WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ОЗОВА МИРЖАННА МЕДЖИДОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОГО

НЕОФАСЦИОГЕНЕЗА В ЛЕЧЕНИИ

ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2008 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Научные руководители:

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета О.Н. Шалаев дружбы народов, доктор медицинских наук заместитель главного врача по хирургии городской клинической больницы № 12, С.Н. Шурыгин доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета, Р.И. Шалина доктор медицинских наук руководитель отделения эндоскопической хирургии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, А.А. Попов доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « _ » _ 2008г. в часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.

Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан « » 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета И.М.Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

Актуальность проблемы.

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) представляет не только медицинскую, но и серьезную социально – экономическую и психологическую проблему, существенно снижающую качество жизни женщины.

Актуальность ОиВВПО обусловлена тем, что заболевание представляет собой некий «айсберг», верхушку которого формирует общеизвестная статистика, основанная на учете тяжелых форм генитального пролапса и проведенных оперативных вмешательствах. В «подводной» же, невидимой части этого «массива», остаются не диагностируемые ранние стадии заболевания, что связано с отсутствием единой классификации, унификации терминов, отсутствием в МКБ X всех встречающихся нозологий.

Разными авторами приводятся противоречивые эпидемиологические данные по ОиВВПО: от 8% (Hendrix S.L., Clark A., 2002) до 56,3 % (Mawajden S. M., Al-Qutob R.J, 2003), с возрастанием частоты до 80 % в постменопаузе (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2003). Проблема усугубляется и тем, что не менее одной трети пациенток – женщины репродуктивного возраста (Eva U., Gun W., 2003).

На протяжении многих лет продолжаются исследования в этой области, но нет однозначного представления о факторах риска, этиологии и патогенезе заболевания. По мнению многих авторов, возникновение пролапса гениталий в репродуктивном возрасте обусловлено дисплазией соединительной ткани (ДСТ) (Смольнова, Т.Ю., 2003; Sderberg MW, 2004), малые формы которой встречаются с частотой от 26 до 80 % (Cervigni M., Natale F., 2001). Частота генитального пролапса у женщин перименопаузального возраста с малыми формами ДСТ составляет всего 6,7%, увеличиваясь до 22,2 % - 25 % у женщин фертильного возраста (Crpin G, Cosson M, 2007).

Ряд авторов (Радзинский В.Е., Атоян М.Р., 2005; Тотчиев Г.Ф., 2006), свидетельствуют о роли молекул адгезии – интегринов, обеспечивающих межклеточные контакты, в генезе заболевания. Был исследован аллельный полиморфизм одного из генов, ответственных за выработку интегринов - гена GP IIIa. Результаты выявили роль гомозиготного носительства аллеля А1 гена GP IIIa, как предрасполагающего фактора развития ОиВВПО, что позволяет думать о генетической детерминированности процесса.

Дискутируются вопросы, касающиеся необходимости проведения и информативности дополнительных методов исследования для оценки состояния тазового дна и выявления дефектов тазовой фасции. Данные некоторых авторов (Чечнева М.А.,2000; Martan A., 2002) демонстрируют высокую диагностическую ценность ультразвукового исследования (УЗИ). Между тем, Бабанин А.В.(2005) и HsuY., Delancey J.O. (2005) утверждают, что для точной оценки формы ОиВВПО и выявления дефектов тазовой фасции обязательно проведение магнитно-резонансной томографии.

Несмотря на многочисленные исследования и разработки новых методов хирургической коррекции ОиВВПО и реконструкции тазового дна, ни одна из них не является универсальной. Высокая частота рецидивов, достигающая 58 % (Whiteside J.L., Weber A.M., 2004), обусловленная полиэтиологичностью заболевания, наличием заведомо несостоятельной соединительной ткани, недостаточной диагностикой, отсутствием патогенетического и дифференцированного подхода в выборе хирургического метода лечения, объясняет непрекращающийся поиск оптимального метода хирургического лечения. Неоднозначны также мнения, касающиеся использования дополнительных материалов - сетчатых имплантатов, в лечении генитального пролапса, особенно у женщин репродуктивного возраста (Huebner M, Hsu Y, 2006).

Таким образом, разноречивые мнения по вопросам этиологии и патогенеза заболевания, отсутствие четких алгоритмов диагностики, патогенетически обоснованного лечения и необходимость разработки и внедрения эффективных способов хирургической коррекции ОиВВПО определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения генитального пролапса с использованием метода экстраперитонеального неофасциогенеза с применением синтетического имплантата.

Задачи исследования.

Оценить наиболее значимые факторы риска развития ОиВВПО.

Выявить взаимосвязь между морфологическими изменениями тазовой фасции и аллельной принадлежностью гена GP IIIa.

Установить характерные клинические особенности течения генитального пролапса у пациенток с проявлениями ДСТ.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты использования синтетических имплантатов при ОиВВПО у пациенток с и без ДСТ.

Разработать алгоритм дифференцированного подхода к использованию синтетических имплантатов при ОиВВПО у пациенток с проявлениями ДСТ и без.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены новые данные о взаимосвязи наследственных факторов развития ОиВВПО и структурных изменений тазовой фасции и стенки влагалища.

Впервые введен и использован термин «неофасциогенез» в качестве патогенетического обоснования используемой хирургической методики.

Дополнен алгоритм диагностики и определены показания к дифференцированному использованию синтетических имплантатов при оперативном лечении пролапса гениталий.

На основании полученных результатов дано научное обоснование использования синтетических материалов при хирургической коррекции ОиВВПО у женщин с высоким риском развития рецидива заболевания.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения предложены прогностические критерии оценки результатов хирургического лечения ОиВВПО, основанные на клиническом, генетическом и ультразвуковом обследовании пациенток, в том числе женщин с высоким риском развития рецидива заболевания.

Предложен комплекс предоперационного обследования и алгоритм дифференцированного подхода к использованию сетчатых имплантатов у пациенток с высоким риском развития рецидива ОиВВПО.

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение модификация трансвагинальной установки синтетического имплантата (заявка на изобретение № 2008105403) для лечения ОиВВПО.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и хирургического лечения больных с ОиВВПО внедрена в практику гинекологических отделений городской клинической больницы № 64; городской клинической больницы №12, клинической больницы №85, 25 городского родильного дома, МД «ПРОЕКТ 2000», Центра планирования семьи и репродукции человека, некоммерческой организации «ГУТА-клиник».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, Международном конгрессе «XXI международный конгресс с курсом эндоскопии и роботохирургии. Технологии XXI века в гинекологии» (г.

Москва, 2008); международном конгрессе «Новые технологии XXI века» (г.

Бенидорм, 2007); по теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Основными факторами риска развития ОиВВПО являются наследственная предрасположенность, акушерский травматизм, наличие клинических признаков ДСТ.

2. Для женщин с ДСТ характерна ранняя манифестация заболевания преимущественно в репродуктивном возрасте, «агрессивное» течение и развитие комбинированных и осложненных форм пролапса гениталий, напрямую зависящих от степени выраженности ДСТ.

3. Носительство аллеля Pl-A2 гена GP IIIa является прогностически неблагоприятным признаком развития ОиВВПО, особенно в перименопаузальном возрасте.

4. Экстраперитонеальный неофасциогенез при помощи сетчатого имплантата является патогенетически обоснованным методом лечения ОиВВПО и позволяет повысить эффективность хирургического лечения у пациенток с заведомо несостоятельной соединительной тканью.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован таблицами, 30 рисунками.

Указатель литературы содержит 250 источников: 47 на русском и 203 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Контингент, материалы и методы исследования.

Исследование проводили на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой - д.м.н., проф..Радзинский В.Е) Российского университета дружбы народов – в гинекологических отделениях ГКБ № 64 (зав. отд. – Димитрова В.И.), ГКБ № 12 (зав. отд.Петрова В.Д.), родильного дома № 25 (гл. врач – Оленева М.А.), а также в гинекологическом отделении КБ № 85 (зав. отд. – Цека Т.В.), МД «ПРОЕКТ 2000» (Перинатальный Медицинский Центр, гл. врач – Фомичева Е.Н.) и Центра планирования семьи и репродукции (гл. врач – Курцер М.А.).

В проспективное исследование было включено 65 рожавших женщин с ОиВВПО II-IV стадии (по POP-Q), оперированных в период с 2006 по 2008 гг.

Всем пациенткам в качестве базовой операции по коррекции ОиВВПО проводили установку синтетического имплантата Пролифт® для передней, задней или полной реконструкции тазового дна влагалищным доступом.

Критерием разделения пациенток на две группы была оценка фенотипических признаков ДСТ. I группу составили 36 женщин без клинических проявлений ДСТ, во II группу было включено 29 пациенток с признаками ДСТ различной степени тяжести. Применение у всех пациенток с генитальным пролапсом единой методики хирургического лечения и разделение на группы на основании признаков ДСТ позволило создать в исследуемой группе заведомо неблагоприятные условия для сетчатого имплантата – наличие «слабой» соединительной ткани, и «лучшие» условия - в контрольной группе для изучения эффективности применения данной методики.

Для обследования пациенток были использованы следующие методы:

1. клинико-анамнестический.

2. ультразвуковое исследование органов малого таза и тазового дна.

3. комплексное уродинамическое исследование.

4. молекулярно-генетическое исследование гена GPIIIa.

5. хирургическое лечение.

6. морфологическое исследование стенки влагалища и тазовой фасции.

7. статистическая обработка материала.

Клинико-анамнестический этап исследования больных проводили при помощи разработанной нами статистической карты. Обращали внимание на возраст, факторы риска, репродуктивную функцию, перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальные заболевания, подробно изучали наследственный анамнез - наличие у родственниц ОиВВПО, фенотипических особенностей, свидетельствующих о ДСТ. Для выявления признаков и степени тяжести ДСТ были использованы разработанные Смольновой Т.Ю. (1999) критерии, базирующиеся на балльной шкале оценки малых и больших признаков ДСТ. В основу критериев положен как качественный, так и количественный аспект вовлечения органов и систем.

Степень тяжести оценивали следующим образом: до 9 баллов - легкая степень, от 10 до 16 - средняя степень тяжести, oт 17 и выше - тяжелая степень. При этом обязательным условием являлось сочетание минимум одного малого признака с большим. Пациентки, набиравшие сумму баллов по совокупности малых признаков, были отнесены в I группу.

При гинекологическом осмотре оценку ОиВВПО проводили по классификации Pelvic Organ Prolaps - Quantification (POP-Q) (Bump et al., 1996), основанную на объективной количественной оценке в единицах СИ (см). Также всем пациенткам проводили ректальное исследование для оценки ректовагинальной перегородки, анального сфинктера и изменений слизистой прямой кишки. При наличии нарушений мочеиспускания обязательным было проведение функциональных тестов: кашлевой пробы, а также проб Вальсальвы и Бонне (проба с элевацией передней стенки влагалища).

Сонографическое исследование проводили в клинико-диагностическом отделении МД «ПРОЕКТ 2000» на аппарате «SIEMENS G50», в научноконсультативном отделении МОНИИАГ с использованием ультразвуковой аппаратуры «ACUSON» с трансвагинальным (7 и 7,5 МГц) датчиком.

Дополнительную трехмерную реконструкцию промежности проводили на аппарате «Voluson – 730» австрийской фирмы «Kredzteghnik» при промежностном сканировании по разработанной в МОНИИАГе методике (Титченко Л.И., Чечнева М.А., 1999). Кроме выявления гинекологической патологии со стороны матки и придатков, определяли органы, вовлеченные в грыжевой мешок, величину уретровезикального угла в покое и при напряжении, состояние мышц тазового дна, наличие диастаза между пучками мышцы, поднимающей задний проход, форму цистоцеле, косвенно свидетельствующую о дефектах лобково-шеечной порции тазовой фасции - в виде «песочных часов»

и «треугольной» формы (Чечнева М.А., 2000). При трехмерной реконструкции оценивали состояние слизистой, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечном срезе в проксимальном отделе, ширину и площадь внутреннего «сфинктера» уретры.

Уродинамические исследования проводили пациенткам с нарушениями мочеиспускания после исключения инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей на аппаратах «UroScreen» фирмы «TIC Medizintechnik» (Германия) и «MMS Family 2000» (Голландия).

Уродинамические исследования включали: урофлоуметрию, цистометрию (в фазу накопления и опорожнения), профилометрию.

Молекулярно – генетический анализ, проведенный в диагностической лаборатории ООО «Диасан» позволил выявить аллельную принадлежность гена GPIIIa у обследованных пациенток.

Проведение хирургической коррекции ОиВВПО базировалось на патогенетической концепции экстраперитонеального неофасциогенеза, то есть «замены» разорванной фасции на «новую» при помощи синтетического имплантата, создающего надежный каркас для органов малого таза. С этой целью всем пациенткам в качестве основной операции по коррекции генитального пролапса проводили установку полипропиленового синтетического имплантата вагинальным путем с использованием системы Пролифт® (Johnson&Johnson) в трех вариантах: для передней, задней или тотальной реконструкции тазового дна. При проведении хирургического лечения обязательно оценивали состояние тазовой фасции на наличие и характер дефектов и степень выраженности сухожильной дуги. Для оценки эффективности хирургического лечения контрольные осмотры проводили через 1, 3, 6, 12, 18 месяцев и 2,5 года. Морфологическое исследование взятого интраоперационно материала стенки влагалища и тазовой фасции было проведено в лаборатории морфогенеза ревматических заболеваний Института Ревматологии РАМН (зав. отд. Раденска-Лоповок С.Г.).

Результаты исследования и обсуждение.

Распределение по возрасту в генеральной совокупности и в группах было отличным от нормального. Meдиана возраста в I и II группах соответствовала (48; 62) и 47 (40; 51) годам. Удельный вес пациенток репродуктивного возраста в группе с проявлениями ДСТ составил 55,2 %, в I же группе преобладали пациентки перименопаузального возраста - 66,7%.

На основании анализа клинических признаков у 44,6% женщин были выявлены, «малые», «недифференцированные» формы ДСТ. Из них легкая степень тяжести была диагностирована в 58,6 %; средняя – в 27,6 % и тяжелая – в 13,8%. Основными факторами развития ОиВВПО у всех обследованных женщин являлись: хроническое повышение внутрибрюшного давления, акушерский травматизм. Возраст имел значение в развитии ОиВВПО лишь у пациенток I группы, а наследственная предрасположенность – только во II. В этой же группе степень тяжести ДСТ прямо коррелировала с развитием комбинированных и осложненных форм генитального пролапса. А нарушение функции тазовых органов в послеродовом периоде являлось неблагоприятным прогностическим признаком возникновения аналогичных нарушений в отдаленном периоде. Гистерэктомия в анамнезе также имела большее значение в развитии и прогрессировании ОиВВПО у женщин с ДСТ, нежели в I группе.

При анализе сопутствующих соматических заболеваний общий индекс заболеваемости оказался выше во II группе почти в 1,5 раза. Наиболее частыми клиническими проявлениями ДСТ у пациенток этой группы являлись: грыжи различной локализации (34,5%), повышенная склонность к простудным заболеваниям (34,5%), варикозная болезнь (44,8%), наличие генитального пролапса у родственниц по первой линии родства (34,5%), дискинезия желчевыводящих путей (36,8%), астеническое телосложение (24,1%), спланхноптоз (17,2%), сколиоз (17,2%).

Результаты изучения репродуктивной функции показали преобладание во II группе частоты различных отклонений от нормального течения родов и послеродового периода. Паритет пациенток в группах достоверно не отличался.

Сравнительный анализ травм промежности выявил, что разрывы промежности чаще встречались в I группе – у 41,7% против 31 % (p = 0,4), в то время, как частота эпизио- и перинеотомий, разрывов шейки матки была достоверно выше во II группе (p = 0,003), при была обнаружена прямая умеренная корреляция данных осложнений со степенью тяжести ДСТ (r = 0,32; p = 0,001).

Изучение гинекологической заболеваемости показало достоверные различия в группах по частоте миомы матки с преобладанием в I группе и рубцовой деформации шейки матки - во II, что объяснимо, учитывая выявленную ранее более высокую частоту разрывов шейки матки в данной группе. На перенесенные ранее операции по поводу ОиВВПО с рецидивом в период от 1,5 до 5 лет указали 13,8 % пациенток с ДСТ против 8,3% пациенток I группы.

При оценке степени тяжести ОиВВПО между группами достоверных различий отмечено не было. В обеих группах более, чем у половины женщин отмечали III стадию пролапса. Несколько выше была частота IV стадии во II группе. Интересно, что возраст являлся фактором риска развития более тяжелых форм заболевания только в I группе (p=0,009). У пациенток II группы корреляции между возрастом и стадией ОиВВПО выявлено не было (p0,05).

Достоверной зависимости выраженности пролапса гениталий от паритета у обследованных женщин не отмечено не было (p0,05).

При дальнейшем анализе было выявлено, что характерным для женщин с клиническими признаками ДСТ являлась ранняя манифестация пролапса в репродуктивном возрасте – медиана составила 37 (32; 34) лет, и более короткий период длительности заболевания. В I группе начало заболевания отмечалось гораздо позже – в 46 (41,5; 50; 5) лет (p0,001). Во II достоверно чаще развивались комбинированные и осложненные формы ОиВВПО: сочетание цисто-, ректо- и энтероцеле было выше, чем I группе (p0,05); различные виды недержания мочи у женщин с ДСТ составили 48,3% против 30,6% в I группе;

симптомы нарушения акта дефекации встречались у 19,4% и 51,7% женщин в I и II группе соответственно (p0,005).

При УЗИ характерным для пациенток II группы являлись: достоверно большая величина диастаза между ножками m. levator anii и истончение m.

bulbocavernosus. Достоверная прямая зависимость (r = 0,42; p0,001) обнаруженных при УЗИ косвенных признаков дефектов лобково-шеечной порции тазовой фасции и результатов интраоперационного их определения, свидетельствовали в пользу информативности применения соноскопического исследования для дооперационной диагностики дефектов лобково-шеечной фасции при ОиВВПО.

Наиболее частыми уродинамическими признаками у обследованных женщин были нарушение замыкательной функции уретры в виде уменьшения функциональной длины уретры, снижения максимального давления уретры и максимального давления закрытия уретры с преобладанием в группе пациенток с ДСТ. При этом чувствительность проведенного исследования у женщин с ОиВВПО составила 88,8% без достоверных различий в группах. Специфичность была достоверно выше во II группе (p0,05) и составляла 74,5% против 20% в I группе.

Результаты генетического анализа показали, что частота носительства аллеля PL-A2 в обеих группах была выше популяционных значений, что позволило предположить отсутствие протекторной роли и ассоциацию аллеля Pl-A2 гена GPIIIа с ухудшением адгезивных свойств и увеличением риска развития генитального пролапса. При этом по группам носительство аллеля PLA2 было выше почти в 2 раза в I группе – 66,7% по сравнению с 36,4% у женщин с ДСТ. При изучении возраста манифестации генитального пролапса в зависимости от аллельной принадлежности была отмечена положительная тенденция между увеличением возраста начала заболевания и частотой носительства аллеля Pl-A2 и обратная - с гомозиготами по Pl-А1. Так, характерным в 75% было носительство аллеля Pl-A2 при начале развития заболевания в возрасте старше 50 лет, при манифестации же до 40 лет, данный аллель обнаруживался лишь у 33,3 % обследованных, что свидетельствовало о повышении риска развития заболевания при наличии аллеля Pl-A2 именно в пре- и постменопаузе.

Таким образом, наши данные свидетельствуют в пользу генетической детерминированности возникновения и развития ОиВВПО, однако, не согласуются с ранее представленными результатами авторов, исследования которых свидетельствуют о протективной роли аллеля PL-A2 в развитии генитального пролапса (Радзинский В.Е., Атоян М.Р., 2005; Тотчиев Г.Ф.,2006).

Для лучшего понимания значения аллельного полиморфизма, на наш взгляд, необходимо продолжить исследования в данной области.

При морфологическом исследовании обнаруженные изменения соединительнотканного компонента и строения сосудов, аналогичные в стенке влагалища и тазовой фасции, позволили выделить две группы морфологических изменений - минимальные и выраженные. В I группе достоверно преобладали женщины с минимальными морфологическими изменениями, во II – превалировали выраженные изменения тканей влагалища и фасции, обнаруженные в 72,7%. Несмотря на отсутствие высокоспецифичных для ДСТ признаков, наличие выраженных морфологических изменений тканей, достоверно чаще выявляемых у пациенток с ранним дебютом заболевания в молодом возрасте, и прямо коррелирующих со степенью тяжести ДСТ, позволило рассматривать их как проявления системной слабости соединительной ткани. Этими признаками являлись: наличие беспорядочно расположенных тонкостенных и порочно развитых сосудов с отсутствием эластической мембраны, отсутствие признаков компенсаторной гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток, немногочисленные разнонаправленные тонкие коллагеновые и эластические волокна в виде отдельных фокусов, мышечные волокна, представленные немногочисленными атрофичными, «замурованными» среди фокусов соединительной ткани, элементами.

Проведение корреляционного анализа аллельного распределения гена GPIIIа с морфологическими изменениями стенки влагалища и тазовой фасции не выявило достоверных различий, но, тем не менее, следует указать, что в группе пациенток с выраженными изменениями стенки влагалища и тазовой фасции наличие аллеля Pl-A2 было обнаружено лишь в 40%, в остальных 60% женщины были гомозиготами по Pl-A1.

Таким образом, обнаруженные изменения в структурах тазового дна свидетельствуют в пользу снижения эффективности методик с использованием собственных тканей в целях коррекции ОиВВПО и определяют необходимость патогенетического лечения и применения дополнительных материалов. В особенности это актуально для женщин с заведомо несостоятельной соединительной тканью – при наличии ДСТ, как правило, репродуктивного возраста, с характерным «агрессивным» течением заболевания и формированием комбинированных форм ОиВВПО.

Экстраперитонеальныйй неофасциогенез сетчатым имплантатом с использованием системы Пролифт® (Johnson&Johnson) был выполнен в трех вариантах: 78,5% пациенток была проведена тотальная реконструкция тазового дна, в 13,8% - передняя реконструкция и лишь в 7,7% - изолировано восстанавливался задний отдел тазового дна.

Дефекты тазовой фасции чаще обнаруживали у женщин с клиническими признаками ДСТ – в 86,7% против 60 % в I группе с достоверным преобладанием выраженности дефектов во II группе (p 0,05). Сухожильная дуга тазовой фасции практически отсутствовала или была плохо выражена у 33,4 % пациенток, при этом в 4 раза чаще у женщин II группы. Наряду с этим выраженность сухожильной дуги и дефектов тазовой фасции напрямую зависела от степени тяжести ДСТ. А сильная корреляция между частотой дефектов фасции и степенью выраженности морфологических изменений в ней (r=0,7;

p0,001), позволила думать о значимости не только травматического фактора в возникновении дефектов тазовой фасции, но и подчеркнула значение изменений в самой ткани фасции и поддерживающих структурах.

Спектр комбинированных операций, выполненных на органах малого таза трансвагинальным доступом одновременно с установкой сетчатого имплантата был достаточно широк: влагалищная экстирпация матки, радиоволновая конизация шейки матки, ампутация шейки матки по Штурмодорфу, Манчестерская операция, крестцово-остистая фиксация, кульдопластика по Макколлу, уретропексия свободной синтетической петлей, стерилизация. В 10,8% были проведены также симультанные операции: в 7,7 % лапароскопическая холецистэктомия, герниопластика, флебэктомия, а также аппендэктомия трансвагинальным доступом при выполнении гистерэктомии.

Двум пациенткам (3,1%) с ОиВВПО была выполнена одновременная трансанальная степлерная слизисто-подслизистая резекция прямой кишки по методу Лонго по поводу геморроя III-IV степени и выявления синдрома обструктивной дефекации.

Сроки послеоперационного наблюдения в среднем составили 1,7±0,5 года.

Из интраоперационных осложнений ранение мочевого пузыря было у одной пациентки (1,5%), кровотечение около 500 мл - в 20%, однако, ни в одном случае не возникло необходимости в гемотрансфузии. Ранние послеоперационные осложнения, включавшие развитие «свисающей» стопы, нарушение чувствительности передне-медиальной поверхности бедра, гематому Ретциева пространства (размером 5 см), составили 9,2%. При этом все ранние осложнения были обратимыми и носили транзиторный характер. Частота поздних осложнений составила 26,2 % без статистических различий в группах.

Наиболее частым из них было неполное заживление слизистой влагалища, выявлявшееся в 10,8%. Частота эрозий стенки влагалища составила 4,6%. Кроме того, были отмечены случаи развития стрессового недержания мочи de novo (1,5%) и ГМП de novo - в 7,7 %. Диспареуния была выявлена лишь у одной пациентки – 1,5%.

Эффективность проведенного хирургического лечения определяли на основании динамики жалоб, результатов влагалищного и ректального исследования с повторной оценкой состояния тазового дна по классификации POP-Q. Рецидивами считали клинически выявленное опущение стенок влагалища или матки, соответствующее II и более стадии (Dalenz V., Schanz P., 2007; Jeon MJ, 2008).

Частота рецидивов составила 10,8 % без достоверных различий в группах (57,1 % и 42,9 % соответственно в I и II группе). Медиана возраста пациенток с рецидивами ОиВВПО равнялась 50 (45; 60) годам. Женщины репродуктивного возраста составили 42,9 % (n=3), пре- и постменопаузального – 57,1 % (n=4) без различий между группами. Ранние рецидивы (до одного года), возникавшие через 5,7±4,5 месяца после хирургической коррекции в обеих группах, незначительно, но преобладали над поздними (через 15,4±3,2 месяца).

Достоверных различий по ранним и поздним рецидивам между женщинами с и без признаков ДСТ обнаружено не было. Более детальный анализ показал, что на долю опущения передней стенки влагалища приходилось 9,2%. Частота же рецидива в виде опущения задней стенки соответствовала 1,5 % (n=1). В этом случае был установлен только передний сетчатый имплантат в связи с отсутствием опущения задней стенки до операции. Через год развилось бессимптомное опущение задней стенки II ст. (POP-Q). Соответственно частота развития ректоцеле de novo после передней реконструкции тазового дна составила 1,5%.

Несмотря на полученные результаты, мы считали необходимым дальнейшее совершенствование данной методики. Классическая методика, на наш взгляд, имеет ряд недостатков. Во-первых, сухожильная дуга тазовой фасции отсутствовала или была плохо выражена у 33,4 % женщин, по нашим наблюдениям, и у 50-70% - по данным литературы (Ersoy M; Sagsoz N, 2004), что увеличивает риск рецидива пролапса передней стенки влагалища. Во-вторых, отсутствие плотной фиксации перешейка системы при гистерэктомии приводит к увеличению риска развития энтероцеле в послеоперационном периоде. Втретьих, отсутствует дополнительное укрепление в дистальной части имплантата для реконструкции заднего отдела тазового дна. И, наконец, риск развития неполного заживления и эрозии слизистой стенки влагалища возрастает в связи со сморщиванием сетки вследствие ее неполного расправления в куполе и по задней стенке.

В связи с этим была предложена модификация экстраперитонеального неофасциогенеза с использованием синтетического имплантата (№ заявки на изобретение 2008105403), включающая три момента. I момент: для создания дополнительной опоры рукава протеза без натяжения сшивали между собой подкожно над обтураторной сухожильной мембраной. II момент: при реконструкции заднего отдела тазового дна - дистальный конец заднего отдела протеза рассекали в виде «ласточкиного хвоста» на протяжении 5см, после чего «дополнительные» дистальные рукава проводили за мышцей, поднимающей задний проход с двух сторон и выводили на промежность выше анального отверстия, тем самым усиливая конструкцию заднего отдела и препятствуя сморщиванию сетки в дистальном отделе. III момент: с целью усиления фиксации купола влагалища и уменьшения сморщивание сетки в куполе перешеек имплантата (между его передним и задним отделами) при влагалищной гистерэктомии дополнительно фиксировали и подтягивали в направлении крестца за счет нерассасывающегося шва по МакКоллу, проведенного через перешеек. Создание дополнительных точек фиксации во всех трех отделах сетчатого имплантата позволяет, на наш взгляд, значительно уменьшить риск рецидива цисто-, ректо- и энтероцеле, а вследствие лучшего расправления сетки – снизить частоту неполного заживления и эрозии слизистой влагалища.

По предложенной методике было оперировано 10 пациенток. Средний период наблюдения за пациентками составил 9,8±2,1 месяца. За это время был отмечен один случай бессимптомного течения рецидива передней стенки влагалища (II стадия по POP-Q). Эрозий, неполного заживления в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено не было.

Таким образом, экстраперитонельный неофасциогенез с использованием сетчатого имплантата является патогенетически обоснованным методом оперативного лечения женщин с ОиВВПО. Отсутствие достоверных различий по количеству рецидивов пролапса между женщинами I и II групп, является научным подтверждением эффективности данной методики при лечении ОиВВПО, в особенности у пациенток с несостоятельностью соединительной ткани, являющихся группой высокого риска по развитию рецидива пролапса гениталий.

Предложенный алгоритм (рис.1) дифференцированного подхода к использованию синтетических имплантатов основан на оценке возраста, дефектов тазовой фасции, фенотипических проявлений ДСТ и аллельной принадлежности пациенток. Дефекты тазовой фасции, обнаруживаемые клинически в виде цисто- и/или ректоцеле, а также по косвенным ультразвуковым признакам, являются показанием к неофасциогенезу в пери- и постменопаузальном возрасте. При этом обязательна оценка прогностически неблагоприятных факторов риска развития рецидива – признаков ДСТ, при наличии которых использование собственных тканей для коррекции дефектов необоснованно. Отсутствие клинических признаков ДСТ ведет к дальнейшему поиску возможных факторов риска рецидива – носительства аллеля Pl-A2, увеличивающего, по результатам нашего исследования, риск развития заболевания в перименопаузе. Отсутствие вышеупомянутых факторов риска рецидива в репродуктивном возрасте позволяет устранять дефекты другими хирургическими методиками с использованием собственных тканей, что соответствует принципу индивидуального подхода у «молодых» женщин с учетом возраста и сексуальной функции.

Таким образом, проведенное исследование и предложенный алгоритм дифференцированного подхода к использованию сетчатых имплантатов позволили доказать их эффективность у женщин с несостоятельностью соединительной ткани, разработать показания к применению синтетических материалов и улучшить результаты хирургического лечения ОиВВПО.

Необходимо проведение дальнейших исследований с целью разработки новых сетчатых материалов и усовершенствования методик для реконструкции тазового дна.

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ НЕОФАСЦИОГЕНЕЗ

СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ

ВОЗРАСТ

ЕСТЬ НЕТ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВОЗРАСТ

ЕСТЬ НЕТ

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ НЕОФАСЦИОГЕНЕЗ

СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ

Рис. 1. Алгоритм дифференцированного подхода к использованию синтетических имплантатов при ОиВВПО Наиболее значимыми факторами риска развития ОиВВПО являются: наследственная предрасположенность, родовой травматизм, повышение внутрибрюшного давления, связанное с длительной физической нагрузкой и хронической констипацией, клинические проявления ДСТ.

ОиВВПО - генетически детерминированное заболевание.

Одной из генетических детерминант является носительство аллеля Pl-А гена GPIIIa. Взаимосвязи между морфологическими изменениями тазовой фасции и аллельной принадлежностью гена GPIIIa не выявлено.

Особенностями клинического течения ОиВВПО у женщин с ДСТ являются ранняя манифестация заболевания, «агрессивное» течение, преобладание комбинированных и осложненных форм, а также высокая значимость наличия дефектов тазовой фасции, выявленных при УЗИ и интраоперационно, в развитии генитального пролапса.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ОиВВПО методом экстраперитонеального неофасциогенеза с использованием синтетического имплантата у пациенток с признаками ДСТ не превышают аналогичные результаты у пациенток без проявлений ДСТ, что доказывает высокую эффективность данной методики.

Дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения ОиВВПО на основании предложенного алгоритма позволит улучшить результаты хирургического лечения за счет использования современных синтетических имплантатов и снижения количества рецидивов ОиВВПО у женщин с ДСТ.

Практические рекомендации.

1. С целью выбора оптимального метода лечения и прогнозирования риска развития рецидива ОиВВПО, всем пациенткам с данной патологией показано прицельное выявление клинических признаков несостоятельности соединительной ткани и определение аллельной принадлежности PL-A2 по гену GP IIIa.

2. Всем пациенткам с осложненными формами пролапса гениталий в предоперационном периоде необходимо выполнять комплекс диагностических исследований, включающий: двух- и трехмерную ультрасоноскопию, комплексное уродинамическое исследование с целью выявления «скрытых» форм недержания мочи, дефекографию - при нарушениях функции прямой кишки 3. Выявление при генетическом исследовании носительства аллеля Pl-А2 гена GPIIIa в сочетании с клиническими признаками несостоятельности соединительной ткани является показанием для патогенетического использования синтетических материалов в лечении ОиВВПО.

4. Для повышения эффективности и снижения частоты послеоперационных осложнений при установке сетчатого имплантата при ОиВВПО предложена модификация экстраперитонеального неофасциогенеза (заявка на изобретение № 2008105403).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Царьков П.В., Озова М.М., Салимова Л.Я., Чечнева М.А., Оленев А.С., Кондакова Т.А. Реконструкция тазового дна при полном выпадении матки с использованием сетчатого имплантата у пациентки с экстрофией мочевого пузыря // Вест.

Российского университета дружбы народов. – Серия медицина (акуш. и гинек.). - 2007.- N.5 - С. 253- 2. Шалаев О.Н., Плаксина Н.Д., Салимова Л.Я., Озова М.М., Оленев А.С., Войташевский К.В. Опыт реконструкции тазового дна при пролапсе тазовых органов с использованием системы PROLIFT® // Вест.

Российского университета дружбы народов. – Серия медицина (акуш. и гинек.). - 2007.- N.5 - С. 267- 3. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Озова М.М., Салимова Л.Я.

Опыт использования синтетического имплантата системы Prolift® у женщин моложе 40 лет // Матер. международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М. – 2007.- С. 235- 4. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Салимова Л.Я., Озова М.М., Плаксина Н.Д., Белковская М.Э., Оленев А.С. Опыт реконструкции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием синтетического имплантата // Акуш. и гинек.- 2008. - № 1- С. 63 – 5. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Царьков П.В., Субботин Д.Н., Салимова Л.Я., Озова М.М., Васильева Т.Б., Овчинникова А.Н., Реконструкция тазового дна с использованием сетчатого импланта.

Интегральный подход // Материалы I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии – М. -2008.- стр. 6. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Салимова Л.Я., Озова М.М., Чечнева М.А., Кудинова Е. Г., Тотчиев Г.Ф., Оленев А.С. Экстрофия мочевого пузыря и полное выпадение матки. Реконструкция тазового дна с использованием синтетического имплантата // Акуш. и гинек.- 2008. - № - С. – 55- 7. Шалаев О.Н., Царьков П.В., Васильева Т.Б., Озова М.М.

Экстраперитонеальный неофасцеогенез у женщин репродуктивного возраста // Материалы международного конгресса «Дисфункция тазового дна у женщин» - М.-2008.-С. «Эффективность экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении Работа посвящена улучшению результатов хирургического лечения генитального пролапса с использованием метода экстраперитонеального неофасциогенеза синтетическим имплантатом.

Выявлены основные факторы риска развития ОиВВПО:

наследственная предрасположенность, акушерский травматизм, наличие клинических признаков ДСТ. Для женщин с ДСТ характерна более ранняя манифестация заболевания преимущественно в репродуктивном возрасте, «агрессивное» течение и развитие комбинированных и осложненных форм пролапса гениталий. Выявлено, что носительство алеля Pl-A2 гена GP IIIa является прогностически неблагоприятным признаком развития ОиВВПО, особенно в перименопаузальном возрасте.

Результаты исследования показали, что экстраперитонеальный неофасциогенез при помощи сетчатого имплантата является патогенетически обоснованным методом лечения ОиВВПО и позволяет повысить эффективность хирургического лечения у пациенток с заведомо несостоятельной соединительной тканью.

«Efficacy of extraperitoneal neofasciogenesis in genital prolapse This research was devoted to improvement of surgical treatment of genital prolapse using extraperitoneal neofasciogenesis with synthetic graft.

The main risk factors as hereditary factors, obstetrical trauma, clinical signs of connective tissue disorders were revealed. Women with connective tissue disorder were characterized by early manifestation commonly in fertile age, aggressive duration, development of combined and complicated form. We revealed that A2 allele expression of GP IIIa was disadvantageous as prognostic factor of genital prolapse development particularly in perimenopause period.

We revealed that extraperitoneal neofasciogenesis with synthetic graft is pathogenetically founded treatment for genital prolapse and allow to improve the efficiency of surgical remodeling in patients with a fortiori connective tissue disorders.



 


Похожие работы:

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«Черногривов Игорь Евгеньевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННОЙ И ПОСТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА (Сердечно-сосудистая хирургия - 14.01.26) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Диссертация выполнена в Научном Центре сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный консультант : Академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Подзолков Владимир...»

«ЗАМЯТИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ОСТЕОАРТРОЗОМ 14.01.22. Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор,...»

«Матвиенко Екатерина Евгеньевна ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ И НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального...»

«КОВЧУР Павел Иванович РАК ШЕЙКИ МАТКИ В КАРЕЛИИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Специальность: 14.01.12 – Онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2014 Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Петрозаводском государственном университете и ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России Научный консультант : д.м.н. Бахидзе Елена Вилльевна, ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова...»

«ЗУРОЧКА Владимир Александрович ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРА БЕСТИМ НА АКТИВНОСТЬ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК IN VITRO И ТЕЧЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ 14.00.36 – аллергология и иммунология 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2006 2 Работа выполнена в НИИ иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«Парилова Ольга Владимировна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение 14.00.04 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск, 2009 3 Работа выполнена в отделении экологической патологии Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ медицинских...»

«БИРЮКОВА Елена Валерьевна Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами 14.01.06 – психиатрия (медицинские наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в отделении терапии психических заболеваний Федерального государственного учреждения Московский научноисследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«ВИШНЯКОВА Ольга Николаевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 2 Работа выполнена в ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН доктор медицинских наук Научный руководитель : Нечаев Василий Сергеевич доктор медицинских...»

«ПРЯЛУХИН Алексей Евгеньевич ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.00.40 – урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 2 Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный...»

«Букия Илона Ревазиевна Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда различного генеза 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич Официальные оппоненты : доктор...»

«ТЫРИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ В ИНТЕРПРЕТАЦИИ ЕЕ ДИСФУНКЦИИ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ 14.00.41 - трансплантология и искусственные органы 14.00.15 - патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2006 Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Научноисследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Росздрава. Научные консультанты: - академик...»

«ИСАКОВ Леонид Олегович КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, НЕБА И ПРОФИЛАКТИКА ИХ РАЗВИТИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 14.00.21 – cтоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Медицинского института ГОУ ВПО Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова Научный руководитель : доктор медицинских наук Ушницкий Иннокентий...»

«Аксенова Елена Владиславовна СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ BCR-ABL, PRAME И WT1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2011 -2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ...»

«Иванова Ольга Павловна ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ ПРЕМОЛЯРА 14.01.14 — стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2014 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Калитин Александр Владимирович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСОПЛАЗМОЗА В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА 14.00.30 – эпидемиология 14.00.36 – аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию...»

«ПОВАЛЯЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ОКСИД АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в клиническом отделе ФГУ ГНЦ лазерной медицины ФМБА России и на базе эндоскопического отделения городской клинической больнице №52 Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гейниц...»

«СОРОКИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.05 - кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«КУЛИКОВА Нелли Юрьевна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ (механизмы формирования, прогнозирование, ранняя диагностика, профилактика, коррекция) 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В....»

«ГУСЕВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.