±6,15%) с длительностью течения 4,70±0,50 недели. Следовательно, у всех наблюдаемых больных было длительное течение преэклампсии (более 3-х недель), и у 2/3 пациенток начало его раннее – с конца второго и начала третьего триместра беременности.

Для постановки диагноза тяжёлой преэклампсии кроме балльной шкалы Г.М.Савельевой учитывались и другие оценочные клинические симптомы, свойственных эндогенной интоксикации, что согласуется с мнением и других исследователей [Меньшикова Е.Б., 2006; Никитина Н.А., 2007]. Такими симптомами у наших больных были тахикардия (98,80±2,30 уд/мин), тахипноэ – выше 27 дых/мин в 100,00±0,00% наблюдений, субфебрильная температура (41,11±6,30%), показатель САД выше 120 мм.рт.ст. (39,34±6,25%), снижение суточного диуреза менее 400 мл и почасового менее 30 – 50 мл/час у 20 пациенток (32,77±6,00%).

Большая часть пациенток с тяжёлой преэклампсией 31 наблюдение (50,82±6,40%) имели ангиодистонию II, III ст. или отёк диска зрительного нерва, в остальных 30 наблюдениях (49,18±6,40%) отмечалась лёгкая степень ангиодистонии. У беременных группы контроля патология глазного дна не выявлялась.

Результаты лабораторных, инструментальных и аппаратных методов Одной из задач настоящего исследования было определение распространенности и динамики преэклампсии, в том числе и тяжелой, в Белгородской области за последние годы.

В результате было установлено, что число преэклампсии с 2008 по 2012 год имело постоянную тенденцию к росту (рисунок 1) и составляло 14,6% от всех родов в 2008 в Белгородской области, а к 2012 году частота ее возросла до 16,7%.

Рис. 1. Распространенность преэклампсии в Белгородской области.

По отношению к средней частоте преэклампсии в Российской федерации, которое составляло 17,4%, показатель по Белгородской области был несколько ниже, что характеризует Белгородскую область более благоприятной в отношении распространенности преэклампсии.

На рис.2 представлена динамика распространенности тяжелой преэклампсии в Белгородской области в сравнении с общероссийскими показателями.

Рис.2 Динамика распространенности тяжелой преэклампсии в Белгородской области.

Из представленных данных видно, что средняя частота тяжелой преэклампсии по Российской Федерации составляла 1,49% от всех родов. Данный показатель по Белгородской области за изучаемый период был относительно стабилен и не имел тенденции к росту, но был значительно выше средних значений по России, составляя в 2008году 4,6%, а в 2012 – 4,2%.

Из сказанного можно заключить, что проблема гестоза в целом, и особенно тяжелых его форм, по Белгородской области остается весьма актуальной в практическом здравоохранении и требует основательного изучения.

Как упоминалось выше при первичном осмотре пациенток с тяжёлой преэклампсией в 100,00% случаев была использована общепринятая балльная шкала Goecke (1964) в модификации Г.М.Савельевой (2000), по которой оценивалась тяжесть состояния беременных. Тяжесть преэклампсии в послеродовом периоде на фоне комплексной интенсивной терапии с использованием Реамберина оценивалась также с использованием параметров классической триады Цангемейстера, входящих в шкалу Г.М. Савельевой, такие как степень выраженности отёков, артериального давления, протеинурии и состояния глазного дна. Так было выявлено, что на фоне интенсивной комплексной терапии с использованием антиоксидантной терапии у пациенток основной группы процент наблюдений протеинурии оказался в 8,5 раз ниже, относительно пациенток группы сравнения. Стабилизация артериального давления у пациенток основной группы наблюдалась уже к концу первых суток на цифрах 149,17±2,06/94,66±1,32 мм.рт.ст., тогда как у пациенток группы сравнения показатель артериального давления оказался равным 158,57±2,94/94,29±1, мм.рт.ст. (р0,05). К концу пятых суток положительная динамика показателя артериального давления была более выражена у пациенток основной группы 120,25±0,91/77,88±0,72, чем у пациенток группы сравнения мм.рт.ст. (р0,05). При исследовании показателя отёчного синдрома было выявлено, что к пятым суткам послеродового периода процент пациенток в основной группе, у которых отсутствовали отёки, вырос и оказался равным 72,97±0,85%, тогда как процент пациенток без отёков в группе сравнения был равным 41,67±1,56 % (р0,05), что в два раза ниже показателя основной группы. При оценке состояния глазного дна у пациенток с тяжёлой преэклампсией в послеродовом периоде было установлено, что имеющиеся патологические изменения глазного дна имели положительную тенденцию к прогредиентному регрессированию с первых по пятые сутки послеродового периода у пациенток обеих клинических групп, однако более выраженной наметившаяся тенденция оказалась у пациенток основной группы.

В настоящее время более объективную оценку степени тяжести преэклампсии дают лабораторные, инструментальные и аппаратные методы исследования, которые позволяют выявить не только органную дисфункцию, но и органную недостаточность.

У всех пациенток с тяжёлой преэклампсией без клинических признаков локальной инфекции выявлены патологические изменения в гемограмме:

лейкоцитоз более 12х109/л, СОЭ более 30 мл/час; палочкоядерные нейтрофилы более 10%, тромбоцитопения менее 200х109/л. И этот симптомокомплекс нами был расценен как сформировавшийся синдром системного воспалительного ответа (ССВО), соответствующий тяжёлой степени преэклампсии. Таким образом, при оценке степени тяжести преэклампсии, особенно тяжёлой, необходимо учитывать степень выраженности лейкоцитоза, СОЭ, нейтрофильного сдвига и тромбоцитопении. В случаях выявления лейкоцитоза выше 15х109/л, тромбоцитопении менее 180х109/л необходимо предполагать тяжёлое течение ССВО и высокий риск формирования полиорганной недостаточности.

Результаты коагулограммы у пациенток с тяжёлой преэклампсией свидетельствовали о склонности к гиперкоагуляции. Так время свёртывания крови (ВСК) было укорочено у пациенток с тяжёлой преэклампсией и оказалось равным 5,61 (5,00-6,00). Показатели активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) были в пределах нормы и практически не отличались от таковых контрольной группы.

Наблюдалось увеличение тромбинового времени (15,30 (15,00-16,00)) и протромбинового индекса (99,90% (99,88-99,91%)) в обеих клинических группах, по сравнению с группой контроля. Уровень фибриногена 4,90 г/л (4,00-5,00) у беременных с тяжёлой преэклампсией и пациенток без преэклампсии - 4,52 г/л (4,00-5,00) был высоким. Это объясняется состоянием беременности, на фоне которой формируются вышеуказанные изменения системы гемостаза.

При тяжёлой преэклампсии имелись нарушения в обмене белков (таблица 1) - наблюдалась гипопротеинемия. У пациенток с преэклампсией уровень белка был ниже на 13,58 г/л по сравнению с беременными без преэклампсии. Нарушался обмен жиров, был достоверно повышен уровень триглицеридов на 0,67 ммоль/л, ЛПОНП – на 0,26 ммоль/л, по отношению к пациенткам контрольной группы. А также имелись выраженные изменения в обмене углеводов. Содержание лактата, продукта анаэробного гликолиза, выросло на 1,59 ммоль/л, а пирувата снизилось на 0,06 ммоль/л.

Показатели обмена веществ у пациенток с тяжёлой преэклампсией обмена вещ-в в -Альбумины, г/л (27,80-28,77) (29,03-29,46) (45,01-46,35) -Общие липиды, ммоль/л -Общий холестерин, (4,90-4,93) (4,89-4,92) (4,87-4,92) ммоль/л -Триглиц, -ЛПОНП, III Углеводны обмен:

-глюкоза, -лактат, -пируват, ммоль/л (0,022-0,025) (0,023-0,026) (0,082-0,085) Примечание:* - различия достоверны – р 0, Выявленные изменения биохимического профиля обусловили развитие метаболических нарушений, утяжеление которых могло бы привести к формированию серьёзных осложнений: органной недостаточности, ацидоза и гипоксии.

У больных с преэклампсией отмечались изменения в системе кислотноосновного равновесия. Была повышена осмолярность плазмы на 7,00 мосмоль/л, РСО2 - на 10,00 мм.рт.ст, содержание НСО3 на 8,45 ммоль/л, а также были снижены РО2 на 8,35 мм.рт.ст., содержание магния на 0,50 ммоль/л, натрия – на 5,06 ммоль/л, рН крови – на 0,13 по сравнению с пациентками без преэклампсии.

В результате исследования показателей свободнорадикального окисления было установлено, что при поступлении у пациенток обеих клинических групп с тяжёлой преэклампсией показатели малонового диальдегида (МДА) - 5, нМоль/мгбелка (5,59 – 5,68) и 5,68 нМоль/мгбелка (5,60 – 5,69), диеновых конъюгат - 3,59 Ед (3,58 – 3,77 Ед) и 3,77 Ед (3,59 – 3,78), перекисного гемолиза эритроцитов - 26,15 % (26,14 – 26,95) и 25,95 % (25,94 – 26,96) были идентичными, р0,05, тогда как аналогичные показатели пациенток контрольной группы - МДА нМоль/мг белка (3,27 – 3,40), ДК – 0,97 Ед (0,96 – 1,05), ПГЭ – 12,08 % (12, – 12,32) были достоверно ниже показателей больных с преэклампсией р0,05.

По аналогии с изучением метаболитов перекисного окисления липидов (ПОЛ) были определены в сыворотке крови ферментные и неферментные субстанции, обладающие антиоксидантной защитой: каталаза (КА), супероксиддисмутаза (СОД), -токоферол (-Т), церулоплазмин (ЦП) и аскорбиновая кислота (аскорбат). При этом активность каталазы (КА) была снижена на 5,42 мкг/л (13,89 мкг/л (13,88 – 14,03 мкг/л), супероксиддисмутазы (СОД) – на 0,012 Ед./мг белка (0,018 Ед/мг белка (0,018 – 0,020 Ед/мг белка), – токоферола ( –Т) – на 1,72 мкмоль/л (4,60 мкмоль/л (4,59 – 4,68 мкмоль/л), аскорбиновой кислоты (аскорбата) – на 5,77 мкмоль/л (50,59 мкмоль/л (47,00 – 54,04 мкмоль/л) по сравнению с группой контроля КА – 19,38 мкг/л (19,37 – 20, мкг/л), СОД – 0,03 Ед/мг белка (0,02 – 0,05 Ед/мг белка), -Т – 6,36 мкмоль/л (6, – 7,10 мкмоль/л), аскорбата – 56,28 мкмоль/л (56,27 – 60,77 мкмоль/л), р0,05.

Исключение составил показатель церулоплазмина, его значение 325,00 мкг/л (324,00 – 345,50 мкг/л) было ниже у беременных без преэклампсии, р0,05.

Следовательно, уровень факторов АОЗ, за исключением церулоплазмина, у больных с тяжёлой преэклампсией был ниже группы контроля.

В ряде сложных ситуаций в современной акушерской клинике, к которым, несомненно, относится тяжёлая преэклампсия необходимо в срочном порядке решать вопрос диагностики резервов антиоксидантной защиты (АОЗ), а также оперативно принимать решения по времени, методам и средствам коррекции дефицита антиоксидантной способности организма. В связи с этим актуальность проведения экспресс-диагностики антиоксидантной способности (АОС) стала объективной необходимостью. Для реализации этой проблемы в практической плоскости мы применили метод фотохемилюминесценции (ХЛ), позволивший провести в экспресс-режиме (3 мин) исследование (суммарного) содержания антиоксидантной способности (ОАС) водо- и жирорастворимых веществ в крови пациенток с тяжёлой преэклампсией.

При поступлении содержание общей антиоксидантной способности (ОАС) водо- и жирорастворимых веществ в крови была идентичной в обеих клинических группах, в основной группе - 32,85 мкмоль/л (20,61 – 36,67 мкмоль/л), в группе сравнения – 31,96 мкмоль/л (20,61 – 36,67 мкмоль/л), р0,05. Показатель ОАС контрольной группы – 29,80 мкмоль/л (26,73 – 33,27 мкмоль/л), р0,01, оказался несколько ниже, что указывало на активацию свободнорадикального окисления в условиях тяжёлой преэклампсии.

Были исследованы также показатели эндогенных антиоксидантов – трансферрина и ферритина. Установлено, что при поступлении в основной группе, и в группе сравнения содержание трансферрина - 1,80 г/л (1,77 – 1,92 г/л) и 1,77 г/л (1,72 – 1,81 г/л) и ферритина - 34,99 нг/мл (27,15 – 42,70 нг/мл) и 35,21 нг/мл (29, – 40,26 нг/мл), соответственно, не имело достоверных различий (р0,05). При этом показатели трансферрина 3,11 г/л (3,09 – 3,13 г/л) у беременных контрольной группы (без преэклампсии) были достоверно выше, р0,05, а ферритина 15, нг/мл (15,73 – 18,44 нг/мл) – достоверно ниже, р0,05, в отличие от соответствующих показателей основной группы и группы сравнения.

В послеродовом периоде (рис. 3) на фоне введения антиоксидантной терапии у больных основной группы напряжённость оксидантного стресса оказалась менее выражена в отличие от пациенток группы сравнения за счёт снижения уровня метаболитов ПОЛ: МДА - на 0,84 нМоль/мг белка, ДК – на 1, Ед., ПГЭ – на 3,74 %.

К 5-м суткам послеродового периода показатели свободнорадикального окисления в основной группе были ниже относительно показателей при поступлении МДА – 3,26 нМоль/мг белка (2,98 – 3,38) на 2,34 нМоль/мг белка, ДК – 1,01 Ед (0,89 – 1,08) на 2,58 Ед., а ПГЭ – 14,15 % (13,29 – 14,86) на 12 %, тогда как в группе сравнения МДА только на 1,61 нМоль/мг белка - 4,07 нМоль/мг белка (4,00 – 4,39), ДК – на 1,8 Ед. - 1,97 Ед (1,69 – 1,98), ПГЭ – на 6,89 % - 19,06 % (17,60 – 20,19), р0,05, что связано с эффектом антиоксидантной терапии, которая вводилась пациенткам основной группы в течение первых трёх суток после родов.

Обозначения: * - р0, Рис. 3. Динамика показателей свободнорадикального окисления После родоразрешения (рис. 4) уровень АОЗ обеих клинических групп прогредиентно увеличивался относительно показателей АОЗ при поступлении, однако степень увеличения АОЗ в основной группе была более выражена относительно группы сравнения.

Обозначения: * - р0, Рис.4. Динамика факторов антиоксидантной защиты Обозначения: * - р0, Рис.5. Динамика факторов АОЗ Так к 5-м суткам послеродового периода показатель КА был больше на 2, мкг/л (18,96 мкг/л (18,54 – 19,09 мкг/л)), СОД – на 0,005 Ед./мг белка (0,029 Ед/мг белка (0,028 – 0,030 Ед/мг белка), -Т – на 0,99 мкмоль/л (6,04 мкмоль/л (5,92 – 6,15 мкмоль/л)), аскорбата – на 3,99 мкмоль/л (54,06 мкмоль/л (51,01 – 54, мкмоль/л)), приближаясь к нижней границе нормы здоровых родильниц, что можно связать с позитивным влиянием антиоксидантной терапии, введённой в послеродовом периоде.

Обозначения: * - р0, Рис.6. Динамика факторов АОЗ В группе сравнения, несмотря на похожую тенденцию роста показателя факторов АОЗ, на 5-е сутки они практически соответствовали цифрам первых суток пациенток основной группы.

Показатели содержания ОАС водо- и жирорастворимых веществ после родоразрешения (рис.7) в группах свидетельствовали о снижении компонентов свободнорадикального окисления и росте факторов антиоксидантной защиты.

Обозначения: * - р0, Рис. 7. Динамика показателей ОАС (мкмоль/л) После родоразрешения на фоне антиоксидантной терапии в основной группе содержание ОАС относительно показателя при поступлении снизилась, уже в первые сутки лечения показатель общей антиоксидантной способности (ОАС) крови был ниже на 5,27 мкмоль/л и составил 26,69 мкмоль/л (18,67 – 33, мкмоль/л) в отличие от пациенток группы сравнения, где показатель ОАС вырос на 7,28 мкмоль/л и оказался равным 40,13 мкмоль/л (37,87 – 45,05), р0,05.

Также было установлено, что на третьи и пятые сутки послеродового периода динамика содержания общей антиоксидантной способности водо- и жирорастворимых веществ в крови родильниц в обеих клинических группах имела тенденцию к росту, однако темпы этого роста у пациенток группы сравнения были достоверно выше. Так к пятым суткам в сыворотке крови у родильниц основной группы содержание ОАС водо- и жирорастворимых веществ имело достоверную тенденцию к снижению 32,62 мкмоль/л (29,03 – 36,07), благодаря продолжающейся интенсивной терапии, и было на 12,60 мкмоль/л ниже относительно группы сравнения– 45,22 мкмоль/л (41,29 – 49,41 мкмоль/л), р0,05, что прогностически может означать вероятность формирования осложнений и дальнейшего утяжеления состояния родильницы.

Такую позитивную реакцию ОАС у родильниц основной группы мы объясняем включением в состав интенсивного лечения антиоксидантной терапии.

Однако к 3-м суткам после родов в группе сравнения имелся спад содержания ОАС вместо роста. Сформировавшийся плато-эффект можно объяснить реперфузионным микрососудистым явлением ятрогенного характера, при котором происходило усиленное потребление компонентов свободнорадикального окисления на нужды антирадикальной защиты.

После родоразрешения (рис.8) уровень трансферрина в основной группе вырос на 0,44 г/л, а в группе сравнения он соответствовал показателю при поступлении и был ниже на 0,57 г/л показателя основной группы.

контрольная группа трансферрин Обозначения: * - р0, Рис. 8. Динамика уровня трансферрина (г/л) К 5-м суткам относительно показателя до родов наблюдался рост уровня трансферрина в основной группе на 1,59 г/л (3,39(3,37-3,43)), тогда как в группе сравнения роста не наблюдалось (1,63г/л(1,52-1,68)), и показатели его имели характер низкого «плато».

основная группа ферритин группа сравнения ферритин контрольная группа ферритин Обозначения: * - р0, Рис. 9. Динамика уровня ферритина (нг/мл) В послеродовом периоде уровень ферритина (рис.9) практически не изменился в обеих группах, однако он был выше уровня контрольной группы на 18,26 нг/мл и на 17,93 нг/мл. К 5-м суткам уровень ферритина вырос на 26,13 и 24,52 нг/мл, и несмотря на разные темпы роста в группах к 5-м суткам они сравнялись по значению. Однако в группе сравнения до 3-х суток роста не было («плато» - эффект), зато в основной группе показатель ферритина был выше на 34,84 нг/мл.

Клиническая эффективность антиоксидантной терапии была прослежена на частоте осложнений в раннем и позднем послеродовом периоде: у пациенток основной группы был ниже процент таких осложнений, как позднее послеродовое кровотечение – 1 (2,70±2,72%), послеродовая анемия – 3 (8,10±4,48%), по отношению к пациенткам группы сравнения – 5 (20,80±8,28%), 7 (29,20±9,28%), соответственно, р0,05. У каждой пятой женщины группы сравнения (20,80±6,26%) с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) произошла его реализация в виде конкретного локализованного воспалительного (инфекционного) процесса: послеродовый эндометрита 5 (20,80±6,26%), р0,05. В основной группе меньше было осложнений в области лапаротомной раны (подкожная и субапоневротическая гематома) 3 (8,10±4,48%) в отличие от пациенток группы сравнения – 7 (29,20±9,28%), р0,05. У каждой третьей родильницы обеих групп (12 (32,40±7,69%) и 8 (33,33±9,62%) соответственно) имелась гипогалактия или агалактия (в соотношении 3:1). Почечная и печёночная недостаточность, а также нарушения лактации в основной группе и группе сравнения по частоте не имели достоверных различий.

Использование антиоксидантной терапии в послеродовом периоде у пациенток основной группы дало возможность на 2 суток ускорить период разрешения полиорганной недостаточности, на 2 суток уменьшить пребывание в ОРИТ, на 4 суток - в послеродовом отделении, а также позволило уменьшить частоту переводов в другие лечебные учреждения с тяжёлыми осложнениями на 25,45±8,07%, и на 29,60±8,12% увеличить частоту выписки домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, использование антиоксидантной терапии в послеродовом периоде как компонента плановой терапии являлось действенным фактором по снижению напряжённости оксидантного стресса, обусловленного тяжёлой преэклампсией, и повышению активности антиоксидантной защиты (АОЗ) организма, а также железосодержащих эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина, что способствовало снижению акушерских и послеродовых осложнений. Учитывая все вышесказанное, можно заключить, что цель работы достигнута полностью.

1. Частота преэклампсии и, в том числе, тяжелой степени в Белгородской области за последние пять лет не имеет тенденции к снижению. Беременные Белгородской области с тяжелой преэклампсией характеризовались: большим количеством абортов в анамнезе 3,3±0,20, более частой манифестацией TORCH – инфекции во время беременности 16,20±6,06%. В 100 % случаев преэклампсия имела сочетанный характер.

2. Беременные с тяжелой преэклампсией характеризуются ростом показателей свободнорадикального окисления - МДА на 2,40 нМоль/мг белка, ДК – на 2, Ед., ПГЭ – на 13,87 %, содержания общей антиоксидантной способности водои жирорастворимых веществ в крови - на 2,62 мкмоль/л, ферритина – на 19, нг/мл, а также снижением: факторов антиоксидантной защиты - каталазы (КА) на 5,42 мкг/л, супероксиддисмутазы (СОД) – на 0,012 Ед./мг белка, – токоферола ( –Т) – на 1,72 мкмоль/л аскорбиновой кислоты (аскорбата) – на 5,77 мкмоль/л и содержания трансферрина – на 1,33 г/л.

3. Оценка тяжести состояния пациенток по шкале APACHE II, позволило выделить группы риска по развитию полиорганной недостаточности у беременных с тяжелой преэклампсией (при сумме баллов 12 и более). Этому способствует определение показателей пороговых значений антиоксиданта трансферрина (1,64 г/л — 1,72 г/л) и общей антиоксидантной способности крови (более 30,0 мкмоль/л).

4. Раннее начало стандартной терапии у родильниц, отнесенных в группу риска по развитию полиорганной недостаточности, дополненное сукцинатом натрия, дает возможность уменьшить: число акушерских осложнений - позднего послеродового кровотечения на 18,10%, послеродовой анемии - на 21,10%, послеродового эндометрита – на 21,10%, осложнений в области лапаротомной раны – на 21,10%, а также пребывание пациенток в ОРИТ на 2 суток и в послеродовом отделении - на 4 суток.

1. Беременным с тяжелой преэклампсией необходимо дополнительно определять степень тяжести преэклампсии с использованием шкалы APACHE II, а также оценивать следующие показатели: малонового диальдегида, диеновых конъюгат, перекисного гемолиза эритроцитов, супероксиддисмутазы, каталазы, -токоферола, аскорбата, трансферрина, ферритина. С целью коррекции стандартной терапии в сыворотке крови дополнительно определять показатель общей антиоксидантной способности крови методом фотохемилюминесценции.

2. При снижении показателя трансферрина до 1,72 г/л и ниже и повышение показателя общей антиоксидантной способности крови 30,0 мкмоль и выше беременную следует отнести в группу риска по развитию полиорганной недостаточности и начать интенсивную терапию преэклампсии.

3. В стандартную терапию тяжелой преэклампсии следует включить сукцинат натрия по следующей схеме: объём инфузии рассчитывается по 5-7 мл/кг массы тела 1,5% раствора, который необходимо вводить внутривенно со скоростью капель/мин один раз в сутки в течение 3 суток после родоразрешения, до начала лактации. Что дает возможность уменьшить: число акушерских осложнений - позднего послеродового кровотечения на 18,10%, послеродовой анемии - на 21,10%, послеродового эндометрита – на 21,10%, осложнений в области лапаротомной раны – на 21,10%, а также пребывание пациенток в ОРИТ на 2 суток и в послеродовом отделении - на 4 суток.

4. Применение сукцината натрия в последующие сутки нецелесообразно ввиду стабилизации показателей антиоксидантной защиты. В дальнейшем, пациентки с тяжёлой преэклампсией ведутся на фоне лечения стандартной комплексной терапией

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ 1. Синдром метаболических нарушений и особенности его лечения у больных с тяжёлыми формами гестозов [Текст] / С. А. Логунова, А. П. Григоренко, Ю. А.

Хощенко [и др.] // Вестник интенсивной терапии. – 2006. – № 6. – С. 38-41. – (Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии : межрегион. науч.практ. конф., Москва, 20-21 окт. 2006 г.).

2. Кулакова С. А. Влияние реамберина на антирадикальную активность биоантиоксидантов трансферрина и ферритина у больных с тяжёлой преэклампсией [Текст] / С. А. Кулакова, П. А. Карпов, А. П. Григоренко // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. – 2011. – № 22, вып. 16.

– С. 114-118.

3. Кулакова С. А. Клиническая эффективность реамберина при коррекции оксидантного стресса у больных с тяжёлой преэклампсией [Электронный ресурс] / С. А. Кулакова, П. А. Карпов, А. П. Григоренко // Медицина и образование в Сибири : электрон. науч. журн. / Новосиб. гос. мед. ун-т. – 2012. – №1.– режим доступа:

http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=601.

Список работ, опубликованных в сборниках, материалах конференций 4. Логунова С. А. Роль энтерального питания в комплексном лечении больных с тяжёлыми формами гестоза [Текст] / С. А. Логунова, Ю. Н. Полтев, П. А.

Карпов // Современные технологии в перинатологии : материалы I межрегион.

конф. молодых учёных, Белгород, 15-16 февр. 2007 г. – Белгород, 2007. – С. 157Состояние фетоплацентарного комплекса и исходы беременности у женщин с тяжёлыми формами гестоза [Текст] / С. А. Логунова, А. Ю. Иванова, Я. В.

Минаева [и др.] // Актуальные вопросы современной клинической медицины :

материалы V науч.-практ. конф. клинич. ординаторов, интернов, молодых учёных, Белгород, 24 апр. 2007 г. / БелГУ, Ин-т последиплом. мед. образования.

– Белгород, 2007. – С. 89-91.

6. Характеристика акушерских и перинатальных осложнений у беременных с гестозом [Текст] / С. А. Логунова, В. С. Орлова, Л. С. Васильченко [и др.] // Современные технологии в перинатологии : материалы I межрегион. конф.

молодых учёных, Белгород, 15-16 февр. 2007 г. – Белгород, 2007. – С. 135-139.

7. Кулакова С. А. Возможности мониторинга тяжести метаболической дисфункции у больных с гестозом по уровню плазменного трансферрина и ферритина [Текст] / С. А. Кулакова, П. А. Карпов, А. П. Григоренко // Охрана репродуктивного здоровья – будущее России : материалы Всерос. конф. с междунар. участием, посвящ. десятилетию кафедры акушерства и гинекологии мед. фак. БелГУ, Белгород, 11-12 марта 2010 г. / БелГУ [и др.]. – Белгород, 2010.

– С. 46-49.

8.Кулакова С. А. Эффективность Реамберина при коррекции оксидантного стресса у больных с тяжёлой преэклампсией [Текст] / С. А. Кулакова, П. А.

мультифакториальной патологии : материалы II Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием / КГМУ [и др.] ; отв. ред. В.П. Иванов. – Курск, 2011. – С.

318-319.

9. Кулакова С.А. Влияние препаратов метаболической терапии на показатели антиоксидантной способности крови при тяжёлом гестозе после родоразрешения [Текст] / С.А. Кулакова, С.П. Пахомов // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : материалы. конф. с междунар. участием, Харьков, 4 октября 2013г. / ХНМУ [и др.].- Харьков, 2013. – С.132-135.

10. Кулакова С.А. Клиническая эффективность антиоксидантной терапии с использованием сукцината натрия при тяжёлом гестозе [Текст] / С.А.

Кулакова, С.П. Пахомов // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии :

материалы. конф. с междунар. участием, Харьков, 4 октября 2013г. / ХНМУ [и др.].- Харьков, 2013. – С.135-137.

Кулакова Светлана Александровна

ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС И РЕАБИЛИТАЦИЯ РОДИЛЬНИЦ С

ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 21.11.2013 г. Формат 60 х 84/16.

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,0.

Отпечатано с готового оригинала-макета заказчика в типографии издательства «Перемена»

400066. г. Волгоград, пр. им. В.И. Ленина,

 
Похожие работы:

«СОКОЛОВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА, УПОТРЕБЛЯВШИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА 14.00.24 - судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург 2 00 4 Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Витер Владислав Иванович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, доцент Ромодановский...»

«СЕРЁГИН СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЭТАПЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ 14.01.17 – ХИРУРГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук КУРСК – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель :...»

«Шипулин Герман Александрович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВЫСОКОПАТОГЕННОГО ВИРУСА ГРИППА ПТИЦ 14.00.30 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и в Федеральном государственном учреждении Всероссийский государственный Центр качества и стандартизации лекарственных средств для...»

«МИХАЙЛОВСКАЯ Татьяна Валентиновна СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.04 – Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново – 2013 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения...»

«ПАНИН СТАНИСЛАВ ИГОРЕВИЧ НЕОТЛОЖНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ (классификационные, доказательные, клинические аспекты) 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант :...»

«НИКИТИН Максим Александрович ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЁННЫМ АНДРОГЕНОДЕФИЦИТОМ 14.01.25 - пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития...»

«КОЗЛОВА Марина Владимировна ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 14.00.05 — внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«Колесникова Ульяна Александровна Изучение механизмов воздействия наружной контрпульсации у больных с ишемической болезнью сердца (14.01.05 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Бокерия Ольга Леонидовна Официальные оппоненты : Ключников Иван Вячеславович - доктор...»

«НАНАГЮЛЯН ГАЙК ВАЛЕРИЕВИЧ ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОГРАФИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в 1-ом гинекологическом отделении ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Научный руководитель : доктор медицинских наук...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«Силаев Максим Анатольевич СПЛЕНЭКТОМИЯ ПРИ МАССИВНОЙ И ГИГАНТСКОЙ СПЛЕНОМЕГАЛИИ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 14.01.21 - Гематология и переливание крови 14.01.17 - Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : Доктор медицинских...»

«ИЛЬИНЫХ ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА ВЛИЯНИЕ ИСХОДНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ИСХОД РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ 14.01.01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский...»

«КИСЕЛЕВ Александр Владимирович МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДНЫХ ИНДОЛА И ИМИДАЗО[1,2-а]БЕНЗИМИДАЗОЛА В СОЧЕТАНИИ С ВИСКОЭЛАСТИКОМ ВИЗИТОНОМ-ПЭГ ПРИ ЭПИБУЛЬБАРНОЙ И ВНУТРИКАМЕРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ГЛАЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2014 2 Работа выполнена на кафедре фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«ЯРКОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА НА ДИСФУНКЦИЮ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного...»

«АНТРОПОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия, 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических...»

«КУРУМЧИНА ОЛЬГА БОРИСОВНА ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.01.04 – внутренние болезни 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2010 Работа выполнена на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ГОУ ВПО Красноярский государственный...»

«Луговкина Ксения Вадимовна ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОМИКРОСКОПИЯ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА. 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития Российской Федерации (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«ВАНЯРКИНА Анастасия Сергеевна ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМАТИЧНЫХ РОДОВ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.08 – педиатрия Иркутск – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель : доктор медицинских наук, Филиппов Евгений Семенович профессор...»

«Маркина Алена Юрьевна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская...»

«Шавырин Дмитрий Александрович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, У ВЗРОСЛЫХ 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Минздрава России. Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.