WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Горохов Александр Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР

ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Пархисенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки Российской Федерации Василий Данилович Затолокин кандидат медицинских наук Олег Васильевич Стрыгин

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «28» июня 2011 года в «12.00 » часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:

394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ





Актуальность проблемы. В последнее десятилетие как в России, так и в странах зарубежья отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваний панкреатобилиарной зоны, сопровождающихся механической желтухой некалькулезного генеза, которые занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности (Н.А. Майстренко, 1998; А.А.

Шалимов, 2000; В.А. Кубышкин, 2003; И.В. Маев, 2003; А.Е. Борисов, 2005;

Э.И. Гальперин, 2005; П.С. Ветшев, 2006).

Несмотря на постоянное совершенствование инструментальных высокотехнологичных методов визуализации, до настоящего времени предпочтение в диагностике билиарной гипертензии, вызванной сужением желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевыми стриктурами, отдается инвазивным рентгеноконтрастным исследованиям (В.А. Иванов, 2003; Б.И. Долгушин и соавт., 2005; J. DeWitt et al., 2006).

Учитывая тот факт, что методы прямой холангиографии сложны и могут повлечь за собой в высоком проценте случаев (до 36%), развитие серьезных осложнений (острого панкреатита, в том числе деструктивного, холангита, сепсиса, аллергических реакций, гиперамилаземии и пр.), а в 1% случаев - и летальный исход, перед хирургами стоит задача поиска новых разумных альтернативных методов диагностики, обладающих высокой специфичностью (В.А. Вишневский, 2004; В.А. Ратников 2005; K.I. Hellerhoff еt al., 2001).

С внедрением магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) как неинтервенционного метода, обеспечивающего получение целостного изображения желчевыводящих путей, появилось множество отечественных и зарубежных работ, посвященных использованию данной методики как возможной альтернативы рентгеноконтрастным исследованиям (Г.Б. Никанорова, 2000; Л.М. Портной, 2003; Е.В. Гришина, 2004; Singer Е., 2007; Czako L. 2007; Patlas M., 2007).

Однако использование в клинической практике МРХПГ показало, что процесс освоения ее до конца не завершен, и данный диагностический метод не лишен ряда недостатков, основным из которых является «статичность», неспособность получения изображения супрастенотических отделов билиарного тракта при тугом наполнении во время исследования. Данный метод обладает низкой точностью в определении степени стриктур, не дает полной информативности о распространении опухолевого процесса относительно гепатикохоледоха (при инвазивном росте), а также уровня фиброзных и инфильтративных изменений при рубцовых стриктурах желчевыводящих протоков.

высокотехнологичного лучевого диагностического метода, такого как МРХПГ, проблема ранней дифференциальной диагностики природы, уровня, степени и протяженности доброкачественных и злокачественных билиарных стриктур на дооперативном этапе остается до конца нерешенной.

Следовательно, полностью не решен вопрос о выборе хирургической тактики при использовании данного диагностического метода.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения пациентов со стриктурами желчевыводящих протоков путем разработки и внедрения новой методики лучевой визуализации билиарного тракта.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности основных инвазивных и неинвазивных методов лучевой диагностики на дооперационном этапе у больных со стриктурами магистральных желчных протоков.





2. Разработать новую методику магнитно-резонансного исследования билиарного тракта и оценить её возможности в диагностике доброкачественных и злокачественных стриктур желчных путей.

3. Определить значение гидропрессивной магнитно-резонансной холангиографии в выборе лечебной тактики у больных с билиарной гипертензией, вызванной сужением желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевыми стриктурами.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении МРТ исследования в сочетании с гидропрессивной магнитнорезонансной холангиографией, и определить его эффективность в комплексной диагностике и лечении у пациентов с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами.

Научная новизна Разработан оригинальный метод лучевой диагностики «гидропрессивная магнитно-резонансная холангиография (ГПМРХГ)» как разумная альтернатива рентгеноконтрастным методам исследования (патент на изобретение № от 27.03.2011г.).

инструментальных методов диагностики у пациентов с доброкачественными и информативность предложенной методики в верификации причин и уровня билиарной гипертензии.

Определено значение ГПМРХГ в выборе лечебной тактики у больных с желчевыводящих протоков.

применении ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием у больных с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами.

Практическая значимость работы Разработана и внедрена в клиническую практику методика ГПМРХГ, которая отличается от ранее известного метода МРХПГ тем, что, создавая повышенное гидравлическое давление в билиарном тракте, предоставляется возможность получения целостного изображения билиарного дерева при тугом наполнении, это повышает диагностическую ценность МРХПГ в верификации природы, уровня, степени и протяженности стриктур магистральных желчевыводящих протоков.

Информация, полученная при ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием, является достаточной, чтобы дифференцировать опухолевые заболевания и рубцовые стриктуры гепатикохоледоха, хронический цефалический панкреатит и рак головки поджелудочной железы. Разработанный метод является возможной альтернативой рентгеноконтрастным методам диагностики и может явиться одним из ключевых в выборе лечебной тактики.

Использование данного диагностического метода как дополнение к МРТ исследованию не требует финансовых затрат, методика проста, может быть использована в клиниках, где имеется МР-томограф.

Реализация результатов работы Разработанный метод гидропрессивной магнитно-резонансной холангиографии внедрен в работу хирургических отделений ГУЗ ВОКБ №1.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко».

По материалам диссертации опубликовано 7 научных печатных работ. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 3 статьи.

Основные положения работы были доложены на Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); V научно- практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2010); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010);

научном конгрессе «IV Международные пироговские читания» XXII съезд хирургов Украины (Винница, 2010); научно-практической конференции, посвященной 25-летию ГКБСМП №1 (Воронеж, 2011).

Структура и объем работы Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 240 литературных источника, в том числе 86 отечественных и зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 27рисунками и 1 схемой.

Положения, выносимые на защиту.

1. МРХПГ не обеспечивает получения полного объема информации о природе, уровне, протяженности и степени стриктур желчевыводящих протоков.

2. Разработана новая методика магнитно-резонансной визуализации билиарной системы, являющаяся ценным дополнением к традиционному МРТ (МРХПГ) исследованию.

информативности инвазивным рентгеноконтрастным методам диагностики.

4. Разработанная методика в сочетании с традиционным МРТ (МРХПГ) исследованием в большинстве случаев при морфологической верификации может являться окончательным диагностическим методом в определении лечебной тактики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу исследования положен анализ результатов диагностики и лечения 112 пациентов с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами, которые находились на стационарном лечении в ОХО №1 и №3 за период с 2006 по 2010 годы. Из них 51(45,5%) составили пациенты со стриктурами опухолевой природы, 61(54, 5%) больные с доброкачественными стриктурами желчных путей.

Основную группу наблюдений составили 48 больных с билиарными стриктурами, которым в комплекс диагностических исследований было включено традиционное МРТ исследование с ГПМРХГ.

Контрольную группу составили 64 больных с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчных путей, которым проводился традиционный комплекс обследований, включающий МРТ диагностику (МРХПГ).

Возрастной диапазон в обеих группах находился в пределах от 25 до лет. Большее число пациентов основной группы составили лица пожилого возраста - 25, что составило 52,1%. Основное число больных контрольной группы были лица пожилого и среднего возраста - 24(37,4%) и 28(43,8%) соответственно.

Наибольшее число пациентов первой группы - 31(64,6%) представлено лицами со злокачественными билиарными стриктурами, основное количество больных с обструкцией гепатикохоледоха, из которых имела опухолевую желчевыводящих протоков (ЖВП) опухолевого генеза распределились в следующей последовательности: опухоли внепеченочных желчных протоков – 4 исследуемых, опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - 3 пациента, гепатоцеллюлярный рак с прорастанием в ворота печени выявлен у 2-х больных, опухоль внутрипеченочных желчных сегментарные протоки наблюдалась в одном случае.

Число пациентов с доброкачественными стриктурами желчных путей составило 17(35,4%). Рубцовые стриктуры гепатикохоледоха составили 8(16,7%) случаев. Стриктура билиодигестивного анастомоза, первичный склерозирующий холангит наблюдались в одном случае. Синдром Мириззи (I и IV тип), определенный нами как опосредованная патология, выявлен у двух больных. Стриктуры ЖВП, вызванные хроническим воспалением поджелудочной железы, наблюдались в 5 случаях, что составило 10,4%.

Основная часть пациентов контрольной группы представлена больными с доброкачественными билиарными стриктурами, что соответствует (68,8%) случаям. Из них: рубцовые стриктуры гепатикохоледоха отмечены у 35 (54,7%) больных, стеноз билиодигестивных анастомозов верифицированы у двух пациентов. Доброкачественные стриктуры гепатикохоледоха, обусловленные хроническим псевдотуморозным панкреатитом, диагносцированы в 7 случаях, что соответствует 10,9%.

Злокачественные стриктуры желчевыводящих протоков выявлены у больных, 31,3% соответственно. Из них: основной причиной опухолевой обструкции гепатикохоледоха явились новообразования головки поджелудочной железы, которые верифицированы в 14(21,9%) случаях, опухоли желчевыводящих протоков, как и БСДПК диагносцированы у исследуемых.

Достоверных различий между сравниваемыми группами по основным клиническим показателям не было.

У всех больных применялся стандартный комплекс общеклинических методов обследования, включающие сбор жалоб и анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Инструментальные методы включали:

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости с помощью аппарата Leopard-2001, фирмы «B&К» (Дания).

«Оlympus -40» (Япония), видеодуоденоскоп с видостойкой «Fujinon ED ХТ»

(Япония).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при помощи дуоденоскопа с инструментальным каналом 3,2 мм. и 4,2 мм. и рентгенотелевизионной установки Diagnost-56 «Philips» (Нидерланды).

рентгенотелевизионной установки «Абрис УРС».

холангиопанкреатография. В работе проводилось МРТ исследование брюшной полости по стандартной методике на среднепольном МРтомографе «General Electric» (США) с величиной постоянного магнитного поля 1,5 Тл больным.

Следующим шагом в комплексной диагностике билиарной гипертензии, вызванной сужением желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевыми стриктурами, в основной группе использовался разработанный в клинике новый лучевой диагностический прием в дополнении к МРХПГ – гидропрессивную магнитно-резонансную холангиографию (патент РФ № 2414857 от 27.03.2011г.).

Суть этого метода состоит в следующем: после получения первичных томограмм пациента извлекают из тоннеля прибора, поверхностную магнитную катушку для тела не снимают. Через наружное отверстие холангиостомы 10мл одноразовым шприцом вводят физиологический раствор до появления чувства наполнения – в объеме 7-10 мл., что составляет в среднем 842,1±7,7 мм.вд.ст. (давление определяли с помощью системы для измерения центрального венозного давления). При этом создается повышенное давление в желчном дереве, способствующее расширению желчных протоков до места обструкции. Перекрывать холангиостому дополнительным зажимом для предупреждения вытекания физиологического раствора не требуется, достаточно не вынимать шприц из наружного отверстия. Далее пациента подают в тоннель магнита и проводят МРхолангиопанкреатографию с Т2- взвешиванием с насыщением жира длинными ТЕ и высоким турбофактором со следующими параметрами: TRмс, TE- 1100мс, FA- 150, матрица- 134256, FoV- 350мм, толщина среза- 70мм, без промежутков между срезами. Срезы ориентируют по аксиальным томограммам перпендикулярно позиции желчного пузыря с повторением этой последовательности 2-3 раза с изменением расчетной позиции срезов через опцию «shift-mean». После получения томограмм пациент извлекается из тоннеля магнита, повышенное давление в желчном дереве ликвидируют при потягивании за поршень шприца и эвакуации введенного физиологического раствора. В конце процедуры к наружному отверстию холангиостомы присоединяют мешок для сбора желчи.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM Pentium®-IV с использованием стандартного программного обеспечения: операционная система « Windows – XP». Для статистического анализа использовалась программа: «Microsoft Excel», работающая в операционной среде «Windows». Для анализа наличия достоверной разницы между средними величинами в группах и различий оцениваемых выборок использовали t-критерий Стьюдента. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методами вариационной и корреляционной статистики. Различия сравниваемых выборок считали достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза равной 95% и более (р 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

С целью доказательства целесообразности поиска альтернативных методик визуализации билиарного дерева методам прямой холангиографии, а также в связи с разноречивыми сведениями об осложнениях при инвазивных рентгненоконтрастных методах исследования нами проведен ретроспективный анализ 304 историй болезни за 2005-2010 гг. Всем больным была выполнена лечебно-диагностическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

При анализе материала нами было выявлено, что в послеоперационном периоде в 43(14%) случаях развились осложнения, у 14(4,6%) развились явления холангита (купировались консервативно), у 20(6,6%) отмечалось развитие панкреатита (мы не относили наличие изолированной гиперамилазэмии без ярких клинических признаков к данному осложнению).

У одного пациента (0,3%) на вторые сутки после ЭРХПГ на фоне развития острого панкреатита отмечались явления эндотоксического шока, на фоне неуправляемой гипотонии на третьи сутки наступила биологическая смерть.

У остальных пациентов явления панкреатита купированы консервативно.

В 6(2%) случаях после проведения данной манипуляции отмечалось массивное кишечное кровотечение из папиллотомного разреза, которое требовало проведения интенсивной консервативной гемостатической терапии. У 0,7% наблюдаемых консервативно не удалось достичь гемостаза.

И в одном, и в другом случаях произведено в срочном порядке оперативное лечение – лапаротомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика.

Определение чувствительности, специфичности и точности данного метода в проспективном исследовании нами не производилось в связи с единичным использованием в основной группе.

С целью установления диагностических возможностей ГПМРХГ, в комплексе с традиционным МРТ исследованием проведен сравнительный анализ диагностической ценности основных инвазивных и неинвазивных методов лучевой диагностики (ультрасонография, фистулография, МРТ + МРХПГ/ГПМРХГ) у пациентов обеих групп.

Анализ диагностической эффективности включал в себя определение основных показателей информативности: чувствительности, специфичности и точности результатов.

чувствительность, специфичность, точность Рис. 1. Сравнительная оценка диагностической ценности основных методов визуализации у пациентов с билиарными стриктурами.

Таким образом, сравнительный анализ информативности данных лучевых диагностических методов свидетельствует о том, что использование комплексного МРТ исследования у пациентов с билиарными стриктурами на 16,7%, специфичность на 3,6% и точность – на 12,9%. Необходимо отметить, что разработанная методика не уступает по диагностической ценности чрездренажной холангиографии.

Диагностические возможности ГПМРХГ у пациентов с билиарными стриктурами.

Одной из основных задач нашего исследования была разработка диагностического приема при выполнении МРХПГ для повышения информативности в оценке степени стриктуры и получения более полной информации о распространении опухолевого процесса относительно гепатикохоледоха (при инвазивном росте) и уровня фиброзных изменений при рубцовых стриктурах ЖВП, то есть, возможность получить изображения тугого наполнения супрастенотически расположенных желчных путей во время исследования.

непараметрических показателей состояния билиарного тракта по МРхолангиограммам, полученных при МРХПГ и ГПМРХГ (то есть, до и после создания повышенного гидравлического давления в билиарном тракте):

- длина участка общего печеночного протока до стриктуры, с сохраненной податливостью стенки;

- возможность визуализации зоны слияния долевых желчных протоков;

- длина участка гепатикохоледоха ниже впадения пузырного протока;

- протяженность стриктуры;

-степень сужения (по отсутствию, наличию, увеличению жидкостного компонента в отводящей петле кишечника);

Сравнительную оценку диагностической ценности МРХПГ и ГПМРХГ можно представить в следующей обобщающей таблице №1:

Диагностические возможности МРХПГ и ГПМРХГ

МРХПГ ГПМРХГ

МР-признаки Возможность визуализации субсегментарных желчных Длина свободного участка общего печеночного протока, Визуализация зоны слияния долевых желчных протоков Степень стриктуры Длина участка ОЖП ниже впадения пузырного протока, Протяженность стриктуры, Анализ полученных данных показал, что разработанная методика в верификации уровня сужения по такому непараметрическому показателю, как визуализация зоны места слияния долевых желчных протоков при доброкачественных билиарных стриктурах превосходит МРХПГ по информативности в 25% случаев, при первичном опухолевом поражении желчных протоков повышает диагностическую ценность традиционного МРТ исследования в 7,7% случаях.

В свою очередь, ГПМРХГ по сравнению с МРХПГ в диагностике уровня доброкачественных стриктур при визуализации зоны развилки повышает информативность последней в верификации уровня блока у 16,7% исследуемых, и в 23,1% случаев ГПМРХГ обладает более высокой информативностью при дифференцировке уровня опухолевого поражения гепатикохоледоха. При злокачественных стриктурах гепатикохоледоха, обусловленных опухолевым поражением поджелудочной железы, ГПМРХГ, диагностической ценности в верификации высоты стриктуры в 79% случаях В 58,3%, разработанный диагностический прием, позволил получить доброкачественных стриктур желчных путей.

ГПМРХГ обладает более высокой информативностью в определении протяженности злокачественных стриктур, обусловленных опухолевым поражением поджелудочной железы по сравнению с МРХПГ в 47,4% случаях Разработанная методика повышает информативность МРХПГ при определении протяженности опухолевых стриктур, обусловленных раком желчевыводящих протоков в 46,2 % случаях В результате собственных исследований удалось получить прямые МРпризнаки (появление, либо увеличение жидкостного компонента в отводящей петле кишечника), позволяющие достоверно судить о степени сужения желчных протоков. Это свидетельствует о том, что ГПМРХГ может являться окончательным методом для верификации проходимости билиарного тракта.

Роль ГПМРХГ при комплексном МРТ исследовании в выборе лечебной тактики у пациентов со стриктурами желчевыводящих протоков.

Разработанный диагностический метод, являясь ценным дополнением к традиционному МРТ исследованию, в большинстве случаев позволил точно верифицировать уровень поражения при инфильтративном типе роста доброкачественных стриктурах желчевыводящих протоков, во всех наблюдениях позволил получить полную информацию о степени сужения, инвазивным методом, не вызывает осложнений и является возможной альтернативой рентгеноконтрастным исследованиям. Необходимо отметить, что, предлагаемая нами методика, не уступает по информативности морфологической верификации в определении лечебной тактики.

При прогнозировании предстоящего объема оперативного лечения у пациентов основной группы мы руководствовались данными, полученными при проведении ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием.

билиодигестивных анастомозов позволяет более точно установить уровень, протяженность и степень сужения, что является определяющим в выборе лечебной тактики и объема хирургического вмешательства. Комплексное использование традиционного МРТ исследования и разработанной нами методики в диагностике доброкачественных стриктур, обусловленных хроническим панкреатитом, позволяет получить более полную информацию не только о билиарном тракте, но и провести дифференциальную диагностику между хроническим панкреатитом и опухолевой патологией поджелудочной железы, что является достаточным, чтобы выработать тактику лечения, а именно: определить сроки и объем выполнения хирургического вмешательства.

Среди наблюдавшихся пациентов с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков основной группы хирургическое лечение выполнено 13 больным, что составило 76,5%. В 4 случаях произведена при непротяженных стриктурах дистального отдела общего желчного протока эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Во всех наблюдениях при стриктурах проксимального и среднего отдела гепатикохоледоха мы осуществляли реконструктивные операции.

У пациентов группы сравнения с рубцовыми билиарными стриктурами терминального отдела гепатикохоледоха в 24(64,9%) случаях выполнена ЭПСТ, у 3-х больных наложен холедоходуоденоанастомоз. У пациентов с высокими и средней трети гепатикохоледоха рубцовыми стриктурами выполнено у 10 (27%) исследуемых реконструктивные оперативные пособия.

Радикальное хирургическое лечение у пациентов со злокачественными билиарными стриктурами основной группы выполнено в пяти наблюдениях.

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов выполнено 19 (79,2%) субкомпенсированного стеноза желудка в пяти наблюдениях произведено наложение впередиободочного переднего гастроеюноанастомоза.

В контрольной группе радикальное хирургическое лечение производено двум пациентам. Оперативные пособия, направленные на восстановление пассажа желчи, выполнены в 8 случаях. В четырех наблюдениях выполнено наложение гастроэнтероанастомозов в связи с развитием, либо перспективой развития стеноза выходного отдела желудка. В двух наблюдениях для подтверждения диагноза потребовалось выполнение диагностических видеолапароскопий.

Разработанный диагностический прием в дополнение к традиционному МРТ исследованию позволяет получить больший спектр сведений о состоянии билиарного тракта, что повышает точность дооперативного прогнозирования объема предстоящего оперативного пособия. Это в свою очередь позволило снизить как среднюю продолжительность оперативного вмешательства и среднюю интраоперационную кровопотерю, так и снижение средней длительности пребывания пациентов в палате интенсивной терапии (ПИТ).

В таблице № 2 более наглядно отображены результаты использования комплексного МРТ исследования.

Результаты использования комплексного МРТ исследования больных, продолжительность интраоперационная длительность которым операционного кровопотеря, мл. послеоперационного пособие.

группа (n=33) сравнения (n=27) ГПМРХГ, повышая информативность комплексного МРТ исследования у пациентов с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами, позволяет на дооперативном этапе четко определить целесообразность выполнения оперативного лечения, характер предстоящего хирургического пособия, объем предоперационной подготовки, что оказывает непосредственное влияние на течение послеоперационного периода.

Характеристика ранних послеоперационных осложнений у Основная группа (n=48) Контрольная группа (n=64) печени) Таким образом, из представленных данных следует, что использование комплексного МРТ (МРХПГ+ГПМРХГ) исследования позволило изменить относительное число ранних послеоперационных осложнений с 15,6% до 8,3%.

На основании полученных данных исследования разработан лечебнодиагностический алгоритм, основанный на применении традиционного МРТ исследования в комплексе с ГПМРХГ у больных с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчевыводящих протоков.

УЗИ, ФЭГДС + дуоденоскопия.

МРТ, МРХПГ+ГПМРХГ Доброкачественные стриктуры РО- реконструктивные операции, ВО- восстановительные операции, КТконсервативная терапия, РХЛ- радикальное хирургическое лечение, К(С)Тконсервативная (симптоматическая) терапия, ПО – паллиативные операции.

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении традиционного МРТ исследования в комплексе с ГПМРХГ.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием, в большинстве случаев позволяет установить природу билиарного блока.

Информация, полученная при комплексном МРТ исследовании, является достаточной при морфологической верификации для определения лечебной тактики. Предложенный нами диагностический метод в комплексном использовании с традиционным МРТ исследованием позволяет отказаться от рентгеноконтрастных методов диагностики, оставив за ними лишь лечебные функции.

ВЫВОДЫ

1. Проведен сравнительный анализ диагностической ценности основных инвазивных и неинвазивных методов лучевой диагностики.

Установлено, что гидропрессивная магнитно-резонансная холангиография является полноценной альтернативой диагностической части инвазивных рентгеноконтрастных методов и превосходит их по безопасности.

исследования билиарного тракта, которая позволила повысить чувствительность традиционного комплексного МРТ исследования у пациентов с билиарными стриктурами на 16,7%, специфичность на 3,6% и точность – на 12,9%.

исследовании в сочетании с разработанным нами диагностическим методом у пациентов со стриктурами желчных путей доброкачественного и опухолевого генеза, при морфологической верификации, является достаточным для определения лечебной тактики, вида и объема оперативного лечения.

4. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма, основанного на использовании МРТ исследования в сочетании с ГПМРХГ, доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами до 94,5% и 91,3%, соответственно, что позволило снизить как среднюю продолжительность оперативного вмешательства и интраоперационную кровопотерю, так и частоту ранних послеоперационных осложнений с 15,6% до 8,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комплексного МРТ исследования у пациентов с механической желтухой некалькулезного генеза является желательным при противоречивых сведениях, полученных при выполнении обязательных скрининговых методов исследования.

2. Традиционное МРТ исследование и МРХПГ в комплексе с диагностики у больных с высокими и средними доброкачественными билиарными стриктурами, а так же у всех пациентов с опухолевой обструкцией магистральных желчных протоков.

противопоказаний, а так же с целью исключения лучевой нагрузки и рентгеноконтрастных методов, являясь полноценной альтернативой исследования.

традиционным МРТ исследованием, является достаточной для проведения злокачественными стриктурами, а так же для прогнозирования объема оперативного пособия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО

ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

гепатопанкреатодуоденальной области / Ю.А. Пархисенко, А.В. Горохов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2010. – Т.3, №4.- С.

344-347.

2. Пархисенко Ю.А. Гидропрессивная магнитно-резонансная холангиопанкреатография в дифференциальной диагностике сужений желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевых стриктур / Ю.А.

Пархисенко, А.В. Горохов // Вестник новых медицинских технологий. – 2011.

– Т.18, №1. – С. 142-145.

3. Горохов А.В. Результаты использования лечебно-диагностического алгоритма, основанного на применении гидропрессивной магнитнорезонансной холангиопанкреатографии в комплексе с традиционным МРТ исследованием, у больных с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчевыводящих протоков / А.В. Горохов, Ю.А. Пархисенко // Фундаментальные исследования.– 2011.– №6.– С.45-48.

4. Пархисенко Ю.А. Опыт этапного лечения механических желтух / Ю.А.

Пархисенко, А.В. Горохов, Ф.С. Коваленко // Актуальные вопросы хирургии:

материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ.– Орел, 2009. – С. 152-153.

5. Пархисенко Ю.А. Гидропрессивная магнитно-резонансная холангиопанкреатография в комплексной диагностике и выборе лечебной тактики у больных с опухолевыми и рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков / Ю.А. Пархисенко, А.В. Горохов // Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии: сборник тезисов Всероссийской конференции с международным участием // Вестник хирургической гастроэнтерологии.. – Геленджик, 2010. – №3. – С. 112-113.

6. Пархисенко Ю.А. Возможности гидропрессивной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (ГПМРХПГ) в диагностике опухолевых и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / Ю.А. Пархисенко, А.В. Горохов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тезисы докладов 17 междунардного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. – Уфа, 2010. – С. 88-89.

7. Анализ лечения больных механическими желтухами опухолевого и доброкачественного генеза / Ю.А. Пархисенко, В.Ю. Пархисенко, В.А.

Музальков, Л.А. Филипцова, Ф.С. Коваленко, А.В. Горохов // XXII з,iзд хiрургiв Ураiни: матерiали наукового конгрессу 4 мiжнароднi Пироговськi читання присвяченого 200-рiччю з дня народження М.I. Пирогова. – Винница, 2010. –Т.2 – С. 79-80.

ПАТЕНТ

Патент РФ № 2414857. Способ уточнения уровня обструкции внепеченочных желчных протоков при наличии холангиостомы с использованием гидропрессивной магниторезонансной холангиографии / Ю.А. Пархисенко, В.В. Евтеев, Ф.С. Коваленко, А.В. Горохов; заявл. 01.10.2009; опубл.

27.03.2011 // Бюл. – 2011.- №9. – С. 157.



 
Похожие работы:

«Федосеева Людмила Романовна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У БЕРЕМЕННЫХ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 14.00.10 Инфекционные болезни 14.00.30 Эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией Mедицинского института ГОУ ВПО Якутский государственный университет имени М.К.Аммосова доктор медицинских наук, профессор Научные...»

«ТЮМЕНЦЕВА Виктория Валерьевна ИНТЕНСИВНЫЕ КУРСЫ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕГУЛЯТОРА ЭНЕРГООБМЕНА У БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2009 Работа выполнена в ФГУ Томском научно-исследовательском институте курортологии и...»

«Высоцкая Людмила Леонидовна РОЛЬ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ ИНГИБИТОРОМ ТИРОЗИНКИНАЗ 14.01.21. – ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ 14.02.03. – ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном учреждении Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского...»

«Глецян Лилит Генриковна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. (14.01.05 – кардиология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г. Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор...»

«ВОРОНЦОВА АЛЕКСАНДРА ВАЛЕРЬЕВНА Клиническое значение клональной эволюции хронического миелолейкоза у больных, получающих лечение ингибиторами тирозинкиназ 14.01.21 – ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Туркина Анна Григорьевна...»

«Гришанова Татьяна Григорьевна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕЙРОНСПЕЦИФИЧЕСКИХ БЕЛКОВ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития...»

«БЕЛОУС Юрий Александрович ИНДУЦИРОВАННЫЙ РЕНАЛЬНІЙ АПОПТОЗ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЧКИ 14.03.03- патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2010 2 Работа выполнена в Российском Университете Дружбы народов и Луганском государственном медицинском университете Научные консультанты: Заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор Галина Александровна Дроздова Заслуженный деятель науки и техники...»

«АСТАФЬЕВА Наталья Валерьевна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПАРОДОНТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СКУЧЕННОСТИ РЕЗЦОВ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель : Писаревский...»

«ГРИШКОВ СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В УТОЧНЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШКИ (14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 – Онкология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения России (директор – член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.). Научные...»

«МУСАЕВА МЕХРИБАН ГУСЕЙН КЫЗЫ ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОКС БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НЕУДАВШИХСЯ ПОПЫТКАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.00.01- Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета первичной переподготовки врачей ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Научный руководитель...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«СУХАНОВ Илья Михайлович ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРОКОГНИТИВНЫХ ЭФФЕКТОВ НИКОТИНА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2007 Работа выполнена на кафедре фармакологии ГОУВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель : доктор медицинских наук...»

«КРАВЦОВА Ирина Валерьевна ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.11 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич доктор...»

«Горчакова Светлана Владимировна СТРУКТУРА ВАРИАБЕЛЬНОГО РЕГИОНА ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ МИЕЛОМНОЙ НЕФРОПАТИИ 14.01.21- Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 г. 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских...»

«МУРАВИНА ЕЛЕНА ЛЬВОВНА АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПУЭРПЕРИЯ 14.00.01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский Официальные оппоненты : профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«ЦИЦИНО СИХАРУЛИДЗЕ БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЙ, БАКТЕРИОЦИДНЫЙ И МУТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ 16.00.03 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология, иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Тбилиси 2006 год Работа выполнена в Грузинском государственном зоотехническо-ветеринарном университете и в Центральной клинической железнодорожной...»

«Чернявская Ольга Павловна ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В ПЕРИОД РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.02 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора. Научный руководитель : Член-корреспондент РАМН, Акимкин Василий Геннадьевич доктор медицинских наук,...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«Джорджикия Тамара Роиновна ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (14.00.06 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Член-корреспондент РАМН, профессор, Ревишвили Амиран Шотаевич доктор медицинских наук...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.