WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Гришанова Татьяна Григорьевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ НЕЙРОНСПЕЦИФИЧЕСКИХ БЕЛКОВ

ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ

14.03.03 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Будаев Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Золоев Георгий Кимович доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «» 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а)

Автореферат разослан «»2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования В развитых странах травматизм устойчиво занимает третье место в структуре причин смерти и инвалидности, а среди людей молодого и среднего возраста – первое [Селезнев C.А. и соавт., 2004]. Высокая посттравматическая летальность и инвалидизация этой категории населения является важнейшей медико-социальной проблемой [Агаджанян В.В., 2008; Щедренок В.В., 2010].





По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек. В России у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин в возрасте до 35 лет травматические повреждения – главная причина смерти [Гиршин С.Г., 2005; Багненко С.Ф., 2006; Щедренок В.В., 2011].

В результате развития промышленности, высотного строительства и автомобилизма, а также в связи с локальными военными конфликтами во всем мире качественно изменилась структура травм, которые приобрели характер множественных, сочетанных и комбинированных, что существенно утяжеляет состояние пострадавших, создавая угрозу их жизни [Гуманенко Е.К. и соавт., 2002; Сингаевский А.Б., 2002; Гельфанд Б.Р., 2004; Замятин П.Н., 2006; Шах Б.Н., 2006]. При этом в 70% случаев основной причиной смерти является тяжелая сочетанная травма [Гиршин С.Г., 2005; Багненко С.Ф., 2007].

Прогноз для пациентов с тяжелыми сочетанными травмами определяется многочисленными факторами, среди которых ведущее значение имеют первичные и/или вторичные повреждения головного мозга [Чурляев Ю.А., 2003].

Однако к настоящему времени, несмотря на многочисленные исследования, практически отсутствуют патогенетически обоснованные алгоритмы клинико-лабораторной оценки тяжести и прогноза тяжелой сочетанной травмы, учитывающие особенности изменения функциональнометаболической активности мозга при критических состояниях. Клиническая картина и данные традиционных лабораторно-инструментальных методов исследования не всегда достаточно объективно отражают тяжесть состояния, особенно степень и специфичность повреждения нейронов головного мозга и, в конечном итоге, прогноз течения и исхода тяжелой сочетанной травмы [Бондаренко А.В., 2004; Щедренок В.В., 2007; Галиева Г. Ю., 2010].

Используемые в настоящее время шкалы (около 50), основаны на суммарной (в баллах) математической оценке клинических и лабораторных показателей, характеризующих тяжесть состояния пострадавшего [Лебедев Н.В., 2005; Ярошецкий А.И., 2009; Говоров В.В., 2011]. Однако ни одна из них при всем обилии и ценности вводимых дополнительных критериев не удовлетворяет требований исследователей [Качесов В.А., 2007]. Большинство из этих шкал не учитывают патогенез и последствия вторичных ишемических и реперфузионных повреждений головного мозга, отражая лишь изменения параметров органов и систем, возникающие при повреждении мозга, в основном первичном.

Таким образом, становится очевидной необходимость повышения объективности и специфичности функциональной оценки состояния головного мозга при тяжелых сочетанных травмах, в частности на основании определения информативных маркеров повреждения мозга в сочетании с оценкой тяжести и исходов посттравматического состояния с помощью интегральных шкал.

Цель исследования Установить клинико-патогенетическую, диагностическую и прогностическую значимость изменений концентрации нейронспецифических белков крови при комплексной оценке тяжести состояния и исходов у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

Задачи исследования 1. Изучить в сравнительном аспекте ранние посттравматические (1-4 сутки) изменения концентрации нейронспецифических белков (NSE и S100В) в сыворотке крови при изолированной черепно-мозговой травме (ИЧМТ), сочетанной травме (СТ) и сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ).





2. Провести сравнительную оценку диагностической и прогностической значимости ранних посттравматических изменений концентрации NSE и S100В в сыворотке крови при ИЧМТ, СТ и СЧМТ.

3. Оценить в сравнительном аспекте диагностическую и прогностическую информативность и объективность интегральных шкал APACHE II, SOFA, SAPS II и ШКГ при тяжелых сочетанных травмах.

4. Патогенетически обосновать и клинически апробировать комплексную оценку раннего прогноза тяжелых сочетанных травм с учетом специфичности первичных и вторичных повреждений головного мозга.

Научная новизна работы Впервые установлено, что при тяжелых травмах наряду с общими закономерностями имеются качественные и количественные особенности изменений концентраций нейронспецифической енолазы (NSE) и протеина S100В в сыворотке крови в зависимости от наличия только первичного (ИЧМТ) или вторичного повреждения головного мозга (СТ) или их сочетания (СЧМТ).

Концентрация NSE в первые 24 часа посттравматического периода возрастает при ИЧМТ и СТ в 2-2,5 раза, при СЧМТ – в 2,5-3 раза. В последующие 3-е суток она уменьшается до значений, близких к контрольным при ИЧМТ и СТ, но остается достоверно большей при СЧМТ. Концентрация протеина S100В после увеличения в 3,5-4 раза в первые 24 часа посттравматического периода в течение последующих 3-х суток уменьшается до контрольных значений только при отсутствии первичного повреждения головного мозга (СТ), тогда как при ИЧМТ и СЧМТ продолжает увеличиваться и к 4-м суткам превышает контрольные значения в 5,1 и 6,2 раза соответственно.

Впервые установлено, что изменения концентраций NSE и протеина S100В в сыворотке крови в первые 24 часа и последующие 3-е суток посттравматического периода являются прогностически значимыми только при наличие первичного повреждения головного мозга – ИЧМТ и СЧМТ. При этом более высокоинформативными и специфичными являются изменения концентрации протеина S100В по сравнению с NSE. Показано, что прогностическими признаками неблагоприятного исхода при ИЧМТ и СЧМТ являются более чем двухкратное увеличение концентраций NSE и протеина S100В в первые 24 часа после травмы и отсутствие их нормализации и особенно дальнейшее повышение в последующие 3-е суток.

Установлена относительная информативность интегральных шкал объективной оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелыми травмами.

Вне зависимости от характера травмы прогностическая достоверность шкалы APACHE II составляет 58%, SOFA, SAPS II и комы Глазго – 55%, что недостаточно для объективной оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелыми травмами, тогда как в комплексе с определением маркеров повреждения головного мозга достоверность прогнозирования исхода травмы увеличивается на 60%.

Практическая значимость Использование разработанной комплексной оценки тяжести и исходов посттравматического состояния с помощью интегральных шкал с параллельным определением концентрации нейронспецифических белков у пострадавших с ИЧМТ, сочетанной травмой и сочетанной черепно-мозговой травмой в клинической практике позволяет повысить объективность раннего прогноза исхода тяжелой травмы. Обоснована возможность использования комплексной оценки в качестве критериев эффективности медикаментозной коррекции, что позволит снизить количество осложнений и, соответственно, летальность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ранние посттравматические изменения концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100В в сыворотке крови при тяжелых травмах наряду с общими закономерностями имеют количественные особенности в зависимости от наличия первичных повреждений головного мозга и их сочетания с другими травмами.

2. Ранние посттравматические изменения концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100В в сыворотке крови являются прогностически высокоинформативными и специфичными только при травмах, сопряженных с первичным повреждением головного мозга. Прогностическими признаками неблагоприятного исхода при ИЧМТ и ее сочетании с другими травмами являются более чем двухкратное увеличение концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100В в сыворотке крови в первые часа после травмы и отсутствие их нормализации в течение последующих 3-х суток.

3. Использование интегральных шкал в комплексе с определением концентрации нейронспецифических белков в сыворотке крови (специфичных маркеров повреждения глии и нейронов головного мозга), является одним из перспективных патогенетически обоснованных способов повышения информативности и объективности ранней оценки тяжести и исхода изолированной ЧМТ и в сочетании с повреждением других органов и систем.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в учебно-методический процесс кафедр патологической физиологии, клинической лабораторной диагностики, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Минздравсоцразвития России, в практику отделений анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А.

Подгорбунского», клиники анестезиологии и реаниматологии Филиала НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Новокузнецк).

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 55-летию КемГМА (Кемерово, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2011).

Публикации По теме работы опубликовано 5 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы включает 229 источника, из них 83 иностранных авторов.

Личный вклад автора Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация материала, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В исследовании проспективно включен 101 пострадавший с изолированной черепно-мозговой травмой (ИЧМТ), сочетанной травмой (СТ) и сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ), поступившие в отделение анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы № 3 им.

М.А. Подгорбунского г. Кемерово в первые часы после получения травмы, возраст которых колебался от 19 до 63 лет и составлял в среднем 38,9±2,4.

Большую часть пациентов (n=89) составили лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (n=74). Пострадавшие получали необходимые средства интенсивной терапии, которую проводили по единой стандартизованной методике.

Контролем служили показатели обследования 20 практически здоровых людей – доноры (12 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 35 до 64 лет (средний возраст 53,2 ± 2,1 года).

Критерии исключения: сопутствующая соматическая патология в декомпенсации, известная на момент включения.

Все больные были разделены по характеру повреждения на три группы. I группу составили пациенты (n=39) с изолированной черепно-мозговой травмой (ИЧМТ), II группу – больные (n=29) с сочетанной травмой (СТ) и III группу – пациенты (n=33) с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ).

Группу с ИЧМТ представляли больные с сотрясением, ушибом и сдавлением головного мозга, с СТ - травмы внутренних органов двух и более полостей (13,8%), травмы внутренних органов и опорно-двигательного аппарата: с доминирующей травмой внутренних органов – 34,4%, с доминирующей травмой опорно-двигательного аппарата – 51,8%; с сочетанной ЧМТ – пострадавшие с повреждением двух и трех анатомических областей, причем у 61% доминирующим была ЧМТ, затем травма опорно-двигательного аппарата (17,6%), закрытая травма груди (15,2%) и живота (6,2%).

Независимо от травмы пациенты были также разделены на группы по исходу заболевания – выжившие (n=41) и умершие (n=60). Наблюдения проводились в течение первых 4 суток с момента поступления в стационар (табл. 1).

Т а б л и ц а 1 – Распределение пациентов по группам В сыворотке крови были изучены нейроспецифическая енолаза и нейроглиальный белок S100В – маркеры деструкции мозговой ткани. Забор крови производился из подключичной вены с 1 по 4 сутки после госпитализации.

Принцип метода определения S100В: твердофазный, неконкурентный метод, основанный на использовании двух видов моноклональных антител, специфически распознающих два разных эпитопа молекулы S100B. Принцип метода определения NSE: твердофазный, неконкурентный метод, основанный на иcпользовании двух типов моноклональных антител, направленных против двух различных антигенных детерминант в молекуле NSE.

В контрольной группе значения у всех обследованных не превышали нормы (NSE – 6,5+1,2 мкг/л; S100В – 90+12 нг/мл), и медиана значимо не отличалась от среднего значения (Me = 5,77 мкг/мл).

На протяжении первых четырех суток после травмы оценка тяжести расстройств сознания проводилась по шкале комы Глазго. Она позволяет оценить тяжесть мозговой комы и составить прогноз на выживание. Из массы мозговых симптомов шкала комы Глазго анализирует только 3: открывание глаз, движение конечностей и речевую функцию.

Кроме шкалы комы Глазго использовались шкалы для оценки тяжести травмы и прогноза пациентов (APACHE II, SAPS II), ежедневной оценки органной дисфункции и эффективности терапии (SOFA).

В отличие от шкалы комы Глазго, шкала SAPS II включает в себя переменных, в том числе 12 физиологических переменных, возраст больных, тип госпитализации и 3 хронических фоновых заболевания. Она составлялась к концу первых суток госпитализации, учитывались только худшие показатели, выявляемые на время этого периода наблюдения.

APACHE II рассчитывается по 12 физиологическим измерениям (таких как повышенное артериальное давление, температура тела, сердечный ритм т.д.) в течение первых 24 часов госпитализации, принимались худшие показатели физиологических параметров, рассчитывали риск госпитальной летальности больных.

Материалы исследований подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). При обработке данных, имеющих нормальное распределение применяли методы параметрической статистики: tкритерий Стъюдента для зависимых и независимых выборок. Равенство дисперсий оценивали с помощью критерия Левена. Если распределение отличалось от нормального, использовались непараметрические аналоги tкритерия Стъюдента: для зависимых выборок – критерий Вилкоксона (T), для независимых – критерий Манна-Уитни (U). Сравнение частот проводили, используя критерий Пирсона. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Связь считали статистически значимой при достижении уровня статистической значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика концентрации нейронспецифических белков при различных Результаты изучения концентрации нейронспецифических белков в посттравматическом периоде представлены в таблице 2.

Вне зависимости от характера травмы в посттравматическом периоде концентрация нейронспецифических белков в сыворотке крови претерпевала однотипные изменения. Как следует из приведенных данных, в группе пациентов с ИЧМТ максимальное значение концентрации белка NSE отмечается на первые сутки повреждения с последующим снижением к четвертым суткам после травмы. Наиболее значительное увеличение концентрации белка NSE было у пострадавших с СЧМТ. Концентрация белков в первые сутки превышала показатели контрольной группы в 2,8 раза. На 2-4 сутки она незначительно снижалась, однако превышала контрольные значения в 2,2 раза.

Т а б л и ц а 2 — Динамика концентрации нейронспецифических белков в раннем посттравматическом периоде (М±m) ПокаГруппы Контроль (нг/мл) Примечание: * – р0,05 в сравнении с контролем; ** – р0,05 в сравнении с первыми сутками У больных с СТ увеличение концентрации NSE было менее выражено, чем у пострадавших с СЧМТ. В первые сутки после СТ концентрация NSE превышала исходную в 2,4 раза, что достоверно ниже (р=0,02), чем в группе с СЧМТ. На 2-4 сутки концентрация белка снижалась, но оставалась увеличенной в 1,5 раза по сравнению с контролем.

Наибольшее повышение концентрации белка S100B происходило в группе больных с СЧМТ. На первые сутки концентрация белка S100B в 4 раза выше нормы, ко вторым суткам концентрация нарастает и остается стабильно высокой на 3 и 4 сутки – в 5 пять раз выше показателей нормы.

У пострадавших с СЧМТ, как и в группе ИЧМТ, концентрация S100B в первые сутки была в 4 раза выше контрольной и возрастала в дальнейшем.

В меньшей степени возрастала в первые сутки концентрация белка S100B в группе пациентов с СТ, которая на 3-4 сутки не отличалась от контроля.

Таким образом, вне зависимости от характера травмы и конечных результатов интенсивной терапии концентрации нейронспецифических белков у пострадавших в посттравматическом периоде претерпевают однотипные, однонаправленные изменения. Наиболее выраженное увеличение концентрации нейронспецифических белков наблюдается у пострадавших с СЧМТ.

Динамика концентрации нейронспецифических белков при различных видах травмы в процентном отношении представлена на рисунках 1 и 2.

Р и с у н о к 1 – Динамика концентрации NSE при тяжелых травмах (в % от контроля) Р и с у н о к 2 – Динамика концентрации S100B при тяжелых травмах (в % от контроля) Сравнительная оценка динамики концентрации нейронспецифических белков в зависимости от исхода тяжелой травмы При сравнении групп выживших и умерших установлено, что концентрация белка NSE в первые сутки после травмы увеличивалась в 2 и раза соответственно. У оставшихся в живых пациентов на третьи сутки после травмы уровень NSE возвратился к контрольным цифрам, а у умерших — остается высоким относительно показателей контроля (табл. 3, рис. 3).

Отмечается повышение концентрации белка S100B у выживших на первые сутки в 1,5 раза по сравнению с контрольными показателями, с последующим снижением до нормы к третьим суткам после травмы (рис. 4). В группе умерших идет нарастание концентрации S100B ко вторым суткам в 6, раз выше контроля и в последующем держится стабильно высоким. Больные с более высокими показателями погибали на 1-2 сутки после травмы.

Т а б л и ц а 3 – Концентрация нейронспецифических белков в раннем посттравматическом периоде при благоприятном и неблагоприятном исходе (М±m) NSE S100B (нг/мл) 607±94,2* 730±103,4 858±152,1 861±150,3** Примечание: * – р0,05 в сравнении с контролем; ** – р0,05 в сравнении с первыми сутками В первые сутки в группе с изолированной черепно-мозговой травмой (n=39) у выживших увеличивалась концентрация белка NSE в 1,3 раза относительно показателей нормы, а затем возвращалась к норме на вторые и последующие сутки. У умерших, повышение концентрации наблюдалось в первые сутки в 2-2,5 раза с последующим нарастанием (табл. 4).

Р и с у н о к 3 – Динамика концентрации NSE при благоприятном и неблагоприятном исходе (в % от контроля) % Р и с у н о к 4 – Динамика концентрации S100B при благоприятном и неблагоприятном исходе (в % от контроля) Повреждение головного мозга запускает механизмы, гибели нервных клеток за счет активизации некроза и апоптоза. Развивается генерализованная аутоиммунизация к структурным компонентам нервной ткани при относительно минимальных клинико-диагностических проявлениях.

Повышение концентрации белка S100B у выживших не наблюдалось, в то время как у умерших отмечалось повышение концентрации в 4-10 раз.

В группе с сочетанной травмой (n = 29) как у выживших, так и умерших, концентрация белков NSE и S100B на первые сутки повышалась в 2-3 раза с последующим снижением и оставалась незначительно увеличенной на 4 сутки (табл. 5).

Т а б л и ц а 4 – Концентрация нейронспецифических белков в раннем посттравматическом периоде при изолированной черепно-мозговой травме (n = 39) NSE S100B Примечание: * – р0,05 в сравнении с контролем; ** – р0,05 в сравнении с первыми сутками Т а б л и ц а 5 – Концентрация нейронспецифических белков в раннем посттравматическом периоде при сочетанной травме (n = 29) ПокаГруппы S100B (нг/мл) Умершие 352±52,4* 415±23,3 98,1±24,9 98,1±24,9** Примечание: * – р0,05 в сравнении с контролем; ** – р0,05 в сравнении с первыми сутками Это, вероятно, обусловлено тем, что при сочетанных травмах происходит сопряженное повреждение органов и тканей. Травма сопровождается повреждением тканевых элементов, раздражением рецепторных полей, нарушением целости кровеносных и лимфатических сосудов, инициируется высвобождение биологически активных веществ, в частности протеолитических ферментов и биогенных аминов, вызывающих вторичное повреждение функциональных элементов органов и тканей, в том числе головного мозга. При этом значительный вклад в повреждение ЦНС вносят токсические факторы накапливающие в ликворе.

У больных с тяжелой сочетанной травмой в сочетании с черепномозговой травмой (n = 33) у выживших на 1-2 сутки наблюдалось незначительное увеличение концентрации белков NSE и S100B (в 1,7 и 1,5 раза относительно нормы соответственно) с последующим снижением до показателей нормы на 3 и 4 сутки после травмы.

В группе умерших в первые сутки происходит повышение концентрации белка NSE в 4 раза относительно нормы и остается стабильно высоким в последующие 2-4 сутки. Концентрация белка S100B этой же группы в первые сутки увеличивалась в 6,7 раза и повышалась к 3-4 суткам в 9 раз относительно показателей нормы (табл. 6).

Т а б л и ц а 6 – Концентрация нейронспецифических белков в раннем посттравматическом периоде при СЧМТ (n = 33) NSE (мкг/л) Умершие 25,5±5,7* 23,6±9,7 24,0±9,6 24,0±9,6** S100B (нг/мл) Умершие 599±210* 846±315 850±314 850±314** Примечание: * – р0,05 в сравнении с контролем; ** – р0,05 в сравнении с первыми сутками Таким образом, при СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

При заболеваниях, сопряженных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс, качественные и количественные определения белков NSE и S100B в сыворотке крови дают ценную информацию о степени выраженности повреждений нейронов и нарушениях общей целостности гематоэнцефалического барьера. Энзимная активность NSE бывает более высокой при распространении патологического процесса на оболочки мозга в сравнении с повреждением только паренхимы мозга [Чехонин В.П., 2000].

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что от характера первичного повреждения зависит исход травмы. Летальность в группе с СЧМТ составила 53,8%. Большая часть пострадавших погибла на 3-4 сутки после травмы. У пострадавших с СТ летальность составила 44,4%. При изолированной ЧМТ летальность была 73,7%, то есть выше, чем в группах с СЧМТ и СТ. Большая часть пострадавших от ИЧМТ погибала на 4-7 сутки после травмы.

Концентрация белка NSE у всех группах снижалась к четвертым суткам после перенесенной травмы. Концентрация нейронспецифической енолазы в группах с ИЧМТ и СЧМТ имела тенденцию к увеличению на 3-4 сутки посттравматического периода, в группе с СТ – наоборот снижалась.

Однако, повышенный уровень NSE и S100B в сыворотке был обнаружен и у пациентов сразу же после получения множественных травм без повреждения головного мозга. Увеличение концентрации белков NSE и S100B вызывается другими причинами или возможно происходят из тканей, расположенных вне головного мозга. Поэтому, можно подвергнуть сомнению, что прямое повреждение тканей головного мозга является единственным источником выделения NSE и S100B. Более высокие уровни имели место в группе с тяжелой сочетанной травмой в сочетании с черепно-мозговой травмой в сравнении с ИЧМТ и СТ.

Оценка тяжести состояния с помощью интегральных шкал у больных Тяжесть травмы определяется тремя факторами: тяжестью повреждения анатомических структур, выраженностью патофизиологических изменений и функциональными резервами организма. Большинство методик балльной оценки травмы основано на степени выраженности патофизиологических изменений (шкалы APACHE II, комы Глазго, SAPS). Шкала SIRS определяет развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, нарушений важнейших звеньев детоксикации, формирования критического состояния. Высокая чувствительность и легкость определения SIRS дает возможность использовать его с целью дифференциальной диагностики септических и несептических больных, осуществлять контроль за эффективностью консервативной терапии, проводить ее своевременную коррекцию [Черний В.И. и соавт., 2001].

У всех больных проводилась оценка тяжести состояния в первые сутки от момента поступления по шкалам APACHE II, SAPS II, SIRS и ежедневная оценка (в первые 4 дня) по шкалам SOFA, ШКГ (табл. 7).

Т а б л и ц а 7 – Показатели интегральных шкал при всех видах травм При сравнении показателей по шкале APACHE II в группе выживших более высокие показатели наблюдаются с СЧМТ – 29,4±13,4 балла и значительно ниже – при СТ и ИЧМТ 13,6±1,9 и 12,3±2,3 баллов соответственно. В группе умерших, так же, как и в группе выживших наиболее высокие показатели при СЧМТ – 42,6±8,6 балла, более низкие при ИЧМТ – 22,6±1,9 и СТ – 15,0±3,6 балла (рис. 5).

ЧМТ СТ СЧМТ

Р и с у н о к 5 – Показатели шкалы APACHE II при благоприятном и неблагоприятном исходе По шкале SAPS II в группе выживших наибольшая сумма баллов при сочетанной травме – 7,8±2,1, нежели при сочетанной черепно-мозговой травме и изолированной черепно-мозговой травме (4,9±2,1 и 3,7±1,0 соответственно). В группе умерших более высокое количество баллов при сочетанной черепномозговой травме (27,6±9,5 баллов) и ниже при изолированной черепно-мозговой и сочетанной травмах – 18,4±2,6 и 14,02±2,6 баллов соответственно (рис. 6).

По шкале SOFA более высокие показатели наблюдаются при сочетанной черепно-мозговой травме, причем в группе выживших в течение первых четырех суток после травмы как при СЧМТ так при СТ определяется снижение суммы баллов, то в группах умерших отмечается нарастание.

По шкале SIRS в группе выживших отмечалось незначительное различие при СТ и СЧМТ, в обеих случаях в группе умерших значения выше, чем в группе выживших.

По ШКГ в группе выживших худшие показатели наблюдаются при изолированной черепно-мозговой травме (10,5±0,6 баллов), в группе умерших – при сочетанной черепно-мозговой травме – 3,8±0,8 баллов (рис. 7).

ЧМТ СТ СЧМТ

Р и с у н о к 6 – Показатели шкалы SAPS II при благоприятном и неблагоприятном исходе

ЧМТ СТ СЧМТ

Р и с у н о к 7 – Показатели шкалы комы Глазго при благоприятном и неблагоприятном исходе При анализе частоты летальных исходов среди пациентов в зависимости от исходной тяжести состояния по шкале APACHE II, наблюдается четкая линейная зависимость. «Пороговым» баллом для летальности по APACHE II у пациентов с тяжелой травмой можно считать 15, так как в группе пострадавших с исходной оценкой по APACHE II 15-19 баллов летальность достигает 39%, то есть практически средних цифр наблюдаемых при тяжелой травме (по литературным данным и данным настоящего исследования). В группах с исходной оценкой по APACHE II 20-29 баллов число умерших пациентов уже превосходит число выживших (летальность 62-63%). Аналогичное распределение частот летальности наблюдалось и при оценке тяжести состояния пострадавших по шкале SAPS II. «Пороговым» для оценки прогноза летальности по шкале SAPS II у пациентов можно считать 10 баллов. Также как и в случае оценки по APACHE II, мы наблюдали линейное нарастание летальности. «Пороговым» для оценки прогноза летальности по шкале SOFA у пациентов можно считать 6 баллов. И также наблюдается линейная зависимость частоты летальных исходов от тяжести состояния.

Прогноз вероятности летального исхода по шкалам полиорганной дисфункции APACHE II и SAPS II и шкале комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой политравмой возможен с высокой достоверностью, при этом максимальную дискриминационную способность показали такие параметры, как максимальная оценка (max) по шкалам APACHE II и SAPS II и минимальная оценка (min) по шкале комы Глазго (рис. 8).

APACH II

SIRS SAPS II

ШКГ SOFA

Р и с у н о к 8 – Показатели шкал (в баллах) в группах выживших и умерших Установлены прямые сильные связи и зависимости между интегральными шкалами APACHE II, SAPS II и количественными показателями протеина S100В у лиц с ИЧМТ в группе умерших. Эти зависимости описываются уравнением линейной регрессии.

У лиц с СТ как в группе выживших, так и в группе умерших зависимости между интегральными шкалами и количественными показателями протеина S100В и NSE не наблюдается.

В группе лиц с СЧМТ у выживших установлены прямые сильные связи (коэффициенты корреляции 0,87-0,93) между интегральной оценкой шкалы SOFA и количественными показателями белка S100B. В группе лиц с СЧМТ у умерших установлены прямые сильные связи (коэффициенты корреляции 0,88между интегральными оценками шкал APACHE II, SAPS II и количественными показателями белка S100B. Кроме того, отмечены сильные связи (коэффициент корреляции 0,98) между количественными показателями NSE и шкалой SOFA.

При анализе изменений между интегральными шкалами APACHE II, SAPS II, SOFA и повышенными концентрациями белка S100B установлена прямая зависимость (коэффициент корреляции 0,90, 0,96 и 0, соответственно). Доля вклада в увеличение риска смертности при повышении концентрации белка NSE 12,0 мкг/л и белка S100B 150 нг/мл составляет 11,8% и 14,0% соответственно, тогда как в сочетании с «пороговыми»

значениями прогноза летальности по шкалам увеличивают риск до 26,6% и 34,2% соответственно, а сумме двух факторов составляет 60,8% (табл. 8).

Т а б л и ц а 8 – Доли вклада NSE и S 100 в величины риска по APACHE II 1. Доля вклада в риск по APACHE II, % 2. Доля вклада в увеличение риска, % 3. Значения, уменьшающие риск 4. Значения, увеличивающие риск С применением кластерного анализа установлено, что по совокупности показателей (NSE, S100B, APACHE II, SAPS II) имеются статистически значимые различия между пациентами групп с благоприятным и неблагоприятным исходом (выжившие и умершие). К первой группе с наибольшим подобием относятся выжившие с ИЧМТ, СТ и СЧМТ. Вторую группу составили умершие с ИЧМТ, СТ и СЧМТ (рис. 9).

Таким образом, у больных с ИЧМТ и СЧМТ установлены сильные корреляционные связи между повышением концентрации нейронспецифических белков и смертностью, причем показатели белка S100B в несколько раз выше, чем концентрации белка NSE (в 4-10 раз и 2-2,5 раза от показателей нормы соответственно у больных первой группы и 4-5 раз и 5-6 раз у больных второй группы). В группе больных с сочетанной травмой наблюдалось незначительное повышение концентраций белков S100B и NSE.

1 – выжившие с ИЧМТ; 2 – умершие с ИЧМТ; 3 – выжившие с СТ ;

Р и с у н о к 9 – Кластер подобия групп лиц с травмами по совокупности медиан 4 показателей Увеличение риска смертности по шкалам APACHE II, SAPS II находится в прямой зависимости от повышения концентрации белка S100B 150 нг/мл у больных с ИЧМТ в группе умерших, а также группе лиц с СЧМТ, при этом с помощью непараметрической статистики обнаружена прямая сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,90 и 0,96 соответственно).

ВЫВОДЫ

нейронспецифической енолазы и протеина S100В в сыворотке крови при различных тяжелых травмах наряду с общими закономерностями – многократное увеличение в первые 24 часа после травмы и в последующие 3суток нормализация концентрации NSE при сохраненной тенденции к увеличению концентрации протеина S100В, имеют количественные особенности в зависимости от наличия первичных повреждений головного мозга и их сочетания с другими травмами.

2. Изменения концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100В в сыворотке крови являются прогностически значимыми только при травмах, сопряженных с первичным повреждением головного мозга. Прогностическими признаками неблагоприятного исхода при ИЧМТ и ее сочетании с другими травмами являются более чем двухкратное увеличение концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100В в сыворотке крови в первые 24 часа после травмы и отсутствие их нормализации в течение последующих 3-х суток.

3. Имеется прямая зависимость частоты летальных исходов от тяжести состояния по шкалам APACHE II, SAPS II, SOFA, ШКГ. Неблагоприятный исход тяжелой травмы отмечается при оценке более 16 баллов по шкале APACHE II, более 10 баллов по шкале SAPS II и более 6 баллов по шкале SOFA.

4. Определена зависимость от величины концентрации белков S-100 и NSE на величину риска смерти по шкале APACHE II, повышение концентрации белка NSE 12,0 мкг/л и протеина S100В 150 нг/мл увеличивают риск смерти по APACHE II на 26,6% и 34,2% соответственно.

Оценка тяжести повреждений изолированной ЧМТ и тяжелых сочетанных травм без и в сочетании с ЧМТ при использовании шкал APACHE-II, SOFA, SAPS и ШКГ в комплексе с определением маркеров повреждения головного мозга увеличивают достоверность прогнозирования исхода травмы на 60%.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Маркеры повреждения головного мозга при тяжелой сочетанной травме / Е. В. Григорьев, Е. А. Каменева, А. В. Будаев и др. // Общая реаниматология. – 2010. – Т. IV. – № 2. – С. 71-74.

2. Патогенез, маркеры повреждения головного мозга и интегральные оценки состояния больных при тяжелых сочетанных травмах / А. В. Будаев, Е. В. Григорьев, Г. В. Вавин / Медицина в Кузбассе. – 2010. № 3. С. 3-8.

3. Особенности изменений концентрации нейронспецифических белков у пострадавших с тяжелыми травмами / Т. Г. Гришанова, Г. В. Вавин, Е. В. Григорьев и др. // Медицина в Кузбассе. 2011. № 4. С.

4. Нейронспецифические белки — маркеры энцефалопатии при тяжелой сочетанной травме / Е. В. Григорьев, Г. В. Вавин, А. В. Будаев и др. // Медицина неотложных состояний. – 2010. – № 2 (27). – С. 72-76.

5. Гришанова, Т. Г. Маркеры повреждения головного мозга при черепно-мозговой и тяжелой сочетанной травме / Т. Г. Гришанова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. научпракт. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2010. – С. 285.

ИЧМТ – изолированная черепно-мозговая травма СЧМТ – сочетанная черепно-мозговая травма NSE – нейронспецифическая енолаза

 
Похожие работы:

«Джулакян Унан Левонович ЛИМФОЦИТОМА СЕЛЕЗЕНКИ (ЛИМФОМА ИЗ КЛЕТОК МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ СЕЛЕЗЕНКИ): ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 14.01.21 – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2011 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : академик, доктор медицинских...»

«ЦЫБЖИТОВА ЭРЖЕНА БАИРОВНА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.21.– ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический Научный Центр РАМН, в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«ХАРБЕДИЯ Шалва Демнаевич СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ СЕРОПОЗИТИВНЫМ ПО СИФИЛИСУ БЕРЕМЕННЫМ В УСЛОВИЯХ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение 14.01.10 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре дерматовенерологии Государственного...»

«Мирошникова Юлия Вячеславовна Предотвратимые потери здоровья населения при диабете 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации доктор медицинских наук, р Научный руководитель Ф.И. БАДАЕВ доктор...»

«Кобзева Ирина Владимировна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического...»

«Гулян Кнар Спартаковна Клиническое и прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида у кардиохирургических пациентов. (14.01.05 – кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр cердечно-cосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН...»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«НОВОЖИЛОВ Алексей Викторович Научное обоснование выбора индикаторов мониторинга программ (на примере программ предупреждения распространения вируса иммунодефицита человека) 14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения...»

«Глецян Лилит Генриковна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. (14.01.05 – кардиология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г. Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор...»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»

«ЗЕЛЕНСКАЯ Анаит Владимировна ДЕРМАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА СОЧЕТАНИЯ РЕАМБЕРИНА И РЕКСОДА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ОСЛОЖНЕННОГО ЭКЗОГЕННОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ (экспериментальное исследование) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2014 2 Работа выполнена на кафедре фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«Гаганов Леонид Евгеньевич Морфо-функциональные и молекулярно-биологические факторы прогноза рака желудка 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского Научный консультант : Казанцева Ирина Александровна доктор...»

«Акбашева Марьяна Тохтаровна Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение поражений незащищенного ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца. (14.01.26 – сердечно–сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Л.А. Бокерия Доктор медицинских...»

«ПОГУДИНА Анна Сергеевна КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской...»

«Иванова Ольга Павловна ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ ПРЕМОЛЯРА 14.01.14 — стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2014 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Темрезов Марат Бориспиевич КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 1 Диссертационная работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования и на базе...»

«Калитин Александр Владимирович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСОПЛАЗМОЗА В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА 14.00.30 – эпидемиология 14.00.36 – аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию...»

«РАБАДАНОВ Гусейн Рабаданович МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«Озорнина Ольга Сергеевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ НА ОСНОВЕ КСЕНОКОЛЛАГЕНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ (экспериментально – клиническое исследование) 14.03.03. – патологическая физиология 14.01.07. – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии Российского Университета Дружбы Народов и...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.