WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

БЕРКАЛОВ Михаил Юрьевич

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ

РЕГУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ

ВО ВРЕМЯ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

В УСЛОВИЯХ СБАЛАНСИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ

НА ОСНОВЕ КЕТАМИНА И НЕЙРОЛЕПТАНЕСТЕЗИИ.

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2008 г.

2

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор ТИМЕРБАЕВ Владимир Хамидович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук ПАСЕЧНИК Игорь Николаевич доктор медицинских наук ВИНОГРАДОВ Виктор Львович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 11 декабря 2008 г. в 14. на заседании диссертационного совета Д.850.010. при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129090, Москва, Б.Сухаревская площадь, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.А.Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время остается актуальным вопрос выбора метода анестезиологического пособия и доз анестетиков, адекватно защищающих организм пациента от хирургической агрессии. В практике многих хирургических центров, оказывающих экстренную помощь больным, в том числе и в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, часто используются схемы обезболивания, где ведущим анестетиком является Кетамин.





Самым уникальным достоинством Кетамина считается способность влиять на центральную симпатическую стимуляцию, что делает его препаратом выбора у больных в состоянии шока, обусловленного продолжающимся кровотечением или гиповолемией, а также у пациентов с опасностью развития бронхоспазма [Аксельрод Б.А., 2004; Бунатян А.А., 2005; Hanouz J.-L. et al., 2005]. Многими авторами признано, что Кетамин, вызывающий уникальную «диссоциативную» анестезию, также обладает мощным анальгетическим эффектом. В последнее время были обнаружены некоторые новые преимущества использования Кетамина в составе сбалансированной анестезии [Rogers R. et al., 2004; Sun Q. et al., 2003;

Van der Linden Ph. et al., 2003]. Так, по мнению ряда специалистов, он обеспечивает блокаду NMDA-рецепторов и может эффективно применяться в анестезиологическом пособии и в схеме послеоперационного обезболивания [Степанченко А.В. и соавт., 2005;

Suzuki M. et al., 2006]. Ряд исследователей отмечают значительное увеличение концентрации катехоламинов в плазме крови в ответ на введение Кетамина, что позволяет усомниться в адекватности нейровегетативной защиты пациентов от операционного стресса при анестезии с использованием данного препарата [Ваневский В.Л. и соавт., 1983; Тараканов А.В. и соавт., 1996; White J. et al., 1999].

Возможности Кетамина и особенности его клинического применения еще не получили достаточно подробного освещения в научной и практической литературе, что подвигло нас на углубленное изучение состояния систем нейрогуморальной регуляции во время абдоминальных операций у больных с гинекологической патологией в условиях сбалансированной анестезии с применением Кетамина и нейролептанестезии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основе углубленного изучения фармакодинамики и фармакокинетики Кетамина определить возможность его клинического применения в составе сбалансированной анестезии при абдоминальных оперативных вмешательствах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клинические особенности течения анестезии с применением Кетамина у пациенток, оперированных по поводу гинекологических заболеваний.

2. Исследовать фармакодинамику Кетамина и характер изменения показателей системы нейрогуморальной регуляции больных во время операций в условиях сбалансированной анестезии Кетамином.

3. Изучить фармакодинамику Фентанила и состояние системы нейрогуморальной регуляции больных, оперированных на органах брюшной полости в условиях нейролептанестезии.

4. На основании анализа данных, характеризующих состояние системы нейрогуморальной регуляции исследованных пациентов, дать сравнительную оценку адекватности нейровегетативной защиты организма пациентов от операционного стресса при сбалансированной анестезии Кетамином и нейролептанестезии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование концентрации Кетамина и Фентанила в плазме крови и моче, а также показателей, характеризующих состояние системы нейрогуморальной регуляции.

нейрогуморальной защите организма пациента от операционного стресса при проведении сбалансированной анестезии Кетамином, Реланиумом на фоне ингаляции закиси азота.





На основе полученных данных динамического исследования и сравнительного анализа состояния наиболее значимых гуморальных систем организма сформулирована и обоснована возможность и целесообразность применения методики общей анестезии с использованием Кетамина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показана достаточная эффективность и надежность исследуемых методик общей анестезии на модели абдоминальных хирургических вмешательств при гинекологической патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При выполнении гинекологических операций в условиях сбалансированной анестезии на основе Кетамина показатели гемодинамики у пациенток стабильные с умеренно выраженной гипердинамией.

2. После наркоза с применением Кетамина пробуждение и перевод на спонтанное дыхание своевременное и протекает гладко.

Нет озноба и необходимости в раннем послеоперационном обезболивании.

3. В условиях сбалансированной анестезии с Кетамином снижается общая активность симпатоадреналовой системы, незначительно повышается активность энтерохромаффинной системы, состояние гистамин и холинэргической систем не изменяется.

4. Концентрация Кетамина в плазме крови зависит от суммарно введенной дозы и прямо пропорциональна степени выраженности стабилизирующего влияния на состояние симпатоадреналовой системы.

5. При абдоминальных оперативных вмешательствах в условиях нейролептанестезии активность симпатоадреналовой и энтерохромаффинной систем снижается, состояние гистамин и холинэргической систем не претерпевает изменений.

6. Нейровегетативная защита организма пациентов от операционного стресса при нейролептанестезии и сбалансированной анестезии Кетамином одинаково эффективна.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику и в настоящее время используются в НИИ СП им.

Н.В.Склифосовского, в ЦКБ гражданской авиации.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции с участием сотрудников отделений неотложной анестезиологии, реанимации для хирургических больных, острых гинекологических заболеваний, трансплантации печени. На заседании проблемно-плановой комиссии №1 «Острые хирургические заболевания груди и живота» НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского 24 апреля 2007г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит таблиц и 30 рисунков. Библиографический указатель литературы включает 102 отечественных и 95 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

гинекологической патологией (миома матки), которым выполнялась однотипная операция экстирпация матки. Все больные до операции были обследованы с учетом данных анамнеза, соматического статуса, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, функции внешнего дыхания. Исходные лабораторные исследования: клинический анализ крови и мочи, общий белок и белковые фракции плазмы крови, глюкоза, мочевина, трансаминазы, билирубин, электролиты крови, коагулограмма проводились по общепринятым методикам в клиникобиохимической лаборатории НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Исходно, все больные были в удовлетворительном состоянии, без выраженной сопутствующей патологии. Лабораторные данные находились в пределах физиологических отклонений, дополнительные методы обследования грубой патологии не выявили.

Всем пациентам проведена стандартная медикаментозная подготовка: вечером накануне операции, per os Тазепам 20 мг. За минут до операции, внутримышечно: Промедол - 20 мг, Атропин - 0, мг, Димедрол -10 мг.

Интраоперационно мониторировались показатели гемодинамики (ЧСС, ЭКГ, АД), SpО2 аппаратом "Protocol". ИВЛ осуществлялась в условиях миоплегии Ардуаном в средней дозе 0,06 мг/кг/час в режиме умеренной гипервентиляции (СО2 в выдыхаемой смеси 33,01 мм рт.ст.) наркозно-дыхательным аппаратом "Ohmeda 7000".

Во время наркоза SpО2 98-100%. Проводился постоянный контроль параметров ИВЛ и состава вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси (О2, СО2, N2O).

Интраоперационная кровопотеря у больных составила 400,050,0 мл. Инфузионная терапия включала коллоидные, кристаллоидные растворы в соотношении 1:2 и свежезамороженную одногрупную плазму (250,030,0 мл). Общий объем инфузии составил 1700,0200,0 мл. За время операции диурез 190,050,0 мл.

Клиническая характеристика больных по группам.

В зависимости от метода проведения общей анестезии во время операции все больные были распределены на две группы.

Первую группу составили 42 пациентки среднего возраста лет. У 6-и больных отмечалась умеренная анемия (Нb 935 г/л) в результате предшествовавших маточных кровотечений.

Анестезиологическое пособие в этой группе больных проводилось по следующей методике: индукция в наркоз Реланиум 0,2 мг/кг и Кетамин 2,0 мг/кг в/в. Интубацию трахеи проводили в условиях тотальной миорелаксации Листеноном в дозе 2,0 мг/кг.

Поддержание наркоза, внутривенно фракционно Кетамин по 0,7мг/кг с интервалом 25±3 мин и Реланиум 5мг каждые 35±5 мин. на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.

Гемотрансфузию в объеме 240,030,0 мл одногрупной эритроцитарной массы проводили только 6-и больным с исходной анемией.

Во вторую группу вошли 40 больных среднего возраста лет. В этой группе больных была применена следующая методика общей анестезии: Индукция в наркоз Реланиум 0,2 мг/кг, Фентанил 2,0 мкг/кг и Тиопентал Натрия 8,01,0 мг/кг. Трахею интубировали после наступления миоплегии Листеноном 2,0 мг/кг. Наркоз осуществляли ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и внутривенным фракционным введением Фентанила 6, мкг/кг/час и Дроперидола 0,1 мг/кг/час.

Биохимические исследования венозной крови и мочи проводились на следующих этапах:

№1 - исходное состояние - за сутки до операции, №2 - после в/м премедикации - перед вводным наркозом, №3 - после начала операции - через 5 мин. от разреза кожи, №4 - при удалении матки - через 60 мин. от начала операции, №5 - окончание операции и наркоза - после экстубации трахеи, №6 - первые сутки послеоперационного периода, №7 - третьи сутки после операции, №8 - пятые сутки послеоперационного периода.

Содержание норадреналина и адреналина в плазме крови определяли методом газожидкостной хроматографии под высоким давлением с использованием электрохимического детектора – HPLC with electrochemical detection [Engeland W.C. et all., 1981] с помощью электрохимической детекцией. Количественное определение ДОФА, дофамина, норадреналина и адреналина в моче проводили флюориметрического спектрофотометра MPF, «Hitachi» Япония, этим же методом определяли концентрацию триптофана, 5окситриптофана, серотонина, 5-ОИУК, гистидина и гистамина в крови и моче. Содержание в крови холинэстеразы и ацетилхолинэстеразы определяли спектрофотометрическим методом.

Концентрацию анестетиков Кетамина и Фентанила в крови и моче методом газожидкостной хроматографии, на хроматографе «HewlettPackard» 5890 с беспламенным термоионным детектором НР-19234В и детектором с ионизацией в пламени (США). Для хроматографического разделения применяли кварцевые капиллярные колонки длиной 25м, внутренним диаметром 0,22мм с полисилоксановой неподвижной фазой SE-54. Интегрирование площадей хроматографических пиков выполняли с помощью интегратора НР-3390А [С.А.Савчук, Б.А.Руденко, Н.А.Давыдова, 1995]. Показатели центральной гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) определяли расчетным методом.

Статистическую обработку полученных данных проводили в лаборатории автоматизированной системы управления лечебнодиагностическим процессом НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с помощью компьютерной программы «Statistica» (version 6.0), используя метод корреляционного анализа. Различия признавали достоверными при значении вероятности р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первая группа. Исходные значения исследуемых показателей гемодинамики не выходили за пределы физиологической нормы, свидетельствуя о нормодинамическом типе функционирования системы кровообращения в предоперационном периоде (таблица 1).

Премедикация не приводила к изменениям данных показателей.

холиноблокирующим действием Атропина, применяемым в премедикации.

Показатели гемодинамики при 1 методике анестезии АДср.

ЧСС МОК ОПСС * - достоверное отличие от первого этапа (р0,05) После индукции в наркоз Кетамином наблюдали достоверное увеличение ЧСС (на 16,5%) и АДср (на 9,8%). На протяжении всей операции и в самые травматичные ее моменты все гемодинамические показатели соответствовали норме, приближаясь к исходным данным.

После окончания операции и экстубации трахеи достоверно отметили лишь умеренное повышение ОПСС на 17,3%.

Несмотря на то, что после наркоза пациентки находились в состоянии седации, мышечный тонус, рефлексы и спонтанное дыхание были адекватны. Пациентки не предъявляли жалоб на боль в области операционной раны, не было послеоперационной дрожи. На всех трех послеоперационных этапах исследования в показателях гемодинамики не отмечали достоверных отклонений от нормы.

Рис.1. Концентрация Кетамина в крови и в моче.

мкг/мл Наивысшую концентрацию Кетамина в плазме крови наблюдали не после внутривенного введения стартовой дозы 2,00,5 мг/кг, а в следующей пробе крови (рис.1). Общая доза внутривенно введённого препарата к этому моменту составила 4,70,4 мг/кг. После окончания операции и экстубации трахеи содержание Кетамина в крови (1,36±0,11) было таким же, как на 3 этапе исследования. В раннем послеоперационном периоде концентрация Кетамина в плазме крови продолжала достоверно снижаться, и на пятые сутки Кетамин еще присутствовал в крови 0,0060,002 мкг/мл.

Экскрецию Кетамина с мочой мы начинали исследовать после окончания операции, она составила 1,190,19 мкг/мл (рис.1).

Максимальное выведение препарата с мочой отметили на следующие сутки после операции 1,39 0,14 мкг/мл. В дальнейшем наблюдали прогрессивное и достоверное уменьшение концентрации Кетамина в моче, на пятые сутки послеоперационного периода она была достаточно значимой 0,22 0,09 мкг/мл.

На концентрацию Кетамина в крови, несомненно, влияло общее количество введенного препарата. Высокая концентрация Кетамина во время операции и медленное ее снижение, вероятно, обусловлено способностью Кетамина прочно связываться с белками плазмы.

Концентрация катехоламинов в крови и в моче при методике анестезии.

* - достоверное отличие от 1 этапа ( р0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа ( р0,05 ).

Накануне операции и после премедикации концентрация адреналина в крови и дофамина в моче незначительно превышала физиологическую норму (табл.2). После введения больных в наркоз и на всех интраоперационных этапах исследования содержание НА и А в крови и моче достоверно снижалось. После окончания операции и экстубации трахеи все исследуемые показатели симпатоадреналовой системы находились в пределах нормальных значений. До третьих суток послеоперационного периода наблюдали достоверное повышение концентрации, как медиатора, так и гормона симпатоадреналовой системы и в крови и в моче. К исходным значениям все показатели вернулись только к пятым суткам послеоперационного периода.

Для выявления степени функциональной активности внутри САС рассчитали коэффициенты соотношений каждого из определяемых веществ к его предшественнику в биологической цепи обмена катехоламинов. Во время всего периода наблюдения соотношение Акр/НАкр, отражающее относительную активность гормонального звена САС, превышало нормальные значения на 50Соотношение НАм/ДАм, как показатель активности медиаторного звена САС, было снижено на 30-50%. Поэтому на всех этапах исследования активация САС в 1-й группе пациенток происходила в основном за счет гормонального звена.

При исследовании состояния другой вазоактивной гуморальной системы – энтерохромаффинной - были получены следующие результаты (табл.3). Содержание триптофана и метаболита серотонина – 5-ОИУК в плазме крови и в моче на всех этапах исследования на 46–59% превышало физиологический уровень с небольшими, достоверно не значимыми, колебаниями.

Показатели обмена Серотонина при 1 методике анестезии.

* - достоверное отличие от 1 этапа ( р0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа ( р0,05 ).

Концентрация в плазме крови и экскреция серотонина, его предшественника - 5-ОТ до и во время операции соответствовала верхней границе нормы. А в послеоперационном периоде все показатели достоверно превышали исходные значения. Даже к 5-м суткам концентрация БАВ серотонинергической системы не соответствовала дооперационным.

Коэффициенты относительной активности исследуемых факторов энтерохромаффинной системы свидетельствуют о повышенной функциональной активности серотонина до и во время операции (С/5-ОТ по данным крови 133% и 160%), и об усилении активности процесса инактивации серотонина (5-ОИУК/С 148–134%) после операции.

Показатели обмена холинергической и гистаминергической систем по данным крови и мочи у больных 1 группы.

Холинэстераза 1,3 – 3, Ацетилхолин- 2,45 – 7, эстераза крови мкмольсуб/мл/мин 1,17 0,7 0,59 0,61 0,79 0,76 1,03 0, * - достоверное отличие от 1 этапа ( р0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа ( р0,05 ).

Содержание холинэстеразы в крови оставалось неизменным на всех этапах наблюдения и соответствовало физиологической норме (табл.4). Концентрация ацетилхолинэстеразы в крови исходно соответствовала предельно допустимому уровню, во время наркоза оставалась нормальной, затем возрастала до максимального значением к 3-им суткам после операции, составляя 141% от исходного.

Исследование гистаминреактивной системы в 1-й группе показало, что концентрация гистидина в плазме крови и в моче на всех этапах исследования была без значительных колебаний и находилась в рамках физиологической нормы (табл.4). Содержание гистамина в крови и в моче также соответствовало нормальным величинам до операции и во время наркоза по 1-й методике. В послеоперационном периоде отмечено достоверное возрастание этого показателя до пятых суток. Соотношение ГМ/ГД в крови и в моче говорит о том, что функциональная активность гистамина до и во время операции была снижена в среднем на 40%, а после операции оставалась ниже нормальной на 13-19%.

Мы рассчитали коэффициент корреляции Пирсона R на интраоперационных этапах исследования между концентрацией Кетамина в крови, показателями гемодинамики и концентрацией основных БАВ исследуемых систем (рис.2). Выявлены тесные прямые взаимосвязи: К - АДср (R=0,88) и К - ОПСС (R=0,63) выраженная обратная зависимость: К – А (R=-0,68), К – НА (R=-0,66) и К – С (R=-0,33) Остальные значения не позволяют говорить о какой-либо достоверной закономерности, значение R составило меньше 0,3.

Рис. 2. Корреляционные взаимосвязи между показателями гемодинамики, уровнем основных биологических веществ и концентрацией Кетамина в крови.

Сплошная линия – прямая связь, пунктирная – обратная; цифрами обозначены значения коэффициента корреляции.

Можно предположить, что повышение АД и ОПСС, на фоне уменьшения содержания в крови А и НА, происходит за счет вазоактивного эффекта, который может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, модулируемого цАМФ и повышением чувствительности сосудистой системы к адреналину.

Вторая группа. До операции показатели гемодинамики в пределах физиологической нормы (табл.5). Премедикация не приводила к достоверным изменениям по сравнению с исходными значениями.

Показатели гемодинамики при 2 методике общей анестезии АДср.

МОК ОПСС * - достоверное отличие от первого этапа (р0,05) Индукция в наркоз Тиопенталом Натрия, не смотря на интубацию трахеи и начало операции, сопровождалось снижением АДср на 11.1% и ОПСС на 33%. На момент экстирпации матки (4-й этап исследования) и экстубации трахеи, показатели гемодинамики оставались в пределах физиологической нормы соответствуя исходному уровню. После окончания операции пациентки находились в ясном сознании, 12 пациенток жаловались на боль в области операционной раны, в 7 случаях отмечена послеоперационная дрожь. В послеоперационном периоде (6-й, 7-й, 8-й этапы исследования) отличий ЧСС и АДср от исходных данных мы не отмечали.

Стабильные показатели гемодинамики с умеренной тенденцией к снижению АДср и ЧСС подтверждают, что данная методика наркоза и применяемые дозы Фентанила обеспечивали адекватную клиническую картину течения анестезии во время операции.

Наивысшую концентрацию Фентанила в плазме крови (2,280,11 мкг/мл) мы наблюдали через 5 минут после начала операции (рис.3). На момент экстирпации матки обнаружили достоверное снижение концентрации Фентанила на 27,6%, несмотря на то, что общее количество введённого препарата к этому моменту уже составило 0,60,1 мг. После окончания операции и экстубации трахеи содержание Фентанила составляло 0,990,09 мкг/мл, что на 57% (р0,05) было ниже, чем на 4-м этапе исследования (последняя доза препарата вводилась за 4010 минут до исследования). В раннем послеоперационном периоде концентрация Фентанила в плазме крови продолжала снижаться, составив на пятые сутки (8-я проба) мкг/мл (на всех этапах наблюдения снижение концентрации было достоверным р0.05).

Рис.3. Концентрация Фентанила в крови и моче.

мкг/мл Экскрецию Фентанила с мочой мы начинали исследовать после окончания операции (рис.3). Концентрация препарата в 5-й пробе составила 0,810,11 мкг/мл, в шестой пробе (242 часа после операции) - 0,860,09 мкг/мл. В дальнейшем мы наблюдали прогрессивное и достоверное уменьшение концентрации Фентанила в моче: на третьи сутки - 0,360,07 мкг/мл и на пятые сутки мкг/мл.

Таким образом, общее количество введённого Фентанила не влияло на уровень его концентрации в плазме крови, что объясняется быстрым распадом препарата. Значительное содержание Фентанила в моче до 3-х суток после операции и экскреция его с мочой до 5-х суток послеоперационного периода объясняется длительной элиминацией.

Концентрация катехоламинов в крови и в моче при 2 методике анестезии. (НЛА) Норадреналин 0,01-1,3 1,41 1,41 1,11*** 0,92 *** 0,9* 1,44** 1,64 * 1, Адреналин 0,01-0, Дофамин Адреналин 7,1-11, * - достоверное отличие от 1 этапа ( р0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа ( р0,05 ).

На дооперационных этапах исследования концентрация А в крови пациенток второй группы превышала физиологический уровень почти на 40% (табл.6). После введения больных в наркоз адреналин в крови достоверно снижался и соответствовал нормальному уровню вплоть до окончания операции. В 1-е и 3-и сутки после операции концентрация гормона в крови резко возрастала, превышая нормальный уровень на 68,6% и 70% соответственно. К исходным значениям содержание адреналина в крови приходило только на 5 сутки послеоперационного периода.

Изменения концентрации А и НА в крови носили однонаправленный характер, однако динамика содержания А отличалась большими перепадами значений.

Экскреция ДОФА и дофамина на всех этапах исследования не выходила за пределы физиологической нормы и не подвергалась значительным колебаниям (табл.6). После наркоза наблюдалось достоверное снижение уровня экскреции НА и А с мочой на 13% и 10% соответственно. Максимальное увеличение выделения НА и А отмечалось в 1-е сутки послеоперационного периода. Только к восьмому этапу исследования (5-е сутки после операции) концентрация в моче медиатора и гормона симпатоадреналовой системы приблизилась к дооперационному уровню.

Рассчитав коэффициенты соотношений каждого из определяемых веществ к его предшественнику в биологической цепи звеньев обмена катехоламинов выяснили, что А/НА на всех этапах превышало нормальные значения. Во время всего периода наблюдения соотношение НА/ДА, отражающее относительную активность медиаторного звена САС, было снижено в среднем до 80% от нормального.

Таким образом, во время наркоза с применением Фентанила наблюдали снижение общей активности симпатоадреналовой системы при преобладании гормональной активности в самой системе. Это позволяет говорить о достаточной нейровегетативной защите пациенток от операционного стресса. В ближайшем послеоперационном периоде активность симпатоадреналовой системы заметно возрастала на фоне умеренного повышения экскреции предшественников катехоламинов, что можно расценить как экономное, с сохранением достаточных резервов реагирование САС на послеоперационную боль и активацию репаративных процессов.

Содержание триптофана в плазме крови на всех этапах исследования на 41–46% превышало физиологический уровень (табл.7). Концентрация 5-ОТ на дооперационных этапах и во время операции соответствовала нормальному уровню, а в послеоперационном периоде стабильно превышала норму почти в 1, раза и не возвращалась к исходным величинам. После введения больных в наркоз было отмечено достоверное снижение уровня серотонина на 22,7% от предыдущего значения. На этапе экстирпации матки содержание серотонина ещё уменьшалось на 10,4% и оставалось на этом уровне до окончания операции и пробуждения больных. В первые и третьи сутки послеоперационного периода наблюдалось статистически достоверное увеличение концентрации серотонина в крови на 30% от исходно нормального уровня и на 68% от предыдущего интраоперационного этапа. К пятым суткам после операции содержание серотонина все ещё превышало исходный уровень, но с тенденцией к нормализации.

Концентрация в крови основного метаболита серотонина – 5-ОИУК исходно превышала норму в 1,8 раза и устойчиво нарастала на всех последующих этапах наблюдения, достигнув к пятым суткам 2,040,11 мкмоль/л, что на 75% выше исходного значения.

Показатели обмена Серотонина при 2 методике анестезии (НЛА).

* - достоверное отличие от 1 этапа ( р0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа ( р0,05 ).

Динамика экскреции с мочой серотонина не отличалась от изменений концентрации его в крови. При этом мы отметили достоверное уменьшение выделения триптофана на 13,6-15% и увеличение экскреции 5-ОИУК на 23-25% в послеоперационном периоде (табл.7).

По коэффициентам соотношений каждого из определяемых веществ к его предшественнику исходная повышенная функциональная активность серотонина (С/5-ОТ по данным крови 153%), во время операции снижалась до 114%. При этом умеренно повышалась относительная активность его предшественника (5ОТ/ТР на 16% выше нормы), и увеличивалась активность процесса инактивации серотонина (5-ОИУК/С 114–175%). После операции активность серотонина продолжала уменьшаться при повышенном его метаболизме.

Содержание холинэстеразы в крови оставалось неизменным на всех этапах наблюдения и соответствовало верхней границе нормы (табл.8). Концентрация ацетилхолинэстеразы в крови исходно была на предельно допустимом уровне, исследование ее в динамике достоверных изменений не выявило (табл.8). Таким образом, мы не наблюдали значимых изменений в состоянии холинэргической системы до операции, во время применения исследуемой схемы наркоза и в раннем послеоперационном периоде.

Показатели обмена холинергической и гистаминергической систем по данным крови и мочи у больных 2 группы. (НЛА) в крови мкмоль/л 10,46 9,58 10,17 ±10,87 ±9,71 ±10,72 ±13,56 ±10, * - достоверное отличие от 1 этапа ( р0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа ( р0,05 ).

Исследование гистаминреактивной системы показало, что концентрация гистидина в плазме крови и в моче на всех этапах исследования была в рамках физиологической нормы. Содержание гистамина в крови также соответствовало нормальным величинам до 6 этапа исследования. В послеоперационном периоде содержание гистамина достоверно повышалось как в крови, так и в моче.

Соотношение ГМ/ГД в крови и в моче говорит о том, что функциональная активность гистамина до и во время операции была снижена на 10–20%, а после операции стала выше нормальной на 15%.

Определив коэффициенты корреляции между концентрацией Фентанила в крови, показателями гемодинамики и содержанием в крови основных БАВ исследуемых систем (рис.4), мы выявили выраженную обратную связь между: Ф–АД (-0,93), Ф–ОПСС (-0,81), возможно это следствие применения в данной схеме Дроперидола.

Тесные корреляционные взаимоотношения по типу обратной связи между концентрацией Фентанила и адреналина (R=-0,76), норадреналина (R=-0,79), серотонина (R=-0,72), гистамина (R=-0,5).

Рис. 4. Корреляционные взаимосвязи между показателями гемодинамики, уровнем основных биологических веществ и концентрацией Фентанила в крови во время наркоза закисью азота с препаратами НЛА.

Сплошная линия – прямая связь, пунктирная – обратная; цифрами обозначены значения коэффициента корреляции.

Сравнительная характеристика использованных методик анестезии.

Сравнивая показатели гемодинамики 1-ой и 2-ой исследуемых групп, достоверные отличия отмечены сразу после вводного наркоза и изменения носили разнонаправленный характер. У больных 1-й группы наблюдалось повышение АДср и ЧСС, у пациенток 2-й группы, наоборот, отмечалось снижение соответствующих показателей (рис.5). На следующем интраоперационном этапе и к окончанию операции различия АДср и ЧСС между группами утрачивали достоверность, сохраняя прежнюю тенденцию. На послеоперационных этапах исследования показатели гемодинамики достоверно не отличались у больных 1-ой и 2-ой групп.

мм рт.ст.

В первой группе пациентов при незначительном увеличении АДср. и ЧСС во время индукции в наркоз отмечено повышение ОПСС к моменту выхода из наркоза (рис.6). В группе пациентов, где применялась НЛА, снижение АДср и ОПСС отмечено после вводного наркоза, без достоверных изменений УО, МОК, СИ.

дин*сек/см Наблюдаемые изменения АДср и ЧСС во время операции не выходили за физиологически допустимые границы и соответствовали фармакологическим свойствам применяемых в схеме наркоза препаратов. При проведении оперативных вмешательств в условиях 1-ой и 2-ой методик общей анестезии показатели центральной гемодинамики также не выходили за пределы физиологической нормы и были характерными для нормодинамического типа функционирования сердечно-сосудистой системы, свойственного адекватной анестезии.

Рис. 7. Концентрация Фентанила и Кетамина в крови мкг/мл При сравнительном анализе фармакодинамики исследуемых основных анальгетических препаратов Фентанила и Кетамина отмечена различная динамика изменения концентрации этих препаратов в крови во время наркоза (рис.7). Содержание Фентанила после вводного наркоза и внутривенного введения его стартовой дозы было наибольшим с последующим резким снижением.

Максимальную концентрацию Кетамина наблюдали в середине операции, а к моменту выхода из наркоза она достоверно не отличалась от значений полученных после индукции больных в наркоз.

Можно предположить, что с этим связана различная клиническая картина при пробуждении пациенток. После наркоза с применением Кетамина больные находились в состоянии медикаментозной седации. После нейролептанестезии ясное сознание восстанавливалось значительно быстрее, чем после наркоза с Кетамином. Динамика выделения Ф и К с мочой однонаправлена, но на каждом этапе исследования К в моче было намного больше чем Ф.

Таким образом Ф циркулирует в крови и выделяется с мочой в достоверно значимых концентрациях до 3-х суток после наркоза. По сравнению с этим содержание К в крови и моче значительно больше и его экскреция продолжается свыше 5-и суток.

Сравнивая показатели, характеризующие состояние симпатоадреналовой системы 1-ой и 2-ой группы, отметим следующее. Концентрация в крови А и НА на всех этапах исследования достоверно не отличалась и динамика их изменений была абсолютно одинакова в обеих группах (рис.8).

пкмоль/мл Ни на одном из этапов исследования мы не выявили достоверных отличий между группами в экскреции с мочой ДОФА, дофамина, НА и А.

Анализ полученных результатов с использованием расчетных показателей относительной активности в САС позволяет говорить о том, что применение исследуемых вариантов общей анестезии одинаково влияло на состояние и активность симпатоадреналовой системы.

Средние абсолютные значения концентрации в крови и экскреции с мочой триптофана, 5-ОТ, серотонина, 5-ОИУК в обеих группах, в динамике изменялись одинаково (рис.9).

мкмоль/л Выявлено достоверное отличие только в состоянии функциональной активности серотонина. В 1-ой группе активность серотонина внутри системы была повышена на всех этапах исследования. При 2-ой методике наркоза она достоверно снижалась во время анестезии и после операции.

мкмоль/л Сравнив состояние гистаминергической и серотонинергической систем не выявлено достоверных групповых различий.

ВЫВОДЫ

1.У больных в условиях сбалансированной анестезии на основе Кетамина во время гинекологических операций регистрируются стабильные показатели гемодинамики с небольшой тенденцией к гипердинамии. Пробуждение протекает гладко. Необходимость в послеоперационном обезболивании наступает отсрочено.

2.Во время оперативных вмешательств в условиях анестезии Кетамином отмечается снижение показателей общей активности симпатоадреналовой системы, умеренное повышение активности энтерохромаффинной системы при стабильном состоянии гистамин и холинэргической систем. Это свидетельствует о достаточной степени защищенности организма пациентов от операционного стресса.

3.Степень стабилизирующего влияния Кетамина на состояние симпатоадреналовой системы прямо пропорциональна его концентрации в плазме крови и суммарной введенной дозе.

Использование препарата в составе сбалансированной анестезии сопровождается замедлением его элиминации из тканей организма.

4.При абдоминальных оперативных вмешательствах в условиях нейролептанестезии активность симпатоадреналовой системы и энтерохромаффинной системы снижается, состояние гистамин и холинэргической систем не претерпевает изменений.

5.Нейролептанестезия и сбалансированная анестезия Кетамином одинаково эффективно обеспечивают нейровегетативную защиту организма пациентов от операционного стресса.

1.Применение сбалансированной общей анестезии с использованием Кетамина показано пациентам с риском возникновения гипотонических состояний во время наркоза, особенно при нестабильных исходных показателях гемодинамики.

2.Использование Кетамина в схеме сбалансированной анестезии позволяет избежать таких нежелательных эффектов при пробуждении как озноб и раннее возникновение боли у пациентов.

3.Адекватная нейро-вегетативная защита организма пациента от операционного стресса оправдывает применение сбалансированной анестезии с Кетамином не только в экстренных ситуациях, но и при проведении плановых анестезиологических пособий у больных с высоким анестезиологическим риском.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Состояние нейрогуморальных систем организма в периоперационном периоде при применении Кетамина и Фентанила / В.Х.Тимербаев, Н.А.Давыдова, Т.Ф.Боровкова, М.Ю.Беркалов // IV Национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. – М., 1997. – С.47.

2. Сравнительная оценка влияния Кетамина и Фентанила на активность нейрогуморальных систем организма при операционном стрессе / В.Х.Тимербаев, Н.А.Давыдова, Т.Ф.Боровкова, М.Ю.Беркалов // V Национальный конгресс «Человек и лекарство»:

тезисы докладов. – М., 1998. – С.215.

3. Особенности реакций нейрорегуляторных систем человека на операционный стресс при введении Калипсола и Фентанила / Н.А.Давыдова, В.Х.Тимербаев, Т.Ф.Боровкова, Р.А.Тигранян, М.Ю.Беркалов // II Международный конгресс «Стресс»: тезисы докладов. – Мельбурн, Австралия., 1998. – С.114.

4. Особенности реакций нейрорегуляторных систем человеческого организма на операционный стресс при введении различных наркотических средств / Н.А.Давыдова, В.Х.Тимербаев, Т.Ф.Боровкова, Р.А.Тигранян, М.Ю.Беркалов // VII Международный симпозиум «Катехоламины и другие нейротрансмиттеры при стрессе»: тезисы докладов. – Словакия., 1999. – С.97.

5. Фармакокинетика и фармакодинамика Кетамина у больных при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости / М.Ю.Беркалов, В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова, Н.А.Давыдова // Анестезиология и реаниматология. – 2008. – №1. – С.66-70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А адреналин АДср среднее артериальное давление АКТГ адренокортикотропный гормон ВМК ванилилминдальная кислота ДА дофамин ДОФА диоксифенилаланин ИВЛ искусственная вентиляция легких КЩС кислотно-щелочное состояние КТС кислородно-транспортная функция ЛДГ лактатдегидрогеназа МАО моноаминоксидаза МК молочная кислота МОС минутный объем сердца НА норадреналин НЛА нейролептанальгезия 5-ОИУК 5-оксииндолуксусная кислота ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов ОЦК объем циркулирующей крови ПВК пировиноградная кислота САС симпатоадреналовая система УОС ударный объем сердца ЧСС частота сердечных сокращений

 
Похожие работы:

«Оглоблин Николай Александрович ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛИМЕНТАРНОЗАВИСИМОГО ОСТЕОПОРОЗА У РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ 14.00.07 – ГИГИЕНА АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2006 1 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский Институт питания Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Батурин Александр Константинович доктор биологических наук,...»

«ГАЙНУТДИНОВ ЭДУАРД РАДИФОВИЧ РОЛЬ АСИММЕТРИЧНОГО ДИМЕТИЛАРГИНИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович доктор медицинских наук,...»

«Грищенков Александр Сергеевич КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЛЁГКОГО, ОСЛОЖНЁННОГО ВТОРИЧНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова...»

«Гусева Татьяна Владимировна ХИРУРГИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель :...»

«ЧЕРВОНЦЕВА Алевтина Михайловна ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ МИЕЛОИДНЫХ ЛЕЙКОЗОВ 14.00.29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук Научные руководители: член-корреспондент РАМН, профессор В.Г.Савченко доктор биологических наук Ю.А. Романов Официальные...»

«ВАНЯРКИНА Анастасия Сергеевна ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМАТИЧНЫХ РОДОВ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.08 – педиатрия Иркутск – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель : доктор медицинских наук, Филиппов Евгений Семенович профессор...»

«ГАДЖИЕВ Гаджимагомед Джамалутдинович ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЮ СОТРУДНИКОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ 14.02.01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор биологических наук, профессор Гречаный...»

«ШЕСТАКОВ МАКСИМ ГЕННАДЬЕВИЧ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ С ДОХОДАМИ НИЖЕ ПРОЖИТОЧНОГО УРОВНЯ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2010 г. Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава Научный консультант : заслуженный деятель науки РФ,...»

«СЕЙПЕНОВА Ания Нурмуханбетовна ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ И РЕКУРРЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург - 2013 Работа выполнена в Республиканском государственном предприятии на праве хозяйственного ведения Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова с наблюдательным...»

«МИХАЕВИЧ Светлана Анатольевна ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт–Петербург 2012 2 Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова...»

«Якушева Ольга Алексеевна ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПОСЛЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НА ОСНОВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ КОРРЕКЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени...»

«Орлова Анастасия Николаевна ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 14.00.27 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в Московском Государственном медико – стоматологическом университете. Научный руководитель : Хатьков Игорь Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты : Доктор медицинских наук, профессор Матвеев Николай Львович...»

«Никишова Елена Ильинична ВНЕДРЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА УМЕНЬШЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.16- фтизиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург, 2014 2 Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет...»

«КОНОВАЛОВА НИНА ГЕННАДЬЕВНА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ ИНВАЛИДОВ С НИЖНЕЙ ПАРАПЛЕГИЕЙ ФИЗИЧЕСКИМИМ МЕТОДАМИ 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2004 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий...»

«МАЛЫШЕВ Николай Николаевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 14.01.11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная...»

«Горохов Александр Викторович ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель :...»

«КОЧУРА ВИКТОР ИВАНОВИЧ Рентгеноморфологическая и функциональная оценка состояния легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК – 2006 Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в рентгеновском...»

«КИСЕЛЕВ Александр Владимирович МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДНЫХ ИНДОЛА И ИМИДАЗО[1,2-а]БЕНЗИМИДАЗОЛА В СОЧЕТАНИИ С ВИСКОЭЛАСТИКОМ ВИЗИТОНОМ-ПЭГ ПРИ ЭПИБУЛЬБАРНОЙ И ВНУТРИКАМЕРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ГЛАЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2014 2 Работа выполнена на кафедре фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«САЛИБА Максим Бошрович КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : Академик РАН, заслуженный деятель науки, профессор Александр Фёдорович Черноусов Официальные...»

«ЯГУБОВ МИХАИЛ ИБРАГИМОВИЧ КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОМПЛЕКСНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У МУЖЧИН С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ специальность 14.00.18 – психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2006 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.