WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Вельхиева Роза Адамовна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

У БОЛЬНЫХ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии РМАПО ИЗ РФ, Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, ГКБ № 72, ГКБ № 5, клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева, Московской Медицинской Академии им.

И.М. Сеченова.

Научный руководитель Профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ММА им. Сеченова, д.м.н., профессор И.В.Кузнецова

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, д. м.н., профессор Л.М.Каппушева Профессор кафедры акушерства и гинекологии Лечебного факультета МГМСУ д.м.н., профессор М.А. Геворкян

Ведущая организация – Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится « » 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01. ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г. Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 125445, г. Москва, ул.

Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «_» _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Период пременопаузы характеризуется постепенным угасанием функции яичников, в процессе которого гиперлютеинизм сменяется ановуляцией с относительной гиперэстрогенией и далее гипоэстрогенией. На любом этапе пременопаузы высока вероятность формирования нарушений менструальной функции, в частности дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК). Частота ДМК в пременопаузе достигает 60-70% среди гинекологических заболеваний (Blumel J.E. et el., 2002).

Относительная гиперэстрогения, являющаяся закономерным этапом развития физиологического развития климактерия, обуславливает повышение риска развития гиперпластических процессов, которые часто выявляются при морфологическом исследовании соскоба эндометрия у женщин с ДМК (Feldman S. et al., 1995). Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) заслуживают особого внимания в связи с высокой распространенностью и оправданно существующей у врачей онкологической настороженностью. Однако истинная распространенность и структура ГПЭ остается неизученной. Следует учитывать, что гиперплазия обнаруживается не только при ДМК, но и на фоне нарушений цикла по типу олигоменореи и даже аменореи (Томилова М.В., 2006). С другой стороны, морфологические исследования эндометрия у больных с ДМК выявляют не только гиперпластические, но и пролиферативные и даже секреторные изменения.

Представляет интерес сопоставление клинических и морфологических особенностей нарушения менструальной функции в пременопаузе и определение возможности прогнозировать течение заболевания и, особенно, риск тяжелых гиперплазии и рака эндометрия.

Согласно устоявшимся представлениям о тактике ведения больных в пременопаузе, при диагностировании гиперпластического процесса необходимо гормональное лечение, а при неэффективности гормональной терапии, наличии противопоказаний, либо сочетании гиперплазии с другими заболеваниями матки рекомендуется операция (Новикова Е.Г. и соавт., 2004;

Каппушева Л.М. и соавт., 2005).

Однако тактика ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия нуждается в постоянном совершенствовании, учитывая развитие представлений о патогенезе гиперплазии, появление новых высокотехнологичных методов диагностики и способов лечения. Расширение возможностей в выборе метода лечения, как оперативного, так и консервативного, определяет необходимость в разработке обоснованного планирования лечебной тактики у больных ДМК и ГПЭ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать тактику ведения женщин в пременопаузе на основе изучения особенностей формирования и клиниколабораторных проявлений гиперпластических процессов эндометрия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. определить распространенность различных форм патологических состояний эндометрия в пременопаузе;

2. выявить взаимосвязь патологических изменений эндометрия с различными вариантами нарушений менструальной функции;

3. оценить особенности соматического, метаболического, эндокринного статуса у больных с различными формами гиперпластических процессов эндометрия;

4. установить диагностическую ценность методов инструментальной гиперпластических процессов эндометрия;

5. уточнить принципы обследования и ведения женщин пременопаузального возраста с гиперпластическими процессами

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые определена распространенность различных физиологических и патологических состояний эндометрия в пременопаузе. Выявлена структура патологических состояний эндометрия и различных форм гиперплазии. Определены типы и частота нарушений менструальной функции при гиперпластических процессах в пременопаузе. Выявлены факторы риска различных форм гиперпластических процессов эндометрия.

Дана оценка частоты рецидивов полипов и гиперплазии эндометрия в зависимости от полученного лечения. Определена диагностическая ценность наиболее часто применяемых в практике методов диагностики гиперпластических процессов эндометрия. На основе сопоставления результатов клинических, биохимических, морфологических исследований выделены особенности формирования гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Дана оценка диагностической значимости клинических и лабораторных проявлений гиперпластических процессов эндометрия.

Уточнены показания к морфологическому исследованию эндометрия у больных в периоде пременопаузы.

Выявлены факторы риска различных форм гиперпластических процессов эндометрия.

На основании изучения частоты рецидивов патологии эндометрия предложены рекомендации по назначению противорецидивной гормональной терапии у больных с полипами и эндометриальной гиперплазии в пременопаузальном периоде.

Обоснован комплексный подход к выбору тактики лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия в пременопаузе.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических клинических больниц №5 и № 72 г. Москвы, в преподавании для курсантов сертификационных курсов и курсов тематического усовершенствования кафедры акушерства и гинекологии РМАПО.

ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения диссертации отражены в четырех публикациях.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты диссертации доложены на Всероссийской научнопрактической и учебно-методической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей», Пермь, май 2006 и на конференции кафедры акушерства и гинекологии РМАПО декабря 2006.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками.

Библиография содержит 120 литературных источников, в том числе отечественных и 82 зарубежных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Гиперплазия эндометрия является распространенной формой пременопаузальных патологических процессов слизистой тела матки, в структуре которых наиболее часто представлена простая гиперплазия эндометрия, отражающая физиологическую реакцию эндометрия на характерную для пременопаузы ановуляцию.

2. Аномальные маточные кровотечения являются наиболее частым клиническим симптомом гиперпластических процессов эндометрия, однако сложная и атипическая гиперплазии могут формироваться на фоне других нарушений цикла, что требует расширения показаний к морфологическому исследованию эндометрия в группах риска.

3. При выборе тактики лечения больных с патологией эндометрия следует учитывать не только данные морфологического состояния слизистой, но и возраст пациентки, а также ее фенотипические и анамнестические особенности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа проводилась на базах кафедры акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ, Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, 72 ГКБ, 5 ГКБ и клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.

Сеченова.

На первом этапе исследования был проведен анализ архивного материала. На базах НЦАГиП и клиники акушерства и гинекологии ММА имени И.М. Сеченова были отобраны истории болезней женщин, обратившихся в клиники за 2001-2005 годы (3960 наблюдений).

Отбор историй болезни проводился по факту перенесенного оперативного вмешательства в различном объеме и наличии морфологического заключения о состоянии эндометрия. В числе перенесенных гинекологических операций были лечебно-диагностические выскабливания, надвлагалищные ампутации тела матки, экстирпации матки с придатками и без придатков.

Вторым критерием отбора историй болезней был возраст пациенток от 40 до 50 лет и пременопаузальное состояние репродуктивной системы.

распространенности различных форм состояния эндометрия, с учетом возрастной характеристики и анамнестических данных обследованного контингента больных.

На втором этапе исследования мы провели обследование 192 женщин в возрасте от 40 до 50 лет, обратившихся в 5 ГКБ и 72 ГКБ. Поводом для обращения в перечисленные лечебные учреждения было подозрение на гиперпластический процесс эндометрия по жалобам на аномальные маточные кровотечения (АМК) или исследования аспирата у женщин, входящих в группу риска по гиперпластическому процессу и раку эндометрия (27 больных).

Критерием исключения из исследования служило выявление в процессе обследования органической патологии органов малого таза или экстрагенитальной патологии, как причины АМК.

Средний возраст обследованных составил 45,2±2,4 года; в возрастную группу 40-44 года входили 78 (40,6%) больных, в возрастную группу 45- лет - 114 (59,4%) больных.

Обследование больных включало клинико-анамнестическое исследование, а также комплекс лабораторно-инструментальных методов.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось при помощи приборов Aloka CCD-280, CCD-650, Thoshiba с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой 7,5 МГц.

УЗ-сканирование проводили на 5-6 день от начала маточного кровотечения или менструации перед диагностическим выскабливанием.

Диагностическое выскабливание проводилось на фоне маточного кровотечения, возникшего после задержки менструации длительностью от 1,5 до 5 месяцев, либо на 25-28 день от начала спонтанной менструации.

Всем больным, обратившимся по поводу подозрения на гиперпластический процесс эндометрия, проведено раздельное лечебнодиагностическое выскабливание эндометрия под контролем гистероскопии с использованием гистероскопа фирмы «Storz». Гистологические препараты, полученные при выскабливании эндометрия, консультировались в лаборатории НЦ АГиП РАМН (рук. лаб. патоморфологии д.м.н, проф. Н.И.

Кондриков).

Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование проведено 69 женщинам из 192 пациенток, подвергшихся диагностическому выскабливанию по подозрению на гиперпластический процесс эндометрия.

Средний возраст обследованных женщин - 45,4±2,6 лет. У 37 женщин подтвержден ГПЭ с клиническими проявлениями в виде АМК. В качестве контроля было обследовано 32 женщины с пролиферативными изменениями слизистой тела матки.

Помимо традиционного общего и гинекологического осмотра, этим женщинам производили измерение массы тела (кг) и роста (см). Вычисляли индекс массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела, кг / длина тела, м2. ИМТ равный и выше 25 кг/м2, свидетельствовал о наличии у больной избыточной массы тела, равный и выше 30 кг/м2 - об ожирении. Тип ожирения у пациенток оценивали по соотношению окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ), величина которого, превышающая 0,8, свидетельствовала об андроидном типе распределения жировой клетчатки.

Концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ, МЕ/л), лютеинизирующего гормона (ЛГ, МЕ/л), эстрадиола (Э2, пмоль/л), прогестерона (П, нмоль/л), тестостерона (Т, нмоль/л), половые стероиды радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов на 5- день от начала маточного кровотечения или менструации. За нормативные показатели принимали диапазон нормы гормонов используемых тестнаборов. Забор крови из периферической вены производили натощак с 9. до 10.00 утра. При обработке данных учитывались не только абсолютные значения гормональных показателей, но и индексы тестостерон/ПССГ (индекс свободных андрогенов), эстрадиол/ПССГ (индекс свободных эстрогенов), прогестерон/эстрадиол.

Исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ) производили натощак и через 120 минут после приема перорально 75 г глюкозы, растворенной в 100 мл воды (стандартный глюкозотолерантный тест).

глюкозотолерантного теста (ГТТ) исследовали содержание глюкозы в плазме крови из периферической вены калорометрическим методом на фотометре Stat Fax с использованием набора реагентов «Вектор-Бест» (Россия).

Диагностику нарушений толерантности к глюкозе проводили согласно классификации ВОЗ, принятой в 1991 году.

Исследования проводились в диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова (рук. отд.. - к.м.н. Е.П.

Гитель).

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью пакета стандартных программ Microsoft Exel, "Biostat", "STATISTICA 6.0 for Windows". Проводили определение среднего значения показателя (М), среднего квадратичного отклонения (с), ошибки средней величины (т). После проверки распределения данных на нормальность применяли параметрические методы (дисперсионный анализ и парный критерий Стьюдента). Также использовались непараметрические методы Манна-Уитни, Вилкоксона, Крускала-Уоллиса, Данета и х-квадрат. Для определения связи между параметрами проводился корреляционный анализ отдельно для нормально распределенных данных методом Пирсона, и отдельно для остальных показателей - методом Спирмена. Различия между группами принимались за достоверные при уровне значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

распространенной патологией пременопаузального периода. Проводя ретроспективный анализ, мы определяли частоту встречаемости отдельных форм ГПЭ в структуре нормальных и патологических состояний эндометрия (табл. 1).

Морфологические варианты строения эндометрия в пременопаузе Строение эндометрия В структуре вариантов строения эндометрия преобладали варианты нормы: пролиферативные, секреторные изменения либо гипопластичный эндометрий, не проявляющий признаков пролиферативной активности, который можно считать нормальным, учитывая возраст больных. Суммарно нормальное состояние эндометрия встречалось в 2247 (56,75%) наблюдений.

Железистые, фиброзные, железисто-фиброзные полипы, которые по современной классификации являются патологическими образованиями слизистой тела матки, но не относятся к гиперпластическим процессам эндометрия, диагностировались у 413 (10,43%) пациенток.

Гиперплазии и рак эндометрия наблюдались у 1094 (27,63%) пациенток, по различным причинам подвергшимся оперативному лечению в пременопаузе. Наиболее часто среди всех патологических состояний эндометрия встречалась простая гиперплазия: 37,9% наблюдений среди всех патологических состояний эндометрия и в 72,9% - среди гиперпластических процессов. Распространенность простой гиперплазии оказалась достоверно (р0,001) выше, чем частота встречаемости других вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия. Тяжелые формы гиперплазии (сложная и атипическая) были выявлены у 259 (6,54%) женщин, что сопоставимо с результатами, полученными в исследовании популяции женщин репродуктивного возраста (Чернуха Г.Е., 1999). Внутри группы больных с тяжелыми формами гиперплазии преобладала сложная гиперплазия, составив 70,66% наблюдений против 29,34% случаев атипической гиперплазии (р0,01).

Согласно концепции Ferenczy A. and Gelfand М, (1983) у эндометрия существуют «два пути» патологического развития: путь гиперплазии или неоплазии. Эта концепция не признает постепенного нарастания гиперпластических изменений, а постулирует, что единственным морфологическим дискретным фактором, отличающим доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, является цитологическая атипия. Данное заключение поддерживается большим количеством исследований цитодинамики, ядерной морфометрии и содержания ДНК (Ferenczy A. et al., 1983; Marsden D. and Hacker N., 2001) и предполагает неоднородность патогенеза и клинического течения ГПЭ и их предраковых форм (Чепик О.Ф., 2004). Исходя из этой концепции, было бы неверным отождествлять две формы гиперплазии: гиперплазии с наличием или отсутствием клеточной атипии. Тем не менее, до сих пор ГПЭ трактуются как единый процесс, что влечет за собой чрезмерное, не всегда обоснованное, вмешательство при простых гиперплазиях, с одной стороны, и недооценку степени тяжести заболевания при атипической гиперплазии, с другой стороны. Изучение клинических, эпидемиологических и других особенностей гиперпластических процессов должно проводиться, на наш взгляд, именно с позиций принципиальной разницы между легкими (гиперпластическими) и тяжелыми (неопластическими) формами патологии эндометрия.

Эпидемиологические данные подтверждают разное происхождение легких и тяжелых форм ГПЭ. Распространенность ГПЭ возрастала в поздней пременопаузе, достигая максимума в возрасте 46-49 лет. В структуре различных состояний эндометрия диффузные гиперпластические процессы встречались у 20,9% женщин возрастной группы 40-44 лет и у 32,6% женщин возрастной группы 45-50 лет. Ретроспективный анализ результатов гистологических исследований показал, что в пременопаузе частота атипической гиперплазии и рака эндометрия сохраняется на одном и том же уровне, в то время как частота типичной гиперплазии эндометрия имеет тенденцию к увеличению в поздней пременопаузе. Частота встречаемости простой гиперплазии среди всех морфологических заключениях составила 14,7% в возрастной группе 40-44 года и 26% в группе 45-50 лет. Таким образом, именно увеличение распространенности простой гиперплазии в поздней пременопаузе обеспечивает совокупное повышение частоты ГПЭ в данном возрастном периоде.

Данная тенденция вполне объяснима: поздняя пременопауза характеризуется повышением частоты ановуляции, следовательно, повышением интенсивности «неприкрытых» эстрогенных воздействий.

Следовательно, именно простая гиперплазия особенно чутко реагирует на избыток эстрогенных влияний, в то время как для повышения частоты более тяжелых форм гиперплазии этого явно недостаточно. Хотя сложная гиперплазия морфологически относится к гиперплазии, а не к неоплазии, тем не менее, клинические особенности этой формы гиперпластического процесса позволяют рассматривать его как пограничное состояние между простой гиперплазией без атипии и атипической гиперплазией.

Таким образом, эпидемиологические данные позволяют предположить, что простая гиперплазия эндометрия без атипии является процессом, исключительно зависимым от функции (дисфункции) яичников, в то время как в генезе сложной гиперплазии с атипией или без атипии лежат и иные факторы.

Значение гиперэстрогении, как необходимого условия для развития гиперплазии эндометрия неоспоримо (Адамян Л.В. и др., 2001; Демидов В.Н., Гус А.И., 1997; Железнов Б.И., 1978; Чернуха Г.Е., 1999; Чернуха Г.Е., Сметник В.П., 2001; Severi F. et al., 2004) и не требует дополнительных доказательств. При этом под термином гиперэстрогения подразумевается не только концентрация эстрогенов, но и длительность их воздействия на органы мишени, даже при нормальном их уровне в крови, но в отсутствие антипролиферативных прогестероновых влияний.

пременопаузальном возрасте ГПЭ встречались на фоне повышения уровня ФСГ, отражающего снижение эстрогенпродуцирующей функции яичников.

Нам не удалось выявить отличий в концентрации ФСГ между пациентками, имеющими простую гиперплазию эндометрия, и гипопластичный эндометрий без признаков пролиферативной активности. Уровень ФСГ составил 24,9±9,7 мМЕ/мл и 24,1±6,8 мМЕ/мл соответственно. Повышенный по сравнению с нормой репродуктивного возраста средний уровень ФСГ у пациенток этой возрастной группы свидетельствовал о физиологическом возрастном дефиците эстрогенов. Вероятно, фактором формирования гиперплазии в поздней пременопаузе является «накопление» эстрогенных влияний, то есть длительность гормонального дисбаланса, а не сиюминутные повышения концентрации эстрадиола.

Из гормональных параметров вызывает интерес достоверное уменьшение соотношения прогестерон/эстрадиол у обследованных нами женщин с гиперплазией эндометрия по сравнению с пациентками, также имевших ановуляцию, но при этом сохранивших нормальное пролиферативное состояние слизистой (табл. 2).

Гормональные показатели у женщин с гиперплазией и пролиферацией эндометрия Очевидно, даже низкие значения концентрации прогестерона, свойственные фолликулярной фазе цикла, способны оказать протективное действие на эндометрий.

Остается открытым вопрос, какие факторы влияют на снижение соотношения прогестерон/эстрадиол. Вполне вероятно, что одним из таких факторов является отсутствие родов в анамнезе, определяющее снижение прогестеронсекретирующей функции яичника по сравнению с женщинами, имевшими беременности и роды. В литературе давно обсуждается вопрос защитного действия беременностей, ассоциированных с высоким уровнем эстрогенных влияний, на состояние эндометрия даже в отдаленные сроки после родов. Наше исследование также подтвердило, что отсутствие родов является фактором риска гиперплазии эндометрия, причем, как тяжелых, так и легких форм (табл. 3).

Прием КОК в возрасте до 40 лет (более 6 мес) Инсулинонезависимый сахарный диабет (гранулезоклеточная) Но, исходя из наших результатов, можно предположить, что защитное влияние беременностей реализуется не только в отсроченных прогестероновых влияниях на матку, но и в особенностях стероидогенеза в яичниках, позволяющих длительное время сохранять благоприятное для эндометрия соотношение прогестерона и эстрадиола (табл. 2).

С позиций благоприятного влияния прогестерона на эндометрий можно рассматривать снижение риска гиперплазии у женщин, принимавших в репродуктивном возрасте комбинированные оральные контрацептивы (табл.

3, 4). Защитное действие этих препаратов описано в литературе, и наше исследование лишь подтвердило, что использование КОК должно осуществляться не менее шести месяцев в возрасте до 40 лет. Показательно также то, что факт приема КОК снижает риск и легких, и тяжелых форм гиперплазии эндометрия.

Одним из существенных факторов риска рака эндометрия и гиперпластических процессов является ожирение и ассоциированные с ним метаболические расстройства.

Представляет интерес роль ожирения, как самостоятельного фактора риска формирования гиперплазии эндометрия. Жировая ткань является источником внегонадного синтеза эстрогенов и ожирение само по себе способствует развитию гиперэстрогении (Е.В.Гогаева, 2001;

Г.А.Мельниченко, 2001).

Помимо этого, ожирение повышает риск гиперпластических процессов эндометрия и посредством влияния на метаболизм. Так, существуют доказательства непосредственного воздействия на слизистую оболочку тела матки инсулина, ИПФР-1 и у здоровых женщин и у больных с метаболическим синдромом (Zin I, et al., 2003; Iatrakis G., Zervoudis S., Saviolakis A. et al., 2005).

При обследовании наших пациенток мы обнаружили, что в группе женщин с ожирением одновременно с закономерными нарушениями углеводного обмена и повышением уровня инсулина наблюдалась достоверно более высокая частота встречаемости гиперплазии эндометрия.

Среди пациенток с ожирением ГПЭ встречалась в 22 (84,6%) случаев.

Среди женщин с нормальной массой тела диагноз ГПЭ поставлен в 9 (33,3%) случаях, что достоверно (р0,05) реже, чем в группе женщин с ожирением.

Это подтверждает постулат о негативном влиянии метаболических расстройств на состояние эндометрия.

Одним из важных звеньев в сложной цепи взаимосвязи эндокринных и метаболических нарушений считается снижение уровня ПССГ (Пищулин А.А., Карпова Е.А., 2001; Чернуха Г.Е., Сметник В.П., 2001; Pasquali R. et al., 1990). Согласно современным представлениям, ПССГ регулирует поступление эстрогенов и андрогенов в ткани, и гормональную активность проявляют не связанные с ПССГ стероиды (в норме их содержание не превышает 3-5% от общей концентрации соответствующего гормона) (Barbieri R., Ryan К., 1983; Bulletti et al., 1998; Zaudex I et al., 1983; Penttila T.

Et al., 1996).

Ожирение и сопутствующие ему метаболические расстройства, главным образом, гиперинсулинемия, приводят к снижению синтеза в печени всех связывающих белков, в том числе и ПССГ. В результате создается ситуация повышенной биологической доступности половых стероидов, в том числе эстрогенов. В нашем исследовании мы обнаружили повышение индекса свободных эстрогенов у больных с ожирением, что также сочеталось с увеличением у них частоты встречаемости гиперплазии эндометрия (табл.

5).

Результаты исследования гормонального профиля у пациенток с Таким образом, влияние ожирения и связанных с ним метаболических нарушений на формирование гиперплазии эндометрия не ограничивается ановуляцией и относительной гиперэстрогенией. Помимо гиперэстрогении в патогенезе ГПЭ участвуют и другие факторы, изучение механизмов их действия является актуальной задачей.

Роль ожирения и метаболических нарушений как фактора риска прослеживается и при изучении частоты их выявления в группах женщин с тяжелыми и легкими формами гиперплазии (таблицы 3,4). Причем, у женщин с простой гиперплазией индекс массы тела достоверно не отличался от группы женщин, имевших здоровую слизистую тела матки. Значимость фактора ожирения проявлялась только при наличии симптоматики метаболического синдрома, то есть при явных осложнениях ожирения, неминуемо влекущих за собой аномалии гормонального обмена. У женщин с атипической гиперплазией наличие избыточной массы тела оказалось независимым фактором риска заболевания.

Принципиальным отличием по риску разных форм гиперплазии является наличие в анамнезе нарушений менструальной функции и эндокринопатий, в том числе и синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

СПКЯ является многофакторным заболеванием, сопровождающимся метаболическими расстройствами (инсулинорезистентность и гиперинсулинемия), взаимосвязь которых в настоящее время активно изучается. Комплекс гормональных и метаболических расстройств, свойственных СПКЯ, определяет высокий риск гиперпластических процессов и рака эндометрия в репродуктивном периоде. Но длительно существующая ановуляция в совокупности с метаболическими расстройствами, характерными для синдрома, обусловливает сохранение риска тяжелых гиперплазии и рака эндометрия и в более старшем возрасте.

Показательным является тот факт, что у женщин с простой гиперплазией эндометрия без атипии анамнестические данные о нарушениях менструального цикла не играют существенной роли как фактор риска заболевания (табл/ 4).

Факторы риска атипической гиперплазии и рака эндометрия в группах с нормальным и гиперплазированным эндометрием Начало нарушений цикла до лет СПКЯ в репродуктивном периоде Прием КОК в возрасте до лет (более 6 мес) Напротив, эндокринопатии и другие формы аномалий менструальной функции могут рассматриваться как независимый фактор риска атипической ановуляторных нарушений, обеспечивающих многолетнюю «неприкрытую»

эстрогенную стимуляцию, является важным компонентом патогенеза атипической гиперплазии. Полученные данные согласуются с результатами других авторов. Так, по результатам исследования Томиловой М.В. (2006), относительный риск сложной гиперплазии эндометрия возрастает в 2,7 раза при длительности ановуляции более 12 лет.

В заключение анализа факторов риска гиперплазии эндометрия следует отметить, что факторы риска атипической гиперплазии эндометрия совпадают с факторами риска рака эндометрия (Iatracis G. et al., 2005), в то время как факторы риска простой гиперплазии несколько от них отличаются.

Это еще раз подтверждает концепцию разных «путей для эндометрия», отличающихся не только по морфологической картине, но и по патогенезу, и по факторам риска.

Учитывая, что заболеваемость раком эндометрия в последние десятилетия имеет тенденцию к росту и характеризуется омоложением контингента больных (Г.Е.Чернуха,1999; А.Л.Чернышова, 2002), важнейшей задачей врачей становится ранняя диагностика предраковых заболеваний эндометрия, создающая условия для успешной профилактики рака.

Совершенно очевидно, что окончательный диагноз наличия гиперплазии, а также ее формы должен быть поставлен по результатам морфологического исследования. В настоящее время, к сожалению, не существует скрининга, позволяющего адекватно оценить наличие или отсутствие патологии эндометрия. Цитологическое исследование аспирата из полости матки обладает низкой диагностической ценностью. В нашем исследовании цитологические данные о гиперплазии эндометрия у больных с регулярным циклом и отсутствием эхографических признаков патологии полости матки не подтвердились ни в одном случае. Ультразвуковая диагностика, несмотря на довольно высокую точность, все же не обеспечивает абсолютного выявления тяжелых гиперплазии эндометрия.

Диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии требует обоснованных показаний. Таким образом, усовершенствование диагностики ГПЭ диктует необходимость адекватного отбора больных для проведения диагностического выскабливания слизистой тела матки.

Клинические проявления ГПЭ - аномальные маточные кровотечения бесспорно, должны учитываться в процессе определения показаний к диагностическому выскабливанию.

В структуре причин АМК наиболее значимое место занимают ГПЭ (Л.М.Каппушева и др., 2005). Однако следует учитывать, что гиперплазии эндометрия (порой и тяжелые формы) могут выявляться у больных с нарушениями цикла по типу олигоменореи и даже аменореи, то есть не иметь клинической симптоматики. Существует мнение, что характер нарушений менструальной функции определяется, в первую очередь, особенностями состояния эндометрия (М.В.Томилова, 2006). Наши данные подтверждают это мнение. Так, при анализе архивного материала, и собственным результатам, рак эндометрия в 98,8% случаев имеет клиническую симптоматику в виде аномальных кровяных выделений из половых путей, различающихся по длительности и интенсивности и в подавляющем большинстве случаев носящих характер метроррагий. Метроррагии также являются наиболее частым симптомом простой и сложной гиперплазии без атипии.

В 23,4% наблюдениях АМК (из них 87% меноррагий) были связаны с полипами эндометрия. При пролиферативных или секреторных изменениях эндометрия наблюдались разнообразные нарушения менструального цикла:

метроррагии - 25,9%, меноррагий - 22,4%, менометроррагии - 44%, полименорея - 7,7% случаев.

Среди больных, имевших нарушения цикла по типу олигоменореиаменореи, простая или сложная гиперплазия без атипии обнаружена в (14,1%) случаях, то есть достоверно реже, чем при кровотечениях (р0,001).

Атипическая гиперплазия выявлена у 17 (7,1%) больных с задержками менструаций, что не отличается от аналогичного показателя в группе с маточными кровотечениями. Таким образом, ациклические кровотечения как симптом патологии эндометрия более характерен для простой гиперплазии, сложной гиперплазии без атипии и рака эндометрия. У женщин с атипической гиперплазией частота нарушений менструального цикла по типу кровотечений или олигоменореи-аменореи не различается, что требует повышенного внимания к диагностике патологии эндометрия у этой категории больных.

У большинства больных с нарушениями цикла по типу олигоменореиаменореи состояние эндометрия характеризовалось либо пролиферацией, либо снижением пролиферативной активности эндометрия вплоть до атрофии. Такой, соответствующий морфологической возрастной норме эндометрий, обнаружен у 187 (77,6%) больных, что существенно выше (р0,001), чем у больных с маточными кровотечениями. Следовательно, только небольшая часть женщин с задержками менструаций в пременопаузе подлежит тщательному морфологическому контролю состояния эндометрия.

Главным образом, это пациентки с рецидивирующим гиперпластическим процессом эндометрия, впервые выявленным в возрасте до 40 лет, и имеющим другие факторы риска гиперплазии и рака эндометрия.

Регулярный менструальный цикл с нормальными показателями количества менструальных дней и объема теряемой крови практически исключает возможность существования тяжелой патологии эндометрия: мы ни разу не обнаружили, ни по данным архива, ни по данным клинических наблюдений случаев сложной или атипической гиперплазии при регулярном менструальном цикле с нормальной менструальной кровопотерей.

Диагностика патологии эндометрия включает обязательное проведение ультразвукового исследования. Позитивные результаты УЗИ совпадают с морфологическими данными, свидетельствующими о патологии эндометрия в 87% наблюдений, негативные результаты УЗИ позволяют исключить патологию эндометрия в 94% случаях, специфичность метода составляет 89% (Severi F.M. et al., 2004). Полученные нами данные о специфичности и чувствительности УЗИ в диагностике патологии эндометрия совпадают с литературными данными (табл. 6).

У больных с гиперплазией эндометрия по данным УЗИ (М-эхо10 мм) морфологическое исследование подтвердило наличие патологии эндометрия у 78,1% больных. Но в большинстве диагностических несовпадений у больных не было клинических и анамнестических данных о гиперплазии эндометрия. При учете анамнестических и клинических данных частота совпадений эхографического и морфологического диагноза возрастала до 97,3%.

В группе пациенток с размерами М-эхо от 8 до 10 мм и неоднородной структурой эндометрия, расцененной, как признак гиперплазии, морфологическое исследование подтвердило наличие патологии эндометрия у 77,8% больных. Следовательно, изменение структуры эндометрия имеет такую же диагностическую значимость, как и увеличение размеров внутренней структуры тела матки. При учете клинических и анамнестических данных диагностическая ценность УЗИ в этой группе повышалась до 93,3%.

При наличии нормального по структуре и размерам эндометрия результаты УЗИ, свидетельствующие о нормальной структуре слизистой, подтвердились у 88,5% пациенток. Все пациентки с патологией эндометрия, не выявленной при УЗИ, предъявляли жалобы на маточные кровотечения.

Таким образом, в отсутствие АМК результаты УЗИ, свидетельствующие о нормальном состоянии эндометрия, подтверждаются морфологическим исследованием в 100% случаев.

Обнаружение на фоне тонкого (нормального) эндометрия гиперэхогенного образования, которое расценивалось как полип эндометрия, совпало с морфологическим диагнозом в 89,6% наблюдений. С учетом клинических данных (жалоб на АМК) точность ультразвуковой диагностики повышалась до 100%.

Существует много работ, подтверждающих соответствие между состоянием М-эхо и результатами гистологического исследования эндометрия (Демидов В.Н., 1990). Но если точность ультразвуковой диагностики простой гиперплазии эндометрия составляет 88,4-97,3% (Федорова Е.В., 2000), то со сложной гиперплазией ситуация не столь однозначна. Не редки случаи, когда сложная, а особенно атипическая гиперплазия, обнаруживается при небольших размерах М-эхо, и подозрение на патологию эндометрия возникает при анализе структуры М-эхо и сопутствующей клинической картины (Демидов В.Н., 1990; Чернуха Г.Е., 1999).

Интерпретируя результаты УЗИ, и сопоставляя их с результатами гистологического заключения, ряд авторов приходит к выводу, что эхографические параметры состояния эндометрия отражают, главным образом, особенности состояния эндометрия (Демидов В.Н. 1990; Кузнецова И.В., 1999; Пищулин А.А., Карпова Е.А., 2001; Шилин Д.Е., 2003). Другие исследователи считают, что основную роль в изменении эхографических параметров играют особенности нарушений менструальной функции, а именно, длительность задержки менструаций, кровотечения, степени обильности кровяных выделений (Шахламова М.Н., Бахтияров К.Р., 2005).

Согласно нашим данным, точность УЗИ повышается при учете клинических особенностей состояния больной и ее анамнеза. При этом следует принимать во внимание наличие АМК, а также указания на них в анамнезе. Совокупная обработка клинических и ультразвуковых данных повышает точность диагностики практически до 100%.

Крайне важным аспектом проблемы ГПЭ является тактика ведения этих больных в пременопаузе. Исходя из положения о принципиальных различиях между простой гиперплазией без атипии и атипической гиперплазией, лечебные мероприятия должны строиться по-разному.

Неопластический характер изменений, присущий атипической гиперплазии, диктует необходимость радикального хирургического подхода к ней в пременопаузе. С другой стороны, наличие простой гиперплазии отражает в большей степени ановуляторную дисфункцию яичников, в меньшей степени истинную патологию эндометрия. Учитывая низкий потенциал малигнизации при простой гиперплазии без атипии, следует признать целесообразным проведение гормональной терапии у данного контингента больных.

Сравнительный анализ частоты рецидивов у больных с полипами и гиперплазиями эндометрия показал принципиальную разницу между этими видами патологических процессов. Полипы эндометрия характеризуются частым рецидивированием. Мы обнаружили указания на повторное выскабливание по поводу полипов эндометрия в 30,7% из 232 случаев.

Рецидивы полипов наблюдались у 45,1% женщин, получавших гормональную терапию и у 53,5% пациенток, гормональной терапии не получавших (разница не достоверна). Среди женщин, у которых не было отмечено рецидива полипов эндометрия, гормональную терапию после выскабливания получили 41,0% пациенток. Таким образом, проведение гормональной терапии не влияло на частоту рецидивов полипов эндометрия.

Рецидивы простой гиперплазии эндометрия после проведения гормональной терапии встречались у 26,0% больных, в то время как у женщин, не получивших гормональной терапии, рецидив заболевания имел место в 72,1% наблюдений (р0,001).

Частота рецидивов простой гиперплазии в поздней пременопаузе довольно высока (Л.М. Каппушева и др., 2005), что подтверждается и нашими данными. Гормональная терапия не избавляет пациентку от возможности рецидивов. Однако высокая частота рецидивов простой гиперплазии обусловлена, скорее, персистенцией ановуляторной дисфункции яичников (вполне закономерной с точки зрения возраста), чем персистенцией патологии эндометрия. Поэтому основное направление лечебных воздействий должно быть ориентировано на создание адекватной прогестероновой защиты эндометрия вплоть до прекращения менструальной, функции.

Вопросы лечения сложной гиперплазии без атипии должны решаться индивидуально. В пременопаузе радикальный хирургический подход представляется более целесообразным, но в индивидуальных случаях, у женщин возрастной группы 40-44 года, желающих осуществить репродуктивную функцию, проведение гормональной терапии выглядит обоснованным.

Лечение ГПЭ, бесспорно, является актуальной проблемой современной гинекологии. Но не менее значимой представляется проблема профилактики заболеваний эндометрия. Исходя из полученных в ходе нашей работы данных, меры по профилактике ГПЭ в пременопаузе должны проводиться в репродуктивном периоде и включать коррекцию метаболических расстройств, нормализацию массы тела, лечение эндокринных расстройств и нарушений менструальной функции. Дальнейшее изучение патогенеза, клинических и лабораторных особенностей гиперпластических процессов эндометрия, разработка новых методов диагностики и лечения должны снизить заболеваемость раком эндометрия и смертность от этого заболевания.

1. Распространенность гиперпластических процессов эндометрия составляет 38,05%) среди всех вариантов состояния эндометрия у женщин пременопаузального возраста. Полипы эндометрия встречаются в пременопаузе с частотой 10,43%, гиперплазии эндометрия - 27,63%).

2. Наиболее часто встречающейся формой патологических состояний эндометрия в пременопаузе является простая гиперплазия без атипии (37,9%). Доля эндометриальных полипов составляет 19,6%.

Сложная гиперплазия без атипии обнаруживается у 8,9% женщин, атипическая гиперплазии - в 3,6%) наблюдений. Рак эндометрия встречается с частотой 1,8% среди всех патологических состояний эндометрия.

Распространенность простой гиперплазии достоверно (р0,001) выше, чем частота встречаемости других вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия.

3. Распространенность гиперпластических процессов эндометрия увеличивается в поздней пременопаузе. Изменение этого показателя полностью обеспечивается повышением частоты встречаемости простой гиперплазии без атипии (14,7% в возрастной группе 40-44 года и 26% в группе 45-50 лет). Другие формы гиперпластических процессов не демонстрируют зависимости от возраста.

4. Частота рецидивов у пациенток с полипами эндометрия не различается в зависимости от наличия гормонального лечения (45,1%) или его отсутствия (53,5%). Рецидивы простой гиперплазии встречаются в 26,0% наблюдений у больных, получавших гормональное лечение, и достоверно чаще (р0,001) у пациенток, не получавших гормональную терапию (72,1%).

5. Факторы риска атипической гиперплазии эндометрия идентичны факторам риска рака эндометрия. В развитии простой гиперплазии факторы риска рака эндометрия имеют достоверно меньшую значимость. В генезе простой гиперплазии играют роль такие факторы риска рака эндометрия как отсутствие родов в анамнезе, отсутствие приема комбинированных оральных контрацептивов, наличие симптомокомплекса метаболического синдрома.

6. Наиболее частым клиническим симптомом гиперпластических процессов эндометрия являются аномальные маточные кровотечения.

Эффективность ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия составляет 77,8-89,6% в зависимости от особенностей эхографической картины. При учете клинических данных эффективность ультразвуковой диагностики возрастает до 97,3-100%. Цитологическое исследование аспирата из полости матки в отсутствии клинических и ультразвуковых данных о гиперпластических процессах эндометрия не имеет диагностической ценности.

7. В гормональном профиле женщин в ранней пременопаузе не наблюдается достоверных отличий по уровню эстрадиола, но соотношение прогестерон/эстрадиол достоверно ниже (р0,05), а индекс свободных эстрогенов достоверно выше (р0,001) у больных с простой гиперплазией эндометрия по сравнению с женщинами, имеющими нормальные пролиферативные изменения. В поздней пременопаузе одинаковый (повышенный) уровень ФСГ у женщин с нормальными пролиферативными и гиперпластическими изменениями свидетельствует о возможности развития гиперплазии на фоне снижения эстрогенпродуцирующей функции яичников.

8. Значительное влияние на гормональный профиль оказывает ожирение, повышая индексы свободных эстрогенов и андрогенов, инсулина, и снижая концентрацию ПССГ. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин с ожирением встречаются достоверно чаще (р0,05), чем у женщин с нормальной массой тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Аномальные маточные кровотечения у женщин в возрасте после лет являются показанием к обязательному исследованию эндометрия ввиду высокой распространенности гиперпластических процессов слизистой тела матки.

2. Диагностическое исследование эндометрия показано также женщинам с олигоменореей в пременопаузе при наличии у них ультразвуковых признаков гиперпластического процесса в совокупности с анамнестическими данными об эндометриальной гиперплазии (эндометриальных полипах) в репродуктивном возрасте или факторами риска гиперпластических процессов эндометрия.

3. К факторам риска атипической гиперплазии относятся: ожирение (избыточная масса тела), отсутствие родов в анамнезе, начало нарушений менструального цикла в возрасте до 40 лет, диагностированный в репродуктивном периоде СПКЯ, отсутствие приема комбинированных оральных контрацептивов в возрасте до 40 лет (адекватная длительность превентивного приема составляет 6 и более месяцев), инсулинонезависимый сахарный диабет.

4. К факторам риска простой гиперплазии относятся: отсутствие родов в анамнезе, отсутствие приема комбинированных оральных контрацептивов в возрасте до 40 лет, метаболический синдром.

5. При регулярном менструальном цикле и нормальной менструальной кровопотере ультразвуковые признаки гиперпластического процесса эндометрия не должны рассматриваться как показание к диагностическому исследованию эндометрия.

6. Низкая диагностическая ценность цитологического исследования аспирата полости матки не позволяет рекомендовать это исследование в качестве скрининга патологии эндометрия.

7. Гормональное лечение после удаления эндометриальных полипов нецелесообразна, поскольку частота рецидивов не зависит от проведения того или иного вида гормонотерапии.

8. Эндометриальная гиперплазия подлежит противорецидивному гормональному лечению.

9. Рецидивы простой гиперплазии эндометрия в поздней пременопаузе не требуют радикального (хирургического) лечения, поскольку отражают свойственную данному возрасту физиологическую ановуляцию.

10. Профилактика гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе должна включать нормализацию массы тела и метаболических нарушений, лечение эндокринных гинекологических заболеваний и, при отсутствии противопоказаний, прием комбинированных оральных контрацептивов не менее 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кузнецова И.В., Вельхиева Р.А., Могиревская О.А. Структура и распространенность гиперпластических процессов эндометрия//Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». -М., 2005. - С 414.

2. Кузнецова И.В., Якокутова М.В., Вельхиева Р.А. Факторы риска гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе//«Проблемы репродукции» (матер. I между нар. конгр. по репродуктивной медицине). - М, 2006.- С 118.

3. Кузнецова И.В., Томилова М.В., Могиревская О.А., Вельхиева Р.А.

Гормональные и морфофункциональные показатели у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в пременопаузе.//«Проблемы репродукции» (матер. I между нар. конгр. по репродуктивной медицине). -М., 2006.-С 120.

4. И.В. Кузнецова, О.А Могиревская, Р.А. Вельхиева. Особенности менструального цикла и состояние эндометрия в пременопаузе: клиникоморфологические параллелиУ/Российский вестник акушерства и гинекологии. - М., 2007, т. 7, №3. - С. 13- диагностическому исследованию эндометрия.

6. Низкая диагностическая ценность цитологического исследования аспирата полости матки не позволяет рекомендовать это исследование в качестве скрининга патологии эндометрия.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

У БОЛЬНЫХ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ

Изучив клинико-морфологическую зависимость состояния эндометрия от характера нарушений менструального цикла у 840 больных, было выявлено, что маточные кровотечения являются ведущим симптомом гиперпластических процессов эндометрия и рака эндометрия. В случаях олигоменореи-аменореи гиперпластические процессы эндометрия встречаются реже, и вероятность их выявления сохраняется при наличии дополнительных факторов риска указанной патологии и длительной истории гиперпластического процесса.

Ретроспективный анализ морфологических исследований эндометрия у 3960 женщин показал, что частота простой гиперплазии без атипии увеличивается с возрастом, являясь, по видимому, результатом физиологической ановуляции и относительной гиперэстрогении в пременопаузальном периоде. Частота атипической гиперплазии и полипов эндометрия не зависит от возрастных колебаний уровня эстрогенов.

Вероятно, для формирования более тяжелых форм гиперплазии необходимы другие факторы, приводящие к измененной реакции слизистой тела матки на гиперэстрогению.

CLINIC, DIAGNOSTICS AND PRINCIPLES OF THERAPY OF

HYPERPLASTIC PROCESSES ЭНДОМЕТРИЯ AT PATIENTS IN

PREMENAPAUSAL

After the studying clinical-morphological conditions of endometrium from the menstrual cycle disturbance, was discovered that uterine bleeding are main symptoms of benign and malignant processes of endometrium.

In cases of oligomenorea-amenorea hyperplastic processes we can see rarely, and the risk of their indication stays in present of supplemental risk factors of exact pathology and long history of hyperplastic process. Retrospective analysis of endometrial morphological studies of 3960 women, showed that, frequency of hyperplasia without abnormality increases with the age, which probably the result of physiological an ovulation and hyperestrogenemia in premenapausal period.

Frequency of abnormal hyperplasia in endometrial polyps does not depend on age variations estrogen values. Probably, it is necessary other factors for the formation of more difficult form of hyperplasia, leading to changed reaction of endometrium to hyperestrogenia.



 


Похожие работы:

«Теа Чанадири Коррекция окислительного стресса в иммунокомпетентных клетках (в спленоцитах) под действием комплекса катехинов зеленого чая на моделе экспериментального алиментарного ожирения 14.00.36 – Алергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тбилиси 2006 Работа выполнена в Институте медицинской биотехнологии Грузии. Научные руководители - Корсантия Борис, Доктор...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«ИСАКАДЗЕ НАТАЛИА АМИРАНОВНА Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и открытого хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки “Кардиология” (14.01.05) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева Российской академии медицинских наук. Научны е руководители: Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук...»

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН...»

«Шутикова Анна Леонидовна ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ И АНТИОКСИДАНТНЫЕ СВОЙСТВА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ИЗ МОРСКИХ ГИДРОБИОНТОВ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 14.00.36 – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владивосток – 2009 Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук...»

«ГАДЖИЕВ Гаджимагомед Джамалутдинович ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЮ СОТРУДНИКОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ 14.02.01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор биологических наук, профессор Гречаный...»

«Романовсков Юрий Федорович ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ АРТРОПАТИЙ С ПОМОЩЬЮ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 14.01.13. – Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Брюханов...»

«Осеева Александра Олеговна МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения...»

«. Ярбеков Рустам Раимкулович Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий (14.00.44 – сердечно - сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 г. Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор Пирцхалаишвили Зураб...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«ПЕТРОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО И ИХ РОЛЬ В ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 г. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного...»

«КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия 14.01.12 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, кафедра хирургии Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«БЕКЯШЕВ АЛИ ХАСЬЯНОВИЧ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ МЕНИНГИОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ИНТРА-, ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕКАЕВ Василий Алексеевич доктор медицинских наук,...»

«Горчакова Светлана Владимировна СТРУКТУРА ВАРИАБЕЛЬНОГО РЕГИОНА ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ МИЕЛОМНОЙ НЕФРОПАТИИ 14.01.21- Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 г. 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских...»

«Сорокин Александр Владимирович ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«Мирошникова Юлия Вячеславовна Предотвратимые потери здоровья населения при диабете 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации доктор медицинских наук, р Научный руководитель Ф.И. БАДАЕВ доктор...»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«БАЛДОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ 14.00.22 – травматология и ортопедия 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные...»

«Асланова Азада Разим кызы Сравнительная оценка результатов закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца с помощью эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательств (14.00.06 - кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Академик РАМН Бокерия Лео Антонович Доктор медицинских...»

«РЯБОВ Вячеслав Валерьевич ВЛИЯНИЕ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И КЛЕТОЧНОЙ КАРДИОМИОПЛАСТИКИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПЕРВИЧНЫМ ТРАНСМУРАЛЬНЫМ ПЕРЕДНИМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.