WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

АРУТЮНЯН АЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ

ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2013

Работа выполнена в научно-образовательном центре «хирургия» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Научный консультант:

доктор физико-математических наук Салмин Владимир Валерьевич

Официальные оппоненты:

Сухоруков Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, хирург-консультант Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович –кандидат медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, заведующий кафедрой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Защита диссертации состоится «24» декабря 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им.

проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.037.

02, кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна Актуальность проблемы Острый панкреатит остается одной из нерешенных проблем современной панкреатологии. На протяжении последнего десятилетия по данным разных авторов больные острым панкреатитом составляют 5-20% от общего числа пациентов хирургического профиля (Винник Ю.С. с соавт. 2009; Затевахин И.П. с соавт. 2007; Савельев В.С. с соавт. 2008; Navaneethan U. et al. 2009). У 15-20% больных острым панкреатитом развивается панкреонекроз (Балныков С.И. с соавт. 2010; Миллер С.В. с cоавт. 2012; Angelini G. et al. 2009). По темпам роста заболеваемости острым панкреатитом опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости (Багненко С.Ф. с соавт. 2009; Брехов Е.И. с соавт. 2008; Гришин А.В. 2013). В течение нескольких лет в ряде регионов РФ эта патология занимает первое место в структуре острой хирургической заболеваемости органов брюшной полости (Ермолов Ф.С. с соавт. 2007; Миронов В.И.

с соавт. 2008; Фирсов В.Г. с соавт. 2012).

Летальность при остром панкреатите, как в России, так и за рубежом остаётся неизменно высокой. При стерильном панкреонекрозе показатель составляет около 12%, при инфицировании некроза уровень летальности увеличивается до 40% (Дарвин В.В. с соавт. 2009; Кононенко С.Н. с соавт. 2008;

Родоман Г.В. с соавт. 2012).

Нарушения микроциркуляции являются ключевыми факторами патогенеза острого панкреатита (Бромберг Б.Б. с соавт. 2009; Дибиров М.Д. с соавт.

2010; Ермолов Ф.С. с соавт. 2007; Buchler M. et al. 2008). Тяжесть заболевания и прогноз зависят от объема некроза железы, обусловленного тяжестью микроциркуляторных нарушений (Дибиров М.Д. с соавт. 2012; Рыбаков Г.С. с соав.

2008; Morgan D.E. 2008). В процессе выполнения оперативного вмешательства хирургом проводится субъективная верификация объема некроза. Для объективизации результатов дифференцировки некротизированных тканей и исследования микроциркуляции представляется актуальным использование методов количественной оценки перфузии, основанных на различных физических принципах.

Есть работы, доказывающие обоснованность применения для изучения перфузии поджелудочной железы русла лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением (Винник Ю.С.

с соавт. 2000; Гульман М.И. с соавт. 1996; Brenner D.J. et. al. 2011; Uhl. W. et. al.

2002). Нет сообщений о результатах использования лазерной спектроскопии (оптической биопсии) для оценки органной микроциркуляции при остром панкреатите.

Тяжесть микроциркуляторных нарушений и объем некроза поджелудочной железы – это ключевые моменты формирования внепанкреатических осложнений (Байчоров Э.Х. с соавт. 2010; Брискин Б.С. с соавт. 2009; Werner J.

et al. 2005). В частности острых скоплений жидкости. Сроки, показания, технология пункционных вмешательств при острых жидкостных скоплениях до настоящего времени остаются предметом дискуссии.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Исследовать диагностические возможности метода лазериндуцированной флуоресцентной спектроскопии на модели очагового панкреонекроза.

2. Изучить динамику микроциркуляторных нарушений после моделирования очагового панкреонекроза, методами лазерной флуоресцентной спектроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Провести анализ результатов лечения больных панкреонекрозом по материалам Красноярского краевого информационноаналитического центра и Красноярского краевого гнойносептического центра.

4. Исследовать особенности течения и исходы деструктивного панкреатита с учетом КТ-индекса тяжести.

5. Обосновать тактику лечения при острых скоплениях жидкости в брюшной полости у больных острым деструктивным панкреатитом.

Научная новизна исследования Впервые в эксперименте исследованы возможности лазериндуцированной флуоресцентной спектроскопии для оценки микроциркуляции при экспериментальном панкреатите Изучена динамика изменений микрокровотока после моделирования острого панкреатита комбинированным методом с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии.

Получены разнонаправленные тенденции в отношении объемных показателей микроциркуляции и метаболических изменений в переходной зоне между некрозом и интактной тканью поджелудочной железы.

Проведен анализ результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом на территории Красноярского края с 2001 по 2010 гг. по материалам Красноярского краевого информационно-аналитического центра.

Исследованы варианты развития деструктивного панкреатита, эффективность лечения, исходы заболевания с учетом КТ-индекса тяжести.

Разработан алгоритм применения пункционных вмешательств у пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным острыми скоплениями жидкости в брюшной полости. Обоснованы показания к раннему пункционному лечению острых жидкостных скоплений.

Практическая значимость работы Доказана высокая диагностическая значимость лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии в диагностике микроциркуляторных нарушений ткани в поджелудочной железы после моделирования очагового панкреонекроза.

Предложен и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм лечения больных острым деструктивным панкреатитом, сопровождающимся острыми скоплениями жидкости в брюшной полости, основанный на применении ранних пункционных вмешательств под контролем УЗ.

Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Метод лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии может использоваться для интраоперационной диагностики площади панкреонекроза. Снижение интенсивности аутофлуоресценции ткани в зоне панкреонекроза по отношению к здоровой ткани является объективным критерием для оценки площади поражения поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите.

2. Динамическое исследование показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флуоресцентной спектроскопии позволяет объективизировать метаболические и микроциркуляторные нарушения в паренхиме поджелудочной железы при экспериментальном панкреонекрозе. Несмотря на увеличение объемных показателей кровотока для перифокальной зоны характерны глубокие метаболические нарушения, создающие в динамике предпосылки для прогрессирования некротических изменений в тканях.

3. На протяжении последних 10 лет на территории Красноярского края отмечается увеличение заболеваемости острым панкреатитом и рост доли тяжелых деструктивных форм в структуре заболеваемости.

4. Объем некроза поджелудочной железы оказывает решающее влияние на развитие ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита. При степенях тяжести А, В и С по классификации Бальтазара развиваются локальные осложнения панкреатита с благоприятным исходом. У пациентов с поражениями по типу D и Е часто развиваются тяжелые системные и локальные осложнения острого панкреатита, возникает потребность в повторных хирургических вмешательствах.

5. При объеме острого жидкостного скопления менее 100 см3 у большинства пациентов происходит резорбция жидкости на фоне консервативного лечения. Пункции острых жидкостных скоплений увеличивают риск инфицирования. В обязательном порядке следует пунктировать ограниченные скопления жидкости объемом более 500 см3, вызывающие сдавление желудка, двенадцатиперстной кишки и внепеченочных желчевыводящих путей.

Апробация работы Основные положения работы доложены на 13 научных конференциях, симпозиумах, съездах, включая научно-практическую конференцию, посвященную 65-летию Иркутского института травматологии и ортопедии и 30летию Иркутского института хирургии НЦРВХ СО РАМН «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии» (Иркутск, 2011 г.); юбилейную конференцию, посвященную 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (Красноярск, 2011 г.); всероссийскую конференцию с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011 г.); одиннадцатый съезд хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011 г.); 796-ое заседание Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 2011 г.); всероссийский пленум проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с VII Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012 г.); всероссийский симпозиум молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012 г.); VI международную научно-практическую конференцию студентов, аспирантов и молодых ученых «Научное творчество XXI века» (Красноярск, 2012 г.); II международную научно-практическую конференцию «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития» (Москва, 2012г.); юбилейную научнопрактическую конференцию, посвященную 70-летию Краевой клинической больницы «70 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края»

(Красноярск, 2012 г.); III международную научную интернет-конференцию «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологий» (Казань, 2012 г.);

юбилейную конференцию, посвященную 40-летию МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» «40 лет на страже здоровья Красноярска» (Красноярск, 2013 г.); всероссийскую научнопрактическую конференцию хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Железногорск, 2013 г.).

Публикации По теме диссертации опубликовано 20 научных работ. Из них 2 статьи в журналах перечня ВАК.

Внедрение результатов работы в практику Клиническая апробация метода проведена в отделении хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии Красноярского краевого гнойносептического центра. Методики внедрены в работу отдельных лечебных учреждений и Красноярского края. Теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе в научно-образовательном центре «Хирургия» КрасГМУ на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М.

Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО.

Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 168 источников (94 отечественных и 74 зарубежных). В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками.

Работа выполнена в научно-образовательном центре «Хирургия» КрасГМУ на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Д.В. Черданцев).

Клинические исследования проведены на базе Красноярского краевого гнойно-септического центра и отделения реаниматологии и интенсивной терапии ККГСЦ КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (заведующие отделениями: В.Ю. Дятлов, К.Ю. Беляев). Экспериментальные исследования выполнены на базе Института молекулярной медицины и патобиохимии КрасГМУ под руководством д.ф-м.н. В.В. Салмина (заведующая кафедрой, доктор медицинских наук, профессор А.Б. Салмина).

Глубоко признательна научному консультанту д.ф.-м. наук В.В. Салмину, заведующему кафедрой медицинской и биологической физики КрасГМУ за помощь и содействие в проведении работы; научному руководителю д.м.н., профессору Д.В. Черданцеву за постоянное внимание и помощь в работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Работа состоит из экспериментального и клинического разделов.

Экспериментальный раздел работы выполнен на базе Института молекулярной медицины и патобиохимии КрасГМУ, эксперимент проведен на 30 беспородных кроликах-самцах массой от 2,5 до 3,0 кг. Распределение животных по сериям представлено в таблице 1.

Распределение животных по сериям в зависимости № Количество Характер эксперимента Исследование микроциркуляции серии животных В первой серии были определены референсные показатели микроциркуляции, измеренные с помощью лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии здоровой и некротизированной ткани ПЖ.

Моделирование деструктивного панкреатита в эксперименте осуществляли с помощью термокоагуляции ПЖ. Общая анестезия животных обеспечивалась внутрибрюшным введением 1% раствора тиопентала натрия в дозе 70 мг на 1 кг массы тела животного.

Для записи спектров флуоресценции использовался бесконтактный метод: оптический зонд устанавливался над участком исследуемой ткани и оставался неподвижным в течение периода записи спектра над каждой зоной, экспозиция составляла около 220 сек. Спектры флуоресценции записывались in situ в диапазоне 390-590 нм с шагом в 10 нм. Для возбуждения аутофлуоресценции ткани использовалось излучение ультрафиолетового импульсного лазера на молекулярном азоте (337,1 нм) с линией магнитного сжатия в цепи возбуждения. Частота повторения импульсов лазерного излучения составила Гц, энергия импульса - 50 мкДж. Аутофлуоресценция ткани ПЖ регистрировалась с помощью лазерного спектрофлуориметра с оптоволоконной доставкой излучения. После завершения измерений животное выводилось из эксперимента, осуществлялся забор органов и тканей для гистологического исследования.

В ходе второго этапа эксперимента проводилась оценка нарушений микроциркуляции комбинированным методом с использованием лазериндуцированной флуоресцентной спектроскопии и ЛДФ. Этапы эксперимента у животных второй серии эксперимента были такими же, как и в первой серии.

Зонд лазерного спектрофлуориметра и иглообразный датчик (тип N Gauge Needle) лазерного допплеровского флоуметра BLF-21 (Transonic Systems, Inc., США) были объединены и фиксированы на подвижном штативе стереотаксической рамки над участком исследуемой ткани.

Рис. 1. Этапы эксперимента – проведение измерений После проведения измерений контрольных значений спектроскопии и скорости кровотока в каждой точки исследуемого участка ПЖ, выполнялось моделирование очагового деструктивного панкреатита термокоагуляционным методом. Далее записывались спектры флуоресценции в диапазоне 380-600 нм с шагом в 2 нм. Экспозиция одного измерения с помощью лазерного допплеровского флоуметра также составляла 220 секунд (рис. 1). Затем проводилась обработка полученных данных лазерного спектрофлуориметра и лазерного допплеровского флоуметра в зоне некроза и здоровой ткани ПЖ для каждого животного. Все животные содержались в однотипных условиях на стандартном рационе вивария. Через 12 часов от начала эксперимента каждое животное было повторно оперировано, проводилось повторное измерение интенсивности флуоресценции и скорости кровотока ткани ПЖ в зоне моделирования ПН в исследуемом участке.

Клинический раздел выполнен на базе Красноярского краевого гнойносептического центра (ККГСЦ) КГБУЗ «Краевая клиническая больница». В зависимости от задач исследования больные были разделены на группы. Распределение больных по группам представлено в таблице 2.

Распределение больных по группам исследования Первую группу составили результаты ретроспективного анализа лечения 123 больных ПН, находившихся в ККГЦ в период с 2005 по 2011 гг.

Больные второй и третьей группы обследованы проспективно. Во 2 группу вошло 29 больных ПН с ограниченными жидкостными скоплениями, которым выполнялись открытые операции в ранние сроки. Третью группу составили 32 больных ПН с отграниченными жидкостными скоплениями, которым были выполнены пункционные вмешательства под контролем УЗИ.

Критериями включения в исследования являлись наличие панкреонекроза, острые жидкостные скопления в брюшной полости на ранней стадии заболевания, подтвержденные данными УЗ-исследования (для больных 2 и 3 групп), эвакуация больных из ЦРБ в ККГСЦ в течение первых суток после первичной операции (для больных 2 группы), больные ПН с ранними и поздними постнекротическими осложнениями, обследование с помощью КТ с болюсным контрастным усилением (для больных 1 группы).

Критерии исключения - возраст больных старше 80 лет и моложе 18 лет, наличие злокачественного новообразования, беременность, хроническое заболевание в стадии декомпенсации, нежелание больного участвовать, либо продолжать участие в исследовании.

В 1 группу вошло 70 мужчин (56,9%) и 53 женщин (43,1%). Возраст больных колебался от 20 до 80 лет. Средний возраст составил 47,2±8,2 лет. При формулировке диагноза использовали классификацию, принятую на 9 Всероссийском съезде хирургов.

Вторая и третья клинические группы были равнозначны по половому, возрастному показателям, давности начала заболевания, этиологии и распространенности патологического процесса.

Для определения тяжести состояния больных и прогноза заболевания использовали шкалу SAPS II (Simplified acute physiology score) - упрощенная шкала оценки физиологических расстройств (1993 г.). Для объективной оценки тяжести органной недостаточности применялась шкала SOFA — Sepsis-related Organ Failure Assessment (1996 г.). Дополнительно тяжесть ОП определяли с помощью индекса Бальтазара.

Консервативное лечение, проводилось в соответствии с методическими рекомендациями по лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости Министерства здравоохранения Красноярского края (2009г.).

Пункционные вмешательства под УЗИ-контролем выполнены к.м.н., врачом отделения ультразвуковой диагностики Краевой клинической больницы Е.В. Ереминой.

Клинические и лабораторные методы исследования У всех больных в момент поступления и в динамике развития заболевания определяли температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Клинический анализ крови выполнялся по традиционной методике, биохимические показатели определяли рутинными методами. Для диагностики ССВО использовали прокальцитониновый тест. В работе применялся полуколичественный экспресс-тест (Brahms PCT-Q, Германия).

Инструментальные методы исследования Инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны (Aloka, Япония), многоскановую спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с болюсным контрастным усилением (Somatom Spirit, Siemens, Германия).

Статистическая обработка материала Математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica» Version 7. (Stat Soft, USA) с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине. Вид распределения изучаемых признаков определялся по методу Шапиро-Уилкса. Критерии сравнения групп по качественному признаку определялись на основании критерия 2, по парное сравнение по Z критерию. При малых и нулевых значениях использовался точный критерий Фишера. Распределение носило нормальный характер, в связи, с чем параметрические признаки описательной статистики представлялись в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения. Сравнительная статистика проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным р0,05.

Результаты исследований и их обсуждение В ходе проведения исследования моделирование острого экспериментального панкреатита осуществлялось с помощью термокоагуляции железы.

Для модели характерна высокая выживаемость животных, в связи с чем возможно исследование динамики патологических процессов после альтерации.

Продолжительность наблюдений составила 12 часов.

Рис. 2. Очаговый ПН. Острое воспаление с некрозами и кровоизлияниями (указаны стрелками), с сохранившимися остатками ацинусов ПЖ в зоне некроза. х400. Окр. гематоксилином и эозином Для подтверждения модели очагового ПН производили забор ткани ПЖ и выполняли гистологическое исследование препаратов. При микроскопическом исследовании в зоне повреждения ПЖ имелись признаки острого геморрагического ПН. Отмечались очаги некроза паренхимы (рис. 2) и стромы с выраженной перифокальной инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами.

У животных первой серии эксперимента (n=10), были проведены контрольные измерения, определены показатели лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии здоровой и некротизированной ткани ПЖ.

На рисунке 3 представлены нормированные спектры флуоресценции некротизированной и интактной ткани ПЖ при возбуждении ультрафиолетовым лазерным излучением с длиной волны 337,1 нм. Характерный пик люминесценции на длине волны 465-470 нм обусловлен люминесценцией НАДН, являющимся основным тканевым флуорофором при ультрафиолетовом облучении.

Рис. 3. Нормированные спектры лазер-индуцированной аутофлуоресценции ПЖ для интактной паренхимы и очага некроза На рисунке 4 представлен нормированный разностный спектр. Положение наиболее выраженных пиков разностного спектра - минимум на длине волны 470 нм, который соответствует пику люминесценции НАДН, максимум на длине волны 540 нм, который соответствует пику - полосы оксигемоглобина.

Менее выраженный пик в области 410-430 нм может быть также обусловлен пиками полос Соре окси- и дезоксиформ гемоглобина. Таким образом, на фоне общего снижения интенсивности аутофлуоресценции, вызванного уменьшением пула НАДН, происходит снижение самопоглощения излучения флуоресценции на пиках полос окси- и дезоксиформ гемоглобина, что, очевидно, вызвано локальными нарушениями микроциркуляции.

Рис. 4. Нормированный разностный спектр ткани ПЖ для интактной паренхимы и очага некроза В исследовании использовалось отношение интенсивностей люминесценции на длинах волн 540 и 470 нм для получения спектрального критерия, позволяющего дифференцировать здоровую и некротическую ткань. В зоне некроза этот показатель составил 0,2±0,08, что достоверно (p0,001) выше контрольного значения (0,127±0,04). Таким образом, на основании полученных экспериментальных данных можно утверждать, что снижение интенсивности аутофлуоресценции ткани в зоне ПН по отношению к здоровой ткани является критерием для объективной оценки площади поражения ПЖ при ПН на ранних стадиях.

Во второй серии эксперимента (n=20) проводилось моделирование ОП и измерение перфузии тканей ПЖ с помощью ЛДФ и лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии на различных участках ПЖ.

Распределения относительных изменений базального кровотока и интенсивности флуоресценции представлены на рисунке 5. Наиболее значимые изменения наблюдаются в зоне непосредственно прилегающей к участку коагуляции (0-4 мм). Причем изменения в этой зоне формируются уже в течение первого часа после термокоагуляции и сохраняются последующие 12 часов. По морфологическому субстрату – это зона некроза. Границы зоны не изменялись в течение всего периода наблюдений. Через 1 час после моделирования ПН в ней происходит снижение базального кровотока и увеличение интенсивности аутофлуоресценции ткани, изменения, регистрируемые с помощью ЛДФ и спектроскопии, имели обратную направленность. Границу этой зоны (5 мм) через 1 час после термокоагуляции можно определить по уровню базального кровотока и интенсивности флуоресценции, которые соответствуют показателем интактной ткани железы.

ln(I/I0) Рис. 5. Распределения относительных изменений базального кровотока и интенсивности флуоресценции на различных этапах после моделирования ПН Коэффициент корреляции между данными относительных изменений базального кровотока и интенсивности флуоресценции в зоне некроза через 1 час после термокоагуляции имеет высокое отрицательное значение Rнекроз, 1 час= р0,001). Корреляция в зоне некроза через 12 часов Rнекроз, 12 час= - 0, (р0,001). За границей зоны некроза (5-9 мм) достоверные изменения интенсивности кровотока и флуоресценции обнаруживаются только через 12 часов после коагуляции, причем эти изменения носят обратный по отношению к зоне некроза характер – увеличение базального кровотока и снижение интенсивности флуоресценции по отношению к показателям интактной ткани. По морфологическому субстрату – это перифокальная зона, в которой происходят процессы демаркации некроза. Имеется сильная корреляция между базальным кровотоком и интенсивностью флуоресценции в перифокальной зоне некроза через 12 часов Rпериф, 12 час= - 0,947 (р0,001). Наблюдается высокая корреляция между данными диаграмм относительных изменений базального кровотока и интенсивности флуоресценции Rпериф, 1 час= - 0,961, что указывает на наличие метаболических отклонений и в этой зоне. Чувствительность и специфичность лазерной спектроскопии для зоны некроза ПЖ составили 98,2% и 99,1%, для переходной зоны – 98,2% и 84,3% соответственно.

В исследовании для расчетов использовали спектральный метаболический индекс, проводили расчет относительного показателя кровотока и относительной суммарной интенсивности люминесценции. Относительный показатель перфузии свидетельствует о значимых изменениях на расстоянии 2 мм от зоны некроза через 1 час и на 3 мм от зоны некроза через 12 часов после моделирования ПН. Относительная суммарная интенсивность люминесценции указывает на тенденцию изменений, но не является высоко значимой. Спектральный метаболический индекс, оценивающий форму спектральной кривой, наиболее чувствителен и достоверно указывает на изменения в ткани ПЖ, на расстоянии до 5 мм от зоны некроза через 1 час и на 8 мм – через 12 часов наблюдения эксперимента. Расширение зоны некроза диагностируют оба метода оценки кровотока. Показатели ЛДФ имеют высокую достоверность в зоне некроза через 1 и 12 часов после моделирования ПН. Спектральный критерий достоверен как в перифокальной зоне, так и в зоне некроза на всех этапах наблюдений.

В клиническом разделе проведен анализ учетных форм № 12, 14, представленных в Красноярский краевой информационно-аналитический центр лечебными учреждениями г. Красноярска и Красноярского края. ОП является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы.

Анализ статистических данных выявил, что число больных ОП в Красноярском крае достигает 4,5 - 5 тысяч человек в год. По темпам роста ОП опережает все другие неотложные заболевания брюшной полости. Если в г. Красноярске в 2001 г. больные острым панкреатитом составляли 21,1% от общего числа госпитализированных хирургических больных, то в 2010 г. доля больных острым панкреатитом увеличилась до 31,2%. В крае ОП с 2003 г. находится на второй позиции в структуре острой хирургической патологии, с показателем 24,9% в 2010 г.

За период 2001-2010 гг. в г. Красноярске, общая летальность при ОП колебалась в пределах от 1,6 до 3,1%. В крае этот показатель находится на уровне 2-2,5%. В 2010 г. послеоперационная летальность в г. Красноярске составляла 30,9%. В крае в 2010 г. послеоперационная летальность составила 23,5%. Основные клинико-статистические показатели по ОП в г. Красноярске сравнимы со статистикой крупных городов РФ. Показатель послеоперационной летальности в Красноярском крае находится на одном из самых высоких уровней в Сибирском федеральном округе.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 123 больных ОП, находившихся на стационарном лечении в ККГСЦ ККБ в период 2005-2010 гг.

Всем пациентам, поступившим в ККГСЦ в течение первых 24-48 проводилась МСКТ с болюсным контрастным усилением, исследование повторяли на 10-14 сутки пребывания в стационаре. На основании выявленных изменений проводилась оценка тяжести панкреатита с использованием индекса Бальтазара.

Большая площадь некроза ПЖ с поражением забрюшинной клетчатки обуславливает более выраженные проявления ССВО, что приводит к развитию ранней органной дисфункции. Увеличение объема некроза железы и забрюшинной клетчатки ведет к ранним воспалительным и некротическим осложнениям, которые впоследствии становятся причиной гнойно-некротических нарушений. В основе этого лежат стадийные изменения микроциркуляции как в ПЖ, так и в забрюшинной клетчатки.

Проведена оценка частоты повторных вмешательств у больных с различными степенями тяжести ОП по классификации Бальтазара (рис. 6).

Рис. 6. Распределение повторных вмешательств в ККГСЦ у больных В результате прогрессирования заболевания в ККГСЦ 68,3% пациентов понадобилось проведение повторных оперативных вмешательств. У больных с критерием тяжести В по Бальтазару в 25% случаях проводили повторные малоинвазивные вмешательства и в 5% - открытые хирургические операции. У пациентов с индексом С по Бальтазару в 72,7% случаев были выполнены повторные операции, преимущественно пункции и дренирования под УЗ-контролем. В 90,9% случаев проведены повторные операции у пациентов с критерием D по Бальтазару, причем большую часть составили традиционные хирургические вмешательства. Пациентам с индексом тяжести Е по Бальтазару повторные вмешательства потребовались 94,1% больных.

Рис. 7. Причины неблагоприятных исходов и летальность у больных Проведен анализ причин летальных исходов в зависимости от степени тяжести ОП по классификации Бальтазара у больных 1 группы (рис. 7). Послеоперационная летальность у пациентов 1 группы составила 30,1% (37 человек).

У пациентов со степенью тяжести В по Бальтазару послеоперационная летальность составила 5%. В 25% случаев течение заболевания закончилось летальным исходом у пациентов с индексом С по Бальтазару. У больных с критерием D послеоперационная летальность составила 45,5%. У пациентов с категорией тяжести Е по Бальтазару показатель послеоперационной летальности - 58,8%.

Проспективно исследованы результаты лечения 61 больного ОП (2 и группы). Вторая и третья группы были сравнимы по тяжести состояния пациентов и характеристикам жидкостных скоплений. В обеих группах большая часть пациентов соответствовали средней степени тяжести по шкале SAPS II. По классификации Бальтазара во 2 и 3 клинических группах преобладали пациенты категории С (65,5% и 68,8% случаев соответственно).

При поступлении в ККГСЦ всем больным выполнялся прокальцитониновый тест. Инфицирование очагов некроза у больных 2 группы, оперированных открытым способом зарегистрировано на 3 сутки наблюдения. С учетом того, что больные были доставлены в гнойно-септический центр спустя 3-4 суток с момента начала заболевания, сроки инфицирования от момента дебюта заболевания составили 6-7 суток. У пациентов, получавших пункционное лечение, достоверное увеличение ПКТ происходило лишь на 10 сутки наблюдения. У пациентов 2 группы на фоне проводимого лечения на 10 сутки наблюдений уровень ПКТ снижался. На 15 наблюдений достоверных различий уровня ПКТ у больных 2 и 3 групп не выявлено.

У больных 3 группы проводилась оценка эффективности пункционного лечения острых жидкостных скоплений. Чаще всего у пациентов 3 группы острые скопления жидкости локализовались в сальниковой сумке (56,3% случаев).

В 18,8% случаев жидкостные скопления располагались ретродуоденально, в 12,5% случаев были диагностированы подпеченочные жидкостные скопления.

Средний объем острых жидкостных скоплений составил 250,3±25,8 см3.

В настоящее время принята выжидательная тактика в отношении острых скоплений жидкости в брюшной полости. Острые жидкостные скопления, резистентные к консервативному лечению, пунктировались под контролем УЗИ.

Эффективность коррекции острых жидкостных скоплений у больных Резорбция на фоне кон- Однократные пункПовторные пункции Локализация В параколиче- 1/ 3,1% ской клетчатке в брюшной полости (табл 5). При объеме менее 100 см3 на фоне проведения консервативного лечения произошла резорбция жидкостных скоплений в 34,4% случаев. При объеме жидкостного скопления более 100 см3 на фоне интенсивной терапии резорбция наблюдалась в 3,1% случаев. Исчезновение жидкостных скоплений после выполнения однократной пункции наблюдалось в 25% случаев, преимущественно у пациентов с объемом жидкостных скоплений менее см3. При рецидиве жидкостного скопления требовалось проведение повторных пункций при объеме отграниченных скоплениях жидкости более 100 см 3 у 37,5% больных (12 человек), при объеме менее 100 см3 проведение повторных пункционных вмешательств не требовалось.

Частота развития асептических постнекротических осложнений у больных 2 группы составила 10,3% (3 пациента), в 3 группе – 12,5% (4 пациента) (р0,05). Частота развития гнойных осложнений у больных в 3 группе составила 18,8% (6 больных), что достоверно меньше, чем у пациентов 2 группы – 34,5% (13 больных).

Развитие гнойных осложнений у больных 3 группы, зависело от выбора тактики проводимого консервативного лечения или выполнения пункционных вмешательств. Частота развития гнойных осложнений у больных 3 групп на фоне проводимого консервативного лечения составила 16,7%, при повторных пункциях жидкостных скоплений гнойные осложнений возникали достоверно чаще - 33,3% случаев. Частота осложнений панкреатита у больных 3 группы представлена на рисунке 8.

У пациентов 3 группы в 68,7% случаев (22 больных) к концу второй недели пребывания в ККГСЦ состояние стабилизировалось, лечение привело к выздоровлению. Прогрессирование заболевания привело к формированию инфицированной кисты в 18,8% случаях. В ходе течения заболевания сформировалась стерильная псевдокиста в 12,5% случаев (4 пациента).

В18,8% случаев (6 пациентов) развитие инфицированной кисты потребовало проведение традиционного хирургического лечения, в объеме вскрытие полости кисты, секвестрэктомии, дренирования. У больных 3 группы острые жидкостные скопления достоверно чаще приводили к развитию билиарной гипертензии и стеноза верхних отделов пищеварительного тракта. Жидкостные скопления, ставшие причиной билиарной гипертензии, локализовались в головке ПЖ в 1 случае (16,6%), в сальниковой сумке в 5 случаях (83,3%). Причиной стеноза верхних отделов желудочно-кишечного тракта жидкостные скопления в головке ПЖ стали в 2 случаях (25%), в сальниковой сумке – в 4 случаях (50%), ретродуоденально – в двух случаях (25%). Средний объем острых жидкостных скоплений у больных с признаками сдавления соседних органов составил 520±50,7 см3.

У пяти больных с локализацией острых жидкостных скоплений в сальниковой сумке, ретродуоденальном пространстве были выполнены однократные пункции для восстановления пассажа. Трем больным потребовались повторные пункционные вмешательства для устранения стеноза верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У всех пациентов пункционное лечение оказалось эффективным и открытых операций не потребовалось. Для коррекции билиарной гипертензии у больных 3 группы пункционное лечение отграниченных жидкостных скоплений, локализованных в сальниковой сумке и головке ПЖ, также позволило устранить билиарную гипертензию, открытых операций не потребовалось. Анализ результатов лечения позволяет предложить лечебнодиагностический алгоритм при панкреонекрозе с острыми жидкостными скоплениями (рис. 9).

Летальность у больных 2 группы составила 10,3%. Продолжительность лечения у больных 2 группы составила 24,2±2,1 койко-дней. Летальность у больных 3 клинической группы составила 6,3% (p0,05). Продолжительность лечения в 3 группе составила 19,1±1,8 койко-дней (p0,05).

Рис. 9. Алгоритм применения пункционного лечения острых жидкостных Рис. 10. Летальность и количество койко-дней у больных 2 и 3 группы На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение усовершенствованного лечебно-диагностический алгоритма лечения больных с острыми скоплениями жидкости в брюшной полости в клинике, позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить показатели летальности.

Выводы 1. Метод лазер-индуцированной спектроскопии характеризуется высокими диагностическими возможностями в отношении верификации некроза поджелудочной железы (чувствительность 98,2%, специфичность 99,1%). Пики интенсивности флуоресценции в интактной зоне и в зоне некроза на длинах волн 430 нм (полоса дезоксигемоглобина), 470 нм (полоса НАДН) и 540 нм (полоса оксигемоглобина) позволяют оценить метаболические изменения, возникающие при панкреонекрозе.

2. Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии и спектроскопии в отношении некроза сопоставимы. На границе некротизированной и здоровой ткани по данным обоих методов регистрируются разнонаправленные изменения - увеличение показателей перфузии на фоне снижение интенсивности флуоресценции.

3. За период с 2001 по 2010 гг. заболеваемость острым панкреатитом в г. Красноярске увеличилась более чем в 2 раза, а в Красноярском крае - в 1,5 раза. Происходит снижение общей летальности за счет увеличения числа больных с легкими формами заболевания.

Послеоперационная летальность при деструктивных формах заболевания сохраняется на высоком уровне и превышает средние показатели по РФ.

4. У больных острым панкреатитом с категорией тяжести А, В классификации Бальтазара редко развиваются осложнения, а эффективность консервативной терапии достигает почти 100%. Для категории С характерны локальные осложнения, в отношении которых эффективны малоинвазивные методы лечения. При тяжести панкреатита категории D и Е происходит развитие ранних системных осложнений, тяжелых гнойно-некротических осложнений, у более 90% больных выполняются повторные хирургические вмешательства.

5. Ранние открытые операции у больных панкреонекрозом с острыми жидкостными скоплениями сопровождаются высокой частотой как ранних, так и поздних гнойно-некротических осложнений. Комплексное консервативное лечение острых жидкостных скоплений брюшной полости эффективно в 37,5% случаев. Ранняя пункция острых скоплений жидкости под контролем УЗИ увеличивает риск инфицирования и может быть рекомендована пациентам с объемом острых скоплений жидкости более 500 см3, вызывающими сдавление верхних отделов пищеварительного тракта и билиарной системы.

Практические рекомендации 1. Для оценки динамики микроциркуляторных нарушений при экспериментальном остром панкреатите целесообразно применение лазериндуцированной флуоресцентной спектроскопии.

2. Планирование лечебной тактики у больных панкреонекрозом должно проводиться с учетом КТ-индекса тяжести острого панкреатита.

3. Острые жидкостные скопления при панкреонекрозе объемом более 500 см3, вызывающие стеноз верхних отделов желудочно-кишечного тракта и билиарную гипертензию подлежат пункции под ультразвуковым контролем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Лазерная спектроскопия при экспериментальном панкреатите (оптическая биопсия) / А. В. Арутюнян, М. А. Кондрашев, И. С.

Солонинкин, В. А. Шапкина // «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» : сб. науч.-практ. раб., посвящ. 80летию проф. М. И. Гульмана. – Красноярск, 2011. – С. 30–32.

2. Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении деструктивного панкреатита / А. В. Арутюнян, М. А. Кондрашев, И.

С. Солонинкин, В. А. Шапкина // « Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» : сб. науч.-практ. раб., посвящ.

80-летию проф. М. И. Гульмана. – Красноярск, 2011. – С. 32–33.

3. Заболеваемость и результаты лечения острого панкреатита в г. Красноярске и Красноярском крае / А. В. Арутюнян, М. А. Кондрашев, И. С. Солонинкин, В. А. Шапкина // «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» : сб. науч.-практ. раб., посвящ. 80-летию проф. М. И. Гульмана. – Красноярск, 2011. – С.

4. Черданцев, Д. В. Состояние проблемы острого панкреатита в г. Красноярске и Красноярском крае / Д. В. Черданцев, А. В. Арутюнян, А. В. Арутюнян // Бюл. Восточно-Сибирского науч. центра.

– 2011. – № 4. – С. 310–313.

5. Черданцев, Д. В. Основные клинико-статистические показатели острого панкреатита в г. Красноярске и Красноярском крае / Д.

В. Черданцев, А. В. Арутюнян, А. В. Арутюнян // Бюл. ВосточноСибирского науч. центра Прил. – 2011.– № 4. – С. 115–116.

6. Черданцев, Д. В. Результаты лечения панкреонекроза по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра / Д.

В. Черданцев, А. В. Арутюнян // Материалы юбилейной конференции, посвященной 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции». – Красноярск, 2011. – С. 148– 152.

7. Черданцев, Д. В. Оптическая биопсия при экспериментальном панкреатите / Д. В. Черданцев, А. В. Арутюнян, М. С. Пилюгина // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. – 2011. – № 3. – С.

94.

8. Черданцев, Д. В. Применение малоинвазивных вмешательств в лечении больных панкреонекрозом / Д. В. Черданцев, А. В. Арутюнян, М. С. Пилюгина // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. – 2011. – № 3. – С. 94–95.

9. Черданцев, Д. В. Результаты лечения острого панкреатита в г.

Красноярске и Красноярском крае / Д. В. Черданцев, А. В. Арутюнян, А. В. Арутюнян // материалы II Междунар. науч.-практ. конференции (28.12.2011). – Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития : М., 2011. - С. 42-49.

10. Арутюнян, А. В. Результаты применения пункционных и дренирующих вмешательств под контролем УЗИ у больных острым панкреатитом / А. В. Арутюнян, Д. В. Черданцев // XI съезд хирургов Российской Федерации : материалы съезда. – Волгоград, 2011. – С. 21– 11. Арутюнян, А. В. Эффективность пункций и дренирования под ультразвуковым контролем у больных острым панкреатитом / А. В.

Арутюнян, Д. В. Черданцев, А. В. Арутюнян // Научное творчество XXI века : сб. тр. VI Междунар. науч.-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых – Красноярск, 2012. – Ч. 2. – С. 321–327.

12. Определение площади некроза при экспериментальном панкреатите / А. В. Арутюнян, Д. В. Черданцев, В. В. Салмин, А. В.

Арутюнян // Материалы VII Всерос. конф. общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. – Красноярск, 2012. – С. 11–13.

13. Возможности малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ при остром панкреатите / Е. Ю. Евдокимова, Е. В. Еремина, Д.

В. Черданцев, А. В. Арутюнян, А. В. Арутюнян // Материалы VII Всерос. конф. общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия»

и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. – Красноярск, 2012. – С. 11–13.

14. Влияние динамики изменений активности НАДН зависимых ферментов на показатели оптической биопсии / А. В. Арутюнян, Д.

В.Черданцев, В. В. Салмин, Д. П. Скомороха, А. Б. Салмина // Сборник трудов Международной 3D интернет-конференции «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологий». – Казань, 2012.

– Т. 1. – С. 18–23.

15. Арутюнян, А. В. Возможности интраоперационной лазерной спектроскопии при экспериментальном панкреатите / А. В. Арутюнян // 70 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края : материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Краевой клинической больницы 11-12 октября 2012 г. – Красноярск, 2012. – С. 321–327.

16. Интраоперационная лазер-индуцированная флуоресцентная спектроскопия при экспериментальном панкреатите / А. В. Арутюнян, Д. В. Черданцев, В. В. Салмин, Д. П. Скомороха, А. Б. Салмина // Сиб. мед. обозрение. – 2012. – № 5. – С. 20–24.

17. Применение малоинвазивных технологий в лечении острого панкреатита / С. И. Жестовская, Е. Ю. Евдокимова, Е. В. Еремина, Д. В. Черданцев, А. В. Арутюнян, А. В. Арутюнян // 70 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края : материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Краевой клинической больницы 11-12 октября 2012 г. – Красноярск, 2012.– С. 94–96.

18. Арутюнян, А. В. Современный взгляд на проблему острого панкреатита в г. Красноярске и Красноярском крае / А. В. Арутюнян, Д. В. Черданцев, А. В. Арутюнян // Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» : сб. тр. – М., 2012. – С. 43–44.

19. Лазер-индуцированная флуоресцентная спектроскопия при экспериментальном панкреатите / А. В. Арутюнян, Д. В.Черданцев, В. В. Салмин, А. Б. Салмина // Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии »: сб. тр. – М., 2012. – С. 129–130.

20. Опыт использования малоинвазивных хирургических технологий в лечении острого панкреатита / А. В. Арутюнян, Д. В. Черданцев, А. В. Арутюнян, Е. В. Еремина // Материалы всероссийской науч.-практ. конф. хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» : Вестн. Клинической больницы № 51. – 2013. – № 5. – С.

17–19.

21. Арутюнян, А. В. Острый панкреатит: анализ заболеваемости в Красноярском крае / А. В. Арутюнян, Д. В. Черданцев // «40 лет на страже здоровья» : сб. тр. краевой науч.-практ. конф., посвящ. юбилею ГКБСМП им. Н. С. Карповича 6 июня 2013 г. – Красноярск, 2013. – С. 33–38.

Список используемых в работе сокращений ККГСЦ Красноярский краевой гнойно-септический центр ККБ Краевая клиническая больница КТ компьютерная томография ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение МСКТ многоскановая спиральная компьютерная томография НАДН восстановленный никотинамиддинуклеотид НАДФ никотинамиддинуклеотид фосфат ОП острый панкреатит ПЖ поджелудочная железа ПКТ прокальцитониновый тест ПН панкреонекроз СПОН синдром полиорганной недостаточности ССВО синдром системного воспалительного ответа УЗ ультразвук УЗИ ультразвуковое исследование ЦРБ Центральная районная больница

 


Похожие работы:

«БАГИН ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ 14.00.01 – Акушерство и гинекология 14.00.13 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов и в неврологическом отделении Тучковской районной...»

«Дунаев Алексей Петрович СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОГО АБСЦЕССА ЛЕГКОГО 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук Шейх Жанна Владимировна Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор...»

«Лапина Светлана Львовна КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ 14.00.21 — Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2009 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андроникович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»

«МАЛАХОВА ОКСАНА ЮРЬЕВНА ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЗАКРЫТИЕ ВТОРИЧНЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в лаборатории функциональной диагностики и клинической физиологии ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н....»

«Зимин Владислав Николаевич РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Л.А. доктор...»

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН...»

«ОМАРОВ Омар Ильясович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО - ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ АКСИАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«КРАВЦОВА Ирина Валерьевна ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.11 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич доктор...»

«ПЧЕЛИНЦЕВА Марина Вячеславовна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НОРМАТИВНО-МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СИСТЕМЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАБОТ С ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В МОБИЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ БРИГАД 14.02.02 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Саратов – 2012 Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении здравоохранения Российский научно-исследовательский...»

«Саидова Айна Салавдиновна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО И СМЕШАННОГО ТИПОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕМООБРАЗУЮЩЕГО СРЕДСТВА ДЕКСТРАНОМЕР/ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ 14.01.01 акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в гинекологическом отделении восстановительного лечения ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академикаВ.И. Кулакова Минздравсоцразвития...»

«ПОЛУНИНА Елена Викторовна КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2013 Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Институт повышения квалификации Федерального...»

«Титаренко Наталия Юрьевна ОПТИМИЗАЦИЯ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА В ПОЗДНЕЙ РЕЗИДУАЛЬНОЙ СТАДИИ 14.01.08 – педиатрия 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«БОРОВКОВ ВАЛЕНТИН НИКОЛАЕВИЧ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕДОТВРАТИМОСТИ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАНСПОРТНОГО ТРАВМАТИЗМА Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Москва – Работа выполнена в ФГУ...»

«Сорокин Александр Владимирович ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«Горбунова Елена Викторовна Особенности церебральной гемодинамики у взрослых пациентов с вторичным дефектом межпредсердной перегородки 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2010 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: академик РАМН, профессор Л. А. Бокерия доктор медицинских наук М.В. Шумилина Официальные оппоненты :...»

«Гайдамака Надежда Владимировна ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ НА ФОНЕ СОВРЕМЕННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 14.01.21 - Гематология и переливание крови 14.03.02 - Патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010   2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук Паровичникова...»

«Шипулин Герман Александрович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВЫСОКОПАТОГЕННОГО ВИРУСА ГРИППА ПТИЦ 14.00.30 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и в Федеральном государственном учреждении Всероссийский государственный Центр качества и стандартизации лекарственных средств для...»

«АНТОНЕНКО АЛЕКСАНДРА НИКОЛАЕВНА Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, основные методы ее коррекции. 14.00.10 – Инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2006 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Московский областной научноисследовательский институт им. М.Ф. Владимирского. Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Феклисова Людмила...»

«Жупарова Мария Евгеньевна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С НАРУШЕНИЕМ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научный руководитель :...»

«ТУТАЕВА ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА ЗНАЧЕНИЕ НОВЫХ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГОНСТИКЕ ЭРИТРЕМИИ И ВТОРИЧНОГО ЭРИТРОЦИТОЗА. Специальность 14.00.29. – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2006 год 2 Работа выполнена в государственном некоммерческом учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Н.Д....»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.