WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

БЕРЕЗИНА АННА ЕВГЕНЬЕВНА

РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНЫХ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ АДЕНОМЫ СЛЮННОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж – 2011

Работа выполнена на кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осипян Эльдар Мушегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Харитонов Юрий Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Защита диссертации состоится « 29 » июня 2011 года в 09.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.

Бурденко».

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации, по адресу:

394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан « 24 » мая 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Опухоли слюнных желез (ОСЖ) занимают от 1 до 5% в статистике онкозаболеваемости. При этом на протяжении многих лет эти цифры остаются стабильными и не имеют тенденции к снижению. Практически 70% опухолей слюнной железы представлены преимущественно доброкачественными образованиями, состоящими из железистой ткани и соединительнотканной стромы. Различают 13 гистологических вариантов различных аденом, из которых наиболее распространенной является смешанная опухоль – плеоморфная аденома (ПА). В 90% случаев ПА развивается в околоушной железе, в подчелюстной, подъязычной и малых слюнных железах обнаруживается редко (Заричанский В.А. с соавт., 2006;





Байриков И.М. с соавт., 2004; Веялкин И.В. с соавт., 2008; Пачес А.И., Таболиновская Т.Д., 2009).

Осложнением любой доброкачественной опухоли слюнных желез может стать присоединение инфекции от воспалительных заболеваний в полости рта. Возможно рецидивирование, при этом опухоль не дает метастазов. Малигнизация наблюдается в 3,6—30% случаев. Понимание этого стало особенно актуально в связи с раскрытием тонких механизмов взаимодействия клеточного и гуморального иммунитета в прогрессировании патологического процесса. Поэтому, является обоснованным включение в план обследования таких пациентов современных методов оценки иммунного статуса (Афанасьев В.В. с соавт., 2010; Денисов А.Б. с соавт., 2001; Стрюк Р.И. с соавт., 2008; Ihrler S. et al., 2009; Lingam R.K. et al., 2011).

Следует отметить явно недостаточное внимание к изучению различных аспектов новообразований слюнных желез. Так, практически вся научная информация о новообразованиях слюнных желез основана на единичных наблюдениях или сводных данных. Публикации по этой проблеме, в основном, носят описательную направленность и характеризуются малым числом наблюдений. В литературе обсуждается роль в развитии опухолей дизонтогенетических факторов, аутоиммунных механизмов, вирусов, курения и др. Дискутируются варианты гистологического строения аденом, отмечаются трудности диагностики, прогноза течения заболевания.

В настоящее время в диагностике заболеваний слюнных желез, наряду с опросом больного, осмотром и пальпацией области поражения, активно используют и специальные методы: сонографию, термовизиографию, сиалометрию, сцинтиграфию и радионуклидное сканирование, рентгенографию слюнной железы с применением рентгеноконтрастных веществ (сиалографию и пантомосиалографию). С успехом применяют компьютерную томографию. Широко используют метод цитологического исследования биологических жидкостей и пунктатов для изучения состава и свойств слюны и ротовой жидкости.

Исследования последних лет показывают, что использование только традиционных методов исследования заболеваний слюнных желез недостаточно для понимания этиологии, патогенеза и обоснования методов лечения данного заболевания. Ограничения и недостатки традиционных методов диагностики диктуют необходимость развития новых технологий.

Все более прочное место в ряду диагностических технологий занимают оптические методы (Щипский А.В., 2002; Черненко Е.Г., 2004; Tiemann M. et al., 2002; Louos Mandel., Erin Leigh Witek., 2001).

Сложности диагностики опухолей слюнных желез, малое количество работ, посвященных этой проблеме, отсутствие единого алгоритма обследования и неопределенность в стратегии лечения этих больных послужили мотивацией для проведения исследования и сформулировали перед нами следующие цели и задачи.





Цель исследования Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с опухолями слюнных желез путем оптимизации диагностического процесса на основе использования компьютерных клеточных технологий.

Задачи исследования 1. Провести комплексное обследование пациентов с заболеваниями слюнных желез (плеоморфной аденомой слюнной железы, обострением хронических сиаладенитов и аденолимфомами) на основе использования традиционных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

неспецифической резистентности (полиморфноядерные нейтрофилы) и адаптивного иммунитета (Т- и В-лимфоциты) у больных с различными заболеваниями слюнных желез (плеоморфной аденомой, хроническими сиаладенитами и аденолимфомами) с использованием витальной компьютерной морфометрии.

3. Оценить значение цитологических и иммуногистохимических методов исследования биоптатов в дифференциальной диагностике заболеваний слюнных желез.

диагностики опухолей слюнных желез (витальной компьютерной фазометрии и тонкоигольной аспирационной биопсии) и предложить оптимальный алгоритм диагностических мероприятий с применением морфометрии клеток крови при подозрении на опухоль слюнной железы.

Научная новизна Проведен научный анализ значимости клинической симптоматики и изменений основных диагностических признаков заболеваний слюнных желез (плеоморфной аденомы слюнной железы, обострения хронических сиаладенитов и аденолимфом) на основе использования традиционных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

Определено значение морфометрических показателей лейкоцитов в оценке состояния неспецифической резистентности и клеточного звена адаптивного иммунитета у больных с заболеваниями слюнных желез.

На основе комплекса морфометрических параметров живых клеток разработан индекс клеточной активности, позволяющий оперативно и объективно оценивать характер нарушений в системе иммунного гомеостаза при различных заболеваниях слюнных желез.

Проанализирована информативность витальной компьютерной фазометрии лейкоцитов и тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике первичных плеоморфных опухолей слюнных желез, а так же в их дифференциальной диагностике с аденолимфомами и хроническими сиаладенитами.

Предложен оптимальный алгоритм диагностических исследований при подозрении на плеоморфную опухоль слюнной железы с использованием малоинвазивных клеточных компьютерных технологий.

Практическая значимость Предложен информативный метод клеточной экспресс-диагностики морфофункционального состояния клеток иммунной системы (компьютерная фазовая морфометрия), который может быть использован как скрининговый воспалительных) заболеваний слюнных желез.

лейкоцитов позволяет оперативно дифференцировать изменения в клеточном звене адаптивного и врожденного иммунитета у больных с заболеваниями слюнных желез, и может служить в качестве дифференциального диагностического критерия при обследовании больных с аденомами слюнной железы и хроническими сиаладенитами.

плеоморфными аденомами слюнных желез, установить точный диагноз, определить выбор наиболее адекватного метода лечения (характера и объема хирургического лечения), лечебных и реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Клинико-лабораторное обследование больных с плеоморфными аденомами слюнных желез является малоинформативным в связи с отсутствием ярких клинических проявлений и характерных клиникодиагностических закономерностей проявления патологического процесса, что требует разработки и внедрения в клиническую практику новых компьютерных технологий клеточной диагностики.

информативными диагностическими критериями, объективно характеризующими особенности морфофункционального состояния клеточного звена иммунного гомеостаза, позволяют количественно оценить уровень патоморфологических и функциональных изменений неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета у больных с заболеваниями слюнных желез.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим и иммуногистохимическим исследованием является обязательным и наиболее информативным методом, который способствует повышению эффективности предоперационной диагностики и адекватности хирургического лечения больных с плеоморфными опухолями.

Публикация результатов исследования Результаты исследований отражены в 5 публикациях (2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, и 3 тезисов докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).

Апробация работы обсуждены на III и IV Всероссийских конференциях «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2010 г., 2011 г.); IX International conference «Innovative Medical Technologies of XXI century» (24-31 October 2010, Benidorm, Spain).

Внедрение результатов работы Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность «Ставропольская государственная медицинская академия», отделения челюстно-лицевой хирургии 4-ой городской больницы (г. Ставрополь).

Структура и объем и диссертации Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических отечественных и 81 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 12 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, материал и методы исследования челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия», отделения челюстно-лицевой хирургии 4-ой городской больницы (г. Ставрополь), клиники челюстно-лицевой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (г. Москва).

В диссертации обобщены данные обследования 68 пациентов с заболеваниями слюнных желез в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст 52,2±3,7 лет). Основную группу составили 36 больных с плеоморфной аденомой (средний возраст 49,1±3,5 лет). Группы сравнения - 23 больных с обострением хронического сиаладенита (средний возраст 54,0±3,7 лет) и 9 - с аденолимфомой (средний возраст 42,1±2,9 лет).

Диагноз заболеваний слюнных желез ставился на основании анамнеза, локального статуса, лабораторных и инструментальных исследований с обязательным патоморфологическим подтверждением. Всем больным проводили тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) узла слюнной железы с последующим цитологическим исследованием.

Для определения показателей нормы была обследована группа ( человек) практически здоровых лиц – добровольцев мужского и женского пола в возрасте от 27 до 69 лет (средний возраст - 45,1±2,8 лет).

проводилось по общепризнанным канонам, состояло из тщательного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования с применением клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

На основе осмотра и пальпации выявляли наличие припухлости в поверхности, подвижность, окраску кожных покровов, а также состояние слизистой оболочки полости рта в области железы и ее протока, характер выделяющегося секрета: количество выделяемой слюны, консистенцию, цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов. При подозрении на зондировали. Проводили обследование регионарных лимфатических узлов.

Изучали стоматологический статус.

(клинический анализ крови, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh, анализы на ВИЧ, RW, HbsAg, HCV, общий анализ мочи) и дополнительные методы исследования.

Для оценки состояния структуры слюнных желез использовали дополнительного метода рентгенологического исследования желез с их предварительным контрастированием. В качестве контрастного вещества использовали масляный препарат - йодлипол и вещество на водной основе раствор урографина. Больным с объемными образованиями слюнных желез проводили тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) узла слюнной железы с последующим цитологическим исследованием.

Для выполнения поставленных в настоящей работе задач были исследованы морфологические и функциональные показатели Т- и Влимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов (НГ) периферической крови.

Витальную оценку морфофункционального состояния клеток осуществляли с отечественного компьютерного лазерного фазово-интерференционного микроскопа (КФМ) “Цитоскан” (МГИРЭА, Москва).

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6". Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стъюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе обследования обращали внимание на гендерные и возрастные особенности заболеваний слюнных желез у пациентов.

преимущественное поражение лиц женского пола среди больных с плеоморфной аденомой (ПА) – 75,0%, в то время как в группе с хроническими сиаладенитами (ХСА) процент женщин составил 47,8%, а с аденолимфомой (АЛ) – 22,2%. В возрастном диапазоне от 21 до 60 лет и преимущественно на средний и пожилой возраст: 51 – 60 лет и старше (44,4% от общего числа больных). При этом в данных возрастных группах наблюдалось подавляющее большинство лиц женского пола (75% и 87,5%, соответственно).

Рис.1. Частота встречаемости плеоморфной аденомы у больных разных возрастных групп. По оси ординат – количество больных; по оси абсцисс возрастные группы У мужчин пик заболеваемости отмечался в возрасте 31-40 лет с последующим плавным снижением в старших возрастных группах. У женщин, напротив, высокая частота заболеваемости ПА отмечалась во всех возрастных группах с увеличением встречаемости среди лиц женского пола старше 50 лет.

Анализ данных по локализации опухолевого процесса показал, что в 77,8% случаев ПА были диагностированы в околоушных слюнных железах.

У всех пациентов выявлено одностороннее поражение околоушной слюнной железы, чаще опухоль локализовалась справа - 57,1%. У 22,2% больных ПА была обнаружена в других больших слюнных железах (подчелюстной и подъязычной).

Проведенное обследование показало, что клиническая картина заболевания характеризуется медленным торпидным течением и отсутствием ярких клинических проявлений. Поводом для обращения к врачу является, обычно, либо сам факт обнаружения образования, либо увеличение его размеров с течением времени. При первичном обращении к врачу в 88,9% случаев заболевание расценивалось как подчелюстной или околоушный лимфаденит или паротит и пациенту назначалось неспецифическое противовоспалительное лечение, антибактериальная терапия, физиотерапия, которые, как правило, не приносили успеха, а в ряде случаев являлись провоцирующим фактором для роста опухоли. В среднем период от появления первых симптомов до установления окончательного диагноза варьировал от 3 месяцев до 7 лет, в среднем 3,2 лет.

В группе пациентов с ХСА наибольший процент пациентов приходится на возрастные периоды 41-50 лет (21,7%), 51-60 лет (21,7%) и старше 60 лет (34,8%). Следует отметить, что в возрастную группу 41-50 лет составили лица женского пола, в то время как с увеличением возраста ХСА страдали преимущественно мужчины. Всего женщины составили 47,8%, мужчины – 52,2%. Независимо от возраста преобладали пациенты с калькулезным сиаладенитом - до 82,6%. При этом чаще других обращались пациенты с протоковой формой заболевания – 68,4%, интерстициальной – 31,6 %.

В группе с АЛ преобладали мужчины – 77,8%. Пик заболеваемости (44,4% случаев) отмечен у больных в возрасте 41-50 лет.

Общее состояние большинства пациентов - 53 больных (77,9%) при поступлении расценивалось как удовлетворительное. У 15 (22,1%) человек общее состояние было расценено как средней тяжести. Гипертермическая реакция отмечена в 12 (17,6%) случаях, соответствующих обострению хронических форм сиаладенита. Показатели артериального давления не зависели от степени и характера поражения слюнных желез и были отнесены к категории сопутствующих заболеваний.

В изученном контингенте практически каждый больной поступал с фоновой патологией (заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, заболевания сердца, сосудов, почек). У большинства больных (78,3%) были выявлены 2-3 и более сопутствующих заболеваний. Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний чаще всего встречались: острые респираторные вирусные заболевания – у 60 (88,2%) больных; хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз – у 37 (54,4%); ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь I и II степени – у (55,9%) человек; хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки – у 29 (42,6%); заболевания мочевыделительной системы – у 16 (23,5%) больных; эндокринные заболевания – у 8 человек (11,8%).

Клиническое обследование было малоинформативным в плане дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез.

В процессе обследования пациентов основной группы (ПА) установлено, что новообразования имели форму узла с достаточно четкими границами, не спаянные с окружающими тканями и, в большинстве наблюдений, легко смещаемые. Пальпация пораженной области была безболезненна. Размеры опухолей варьировали от 1,0x1,0 см до 5,0x6,0 см.

При крупных размерах новообразования наблюдалось изменение конфигурации лица. Консистенция образования преимущественно была плотная. Кожа над опухолью, как правило, была не изменена и свободно собиралась в складку. В единичных случаях присутствовала реакция в виде выраженного усиления сосудистого рисунка. Лицевой нерв в опухолевый процесс не вовлекался.

При осмотре больных с ХСА отмечалась незначительная припухлость соответственно проекции пораженной слюнной железы. Кожа над железами не была изменена, легко собиралась в складку. При пальпации определялась безболезненное образование мягко эластической консистенции, подвижное, с ровной поверхностью. Слизистая оболочка полости рта оставалась обычной окраски, влажная. Устья выводных протоков были не изменены, имелась свободная слюна.

Обследование больных с АЛ также не выявило ярких клинических проявлений заболевания.

Обращает внимание наличие однотипных проявлений у пациентов всех клинических групп. Практически все больные отмечали припухлость в области слюнной железы. 47 человек (69,1%) указывали на постоянную припухлость области поражения, 11 (16,2%) отмечали периодически проявляющееся увеличение СЖ. На выраженную интенсивность боли указывали только 7 (10,3%) пациентов. Незначительные боли и ощущение дискомфорта отмечали 39 (57,4%) пациентов. Сухость в полости рта беспокоила 32,4% больных, причем постоянную сухость отмечали только 7,4%.

При анализе основных биохимических и клинических показателей показателей крови у больных в анализируемых клинических группах не обнаружено существенных отклонений показателей от нормы. Общее количество лейкоцитов в среднем оставалось в диапазоне нормальных значений, отмечалась тенденция к незначительному лейкоцитозу, умеренной лимфо-моноцитарной реакцией и повышению скорости оседания эритроцитов.

Следует отметить, что функциональное состояние слюнных желез у большинства (76,5%) пациентов было снижено по сравнению с показателями здоровых добровольцев: за 10 минут выделялось в среднем 3,4 – 3,9 мл смешанной слюны.

Для больных основной группы наиболее типичной сонографической картиной было появление гипоэхогенных участков в структуре слюнных желез – 63,9% случаев. В то время как у больных с хроническим калькулезным сиаладенитом дифференциальным симптомом было появление гиперэхогенных участков в структуре СЖ - 73,9% наблюдений.

выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия.

Все пациенты получили полный объем стационарной медицинской помощи, включающий хирургическое лечение, антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое лечение. В основной группе основным видом оперативного вмешательства была субтотальная резекция СЖ (44,4%), в 12 случаях (33,3%) – проведена энуклеация опухоли, у пациентов (22,2%) – паротидэктомия с выделением ветвей лицевого нерва. В группе больных с обострением хронического сиаладенита в 34,8% случаев проводилась субтотальная резекция СЖ, а в 65,2% - экстирпация СЖ.

Послеоперационное лечение больных проходило без осложнений. Средняя продолжительность стационарного лечения обследованных пациентов составила 15,1 ± 1,9 койко-дней.

Таким образом, обследованные пациенты были рандомизированы методом случайного выбора, в процессе наблюдения было обеспечено равенство условий в клинических группах и их исходная сопоставимость по большинству изучаемых признаков.

Морфометрические показатели клеток иммунной системы как диагностические критерии на этапе скрининговой диагностики заболеваний слюнной железы Морфометрические параметры, отражающие количественные и качественные изменения клеток крови, считаются высокочувствительными и объективными критериями различных нарушений гомеостаза организма человека. Поэтому оценка особенностей витального морфофункционального состояния лейкоцитов (лимфоцитов и гранулоцитов) периферической крови представляла особый интерес.

В процессе исследования анализировали - оптико-геометрические показатели каждой клетки в отдельности; средние размерные показатели популяции клеток; характер гетерогенности популяции (по гистограммам распределения клеток в соответствии с их оптико-геометрическими показателями). При исследовании морфофункционального состояния НГ идентифицировали 3 морфологических типа, характеризующих ту или иную степень их активности. Основой для дискриминации структурно измененных клеток служили различные варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, гранул, вакуолей и т.п.

В таблице 1 приведены данные компьютерного анализа размерных показателей живых клеток.

У больных основной клинической группы достоверные изменения наблюдались в Т звене адаптивного иммунитета, также отмечалась тенденция к незначительной активации В-клеточного звена. В группе больных с аденолимфомами зарегистрированы аналогичные изменения.

Средние в популяции морфометрические показатели клеток крови у Т-лимфоциты В-лимфоциты Нейтрофилы Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p 0, ПА – плеоморфные аденомы; ХСА – хронические сиаладениты; АЛ - аденолимфомы У пациентов с обострением ХСА обращают внимание не только отсутствие значимых нарушений в системе адаптивного иммунитета, но и достоверные изменения неспецифической резистентности, выражающееся в активации нейтрофильной популяции лейкоцитов.

Установлено (Рис.2), что в пуле циркулирующих нейтрофилов контрольной группы содержание неактивных клеток I типа составляет исчерпавших свой функциональный резерв (III морфологический тип) У больных с ПА соотношение типов нейтрофилов составило: 18,3, 72,1 и 9,9%, соответственно. У больных с АЛ - 17,9, 73,5 и 8,6%, соответственно. Наиболее яркие изменения в составе нейтрофильного звена наблюдались у больных с обострением ХСА: отмечалось уменьшение группы интактных (до 15,9%) и активных нейтрофилов (до 66,0%), увеличение функционально-неполноценных, исчерпавших свой резерв клеток (до 18,1%).

Рис. 2. Соотношение морфологических типов нейтрофилов периферической крови больных с плеоморфными аденомами (внутренний круг), больных с аденолимфомами (средний круг) и обострением хронического сиаладенита (внешний круг) (%) Учитывая большое число стандартно измеряемых морфометрических параметров и, исходя из принципов целесообразности, объективности и информативности, мы пришли к выводу, что для экспресс-диагностики в позволяющие количественно и достаточно оперативно определить характер изменений клеточного звена адаптивного иммунитета и неспецифической резистентности в условиях развития патологического состояния. С этой целью в программу анализа морфометрических параметров клеток нами введен индекс клеточной активности (ИКА), вычисляемый по формуле:

где D max – максимальный диаметр клетки, Н – величина фазовой высоты.

изменением ее размеров и структурой хроматина в ядре. Величины фазовой высоты и объема характеризуют состояние ядерных структур. Известно, что конденсированный хроматин метаболически менее активен в отношении синтеза ДНК, но оптически является более плотным по сравнению с его диффузной формой. Следовательно, чем выше фазовая высота, тем ниже пролиферативный потенциал лимфоцита. Известно также, что процесс активации лимфоцита связан с увеличением его диаметра (расширении зоны цитоплазмы у активированного лимфоцита).

У НГ величины диаметра, периметра и площади непосредственно псевдоподий по мере его активации и реализации его основных эффекторных реакций (фагоцитоза, эндоцитоза, киллинга, переваривания, выделения биологически активных продуктов). Величина фазовой высоты НГ также зависит от особенностей состояния ядерных структур и гранулярного аппарата клетки.

Нами установлено, что расчетные значения ИКА для Т-лимфоцитов составляют – 0,32±0,01; для В-лимфоцитов – 0,20±0,02; для НГ – 0,22±0,03.

Уменьшение величины индекса клеточной активности свидетельствует об активации соответствующего звена иммунитета, а увеличение – о его подавлении. В таблице 2 приведены результаты расчетов ИКА для циркулирующей популяции Т-, В-лимфоцитов и НГ у больных основной морфометрических параметров живых клеток.

достоверное снижение ИКА Т- и В-лимфоцитов при неизменном индексе НГ.

У больных с аденолимфомами также зарегистрированы аналогичные изменения в Т- и В-клеточном звеньях иммунитета в сочетании с отсутствием выраженных изменений клеточной активности нейтрофильной популяции. Напротив, типичным для больных с обострением хронического сиаладенита является активация показателей неспецифической резистентности - достоверное снижение величины ИКА нейтрофилов.

Величина индекса клеточной активности Т-, В-лимфоцитов и нейтрофилов у пациентов с заболеваниями слюнных желез Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p 0, ПА – плеоморфные аденомы; ХСА – хронические сиаладениты; АЛ - аденолимфомы следующее: иммунологические механизмы составляют важный аспект патогенеза этих заболеваний. Полученные факты позволяют утверждать, что эти патологические процессы имеют вполне определенные изменения в характере иммунного реагирования. Формирование патологического субстрата заболеваний и дальнейшее их прогрессирование непосредственно связаны с нарушением иммунного гомеостаза. Применение компьютерной морфометрии для распознавания и количественной характеристики иммунных процессов, происходящих на системном уровне, может способствовать повышению эффективности ранней диагностики данных патологических процессов.

дифференциальной диагностике заболеваний слюнных желез Одним из важных диагностических приёмов остается морфологический метод, включающий микроскопическое и гистологическое исследование тканей. Прогресс этого раздела диагностики связан с усовершенствованием метода тонкоигольной пункции, которая в настоящее время в большинстве случаев выполняется под контролем ультразвуковой навигации зоны поражения. Следует признать, что внешняя простота обследования пациентов с заболеваниями СЖ является обманчивой, особенно на ранних стадиях развития патологического процесса.

гетерогенную по гистологическому строению группу новообразований, и обычно дифференциальную диагностику опухолевых поражений СЖ проводят с неопухолевыми заболеваниями, из которых наиболее часто встречающимися являются хронические сиаладениты.

использованием антител к общему лейкоцитарному антигену (ОЛА), определяли уровни экспрессии ядерных (Ki-67 и p53) и цитоплазматических маркеров (цитокератинов 7 и 19).

цитологической дифференцировки клеточных форм, которые расцениваются, как производные малодифференцированных клеток слюнных протоков и миоэпителиальных клеток, составляющих 75-90% всех клеточных форм опухоли.

Отличительным признаком АЛ является наличие плотной лимфоидной инфильтрации стенки кисты. Опухоль состоит из железистых и кистозных структур, иногда с кистозно-папиллярными участками, выстланными характерным эпителием из клеток с эозинофильной цитоплазмой. В строме имеется различное количество лимфоидной ткани обычно с наличием лимфоидных фолликулов с центрами размножения.

Основной признак неопухолевого поражения слюнной железы наличие нормальной дольчатой архитектоники органа. При ХСА в слюнных железах наблюдается очаговая и диффузная инфильтрация паренхимы агрегатами лимфоидных клеток, которая сочетается с атрофией ацинарной ткани и междольковым фиброзом, дистальной эктазий протоков вплоть до их обструкции.

пунктатов слюнных желез является доступным, высокоинформативным и предоперационной дифференциальной диагностике заболеваний СЖ.

подразумевает проведение определенного алгоритма обследования, включающего несколько этапов, целью которых является максимально точная идентификация патологического процесса, выбор оптимального метода лечения, планирование характера и адекватного объема оперативного вмешательства (Рис. 3).

КЛИНИКО- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ

АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ ЭТАП ЭТАП

ДИАГНОСТИКА)

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП

(ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА)

заболеваниях слюнной железы продемонстрировало ряд преимуществ: возможность изучения живых функционирующих клеток крови; отсутствие необходимости дорогостоящих реактивов или оборудования; оперативное получение объективных данных на основе компьютерной технологии; использование универсальных морфологические, так и функциональные особенности клеток; потребность малого (не более 3 – 5 мл) объема крови.

На этапе инструментального исследования чувствительными методами диагностики остаются сиалография, ультразвуковое исследование, исследование секрета слюнных желез, компьютерная и магниторезонансная томография.

обеспечивает предоперационная морфологическая диагностика с последующим цитологическим и иммунохимическим исследованием пунктата образования слюнной железы.

В процессе работы установлено, что чувствительность компьютерной морфометрии при диагностике плеоморфных аденом составила – 69,4%, специфичность –89,3%. Чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии - 86,1%, специфичность – 75,0%.

Заключая представленные результаты, можно сделать вывод, что диагностика плеоморфных аденом СЖ должна быть комплексной с использованием неинвазивных и инвазивных методов исследования.

Полученные нами результаты, определяющие степень информативности и значимости данных КФМ при анализе динамики морфофункционального состояния лейкоцитов крови у больных с заболеваниями СЖ, позволяют считать эти исследования перспективными для внедрения в клиническую практику в качестве скринингового экспресс-метода.

ВЫВОДЫ

1. Плеоморфные аденомы чаще встречаются у лиц женского пола (75%) с пиком заболеваемости – после 50 лет (44,4% от общего числа больных), процент женщин с хроническими сиаладенитами составляет 47,8%, с аденолимфомой – 22,2%. На скрининговом этапе клиниколабораторное обследование малоинформативно: характерно медленное торпидное течение, отсутствие ярких клинических проявлений, биохимические показатели в пределах нормы, незначительный лейкоцитоз с умеренной лимфо-моноцитарной реакцией, повышение скорости оседания эритроцитов. На этапе инструментальных исследований показаны сиало- и сонография.

патогенеза заболеваний слюнных желез. Для аденом характерна активация Ти В-звена адаптивного иммунитета (ИКА 0,23 и 0,16 против 0,32 и 0,20 в норме) на фоне практически стабильно функционирующих клеточных факторов неспецифической резистентности (ИКА 0,22). Дифференциальным признаком хронических сиаладенитов является изменение защитных механизмов, реализующихся через нейтрофильные лейкоциты (ИКА 0, против 0,22 в норме), связанное с изменением их структурно-объемных параметров, функционального потенциала популяции (снижение процента неактивных нейтрофилов, увеличение в 2 раза дегенеративных клеток).

заболеваний слюнных желез ТАБ является наиболее информативным методом. Проведение цитологического и иммуногистохимического исследования с определением уровней экспрессии ядерных (Ki-67 и p53) и цитоплазматических маркеров (цитокератинов 7 и 19) способствует повышению качества диагностики, влияет на выбор метода лечения, объем и характер хирургического вмешательства.

комплексной с использованием современных неинвазивных и инвазивных методов исследования. На скрининговом этапе информативным может быть витальная компьютерная фазометрия лейкоцитов (чувствительность при диагностике плеоморфных аденом – 69,4%, диагностическая специфичность обязательным является проведение ТАБ (чувствительность ТАБ в диагностике плеоморфных аденом - 86,1%, специфичность – 75,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальный алгоритм диагностики плеоморфных аденом должен включать 3 основных этапа: клинико-анамнестический, уточняющей диагностики (инструментальных исследований) и морфологический (ТАБ).

Эффективная диагностика способствует сокращению сроков обследования, оперативному получению максимальной информации, позволяющей определить характер и адекватный объем хирургического лечения.

2. На I этапе рекомендовано в комплекс дифференциальнодиагностических мероприятий включать в качестве скринингового метода витальную компьютерную фазометрию лейкоцитов. Преимуществом метода является минимальный объем крови (до 5 мл), отсутствие необходимости применения реактивов и дополнительного оборудования, оперативная оценка особенностей морфофункционального состояния клеток.

способствует экспресс-диагностике состояния иммунного гомеостаза у больных с заболеваниями слюнных желез, позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли и хронические воспалительные заболевания.

4. Определение уровней экспрессии ядерных (Ki-67 и p53) и цитоплазматических маркеров (цитокератинов 7 и 19) является важным фактором дифференциальной диагностики плеоморфных аденом в алгоритме диагностических мероприятий у больных с заболеваниями слюнных желез.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Visualization of lymphocyte nuclear structure by method of coherent phase-interference microscopy in real time / I.A. Vasilenko, V.P. Tychinsky, A.B.

Berezina et al. // Innovative Medical Technologies of XXI century: Bооk of abstracts, Spain, oct. 2010. - Benidorm, 2010. – P.78-79.

2. Осипян Э.М. Особенности морфометрических показателей клеток иммунной системы в периоперационном периоде у больных с аденомой слюнной железы / Э.М. Осипян, А.Е. Березина // Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции, Москва, май 2010 г. М., 2010 – С.50-52.

3. Клеточные методы анализа в дифференциальной диагностике хронических заболеваний слюнных желез / А.Е. Березина, Э.М. Осипян, Г.Л.

Хачкинаян, М.В. Галстян // Цитоморфометрия в медицине и биологии:

фундаментальные и прикладные аспекты: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции, Москва, май 2011 г. - М., 2011 – С.15-17.

хроническими сиаладенитами как критерии эффективности комплексного лечения / А.И. Кекало, Н.В. Малыченко, А.Е.Березина и др. // Физиотерапия.

Бальнеология. Реабилитация. – 2011. - №1. - С.29-32.

5. Значение цитоморфологических исследований в диагностике заболеваний слюнных желез / Э.М. Осипян, А.Е. Березина, М.В. Галстян и др. // Медицинский вестник Северного Кавказа – 2011. - №2. – С. 44-48.



 
Похожие работы:

«Дробязго Сергей Владимирович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОАРКТАЦИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ДУГИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 год Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович профессор, академик...»

«ЩЕРБАКОВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА Совершенствование эпидемиологического надзора и лабораторной диагностики арбовирусных инфекционных болезней 14.02.02 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Саратов – 2011 Работа выполнена в ФКУЗ Российский научно-исследовательский противочумный институт Микроб Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научный консультант Академик РАМН, доктор...»

«Кобзева Ирина Владимировна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического...»

«КИСЕЛЕВ Александр Владимирович МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДНЫХ ИНДОЛА И ИМИДАЗО[1,2-а]БЕНЗИМИДАЗОЛА В СОЧЕТАНИИ С ВИСКОЭЛАСТИКОМ ВИЗИТОНОМ-ПЭГ ПРИ ЭПИБУЛЬБАРНОЙ И ВНУТРИКАМЕРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ГЛАЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2014 2 Работа выполнена на кафедре фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«Чечеткина Анна Владимировна Коррекция нарушений функционального состояния подростков, занимающихся массовым спортом в условиях резко континентального климата 14.03.11 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2013 Работа выполнена на кафедре спортивной медицины и физической реабилитации Федерального государственного бюджетного...»

«ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ШАЛИКОВА Людмила Олеговна ТОПОГРАФИЯ И АНАТОМИЯ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА 14.03.01 Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург- 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Гурин Алексей Николаевич СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ НА ОСНОВЕ ФОСФАТОВ КАЛЬЦИЯ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ 14.00.21 — Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2009 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андроникович...»

«КОХАН СЕРГЕЙ ТИХОНОВИЧ АДАПТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА РАСТИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ 14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Улан-Удэ – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Забайкальский государственный университет Министерства образования и науки РФ Научный консультант :...»

«САВЕНКОВА НАДЕЖДА АЛЕКСЕЕВНА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ 14.01.22 - ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт ревматологии Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : доктор медицинских наук Вера Николаевна Амирджанова...»

«Кашин Виктор Андреевич АЛЛОГРАФТ ВЛАЖНОГО ХРАНЕНИЯ В РЕКОНСТРУКЦИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И КОРНЯ АОРТЫ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в ГУЗ Пермской краевой клинической больнице №2 Институт сердца, филиале Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бокерия Лео...»

«ИВЖЕНКО Евгения Владимировна ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ФОРМИРУЮЩИХ ЗДОРОВЬЕ ВОСПИТАННИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОПЕКИ 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург — 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«ЯГУБОВ МИХАИЛ ИБРАГИМОВИЧ КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОМПЛЕКСНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У МУЖЧИН С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ специальность 14.00.18 – психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2006 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по...»

«Гусева Татьяна Владимировна ХИРУРГИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель :...»

«КОЛОСКОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА ТЕРМИНАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ СЕРДЦА /14.01.05. -кардиология/ /14.01.26.- сердечно-сосудистая хирургия/ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович академик РАМН...»

«АСТАФЬЕВА Наталья Валерьевна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПАРОДОНТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СКУЧЕННОСТИ РЕЗЦОВ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель : Писаревский...»

«Коростышевская Александра Михайловна Возможности магнитно-резонансной томографии в пренатальной диагностике патологии головного мозга и биометрии интракраниальных ликворных структур 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2010 Работа выполнена в Институте Международный томографический центр Сибирского отделения Российской Академии Наук Научный консультант : доктор медицинских наук,...»

«Константинова Ирина Михайловна ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.00.40 урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2009 2 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и...»

«ТУТИНА Ольга Анатольевна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород 2010 3 Актуальность Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) остаются актуальной и до конца не решенной проблемой в современной гастроэнтерологии, несмотря на...»

«ВИСКАРРА МОЛЛИНЕДО ЭРЛАН ИЗУЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОВЫВИХАМИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА С ПОМОЩЬЮ ШКАЛ И ОПРОСНИКОВ 14.01.15 – травматология и ортопедия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГОУ ВПО “Московский государственный...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.