WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Соколов Андрей Петрович

ПРИМЕНЕНИЕ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРМОДЕСТРУКЦИИ

В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С МЕТАСТАЗАМИ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинский наук Новомлинский Валерий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Андреев Александр Алексеевич кандидат медицинских наук Попов Роман Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_» _2011 года в «» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « _ » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А.Глухов Актуальность проблемы Лечение больных с метастатическим поражением печени до настоящего времени представляет собой одну из наиболее сложных проблем хирургии и онкологии (И.И.Гальперин, 2001; Д.А.Гранов, П.Г.Таразов, 2002;

С.Е.Готье, 2003; В.В.Дарвин и соавт., 2010; Ruers T. et al., 2002; Qian J. et al., 2003; Tsalis K. et al., 2004). Благодаря внедрению в широкую клиническую практику современных высокоинформативных методов исследования выявляемость очаговых новообразований печени значительно повысилась. В структуре очаговой патологии печени, среди злокачественных новообразований, основное место принадлежит ее метастатическому поражению (В.А.Журавлев, 2000; А.В.Тетерников, 2000; В.Д.Федоров, 2003;





Г.И.Воробьев и соавт., 2004). Одной из наиболее частых локализаций онкологического процесса, сопровождающегося метастазированием в печень, является толстая кишка (Ю.И.Патютко и соавт., 1998; В.Г.Конев, 2002;

Г.И.Воробьев и соавт., 2004; Р.В.Орлова, 2005; El-Serag H.B., Mason A.C., 1999). Помимо колоректального рака метастазы печени наблюдаются и при ряде других локализаций онкологического процесса (Ю.И.Патютко, Д.В.Подлужный, 2001; Kerr D.J., 1997; Kindler H.L., Shulman K.L., 2001). В настоящее время существуют три основных метода лечения больных с метастазами в печени: хирургический, медикаментозный и лучевой (Х.Н.Абдуллаев и соавт., 2010; С.Ф.Багненко и соавт., 2010; Kerr D.J., 1997;

Kemeny N. et al., 1999; Kindler H.L., Shulman K.L., 2001; J.R.Zalcberg, N.E.Kemeny, 2004). Резекция печени является одним из наиболее радикальных методов лечения указанной патологии (В.А.Вишневский и соавт., 2010;

С.Г.Штофин и соавт., 2010; R. Poon T. et al., 2001; Abdalla E.K. et al., 2004). В тоже время, максимальная эффективность резекции печени может быть достигнута только при соблюдении строгих показаний, ограничивающих ее широкое применение (Ю.И.Патютко, 2005; Nordlinger B. et al., 1996; Harms J.

et al., 1999).

Современный этап развития хирургической гепатологии характеризуется разработкой и внедрением новых методов лечения метастатического поражения печени. Одним из перспективных направлений является применение методик направленной деструкции тканей, основанных на использовании радиочастотного воздействия (В.Д.Федоров и соавт., 2001; Б.И.Долгушин и соавт., 2010; М.М.Трандофилов и соавт., 2010; Morimoto M. et al., 2002;

Guglielmi A. et al., 2003; Lee J.M. et al., 2003; Rhim H. et al. 2003; Nicoli N. et al., 2004; Date R.S. et al., 2005; Kato A. et al., 2005). Преимуществами данного метода являются малая инвазивность, достаточно высокая эффективность, экономическая обоснованность. В тоже время, еще ряд вопросов, касающихся показаний и техники применения радиочастотной термодеструкции метастатических очагов, остаются нерешенными, что делает целесообразным продолжение исследований в указанном направлении.

Цель исследования – улучшение результатов лечения больных с метастатическим поражением печени путем дифференцированного применения радиочастотной деструкции опухолевых очагов под контролем ультрасонографии.

Задачи исследования 1. Изучить эффективность применения ультрасонографической трехмерной визуализации патологического очага в диагностике и лечении метастатических поражений печени.

2. Провести сравнительную оценку эффективности применения радиочастотной аблации и 96% раствора этилового спирта в комплексе лечения больных с солитарными метастазами печени размером до 3. Усовершенствовать методику полипозиционной радиочастотной термоаблации игольчатыми электродами и изучить эффективность ее применения в сравнении с кластерными электродами у больных с солитарными метастазами печени размером от 2,0 до 5,0 см.





4. Изучить эффективность комбинированного применения радиочастотной термоаблации и химиотерапии в комплексе лечения больных с множественными метастазами печени.

Обоснована высокая эффективность применения ультрасонографической трехмерной визуализации в комплексе диагностики метастатических поражений печени.

Доказаны преимущества применения радиочастотной термоаблации у больных с солитарными метастазами печени размерами до 2,0 см перед применением 96% спиртового раствора этанола.

Усовершенствована методика полипозиционной радиочастотной деструкции метастазов размером от 2,0 до 5,0 см и доказаны ее преимущества в сравнении с применением кластерных электродов.

Модифицированы методики профилактики имплантационного метастазирования и кровотечения в зоне пункционных каналов.

На основании проведенных исследований установлено, что комбинированное применение химиотерапии и радиочастотной аблации повышает эффективность лечения у больных с множественными метастазами печени.

Результаты проведенного исследования позволяют улучшить результаты лечения больных с солитарным и множественным метастатическим поражением печени путем дифференцированного применения радиочастотной деструкции опухолевых очагов под контролем ультрасонографического сканера.

Результаты исследования могут найти применения в клинической практике отделений хирургии, онкологии, хирургической гепатологии, колопроктологии, интервенционной радиологии, а также в учебном процессе медицинских вузов.

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж – 1 ОАО «РЖД»

и применяются в комплексе лечения больных с метастатическим поражением печени.

Материалы диссертации используются при проведении учебного процесса на кафедрах транспортной медицины Института последипломного медицинского обучения, общей хирургии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с курсом онкологии Института последипломного медицинского обучения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По материалам диссертации получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения; опубликованы 8 статей, из них 1 – в издании, рекомендуемом ВАК; методические рекомендации.

Результаты работы отмечены дипломом 29-й Межрегиональной специализированной выставки «Здравоохранение-2010» (г. Воронеж).

Основные положения результатов диссертационной работы были представлены I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008), на заседании Воронежского областного научнопрактического общества хирургов (Воронеж, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009), научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2009), II Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010), VI научно-практическая конференция «Основы стандартизации в хирургии. Современные подходы к диагностике и лечению очаговой патологии печени»

(Воронеж, 2011).

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы включает 198 источников, в том числе 41 отечественных и 157 иностранных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Применение ультрасонографической трехмерной визуализации патологических очагов в печени повышает эффективность топической диагностики и снижает риск выполнения пункционной биопсии.

2. Применение моноэлектронной радиочастотной деструкции солитарных метастазов печени размером до 2,0 см обеспечивает более выраженный лечебный эффект в сравнении с введением 96% этанола.

3. Использование модифицированной полипозиционной методики радиочастотной термоаблации у больных с солитарными метастатическими очагами размером от 2,0 до 5,0 см обеспечивает надежную деструкцию патологического очага вне зависимости от его конфигурации.

4. Комбинированное применение химиотерапии и радиочастотной термоаблации в комплексе лечения больных с множественными метастатическими поражениями печени способствует улучшению отдаленных результатов лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проведены в отделении хирургии №2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж – 1» ОАО «РЖД» и общехирургическом отделении №3 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» в период с 2003 по 2011 гг.

Анализированы результаты лечения 98 больных с метастатическими поражениями печени в возрасте от 41 года до 76 лет.

Проведены три блока клинических исследований.

В первом блоке исследований (32 больных) изучали эффективность применения радиочастотной термоаблации в комплексе лечения пациентов с солитарными метастазами печени, размерами не более 2,0 см (объем поражения печени менее 25%, стадия I по классификации L.Gennari /1985/). У больных имели место метастазы колоректального рака, у 5 – рака желудка и у 3 – рака молочной железы.

Больные были распределены на 2 клинические группы, включающих контрольную и основную.

Контрольную группу составили 15 пациентов, лечение метастазов печени у которых проводили путем введения в патологический очаг 96% спирта пункционным методом под контролем ультразвукового сканера.

Основную группу составили 17 пациентов, которым выполняли радиочастотную термоаблацию.

Во втором блоке (29 больных) изучали применение радиочастотной термоаблации в комплексе лечения пациентов с солитарными метастазами печени размерами от 2,0 до 5,0 см (объем поражения печени менее 25%, стадия I по классификации L.Gennari /1985/). У 18 больных максимальные размеры метастаза составили 4,1-5,0 см, у 7 пациентов – 3,5-4,0 см и у 4 – 2,5-3, см.

У 24 больных имели место метастазы колоректального рака, у 3 – рака желудка, у 1 – рака мочевого пузыря и у 1 – рака молочной железы.

Больные были распределены на две клинические группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 11 пациентов, которым выполняли радиочастотную термоаблацию кластерным электродом. Основную группу составили 18 пациентов, у которых применяли модифицированную методику полипозиционной радиочастотной термоаблации.

В третьем блоке исследований (37 больных) оценивали эффективность комбинированного применения радиочастотной термоаблации и химиотерапии в лечении пациентов с множественными метастазами печени. II стадия метастатического поражения печени (по классификации L.Gennari /1985/) имела место у 14 больных, III – у 23 больных.

У 24 больных метастатическое поражение печени было обусловлено наличием колоректального рака, у 9 больных – рака желудка, у 4 больных – рака молочной железы.

У 8 больных имело место 6 метастазов, у 14 больных – 5, у 3 больных – 4 и у 12 пациентов – 3. Выделены две клинические группы больных – контрольная и основная. Контрольную группу составили 16 пациентов, у которых воздействие на метастазы печени осуществлялось только путем химиотерапии. У 3 больных контрольной группы имелось 6 метастазов, у 6 больных – 5, у 2 больных – 4 и у 5 пациентов – 3. В основную группу включен больной. В данной группе химиотерапевтическое воздействие сочетали с радиочастотной термоаблацией визуализируемых метастатических очагов. У больных основной группы имелось 6 метастазов, у 8 больных – 5, у 1 больного – 4 и у 7 пациентов – 3.

Химиотерапевтическое воздействие осуществляли по схеме FOLFOX:

оксалиплатин 85 мг/м2 – 2-х часовая в/в инфузия в 1-й день, лейковорин мг/м2 – 2-х часовая в/в инфузия в 1 -й и 2-й день, фторурацил 400 мг/ м2 в/в струйно, затем 600 мг/м2 – 22-х часовая инфузия инфузоматом в 1-й и 2-й день. Повторные курсы проводили через две недели.

По полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии исследуемые группы больных были сопоставимы. План обследования пациентов основных и контрольных групп был одинаковым во всех блоках исследования.

Всем пациентам в предоперационном периоде уточняли распространенность опухолевого процесса и определяли риск развития возможных осложнений. Выполняли общеклиническое обследование, которое включало:

определение жалоб больного, анамнез заболевания и жизни, общий и специальный объективный осмотр пациента; оценивали состояние сердечнососудистой, дыхательной, нервной, мочевыделительной систем, желудочнокишечного тракта; проводили лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, оценка свертывающей системы крови, определение маркеров к вирусам гепатитов B и С, группы крови и резус-фактора, RW, ВИЧ), ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки; по показаниям выполняли колоноскопию, фиброгастродуоденоскопию.

Всем больным, для уточнения распространенности опухолевого процесса, локализации, размеров и конфигурации метастазов печени, были выполнены специальные методы исследования, которые включали ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза. Ультразвуковое исследование осуществляли с помощью сканера «ProFocus» (B&K Medical, Дания), оснащенного мультичастотным конвексным датчиком 2,7–6,0 МГц. Используя специальный пакет программ, результаты ультразвукового исследования патологического очага в печени преобразовывали в трехмерное изображение посредством 3D-реконструкции.

У всех пациентов проводили морфологическую верификацию новообразований печени с использованием прицельной пункционной биопсии.

Биопсия выполнялась с применением биопсионного пистолета «Magnum» и биопсионных игл различного диаметра (14-18G).

Радиочастотную аблацию у всех пациентов выполняли в условиях операционной под контролем ультразвукового сканера «ProFocus» (B&K Medical, Дания). Для проведения радиочастотной аблации использовали генератор фирмы «Radionics», одиночные или кластерные электроды «CoolTip» длиной 20,0 см с рабочей частью 2,5-3,0 см. С помощью полипозиционного сканирования из эпигастрального или межреберного доступа электрод устанавливали в зоне патологического очага. Продолжительность сеансов составляла от 11 до 20 минут.

Все сеансы проводились под общим обезболиванием.

Радиочастотную термоаблацию считали эффективной, если гиперэхогенная зона определялась не только в области расположения метастатического очага, но и в окружающей его неизмененной паренхимы (толщиной 0,5-0, см), что способствовало формированию зоны абластики.

Контроль за эффективностью термодеструкции осуществляли путем выполнения в динамике ультразвукового и компьютерно-томографического исследований, пункционных биопсий патологических очагов печени, определения уровня онкомаркеров.

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствие с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р0,05. Для оформления расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 2003TM.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эффективности применения метода трехмерной визуализации у больных с подозрением на метастатическое поражение печени Одним из обязательных условий перед планированием проведения радиочастотной термоаблации является морфологическое подтверждение опухолевого поражения печени. В настоящее время с целью забора биопсийного материала в основном используется тонкоигольная пункция под контролем ультразвукового сканера, что является общедоступной и относительно безопасной манипуляцией.

В тоже время, как показывает клиническая практика, топографоанатомические условия проведения пункционных вмешательств при очаговых образованиях печени отличаются значительным многообразием.

Нами выделены основные клинические ситуации, сопровождающиеся особыми трудностями при проведении пункционных вмешательств:

• наличие очагового образования небольшого размера в толще печеночной паренхимы, что подразумевает значительную длину пункционной траектории (более 6-8 см), способствующей отклонению пункционной иглы, вследствие её изгибов, обусловленных разными параметрами эластичности и упругости тканей по ходу продвижения иглы (слои передней брюшной стенки, капсулы печени, паренхимы); в ряде случаев отклонение иглы от пункционной траектории на 1,0-1,5 см является достаточным, чтобы опухолевый очаг оказался вне зоны выброса иглы биопсийного пистолета.

• расположение очагового образования в зоне, делающей невозможным выполнение пункции по кратчайшей траектории, что может быть связано, например, с недостаточными условиями визуализации (узкие межреберья, наличие выраженной жировой клетчатки, метеоризм и др.), наличием по ходу траектории крупных сосудистых стволов или желчевыводящих протоков;

• расположение очагового образования рядом со стенкой крупного сосуда, особенно когда размер опухоли сопоставим с диаметром трубчатого образования; в данной ситуации имеет место максимальный риск развития тяжелых интраоперационных осложнений, связанных, в первую очередь, с развитием кровотечения; это подразумевает особые требования к выбору пункционной траектории и точности позиционирования иглы;

• недостаточно четкая визуализация границ патологического очага, подразумевающая введение пункционной иглы в определенный ее участок для получения качественного морфологического материала.

Как показал наш опыт, даже при наличии высокоэффективных современных ультразвуковых сканеров вышеуказанные ситуации создают значительные сложности при выполнении тонкоигольных вмешательств в указанных ситуациях.

В связи с этим, нами начато использование программы трехмерной визуализации патологических очагов печени. Во всех случаях, с использованием трехмерного изображения, нам удавалось наметить пункционную траекторию, позволяющую достигнуть планируемый участок патологического очага без травматизации крупных трубчатых структур паренхимы. В тех ситуациях, когда невозможно было использовать наиболее короткую пункционную траекторию из-за, например, особенностей расположения крупных сосудистых структур вокруг опухоли печени, выбирали более длинную траекторию, что не сопровождалось значительными техническими трудностями выполнения данного оперативного вмешательства.

В большинстве случаев, вне зависимости от размеров и конфигурации солидного образования печени, при выполнении пункционной биопсии стремились к забору материала на границе центральной и периферической однородных зон.

Как показали наши наблюдения, двухмерная сонографическая визуализация зоны распада опухолевого образования печени нередко трудно отличима от зон интенсивного роста опухоли, имеющих гипо- или даже анэхогенный вид. Гипоэхогенная зона на периферии опухолевого образования при последующем морфологическом исследовании может оказаться областью воспалительной инфильтрации.

Основными задачами

трехмерной визуализации солидных новообразований печени считаем следующие:

1. детализация структуры образования с выявлением участков тканевого 2. выявление зон повышенной васкуляризации;

3. определения особенности расположения образования по отношению к окружающим структурам паренхимы печени.

Трехмерная визуализация патологических очагов печени была применена у 75 больных. В 85,3% наблюдений (64 больных) получены достоверные морфологические данные; в 10,7% случаев (8 пациентов) данные цитограммы свидетельствовали о наличии в материале признаков злокачественного процесса без дополнительной детализации и в 4,0% (3 больных) пунктат был не информативен (цитограмма содержала элементы распада).

При планировании пункционного доступа для проведения деструкции метастатических очагов печени трехмерная визуализация была нами использована у 27 больных. Осложнений, связанных с проведением указанных вмешательств не было ни в одном случае. В 6 наблюдениях без использования трехмерной визуализации выполнение вмешательства было бы отложено.

Изучение эффективности применения радиочастотной термоаблации моноэлектродом у больных с солитарными метастазами печени размерами до 2,0 см (I блок исследований) Анализированы результаты 32 пациентов с солитарными метастазами печени размерами до 2,0 см. Метастатический характер поражения подтвержден посредством пункционной биопсии в 100% случаев.

Всего проведено 17 сеансов радиочастотной термоаблации.

Интраоперационных осложнений как в основной, так и в контрольной группах не наблюдалось. В послеоперационном периоде больные предъявляли жалобы на боли в зоне оперативного вмешательства, за грудиной: больных /82,4%/ основной и 13 больных /86,7%/ контрольной групп, при этом у больных основной группы болевой синдром купировался в более ранние сроки; гипертермию: 8 больных /47,1%/ основной и 7 больных /46,7%/ контрольной групп; тошноту: 4 больных /23,5%/ основной и 5 больных /33,3%/ контрольной групп; рвоту: 1 больной /5,9%/ основной и 3 больных /20,0%/ контрольной групп.

Летальных исходов у пациентов во время пребывания в стационаре не было.

Рецидивов опухолевого роста в зоне воздействия радиочастотной термоаблации в период наблюдения до трех лет не отмечено.

Выживаемость больных основной группы в течение одного года составила 90,9%, двух лет – 72,7%, трех лет – 45,5%. В контрольной группе однолетняя выживаемость составила 83,3%, двухлетняя – 66,7%, трехлетняя – 41,7%.

Как показали проведенные исследования, результаты комплексного лечения пациентов с применением радиочастотной термоаблации достоверно лучше в сравнении с химической деструкцией 96% раствором этилового спирта.

Оценка эффективности применения полипозиционной радиочастотной термоаблации у больных с солитарными метастазами печени от 2,0 до 5,0 см (II блок исследований) Анализированы результаты лечения 29 пациентов с солитарными метастазами печени, размерами 2,0-5,0 см. Метастатический характер поражения подтвержден посредством пункционной биопсии в 100% случаев.

Всего проведено 29 сеансов радиочастотной термоаблации: 11 кластерным электродом, 18 – согласно полипозиционной методике.

Сущность модифицированной методики полипозиционной радиочастотной термоаблации заключается в том, что с целью расширения зоны радиочастотной термодеструкции и профилактики рецидива опухолевого роста в зону воздействия одномоментно устанавливаются два моноэлектрода по отработанной методике. Сеанс радиочастотной аблации начинали только после установки моноэлектродов.

Интраоперационное осложнение наблюдалось у одного пациента контрольной группы, заключающееся в ожоге кожных покровов в зоне расположения пассивного электрода (задняя поверхность бедра).

В послеоперационном периоде больные предъявляли жалобы на боли в зоне оперативного вмешательства, за грудиной: 16 больных /88,9%/ основной и 9 больных /81,8%/ контрольной групп, при этом сроки купирования болевого синдрома в основной и контрольной группах больных достоверно не различались; гипертермию: 10 больных /55,6%/ основной и 6 больных /54,5%/ контрольной групп; тошноту: 6 больных /33,3%/ основной и 4 больных /36,4%/ контрольной групп; рвоту: 2 больной /11,1%/ основной и 2 больных /18,2%/ контрольной групп.

Летальных исходов у пациентов во время пребывания в стационаре не было.

Рецидивы опухолевого роста в зоне воздействия радиочастотной термоаблации в течение периода наблюдения отмечены: у больных основной группы – в 1 случае /7,7%/, контрольной – в 3 случаях /27,3%/. Во всех случаях рецидивов произведены повторные сеансы радиочастотной термоаблации: один сеанс в основной группе и три – в контрольной.

Выживаемость больных основной группы в течение одного года составила 84,6%, двух лет – 69,2%, трех лет – 38,5%. В контрольной группе однолетняя выживаемость составила 81,8%, двухлетняя – 63,6%, трехлетняя – 36,4%.

На основании проведенных исследований можно сделать заключение о том, что использование полипозиционной методики радиочастотной термоаблации у больных с метастазами печени размерами более 3,0 см является более предпочтительным в сравнении с использованием кластерного электрода. Отрицательным моментом методики является усложнение техники выполнения вмешательства и длительности операции, что является предрасполагающим фактором развития различных осложнений. В тоже время, использование трехмерной визуализации и тщательное планирование схемы расположения электродов на дооперационном этапе, позволяют свести риск послеоперационных осложнений к минимуму. С другой стороны, несмотря на то, что с технической стороны зона радиочастотного воздействия кластерного электрода полностью перекрывает данный объем опухолевого поражения печени, в реальных условиях нельзя быть до конца уверенными в том, что какой-либо участок клеточной трансформации не сохранит своей активности. В первую очередь, это обусловлено тем, что опухолевый очаг может иметь очень сложную конфигурацию с выхождением за пределы визуализируемой массы опухоли участков, подверженных злокачественному перерождению, что предопределит развитие рецидива. В этих ситуациях использование методики полипозиционной радиочастотной термоаблации позволяет получить дополнительную гарантию в отношении деструкции всей массы опухолевой ткани, в том числе невизуализируемой даже в трехмерном изображении.

Изучение эффективности комбинированного применения радиочастотной термоаблации и химиотерапии у больных с множественными метастазами печени (III блок исследований) Анализированы результаты лечения 37 больных с множественными метастазами печени. Метастатический характер поражения подтвержден посредством пункционной биопсии в 100% случаев, количество метастатических узлов, подвергнутых пункционной биопсии составило 42.

Проведено 95 сеансов радиочастотной термоаблации моноэлектродом и согласно модифицированной полипозиционной методике. У 9 больных радиочастотная термоаблация визуализируемых метастатических очагов осуществлена одномоментно, у 12 – в два этапа, в промежуток времени от недель до 1,5 месяцев.

Интраоперационных осложнений не наблюдалось ни у одного пациента.

В послеоперационном периоде больные основной группы предъявляли следующие жалобы: 18 /85,7%/ больных – на боли в зоне оперативного вмешательства, за грудиной; 15 /71,4%/ больных – гипертермию; 12 /57,1%/ больных – тошноту и 4 /19,0%/ больных – рвоту.

У одного больного основной группы из места введения электрода отмечалось умеренное наружное кровотечение, которое остановилось самостоятельно на 2-е сутки; у 2 больных в печени сформировалась остаточная полость, которая не потребовала дополнительного оперативного лечения; в одном случае имела место субкапсулярная гематома малого объема.

Летальных исходов у пациентов во время пребывания в стационаре не было.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать заключение о том, что применение радиочастотной термоаблации является достаточно эффективным методом лечения метастатических поражений печени. С целью повышения эффективности термодеструкции опухолевых очагов необходимо придерживаться строгих показаний к ее применению и выбору методики воздействия в зависимости от объема и количества метастатических очагов. При наличии множественного метастатического поражения печени улучшить показатели выживаемости можно за счет дополнения химиотерапевтического воздействия радиочастотной деструкцией патологических очагов.

ВЫВОДЫ

1. Проведение ультрасонографического исследования с программой трехмерной визуализации у больных с подозрением на метастатическое поражение печени повышает эффективность диагностических мероприятий, в том числе пункционной биопсии.

2. При лечении больных с солитарными метастазами печени размерами до 2,0 см более выраженный лечебный эффект наблюдался при использовании моноэлектронной радиочастотной термоаблации в сравнении с контрольной группой, где деструкцию метастаза осуществляли введением 96% этанола.

3. Сравнительная оценка эффективности применения кластерных электродов и модифицированной полипозиционной методики радиочастотной термоаблации у больных с солитарными метастазами печени размером от 2,0 до 5,0 см показала достоверные преимущества последней, заключающиеся в уменьшении числа осложнений и повышении выживаемости пациентов.

4. Комбинированное применение радиочастотной термоаблации и химиотерапии у больных с множественными метастатическими поражениями печени позволяет повысить эффективность программы лечебных мероприятий и способствует увеличению продолжительности жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе диагностических мероприятий у больных с подозрением на метастатическое поражение печени во всех случаях целесообразно проведение ультрасонографической трехмерной визуализации.

2. При лечении больных с солитарными метастазами печени размером до 2,0 см целесообразно применять радиочастотную термоаблацию с использованием моноэлектрода, установленного, по возможности, в центральной зоне патологического очага.

3. При лечении больных с солитарными метастазами размером от 2, до 5,0 см предпочтительней является использование полипозиционной методики с последовательной эксцентричной постановкой двух электродов перед началом процедуры аблации.

4. При наличии множественных метастазов в печени и отсутствии противопоказаний к проведению аблации, программа лечебных мероприятий должна быть дополнена химиотерапией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новомлинский В.В. Лечение больных с метастатическими поражениями печени методом радиочастотной термоабляции /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Журнал теоретической и практической медицины, – Том 5, №4, – 2007. – С.392Новомлинский В.В. Применение радиочастотной аблации в комплексе лечения больных злокачественными новообразованиями печени / В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов // Материалы научно-практической конференции, посвященной юбилею проф.

Б.В.Петровского. Москва. 2008. – С.78-80.

3. Новомлинский В.В. Опыт лечения больных с метастатическими поражениями печени методом радиочастотной аблации /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Материалы I международной конференции по торакоабдоминальной хирургии.

Москва. 2008. – С. 117-118.

4. Новомлинский В.В. Опыт применения радиочастотной аблации в лечении больных с метастазами печени /В.В.Новомлинский, А.Н.Редькин, А.П.Соколов и др.// Материалы Международной научно-практического Конгресса хирургов-гепатологов. Казань, 2008. – С.140-142.

5. Новомлинский В.В. Малоинвазивная деструкция метастазов печени с применением радиочастотной термоаблации /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Межрегиональный сборник научных трудов «Современные аспекты гепатопанкреатобиллиарной хирургии». Рязань, 2008. – С. 95-97.

6. Глухов А.А. Применение трехмерной реконструкции диагностических изображений при пункционной биопсии солидных образований печени / А.А.Глухов, В.В.Новомлинский, А.П.Соколов и др. // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. – Том 3, № 4;

7. Новомлинский В.В. Применение радиочастотной локальной термоаблации при метастазах печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России». Орел, 2009. – С. 1495-151.

8. Новомлинский В.В. Изучение эффективности радиочастотной термоаблации в комплексе лечения больных с метастазами печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011. – Т. IV, №2. – С.

10. Новомлинский В.В. Ультрасонографическое исследование в режиме 3D визуализации и радиочастотная термоаблация в диагностике и лечении больных с метастазами печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011. – Т. IV, №2. – С..

1. Удостоверение на рационализаторское предложение № от «»

2010 «Модифицированный способ полипозиционной радиочастотной термоаблации» / В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов, Е.С.Чвикалов, А.П.Остроушко.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение № от «»

2010 «Способ профилактики имплантационного метастазирования и кровотечения из пункционного канала при радиочастотной термоаблации» / В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов, Е.С.Чвикалов, А.П.Остроушко.



 
Похожие работы:

«Шурыгин Александр Анатольевич ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14.00.26 – фтизиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию д-р мед. наук, проф....»

«Вельхиева Роза Адамовна КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ 14.00.01- акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии РМАПО ИЗ РФ, Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, ГКБ № 72, ГКБ № 5, клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева, Московской Медицинской...»

«ЗУЛЬКАРНАЕВА АЙГУЛЬ ТАЛГАТОВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (НА ПРИМЕРЕ Г. УФА) 14.02.01 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский...»

«АЛИЕВ РОМАН ТОФИК-ОГЛЫ СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 14.01.23 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные...»

«Арчуадзе Шорена Зурабовна Функциональные особенности антигенпрезентирующих клеток и активированных лимфоцитов у больных апластической анемией 14.00.29. - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук Научный руководитель : Доктор медицинских наук Михайлова Е.А. Официальные оппоненты :...»

«ВАРТАНЯН ЭММА ВРАМОВНА ПРЕОДОЛЕНИЕ ПОВТОРНЫХ НЕУДАЧ ВРТ 14.01.01- акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 1 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГбОУ ВПО Российский университет дружбы народов и Клиники вспомогательных репродуктивных технологий Дети из пробирки. Научный консультант заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО РУДН...»

«РАБАДАНОВ Гусейн Рабаданович МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«Былим Игорь Анатольевич ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕФОРМИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (КЛИНИКО-CОЦИАЛЬНОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ) 14.01.06 – психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в...»

«Барашков Никита Сергеевич Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гипертензией 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ульяновск–2010 2 Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ульяновского государственного университета Федерального...»

«Костина Ирина Эдуардовна КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 14.00.29 – Гематология и переливание крови 14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные...»

«МИРОШНИКОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ 14.00.22 – Травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«ЗУЙКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Нижний Новгород -2014 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант :...»

«ЦЫБЖИТОВА ЭРЖЕНА БАИРОВНА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.21.– ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический Научный Центр РАМН, в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«ДЖАДЖАНИДЗЕ ИГОРЬ МАМИЕВИЧ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2013 Работа выполнена на кафедре хирургии ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе НУЗ Дорожная клиническая больница на ст....»

«АСТАФЬЕВА Наталья Валерьевна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПАРОДОНТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СКУЧЕННОСТИ РЕЗЦОВ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель : Писаревский...»

«АЛЕКСАНДРОВ Алексей Борисович ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ, ОЦЕНКИ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У СТУДЕНТОВ ВУЗА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург - 2008 2 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевский государственный технический университет...»

«АРУТЮНЯН АЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2013 Работа выполнена в научно-образовательном центре хирургия ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО...»

«МЕЗЕНЦЕВА Марина Владимировна ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И НАПРАВЛЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ ЦИТОКИНОВОЙ РЕГУЛЯТОРНОЙ СЕТИ 14.00.36 - аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва – 2006 2 Работа выполнена в Государственном учреждении НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН Научный консультант : академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ЕРШОВ Феликс Иванович Официальные оппоненты : академик...»

«АГАМОВ ЗАГИР ХИДИРОВИЧ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ГОРОДА МОСКВЫ 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в ФГБУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья Российской академии медицинских наук Научный руководитель : Щепин Олег Прокопьевич...»

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 г. Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова Министерства...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.