WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Варнавских Вячеслав Иванович

Реконструкция артерий нижних конечностей при

критической ишемии у больных с мультифокальным

атеросклерозом

14.00.44. - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Научно- исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Департамента Комитета здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, НИИ им. Н.В.Склифосовского Леменев Владимир Леонович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет Дибиров Магомед Дибирович Доктор медицинских наук, профессор, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Щербюк Александр Николаевич

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии им. акад.

Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится ''22 ''_апреля 2008г. в13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей является наиболее распространенным заболеванием, приводящим к большой инвалидизации и летальности у данной категории больных (Леменев В.Л. с соавт.,1989; Покровский А.В.,1979; Wolfe J.H., 1986). Уровень развития современной сосудистой хирургии позволяет сохранить конечность и значительно улучшить качество жизни. Почти в 80% случаях хирургическое лечение окклюзионных поражений артерий приводит к положительным результатам (Затевахин И.

И. с соавт. 1993; Князев М.Д. с соавт.1983). У части пациентов из-за диффузного поражения артериального русла на фоне мультифокального атеросклероза с выраженными изменениями коронарных артерий сердца, сонных артерий или висцеральных артерий вообще стандартная реваскуляризирующая операция невозможна изза длительного вмешательства, связанного с повышенным операционным риском и приводят к частым послеоперационным осложнениям (Чернявский В.В. с соавт. 1998; Edwards J.E. et al., 1990). У данной категории больных необходимо тщательно оценить степень поражения артерий в других бассейнах для определения очередности оперативных вмешательств, а при реконструкции артерий нижних конечностей использовать наименее травмирующую методику, при этом добиваясь наибольшей радикальности (Белов Ю.В. с соавт. 1998; Дибиров М.Д., 2005; Roister L.M. et al., 1976).

Несмотря на достижения, связанные с выполнением реконструктивных операций, количество отрицательных результатов при лечении критической ишемии нижних конечностей (КИНК) остается очень высоким.

Послеоперационные осложнения в основном связаны с неправильным выбором метода хирургического лечения и составляют в раннем периоде 5в отдаленном периоде после реконструкции артерий нижних конечностей отмечены у 50% больных (Гавриленко А.В. 1998; Затевахин И.И. с соавт.1993).

С учетом распространенности атеросклеротического процесса для снижения риска оперативного вмешательства необходимо применение наиболее щадящих методов в хирургическом лечении пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, определить тактику и очередность операций.

Цель исследования: разработать хирургическую тактику на основе миниинвазивных оперативных вмешательств при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с повышенным операционным риском, обусловленным мультифокальным атеросклерозом.

Задачи исследования:

атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей в сочетании с патологией брюшного отдела аорты, брахиоцефальных артерий и коронарных артерий.

Определить возможность минимизации операционной травмы с помощью протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при окклюзии подвздошных и бедренных артерий.

Оценить возможности интраоперационной ангиографии и подвздошных и бедренных артериях.

Оценить непосредственные результаты миниинвазивных вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом.

Научная новизна Впервые доказана эффективность миниинвазивных вмешательств при реваскуляризации нижних конечностей у больных с повышенным операционным риском.

Практическая значимость Разработан алгоритм этапности оперативного лечения при сочетании критической ишемии нижних конечностей с поражением брахиоцефальных, коронарных, висцеральных артерий, а также при наличии аневризмы брюшной аорты. При применении методики миниинвазивной протяженной эндартерэктомии у больных с повышенным операционным риском удалось избежать развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и острых инфарктов миокарда, свести количество послеоперационных осложнений до 2%.





В процессе работы доказана высокая эффективность протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которая снижает травматичность оперативного вмешательства, уменьшает кровопотерю на 60%, снижает затраты на проведение оперативного вмешательства. Для выполнения щадящих реконструктивных операций на артериях нижних конечностей использовался всего один доступ. При прогрессировании атеросклеротического процесса и возникновении реокклюзии, в разные сроки послеоперационного периода, возможна повторная тромбэндартерэктомия, или при невозможности её выполнения проведение шунтирующей операции.

Реализация результатов Предложенные варианты оперативных вмешательств внедрены в повседневную практику отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и могут быть использованы в других отделениях ангиохирургического профиля.

Апробация диссертации и публикации Основные положения работы доложены и обсуждены на: пятом, шестом, седьмом, восьмом, девятом, десятом, двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. По теме диссертации опубликовано печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Структура диссертации Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 13 таблицами, 25 рисунками. Список литературы представлен 127 работами отечественных и 134 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

В отделении неотложной сосудистой хирургии Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с января 1998 года по январь 2006 года было оперировано 157 пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей при мультифокальном атеросклерозе. Кроме 100% атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей отмечались в 71 (45%) клиническом наблюдении гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА), у (56%) пациентов изменения коронарных артерий, аневризма брюшного отдела аорты была диагностирована у 23 (15%) больных, поражения почечных и висцеральных артерий выявлено у 6 (4%) пациентов.

Наибольшее количество больных с ХИНК имели сочетанное поражение брахиоцефальных или коронарных артерий.

По классификации А.В. Покровского из 71 пациента с хронической ишемией головного мозга I степенью поражения БЦА было- 25, II степеньюIII степенью- 28, IV степенью- 7.

Из 87 больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей отмечена стабильная стенокардия (I-III ф.к.). Реконструкция артерий нижних конечностей у больных с нестабильной стенокардией и стабильной стенокардией IV ф.к. не проводилась.

Все пациенты, поступившие в отделение, страдали ишемией нижних конечностей различной степени выраженности, которую оценивали по классификации Фонтейна-Покровского. (Таблица 1).

Распределение больных по степени хронической ишемии нижних конечностей (классификация по Фонтейну-Покровскому) Как видно из представленной таблицы на долю лиц с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) пришлось две трети больных, что больше свидетельствует о специфике сосудистого отделения НИИ СП им.

Н.В.Склифосовского – осуществление госпитализации больных в основном по скорой медицинской помощи. У большинства пациентов отмечались боли в покое, у 19 человек были некротические изменения в виде трофических язв нижней трети голени или имелась ишемическая гангрена пальцев стоп.

Средняя продолжительность заболевания составила 21+2 месяца.

Больные поступали со сроками хронической ишемии до 1 года - 38 (24,2%), до 3-х лет - 71 (45,2%) и свыше 3-х лет- 48 (30,5%) больных.

Мужчины составили 137(87,2%) от общего количества больных, женщины 20(12,8%).

Возрастной состав пациентов находился в пределах от 39 до 87 лет.

Средний возраст составил 62,6+12,5 лет. У всех пациентов причиной хронической окклюзии артериального русла нижних конечностей явилось атеросклеротическое поражение.

Среди сопутствующей патологии язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки отмечена у 28 (17,8%) пациентов, сахарный диабет диагностирован у 11 (7,0%) больных. Хронические заболевания верхних дыхательных путей (в том числе бронхит курильщика) отмечен у 42 (27,0%) пациентов. Хронический холецистит у 23 (14,8%). Хроническая урологическая патология 35 (22,3%) пациентов.

Анализируя полученные данные можно судить о тяжести контингента больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей имеющих еще и сложную сочетанную и сопутствующую патологию. В связи, с чем эта группа пациентов наиболее нуждается в проведении миниинвазивных, щадящих методов оперативного вмешательства с целью уменьшения операционной травмы, уменьшения кровопотери, сокращения сроков послеоперационного лечения.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование больных проводили по общепринятой в сосудистой хирургии методике. Первоначально детальное изучение жалоб больного, анамнеза заболевания (длительность перемежающей «хромоты», характер болей в нижних конечностях, появление трофических расстройств), анамнеза жизни (выявление сопутствующей патологии, перенесенные инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т.д.), физикальное обследование больного (пальпация и аускультация в проекции магистральных сосудов). Затем лабараторно-инструментальное обследование (клинико- биохимические анализы, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, УЗДГ магистральных сосудов), с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), измерения объемного кровотока (ОК). Следующим этапом выполняли аортографию (с контрастированием висцеральных и почечных артерий) и ангиографию артерий нижних конечностей. При подозрении на наличие аневризмы брюшного отдела аорты обязательно выполнялась компьютерная томография с болюсным контрастированием аорты. Для оценки степени ишемии тканей и выявления очагов некроза применяли радиоизотопное исследование тканевого кровотока. При проведении операции кроме клинической оценки состояния артериального русла, проводили интраоперационную ангиографию и ультразвуковое исследование. И, в заключении, перед выпиской пациента оценивали результаты оперативного лечения клинически и методами УЗДГ или АГ.

Характер выполненных операций и результаты оперативного лечения При определении хирургической тактики лечения больных с мультифокальным атеросклерозом приходится решать две важных проблемы: 1. Попытаться максимально снизить высокий риск стандартных реваскуляризирующих операций по поводу КИНК. 2. Правильно оценить очередность оперативного вмешательства или выполнения симультанной операции.

Снижение риска при выполнении стандартных реваскуляризирующих операций, сопровождающихся повышенной кровопотерей, опасностью инфицирования в области синтетического протеза, на фоне нарушения иммунного статуса и коагуляционной системы у больных с мультифокальным атеросклерозом, возможно при выполнении миниинвазивных протяженных эндартерэктомий.

В качестве первого этапа оперативного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом эндартерэктомия из артерий нижних конечностей выполнена у 99 (63%) пациентов, в качестве второго этапа у (20,5%) и количество симультанных операций составило 26 (16,5%) (Табл.2).

Вариант Первичная ЭАЭ из артерий ЭАЭ из артерий Симультанные операций нижних конечностей, затем нижних конечностей операции вмешательства на артериях вторым этапом (%) Из 157 операций миниинвазивную эндартерэктомию, разработанным в НИИ СП интимэкстрактором, (выполнялась из одного доступа к общей бедренной артерии) удалось выполнить у 147 (93,6%) пациентов, у 9 (5,7%) пришлось применить полузакрытую ЭАЭ (два и более дополнительных доступа). У 1 больного пришлось выполнить подвздошно-бедренное протезирование.

12 (7,6%) больным эндартерэктомию из подвздошных артерий осуществляли с использованием забрюшинного доступа, для визуального контроля при проведении оперативного вмешательства. Показанием к применению забрюшинного доступа были: выраженный кальциноз стенки артерии, девиация и окклюзия общей подвздошной артерии от аорты.

Миниинвазивные варианты выполняли главным образом при окклюзии наружной подвздошной артерии. Однако, у 18 (11,5%) пациентов мининвазивную эндартерэктомию удалось выполнить при окклюзии общей подвздошной артерии. Операции выполняли под контролем зрения или с использованием интраоперационной ультразвуковой визуализацией стенок подвздошной артерии. При ЭАЭ из бедренной артерии проводили интраоперационную АГ, которая позволяла оценить чистоту удаления интимы и целостность стенки. В послеоперационном периоде (ближайшем и отдаленном) производили контрольную АГ и УЗДГ (с определением ЛПИ и ОК).

Тактика у больных с ХКИНК в сочетании с патологией брахиоцефальных артерий и коронарных артерий Наиболее сложную задачу при лечении представляют пациенты с КИНК в сочетании с патологией брахиоцефальных или коронарных артерий.

Начинать приходится с той локализации, которая в настоящий момент представляет наибольшую угрозу для жизни, а выполнение этих операций с использованием минимальной инвазивной техники или выполнение симультанных операций, с учетом конкурирующих клинических проявлений.

Высокий риск реконструктивной операции на артериях нижних конечностей при сочетанном поражении артерий другой анатомической локализации обуславливается вероятностью возникновения ОНМК или острого инфаркта миокарда при большой кровопотере или других причинах снижения артериального давления во время операции. Наиболее эффективными можно было бы признать симультанные операции в двух и более сосудистых бассейнах, однако опыт показывает, что данный контингент больных пожилого и старческого возраста с минимальными компенсаторными возможностями организма достаточно тяжело переносит обширные оперативные вмешательства. Поэтому симультанные операции были выполнены лишь у 26 (16,6%). Для снижения числа послеоперационных осложнений и летальности у данного тяжелого контингента больных был разработан алгоритм выбора этапов реваскуляризации артерий различной анатомической локализации.

Алгоритм выбора этапов оперативных вмешательств при сочетанном поражении ВСА и КИНК (Таблица3).

Алгоритм выбора этапов оперативных вмешательств При патологии БЦА в качестве первого этапа произведена реконструкция сонных артерий у 32 пациентов. Показанием для первичной реконструкции служили:

1.Данные клинических проявлений ишемии головного мозга.

2.Дуплексное сканирование БЦА при которой было выявлено стенозирование ВСА более чем на 60% с резким снижением ОК за счет гетерогенной бляшки с распадом или наличием тромботических наложений на бляшке, что являлось большой угрозой для развития ОНМК.

3.Определение ауторегуляционной реакции мозговых сосудов (АРМС) с помощью ТКД (транскраниальной допплерографии по СМА с проведением функциональной пробы). При АРМС менее 10 см\с первым этапом показана реконструкция БЦА из-за угрозы развития ОНМК.

4. КИНК 2Б- 3 ст., но с положительной динамикой при проведении предоперационной консервативной терапии.

Второй этап операции по реконструкции артерий нижних конечностей выполняли не ранее чем через 7 суток без выписки пациента из стационара.

У 36 пациентов с КИНК вначале выполняли миниинвазивную ТЭАЭ из артерий нижних конечностей, а затем вторым этапом реконструкцию БЦА. В этой группе пациентов на УЗДГ сонных артерий были выявлены стабильные бляшки со стенозом менее 60%, АРМС более 10 см.\с поэтому следующее оперативное лечение было возможно через 1 месяц.

При критической ишемии обеих сосудистых бассейнов показана одновременная реконструкция. При соблюдении протокола обследования, дооперационной оценки резерва компенсации мозгового кровотока, комбинированной защите головного мозга, одномоментные операции– это оправданный, уменьшающий риск осложнений и сроки хирургической реабилитации больного, метод лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом. У 3-х пациентов относительно молодого возраста с минимальным количеством сопутствующей патологией были выполнены симультанные операции Этапность оперативных вмешательств при сочетанном поражении коронарных артерий и КИНК (Таблица4).

сочетанном поражении коронарных артерий и ИБС у больных с КИНК была выявлена у 87 (56%) пациентов.

У 7 пациентов с нестабильной стенокардией 3 ф.к. выполнено предварительное стентирование коронарных артерий, а затем через 7 суток выполнена эндартерэктомия из артерий нижних конечностей.

У 12 пациентов в анамнезе выполнение АКШ, с использованием большой подкожной вены (БПВ). При поступлении клиника КИНК, вследствие окклюзии бедренной артерии, поэтому была произведена миниинвазивная эндартерэктомия. Аутовенозное протезирование было невозможно из-за отсутствия аутовены.

1 пациенту с КИНК и ИБС 3 ф.к. с нестабильной стенокардией выполнена симультанная операция АКШ+ЭАЭ из бедренных артерий.

У 65 пациентов с ИБС 1-2 ф.к. выполнена эндартерэктомия из артерий нижних конечностей. Все операции выполнены по миниинвазивной методике, что позволило сохранить БПВ для дальнейшего выполнения у этих больных аортокоронарного шунтирования. Кроме того, с учетом патологии коронарных артерий хирургическое вмешательство проводили под СМА.

Показаний для экстренного вмешательства на коронарных артериях в этих случаях не отмечено. После завершения послеоперационного курса консервативной терапии и купирования явлений КИНК, пациентам с ИБС было рекомендовано обследование и лечение в кардиологическом отделении.

В небольшой группе из 4 больных, с выявленным стенозом почечных артерий, вначале выполняли реконструкцию артерий нижних конечностей, т.к. высокое АД является профилактической мерой для развития ретромбоза, в дальнейшем таким пациентом выполнена рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация почечных артерий.

Миниинвазивная ЭАЭ из бедренных артерий при резекции аневризмы брюшной аорты В 1998-2005 годах в отделение неотложной сосудистой хирургии было оперировано 203 больных с аневризмами брюшной аорты в плановом порядке и экстренно при разрывах. Использование протяженной ЭАЭ при такой форме атеросклероза, как сочетание аневризмы брюшной аорты и окклюзионного поражения артерий нижних конечностей, позволило нам у пациентов, поступивших с КИНК, выполнить симультанные оперативные вмешательства, не только резецировать аневризму, но и восстановить адекватное кровообращение в ишемизированных нижних конечностях. Во всех случаях аневризмы брюшной аорты были без разрыва. (Таблица 5).

Тактика при резекции аневризмы брюшной аорты и КИНК Группа Количество Вид операции Летальность Ампутация Явления При сравнении непосредственных результатов одномоментной резекции аневризмы брюшной аорты и ЭАЭ из бедренных артерий с группой больных, которым выполнена проксимальная реконструкция без применения дистальной ЭАЭ, показало, что в контрольной группе у выполнено аорто-глубокобедренное протезирование без реконструкции в дистальных отделах, при этом у 7 пациентов на фоне КИНК развилась гангрена одной нижней конечности, что потребовало её ампутации, у сохранились явления ХИНК. Летальность в этой группе больных составила 26,6% (4 больных).

Безусловно полученные данные свидетельствуют о явном преимуществе проведения одномоментной резекции аневризмы брюшной аорты в сочетании с миниинвазивной ЭАЭ из бедренных артерий, что позволяет судить о её эффективности и малой травматичности.

Виды миниинвазивной эндартерэктомии По уровням поражения артерий нижних конечностей пациенты были разделены на 3 группы. (Таблица 6).

Распределение больных по уровням окклюзии артерий нижних Наиболее частой локализацией окклюзии явились бедренные артерии, большая группа больных с сочетанным поражением подвздошных и бедренных артерий и наименьшее количество пациентов с изолированной окклюзией подвздошных артерий.

Наиболее показательны больные с двухуровневым поражением, когда имеется окклюзия подвздошной и бедренной артерии. В данном случае снижение травматичности операции наиболее показательно. Вместо двух протезов подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного выполняется эндартерэктомия из одного доступа к общей бедренной артерии (Рис.1).

Эндартерэктомии из подвздошных артерий производили у пациентов при отсутствии атерокальциноза захватывающего всю толщину стенки артерии и без выраженной извитости. При умеренно выраженном кальцинозе и девиации не превышающей 30% возможно выполнение закрытой эндартерэктомии из общей бедренной артерии, но с забрюшинным доступом для осуществления контроля сохранности стенки артерии или с использованием интраоперационной ультразвуковой визуализацией подвздошной артерии. Даже с таким доступом операция существенно менее травматична т.к., не используется синтетический протез, снижается кровопотеря из анастомозов, да и сам доступ менее обширен. В послеоперационном периоде (ближайшем и отдаленном) производили контрольную АГ и УЗДГ (с определением ЛПИ и ОК).

Эндартерэктомия из бедренной и проксимальной части подколенной артерий мы рассматриваем, как альтернативу бедренно-подколенному шунтированию.

Ближайшие результаты протяженной эндартерэктомии Ближайшие результаты реконструкций оценивали по клиническим данным регресса ишемии конечности, ультразвукового исследования и контрольной ангиографии. При определении критериев результатов проведенного лечения использовали балльную систему Рутерфорда с соавторами (1986г.) (Табл.7).

Динамика изменений ишемии нижних конечностей после миниинвазивной ЭАЭ по балльной системе Rutherford R.B. et alt.(1986г.) Полное восстановление кровообращения достигнуто у 138 (87,8%) пациентов, что проявлялось в восстановлении пульсации на артериях стопы, исчезновением явлений перемежающейся «хромоты», положительной динамикой ЛПИ, восстановлением проходимости всего окклюзированного артериального русла на послеоперационных контрольных ангиограммах У 16 (10,1%) пациентов получено частичное восстановление кровообращения конечности: оставались явления перемежающейся хромоты, пульсация восстановилась только в скарповском треугольнике, лодыжечноплечевой индекс возрос с 0,33 + 0,04 до 0,56+ 0,06, однако на ангиограммах проходимости поверхностной бедренной артерии нет.

3 (1,9 %) пациентам восстановить кровообращение не удалось - им выполнены ампутации.

Мы сравнили наши результаты лечения больных с опубликованными в литературе данными других авторов, где выполнялись шунтирования или протезирования артерий на тех же участках артериального русла с аналогичной этиологией окклюзионного процесса.

Было доказано, что полное восстановление кровообращения достигнуто почти у одинакового количества пациентов. Однако травматичность оперативного вмешательства при ЭАЭ была меньшей, что отразилось на интраоперационной кровопотере, длительности оперативного вмешательства, количестве послеоперационных осложнений и, в конечном итоге, на времени пребывания в стационаре. Следует отметить, что у пациентов с высокой угрозой инфекционных осложнений в связи с применением синтетических пластических материалов хорошей альтернативой является ЭАЭ, так среди наших пациентов глубоких нагноительных процессов и аррозивных кровотечений после ЭАЭ не было отмечено.

Недостатком методики является возможность перфорации артерий, особенно при девиации и кальцинозе, что требует тщательного дооперационного обследования. Кроме того, после ЭАЭ дезоблитерированная артерия является протяженной тромбогенной поверхностью, что требует тщательной антикоагуляционной и дезагрегационной терапии.

травматичность, возможность выполнения оперативного вмешательства под спинномозговой анестезией, отсутствие необходимости применения синтетического пластического материала, нет опасности возникновения аневризмы анастомозов, меньшая кровопотеря, включение в кровоток коллатерального русла, возможность длительного применения антикоагулянтов, сохранение аутовены, как последующего пластического материала. После ЭАЭ, при прогрессировании атеросклеротического процесса, возможно выполнение повторной ТЭАЭ или выполнение типичных шунтирующих операций.

Таким образом, протяженная эндартерэктомия существенно расширяет диапазон операбельности больных с мультифокальными формами атеросклероза, снижая риск послеоперационных осложнений и увеличивая радикальность реконструктивной операции.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении больных с мультифокальными окклюзионными формами атеросклероза критической ишемии нижних конечностей наилучшие результаты даёт выполнение этапных операций, начиная с той локализации, которая в настоящий момент представляет наибольшую угрозу для жизни больного.

2. При окклюзии подвздошных и бедренных артерий применение эндартерэктомии с использованием миниинвазивной техники позволяет существенно снизить риск операционной травмы у такой тяжелой категории больных, которыми являются пациенты с мультифокальным атеросклерозом.

3. Выполнение закрытой протяженной эндартерэктомии из подвздошных артерий возможно только под визуальным или интраоперационным ультразвуковым контролем, а при окклюзии бедренных артерий - с использованием во время операции ангиографии.

4. Методика протяженной эндартерэктомии, при правильном определении показаний к её применению у больных с окклюзией подвздошных и бедренных артерий, позволяет восстановить кровообращение в полном объеме и является операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении стеноза ВСА 60% и более, с резким снижением ОК за счет гетерогенной бляшки с распадом или наличием тромботических наложений на бляшке, что является большой угрозой для развития ОНМК первым этапом производится реконструкция БЦА. Второй этап операции по реконструкции артерий нижних конечностей возможен через 7 суток без выписки пациента из стационара.

2. В группе пациентов с КИНК и стенозом ВСА стабильной бляшкой, вначале выполняется мининвазивная ТЭАЭ из артерий нижних конечностей, а затем вторым этапом реконструкцию БЦА. У пациентов относительно молодого возраста с минимальным количеством сопутствующей патологией возможны симультанные операции.

3. У пациентов с ИБС в сочетании с КИНК операции, выполненные по миниинвазивной методике, позволяют сохранить БПВ для дальнейшего выполнения у этих больных АКШ.

4. У больных с выявленным стенозом почечных артерий, вначале предпочтительней выполнять реконструкцию артерий нижних конечностей, т.к. высокое АД является профилактической мерой для развития ретромбоза после ТЭАЭ, в дальнейшем таким пациентам показана РЭД почечных артерий.

5. При обследовании больных с окклюзией подвздошных и бедренных артерий при возможности выполнения миниинвазивной ЭАЭ обязателен метод УЗДГ, который позволяет определить выраженность кальциноза стенки артерии, а так же выявить степень извитости сосуда.

6. Интраоперационный ультразвуковой контроль позволяет адекватно выполнять миниинвазивную закрытую протяженную ЭАЭ из подвздошных артерий.

7. Операционная ангиография - оптимальный способ оценки чистоты и радикальности миниинвазивной ЭАЭ из бедренных артерий.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО

ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев, В.А.Гуляев, Д.В.Жулин, В.И. Варнавских, В.Н.Лавренов. Опыт использования биологических артериальных протезов изготовленных из аутопсийных артерий человека //Научнопрактическая конференция “Проблемы и прогресс лечения заболеваний сердца и сосудов”.- Санкт-Петербург.- 1997.- С. 124.

2. В.И. Варнавских, В.А.Гуляев. Комплексное лечение острой декомпенсированной ишемии конечностей в поздние сроки. //Научнопрактическая конференция “Проблемы и прогресс лечения заболеваний сердца и сосудов”.- Санкт-Петербург.- 1997.- С. 95.

3. В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев А.М., В.И.Варнавских, А.М.Демьянов, Н.И.Камыдо. Реконструктивные операции при диффузном поражении артериального русла. //Тезисы докладов на шестой ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых Ученых.-Москва.- 2002.- Том 3 №5.С.61.

4. В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских, Н.И.Камыдо, А.М.Демьянов. Новые способы выполнения одномоментных Реконструкций при «многоэтажных» поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей. //Тезисы докладов на шестой ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-Москва.- 2002.- Том 3 №5.С.71.

5. В.Е.Шестоперов, Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских. Протяженная тромбэндартерэктомия и временный артериовенозный сброс в лечении острых тромбозов бедренных и подколенных артерий. //Тезисы докладов восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – Москва.-2002.-С. 131.

6. В.Л.Леменёв, Ю.М.Кошелев, В.И. Варнавских, Б.И.Никулин. Протяженная эндартерэктомия-операция первого выбора при критической ишемии нижних конечностей. //Тезисы докладов на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН.Москва.- 2004.-Том 5 №11. С. 112.

7. Ю.М.Кошелев, В.И. Варнавских, В.Е.Шестоперов, А.М.Демьянов.


Отдаленные результаты протезирования и эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей. //Тезисы докладов на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н.

Бакулева РАМН. _Москва.-2004.- Том 5 №11. С. 145.

8. В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских, А.М.Демьянов, П.М.Ефименко. Отдаленные результаты протяженной эндартерэктомии при окклюзиях бедренной и подколенной артерий. //Тезисы докладов на одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН.-Москва.- 2005.- Том 6 №5. С. 144.

9. В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских, А.М.Демьянов, П.М.Ефименко. Эндартерэктомия при дистальном поражении артерий нижних конечностей. //Тезисы докладов на одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН.

-Москва.-2005.- Том 6 №5. С. 145.

10.В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских, Н.И.Камыдо, А.М.Демьянов, Г.А.Беляков. Протяженная эндартерэктомия при дистальных формах поражения артерий нижних конечностей //Хирургия.С.13-17.

11.Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских, А.М.Демьянов.

Эндартерэктомия из дистального артериального русла при протезировании аорты и подвздошных артерий. //Вестник хирургии.Том 164 №3. С.75-78.

12.В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских. Эндартерэктомия из дистального артериального русла при операциях на аорте и подвздошных артериях. //Российский медицинский журнал.- 2005. №3. С.27-30.

13.Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских. Сравнительные результаты различных видов реваскуляризирующих операций в бедренно-подколенной области при критической ишемии нижних конечностей. //Тезисы докладов на двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. -Москва.- 2006.-Том 7 №5. С.104.

14. В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских. Хирургическая тактика у больных с мультифокальным атеросклерозом. //Тезисы докладов на двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН.-Москва.-2006.- Том 7 №5. С.104.

15.В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских. Ренессанс эндартерэктомии в хирургическом лечении окклюзионных поражений артерий нижних конечностей. //55 международный конгресс по сердечнососудистой хирургии.- Санкт-Птеребург.- 2006.- С.176.

16. Ю.М.Кошелев, В.И.Варнавских, А.М.Демьянов, П.М.Ефименко.

Протяженная эндартерэктомия в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей у пациентов с мультифокальными формами атеросклероза. // Материалы городской научно практической конференции.- Москва.- 2006.- С.21-24.

Варнавских Вячеслав Иванович (Россия) «Реконструкция артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных с мультифокальным атеросклерозом»

Работа посвящена одному из важных разделов сосудистой хирургии – лечению больных с мультифокальным атеросклерозом с применением миниинвазивных технологий. Автором диссертации разработан алгоритм этапности оперативного лечения при сочетании критической ишемии нижних конечностей с поражением брахиоцефальных, коронарных, висцеральных артерий, а также при наличии аневризмы брюшной аорты.

Применена методика закрытой протяженной эндартерэктомии штопорообразным интимэкстрактором, разработанным в отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, как альтернатива типичным шунтирующим операциям. В процессе работы доказана высокая эффективность предложенной методики.

Varnavskikh Vyacheslav Ivanovich (Russia) “Reconstruction of pelvic limbs’ arteries on critical ischemia of patients affected by multifocal atherosclerosis” The work is devoted to one of the important sections of a vascular surgery to surgical treatment of patients with a multifocal atherosclerosis with application of minimally invasive technologies. The author of the dissertation developed a technique of performance of stage-by-stage operative interventions for patients with critical ischemia of pelvic limbs with involvement of brachiocefal, coronary, visceral arteries and in case of aneurism of the abdominal aorta. The technique of the closed elongated endarterectomy by a tirefond intimextractor developed in the department of emergency surgery of N.V. Sklifosovskiy Scientific and Research Institute as an alternative to standard shunt procedures. The high effectiveness of the offered method is proved during its application.



 


Похожие работы:

«Макаров Сергей Анатольевич ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 г. 2    Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский...»

«Довженко Татьяна Викторовна Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия) 14.00.18 – психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«Доронин Максим Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Михин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Официальные оппоненты : заведующий кафедрой хирургических...»

«ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : Паштаев Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК...»

«САЛИБА Максим Бошрович КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : Академик РАН, заслуженный деятель науки, профессор Александр Фёдорович Черноусов Официальные...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«Гусева Татьяна Владимировна ХИРУРГИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель :...»

«ЯРКОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА НА ДИСФУНКЦИЮ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного...»

«КОПЫЛОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА Эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда и корня аорты у больных с аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции 14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН НАУЧНЫЕ...»

«Элижбаева Медина Абубакаровна ПАРВОВИРУС В19 У ДОНОРОВ КРОВИ И БОЛЬНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА 14.01.21 - гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: чл-корр. РАМН, д.м.н., проф. Савченко Валерий...»

«Шпотин Владислав Петрович Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом 14.01.03 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО образования Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Еремина Наталья Викторовна Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«ОМАРОВ Омар Ильясович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО - ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ АКСИАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Дегтярева Дарья Витальевна Объективные неинвазивные методы исследования голосовой функции у детей 14.01.03 –– болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Радциг Елена Юрьевна...»

«Кирова Марина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА Специальность 14.01.28 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 1 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Официальные...»

«БОРЕЙКО Александр Николаевич ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И РИСКА НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ СЕВЕРО-МУЙСКОГО ТОННЕЛЯ БАМа 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2011 3 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Восточно-Сибирском Дорожном филиале ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному...»

«ПОВАЛЯЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ОКСИД АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в клиническом отделе ФГУ ГНЦ лазерной медицины ФМБА России и на базе эндоскопического отделения городской клинической больнице №52 Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гейниц...»

«КОШКИН Кирилл Александрович АПАТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ: СТРУКТУРА И ДИНАМИКА 14.01.06 – психиатрия (медицинские наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научноисследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ольга Петровна Вертоградова...»

«КУПРИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Научный руководитель Малюга кандидат медицинских наук, Виктор Юрьевич доцент Официальные оппоненты Тимошин заслуженный деятель науки РФ, Андрей Дмитриевич доктор...»

«БАЛАЯН МАРИНА МУРАДОВНА ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владикавказ – 2013 1 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.