WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

МОЖАЕВА Анна Николаевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ НЕФРОТЕЛИЯ

В МОЧЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ

С ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Чаша Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Длин Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Вотякова Ольга Иннокентьевна

Ведущая организация – Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр здоровья детей РАМН».

Защита диссертации состоится «_» _ 2011 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027. при Государственном образовательном учреждении «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования В последние годы рост распространенности почечной патологии у детей и взрослых, истоки которой уходят в раннее детство, обусловил интерес к изучению частоты и характера поражения органов мочевой системы у новорожденных (Игнатова М. С., Дегтярева Э. М и др., 1993; Таболин В. А. и др., 1994; Папаян А. В., 1997; Маковецкая Г. А., 1999; Gupta B. D., Sharma P., 2005). Проблема поражения почек у новорожденных, перенесших гипоксию, актуальна по многим причинам, среди которых высокая частота пренатальной гипоксии плода и острой асфиксии новорожденных (Шабалов Н. П. и др., 1999), риск развития нефрологической патологии у данной группы детей в дальнейшем, в том числе и в школьном, и в пубертатном возрасте (Чугунова О. Л., 1995; Polito C. et al., 1998) и, наконец, влияние терапии, особенно интенсивной, на клубочковый и канальцевый аппарат (Шилко В. И. и др., 2000; Fanos V. et al., 1999).





Оценка функционального состояния почек важна для назначения адекватного лечения: инфузионной терапии, введения диуретиков, потенциально нефротоксичных антибиотиков (Байбарина Е. Н., 1999).

Среди разных видов патологии почек у новорожденных пристального внимания заслуживает ишемическая нефропатия и крайнее ее проявление – острая почечная недостаточность. Впервые понятие ишемической нефропатии введено Е. Н. Байбариной (1999), ею разработаны основные диагностические критерии и стандарт лечения данной патологии.

Факторами риска развития нарушений функции почек являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздние гестозы, хронические почечные заболевания и анемии беременных, перенесенные вирусно-бактериальные инфекции в период формирования первичной почки, которые создают предпосылки для развития хронической гипоксии почечной ткани и анатомической и функциональной незрелости к моменту рождения (Гельд В. Г., Мельникова Н. И. и др., 1997; Маковецкая Г. А., 1999; Байбарина Е. Н., 2000; Pejovi B., Peco-Anti A., 2002; Игнатова М. С., 2007). Хроническая внутриутробная гипоксия плода и интранатальная асфиксия в свою очередь ведут к гиповолемии и развитию ишемии почечной ткани.

В последние годы большое внимание уделяется исследованию активности ферментов нефротелия в моче при различных заболеваниях мочевыделительной системы у взрослых и детей. Изучена активность ферментов в моче у практически здоровых детей разного возраста, разработаны критерии нормы (Чугунова О. Л., 1995). Также имеются исследования активности ферментов при различных заболеваниях почек (острый и хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит и др.) у детей в возрасте 2–15 лет (Мошкин А. В., 1984;

Длин В. В., 1985; Чугунова О. Л., 1995; Козлова Е. М., 2003).

Однако отсутствуют сведения об активности ферментов нефротелия в моче у детей в раннем неонатальном периоде (именно в том, в котором развивается ишемическая нефропатия), а также не изучен характер ферментурии у новорожденных с ишемической нефропатией. Все это обусловило актуальность данного исследования.

Цель научного исследования – разработать новые способы диагностики и оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных на основании определения особенностей активности ферментов нефротелия в моче.

Задачи научного исследования 1. Установить частоту ишемической нефропатии различной тяжести у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии за последние 5 лет.





2. Дать сравнительную характеристику активности ферментов нефротелия в моче при различной степени тяжести ишемической нефропатии у новорожденных.

3. Разработать новые способы ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных.

4. Предложить критерии оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных.

Научная новизна исследования Определены показатели ферментурии у здоровых доношенных детей в раннем неонатальном периоде.

Выделены особенности ферментурии, отражающие разный уровень повреждения нефрона при ишемической нефропатии различной тяжести у детей в неонатальном периоде.

Установлен уровень повреждения нефрона, сроки и последовательность вовлечения в патологический процесс его компонентов при ишемической нефропатии I, II и III степени.

Выявлены особенности спектра канальцевых ферментов, активность которых повышается при легкой ишемической нефропатии, что отражает различные степени повреждения нефрона.

Обосновано значение определения ферментурии в ранней диагностике ишемической нефропатии и оценке эффективности лечения.

Практическая значимость исследования Показана высокая частота ишемической нефропатии у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии, что следует учитывать при определении программы их обследования.

Предложено выделять среди пациентов с ишемической нефропатией I степени подгруппы с различной выраженностью повреждения нефроэпителия канальцев.

Разработаны объективные критерии для ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных реанимационного отделения.

Предложен способ оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных путем определения активности ферментов нефротелия в моче в динамике.

Обоснована необходимость пролонгированного наблюдения детей, перенесших ишемическую нефропатию в неонатальном периоде, с включением в план обследования определения уровня ферментурии.

Положения, выносимые на защиту У доношенных новорожденных с ишемической нефропатией, находящихся в критическом состоянии, имеет место высокий уровень ферментурии.

Для ишемической нефропатии уже с первых суток жизни ребенка характерно повышение активности ферментов в моче, свидетельствующих о повреждении проксимальных и дистальных канальцев нефрона.

При ишемической нефропатии II степени c пятых суток, а при ишемической нефропатии III степени – уже с первых суток жизни происходит повышение активности и холинэстеразы, что говорит о повреждении клубочкового аппарата почек. При тяжелой патологии активность всех ферментов значительно повышается сразу после рождения ребенка и сохраняется на протяжении всего неонатального периода.

Диагностика тяжелой ишемической нефропатии возможна путем определения активности холинэстеразы в разовой порции мочи в первые сутки жизни ребенка.

Оценка эффективности проводимой терапии может быть осуществлена путем определения активности ферментов нефротелия в моче в процессе лечения.

Внедрение результатов исследования По материалам научных исследований получен патент № от 20.11.2010 на изобретение «Способ ранней диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных детей»; положительное решение на выдачу патента от 23.08.2010 по заявке № 2009125361/15(035270) от 02.07.2009 на изобретение: «Способ оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных». Результаты исследования используются в работе врачей – неонатологов и педиатров перинатального центра и консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции молодых ученых, посвященной памяти основателя ИвНИИ МиД, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ В. Н. Городкова (Иваново, 2009), республиканской научно-практической конференции «Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности»

(Минск, 2009), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), научно-практической конференции Центрального федерального округа с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), научно-практической конференции молодых учных, посвященной 30-летию со дня основания института материнства и детства (Иваново, 2010), научно-практической конференции студентов и молодых учных ИвГМА «Неделя науки – 2010»

(Иваново, 2010).

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 122 отечественных и 50 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе перинатального центра ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России в детских физиологическом и обсервационном отделениях, отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделении патологии новорожденных.

Проводился анализ архивных историй болезни детей, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в период с 2005 по 2009 гг.

Под наблюдением находились 123 доношенных новорожденных.

Дети были разделены на две группы: I группу (контрольную) составили 40 соматически здоровых доношенных новорожденных, во II группу (основную) вошли 83 ребенка с проявлениями ишемической нефропатии (ИН). В зависимости от степени тяжести ИН было выделено три подгруппы: в А подгруппу вошли 40 новорожденных с ИН I степени (ИНI);

во Б подгруппу включены 26 новорожднных с ИН II степени (ИН II);

В подгруппу составили 19 новорожденных с ИН III степени тяжести (ИНIII).

Анализировались факторы риска развития патологии почек у новорожднных. Для этого проводился сбор данных социального и биологического анамнеза у матерей обследуемых детей (характеристика семьи, образование родителей, жилищно-бытовые условия, состояние здоровья матери, течение настоящей беременности и родов). Сведения получали путм опроса матери и выкопировки данных из истории родов.

Лабораторные исследования выполнялись в биохимической лаборатории ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России. Стандартное лабораторное обследование включало: общий анализ крови, общий анализ мочи с оценкой протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии; анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови с определением уровня общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы; биохимическое исследование мочи; пробу Реберга.

Концентрация креатинина, мочевины, общего белка определялась на биохимическом анализаторе «Cobas Mira» фирмы «Roch». Определение содержания ионов Na+, K+3 производилось при помощи электролитного анализатора «AVL 9140».

Чтобы оценить степень повреждения структурно-функциональных элементов нефрона и уточнить преимущественную локализацию процесса в почках у новорожденных с ишемической нефропатией I, II и III степени тяжести в раннем неонатальном периоде (1–2-й и 5–7-й дни жизни) и в возрасте 1 месяца, определяли активность ферментов нефротелия (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, -глюкуронидазы, холинэстеразы) в моче.

Для установления активности ферментов в моче использовалась разовая утренняя порция мочи, которую предварительно центрифугировали при 4 000 об./мин в течение 15 минут. Исследование ферментативной активности проводили в диализированной моче.

Активность ферментов мочи: гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы – определяли кинетическим и фотометрическим методами при температуре 37°С на биохимическом анализаторе «Сапфир 400» (Япония) с использованием наборов реактивов фирмы DiaSys (Германия). Активность -глюкуронидазы определяли на спектрофотометре «SOLAR PV 125 TC» (Беларусь). Активность ферментов в моче устанавливали в расчете на 1 мг выделенного с мочой креатинина в Ед/мг креатинина.

Всем детям проводились нейросонография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиография, по показаниям – рентгенография органов грудной клетки. Состояние мочевыделительной системы оценивали при помощи ультразвукового исследования почек и доплерографии сегментарной почечной артерии. Двумерную эхографию и импульсную доплерографию выполняли на ультразвуковом диагностическом аппарате «SSD-4000» фирмы «Aloka» (Япония) секторальным датчиком 5 МГц. Исследование почечного кровотока проводили в правой и левой сегментарных почечных артериях. Определяли следующие показатели почечной гемодинамики: ТАМХ – усредненную по времени максимальную скорость кровотока (см/с); Ved – конечную диастолическую скорость (см/с); RI – индекс резистентности.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов приложений Microsoft Office XP для статистической обработки материала – Microsoft Excel (версия 9.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0) с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины. Из совокупности данных рассчитывались средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (m). При расчете достоверности различий полученных данных использовался t-критерий Стьюдента.

Определение корреляционных взаимосвязей проводилось с помощью параметрического метода корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота ишемической нефропатии у новорожденных, получавших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России в 2005 г., составила 88%. К 2009 г. отмечено ее постепенное снижение до 72%. В структуре ИН преобладала ИНI (более 60%). Тяжелая ИН отмечалась более чем у четверти детей в 2005 г. и менее чем у 5% – в 2009 г.

Анализ анамнестических данных показал, что у всех обследованных новорожднных имелись факторы риска, связанные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, экстрагенитальной патологией, патологическим течением беременности и родов у матерей, ведущие к развитию антенатальной гипоксии плода. Однако у матерей, родивших детей с ИН, достоверно чаще выявлялись инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, хронические соматические воспалительные заболевания, беременность осложнялась гестозом, угрозой прерывания, фетоплацентарной недостаточностью и хронической внутриутробной гипоксией плода. К тому же патология родов, преобладающая у женщин II группы, в виде слабости потужного периода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в родах вела к развитию острой интранатальной гипоксии, которая усугубляла внутриутробную гипоксию плода.

Оценка состояния детей с ИН в раннем неонатальном периоде показала, что большинство из них родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В критическом состоянии находились 37,5 и 46,2% детей с ИНI и ИНII и все (100%) новорожденные с ИНIII. Летальность составила 23,5% (4 ребенка) в группе детей с ИНIII.

У всех новорожденных с ИН диагностировано перинатальное поражение центральной нервной системы. Церебральная ишемия II степени тяжести чаще выявлялась у новорожденных с ИНI (рIIА–IIВ 0,001, pIIБ–IIВ 0,05), а церебральная ишемия III степени – у детей с тяжелой ишемической нефропатией (pIIА–IIВ 0,001, pIIБ–IIВ 0,05). Внутричерепные кровоизлияния имели место у большинства новорожденных с ИН (77,5; 80,8; 82,4%, рI–IIА, IIБ, IIВ 0,001). Внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени и субарахноидальные кровоизлияния чаще выявлялись у детей с тяжелой ИН (р 0,05).

Инфекционно-воспалительная патология была представлена генерализованными и локальными формами. Генерализованная внутриутробная инфекция достоверно чаще выявлялась у новорожденных с ИНIII (pIIА,IIБ–IIВ 0,01). У 1 (5,9%) ребенка с ИНIII был диагностирован врожденный сепсис. Локальные формы были представлены врожденной пневмонией.

Анализ результатов обследования мочевыделительной системы у детей свидетельствовал о том, что ИНI характеризовалась отечным синдромом I степени и легкой протеинурией с 1–3-го дня жизни, с максимумом проявлений на первой неделе жизни и сохраняющимися до конца первойвторой недели; микрогематурией у каждого третьего ребенка в раннем неонатальном периоде; достаточным диурезом при сниженной клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и концентрации креатинина в плазме крови 90–130 мкмоль/л.

ИНII проявлялась отечным синдромом I–II степени и легкой или умеренной протеинурией с первых дней жизни, с максимумом проявлений на первой-второй неделе и сохраняющимися до конца второй-третьей недели жизни; микрогематурией у каждого второго ребенка и цилиндрурией у 15,0% детей в раннем неонатальном периоде; достаточным, повышенным или сниженным диурезом при сниженной клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и концентрации креатинина в плазме более 130 мкмоль/л.

ИНIII характеризовалась олигурией более 24 часов или анурией, отечным синдромом II–III степени с первых дней жизни, с максимумом проявлений на высоте олигоанурии и сохраняющимся до конца второйтретьей недели жизни; протеинурией от легкой до выраженной с первых дней жизни с максимумом проявлений на высоте олигоанурии, сохраняющейся до конца третьей-четвертой недели жизни; гематурией у 2/3 детей; цилиндрурией у 21,1% новорожденных; сниженной клубочковой фильтрацией и канальцевой реабсорбцией при концентрации креатинина в крови более 130 мкмоль/л.

Азотовыделительная функция почек страдала при всех степенях тяжести ИН, была максимальной при ИНIII.

Среднее содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови у новорожденных с ИНI было повышенным с 1–2-го дня жизни (мочевина – 9,38 ± 0,37 ммоль/л, креатинин – 127,1 ± 9,9 мкмоль/л) и сохранялось на этом уровне до 5–7-го дня (мочевина – 10,4 ± 0,41 ммоль/л, креатинин – 121,3 ± 3,8 мкмоль/л). Нормализация показателей наблюдалась к концу второй недели жизни.

У всех детей с ИНII уровень мочевины в сыворотке крови был выше нормальных значений. На 1–2-й день жизни отмечалось повышение среднего содержания креатинина (179,2 ± 10,6 мкмоль/л) и мочевины (10,32 ± 0,37 ммоль/л) в плазме крови, с максимальными значениями уровня креатинина на 3–4-й день (200,8 ± 4,5 мкмоль/л), мочевины – на 5–7-й день жизни (14,9 ± 1,37 ммоль/л). Высокая концентрация мочевины и креатинина сохранялась на протяжении всего раннего неонатального периода. Нормализация показателей отмечалась к концу второй недели жизни.

Средний уровень мочевины (11,41 ± 0,88 ммоль/л) и креатинина (197,5 ± 12,2 мкмоль/л) в сыворотке крови у детей с ИНIII на 1-й день жизни был выше, чем при ИНI и ИНII. К 5–7 дням жизни среднее содержание мочевины и креатинина достигало максимальных значений (18,13 ± 1,87 ммоль/л и 275,0 ± 8,5 мкмоль/л соответственно). Снижение значений отмечалось к концу второй недели жизни, нормализация показателей – к концу третьей недели жизни.

Скорость гломерулярной фильтрации была сниженной на протяжении всего раннего неонатального периода: в 2,2 раза – при ИНI, в 3,5 раза – при ИНII и в 7,1 раза – при ИНIII.

Известно, что развитию ИН новорожденных предшествует снижение почечного кровотока, а степень гипоперфузии определяет тяжесть нефропатии.

У всех обследованных с ИН также отмечались признаки гипоперфузии почек (снижение ТАМХ) и/или нарушения внутрипочечной гемодинамики (патологические типы кровотока, снижение Ved). Признаки повышенной сосудистой резистентности выявлены у детей с ИНII и ИНIII.

У новорожденных с ИНI сразу после рождения регистрировалось снижение ТАМХ, среднее значение Ved было на нижней границе нормы, а индекс сосудистой резистентности – в норме. К 5–7-му дню все показатели нормализовались. Таким образом, у новорожденных с ИНI сразу после рождения регистрировался сниженный объемный кровоток, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление было в норме.

При ИНII на 1–2-й день жизни отмечалось снижение ТАМХ и Ved, RI был выше нормы. К 5–7-му дню значения показателей улучшились:

ТАМХ и Ved достигли нижней границы нормы, RI – верхней границы нормы. Следовательно, у детей с ИНII сразу после рождения регистрировался низкий объемный кровоток и высокое внутрипочечное сосудистое сопротивление, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление улучшилось.

Для ИНIII было характерно значительное снижение ТАМХ и Ved и повышение RI на 1–2-й день жизни. К 5–7-му дню значения показателей улучшились, но ТАМХ и Ved оставались ниже, чем у здоровых новорожденных, а RI – высоким. Таким образом, у доношенных новорожденных с ИНIII в течение всего раннего неонатального периода отмечался низкий объемный кровоток и высокое внутрипочечное сосудистое сопротивление.

Патологический тип кровотока в виде «диастолического обкрадывания» регистрировался на 1–2-й день жизни у новорожденных с ИНI, ИНII, ИНIII в 5,0; 29,4 и 76,5% случаев соответственно (pIIА, IIБ–IIВ 0,05). «Маятникообразный» тип кровотока отмечался только у новорожденных с ИНIII.

При клиническом обследовании детей в 1 месяц выявлено, что у части из них сохранялись признаки ишемической нефропатии: протеинуриия – у 6 (35,3%) новорожднных с ИНIII; снижение скорости гломерулярной фильтрации – почти у половины детей с ИН I, ИНII и у 70,6% с ИНIII;

повышение уровня мочевины и креатинина – у 17,6% детей с ИНIII.

Таким образом, к 1 месяцу клинические симптомы со стороны мочевыделительной системы сохранились у большинства новорожднных с ИНIII и у половины детей с ИНI и ИНII.

Определение активности ферментов в моче позволяет оценить степень повреждения структурно-функциональных элементов нефрона, уточнить преимущественную локализацию процесса и судить о прогнозе заболевания. Так, повышение активности в моче гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) свидетельствует, в первую очередь, о поражении проксимальных канальцев, бета-глюкуронидазы (БГ) – дистальных канальцев, холинэстеразы (ХЭ) – клубочкового аппарата почек (Длин В. В., 1985; Чугунова О. Л., 1995; Намазова О. С., 1996).

Исследование ферментурии у новорожденных с ишемической нефропатией показало выраженное повышение активности ХЭ в моче при ИНIII уже с 1-го дня жизни в 4,7 раза по сравнению с ее уровнем у здоровых детей (рI–IIВ 0,001) и в 3,6 раза по сравнению с детьми с ИНI, ИНII (р 0,001). Активность ХЭ в первые сутки жизни у новорожденных с ИНI,II была в пределах возрастной нормы. К концу раннего неонатального периода (на 5–7-й день) активность ХЭ в моче увеличилась у всех новорожденных с ИН, однако у пациентов с ИНI оставалась в пределах возрастной нормы, а при ИНII и ИНIII была выше, чем у здоровых детей (рI-IIБ, IIВ 0,001). При ИНIII активность ХЭ также была выше, чем у детей с ИН I и ИНII (p 0,001). При ИНII и ИНIII повышение активности ХЭ сохранялось до конца неонатального периода.

Активность ГГТ в моче у пациентов с ишемической нефропатией была выше, чем у здоровых новорожденных, в течение всего раннего неонатального периода (рI–IIА, IIБ, IIВ 0,001). К концу неонатального периода активность ГГТ снизилась при ИНI и ИНII (р 0,05; р 0,01 соответственно), но все еще превышала показатели у здоровых детей (рI–IIА, IIБ 0,001). У пациентов с ИНIII активность ГГТ еще более повысилась (р 0,01), и стала достоверно выше, чем у детей с ИН I и ИНII (рIIА, IIБ–IIВ 0,001). Высокую активность данного фермента при тяжелой ишемической нефропатии можно объяснить сохраняющимся тяжелым состоянием детей, рецидивированием гипоперфузии и в какой-то степени нефротоксическим действием проводимой терапии, при которых возрастает нагрузка на почки.

Определение активности ЛДГ в моче показало выраженное ее повышение у новорожденных с ИН на 1-й день жизни по сравнению со здоровыми детьми (рI–IIА, IIБ, IIВ 0,001). К концу раннего неонатального периода отмечалось некоторое снижение активности ЛДГ, однако данный показатель оставался повышенным у всех детей с ИН (рI–IIA 0,01, рI-IIБ,IIВ 0,001). При ИНIII активность ЛДГ была достоверно выше, чем при ИНI и ИНII (рIIА, IIБ–IIВ 0,001) на протяжении всего раннего неонатального периода. К 1 месяцу жизни отмечалась тенденция к нормализации активности ЛДГ лишь у детей с ИНI, у пациентов с ИНII и ИНIII данный показатель оставался повышенным.

В нашем исследовании было установлено выраженное повышение активности ЩФ в моче у новорожденных с ИН всех степеней тяжести уже на 1-й день жизни (рI–IIА, IIБ, IIВ 0,001). К пятым суткам жизни активность ЩФ оставалась повышенной у новорожденных с ИН всех степеней тяжести (рI–IIА, IIБ, IIВ 0,001). При этом при ИНI активность снижалась, а при ИНII и ИНIII – повышалась. К концу периода новорожденности активность данного фермента у детей с ИНI и ИНII снизилась, однако все еще превышала показатель здоровых детей (рI–IIА, IIБ 0,001). У детей с ИНIII активность ЩФ оставалась практически без изменений и была достоверно выше, чем у детей других подгрупп (рI, IIА, IIБ–IIВ 0,001).

Также было выявлено повышение активности БГ в течение раннего неонатального периода в моче у новорожденных с ИН по сравнению со здоровыми детьми (рI–IIА, IIБ, IIВ 0,001). К концу неонатального периода активность БГ у детей с ИНI практически нормализовалась, при ИНII – снизилась, но превышала активность фермента у здоровых детей и детей с ИНI (рI, IIА–IIБ 0,001). При ИНIII активность БГ оставалась выше, чем у детей других подгрупп, в течение всего периода новорожденности (рI, IIА, IIБ–IIВ 0,001).

Суммируя полученные данные, можно сказать, что для ИНI характерно преимущественное повышение активности ферментов канальцевого происхождения (ГГТ, ЛДГ, ЩФ, БГ) с первых суток жизни с постепенным снижением их активности к концу неонатального периода. При ИНII и ИНIII отмечается повышение активности ферментов канальцевого и клубочкового происхождения (ГГТ, ЛДГ, ЩФ, БГ, ХЭ). При тяжелой патологии активность всех ферментов значительно повышается сразу после рождения ребенка и сохраняется на протяжении всего неонатального периода.

При индивидуальном анализе ферментурии было выявлено, что даже при ИНI почти у половины новорожденных уже с первых суток жизни отмечается повышение активности всех канальцевых ферментов, у остальных детей данной подгруппы повышается активность только 1 или 2 ферментов, расположенных в мембране клеток (ГГТ и ЩФ). Причем к концу периода новорожденности активность ферментов нефротелия в моче нормализуется лишь у тех детей, у которых происходило повышение активности только 1 или 2 ферментов. Это может свидетельствовать о различной степени повреждения канальцевого эпителия при легкой ИН.

Следовательно, дети, перенесшие ИНI и имевшие повышение активности всех канальцевых ферментов в первые сутки жизни, требуют более тщательного и длительного наблюдения на первом году жизни, как дети с риском развития почечной патологии.

Учитывая неравномерное внутриклеточное распределение ферментов, в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ на основании клинико-морфологического исследования была разработана энзимоморфологическая посиндромная характеристика степени повреждения нефрона (Длин В. В., 1985; Фокеева В. В. и др., 1989). В нашем исследовании мы использовали этот подход для оценки глубины повреждения нефротелия. Нами было выявлено, что при ИНI в течение раннего неонатального периода отмечалось повреждение щеточной каемки нефроэпителия, повышение проницаемости цитомембран и цитолиз нефротелия III степени. К 1 месяцу сохраняется лишь менее выраженное (II степени) повреждение щеточной каемки нефроэпителия. При ИНII с первых суток жизни выявлено повреждение щеточной каемки нефроэпителия, повышение проницаемости цитомембран и цитолиз нефротелия III степени, к 5– 7-м суткам жизни к этому присоединяется повышение гломерулярной проницаемости I степени. К концу неонатального периода у детей, перенесших ИНII, сохранялось повышение проницаемости цитомембран и цитолиз нефротелия III степени, повреждение щеточной каемки нефроэпителия II степени, повышение гломерулярной проницаемости III степени.

Для ИНIII уже с первых суток жизни характерно выраженное (III степени) повышение гломерулярной проницаемости, повреждение щеточной каемки нефроэпителия, повышение проницаемости цитомембран и цитолиз нефротелия, которое сохранялось в течение всего неонатального периода.

Активность ферментов в моче при ишемической нефропатии отражает степень повреждения почечной ткани, что подтверждают результаты корреляционного анализа: нами была установлена связь нарушений почечного кровотока на уровне сегментарных почечных артерий и энзимурии: между усредненной по времени максимальной скоростью кровотока и активностью ГГТ (r = –0,62, р 0,05), ЛДГ (r = –0,34, р 0,05) и ХЭ (r = –0,24, р 0,05). Кроме того, активность ХЭ мочи была связана с уровнем креатинина в плазме крови. При ИНIII положительная связь имела место уже с первых суток жизни (r = 0,54, p 0,05), а при ИНI и ИНII – на пятые сутки жизни (rI = 0,35, p 0,05; rII = 0,75, p 0,05). Это указывает на то, что нарушения гломерулярной проницаемости и азотовыделительной функции почек при ишемической нефропатии взаимосвязаны. Также была выявлена взаимосвязь активности различных ферментов нефротелия в моче, что свидетельствует о сочетанном повреждении всех отделов нефрона при ишемической нефропатии: так, при ИНI отмечалась положительная корреляционная связь между ферментами проксимальных и дистальных канальцев; при ИНII и ИНIII – между канальцевыми и клубочковыми ферментами на первые и пятые сутки жизни.

На основании полученных данных нами разработан способ ранней диагностики тяжелой ИН. Диагностика осуществляется на первые сутки жизни, когда отсутствуют выраженные клинические проявления данной патологии. Сущность способа заключается в том, что у новорожденных в разовой порции мочи определяют активность ХЭ: при значении данного показателя 10 Ед/мг креатинина или более можно диагностировать ИНIII.

Чувствительность метода – 95,0%, специфичность – 87,5%. Также мы предложили способ оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных путем определения в моче активности ГГТ и ХЭ в процессе лечения. При снижении активности данных ферментов относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при отсутствии снижения или повышении их активности – как неэффективное. Чувствительность способа – 88,2%, специфичность – 92%. Эти методы дают возможность врачу оценить динамику заболевания и своевременно провести коррекцию терапии, улучшить исход заболевания и снизить летальность при данной патологии.

Внедрение новых методов диагностики и оценки эффективности лечения ишемической нефропатии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России позволило снизить частоту тяжелой ИН на 23%.

ВЫВОДЫ

1. Ишемическая нефропатия диагностируется у новорожденных, находящихся в критическом состоянии или имеющих риск его развития, которые антенатально развивались в условиях фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии, интранатально перенесли асфиксию и имели тяжелую инфекционновоспалительную патологию. Частота нефропатии у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии за последние 5 лет составила более 70%, в структуре преобладает I степень тяжести. Частота тяжелой патологии снизилась за этот период на 23%.

2. С нарастанием тяжести ишемической нефропатии повышается уровень ферментурии: для I степени характерно повышение с первых суток жизни активности ферментов только канальцевого происхождения, с утяжелением заболевания происходит повышение и активности холинэстеразы, отражающей гломерулярную проницаемость, причем при II степени это отмечается с пятых суток жизни, а при III степени – уже с первых суток.

3. При ишемической нефропатии I степени почти у половины новорожденных уже с первых суток жизни повышается активность всех канальцевых ферментов, у остальных это касается лишь 1 или 2 мембранных ферментов. К концу периода новорожденности выздоровление отмечается лишь у этих детей.

4. О развитии у ребенка тяжелой ишемической нефропатии свидетельствует высокий уровень активности холинэстеразы в моче с первых суток жизни. Это дает возможность проводить раннюю диагностику тяжелой патологии.

5. Об эффективности проводимой терапии свидетельствует снижение активности холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы. Сохранение высокой активности данных ферментов или ее нарастание отражает неэффективность терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика ишемической нефропатии у новорожднных может проводиться путем исследования активности ферментов в моче в первые сутки жизни.

2. Для диагностики тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, рекомендуется фотометрическим методом определять активность холинэстеразы в разовой порции мочи в первые сутки жизни. При активности данного фермента, равной 10 Ед/мг креатинина или более, диагностируют ишемическую нефропатию III степени.

3. Для оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных необходимо определение в моче активности гаммаглутамилтрансферазы и холинэстеразы в динамике лечения (в первые и пятые сутки жизни). При снижении активности данных ферментов относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при отсутствии снижения или повышении их активности – как неэффективное.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ферменты мочи при ишемической нефропатии у новорожденных / Н. Ю. Куликова, А. Н. Можаева, Т. В. Чаша, Г. Н. Кузьменко // Врачаспирант. – 2010. – № 4.2 (41). – С. 325–331.

2. Изменения активности ферментов нефротелия при ишемической нефропатии у новорожденных детей / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, А. Н. Можаева, Г. Н.Кузьменко, О. Г. Ситникова // Рос.

педиатрический журн. – 2010. – № 5. – С. 22–25.

3. Показатели ферментурии у новорожденных детей с ишемической патологией почек / Н. Ю. Куликова, А. Н. Можаева, Н. В. Сахарова // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2008». – Иваново, 2008. – С. 146.

Активность лактатдегидрогеназы и холинэстеразы в моче у новорожденных с ишемической нефропатией / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, А. Н. Можаева, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова // Мать и дитя : матер. X юбил. всерос. науч. форума. – М., 2009. – С. 461– Ишемическая нефропатия у доношенных новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, клинико-лабораторная характеристика / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, А. Н. Можаева, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности : сб. науч. тр. и матер.

республиканской науч.-практ. конф. – Минск, 2009. – С. 302–306.

Показатели ферментурии для оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных, находящихся в критическом состоянии / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, А. Н. Можаева // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник : матер. науч.практ. конф. Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. – Тверь, 2009. – С. 312–313.

Активность ферментов нефротелия в моче у новорожденных с А. Н. Можаева, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2010. – С. 465.

Особенности ферментурии при ишемической нефропатии у новорожденных детей / А. Н. Можаева, Н. Ю. Куликова // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области» :

науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2010». – Иваново, 2010. – С. 157.

Некоторые показатели ферментурии при ишемической нефропатии у новорожденных детей / Н. Ю. Куликова, А. Н. Можаева, Т. В. Чаша, Г. Н. Кузьменко // Таврический медико-биологический вестн. – 2010. – Т. 13, № 4 (52). – С. 266–267.

Ферменты нефротелия в моче при ишемической нефропатии у 10.

новорожденных / Н. Ю. Куликова, А. Н. Можаева, Т. В. Чаша // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». – Екатеринбург, 2010. – С. 168–169.

11. Ишемическая нефропатия у новорожденных, клинико-лабораторная характеристика, прогнозирование и ранняя диагностика / Н. Ю.

Куликова, Т. В. Чаша, А. Н.Можаева, Г. Н. Кузьменко, О. Г.

Ситникова // Здоровье ребенка. – 2010. – № 2 (23). – С. 104–107.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГ бета-глюкуронидаза ГГТ гамма-глутамилтрансфераза ИН ишемическая нефропатия ЛДГ лактатдегидрогеназа ЩФ щелочная фосфатаза конечная диастолическая скорость ТАМХ усредненная по времени максимальная скорость кровотока

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ НЕФРОТЕЛИЯ

В МОЧЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ

С ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 14.12.2010. Формат 6084116.

Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.



 
Похожие работы:

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«СИДОРЕНКО Екатерина Геннадьевна ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.12 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет. Научный руководитель : доктор медицинских наук Антонеева Инна Ивановна Официальные оппоненты :...»

«Мажди Захра Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава 14.01.15-травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор...»

«Кирова Марина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА Специальность 14.01.28 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 1 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Официальные...»

«Мулач Алла Николаевна НЕЙРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.01.11 – Нервные болезни 14.01.23 – Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович...»

«. На Бокучава Татьяна Анатольевна Длительная вентиляция барабанной полости при хирургическом лечении больных с хроническим гнойным средним отитом 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург - 2010 Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения Мурманская областная клиническая больница им. П.А.Баяндина и ФГУ Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий Научный...»

«Минатуллаев Шамиль Абдулмуслимович ХРОНИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ 14.00.13 - неврология 14.00.40 - урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович кандидат медицинских...»

«Константинова Ирина Михайловна ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.00.40 урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2009 2 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и...»

«ШЕРЫШЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНДУКТОРОВ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКОЙ. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«Гагиева Олеся Зауровна НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА. 14.01.05 — кардиология 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА — 2010 Работа выполнена в Научном Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, Бокерия академик РАМН Лео Антонович...»

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН...»

«МИХАЕВИЧ Светлана Анатольевна ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт–Петербург 2012 2 Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова...»

«Букия Илона Ревазиевна Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда различного генеза 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич Официальные оппоненты : доктор...»

«Лазарева Ольга Вениаминовна ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И АНАЛИЗА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«МУХТАРОВА АЙНУР ВАГИФ КЫЗЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН), Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства...»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«НАНАГЮЛЯН ГАЙК ВАЛЕРИЕВИЧ ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОГРАФИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в 1-ом гинекологическом отделении ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Научный руководитель : доктор медицинских наук...»

«РАБАДАНОВ Гусейн Рабаданович МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.