WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

МОРДВИНЦЕВА ЕЛЕНА РОБЕРТОВНА

ПОСТИНСУЛЬТНАЯ ДЕПРЕССИЯ:

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

14.00.13 – нервные болезни

14.00.18 – психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирском Государственном медицинском Университете»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Пилипенко Павел Иванович доктор медицинских наук, профессор Короленко Цезарь Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович доктор медицинских наук, профессор Мосолов Сергей Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский Университет»

Защита состоится «03» июня 2008 г. в 12.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН.

Автореферат диссертации разослан «»2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Домашенко Максим Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что ишемические инсульты (ИИ) продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств, являясь важнейшей медико-социальной проблемой [Goldstain L.B. et al., 2001, Виленский Б.С., 2002, Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2005].

Депрессия после инсульта наносит ущерб физическому и социальному статусу больного, ухудшает качество жизни [Kauchanen M.L. et al., 2000;

Chemerinski E.L. et al., 2001]. Последними исследованиями доказано, что постинсультная депрессия (ПИД) ухудшает прогноз восстановления утраченных функций [Parikh R.M., et al., 1990], повышает относительный риск смертности [Morris P.I., et al., 1998; Jorge R.E. et al., 2003], влияет на когнитивный статус больных [Fruehwald S. et al., 2003], а так же ухудшает качество жизни не только пациентов, но и их родственников [Angeleri F. et al., 1993].





Ряд клинико-эпидемиологических исследований показали высокую распространённость ПИД [Kotila М. et al, 1998; Haroon Е. et al., 2004; Robinson R.G., 2003]. По данным систематического обзора, опубликованного в журнале Stroke в 2005 году, распространённость ПИД в среднем составляет 33% среди выживших после ИИ [Williams L.S., 2005].

Существуют различные методы лечения депрессивных расстройств у соматических больных, однако, до сих пор имеется недостаточное количество исследований, убедительно доказывающих безопасность и эффективность применения антидепрессантов у пациентов с ишемическими поражениями мозга.

Исходы инсульта у больных с депрессией не вызывают сомнений в том, что необходима коррекция депрессивных нарушений. Но остаются без ответа следующие вопросы: антидепрессанты какой группы наиболее эффективны и безопасны при лечении ПИД, насколько выражены их межлекарственные взаимодействия, какова степень их влияния на гемореологический профиль.

отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему, гепатотоксичность, нефротоксичность, влияние на реологические свойства крови и артериальное давление ограничивает их широкое внедрение в протоколы вторичной профилактики инсульта, что обуславливает актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Оценить клинические особенности постинсультной депрессии в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта с целью оптимизации диагностического процесса и определения подходов к лечению.

Основные задачи исследования:

1. Изучить частоту депрессивных расстройств в остром (в первые 2 недели) и раннем восстановительном (на 2-3 месяце) периодах инсульта.

2. Оценить клинические особенности депрессии в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.

3. Исследовать корреляции депрессивных нарушений в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.

4. Изучить эффективность и безопасность селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина при лечении постинсультной депрессии.

Научная новизна В результате исследования установлена частота депрессивных расстройств у больных в остром и раннем восстановительном периодах инсульта. Изучена клиническая картина постинсультной депрессии в остром периоде и через 2-3 месяца после инсульта.

возрастом, локализацией очага инсульта, депрессивными расстройствами в анамнезе, тяжестью неврологической симптоматики. Впервые установлено, что мерцательная аритмия и депрессивные расстройства в анамнезе имеют положительные корреляции с депрессией в остром периоде инсульта.

Симптомы постинсультной усталости в остром периоде инсульта коррелируют с депрессией, впервые развившейся через 2-3 месяца после инсульта. В то же время установлено, что тяжесть неврологической симптоматики, пол, возраст пациентов не имеют корреляций с развитием ПИД.





Впервые исследована безопасность селективного стимулятора обратного захвата серотонина Тианептина при лечении депрессии у постинсультных больных. Впервые доказано, что препарат данной группы эффективен при лечении ПИД.

Практическая значимость работы Результаты исследования свидетельствуют о необходимости применения в комплексном обследовании пациента после инсульта методов диагностики, направленных на выявление расстройств депрессивного спектра.

Полученные сведения позволят определить индивидуальный план коррекции аффективных нарушений, включающий психотерапевтические и медикаментозные методы, с целью улучшения исходов инсульта.

При лечении постинсультной депрессии целесообразно назначение селективного стимулятора обратного захвата серотонина Тианептина, как препарата с доказанной эффективностью и безопасностью при лечении ПИД.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов, как в остром, так и в раннем восстановительном периодах инсульта, выявляется высокая частота депрессивных расстройств.

2. Депрессия, выявленная в остром периоде инсульта, как правило, является депрессивным расстройством, начавшимся до инсульта.

3. Селективный стимулятор обратного захвата серотонина тианептин эффективен и безопасен при лечении депрессии, развившейся после ИИ.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе одна – в реферируемом ВАК журнале.

Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры Клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета 03 февраля 2008 года.

Результаты исследований, основные положения и выводы доложены и обсуждены на IX Российском Съезде неврологов (г. Ярославль 2006 г.); на конкурс-конференции студентов и молодых учёных НГМУ «Авиценна-2006», на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины» (г. Новосибирск, 2007 г.); на II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г.

Санкт-Петербург, 2007г.).

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает отечественных и 128 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования работа проводилась в три этапа. I этап – исследование депрессии у больных в остром периоде инсульта. II этап – исследование депрессии у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (спустя 2-3 месяца после ИИ). III этап - простое проспективное несравнительное исследование безопасности и эффективности селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина при лечении ПИД. Состав участников исследования представлен на рисунке 1.

В остром периоде инсульта на наличие депрессии было обследовано пациентов с впервые развившимся ишемическим инсультом. Давность инсульта не более четырнадцати дней. Возраст больных от 41 до 78 лет.

Средний возраст (M±m) 61,7±0,78 лет, 60 мужчин (51,3%), 57 женщин (48,7%).

Включались больные с впервые развившимся ИИ, возраст от 40 до лет. Критериями исключения были: моторная афазия, умеренные и выраженные когнитивные нарушения (оценка по краткой шкале оценки психического статуса, MMSE24), нарушения сознания, сопутствующая патология в стадии декомпенсации, отсутствие подтверждения диагноза ИИ данными нейровизуализации.

В остром периоде инсульта (на I этапе) из 117 человек депрессия была выявлена у 34 пациентов. Кроме того, при скрининге в остром периоде инсульта 23 (19,7%) пациента предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, утрату энергии, эмоциональную лабильность, плаксивость.

Подобные жалобы являлись симптомами депрессии, но были изолированными, не достигали критериев диагноза депрессии (оценка по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) составила 5-6 баллов). Подобные симптомы описаны в литературе под термином постинсультная усталость [Bogousslavsky J., 2002] или «субдепрессия» [Гехт А.Б., А.Н. Боголепова, И.Б.

Сорокина, 2002].

Пациенты, не имевшие депрессии в остром периоде инсульта, продолжали наблюдаться на II этапе через 2-3 месяца после инсульта. В раннем восстановительном периоде на наличие депрессивного расстройства нам было обследовано 83 человека. Возраст больных от 41 до 79 лет.

Средний возраст 61,5±0,96 лет, 43 мужчины (51,8%), 40 женщин (48,2%).

Депрессия на 2-3 месяце после инсульта была выявлена у 31 пациента из 83.

Для оценки характера и степени неврологического дефицита, выявления аффективных нарушений на I и II этапах исследования применялись следующие методы: выяснение жалоб, сбор анамнеза; клиническое неврологическое обследование и верификация диагноза; исследование психического статуса.

Оценка состояния больного базировалась на детальном описании субъективных жалоб. При сборе анамнеза акцент ставился на наличие факторов риска ишемических цереброваскулярных заболеваний:

артериальной гипертонии, сахарного диабета, мерцательной аритмии. Особое внимание уделялось эпизодам депрессии в анамнезе, фактам приёма антидепрессантов.

Для определения степени тяжести ИИ использовалась Скандинавская шкала инсульта (Scandinavian Stroke Scale, SSS). Методом компьютерной томографии был исключён геморрагический характер инсульта.

Клиническая диагностика депрессии проводилась в соответствии с критериями Международной классификации 10 пересмотра (МКБ-10).

Клиническое обследование сопровождалось тестированием при помощи шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety Depression Scale, HADS).

Пациенты с депрессией, выявленной на 2-3 месяце после инсульта ( человек), были включены в простое проспективное несравнительное исследование безопасности и эффективности стимулятора обратного захвата серотонина тианептина при лечении депрессии у больных, перенесших ИИ (III этап).

В соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (GCP) всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании, при этом не нарушались этические нормы проводимых клинических испытаний. Тианептин назначался в фиксированной дозе 37,5 мг в сутки, по 1 таблетке 12,5 мг 3 раза в день в течение 6 недель.

Допускалась любая терапия основной (инсульта) и сопутствующей патологии. Не разрешалось назначать препараты со схожим с тианептином механизмом действия (антидепрессанты различных генераций).

серотонина тианептина верифицировалась статистически значимым снижением суммы баллов по HDRS. Безопасность оценивалась путем анализа всех нежелательных явлений, жалоб, изменения дозировок лекарственных препаратов, возникших на фоне приема исследуемого препарата.

Оценка состояния пациентов проводилась до назначения препарата – визит 1, затем через 3 недели – визит 2 и через 6 недель (окончание приема препарата) - визит 3. Через 3 месяца после окончания лечения все пациенты вновь посещали исследователя – визит 4.

регистрировали с помощью шкал HDRS (1, 3, 4 визит), HADS (1-4 визит).

использовалась шкала SSS. Тестирование по шкале SSS проводилось на 1, 2, и 4 визитах. Минимальный неврологическим дефицитом считалась оценка по SSS 58 баллов. При оценке по SSS от 57 до 47 баллов неврологический дефицит считался лёгким. Умеренные неврологические нарушения диагностировались при оценке по SSS от 46 до 36 баллов. При оценке по SSS 35 баллов и ниже неврологические нарушения считались грубыми.

Динамика повседневной активности оценивалась по индексу Бартель.

Тестирование по индексу Бартель проводилось на 1, 3 и 4 визитах.

Когнитивные функции (1, 3, 4 визит) исследовались с использованием шкалы MMSE.

С целью оценки переносимости и безопасности учитывались все неблагоприятные явления, обнаруженные в результате анализа спонтанных жалоб пациентов и ответов на целенаправленные вопросы о самочувствии во время каждого запланированного визита, а также изменения соматического статуса, показателей артериального давления на фоне терапии тианептином.

Время возникновения и длительность симптомов отмечались в таблице на каждом визите. Фиксировались все возможные нежелательные явления с указанием времени их возникновения и продолжительности, прослеживались до тех пор, пока не исчезали или не были адекватно объяснены, даже после завершения больным приема исследуемого препарата Статистическая обработка результатов I и II этапов исследования проводилась с помощью компьютерной программы SPSS (версия 11.0).

Достоверность результатов оценивалась по критериям Манна-Уитни и прогностической модели развития депрессии применяли метод логистической регрессии. Для установки зависимостей между факторами использовался коэффициент корреляции Спирмена. Непараметрический знаковый тест использовался для расчета взаимосвязи нежелательных явлений с приемом препарата. Достоверность различий считалась установленной при р0.05.

34 пациента (29,05%) – депрессия в остром периоде инсульта (группа I) закончили III этап Рисунок 1. Состав участников исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика инсульта в группе I Депрессия в остром периоде инсульта была выявлена у 34 из пациентов (29,05%) – группа I. 16 мужчин (47,06%), 18 женщин (52,94%).

Согласно критериям МКБ-10 были выставлены следующие диагнозы:

депрессивный эпизод легкой степени (F 32.0) – 16 пациентов, депрессивный эпизод средней степени (F 32.1) – 13 пациентов, депрессивный эпизод тяжёлой степени без психотических симптомов (F 32.2) – 5 пациентов.

Возраст больных от 44 до 76 лет. Средний возраст группы составил 62,3±1,44 года. Процентное соотношение больных в зависимости от возраста представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение больных по возрасту в группе I ИИ в правом каротидном бассейне был диагностирован у 13 пациентов (38,24%), в левом – у 18 пациентов (52,94%), у трёх больных (8,82%) ишемический инсульт произошел в вертебрально-базилярной системе. Анализ очаговых неврологических расстройств показал, что наиболее часто у больных выявлялись центральные параличи и парезы половины тела, нарушения речи, а также мозжечковые нарушения.

Артериальной гипертонией (АГ) страдали 32 пациента (94,12%), артериальная гипертония в сочетании с мерцательной аритмией (МА) выявлена у 11 больных (32,35%), в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД) – у 3 больных (8,82%). АГ с инфарктом миокарда в анамнезе (ИМ) была выявлена у 2 пациентов (5,88%), стенокардия напряжения (СН) наблюдалась у 2 больных (5,88%), один пациент страдал СД 2 типа при нормальном артериальном давлении (2,94%). У одного больного (2,94%) АГ сочеталась и МА и СД 2 типа.

минимальной в первые дни болезни у 6 пациентов (17,65%) и при скрининге оценка по шкале SSS 58 баллов. Легкая неврологическая симптоматика была выявлена у 15 больных (44,12%), умеренные нарушения – у 9 больных (26,47%), грубые нарушения – у 4 (11,77%) пациентов (рисунок 3).

Рисунок 3. Тяжесть неврологической симптоматики в группе I Анализ аффективных нарушений в группе I Оценка по шкале депрессии Гамильтона в остром периоде инсульта в среднем составила 9,88±0,59 баллов.

Из 34 пациентов 24 (70,6%) отметили, что ранее в течение жизни они испытывали эпизоды депрессии, продолжительностью более двух недель. Из них 8 человек ранее принимали антидепрессанты для лечения депрессии по рекомендации врача. Из 34 пациентов группы I 32 (94,1%) отметили, что расстройство настроения предшествовало развитию ишемического инсульта.

Наиболее выраженными проявлениями депрессии в группе были сниженное настроение и соматические симптомы. Беспокоили головные боли, боли в позвоночнике, усталость, тяжесть в конечностях, чувство утраты энергии, расстройства функции кишечника. Жалобы на сниженное настроение встречались у 33 (97%) пациентов, преобладали над проявлениями виновности (встречались у 28 (82%) пациентов). Наличие суточных колебаний настроения было выявлено у 35% пациентов (n=12), причём у 2 пациентов (5,9%), утреннее ухудшение было выраженным. На утрату интереса к деятельности, снижение активности вследствие патологической утомляемости жаловались 24 из 34 пациентов (70,6%). Замедленность мышления, общая заторможенность были выявлены у 20 больных (58,2%).

Нарушение сна так же было частым проявлением заболевания. С одинаковой частотой пациенты жаловались как на затруднения при засыпании (64,7%), многократные пробуждения в течение ночи (70,6%), так и на раннее пробуждение утром (67,7%). Однако наиболее выраженными были жалобы на позднюю бессонницу (средний балл M=0,91, ошибка средней m=0,12).

Суицидальных попыток не было выявлено у пациентов в исследуемой группе, но 5 больных (14,7%) отметили наличие мыслей о смерти. Отсутствие аппетита было отмечено у 35,3% больных, что, привело к значительной потере веса у 1 пациента (2,9%). Не было выявлено ни у одного пациента в исследуемой группе психотических симптомов. Депрессия у пациентов была коморбидна тревожным состояниям в 70,6% случаев.

Не обнаружено статистически значимых корреляций между депрессией и полом, депрессией и возрастом пациентов, депрессией и выраженностью неврологического дефицита (таблица 1).

Значимые корреляции получены между депрессией в остром периоде инсульта и депрессивными расстройствами в анамнезе (r=0,815, р 0,0001), что соответствует литературным данным [Смулевич А.Б., 2003; Leentjents A.F.

et al., 2006].

МА коррелировала с депрессией в остром периоде инсульта (r=0,331, р0,001). Не обнаружено значимых корреляций между депрессией и АГ, СД, СН. Тем не менее, по литературным данным, отмечается высокая распространённость (до 43%) депрессивных нарушений при СД [Weyerer et al., 1989]. Следует также отметить, что большинство препаратов для лечения артериальной гипертензии (диуретики, -блокаторы, блокаторы кальциевых каналов) обладают также и продепрессивным эффектом.

Корреляции депрессии в остром периоде инсульта Депрессивные нарушения в анамнезе r=0,815 р=0,00001** Приём антидепрессантов в анамнезе r=0,423 р=0,00003** r - коофициент корреляции Спирмена р – уровень статистической значимости показателей Клиническая характеристика инсульта в группе II В раннем восстановительном периоде инсульта у 31 пациента (37,35%) из 83 была выявлена депрессия, развившаяся на 2-3 месяце после инсульта. мужчин (51,61%), 15 женщин (48,39%). Согласно критериям МКБ-10 были выставлены следующие диагнозы: депрессивный эпизод легкой степени (F 32.0) – 9 пациентов, депрессивный эпизод средней степени (F 32.1) – пациента.Возраст больных от 45 до 79 лет. Средний возраст группы 60,3±1, лет. Возрастной состав группы представлен на рисунке 4.

Рисунок 4. Распределение больных по возрасту в группе II ИИ в системе правой внутренней сонной артерии был диагностирован у 14 пациентов (45.16%), в системе левой внутренней сонной артерии – у пациентов (32.26%), в вертебрально-базилярной системе – у 7 больных (22.58%). В группе преобладали пациенты с центральными парезами по гемитипу (правосторонний гемипарез выявлялся у 35.49% пациентов, левосторонний – у 54.84%). У трёх больных (9.68%) была выявлена моторная афазия, бульбарный синдром - у 2 больных (6,46%), у 4 пациентов (12.9%) в гемианопсия диагностирована у 1 пациентки (3,23%).

У всех пациентов в группе была диагностирована АГ. Двое ранее перенесли ИМ, пятеро страдали СД 2 типа.

Минимальный неврологический дефицит был выявлен у 6 пациентов, легкие неврологические нарушения – у 23 пациентов, умеренные нарушения у 1 пациента, грубые нарушения – у 1 пациента. Таким образом, преобладали больные с легкими неврологическими нарушениями (рисунок 5).

Рисунок 5. Выраженность неврологической симптоматики во II группе Анализ аффективных нарушений во II группе Оценка по шкале HDRS в раннем восстановительном периоде инсульта у пациентов группы II в среднем составила 13,58±0,30 баллов. Ни один из пациентов не отметил наличие эпизодов депрессии до инсульта и ранее не принимал антидепрессанты.

Таки образом, мы подтвердили, что депрессия выявляется с высокой частотой, как в остром, так и в раннем восстановительном периоде инсульта.

Однако было обнаружено, что депрессия у больных в остром периоде инсульта (группа I) отличается от депрессии в раннем восстановительном периоде инсульта (группа II). У 24 (70,6%) из 34 пациентов группы I депрессивные эпизоды были в анамнезе, 23,5% пациентов ранее получали антидепрессанты для лечения депрессии, тогда как у больных группы II данный эпизод был первым в жизни. По данным литературы депрессия всё чаще рассматривается как самостоятельный фактор риска инсульта [Lyness J.M. et al., 2002; Whyte E.M. et al., 2004], а так же как фактор, провоцирующий развитие сердечно-сосудистой патологии [Davies S.J.C. et al., 2004].

Депрессию, выявленную в остром периоде инсульта следует рассматривать как фактор риска цереброваскулярных заболеваний.

Со стороны аффективной сферы у пациентов группы II наиболее часто наблюдались такие признаки депрессии, как снижение настроения, нарушение сна, повышенная утомляемость, идеи виновности. Больные описывали чувство вины перед родственниками, считали себя «обузой», размышляли о прошлых ошибках. Подавленность, безнадежность и беспомощность наблюдались у 26 из 31 пациента (83,9%), об идеях виновности сообщили больных (87,1%). Наиболее выраженными симптомами являлись снижение работоспособности и активности: 23 пациента указывали на необходимость в дополнительном усилии, чтобы проявить активность, приступить к какомулибо занятию, остальные 8 пациентов отмечали общую слабость, препятствующую активной реабилитации.

В клинической картине депрессии в раннем восстановительном периоде инсульта часто выявлялись общесоматические симптомы. Беспокоили головные боли, боли в позвоночнике, усталость, тяжесть в конечностях, чувство утраты энергии, диспепсические расстройства. Расстройства сна были разнообразными, проявлялись как нарушением засыпания (выявлялось у 87% больных), так и ранними пробуждениями (выявлялось у 58% больных), многократными пробуждениями в течение ночи, тревожными сновидениями (выявлялось у 61,3% больных). Суицидальных мыслей не было выявлено у пациентов в исследуемой группе, но ряд больных (22,6%) рассуждали о переплетались с идеями вины и самоуничижения. Среди вегетативных симптомов встречались головокружение, ощущение сердцебиения, склонность к запорам. Отсутствие аппетита было отмечено у 25,8% больных, что, однако, не приводило к реальной потере массы тела. Психотических симптомов не было выявлено ни у одного пациента в исследуемой группе.

состояниям в 93,6% случаев. Наиболее распространенными были такие проявления тревоги, как напряженность (93,6%), предчувствие неблагоприятного, ужасного происшествия (90,3%). Пациенты описывали страх смерти, страх повторного инсульта, тревожные переживания о возможности усиления степени пареза. Причём выраженный и крайне выраженный страх наблюдался у 38,7% пациентов. На постоянные беспокойные мысли обращали внимание 74,2% больных, внутренняя дрожь беспокоила 70,9 % пациентов. Наиболее интенсивными были такие симптомы, как беспокойство и напряженность. Больные отмечали присутствие данного состояния от периодических «приступов», до постоянного присутствия.

Нами были получены статистически значимые различия в клинических характеристиках депрессии в I и II группах. У больных в остом периоде инсульта депрессивные нарушения были различной степени выраженности (рисунок 6): от лёгкой (F 32.0) до тяжёлой (F 32.2), тогда как в раннем восстановительном периоде инсульта преобладала депрессия средней степени тяжести (F 32.1). Средняя оценка по шкале HDRS была значительно выше в раннем восстановительном периоде инсульта (13,58 во II группе; 9,88 в I группе, р0,0001).

Рисунок 6. Степень тяжести депрессии у исследуемых пациентов Пациенты в группе II имели более грубые проявления виновности по сравнению с пациентами группы I. Если в I группе больные рассуждали, что «подвели родных», то во II группе преобладали более выраженные идеи собственной виновности, размышления об ошибках и грехах (р0,001).

Жалобы на нарушенное настроение, подавленность, безнадежность, напротив, были более выраженными в I группе.

Нарушения сна часто встречались у пациентов в I и II групп, однако у больных в остом периоде инсульта чаще встречалась поздняя бессонница с ранними пробуждениями, в сочетании с ухудшением настроения в утренние часы, тогда как для пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта была характерна тенденция к преобладанию нарушения засыпания без суточных колебаний настроения (р=0,09).

Депрессия, развившаяся на 2-3 месяце после инсульта, была коморбидна тревоге в 93,6% случаях, тогда как в остом периоде инсульта тревожные жалобы встречались у 70,6% пациентов (р0,0001).

Как и в остром периоде инсульта, у больных через 2-3 месяца после ИИ не обнаружено статистически значимых корреляций между депрессией и возрастом, полом, ведущим синдромом, тяжестью инсульта (таблица 2).

Ранее в литературе указывалость на более высокий риск развития ПИД при поражении левого полушария головного мозга по сравнению с правым [Robinson R.G. et al., 1984]. Однако проведённые мета-анализы исследований, а так же результаты нашей работы, опровергли гипотезу о взаимосвязи локализации инсульта с развитием ПИД [Hackett M.L. et al., 2005; Carson A.J.

et al., 2000; Storor D.L. et al., 2006; Caerio L. et al. 2006; Linden T. et al., 2007;

Pohjasvaara T. et al., 1998].

выраженности неврологической симптоматики при инсульте на частоту неврологическом дефиците ПИД развивается чаще [Leentjents A.F., Aben I., Lodder J., 2006; Naess H., Nyland H.I., 2005; Burvill P., Johnson G., 1997; Sharpe M., Hawton K., Seagroatt V., et al., 1994]. Другие работы [Cassidy E., O'Connor R., O'Keane V., 2004; Andersen G., Vestergaard K., Ingemann-Nielsen M., Lauritzen L., 1995], в том числе и результаты нашего исследования показывают отсутствие корреляций между депрессией и тяжестью инсульта, как в остром, так и в раннем восстановительном периоде инсульта.

У больных после инсульта также часто встречаются жалобы, соответствующие синдрому постинсультной усталости. При скрининге в остром периоде инсульта из 117 пациентов 23 (19,7%) предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, утрату энергии, эмоциональную лабильность.

Полученные данные подтверждают результаты предыдущих исследований [Morris P.L. et al., 1993; Calvert T. еt al., 1998; Bogousslavsky J., 2003] в ассоциировалась с развитием депрессии на 2-3 месяце после инсульта (r=0.468; р=0,00008). Однако даже при отсутствии диагноза депрессии, пациенты с синдромом постинсультной усталости нуждаются в более пристальном внимании невролога, поскольку постинсультная усталость является фактором риска развития ПИД, а также независимо от ПИД ассоциируется с худшей выживаемостью после инсульта [Glader E.L., Stegmayr B., 2002].

Корреляции депрессии на 2-3 месяце после ИИ Субдепрессия в остром периоде r=0.468 р=0,00008* инсульта Грубый неврологический дефицит r=-0.09 p=0. Умеренный неврологический дефицит r=0.097 p=0. Лёгкий неврологический дефицит r=0,043 p=0. симптоматика сонной артерии сонной артерии системе r – коофициент корреляции Спирмена р – уровень статистической значимости показателей Результаты III этапа исследования Простое проспективное несравнительное исследование эффективности и безопасности селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина при лечении ПИД закончили 29 пациентов из 31 (93,55%). Один пациент перенёс повторный ишемический инсульт с грубой неврологической симптоматикой на второй день после включения в исследование. Одна пациентка отказалась от участия в исследовании. 15 мужчин (51,72%), женщин (48,28%). Средний возраст группы 61 ±1,55 год.

При анализе терапии, которую больные получали для вторичной профилактики инсульта и для лечения сопутствующей патологии мы выяснили, что 100% пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту в дозах от 75 до 125 мг в сутки. Гипотензивная терапия была представлена сочетанием различных групп препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков, -блокаторов, блокаторов рецепторов ангиотензина II, пролонгированных форм ингибиторов кальциевых каналов. В качестве сахароснижающей терапии пациенты с сахарным диабетом получали диабетон или манинил.

При включении в исследование на первом визите среднее значение по шкале HDRS составило 13.68±0.31 баллов, среднее значение по шкале HADS – 15.31±0.75 баллов, среднее значение по шкале SSS – 53.03±1.05 баллов, среднее значение по шкале MMSE – 28.79±0.17 баллов, среднее значение по индексу Бартель – 96.55±2.06 баллов.

На 2 визите было зафиксировано снижение средних показателей по шкале HADS, как по подшале тревоги с 7,55 до 4,55 баллов, так и по подшкале депрессии с 9,59 до 5,72 баллов (р0,001). На 3 визите (рисунок 7 и 8), при окончании приема препарата, зафиксировано статистически значимое снижение показателей оценки как по шкале HDRS, так и по HADS (р0,001).

Рисунок 7. Динамика средних показателей Госпитальной шкалы депрессии и Госпитальной шкале тревоги и депрессии мы обнаружили, что 9 из пациентов перестали предъявлять жалобы на неспособность получать удовольствие от просмотра телепередач или чтения книг, 13 из 23 пациентов отметили, что к ним вернулась способность получать удовлетворение от любимых занятий. Если при включении в исследование 48,3% пациентов указывали, что не уделяют достаточно внимания собственной внешности, то на втором визите данный симптом сохранялся лишь у 27,6% больных.

Большинство пациентов продолжали жаловаться на медлительность, однако, выраженность данного симптома уменьшилась на 28%.

Параллельно с симптомами депрессии регрессировали и симптомы тревоги. На 43% уменьшилась выраженность напряженности, количество пациентов с жалобами на внутреннюю дрожь уменьшилось на 24,1% на втором визите. Тревожные опасения, страх смерти при включении в исследование выявлялся у 89,7% больных; на 2 визите данные проявления были зарегистрированы у 62% пациентов.

Рисунок 8. Динамика показателей шкалы депрессии Гамильтона на фоне терапии (р0,001) В конце лечения клиническая ремиссия депрессии наблюдалась у пациентов (93,10%). У 2 больных сохранялись симптомы депрессии. Им было рекомендовано продолжить прием тианептина в течение двух месяцев. На визите критериям диагноза депрессии не отвечал ни один пациент (р0.001).

В процессе наблюдения не было зарегистрировано статистически достоверных изменений когнитивного статуса пациентов. При включении в исследование средний балл по шкале MMSE составил 28,79, на 3 визите – 28,79, на 4 визите – 28,9 (р=0,45).

На фоне терапии тианептином наблюдалась положительная динамика в неврологическом статусе при стандартной реабилитационной терапии, включающей лечебную гимнастику, массаж, вторичную профилактику инсульта (рисунок 9). Средняя оценка по Скандинавской шкале тяжести инсульта на 1 визите составила 53,03 балла, ко 2 визиту увеличилась до 54, баллов (р0.01), к 3 визиту показатели выросли до 55,24 баллов (р0.001), а на 4 визите составили 55,38 баллов (р0.001).

Положительная динамика была отмечена в повседневной жизненной активности пациентов. При включении в исследование средняя оценка по индексу Бартель составляла 96,6 баллов, при 4 визите – 98,62 балла (р0,05).

Рисунок 9. Динамика неврологического статуса на фоне терапии При анализе жалоб, предъявляемых больными, получены следующие результаты: на 2 визите на фоне приема Коаксила статистически значимо уменьшились головокружение и головная боль (р0,01), общая слабость (р0.05). На 3 визите сохранялась тенденция к уменьшению числа жалоб на головную боль (р0.05) и головокружение (р0,01). Значительно уменьшилась общая слабость (р0.05), уровень тревожности (р0.05). Отмена Коаксила при окончании курса терапии не повлияла на характер жалоб пациентов на 4 визите по сравнению с 3 визитом. На 4 визите по сравнению с 1 визитом значимо уменьшились головокружение (р0.05), общая слабость (р0,001), раздражительность (р0,05), тревожность (р0,0001).

Не было зарегистрировано появления значимых жалоб, нежелательных явлений или ухудшения самочувствия на фоне приема Коаксила. В начале лечения двое пациентов жаловались на сонливость; данный симптом сохранялся в течение двух недель и купировался самостоятельно. Не было зарегистрировано статистически достоверных изменений АД и пульса на фоне приема Коаксила. Не было зафиксировано геморрагических осложнений у пациентов после ИИ на фоне приема Коаксила.

Выбор тианептина в качестве антидепрессанта для лечения ПИД был обусловлен его минимальными межлекарственными взаимодействиями, отсутствием антитромбоцитароного эффекта, хорошей переносимостью [Иванов С.В., 2004]. Обладая как минимум эквивалентной эффективностью с антидепрессантами других групп, селективный стимулятор обратного захвата серотонина тианептин практически во всех исследованиях обнаружил более благоприятный профиль переносимости [Иванов С.В., 2004].

Из 29 пациентов, закончивших исследование, ни у одного не было зарегистрировано неблагоприятных явлений, требующих вмешательства врача. На фоне терапии тианептином нами не получено ухудшений в соматическом статусе у больных после ИИ.

Отсутствие свойственных трициклическим антидепрессантам холинергических эффектов объясняться селективностью действия тианептина, его преимущества по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут быть связаны только с более тонкими различиями в эффектах этих препаратов на уровне нейромедиаторов [Дробижев М.Ю., Изнак А.Ф., 2004]. В многочисленных исследованиях отмечено отсутствие у тианептина типичных для других антидепрессантов холинолитических, адренолитических, антигистаминных и серотонинергических побочных явлений и поведенческой токсичности [Иванов С.В., 2002]. По данным Guelfi и соавт. (1992 г.), которые изучали переносимость тианептина у 1927 пациентов с большой депрессией или дистимическим расстройством, побочные эффекты не были причиной отмены или изменения дозы препарата. Лишь у 3% пациентов побочные эффекты стали причиной преждевременной отмены терапии, что подтверждает хороший профиль переносимости тианептина. Так, по свидетельству Lasher и соавт. (1991 г.), приём тианептина не сопровождается изменениями параметров электрокардиограммы либо показателей артериального давления.

По данным Malka и соавт. (1992 г.), прием тианептина не потенцирует гепатоцеллюлярную недостаточность у больных циррозом печени. Согласно наблюдениям Loo и соавт. (1992 г.) тианептин не влияет на массу тела, не вызывает половых дисфункций. Было установлено, что благодаря своей безопасности препарат может применяться при коморбидности аффективных расстройств с тяжелыми соматическими заболеваниями. Тианептин эффективен при психосоматических расстройствах, наблюдающихся в клинике сердечно-сосудистых [Дробижев М.Ю. и др., 2002], бронхолегочных [Овчаренко С.И. и др., 2002], желудочно-кишечных [Смулевич А.Б. и др., 1999; Комаров Ф.М. и др., 2003] и кожных заболеваний [Смулевич А.Б. и др., 2004].

клиническая ремиссия депрессии наблюдалась у 27 пациентов (93,10%).

Предыдущими исследованиями была доказана эффективность тианептина при лечении депрессии после инфаркта миокарда [Корнетов Н.А. и др., 2003], при ишемической болезни сердца [Дробижев М.Ю. и др., 2002], при хроническом генерализованном стрессовом расстройстве [Волошин В.М., 2005], тяжелой и умеренной депрессии без сопутствующей патологии, биполярных расстройств [Мосолов С.Н. и др., 2005].

ВЫВОДЫ

1. Депрессивные расстройства встречаются у 29,05% пациентов в остром периоде инсульта и у 37,35% пациентов в раннем восстановительном периоде (на 2-3 месяце после ИИ).

2. У большинства пациентов (94,1%), начало депрессивного эпизода, выявленного в остром периоде инсульта, предшествует развитию инсульта.

3. Депрессия, выявленная в остром периоде инсульта характеризуется коморбидность с тревогой (р0,0001), преобладание идей виновности (р0,001), тенденция к ранней бессоннице.

4. Депрессия в остром периоде инсульта коррелирует с депрессивными эпизодами в анамнезе и мерцательной аритмией. Депрессия в раннем восстановительном периоде инсульта коррелирует с постинсультной усталостью в остром периоде инсульта. Не получено корреляций депрессии с полом и возрастом пациентов, а также тяжестью неврологической симптоматики и локализацией инфаркта головного мозга как в остром, так и в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

5. Продемонстрированы эффективность и безопасность селективного стимулятора обратного захвата серотонина тианептина при лечении постинсультной депрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с инсультом необходимо проведение скринингового обследования с использованием специальных опросников для диагностики депрессивных расстройств с целью своевременной депрессии.

2. При выявлении синдрома постинсультной усталости необходимо продолженное наблюдение за пациентом с целью своевременной диагностики и лечения депрессии.

3. При лечении ПИД необходимо назначение антидепрессантов, не эффективностью, сроком на 3-6 месяцев с ежемесячным контролем психического статуса пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мордвинцева Е.Р., Пилипенко П.И. Постинсультная депрессия:

подходы к диагностике и лечению // IX Съезд неврологов: тез. Докл. – Ярославль, 2006. – С.

2. Мордвинцева Е.Р., Пилипенко П.И. Постинсультная депрессия: диагноз и лечение // Авиценна -2006, ежегодн. Конкурс-конф.студентов и молодых учёных: тез. докл. – Новосибирск, 2006. – С.

3. Мордвинцева Е.Р., Пилипенко П.И, Короленко Ц.П. постинсультная депрессия: подходы к профилактике и лечению //Городская научнопрактическая конференция по профилактической медицине: тез. докл. – Новосибирск, 2007. – С.

4. Пилипенко П.И., Мордвинцева Е.Р. Эффективность и безопасность Коаксила (Тианептина) при лечении постинсультной депрессии // Бюллетень СО РАМН. – 2007. – №6 (128). – С. 105-

 
Похожие работы:

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 г. Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова Министерства...»

«ИРМА ЦХОВРЕБАДЗЕ Состояние атмосферного воздуха и радиационного фона некоторых районов Грузии и здоровье новорожденных АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.00.07 – Гигиена Тбилиси 2006 Работа выполнена в Тбилисском государственном медицинском университете 2 Научный руководитель - Гелашвили Клара, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты : - Вепхвадзе Нино, доктор...»

«АСТАФЬЕВА Наталья Валерьевна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПАРОДОНТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СКУЧЕННОСТИ РЕЗЦОВ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель : Писаревский...»

«Джорджикия Тамара Роиновна ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (14.00.06 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Член-корреспондент РАМН, профессор, Ревишвили Амиран Шотаевич доктор медицинских наук...»

«Питиримова Ольга Александровна ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Акушерство и гинекология - 14.00.01 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 2 Работа выполнена в Перинатальном кардиологическом центре Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, родильном отделении ГКБ № 67 г. Москвы Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор, В....»

«Кореева Наталия Валентиновна ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и Социальному развитию...»

«ЯГОДИНА ИРИНА ИГОРЕВНА ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ I И II СТАДИИ И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ЦЕРВИКАЛГИЯМИ Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия – 14.00.51 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента...»

«Имагожев Якуб Гириханович Резекция единственного легкого в лечении деструктивного туберкулеза легких 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович Официальные...»

«ЯРКОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА НА ДИСФУНКЦИЮ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного...»

«ЛЕДНЕВ Олег Андреевич ОЦЕНКА ХРОНОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОЗИНОПРИЛА И ЕГО КОМБИНАЦИИ С МЕЛАТОНИНОМ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Старая Купавна-2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр экспертизы средств медицинского применения Министерства...»

«КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель...»

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН...»

«Кустов Илья Анатольевич Хирургическая тактика при заболеваниях брюшной аорты и её ветвей у пациентов с высоким риском тромботических осложнений. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, Аракелян Валерий Сергеевич профессор Официальные оппоненты :...»

«Константинова Ирина Михайловна ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.00.40 урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2009 2 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и...»

«НЕВМЕРЖИЦКАЯ ИРИНА ЮРЬЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕХОДНОМ ПЕРИОДЕ И В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на курсе акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава. Научные руководители: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВГМУ,...»

«ФЕДЧЕНКО ЯРОСЛАВ ОЛЕГОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА И ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени...»

«ЖУКОВ Кирилл Вадимович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИХОРАДКИ ЗАПАДНОГО НИЛА И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗОЛЯТОВ, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ 14.02.02 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ФКУЗ Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Антонов Валерий...»

«МИХАЙЛОВСКАЯ Татьяна Валентиновна СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.04 – Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново – 2013 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения...»

«ХАМИДУЛЛИНА АЛЛА РИВГАТОВНА ВЛИЯНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель : Галявич Альберт Сарварович...»

«Букия Илона Ревазиевна Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда различного генеза 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич Официальные оппоненты : доктор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.