WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

КАЗАНСКАЯ

Елена Владимировна

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия и курортология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» и на базе городской поликлиники № 114 детского поликлинического отделения №16 Приморского района Санкт-Петербурга.

Научный руководитель:

Алла Аскольдовна Потапчук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Юрий Алексеевич Петров доктор медицинских наук, профессор Ярослав Николаевич Бобко доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «9» сентября 2009 года в 13 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д.208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СанктПетербургский государственный университет им. акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан 9 августа 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, Игорь Викторович Юрков доктор медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы



Актуальность исследования Публикации последних лет свидетельствуют о формировании нового направления в современной науке, основанного на использовании адаптационного потенциала, резервных возможностей организма человека и немедикаментозных средств коррекции в восстановительной медицине (Разумов А. Н. и др., 1996;

Агаджанян Н. А., 2000; Пономаренко В. А., 2001; Сорокина Е. И., 2006).

Большинство исследований на эту тему посвящено лечению взрослых пациентов, однако коррекция нарушений в раннем детском возрасте представляется более перспективной в связи с высоким компенсаторным потенциалом детей. Особенно важной представляется возможность применения немедикаментозных методов лечения в раннем детском возрасте ввиду физиологических особенностей развития детского организма (Моисеева Т. Ю., 2002; Шабалов Н. П., 2004; Хан М. А., 2007;

Гончарова О. В., 2008; Carr J. et al., 1998; Aly M., 1999; Vojta V., 2000).

Применение новых технологий в медицине (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности и реанимация новорожденных), обеспечивающих снижение ранней неонатальной смертности, обуславливает высокую актуальность проблемы здоровья и качества жизни недоношенных детей с перинатальной патологией нервной системы, требующих длительного выхаживания, лечения и реабилитации (Бомбардирова Е. П. и др., 2005; Демьянова Т. Г. и др., 2006;

Кулаков В.И., 2006; Семенова К. А.; 2007; Яцык Г. В., 2007).

Недоношенные дети, анамнез которых был отягощен перинатальной церебральной патологией, составляют основную группу риска по развитию ранней детской инвалидности, нарушению психомоторного развития, приводящему в дальнейшем к социальной дезадаптации (Лицев А. Э. 1995; Барашнев Ю. И. 1999; Володин Н. Н., 2008). Качество жизни этих детей зависит от множества факторов, ведущими из которых являются срок гестации и степень зрелости на момент рождения, масса тела при рождении, степень выраженности нарушений со стороны центральной нервной системы, оптимальное использование арсенала современных достижений реанимационной медицины, своевременность оказания реабилитационной помощи и последующего восстановительного лечения (Галиева С. Х., 1998; Дегтярев Д. Н., 1999; Кораблев А. В., 2006).

Недоношенные дети, перенесшие интенсивную терапию и реанимацию после рождения, имеют ряд особенностей развития на первом году жизни, которые необходимо учитывать при планировании дальнейшей реабилитации (Александрович Ю. С., 1994; Федорова Л. А., 2003; Рыбакова Н. А., 2007; Коротаева Н. А., 2008;

Ахмадеева Э. Н., 2008). Однако, в настоящее время существует значительный разрыв между высокими технологиями выхаживания недоношенных детей в специализированных стационарах и последующим наблюдением и реабилитацией их в амбулаторнополиклинической сети. По мнению Е. С. Сахаровой (Сахарова Е. С., 2002) отсутствие преемственности и единого научно обоснованного подхода к ведению таких пациентов зачастую приводит к назначению диаметрально противоположных схем лечения и реабилитации. Гипердиагностика и неоправданно активная терапия оборачивается чрезмерной стимуляцией, а выжидательная тактика приводит к столь позднему началу лечения, что оптимальные сроки для эффективного восстановления функций оказываются упущены.





Противоречивы взгляды и на объем проводимого лечения. В литературе широко представлены методики реабилитации и выработаны четкие алгоритмы лечения недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС в условиях стационара (Серганова Т. И., 1995; Яцык Г. В., 2007; Гончарова О. В., 2008), однако отсутствует единое мнение по необходимым объемам и срокам начала восстановительного лечения в амбулаторных условиях (Адулас Е. И., 2007; Макарова З. С. и др., 2008;

Авдеева Т. Г., 2008).

Разработке и оценке эффективности предложенной программы физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни в амбулаторных условиях посвящено настоящее исследование.

Цель исследования Обоснование эффективности физической реабилитации недоношенных детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

Задачи исследования 1. Провести анализ факторов, влияющих на возникновение и развитие патологии центральной нервной системы у недоношенных детей первого 2. Обосновать и апробировать программу щадящей физической реабилитации недоношенных детей раннего возраста с поражением центральной 3. Оценить эффективность предложенной программы физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни.

4. Разработать критерии прогнозирования двигательного развития недоношенных детей, отражающие адекватность и эффективность проводимой Научная новизна исследования В представленной работе предложена программа физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Программа была разработана с учетом стадии и степени тяжести заболевания, соматического состояния и уровня двигательного развития, неврологического и ортопедического статуса ребенка, а также скорости освоения двигательных навыков, и проведена в амбулаторных условиях.

Теоретически обоснована и впервые доказана необходимость включения в программу восстановительного лечения недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы схем щадящей физической реабилитации, основу которых составляют гидрокинезотерапия и фитболгимнастика.

Проведен катамнез отдаленных результатов лечения и разработаны критерии прогнозирования дальнейшего двигательного развития недоношенных детей.

Практическая значимость Предложенная программа восстановительной терапии с включениями щадящих методик гидрокинезотерапии, фитболгимнастики, рефлекторной и корригирующей гимнастики, массажа и физиотерапии дает следующие преимущества:

возможность на любом этапе лечения выбрать оптимальную тактику реабилитации;

сокращение объемов медикаментозной терапии;

функциональную компенсацию нейроортопедических и нейросенсорных нарушений;

улучшение качества жизни и снижение риска ранней детской инвалидности вследствие поражения центральной нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Для лечения недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы необходимо применение программы щадящих методик физической реабилитации, соответствующих основным принципам восстановительного лечения.

2. Использование индивидуальных комплексных программ в процессе физической реабилитации недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, включающих в себя методики гидрокинезотерапии и фитболгимнастики позволяет сократить сроки лечения и восстановления, предотвратить развитие как ранних, так и поздних осложнений, уменьшить риск ранней детской инвалидности и улучшить качество жизни детей.

3. Эффективность предложенной программы ранней щадящей физической реабилитации подтверждается положительной динамикой клиникофункциональных и инструментальных показателей.

4. Применение регрессионной модели позволяет прогнозировать появление у недоношенных детей первого года жизни двигательных навыков в зависимости от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих двигательных умений. С помощью уравнений регрессии можно составить графики предсказания появления двигательных навыков у детей, занимающихся по разработанной программе физической реабилитации.

Апробация работы Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на:

Курсе реанимации, интенсивной терапии и реабилитации в неонатологии Санкт-Петербургской Международной школы перинатальной медицины и репродуктивного здоровья, 2004;

Научно-практической конференции Санкт-Петербургского городского врачебнофизкультурного диспансера, 2006;

XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2007;

XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2008;

Конференциях в детской поликлинике №16 Приморского района СанктПетербурга, 2006-2009;

IV Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье», 2009.

Реализация результатов исследования Основные результаты исследования внедрены в лечебную работу отделений реабилитации детских поликлиник №16 и №75 Приморского района Санкт-Петербурга, в оздоровительную работу дошкольного образовательного учреждения № 88 Приморского района Санкт-Петербурга, а также в программу обучения студентов 4 курса факультета адаптивной физической культуры Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта и студентов СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

По материалам диссертации опубликовано тринадцать работ в сборниках научных трудов, тезисах научно-практических конференций, из них две в журналах, рекомендованных списком ВАК.

Личное участие автора в исследовании Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор приняла непосредственное участие в обследовании пациентов, разработке и реализации проведения реабилитационной программы, в оценке ее эффективности, а также в динамическом наблюдении всех пациентов.

Автором самостоятельно проведен сбор и обработка материалов, а также статистический анализ результатов исследования, представленного в тексте диссертации, сформулированы положения диссертации и выводы.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33-мя таблицами, 14-ю рисунками, библиографический указатель содержит 173 источника, из них 131 отечественных и 42 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования Исследование проводилось на базе городской поликлиники № 114 детского поликлинического отделения №16 Приморского района Санкт-Петербурга. Материал обобщает данные исследования, полученные автором за период с 2004 по 2009 годы.

По данным медицинских карт был проведен анализ факторов, влияющих на возникновение и развитие перинатальной патологии центральной нервной системы, а также анализ заболеваемости 257 недоношенных детей первого года жизни, находившихся на учете в детском поликлиническом отделении. Критериями включения были: недоношенность (31-34 недели гестации), наличие перинатального поражения центральной нервной системы легкой и средней степени, а также возраст на момент начала исследования до трех месяцев жизни. Из 257 детей в соответствии с критериями включения и исключения в исследовании приняли участие 105 недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Дети подбирались методом копи-пар. Контрольную группу составили 54 ребенка (31 мальчик и 23 девочки), основная группа состояла из 51 ребенка (27 мальчиков и 24 девочки).

Группы были сопоставимы по полу, гестационному возрасту, антропометрическим параметрам, факторам риска развития перинатальной патологии, клиническим синдромам и проводимому патогенетическому лечению.

Остальные 152 ребенка были исключены из исследования в соответствии с критериями исключения: тяжелая соматическая патология (бронхолегочная дисплазия, врожденные пороки развития и др.), острая хирургическая патология в период новорожденности, ретинопатия III-IVстепени, перинатальные поражения центральной нервной системы тяжелой степени.

Дети контрольной группы проходили лечение по общепринятой методике физической реабилитации, включающей в себя лечебный дифференцированный массаж с комплексами гимнастических упражнений по возрасту (рефлекторная и корригирующая гимнастика), физиотерапию (лекарственный электрофорез, светолечение).

Лечение детей контрольной группы проводилось в поликлиническом отделении.

Дети основной группы проходили лечение по предложенной нами программе, проводимой в условиях реабилитационного отделения детской поликлиники. Программа щадящей комплексной физической реабилитации состояла из четырех этапов и включала соответствующие этапу лечения лечебный дифференцированный массаж, физиотерапию (лекарственный электрофорез, светолечение), рефлекторную, корригирующую гимнастику, а также гидрокинезотерапию и фитболгимнастику, которые проводились с учетом возраста и индивидуальных двигательных возможностей ребенка.

Основное отличие в проводимой реабилитации детей основной и контрольной групп заключалось в том, что в курсе лечения детей основной группы дополнительно использовалась гидрокинезотерапия в сочетании с фитболгимнастикой.

Оценка эффективности лечения проводилась по антропометрическим, клиникофункциональным и инструментальным показателям в три, шесть, девять и двенадцать месяцев жизни у детей обеих групп.

Для оценки уровня физического развития исследуемого контингента детей измерялись длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы и вычислялись индекс пропорциональности (окружность головы / окружность груди) и весоростовой индекс.

Клинический метод исследования включал в себя ортопедическое и неврологическое обследование.

Нейроортопедическое клинико-функциональное обследование состояло из оценки степени выраженности симптомов поражения центральной нервной системы, состояния черепно-мозговой иннервации, определения мышечного тонуса, рефлексов, объема движений в суставах конечностей, оценки состояния тазобедренных суставов.

Оценка психомоторного развития детей проводилась по диагностической шкале Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой (Журба Л. Т. и др., 2003): оценивалась коммуникабельность и голосовые реакции, степень выраженности безусловных рефлексов, мышечный тонус, тонические и установочные рефлексы, сенсорно-моторное поведение, наличие стигм дизэмбриогенеза, черепно-мозговая иннервация, патологические движения. Наличие показателей развития нервной системы делает эту шкалу особо значимой для диагностики развития детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, а возможность бальной оценки позволяет объективно оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Инструментальные методы исследования включали УЗИ головного мозга и, по показаниям, ультразвуковое сканирование тазобедренных суставов у детей до трех месяцев жизни или рентгенографию суставов (в прямой и переднее-задней проекции) у детей старше трех месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистического пакета Statgraphics Plus for Windows. Применение статистических методов проводилось в шесть этапов.

На первом этапе были рассчитаны следующие числовые характеристики выборки: среднее арифметическое, стандартное отклонение, ошибка среднего арифметического и коэффициент вариации.

На втором этапе на основе комплекса тестов проверялись статистические гипотезы о соответствии распределения экспериментальных данных нормальному закону, строились графики распределения.

На третьем этапе проверялись статистические гипотезы о равенстве генеральных средних (t-критерий Стьюдента для независимых выборок и F-критерий Фишера).

На четвертом этапе для оценки тесноты связи между признаками рассчитывались ранговые коэффициенты корреляции Спирмена и оценивалась их достоверность.

Считалось, что между признаками существует сильная корреляция, если коэффициент корреляции по модулю превышает 0,7 (Катранов А. Г. и др., 2005; Попов Г. И., 2007).

На пятом этапе применялся факторный анализ для исследования динамики факторной структуры (Бююль А. и др., 2002; Дубров А. М. и др., 2003).

На шестом этапе применялся простой и множественный регрессионный анализ на основе данных факторного анализа. Значимость коэффициентов уравнения регрессии оценивалась по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение Антропометрические данные на момент рождения в обеих группах детей были однородны. Так, масса тела при рождении от 1000 г до 1500 г отмечалась в 10% случаев у детей контрольной и в 9,67% случаев у детей основной группы. Масса тела от 1500г до 2000г отмечалась в 40% случаев у детей контрольной группы и в 41,94% случаев у детей основной группы. Масса тела от 2000г до 2500г была у 46,66% детей контрольной группы и у 45,16% детей основной группы. Масса тела свыше 2500г отмечалась в 3,33% случаев у детей контрольной группы и в 3,23 % случаев у детей основной группы (рисунок 1).

Рис. 1а. Масса тела при рождении детей Рис. 1б. Масса тела при рождении детей Рис. 1 Исходный уровень массы тела у детей контрольной и основной групп Исходный уровень длины тела у детей контрольной и основной группы также не имел существенных различий (рисунок 2).

Рис. 2а. Длина тела при рождении у детей Рис. 2б. Длина тела при рождении детей Рис. 2 Исходный уровень длины тела у детей контрольной и основной групп Нами были изучены факторы, способствующие развитию перинатальной патологии у недоношенных детей.

Выделяют три группы основных факторов, вызывающих перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных детей: патология беременности и родов, внутриутробная и интранатальная гипоксия, а также недоношенность (Кулаков В. И. и др., 2006).

По результатам анамнеза и данным анализа медицинских карт нами были выявлены следующие факторы, способствующие формированию патологии центральной нервной системы:

заболевания матери во время беременности, приводящие к гипоксии плода (гинекологические заболевания, болезни сердечно-сосудистой и дыхательной системы, эндокринные заболевания) у 46,7%;

патология беременности (токсикозы первой и второй половины беременности, эклампсия и др.) у 67,1%;

патология в родах (слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение околоплодных вод, неправильное предлежание плода, патология плаценты, затяжные или стремительные роды, оперативные акушерские вмешательства и др.) у 62,5%;

смешанные факторы (наличие нескольких факторов одновременно) у 56,3%.

У детей первого года жизни выделяют два основных периода в развитии перинатальных поражений нервной системы: период формирования неврологического дефекта (1-3 месяца) и восстановительный период (продолжительность 3-12 месяцев). Для недоношенных детей восстановительный период может быть продлен до 24-месячного возраста (Студеникин В. М. и др., 2008).

У исследуемого контингента детей в период формирования неврологического дефекта, в возрасте 2,5-3 месяца наиболее часто наблюдались следующие неврологические синдромы: гипертензионный (31,8%), гипертензионно-гидроцефальный (29,7%), вегето-висцеральный синдром (58,1%), синдром двигательных расстройств (47,3%), синдром гипервозбудимости (46,7%). Среди сопутствующих заболеваний у недоношенных детей первого года жизни наиболее часто встречались болезни костномышечной системы: рахит (61,4%) и дисплазия тазобедренных суставов (19,3%), а также заболевания дыхательной системы: заболевания верхних дыхательных путей (14,1%), бронхиты и пневмонии (6,3%). Распределение по классам заболеваний согласно МКБ-10 у детей как контрольной, так и основной группы, не имело существенных отличий.

Нами была разработана и апробирована программа физической реабилитации, целью которой являлось улучшение функционального состояния центральной нервной системы, а также других органов и систем, повышение качества жизни, снижение риска ранней инвалидности. Реализация программы осуществлялась под постоянным наблюдением и контролем врачей специалистов (невролога, ортопеда, педиатра, врача ЛФК).

Во время занятий проводилось обучение родителей правильному выполнению комплексов упражнений, входящих в состав программы. Осуществлялась индивидуальная коррекция программы и контроль за её выполнением, выдавались необходимые методические рекомендации.

Программа физической реабилитации, разработанная для детей основной группы, включала в себя гидрокинезотерапию и фитболгимнастику. Выбор данных методик обоснован антигравитационными и балансировочными механизмами воздействия (таблица 1).

Использование физических свойств воды в гидрокинезотерапии и особенностей фитболгимнастики в соответствии с задачами физической реабилитации №№ Задачи реабилитации Гидрокинезотерапия Фиболгимнастика Тренировка вестибулярного 3 аппарата, баланса и коордиТурбулентность с угловым ускорением Освоение двигательных Сила выталкивания; Покачивание, вибрация, На сегодняшний день среди методик гидрокинезотерапии детей раннего возраста выделяют методики отечественных авторов: Гутермана В. А., Фирсова З. П., Гросс Н. А., Мосунова Д. Ф. и зарубежных: К. Эннинг (Германия), McMillan (Великобритания). Все перечисленные методики в той или иной мере основаны на использовании упражнений в воде, подобранных с учетом последовательной смены одних рефлексов другими, а также с учетом сроков появления новых двигательных умений и овладения самостоятельными двигательными навыками в воде.

Гидрокинезотерапия является одним из наиболее физиологичных методов лечения недоношенного ребенка за счет воздействия физических свойств воды: силы выталкивания, силы сопротивления, гидростатического давления и теплопроводности.

Использование силы выталкивания создает условия для дополнительной опоры и поддержки скелетной мускулатуры ребенка, облегчая освоение навыков вертикализации в воде. Вихревое сопротивление способствует тренировке баланса и координации движений, созданию мышечного корсета. Гидростатическое давление улучшает циркуляцию крови, снижает мышечное напряжение, стимулирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Особенностью представленной методики гидрокинезотерапии является, вопервых, онтогенетический подход к развитию двигательных навыков в воде с последовательным освоением и коррекцией последующего движения на основе сформированности предыдущего (удержание головы, повороты, сидение, ползание, стояние, ходьба). Во-вторых, упражнения в воде подбираются с учетом функциональных нарушений различных систем организма, в особенности центральной нервной системы, костно-мышечной и дыхательной систем.

Гидрокинезотерапия в основной группе проводилась последовательно в четыре этапа (таблица 2).

Место проведения Ванна Интенсивность занятий Низкая Средняя Средняя Выше среднего Вид упражнений Пассивные Формирование двига- Удержание Повороты Сидение, Фитболгимнастика, применяемая для детей основной группы, была направлена на решение следующих задач: укрепление мускулатуры, нормализацию мышечного тонуса и функционального объема движений в суставах конечностей и позвоночнике, гашение патологических тонических рефлексов, выработку цепных установочных реакций, тренировку баланса и координации движений, улучшение функционирования различных систем организма, выработку оптимального двигательного стереотипа, стимуляцию анализаторных систем, создание положительного эмоционального фона (Потапчук А. А., 1999, 2007).

Необходимо отметить, что сочетание предложенных корригирующих технологий гидрокинезотерапии и фитболгимнастики при проведении реабилитации в амбулаторнополиклинической практике в настоящее время широко не используется. Комплексное использование в одной программе реабилитации гидрокинезотерапии и фитболгимнастики позволяет максимально эффективно применять данные методики.

В таблице 3 представлены этапы комплексной физической реабилитации детей основной группы.

Этапы комплексной физической реабилитации детей основной группы При проведении корреляционного анализа выявлено, что наиболее выраженные взаимосвязи в основной группе наблюдаются между двигательными навыками у детей в возрасте 9 месяцев, что объясняется с одной стороны физиологическим скачком психомоторного развития, характерным для недоношенных детей в данном возрасте и, с другой стороны, результатами реабилитационных воздействий.

В таблице 4 представлены данные корреляционного анализа между антропометрическими показателями и двигательными навыками у детей контрольной и основной групп в 9 месяцев.

Взаимосвязь антропометрических показателей и двигательных навыков количество длина масса окружность окружность сидение без стояние стояние без Примечание: сильные корреляционные связи выделены жирным шрифтом.

Полученные в ходе исследования результаты факторного анализа показали, что от рождения и до 6 месяцев физические характеристики детей, входящих в контрольную и основную группу не имели значимых различий. По нашему мнению это связано с тем, что доминирующим влиянием в данном возрасте обладают генетические факторы и особенности перинатального анамнеза.

Посредством факторного анализа на основе данных детей контрольной группы, было выделено три фактора, объясняющих 89,6% общей дисперсии выборки; и четыре фактора, объясняющих 91,7% общей дисперсии выборки в основной группе. Известно, что первый фактор объясняет максимальный процент вариативности результатов. В три и шесть месяцев в первом факторе высокие значения имеют факторные нагрузки на переменные, характеризующие антропометрические характеристики детей: длину и массу тела, окружность груди и головы. В девять месяцев в первом факторе высокое значение имеют нагрузки на переменные, характеризующие двигательные навыки.

Факторный анализ данных, полученных в девять месяцев, позволил выявить различия в формировании двигательных навыков между детьми основной и контрольной групп. Так, например, в основной группе детей в возрасте девяти месяцев, в отдельный фактор выделяется способность ползания на четвереньках, которая требует от ребенка достаточного уровня развития силы мышц рук, ног и туловища, а также их координированной работы. Освоение навыка ползания, в свою очередь, является ключевым моментом для освоения навыка ходьбы, требующего как силовой выносливости мышц, так и координационного контралатерального взаимодействия мышц плечевого и тазового пояса. Полученные данные достоверно свидетельствуют, что в девять месяцев начинают сказываться различия в методике реабилитации детей контрольной и основной групп (таблица 5).

Матрица факторных нагрузок после процедуры вращения (основная группа, 9 месяцев) Двигательные Антропометрические Окружность Ползание Общность, Переменные Ползание по пластунски Ползание на четвереньках Примечание: переменные, имеющие нагрузки на фактор выделены жирным шрифтом.

Результаты факторного анализа явились основой для проведения регрессионного анализа. Применение регрессионной модели позволило прогнозировать появление у недоношенных детей первого года жизни двигательных навыков в зависимости от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих двигательных умений. С помощью уравнений регрессии были составлены графики предсказания появления двигательных навыков у детей, занимающихся по представленной программе физической реабилитации. Это позволило дополнительно оценить эффективность проводимой реабилитации, и, в зависимости от результатов и сроков появления двигательных навыков, при необходимости вносить коррективы в лечение. На рисунке 3 представлен алгоритм прогнозирования появления ходьбы у детей основной группы в зависимости от гестационного возраста, сроков начала поднимания головы, ползания по-пластунски и на четвереньках.

Уравнение регрессии:

e41=327,338-3,61592*e1+0,150635*e32+0,135589*e39+0,544748*e40.

Уравнение регрессии описывает зависимость появления навыка ходьбы (переменная e41) от гестационного возраста (e1), сроков начала поднимания головы (e32), ползания по-пластунски (e39) и ползания на четвереньках (e40).

Рис. 3. График прогнозирования появления навыка ходьбы у детей основной группы.

По результатам анализа антропометрических показателей к двенадцати месяцам у детей основной группы отмечается достоверное опережение размеров окружности груди и длины тела, что связано с различиями в проводимых реабилитационных воздействиях. Занятия в воде, способствовали увеличению объема легких, развитию дыхательной мускулатуры, повышению скорости обменных процессов, укреплению опорно-двигательного аппарата.

Динамика антропометрических показателей детей контрольной и основной групп к году жизни отражена в таблице 6.

Динамика антропометрических показателей исследуемого контингента детей 1. Длина тела 2. Масса тела 3. Окружность груди 4. Окружность головы 5. Весо-ростовой индекс При оценке психомоторного развития по шкале Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой к двенадцати месяцам в контрольной группе детей развитие соответствовало возрасту в 67,4% случаев, в то время как в основной в 85,2%.

Оценка двигательного развития детей контрольной и основной групп, в свою очередь, выявила значимые различия в освоении двигательных навыков: средний возраст поднимания головы в контрольной группе был 9,8 нед., в основной – 9,5 нед.;

повороты со спины на живот – 22,6 нед. в контрольной группе и 21,8 нед. в основной;

повороты с живота на спину – 28,6 нед. в контрольной группе и 27,2 нед. в основной;

сидение – в контрольной 37,5 нед. и в основной группе 35,9; ползание на четвереньках – 38,6 нед. в контрольной группе и 36,2 нед. в основной; ходьба – 57,2 нед. в контрольной группе и 54,8 нед. в основной (р0,05).

Необходимо отметить, что наибольшие различия в скорости формирования двигательных навыков у детей контрольной и основной групп отмечаются в освоении навыков ползания (опережение в основной группе составляет 2,4 недели) и ходьбы (опережение в основной группе также составляет 2,4 недели). Это связано с особенностями разработанной методики, направленной на выработку автоматизмов ползания и ходьбы, а также тренировку баланса, необходимого для формирования статодинамических функций. Воздействие гидрокинезотерапии и фитболгимнастики обусловлено гравитационной разгрузкой, которая также способствует выработке необходимых двигательных навыков и стереотипов.

У 95,3% детей основной группы к 12 месяцам отмечалась нормализация ренгенологических показателей развития тазобедренных суставов по ацетабулярному индексу, углу наклона костного эркера и коэффициенту костного покрытия головки бедра. В то время как в контрольной группе этот показатель соответствовал 84,1% (р0,001).

Следует отметить, что при сравнении заболеваемости острыми респираторновирусными инфекциями к году жизни, дети основной группы болели реже в 2, раза по сравнению с детьми контрольной группы, при этом заболевания протекали в более легкой форме, осложнений не наблюдалось.

Таким образом, внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику разработанной программы физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы позволяет уменьшить объем медикаментозной терапии, функционально компенсировать неврологические и ортопедические нарушения, ускорить темпы психомоторного развития и сократить сроки приближения фактического возраста к скорригированному.

1. На возникновение и развитие патологии центральной нервной системы у недоношенных детей первого года жизни влияют следующие факторы: заболевания матери во время беременности, приводящие к гипоксии плода (46,7%), патология беременности (67,1%), патология в родах (62,5%), сочетание нескольких факторов одновременно (56,3%).

2. Программа ранней щадящей физической реабилитации недоношенных детей, реализуемая в амбулаторно-поликлинических условиях должна быть построена с учетом стадии и степени тяжести заболевания, неврологического, ортопедического и соматического статуса, уровня физического развития ребенка, а также скорости освоения двигательных навыков.

3. Предложенная программа физической реабилитации основана на использовании курсов гидрокинезотерапии и фитболгимнастики, проводимых в четыре этапа и соответствующих основным принципам восстановительного лечения.

4. Эффективность предложенной программы подтверждается клиникофункциональными и инструментальными методами. В процессе реабилитации отмечается достоверное опережение размеров длины тела (р0,05) и окружности груди (р0,05) у детей основной группы по сравнению с контрольной. При оценке психомоторного развития детей по шкале Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой в 12 месяцев дети основной группы опережают контрольную на 2,1 балла.

Положительная динамика у детей основной группы по сравнению с контрольной отмечается также при оценке развития тазобедренных суставов к году, по ацетабулярному индексу, углу наклона костного эркера и коэффициенту костного покрытия головки бедра (р0,001).

5. Разработанные критерии прогнозирования двигательного развития недоношенных детей отражают адекватность и эффективность проводимой реабилитации. Применение регрессионной модели позволяет прогнозировать появление двигательных навыков у недоношенных детей первого года жизни в зависимости от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих двигательных умений. Так, например, выявлена зависимость появления ходьбы от гестационного возраста, сроков начала поднимания головы, ползания по-пластунски и на четвереньках.

6. Проведенный катамнез отдаленных результатов лечения 34-х недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы свидетельствует о компенсации неврологических и ортопедических нарушений.

Практические рекомендации 1. Необходимо соблюдать преемственность между стационарным и амбулаторным этапами восстановительного лечения недоношенных детей, включать кроме традиционных методов (массаж, гимнастика, физиотерапия) корригирующие технологии гидрокинезотерапии и фитболгимнастики.

2. Оптимальные сроки начала восстановительного лечения для данной категории детей должны соответствовать 2,5-3 месяцам фактического возраста, что связано с окончанием периода адаптации и с отсутствием в этом возрасте сформированных патологических двигательных стереотипов.


3. Применение предложенной программы физической реабилитации недоношенных детей с перинатальной патологией в амбулаторных условиях позволяет сократить объем медикаментозной нагрузки, что особенно важно для данной категории пациентов.

4. Во время проведения курсов физической реабилитации в рамках программы восстановительного лечения на первом году жизни необходим ежемесячный контроль междисциплинарной бригады специалистов (невролога, ортопеда, педиатра, врача ЛФК) в сочетании с необходимой индивидуальной коррекцией, проводимой с учетом уровня психомоторного развития и клинического статуса.

5. Гимнастические упражнения должны применяться в соответствии с позотоническими и локомоторными реакциями ребенка.

6. Для повышения эффективности реабилитации недоношенных детей важна оптимизация микроокружения, включающая обучение родителей правильному выполнению гимнастики в воде и на фитболе для самостоятельного продолжения занятий в домашних условиях с целью обеспечения процесса непрерывности реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Пикалева Е. Ю. Организация восстановительного лечения детей с ДЦП на всех этапах реабилитации / Е. Ю. Пикалева, Е. В. Казанская // Мат. IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии». 5.11.2001. – СПб. : СПбГМУ им. акад.

И П. Павлова, 2001. – С. 37-38.

2. Потапчук А. А. Использование метода фитболтерапии в реабилитации детей с различной патологией / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская, Е. Ю. Пикалева // Тезисы IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии». – СПб.:

СПбГМУ им. акад. И П. Павлова, 2001. – С. 21-22.

3. Казанская Е. В. Лечебное плавание в коррекции перинатальных повреждений у детей первого года жизни / Е. В. Казанская // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». 22-26.11.2004. – СПб., 2004. – С. 173.

4. Потапчук А. А. Реабилитация детей раннего возраста с поражением ЦНС с помощью фитболгимнастики / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // Материалы IX Российского национального конргесса «Человек и его здоровье» 22-26.11.2004. – СПб., 2004. – С. 182-183.

5. Казанская Е. В. Методика реабилитации недоношенных детей средствами ЛФК / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». 27.11-1.12.2007. – СПб., 2007. – С. 192-193.

6. Потапчук А. А. Физкультурно-оздоровительные технологии с использованием лечебного плавания при нарушениях осанки и сколиозах / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // А. А. Потапчук., С. В. Матвеев, М. Д. Дидур. Лечебная физическая культура в детском возрасте : учебно-методическое пособие для студентов. – СПб.:

Речь, 2007. – С. 254-258.

7. Казанская Е. В. Реабилитация недоношенных детей / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Материалы международной конференции «Физическая терапия в России: опыт и перспективы». СПб. : СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. – СПб., 2007. – С. 28-30.

8. Казанская Е. В. Гидрореабилитация недоношенных детей с ортопедической патологией / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». 27.11-25-28.11.2008, – СПб., 2008. – С. 9. Казанская Е. В. Физическая реабилитация в восстановительном лечении недоношенных детей грудного возраста с перинатальными поражениями ЦНС / Е. В. Казанская // Ученые записки университета имени П. Ф. Лесгафта, научнотеоретический журнал, №12 (46), – СПб., 2008. – С. 21-25. (Рекомендован ВАК).

10. Потапчук А. А. Комплексная физическая реабилитация детей первого года жизни с перинатальной патологией ЦНС / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // Материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава НГУ физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта за 2008 год. – СПб., 2009. – С. 21-22.

11. Казанская Е. В. Комплексный подход в физической реабилитации недоношенных детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС / Е. В. Казанская // Материалы IV международного конгресса «Человек, спорт, здоровье» (материалы конгресса), 23-25 апреля 2009. – СПб., 2009. – С.98-99.

12. Потапчук А. А. Физическая реабилитация недоношенных детей первого года жизни с дисплазией тазобедренных суставов / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // Материалы итоговой научно-практической конференции профессорскопреподавательского состава НГУ физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта за 2009 год. – СПб., 2009. – С. 172-174.

13. Казанская Е. В. Комплексная физическая реабилитация недоношенных детей первого года жизни с функциональной незрелостью тазобедренных суставов / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Вестник СПбГУ. 2009. №3 (11). – C. 93-99.

(Рекомендован ВАК).



 


Похожие работы:

«СЕРГЕЕВА Светлана Владимировна ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 14.02.01 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Министерства здравоохранения...»

«Абдрахманова Гузель Мажитовна ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального...»

«ВОРОНЦОВА АЛЕКСАНДРА ВАЛЕРЬЕВНА Клиническое значение клональной эволюции хронического миелолейкоза у больных, получающих лечение ингибиторами тирозинкиназ 14.01.21 – ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Туркина Анна Григорьевна...»

«ПАВЛОВА ТАТЬЯНА КИРИЛЛОВНА КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород -2006 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (ректор - член-корр. РАМН, профессор В.В.Шкарин), кафедра госпитальной хирургии им. Б.А.Королева (зав. кафедрой профессор А.П....»

«Дмитриева Людмила аркадьевна роЛь иммунных и энДокринных механизмов в патогенезе ДиспЛастического коксартроза и закономерности их изменений при энДопротезировании тазобеДренного сустава 14.00.16 – патологическая физиология автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Чита – 2009 Работа выполнена в Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. научный консультант:...»

«Заряева Елена Владимировна ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИНИМИЗАЦИИ РИСКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКОГО ФАКТОРА НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА 14.02.01 - Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская...»

«ВИСКАРРА МОЛЛИНЕДО ЭРЛАН ИЗУЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОВЫВИХАМИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА С ПОМОЩЬЮ ШКАЛ И ОПРОСНИКОВ 14.01.15 – травматология и ортопедия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГОУ ВПО “Московский государственный...»

«МОРДВИНЦЕВА ЕЛЕНА РОБЕРТОВНА ПОСТИНСУЛЬТНАЯ ДЕПРЕССИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ 14.00.13 – нервные болезни 14.00.18 – психиатрия АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Новосибирск -2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирском Государственном медицинском Университете Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Пилипенко Павел Иванович доктор медицинских наук, профессор Короленко Цезарь Петрович...»

«САЕНКО Дмитрий Геннадьевич ВЛИЯНИЕ МИКРОГРАВИТАЦИИ НА ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЗНЫХ КОРРЕКЦИОННЫХ ОТВЕТОВ 14.00.32 – авиационная, космическая и морская медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2005 Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации – Институте медико-биологических проблем Российской академии наук Научный руководитель : член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВСКАЯ Инеса...»

«Чернявская Ольга Павловна ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В ПЕРИОД РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.02 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора. Научный руководитель : Член-корреспондент РАМН, Акимкин Василий Геннадьевич доктор медицинских наук,...»

«ШАТИРЯН ЛЕНА АШОТОВНА СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ 14.01.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременности Федерального государственного учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Министерства...»

«Бен Эль Хафи Хассан Профилактика посттравматических контрактур локтевого сустава при лечении около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ярославль 2010 Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,...»

«Элижбаева Медина Абубакаровна ПАРВОВИРУС В19 У ДОНОРОВ КРОВИ И БОЛЬНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА 14.01.21 - гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: чл-корр. РАМН, д.м.н., проф. Савченко Валерий...»

«Шанавазов Камиль Анварович АРГОНО-ПЛАЗМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ. 14.01.17 - Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Питиримова Ольга Александровна ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Акушерство и гинекология - 14.00.01 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 2 Работа выполнена в Перинатальном кардиологическом центре Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, родильном отделении ГКБ № 67 г. Москвы Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор, В....»

«ТЮРИКОВ Юрий Михайлович РАЗРАБОТКА ПРЕПАРАТА ИММУНОГЛОБУЛИНА ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЕГО ДЛЯ ТЕРАПИИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ 14.00.36. – аллергология и иммунология 14.00.29. – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н....»

«ПЕТРОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО И ИХ РОЛЬ В ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 г. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного...»

«Суслова Юлия Игоревна ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные...»

«Егоров Вадим Анатольевич СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ НИТРАТОВ И БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА С ВАЗОДИЛАТИРУЮЩИМ ЭФФЕКТОМ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в отделе профилактической фармакотерапии ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России Научный руководитель : доктор...»

«Гаганов Леонид Евгеньевич Морфо-функциональные и молекулярно-биологические факторы прогноза рака желудка 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского Научный консультант : Казанцева Ирина Александровна доктор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.