WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ЗУЗЕНКОВА Людмила Владимировна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ

У НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

С ПОСТГИПОКСИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ИХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ

КОРРЕКЦИЯ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2008 2

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.

Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, Чаша Татьяна Валентиновна профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, Чемоданов Вадим Владимирович профессор Москвина Любовь Петровна кандидат медицинских наук

Ведущая организация — Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук».

Защита диссертации состоится «19» ноября 2008 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «14» октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, Жданова Л.А.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в структуре неонатальной патологии, встречаясь у 40детей, перенесших внутриутробную или перинатальную гипоксию. Последствия этих нарушений разнообразны, сохраняются длительно, регистрируясь в различные возрастные периоды и являясь истоком многих, нередко фатальных заболеваний детей и взрослых (Н.П. Шабалов, 1990; А.В. Прахов, 1996; Г.В. Яцык, 1998; Н.П. Котлукова, 2001).

Однако до настоящего времени механизмы формирования постгипоксических кардиальных нарушений являются малоизученной, а потому актуальной проблемой кардиологии детского возраста (Н.П. Котлукова, 2001; Л.А. Кравцова, М.А. Школьникова, 2002).

По современным представлениям, в основе развития сердечнососудистых заболеваний лежит дисфункция эндотелия (А.Н. Окороков, 1997;

В.И. Бувальцев, 2001; H. Cai, 2000; D. Behrendt, 2002). Доказано, что эндотелий сосудов играет важную роль в регуляции вазодилатации и вазоконстрикции, синтеза и ингибирования факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов, клеточных ростовых факторов, выработки про- и противовоспалительных факторов. Эндотелиальные клетки сосудов выполняют функции транспортного барьера, участвуют в фагоцитозе, контролируют диффузию воды, ионов, продуктов метаболизма, обеспечивая, тем самым, гемоваскулярный гомеостаз (А.А. Затейщикова, 1998; З.А. Лупинская, 2003; H. Haller, 1997; P.E. Szmitko, 2003). Под действием повреждающих факторов, в том числе гипоксии и инфекции, происходит нарушение функционирования эндотелия, сопровождающееся развитием патологии со стороны органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы (А.В. Можаев, Р.Р. Шиляев, 2007; В.А. Бурлев, 2007; С.А. Ельчанинова, 2007; J.M. Pearl, 2002; S. Verma, 2002; H.L. Liu, 2003). Однако, данные литературы, касающиеся роли эндотелия в развитии патологии неонатального периода, немногочисленны. В связи с этим целесообразно оценить функциональное состояние эндотелия у доношенных новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы.

В лечении постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных за последние годы достигнуты определенные успехи, однако, до настоящего времени вопросы терапии до конца не разрешены, это диктует необходимость поиска новых эффективных методов лечения.

Цель научного исследования Установить клинико-функциональные особенности нарушений сердечнососудистой системы и состояния эндотелия сосудов у новорожденных в критическом состоянии и обосновать немедикаментозный метод коррекции постгипоксических кардиальных нарушений в неонатальном периоде.

Задачи научного исследования 1. Дать клинико-функциональную характеристику нарушений сердечнососудистой системы у новорожденных в критическом состоянии.

2. Установить особенности состояния эндотелия у детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы в неонатальном периоде.

3. Выявить взаимосвязь между клиническими проявлениями нарушений сердечно-сосудистой системы и показателями функции эндотелия у новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

4. Определить связь эндотелиальной дисфункции с агрессивностью терапии новорожденных.

5. Обосновать использование метода мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости посредством лечебно-реабилитационной кровати «Сатурн-90» для коррекции постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных.

Научная новизна исследования Выявлено, что у новорожденных в критическом состоянии постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы представлены двумя типами сочетаний клинико-патогенетических вариантов: тип А – транзиторная дисфункция миокарда с неонатальной легочной гипертензией и открытыми фетальными коммуникациями; тип В – транзиторная дисфункция миокарда, неонатальная легочная гипертензия и открытые фетальные коммуникации с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Установлены нарушения функции эндотелия сосудов у новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы, заключающиеся в повышении содержания нитритов, эндотелина-1, снижении уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста, изменении количества десквамированных эндотелиоцитов в крови.

Выявлена зависимость функционального состояния эндотелия от типа сочетаний клинико-патогенетических вариантов гипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы и от агрессивности терапии в неонатальном периоде.

Показано, что применение метода мягкого вибромассажа с моделированием невесомости у новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы приводит к быстрому купированию клинических симптомов этих нарушений, улучшению и/или нормализации электрокардиографических и допплерэхокардиографических показателей. Положительное влияние этого метода коррекции связано с улучшением функции эндотелия.

Практическая значимость исследования Обосновано применение метода мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости с использованием лечебно-реабилитационной кровати «Сатурн-90» для коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших критическое состояние.

Предложены объективные критерии оценки эффективности данного немедикаментозного метода коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших критическое состояние.

Положения, выносимые на защиту У всех доношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются двумя типами сочетаний клинико-патогенетических вариантов: тип А характеризуется наличием транзиторной дисфункции миокарда, неонатальной легочной гипертензии и открытых фетальных коммуникаций; при типе В отмечаются те же варианты в совокупности с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

У новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечнососудистой системы имеет место эндотелиальная дисфункция.

Включение в курс терапии новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы сеансов мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости с помощью лечебно-реабилитационной кровати «Сатурн-90» способствует купированию клинических симптомов этих нарушений, улучшению и/или нормализации электрокардиографических и допплерэхокардиографических показателей и уменьшению проявлений дисфункции эндотелия.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя Ивановского НИИ материнства и детства, профессора В.Н. Городкова (Иваново, 2007), на 9 конгрессе общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 2008), на Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2008» (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы врачей – неонатологов и педиатров перинатального центра и консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них статья — в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. По результатам работы подана заявка на изобретение «Способ лечения постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорождённых».

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 109 работ отечественных авторов и 129 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

В соответствии с целью и задачами исследования были обследованы новорожденных детей. В зависимости от общего состояния и состояния сердечно-сосудистой системы они были разделены на две группы: I группу (контрольную) составили 17 соматически здоровых новорожденных, во II группу (основную) вошли 90 новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы. В зависимости типа сочетания клинико-патогенетических вариантов постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы II группа впоследствии была подразделена на 2 подгруппы: в подгруппу IIА вошли 62 ребенка с транзиторной дисфункцией миокарда, неонатальной легочной гипертензией и открытыми фетальными коммуникациями, в подгруппу IIB – 28 детей с этими же сердечно-сосудистыми изменениями, но в сочетании с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

40 детей из II группы (подгруппа IIА) были повторно обследованы для оценки эффективности немедикаментозного метода коррекции постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы в виде мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости с использованием кровати «Сатурндобавленного к стандартной схеме лечения.

Клиническое обследование включало в себя оценку факторов биологического (состояние здоровья матери, характеристика беременности и родов) и социального анамнезов. При наблюдении за детьми особое внимание уделялось оценке состояния и особенностям течения постнатальной адаптации сердечнососудистой системы.

Во время пребывания новорожденных II группы в отделении реанимации и интенсивной терапии ежедневно оценивалась агрессивность проводимого им лечения по шкале NTISS (неонатальная шкала оценки агрессивности терапевтического вмешательства), которая представляет собой таблицу с перечнем терапевтических манипуляций и лекарственных препаратов, оценивающихся в баллах, впоследствии суммирующихся, что позволяет разделить больных на классы соответственно агрессивности терапии (от 1 до 4, чем выше класс, тем агрессивнее терапевтические вмешательства).

Катамнез обследованных новорожденных изучался по результатам наблюдения детей в консультативно-диагностической поликлинике ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» на протяжении первого года жизни.

Из функциональных методов обследования использовались электрокардиография и допплерэхокардиография.

Регистрацию ЭКГ проводили на компьютерном электрокардиографе с программным обеспечением «Полиспектр» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново) в 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведениях от конечностей и грудных отведениях. Анализ полученных данных проводили по общепринятой схеме с учетом особенностей электрокардиограммы у новорожденного ребенка (Прахов А.В., 2002; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2004; Школьникова М.А., 2006).

Допплерэхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «Aloka SSD-2000», снабжённым доплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного доплеровского картирования, модель «IPC-1230V» (Япония) в режиме В и М-сканирования кардиологическим датчиком с частотной характеристикой 5-7 МГц. Исследование выполнялось по общепринятой методике (Белозеров Ю.М., 1995; Дворяковский И.В., 2000).

Лабораторные исследования выполнялись в биохимической лаборатории ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». О концентрации оксида азота судили по уровню нитрит-ионов (конечному стабильному метаболиту оксида азота) в плазме крови, содержание которых исследовали методом Грисса (1989). Определение концентрации эндотелина-1 и сосудисто-эндотелиального фактора роста в плазме крови проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов Biomedica (Австрия) и BIOSOURCE (Бельгия), соответственно. Количество десквамированных эндотелиоцитов в крови определялось по методу Hladovec J.

(1978).

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере Intel Pentium-4 с использованием компьютерных программ MS Exel, STATISTIКАИз совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М) и её ошибка (м), среднее квадратичное отклонение (). Достоверность различий оценивали по коэффициенту Стьюдента (t). Определение корреляционных взаимосвязей проводилось с помощью параметрического метода корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных показал, что у всех обследованных отмечались факторы риска, связанные с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом, экстрагенитальной патологией, патологическим течением беременности и родов у матерей, ведущие к развитию антенатальной гипоксии плода.
Однако, у матерей, родивших детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы, достоверно чаще выявлялись инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, хронические соматические воспалительные заболевания, беременность уже на ранних сроках протекала на фоне гестоза и с угрозой прерывания, что вело к более частому развитию хронической внутриутробной гипоксии плода. К тому же патология родов, преобладающая у женщин II группы, в виде многоплодной беременности, патологического прелиминарного периода, аномалий прикрепления плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и кровотечений в родах вела к развитию острой интранатальной гипоксии, которая усугубляла внутриутробную гипоксию плода.

У всех новорожденных, вошедших во II группу, на основании данных клинического осмотра и функциональных методов обследования были диагностированы постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы. Клиническая картина характеризовалась мраморностью и/или бледностью кожи, генерализованным, периоральным цианозами, акроцианозом, наличием отеков мягких тканей. При перкуссии у трети пациентов выявлялось расширение границ относительной сердечной тупости вправо. При аускультации у всех детей отмечались приглушенность или глухость сердечных тонов, в половине случаев - систолический шум в различных точках аускультации и акцент II тона над легочной артерией, у части пациентов - лабильность сердечных тонов, аритмия, тахикардия, брадикардия.

Электрокардиографическое обследование новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы выявило следующие изменения: нарушение процесса реполяризации в виде изменения конечной части желудочкового комплекса ST-Т (снижение амплитуды зубца Т, отрицательный зубец Т в грудных отведениях V5-V6, смещение сегмента ST относительно изолинии на 1-1,5мм в стандартных и на 1,5-2мм в грудных отведениях) в 93,3% случаев; нарушения ритма сердца в виде номотопных дизритмий - синусовой тахикардии (3,3% случаев) и синусовой брадикардии (13,3% случаев); нарушения проводимости в виде замедления внутрижелудочковой (15,6% случаев) и атриовентрикулярной проводимости (4,4% случаев), атриовентрикулярной блокады I ст. (3,3% случаев), неполной блокады правой ножки пучка Гиса (16,7% случаев); метаболические нарушения в миокарде (6,7% случаев); перегрузка различных отделов сердца (63,3% случаев); низкий вольтаж зубцов (61,1% случаев).

При допплерэхокардиографическом обследовании новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы было выявлено персистирование фетальных коммуникаций в 100% случаев, что свидетельствовало о затянувшейся перестройке гемодинамики с фетального типа на постнатальный уровень с превалированием левого желудочка. При этом открытое овальное окно с право-левым и переменным сбросом определялось у всех, а функционирующий артериальный проток – у половины детей. Средние величины конечно-диастолического и конечно-систолического диаметров левого желудочка у новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечнососудистой системы были снижены в 32,2% и 18,9% случаев, соответственно, что свидетельствовало о недостаточной систолической функции. У 29 детей (32,2% случаев) отмечалась пониженная сократительная функция миокарда, у 24 (26,7% случаев) – повышенная. Причем у 11 новорожденных (12,2%) на фоне нормальной сократительной функции миокарда выявлялось снижение ударного объема. Нарушения диастолической функции с преобладанием скорости кровотока в фазу предсердной систолы над фазой раннего наполнения желудочков отмечались у 53 детей (58,9%).

При обследовании новорожденных, находящихся в критическом состоянии, не удалось выделить изолированных клинико-патогенетических вариантов постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы, предусмотренных общепринятой классификацией, предложенной Н.П. Котлуковой (2001).

Согласно нашим данным, сердечно-сосудистые нарушения были представлены двумя типами сочетаний клинико-патогенетических вариантов: тип А выявлялся в 68,9% случаев и характеризовался наличием транзиторной дисфункции миокарда с различной сократительной способностью последнего, неонатальной легочной гипертензии, открытых овального окна и/или артериального протока;

тип В определялся в 31,1% случаев, был представлен этими же вариантами в совокупности с нарушениями ритма и проводимости. В соответствии с типом сердечно-сосудистых нарушений новорожденные II группы были разделены на 2 подгруппы – IIA и IIB.

По данным клинического обследования новорожденные подгрупп IIА и IIВ достоверно не различались.

При электрокардиографическом исследовании у детей подгруппы IIА чаще, по сравнению с подгруппой IIВ, регистрировались нарушения реполяризации (р0,01), причем с преобладанием смещения сегмента ST, низкий вольтаж зубцов (р0,05), перегрузка различных отделов сердца. Метаболические изменения в миокарде отмечались только в подгруппе IIА (р0,01), а нарушения автоматизма и проводимости (за исключением неполной блокады правой ножки пучка Гиса) – только в подгруппе IIВ (р0,001).

По данным допплерэхокардиографии у новорожденных подгруппы IIА, по сравнению с подгруппой IIВ, реже выявлялась нормальная (р0,05) и чаще – повышенная (р0,02) сократимость миокарда. Нарушения систолической и диастолической (р0,05) функций преобладали по частоте и выраженности в подгруппе IIА.

Учитывая, что у детей подгруппы IIВ клинико-функциональные признаки транзиторной дисфункции миокарда были менее выражены, а симптомы перинатального поражения ЦНС у этих пациентов были более выражены, чем в подгруппе IIA, мы можем предположить, что нарушения ритма у этих детей были преимущественно связаны с повреждением церебральных экстракардиальных механизмов сердечно-сосудистой регуляции, так называемым «цереброкардиальным синдромом» (С.И. Ажкамалов, 1999; Е.Л. Бокерия, 2001).

Динамическое наблюдение за детьми II группы в течение первого года жизни показало, что к году у них в 100% случаев нивелировались клинические симптомы постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы, но сохранялись электрокардиографические (74,4% случаев) и допплерэхокардиографические (27,5% случаев) изменения.

К году у детей II группы постепенно происходило восстановление сердечного ритма и проводимости, процесса реполяризации, уменьшалась частота перегрузок различных отделов сердца. Причем в подгруппе IIВ к 1 году нормализация электрокардиографических показателей отмечалась в 50,0% случаев, тогда как в подгруппе IIА – лишь в 17,2% случаев.

В 1 год средние размеры полостей, толщины стенок, объёмов сердца у детей II группы по результатам допплерэхокардиографии находились в пределах возрастной нормы. Нивелировались нарушения диастолической функции, закрылись фетальные коммуникации. Однако, у 27,5% детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы (в подгруппах IIA и IIB – в 30,0% и 20,0% случаев, соответственно) сохранялись изменения сократительной функции.

Следовательно, проведенные клинические, электрокардиографические и допплерэхокардиографические обследования детей на первом году жизни позволяют констатировать, что постгипоксические нарушения сердечнососудистой системы у детей, перенесших критическое состояние в неонатальном периоде, сохраняются длительно.

В последние годы появились работы, показывающие значение дисфункции эндотелия при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей, в частности, артериальной и легочной гипертензии, сердечной недостаточности (И.В.

Леонтьева, 2004; Л.И. Агапитов, 2007; R.P. Jancov, 2000; M.M. Engler, 2003, и др.). Дисфункция эндотелия, наступающая при воздействии повреждающих агентов, в частности, гипоксии и инфекции, проявляется изменением его эндокринной активности, что может играть ключевую роль в патогенезе сердечнососудистых нарушений.

Для оценки функционального состояния эндотелия и выявления эндотелиальной дисфункции, как одного из возможных патогенетических механизмов развития сердечно-сосудистых нарушений, нами определялось содержание нитритов, эндотелина-1, сосудисто-эндотелиального фактора роста, десквамированных эндотелиоцитов в крови у новорожденных.

Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения признанным маркером эндотелиальной дисфункции является оксид азота. Данные литературы указывают на важное участие этого фактора в регуляции сосудистого тонуса (З.И. Лупинская, 2003; R.E. Furchgott, 1998; M.C. Walsh-Sukys, 2000).

Содержание нитритов (конечных стабильных метаболитов оксида азота) в плазме крови у детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы было в 2 раза выше, чем в I группе (рI-II0,001), что, видимо, связано с воздействием выраженной и длительной гипоксии и тяжелого инфекционноговоспалительного процесса (В.И. Бувальцев, 2001; U. Grandel, 2003; K-U. Lee, 2005). Известно, что избыточная продукция оксида азота приводит к образованию токсичных продуктов - пероксинитрита и гидроксирадикала, являющихся мощными инициаторами перекисного окисления липидов, что обуславливает падение клеточного энергетического потенциала, повреждение ДНК и гибель клеток (А.Н. Окороков, 2004; А.И. Мартынов, 2005). Уровень нитритов у детей в подгруппах IIA и IIВ достоверно не различался, хотя и был выше, чем в контрольной группе.

Эндотелин-1 является мощным вазоконстрикторным пептидом, синтез которого в нормальных условиях практически не происходит, однако резко увеличивается при активации эндотелия под действием гипоксии (С.А. Сироткин, 2007; F. Bacakoglu, 2003).

У детей с сердечно-сосудистыми нарушениями уровень эндотелина- был в 1,8 раз выше, чем у новорожденных I группы (рI-II0,01). Уровень эндотелина-1 в подгруппе IIA был достоверно выше (рIIA-IIB0,02), по сравнению с подгруппой IIB.

Сосудисто-эндотелиальный фактор роста индуцирует ангиогенез и обеспечивает выживание незрелых кровеносных сосудов, препятствуя апоптозу эндотелиоцитов (В.А. Бурлев, 2007; G.E. Davis, 2005; P.M. Becker, 2005).

Содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста в плазме крови у детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы было в 1,7 раз ниже, чем у детей I группы (рI-II0,001). Это свидетельствует о недостаточной интенсивности у них ангиогенеза и низком уровне защиты от апоптоза эндотелиоцитов незрелых сосудов. Уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста в подгруппе IIA был ниже, чем в подгруппе IIB (рIIA-II0,05). Выраженное подавление синтеза сосудисто-эндотелиального фактора роста в подгруппе IIA связано с более тяжелой внутриутробной инфекцией на фоне более глубокой перинатальной гипоксии.

Согласно литературным данным, количество десквамированных эндотелиоцитов в крови отражает степень повреждения сосудов, что доказывается высоким значением этого показателя при заболеваниях с повреждением сосудистого русла (Н.Н. Петрищев, 2001; H.L. Liu, 2003; L.M. Moronetti, 2004).

Среднее содержание десквамированных эндотелиоцитов в крови у детей с сердечно-сосудистыми нарушениями гипоксического генеза достоверно не отличалось от показателя в I группе. Но при анализе индивидуальных показателей уровня десквамированных эндотелиоцитов оказалось, что у новорожденных I группы преобладали значения от 8,7 до 14,3·104/л (рI-II0,01). Тогда как у детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы чаще отмечались уровни десквамированных эндотелиоцитов менее 8,7·104/л (рIII0,05) или более 14,3·10 /л (рI-II0,01). На наш взгляд, низкое содержание десквамированных эндотелиоцитов в крови свидетельствует о плохой регенерации эндотелия (учитывая низкий уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста), а высокие значения показателя указывают на повышенную его деструкцию. Анализируя среднее содержание десквамированных эндотелиоцитов в подгруппах IIA и IIB, видим, что уровень десквамированных эндотелиоцитов был выше в подгруппе IIA (рIIA-IIB0,05), что свидетельствует о более выраженном повреждении эндотелия у этих детей.

Из вышеизложенного следует, что у новорожденных в критическом состоянии с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы имеет место эндотелиальная дисфункция, которая проявляется повышением концентрации нитритов и эндотелина-1, снижением уровня сосудистоэндотелиального фактора роста, уменьшением или увеличением количества десквамированных эндотелиоцитов в крови. Это связано с перенесенной внутриутробной, интранатальной и/или неонатальной гипоксией, а так же с врожденной инфекционно-воспалительной патологией. По-видимому, вышеперечисленные изменения со стороны эндотелиальных факторов у новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы приводят к вазоконстрикции, нарушению сосудистой проницаемости и ангиогенеза с ослаблением защиты эндотелия незрелых сосудов от апоптоза на фоне нарастающего окислительного стресса.

Эндотелиальная дисфункция может возникать при воздействии механических повреждающих факторов на сосудистую стенку (А.Н. Окороков, 2004;

А.И. Мартынов, 2005; С.А. Сироткин, 2007), поэтому мы рассмотрели вышеперечисленные показатели функции эндотелия в зависимости от количества инвазивных терапевтических вмешательств, агрессивность которых характеризует шкала NTISS (неонатальная шкала оценки агрессивности терапевтического вмешательства). По этой шкале у 67,8% детей II группы агрессивность терапии соответствовала IV классу, а у 32,2% детей II группы - III классу.

Содержание нитритов у детей с IV классом агрессивности терапии по шкале NTISS было выше, чем у новорожденных, относящихся ко III классу.

Содержание эндотелина-1 достоверно не различалось у новорожденных, относящихся к III и IV классам по шкале NTISS. Это свидетельствует о том, что выраженность гипоксических изменений у всех детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы была практически одинакова.

Содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста у детей с IV классом по шкале NTISS было ниже, чем при III классе агрессивности терапии (р0,02). Видимо, агрессивность терапии влияет и на состояние ангиогенеза, не только снижая его интенсивность, но и оставляя незрелые сосуды новорожденного незащищенными от воздействия других повреждающих факторов.

Содержание десквамированных эндотелиоцитов у детей с IV классом по шкале NTISS было выше, чем у новорожденных, имеющих III класс агрессивности терапии (р0,05).

Зависимость нарушений функции эндотелия, проявляющихся повышением в крови уровня нитритов и десквамированного эндотелия и снижением содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста, от агрессивности терапии была подтверждена данными корреляционного анализа.

Полученные результаты являются основанием для определения и анализа рассмотренных выше показателей эндотелиальной функции у детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы.

Как показали наши исследования, при использовании традиционного медикаментозного лечения постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у половины новорожденных длительно сохраняются признаки данной патологии, поэтому для повышения эффективности терапии нами был предложен немедикаментозный неивазивный способ. Он заключается в проведении новорожденным, начиная с 15-17 дня жизни, на фоне общепринятой медикаментозной терапии сеансов мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости с использованием лечебно-реабилитационной кровати «Сатурн-90». Основанием для применения этого метода явились следующие, оказываемые им, положительные эффекты, установленные ранее: стимуляция сосудодвигательного центра посредством сильной афферентной импульсации, улучшение гуморальной регуляции сосудистого тонуса, реологических свойств крови и микроциркуляции, повышение кислородной емкости крови, усиление капилляризации тканей, увеличение минутного объема крови, снижение периферического сопротивления сосудов (В.И. Дубровский, 1997; Г.В. Яцык, 1998).

Для оценки эффективности предложенного нами немедикаментозного метода лечения новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечнососудистой системы были рандомизированно сформированы две группы по детей в каждой: 20 новорожденных получали традиционную медикаментозную терапию (стандартная терапия), 20 новорожденных на фоне стандартного лечения проходили курс мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости (комплексная терапия). До начала лечения дети достоверно не различались по анамнестическим, клиническим, электрокардиографическим и допплерэхокардиографическим данным.

На фоне применения метода мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости быстрее нивелировались клинические симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы. К окончанию курса лечения симптомов постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы не отмечалось у 40,0% детей, пролеченных по стандартной схеме и у 85% детей, получавших комплексную терапию (р0,01). У новорожденных, прошедших курс комплексной терапии, по сравнению с детьми со стандартной терапией, достоверно чаще наблюдалось улучшение электрокардиографических показателей (90,0% и 40,0% случаев, соответственно), в том числе их нормализация (35,0% и 10,0% случаев, соответственно). Положительная динамика по данным допплерэхокардиографии отмечалась у 30% детей, находившихся на стандартном лечении, и у всех детей, прошедших курс немедикаментозной терапии (р0,001), нормализация допплерэхокардиографических показателей наблюдалась только у новорожденных, получивших комплексную терапию (55,0% случаев, р0,001).

Мы оценили влияние предложенного метода на функцию эндотелия. У всех новорожденных показатели эндотелиальной функции до начала лечения достоверно не различались. По окончании курса стандартной терапии у детей в плазме крови наблюдался рост уровня эндотелина-1, чего не было у детей, получивших немедикаментозное лечение (р0,02). В то же время у детей после сеансов мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости отмечалось снижение содержания нитритов в плазме крови (р0,001). Причем после лечения у новорожденных, получивших курс немедикаментозной терапии, уровни нитритов (р0,01) и эндотелина-1 (р0,05) были ниже, чем у детей, находившимися на стандартном лечении. По-видимому, данный немедикаментозный метод коррекции способствует снятию вазоспазма, улучшая функциональное состояние эндотелия. Указанные лабораторные тесты на определение уровня нитритов и эндотелина-1 могут быть использованы в качестве критериев эффективности немедикаментозной терапии.

Таким образом, включение в курс терапии постгипоксических сердечнососудистых нарушений у новорожденных, перенесших критическое состояние, сеансов мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости способствует быстрому купированию клинической симптоматики, улучшению и/или нормализации электрокардиографических и допплерэхокардиографических показателей.

ВЫВОДЫ

У всех новорожденных, находящихся в критическом состоянии, имеются постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы, в виде следующих типов сочетаний клинико-патогенетических вариантов: тип А транзиторная дисфункция миокарда, неонатальная легочная гипертензия и открытые фетальные коммуникации; тип В - транзиторная дисфункция миокарда, неонатальная легочная гипертензия и открытые фетальные коммуникации с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Выделенные у новорожденных в критическом состоянии типы постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы имеют следующие особенности: при типе А более выражены признаки транзиторной дисфункции миокарда в виде нарушений реполяризации и метаболических процессов, его систолической и диастолической функций, для типа В характерны расстройства автоматизма и проводимости.

У новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечнососудистой системы имеет место эндотелиальная дисфункция, которая проявляется повышением в крови содержания нитритов, эндотелина-1, снижением уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста, изменением количества десквамированных эндотелиоцитов. Дисфункция эндотелия значительнее выражена у детей с А-типом постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы, на что у них указывают более высокие значения эндотелина-1 и десквамированных эндотелиоцитов и более низкий уровень сосудистоэндотелиального фактора роста.

Выраженность эндотелиальной дисфункции зависит от степени агрессивности терапии ребенка в неонатальном периоде: чем агрессивнее терапевтические вмешательства, тем выше содержание нитритов и десквамированных эндотелиоцитов и ниже уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста в крови.

Включение в курс терапии новорожденных, перенесших критическое состояние, метода мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости с использованием лечебно-реабилитационной кровати «Сатурнспособствует купированию клинических симптомов поражения сердечнососудистой системы, улучшению и/или нормализации электрокардиографических и допплерэхокардиографических показателей и положительно влияет на функциональное состояние эндотелия, препятствуя нарастанию вазоконстрикции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все дети, перенесшие критическое состояние в неонатальном периоде, должны находиться под диспансерным наблюдением детского кардиолога не менее года. В комплекс их обследования должны входить функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы: электрокардиография и допплерэхокардиография.

2. С целью коррекции постгипоксических нарушений сердечнососудистой системы у новорожденных после перенесенного критического состояния в комплекс стандартной терапии рекомендуется включать курс мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости с использованием лечебно-реабилитационной кровати «Сатурн-90». Длительность сеансов начинать с 10 минут с ежедневным 10-минутным увеличением времени процедуры, максимум до 50 минут. Лечение проводится 9-10 дней.

3. Для оценки эффективности использования мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости у новорожденных, целесообразно исследование уровней нитритов и эндотелина-1 в крови ребенка в динамике лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы, находящихся в критическом состоянии / Л.В. Зузенкова // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: сборник научных работ и материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя института, профессора, Заслуженного деятеля науки РФ, Заслуженного врача РФ В.Н. Городкова - Иваново, 2007. – С. 132-133.

Нарушения сердечно-сосудистой системы у новорожденных, находящихся в критическом состоянии / Л.В. Зузенкова, Т.В. Чаша, Н.В. Харламова // Актуальные проблемы профилактики социального сиротства: сборник научных работ и материалов научно-практической конференции Иваново, 2008.

- С.102-104.

Динамика ЭКГ у детей, получивших лечение в отделении реанимации новорожденных / Л.В. Зузенкова, Т.В. Чаша, Н.В. Харламова, Т.З. Горожанина, О.И. Климова // Функциональная диагностика. – Москва, 2008. № 2.

– С. 64-65.

Нарушения сердечно-сосудистой системы у новорожденных в критическом состоянии / Л.В. Зузенкова // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2008». – Иваново, 2008. – С. 143.

Необходимость ЭКГ обследования новорожденным детям с использованием компьютерных технологий / Л.В. Зузенкова, Т.В. Чаша, Н.В. Харламова, Т.З. Горожанина // Функциональная диагностика. – Москва, 2008. № 2.

– С. 65.

Особенности функционального состояния эндотелия сосудов у новорожденных детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы, находящихся в критическом состоянии / Л.В. Зузенкова, Т.В. Чаша, Н.В. Харламова, И.Г. Попова // Материалы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». Москва, 2008. С. 357-359.

Состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных, находящихся в критическом состоянии или с риском его развития / Л.В. Зузенкова, Т.В. Чаша, Н.В. Харламова // Вестник новых медицинских технологий – Тула, 2008. - № 3. – С. 171-172.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ В

КРИТИЧНСКОМ СОСТОЯНИИ С ПОСТГИПОКСИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ИХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ

КОРРЕКЦИЯ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 07.10. 2008. Формат 60х84 1/16.



 


Похожие работы:

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия 14.01.12 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, кафедра хирургии Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«РАКИЦКАЯ Елена Викторовна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ 14. 01. 08 - педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Хабаровск 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ (ректор – доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный) и Хабаровском филиале ФГБУ Дальневосточный научный центр...»

«НАЗМЕЕВ Марат Альбертович ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И УПРАВЛЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ РАБОЧИХ НЕФТЕХИМИЧЕСКОГО ПРЕДПРИЯТИЯ 14.02.01- Гигиена Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Оренбург-2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ТУТАЕВА ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА ЗНАЧЕНИЕ НОВЫХ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГОНСТИКЕ ЭРИТРЕМИИ И ВТОРИЧНОГО ЭРИТРОЦИТОЗА. Специальность 14.00.29. – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2006 год 2 Работа выполнена в государственном некоммерческом учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Н.Д....»

«ВОРОЖЕЙКИНА ЕКАТЕРИНА ГЕННАДЬЕВНА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ НА ФОНЕ СОВРЕМЕННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ   14.01.21 - Гематология и переливание крови 14.01.29 - Нефрология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011   2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Кобзева Ирина Владимировна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического...»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ВОРОНИНА Любовь Борисовна МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ, СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ 14.00.09 — педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2007 Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного...»

«Давидян Юлия Рубеновна “Детекция и мониторинг специфической реаранжировки генов иммуноглобулинов в процессе лечения острых лимфобластных лейкозов”. 14.00.29 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2007 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический Научный центр Российской Академии Медицинских Наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Е.Н. Паровичникова Официальные...»

«ЛЫСЕНКОВ ИВАН ИВАНОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И УСТРАНЕНИЮ ФАКТОРОВ РИСКА ОСНОВНЫХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (на примере Республики Коми) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в Институте последипломного образования ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«СТЕПАНОВА Ольга Николаевна Комплексная полипрофессиональная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе 14.00.18. – психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по...»

«ИРМА ЦХОВРЕБАДЗЕ Состояние атмосферного воздуха и радиационного фона некоторых районов Грузии и здоровье новорожденных АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.00.07 – Гигиена Тбилиси 2006 Работа выполнена в Тбилисском государственном медицинском университете 2 Научный руководитель - Гелашвили Клара, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты : - Вепхвадзе Нино, доктор...»

«Воронина Ольга Леонидовна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА И РАЗРАБОТКА МЕР ИХ ПРОФИЛАКТИКИ 14.00.10-инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2008 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Научноисследовательский институт детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор...»

«МИХАЙЛОВСКАЯ Татьяна Валентиновна СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.04 – Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново – 2013 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения...»

«БОТОЕВА ЕЛЕНА АПОЛЛОНОВНА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ РАСТИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Улан-Удэ -2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Бурятский государственный университет Министерства образования и науки Российской Федерации Научный...»

«АРХИПОВА ЭРЖЕНА ВЛАДИМИРОВНА ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАКТА POTENTILLA ALBA L. И КОМПЛЕКСНОГО СРЕДСТВА ТИРЕОТОН НА ТЕЧЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ГИПОТИРЕОЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Улан-Удэ – 2012 Работа выполнена в ФГБУН Институт общей и экспериментальной биологии СО РАН Научный руководитель : доктор медицинских наук, Николаев Сергей Матвеевич профессор Официальные оппоненты : доктор...»

«Зотова Ольга Александровна АДЕНОМИОЗ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.