WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Коннова Юлия Александровна

Патогенетические механизмы интоксикационного

синдрома при острых кишечных инфекциях и методы

его коррекции.

14.00.10 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московском Государственном Медико-Стоматологическом Университете Росздрава Доктор медицинских наук, профессор Научные руководители:

Кожевникова Галина Михайловна Доктор медицинских наук Полякова Алла Марковна : Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава Волчкова Елена Васильевна Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник специальной научноисследовательской лаборатории эпидемиологии и профилактики СПИДа ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора Юрин Олег Геральдович ГОУ ДПО «Российская медицинская

Ведущая организация:

академии последипломного образования»

Росздрава

Защита диссертации состоится « »2007г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.114.01 ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, 3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН научно-исследовательский институт эпидемиологии»

«Центральный Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, 3-а)

Автореферат разослан » 2007 г.

«

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени относятся к проблемам, имеющим серьезное социально-экономическое значение, поскольку по-прежнему стабильно удерживают 2-е место в структуре инфекционной заболеваемости в мире (Доклады ВОЗ, 2005-2006). В период с по 2005 гг в России ежегодно регистрировалось от 534.000 до 811. заболевших острыми кишечными инфекциями, вызванными неустановленными возбудителями, удельный вес их колебался от до 67% (В.В. Малеев, В.И. Покровский, 2005). По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора в 2005 г. выявлено 141. случая кишечных инфекций установленной этиологии и 570. случаев – с неустановленной этиологией. В 2006 году заболеваемость ОКИ оставалась на прежнем уровне.

Своеобразие клинического течения и тяжесть состояния больных острыми кишечными инфекциями в значительной степени обусловлены интоксикационным синдромом. Последний приводит к нарушениям функционально-адаптационных процессов во многих органах и системах, вследствие этого развиваются обменные нарушения на уровне клетки. Интоксикация сопровождается изменениями гемодинамики, гемостаза, ферментативным и гормональным сдвигам, гомеостатическим расстройствам (Н.Д.Ющук, Л.Е.Бродов, 2001; C. Szabo, 2003; В.И. Покровский, С.Г.

Пак, Н.И. Брико, 2004).

Нарушения в системе гемостаза носят фазовый характер и протекают по типу тромбогеморрагического синдрома (ТГС), развитие которого связывают, в первую очередь, с действием эндотоксина грам-отрицательных. бактерий. Известно, что синдромы интоксикации и обезвоживания отягощают течение ТГС. Переход во времени фазы гиперкоагуляции в гипокоагуляцию зависит также от тяжести течения болезни (S.R. Coughlin, 1998; З.С. Баркаган, А.П.

Момот, 1999; А.М. Полякова, И.П. Пермитина, 2000).

В ответ на бактериальную инвазию в организме активизируются факторы гуморального и клеточного иммунитета. В литературе имеется значительное количество публикаций, в которых описан процесс фагоцитоза с участием моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов с изучением их функционально-метаболической активности (М.Н. Афашагова, 1999; В.И. Коненков и соавт., 2005).

Однако изменения показателей иммунной системы при ОКИ изучены недостаточно и требуют более детального рассмотрения; в частности уровень относительного и абсолютного количества лимфоцитов – Тлимфоцитов, В-лимфоцитов, натуральных киллеров, иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов; нейтрофилов и моноцитов.

Большой научный и практический интерес представляет изучение изменения биохимических показателей крови, в том числе кардиоферментов у больных ОКИ с выраженным интоксикационным синдромом.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным комплексное исследование параметров иммунной системы, системы гемостаза, метаболических изменений у больных кишечными инфекциями, которые необходимы для более полной картины патогенеза интоксикационного синдрома при этих заболеваниях и разработки новых подходов к лечению. Также возникает необходимость поиска препаратов, ингибирующих действие липополисахарида (ЛПС) грам-отрицательных бактерий. По данным литературы, в последнее время в медицинской практике получают все большее распространение биологически активные природные полисахариды (хитозан, каррагинан и др.), которые обладают антикоагуляционной, иммуномодулирующей и дезинтоксикационной активностью.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: Совершенствование методов лечения на основании изучения клинико-патогенетического значения изменений иммунной системы, системы гемостаза, биохимических изменений у больных острыми кишечными инфекциями.

1. Изучить in vitro непосредственное действие токсина ГР- бактерий Salm. Typhimurium, Е. coli и Y.pseudotuberculosis на функциональные свойства тромбоцитов.

2. Исследовать изменения тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза у больных кишечными инфекциями с выраженным интоксикационным синдромом.

3. Выявить состояние показателей иммунной системы у больных кишечными инфекциями с выраженным интоксикационным синдромом.

4. Проанализировать изменения основных биохимических показателей и кардиоферментов крови у больных кишечными инфекциями с выраженным интоксикационным синдромом.

5. Определить прогностическое значение выявленных нарушений системы гемостаза, иммунитета и основных биохимических показателей крови у больных кишечными инфекциями.

6. Уточнить возможность использования природных полисахаридов хитозана (в эксперименте) и каррагинана (в эксперименте и в терапии) для коррекции нарушений гомеостаза.

Научная новизна.

Впервые при комплексном обследовании больных ОКИ получены данные о полиорганности поражений, вызванных токсинемией у больных ОКИ.

Проведен анализ нарушений показателей свертывающей системы в зависимости от выраженности интоксикационного синдрома у больных ОКИ: выявлены изменения показателей тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза. Впервые проведено изучение состояния системы иммунитета у больных острыми кишечными инфекциями в зависимости от сроков болезни и клинических проявлений. Обнаружено появление в крови больных активированных лимфоцитов. Проанализированы данные динамического изучения биохимических показателей крови.

Впервые в опытах in vitro установлено снижение токсичности ЛПС при образовании им комплекса с хитозаном и каррагинаном, а также влияние этих полисахаридов на функциональную активность тромбоцитов. Впервые исследовано взаимодействие каррагинанов с бактериальными ЛПС и установлен ингибирующий эффект каррагинана на токсическое действие ЛПС.

Впервые проведена оценка терапевтического действия природных полисахаридов в комплексном лечении больных ОКИ.

Практическая значимость.

Получены данные о защитном действии каррагинанов при ЛПСиндуцированной эндотоксинемии, что доказывает возможность их использования в клинической практике для связывания и детоксикации ЛПС.

При использовании каррагинанов в добавлении к базовой патогенетической терапии больных ОКИ получено положительное воздействие на системы гемостаза, иммунитета и на основные биохимические параметры.

Показана клиническая эффективность включения природных полисахаридов в комплексную терапию ОКИ для снятия интоксикационного синдрома.

Внедрение результатов исследования.

Полученные практические и теоретические результаты используются в работе 2-й клинической инфекционной больницы г.Москвы, на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ и в работе Лаборатории молекулярных основ антибактериального иммунитета Отдела молекулярной иммунологии Тихоокеанского института биоорганической химии ДВО РАН.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ; на Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005» в Санкт-Петербурге 28 января года; на XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в Москве, в апреле 2005 года; на Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175летию со дня рождения С.П.Боткина в Санкт-Петербурге 30 мая года.

Диссертация апробирована 03 октября 2007 года на совместном заседании кафедр инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ и инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 из них – в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 152 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (114 отечественных и иностранных источников). Содержит 13 диаграмм, 13 таблиц, рисунков и 4 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы обследования.

Исследования проводились на базе ИКБ №2 г. Москвы (главный врач Мясников В.А.) в период 2004-2006 г.г.

Для решения поставленных задач, наряду с динамическим клиническим наблюдением применяли лабораторные и инструментальные методы исследования, которые проводили при поступлении больных в стационар и на 3-и сутки наблюдения.

У 84 больных изучали стандартные показатели: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на BD и Salm. У человек в динамике исследовались основные параметры биохимического анализа крови (общий белок, мочевина, креатинин, фракции билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, холестерин, глюкоза).

Среди них у 24 проведено исследование кардиоферментов крови (КФК общая, ЛДГ общая, ЛДГ 1,2). Исследования биохимических показателей крови были проведены в лаборатории ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. У 21 человека исследовались параметры кислотно-щелочного состояния (КЩС).

Изучение системы гемостаза проводили в динамике у человек. Исследование параметров клеточного звена гемостаза – тромбоцитарного – агрегационную способность тромбоцитов под влиянием АДФ (2*10-5 М) определяли по методу Born (1962) на агрегометре SOLAR AP 2110. Для исследования прокоагулянтного звена гемостаза использовались следующие методы: определение тромбинового времени; определение протромбинового времени;

определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ); определение уровня фибриногена. Исследование проводилось реактивами ООО «НПО Медиа ЛАБ» на коагулографе SOLAR CGL 2110.

Состояние системы иммунитета исследовали у 42 человек.

Иммунитет характеризовали следующие показатели: общий лейкоцитоз, % и абсолютное количество лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов. Исследование проводилось на гематологическом анализаторе АТС Diff фирмы “Beckman Coulter”. Относительное и абсолютное количество популяций лимфоцитов: Т-лимфоциты (СD3+), из них Т-хелперы (СD3+/CD4+), Т-цитотоксические (CD3+/CD8+) и натуральные киллеры (NK-клетки)(CD3-/ CD16+56+);

В-лимфоциты(СD19+); активированные Т-лимфоциты (CD3+DR+) и популяция Т-лимфоцитов, несущая киллерную активность ЕКТклетки (CD3+/CD16-CD-). Эти исследования проводились на проточном цитометре EPICS XL фирмы “Beckman Coulter”, с использованием моноклональных антител IO-Test, “Beckman Coulter” (двойная метка) в иммунологической лаборатории ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора под руководством ведущего научного сотрудника к.м.н. Серебровской Л.В.

Клинические и лабораторные показатели регистрировались в специально разработанной карте и заносились в компьютерную базу данных.

В качестве контроля по определяемым нами показателям обследовали группу здоровых лиц (доноры) в количестве человек: 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 28,1±0,3 года) без сопутствующих заболеваний.

Статистическая обработка. Количественные признаки выражались как M ± m (среднее арифметическое ± средняя ошибка показателя). Частотные признаки (число лиц с наличием или отсутствием признака) выражались в процентах. Для выявления межгрупповых различий при условии нормального распределения количественного признака использовали критерии Стьюдента (t), коэффициент корреляции рангов и их статистическая значимость.

Все различия считались достоверными при значении p0,05.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Biostat» для IBM PC.

Результаты исследований и их обсуждение.

Экспериментальная часть работы.

Совместно с сотрудниками Интститута Эпидемиологии проведена серия опытов in vitro на тромбоцитах здорового человека (386 определений) и серия опытов на тромбоцитах больных кишечными инфекциями (155 определений). Определялась агрегационная способность тромбоцитов под действием различных доз ЛПС E. Coli, Y. Pseudotuberculosis, Salm. Typhimurium, хитозана и комплекса ЛПС-хитозан (1:7), каррагинанов каппа- и лямбда. Степень агрегации тромбоцитов доноров под действием АДФ принята за Непосредственное действие ЛПС Е. соli и Y.pseudotuberculosis существенно изменяло ответ тромбоцитов при последующем добавлении АДФ. Так, инкубация тромбоцитов доноров в течение минут с ЛПС E. coli в дозе 100 мкг/мл приводила к активации клеток, что выражалось в достоверном увеличении степени агрегации под действием стандартного индуктора АДФ (20мкМ), в среднем, на 11%.

Хитозан является протектором клеток от такого сильного естественного индуктора, каким является АДФ. 5-минутная инкубация тромбоцитов с хитозаном достоверно снижала степень АДФ-индуцированной агрегации на 11% в дозе 15 мкг/мл и на 18% при дозе хитозана 150 мкг/мл).

Инкубация тромбоцитов в течение 5 минут с комплексом ЛПСхитозан в концентрациях 15 и 150 мкг/мл также приводила к достоверному снижению степени агрегации на 5 и 8% соответственно по сравнению с контролем.

Таким образом, комплексование ЛПС с хитозаном приводит к модификации биологических свойств эндотоксина, в частности, к снижению его токсического эффекта.

Предварительная инкубация каррагинанов (100мкг\мл) с тромбоцитами в течение 3-х минут достоверно снижала степень АДФ-агрегации. Так, каппа-каррагинан достоверно снижал степень АДФ-индуцированной агрегации на 37,8% и лямбда-каррагинан - на 33,7% (р0,05), в среднем на 36% (до 64%).

Вторая серия опытов проводилась с участием ЛПС Salm.

typhimurium, Y.pseudotuberculosis и E.coli. Непосредственное введение ЛПС этих возбудителей в плазму само по себе вызывало агрегацию кровяных пластинок, равную 7,4% (р0,05). Дальнейшее добавление АДФ приводило к увеличению степени агрегации тромбоцитов до 109,5% (р0,05). Если в плазму предварительно добавляли каррагинан (100 мкг/мл), то степень агрегации тромбоцитов снижалась, в среднем на 15-22% (р0,05, контроль 100%). В 10% случаев введение каррагинана предотвращало появление 2-й волны агрегации либо снижало ее амплитуду, в среднем, на 8%.

Третья серия опытов проводилась in vitro на тромбоцитах больных острыми кишечными инфекциями. Предварительное введение каррагинанов в плазму больных практически нивелировало действие эндотоксинов бактерий и снижало агрегацию тромбоцитов (со 133,3% до 103,4%).

В случае с каррагинанами выявлено их ингибирующее влияние на активацию тромбоцитов ЛПС и протектирующее воздействие на тромбоциты человека.

Клиническая часть работы.

Нами было проведено динамическое обследование 84 больных ОКИ с выраженным интоксикационным синдромом. Критериями отбора явилась клинико-лабораторная характеристика синдрома интоксикации при острых кишечных инфекциях (Л.Е.Бродов, Н.Д.Ющук). Среди обследованных было 57 мужчин и 27 женщин в возрасте от 16 до 63 лет (средний возраст составил 31 год). Среди больных преобладали лица до 40 лет (78,3%).

Диагноз установлен на основании комплекса анамнестических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В 45% случаев был установлен и подтвержден лабораторно этиологический фактор. Сальмонеллез был у 33 больных и острый шигеллез у больных.

Все пациенты были госпитализированы в 4-е отделение ИКБ№ (зав.отделением Мартынова Н.Н.). В подавляющем большинстве случаев (84,4%) больные были госпитализированы в первые три дня болезни.

По степени интоксикационного синдрома все больные были разделены на 3 группы: преобладающую группу составили больных (90,4%) со средней степенью интоксикации; только у 3-х больных степень интоксикации была расценена как легкая (3,6%) и у 5-ти (6,0%) как тяжелая. Оценка тяжести интоксикации проводилась по критериям клинико-лабораторной характеристики интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях.

Проведенный анализ симптомов интоксикационного синдрома и их ранговое распределение показал, что клиническая картина кишечных инфекций, выявленная у всех обследованных больных, соответствует ранее описанным данным литературы. Для интоксикационного синдрома при ОКИ характерны: сухость слизистой полости рта (98,8%), слабость (98,8%), лихорадка выше 380С (91,7%), с ознобом (83,3%); боли в области живота (79,7%), тахикардия (75%), артериальная гипотензия (67,8%), головная боль (42,8%), миалгии и артралгии (41,7%), лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом (52,4%), альбуминурия и умеренная лейкоцитурия (48,8%).

У всех наблюдаемых нами больных заболевание заканчивалось выздоровлением.

Помимо основной стандартной схемы лечения острых кишечных инфекций, учитывая цели и задачи, у 45 больных были применены орально каррагинаны в дозе 150 мг в сутки в три приема.

На фоне проводимой в стационаре терапии у всех больных отмечалось улучшение самочувствия, исчезали клинические признаки обезвоживания и интоксикации. Было выявлено, что в группе больных, в схему лечения которых был добавлен каррагинан (45 человек), сроки нормализации состояния и исчезновения некоторых признаков интоксикационного синдрома были меньше по сравнению с больными, не получавшими каррагинаны (лихорадка 2,82 – 3,36 дня соответственно, жидкий стул 3,68 – 4,26 дня, боли в животе 3,05 – 3,45 дня). Однако эта разница была статистически недостоверна (p0,05).

Согласно цели и задачам исследования изучили состояние тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза у больных ОКИ в динамике болезни на 1-е сутки поступления в стационар и на 3-и сутки наблюдения.

Проведенные исследования позволили установить особенности и характер развития гемокоагуляционных изменений у больных ОКИ в зависимости от сроков поступления в стационар, от преобладания в клинической картине заболевания синдрома интоксикации, или сочетания интоксикационного синдрома с обезвоживанием.

При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза было выявлено, что агрегационная способность тромбоцитов у больных ОКИ с выраженным интоксикационным синдромом прямо зависит от сроков заболевания и с течением времени болезни имеет тенденцию к уменьшению. Фаза гиперагрегации тромбогеморрагического синдрома (ТГС) сменяется фазой гипоагрегации. Если в первые дни болезни выявлялись больные с повышенной агрегационной способностью тромбоцитов (в 1-й день болезни в 25% случаев, в среднем, до 145,6+30,9мм.), то с увеличением срока болезни их количество постепенно уменьшалось, вплоть до полного исчезновения. Соответственно снижение агрегационной способности тромбоцитов в 1-й день болезни регистрировалось в 67,8% случаев, в среднем, до 53,7+25,1мм., а на 4-8 дни болезни – в 92,3% случаев, в среднем, до 47+18,4мм.

Таблица №1. Изменение параметров плазменного гемостаза у больных ОКИ в зависимости момент поступления в стационар Удлинение Укорочение Удлинение Укорочение Удлинение Укорочение Увеличение Снижение 1-й день болезни (n = 28) 48,5+9 c. 17,2+0,9 с. 28,8+2,2 с. 19,1+1,2 с. 21,4+2 с. 10,0+2,4 с. 4,2+0,9 г/л 1,7+0,6 г/л 2-3-й день болезни (n = 43) 49,4+10,9 c. 22,3+5,4 с. 25,6+0,2 с. 18,4+2,6 с. 21,2+2,4 с. 9,4+2,2 с. 4,8+1,1 г/л 1,9+0,2 г/л 4-8 день болезни (n = 13) 48,2+9,4 c. 20,8+4,6 c. 31,2+5,3 c. 18,9+1 c. 20,2+1,4 c. 8,5+2,7 c. 5,1+1,7 г/л 1,3+0,6 г/л При исследовании параметров плазменного звена гемостаза было выявлено (таблица №1), что у больных ОКИ с выраженным интоксикационным синдромом больше всего подвергается изменениям показатель АЧТВ. При этом общий средний показатель АЧТВ у этих больных в зависимости от сроков болезни составил: в 1й день болезни – 42,8+13,2 с. (p0,05); во 2-3 дни болезни – 40,6+15 с.

(p0,05); в 4-8 дни болезни – 39,5+14,2 с. (p0,05). Это свидетельствует об общей гипокоагуляционной способности плазмы вследствие интенсивного расходования плазменных факторов в первую фазу ТГС. Также было установлено, что дальнейшего углубления фазы гипокоагуляции не происходило. При этом важно отметить меньшую заинтересованность в этих процессах других показателей свертывания крови, отражающих активацию внешнего пути свертывания крови (Pt) и, что важно, показателя дефицита фибриногена (Tt). Так, у этих больных, несмотря на то, что встречались отклонения, общий средний показатель этих параметров во всех группах оставался в пределах контрольных значений.

Средний показатель времени Pt в 1 день болезни составил 15,2+5,3 с.;

во 2-3 дни болезни – 15,5+5,1 с.; в 4-8 дни болезни – 16,1+4,7 с.

(p0,05). Средний показатель времени Tt в 1 день болезни составил 21,3+3,4 с.; во 2-3 дни болезни – 20,0+3,2 с.; в 4-8 дни болезни – 24,8+6,4 с. (p0,05). Хотя, у большинства больных, выявлялось укорочение времени Tt (Tt возрастало в первые 3-е суток болезни).

Это связано с повышением концентрации фибриногена в плазме крови на протяжении разных сроков болезни из-за проходящих в организме воспалительных процессов.

Помимо сроков болезни, важную роль для изменений в системе гемостаза у больных кишечными инфекциями играет наличие в клинической картине болезни кроме интоксикационного синдрома ещё и синдрома обезвоживания.

Так у больных, в клинической картине которых преобладал интоксикационный синдром лишь в 9,1% случаев выявлялось повышение агрегационной способности. У больных, в клинической картине которых интоксикационный синдром сочетался с синдромом обезвоживания повышение агрегационной способности тромбоцитов выявлялось уже в 22,5% случаев. Важно отметить, что статистически достоверной разницы по основным показателям плазменного гемостаза у этих двух групп больных кишечными инфекциями не выявлялось. Однако, в группе больных с сочетанием синдромов интоксикации и обезвоживания, концентрация фибриногена достигала 4,06г/л, что достоверно выше, чем в группе с интоксикационным синдромом (3,41г/л).

Проведенное изучение системы гемостаза у больных ОКИ на фоне проводимой стандартной терапии и при добавлении каррагинанов на 3-сутки наблюдения дало следующие результаты. Со стороны тромбоцитарного гемостаза в обеих группах пациентов сохранялась пониженная агрегационная способность тромбоцитов, при этом ее степень и частота выявляемости не зависела от наличия или отсутствия в схеме лечения каррагинанов: в группе без каррагинанов снижение агрегационной активности тромбоцитов наблюдалось в 79,5% случаев до 53,1+21 мм (контроль – 105,6+8%);

во второй группе (с каррагинанами) в 80% случаев до 56,9+18 мм. Со стороны коагуляционного гемостаза выявлялся явный положительный эффект при добавлении к терапии каррагинанов (таблица №2). В этой группе пациентов гипокоагуляционный уровень плазмы крови был ниже, чем у больных, не получавших каррагинаны, что проявлялось в меньшей встречаемости удлинения времени АЧТВ и Тт: удлинение АЧТВ в группе с каррагинанами сохранялось в 44,4% случаев, в среднем, до 43,5+5с.; удлинение времени Тт наблюдалось лишь в 6,7% случаев; в группе без каррагинанов удлинение АЧТВ - в 61,5% случаев, до 49,7+11с. (р0,05); удлинение Тт – в 25,6% случаев, в среднем до 29,1+4с. (р0,01).

Таблица №2. Изменение параметров плазменного гемостаза у больных ОКИ на 3-и сутки Удлинение Укорочение Удлинение Укорочение Удлинение Укорочение Увеличение Снижение Без каррагинана (n = 39) 49,7+11 c. 24,4+4,0 с. 29,1+4,0с. 19,4+1,0 с. 19,5+1,0 с. 9,7+2,0 с. 5,7+1,5 г/л 1,6+0,5 г/л С каррагинаном (n = 45) 43,5+5,0 c. 23,0+4,0 с. 26,6+0,6 с. 18,5+2,0 с. 24,0+2,0 с. 12 с. 4,8+1,3 г/л 1,7+0,4 г/л Контроль Удлинение протромбинового времени в группе больных с каррагинанами встречалось чаще (в 53,8% случаев), чем во второй группе (в 33,3% случаев), что свидетельствует о положительном влиянии на восстановительные процессы в воспалительном очаге, и, соответственно, снижении выброса в кровоток активатора внешнего пути свертывания крови – тканевого тромбопластина.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что на фоне стандартной терапии ОКИ пероральное введение каррагинана активно способствует восстановлению выявленных изменений в системе гемостаза больных и позволяет рассматривать их как перспективные вещества, которые могут быть использованы во вспомогательной терапии эндотоксинемии.

Согласно цели исследования изучили состояние иммунной системы у 42 больных ОКИ в динамике болезни (таблица №3).

При подсчете общего количества лейкоцитов наблюдалась стойкая тенденция к увеличению их содержания по сравнению с контрольной группой (р=0,1). В среднем, количество лейкоцитов составило (8,3+3,3)*109/л. Практически у всех пациентов выявлялось увеличение как относительного, так и абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов (6,8+3,2)*109/л (81,4+8,5%),р=0,01).

При этом было выявлено достоверно значимое (р0,05) снижение относительного и абсолютного количества лимфоцитов ((1,0+0,4)*10 /л (13,7+6,9%)). Популяция CD3-клеток по средним относительным значением не отличалась от контрольной группы и составила – 66,4+8,4%. Однако среднее абсолютное количество CD3клеток было достоверно снижено: (0,68+0,3)*109/л, (р0,05).

Аналогичные изменения были выявлены и в отношении популяции CD19-клеток: на фоне сохранения относительного содержания этих клеток (15,4+5,1%), было выявлено достоверное снижение их абсолютного числа (0,15+0,07)*109/л, (p0,01).

Эти изменения сопровождались достоверным снижением абсолютного количества CD4-лимфоцитов (0,45+0,2)*109/л, (р0.01).

Количество CD8-лимфоцитов колебалось у больных ОКИ, но в среднем также наблюдалось достоверное снижение их абсолютного количества (0,2+0,1)*109/л, (р0,05).

Кроме того, у большинства пациентов в крови появлялись активированные лимфоциты (CD3+DR+ и CD3+CD16+), количество которых доходило до 25% и 15% соответственно (в норме – не более 5%). Важно отметить, что при этом они были функционально малоактивны.

Все эти изменения в целом характерны для начала острого инфекционного бактериального процесса, если иммунная система функционирует нормально (William E. Paul and al., 1999).

В динамике на фоне проводимой стандартной терапии и при использовании каррагинанов в обследованных группах выявляли следующую картину иммунитета (таблица №3).

В 1-й группе, после приема каррагинана, у пациентов с высоким лейкоцитозом отмечено его снижение и полная нормализация ((6,59+2,9)*109/л). Наблюдалось увеличение (р0.001 по сравнению с первыми сутками заболевания) и нормализация относительного количества лимфоцитов до 31.5+7,5%, и их абсолютного количества до (1.96+0,7)*109/л клеток. На фоне этого выявлялось снижение (р0.001 по сравнению с первыми сутками заболевания) и нормализация как относительного количества нейтрофилов, в среднем, до 60,8+8,9%, так и их абсолютного количества, в среднем, до (4,17+2,7)*109/л.

Отмечено увеличение относительного количества CD3лимфоцитов до 73+7,4% в среднем по группе (р=0,01 по сравнению с началом лечения) и абсолютного количества до (1.43+0,5)*109/л (р0.001 по сравнению с началом лечения). В этой группе наблюдалось достоверное увеличение абсолютного количества CD4л, Л ейкоциты Н ейтроф и лы % Л им ф оциты % CD3 % C D 3 абс.

CD4 % C D 4, абс CD8 % * - д остовер н ость р азн и цы в ср авн ен и и с гр уп п ой к он тр ол я ** - д о стоверн ость р азн и ц ы м еж д у гр уп п ам и с к арраги н ан ам и и б ез к арр аги н ан ов * ** - д остовер н ость р азни ц ы п о сравн ен и ю с п оступ л ен и ем в стац и о н ар важно, практически у всех больных исчезали их активированные формы (CD3+DR+ и CD3+CD16+). Увеличилось (р0.001 по сравнению с первыми сутками заболевания) абсолютное и относительное количество (CD19-лимфоцитов) ((0,22+0,1)*109/л (11,7+3,4%)).

Во второй группе пациентов (без каррагинана), наблюдалась аналогичная тенденция изменений показателей, отражающая динамику острого инфекционного процесса, но по сравнению с контрольной группой остаются достоверно сниженными абсолютное и относительное количество лимфоцитов ((1,37+0,3)*109/л (26+5,4%), р0.005, р0.05 соответственно по сравнению с контролем);

абсолютное количество Т-лимфоцитов ((1,0+0,2)*109/л), р0.01 по сравнению с контролем); сохранялось увеличение относительного количества Т-хелперов (49,8+4,1%, р0.01) и уменьшение абсолютного количества В-лимфоцитов ((0,145+0,05)*109/л, р0.01).

Кроме того, не происходило полного исчезновения активированных клеток (CD3+DR+) (р0.05).

Таким образом, на фоне проводимого лечения у всех пациентов в обеих группах происходили однотипные изменения в виде постепенной нормализации показателей иммунной системы. Однако в группе пациентов, получавших каррагинаны, это происходило быстрее, что, возможно, свидетельствует об иммунорегуляторных свойствах каррагинанов.

Известно, что в ответ на интоксикацию в макроорганизме происходят также и метаболические перестройки. Для изучения биохимических патогенетических особенностей интоксикационного синдрома при ОКИ нами было проведено в динамике (при поступлении в стационар и на 3-и сутки терапии) исследование и аналитико-статистическая обработка данных развернутого биохимического исследования плазмы крови у 35 больных.

Для всей группы обследованных больных в первые сутки пребывания в стационаре характерна относительная (по сравнению с генетической константой – 75,0 г/л) гипопротеинемия, в среднем, до 71,0+11 г/л, так как с точки зрения биохимических процессов любое снижение уровня белка менее 75 г/л в крови на 1 г означает исчезновение в целом из организма 30 г белка, а значит уменьшения резервных способностей адаптационных и детоксицирующих систем.

У 8-ми больных уровень белка был ниже критического (65 г/л).

Крайняя гипопротеинемия (61 и 59 г/л) характеризовалась более тяжелым течением заболевания. На фоне проводимого стандартного лечения, на 3-и сутки наблюдения, общий уровень белка немного возрос, в среднем, до 71,4+4 г/л. Постепенное восстановление уровня белка является благоприятным прогностическим признаком, и это означает достаточность транспортных, антитоксических, регуляторных и иммунных возможностей организма.

У больных ОКИ при поступлении уровень мочевины в крови был на верхней границе физиологической нормы, и в среднем составил 6,7+4 ммоль/л (контроль 4,5-6,9 ммоль/л). И только в 5-ти случаях отмечалось снижение ее уровня ниже 3,5 ммоль/л. У этих больных также был выявлен относительно низкий уровень белка. На 3-и сутки терапии у 5 больных мы определяли снижение уровня мочевины, что указывает на интенсивный катаболизм при значительном белковом дефиците в организме.

Глюкоза является приоритетным показателем и признаком физиологического благополучия организма, и поддержание уровня глюкозы в требуемых границах достигается интенсификацией глюконеогенеза (ГНГ) под контролем глюкокортикоидов и использования белковых ресурсов или углеродных скелетов аминокислот (Robert K. Murray fnd al., 1997).

Уровень глюкозы у больных ОКИ определялся на нижней границе нормы, а у 2 обследованных больных и критически сниженные значения (2.4, 3.1 ммоль/л) (среднее значение уровня глюкозы составило – 5,1+2,6 ммоль/л, контроль – 5,2+0,8 ммоль/л).

Выявляемая гипогликемия, безусловно, требует коррекции биохимическими механизмами, то есть путем усиления активности глюкозо-аланинового шунта (ГАШ), а иначе, повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ).

У 42,9% больных при поступлении в стационар определялись повышенные значения активности АЛТ, в среднем, до 2-3 норм.

Средний уровень активности АЛТ у всех больных ОКИ при поступлении в стационар также оказался повышенным до2-3 норм.

термогенеза, её повышение совпадает с лихорадочным состоянием.

Несмотря на короткий срок наблюдения, термогенез и ГНГ, а иначе повышение АСТ и АЛТ, имеет тенденцию к разнонаправленности.

АСТ снижается, а АЛТ повышается или сохраняется на стабильно высоком уровне. До начала терапии уровень активности АСТ у наблюдаемых больных также в среднем был повышен в 2-3 раза, и это соответствовало тому повышенному уровню термогенеза, который присущ больным ОКИ с выраженным интоксикационным синдромом. На 3-и сутки наблюдения у большинства больных интоксикационный синдром был купирован и уровень активности АСТ в крови соответственно снизился у большинства до физиологических норм. Однако активность АЛТ оставалась на прежнем повышенном уровне.

Средний уровень глюкозы на 3-и сутки терапии был 4,5+0, ммоль/л. Таким образом, видно, что для поддержания необходимого гомеостатического уровня глюкозы на фоне инфекционного процесса при ОКИ задействованы сильнейшие механизмы коррекции и адаптации, требующие значительной затраты энергии и резервных ресурсов организма, что было показано ранее при ряде инфекционных болезней (Рослый И.М. и соавт.,2004).

Дополнительным свидетельством этого вывода (напряжения адаптационных механизмов организма) является крайне низкий уровень холестерина у всех больных (в среднем – 4,0+1,1 ммоль/л), за исключением одной пациентки (6,1 ммоль/л). С одной стороны снижение холестерина – это свидетельство включения его в многочисленные клеточные реакции, а с другой стороны – это показатель сниженного адаптивного потенциала.

Благоприятным признаком биохимического статуса данных больных является низкий уровень гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) в пределах идеальных значений (в среднем 24,1+17 ед/л) с обязательной тенденцией повышения на фоне проводимой терапии у всех больных на 3-4 ед/л.

Уровень ЩФ стабилен и укладывается в пределы практически идеальных значений (100-140 МЕ/л), что указывает на стабильность фосфатного потенциала крови и также является благоприятным признаком.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) является маркером интенсивности углеводного обмена и очень стабильным показателем буферного типа при любых патологиях и состояниях. Креатинфосфокиназа (КФК) – стресс-зависимый фермент, чутко реагирующий на изменение гемодинамики, температуры, пульса, повышения давления, является признаком адекватной компенсаторной реакции (Рослый И.М. и соавт.,2004). У обследованных больных уровень ЛДГ не превышал пределов физиологической нормы, а варьировал от 160 до 360 ед/л.

Уровень КФК определяется в пределах 35 – 200 МЕ. Умеренное повышение КФК на первые сутки сопровождалось заметным снижением на 3-и сутки. Только у одного больного повышенные значения (530 МЕ) сопровождались тяжелым течением заболевания.

Уровень ЛДГ1,2 только в одном случае повысился до 180 МЕ, что является не признаком поражения сердца, а признаком индифферентности тяжелых метаболических перестроек.

При исследовании динамики биохимических изменений в группе больных, в схему лечения которых был добавлен каррагинан, нами наблюдались схожие изменения.

Однако нельзя не обратить внимания на благоприятный факт более высокого уровня белка у большинства больных на фоне приема каррагинанов. Количество белка в динамике в среднем у них составило – 74,1+6,4 г/л. Тимоловый показатель у данной группы больных также низкий, но он в 1,4 раза выше значений в группе без каррагинанов (1,4+0,5 и 1,0+0,7 соответственно).

Концентрация мочевины у больных данной группы несколько выше (в среднем 6,6+5,7 ммоль/л), чем у больных 1-й группы (в среднем 4,7+3,0 ммоль/л), что связано с более высоким уровнем общего белка у них. Далее следует и более высокий уровень глюкозы (5,5+0,6 ммоль/л – каррагинаны и 4,5+0,9 ммоль/л – без каррагинанов) и холестерина (4,0+0,9 ммоль\л – каррагинаны; 3,9+0, ммоль/л – без каррагинанов).

Уровень активности АСТ у данной группы пациентов делится на два варианта: заторможенный (17-20 ед/л) и высокоактивный (100ед/л) Высокоактивный тип (адаптивная высокая ферментемия) указывает на усиленный термогенез, сохраняющийся у 3-х пациентов и на 3-и сутки терапии. У них в это время сохранялась лихорадка до 38,00С, жидкий стул до 5-6 раз в сутки, отмечалось снижение диуреза.

По уровню активности АЛТ (в среднем 46+31,1 ед/л во 2-й группе против 50,1+25,9 ед/л в 1-й) можно сделать вывод о том, что хороший белковый потенциал позволяет притормозить интенсивность ГНГ уже ко второму исследованию. Это ещё одно свидетельство более благоприятного прогноза течения заболевания при более высоком уровне белка.

Активность кардиомаркерных ферментов (КФК, ЛДГ 1,2) в двух группах больных на 3-и сутки терапии имели достоверные различия:

средняя активность КФК у больных с каррагинанами составила 67,4+51,1 ед/л (норма до 190 ед/л), без каррагинанов – 84,7+42,4 ед/л;

ЛДГ1,2 – 112,4+31,5 ед/л и 124,8+32,6 ед/л соответственно (норма – 72-182 ед/л); p0,05.

В группе больных, в схему лечения которых входил каррагинан, восстановление показателей биохимических процессов и метаболических изменений происходило быстрее, уровень генетических констант (белок крови и глюкоза) был более благоприятным, что положительно сказывалось на протекании адаптационных процессов в организме больных и течении заболевания.

Таким образом, для обследованных больных ОКИ с выраженным интоксикационным синдромом в разгар болезни характерны умеренная гипопротеинемия, гипогликемия и гипохолестеринемия, что является отражением общего адаптационного синдрома и подтверждается разнонаправленной, но строго регулируемой динамикой ферментемией. Особенно это касается АЛТ как маркера глюконеогенеза и КФК как маркера лихорадочной реакции. Для ОКИ в разгаре болезни нехарактерно повышение активности общего количества кардиомаркерных ферментов, как признака поражения сердечной мышцы, а единичные повышения показателей КФК, ЛДГ и АСТ отражают проявления выраженного интоксикационного синдрома, метаболической перестройки и адаптационных процессов в организме.

ВЫВОДЫ

1. В опытах in vitro установлено, что эндотоксины грамотрицательных бактерий (ЛПС) E. Coli, Y. Pseudotuberculosis, Salm. Typhimurium являются индукторами агрегационно-секреторной функции тромбоцитов. Определены дозозависимые нарушения агрегационно-секреторной функции тромбоцитов: в малых дозах и при кратковременном воздействии они вызывают повышение агрегации и секреции кровяных пластинок, при значительном увеличении дозы токсинов происходит угнетение этих функций.

2. Изменение системы гемостаза при острых кишечных инфекциях в разгаре болезни не зависит от этиологического фактора, а глубина тромбогеморрагических нарушений коррелирует со степенью выраженности интоксикационного и дегидратационного синдромов и сроком болезни.

3. У больных ОКИ на высоте выраженности симптомов интоксикации выявлены изменения функционального состояния плазменного звена гемостаза: значительное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени и увеличение концентрации фибриногена, в меньшей степени укорочение тромбинового и протромбинового времени.

4. Показатели иммунной системы у больных отражают развитие острого бактериального инфекционного процесса с характерными изменениями: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, со снижением абсолютного содержания всех фракций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16) и появлением в крови активированных лимфоцитов (CD3+DR+).

5. У больных ОКИ с выраженным интоксикационным синдромом в разгаре болезни выявлены характерные изменения биохимических показателей крови: гипопротеинемия, гипогликемия, гипохолестеринемия, увеличение активности трансаминаз (АСТ и АЛТ). Нехарактерно повышение активности общего количества кардиомаркерных ферментов, как признака поражения сердечной мышцы, а единичные повышения показателей КФК, ЛДГ и АСТ отражают проявления выраженного интоксикационного синдрома, метаболической перестройки и адаптационных процессов в организме.

6. Степень снижения функциональной активности тромбоцитов, быстрая смена фаз тромбогеморрагического синдрома, медленное восстановление плазменного звена гемостаза, крайняя степень выраженности лимфопении (снижение абсолютного содержания всех фракций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16) и появление в крови активированных лимфоцитов (CD3+DR+)), а также напряжение адаптационно-метаболических ресурсов (гипопротеинемия, гипогликемия, гипохолестеринемия, увеличение активности трансаминаз) соответствуют степени тяжести интоксикационного синдрома у больных ОКИ.

7. В опытах in vitro установлено защитное действие природных полисахаридов (хитозана и каррагинана) на функциональную активность тромбоцитов человека при ЛПС-индуцированной эндотоксинемии.

8. Показано положительное влияние каррагинанов на восстановление плазменного звена гемостаза, параметров клеточного звена иммунитета и основных биохимических показателей крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Патогенетическая терапия острых кишечных инфекций / Г.М.

Кожевникова, Н.Д. Ющук, Ю.А. Бахтина // Медицина критических состояний. Инфекции. – 2004. - №6. – С.3-6.

2. Возможность коррекции функционального состояния тромбоцитов человека с помощью природных полисахаридов в условиях экспериментальной эндотоксинемии и у больных пищевыми токсикоинфекциями / А.М. Полякова, О.С. Астрина, Ю.А.

Бахтина, В.В. Малеев, И.М. Ермак, А.О. Барабанова // Инфекционные болезни. – 2005. - №1. – Т.3. – С.44-46.

3. Влияние биологически активных природных полисахаридов на функциональную активность тромбоцитов в условиях токсинемии / Ю.А. Бахтина // Сборник тезисов Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005». – СанктПетербург, 2005. – С.95.

4. Возможность коррекции функционального состояния тромбоцитов человека с помощью природных полисахаридов в условиях экспериментальной эндотоксинемии и у больных пищевыми токсикоинфекциями / Ю.А. Бахтина // Сборник трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. – Москва, 2005. – С.15-16.

5. Коррекция параметров гомеостаза с помощью биологически активных природных полисахаридов (каррагинанов) у больных пищевыми токсикоинфекциями / Г.М. Кожевникова, Ю.А. Коннова, А.М. Полякова, В.В. Малеев // Сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов. Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней (Ремедиум Приволжье). – Нижний Новгород, 2006. – С.252.

6. Коррекция гомеостаза природными полисахаридами у больных пищевыми токсикоинфекциями / А.М. Полякова, О.С. Астрина, Ю.А.

Коннова, Н.Н. Мартынова, Л.В. Серебровская, Г.М. Кожевникова, И.М. Ермак, А.О. Барабанова // Сборник научных трудов Инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы, - Москва, 2007. – С.146-150.



 


Похожие работы:

«ГАДЖИЕВ Гаджимагомед Джамалутдинович ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЮ СОТРУДНИКОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ 14.02.01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор биологических наук, профессор Гречаный...»

«ВИЩИПАНОВ Артем Сергеевич Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у лиц молодого возраста и выявление основных факторов, их определяющих. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор, академик...»

«ПОГРЕБНИЧЕНКО Игорь Викторович ЭФФЕКТИВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕЧЕНИ МУЛЬТИОРГАННОГО ДОНОРА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ 14.01.24 - трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова Минздрава России. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадиевич Официальные...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 г. Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова Министерства...»

«Акбашева Марьяна Тохтаровна Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение поражений незащищенного ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца. (14.01.26 – сердечно–сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Л.А. Бокерия Доктор медицинских...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«Самусь Ирина Валерьевна УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ НА ОСНОВЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЕЛОПРОИЗВОДСТВА 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2014 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«Дробязго Сергей Владимирович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОАРКТАЦИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ДУГИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 год Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович профессор, академик...»

«НЕЧУШКИНА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА РАК ТЕЛА МАТКИ (ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ) 14.01.12 — онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М. И.) Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор...»

«Питиримова Ольга Александровна ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Акушерство и гинекология - 14.00.01 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 2 Работа выполнена в Перинатальном кардиологическом центре Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, родильном отделении ГКБ № 67 г. Москвы Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор, В....»

«ТУТАЕВА ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА ЗНАЧЕНИЕ НОВЫХ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГОНСТИКЕ ЭРИТРЕМИИ И ВТОРИЧНОГО ЭРИТРОЦИТОЗА. Специальность 14.00.29. – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2006 год 2 Работа выполнена в государственном некоммерческом учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Н.Д....»

«АСТАФЬЕВА Наталья Валерьевна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПАРОДОНТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СКУЧЕННОСТИ РЕЗЦОВ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель : Писаревский...»

«МАЛЫШЕВ Николай Николаевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 14.01.11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная...»

«НАНАГЮЛЯН ГАЙК ВАЛЕРИЕВИЧ ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОГРАФИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в 1-ом гинекологическом отделении ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Научный руководитель : доктор медицинских наук...»

«Шипулин Герман Александрович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВЫСОКОПАТОГЕННОГО ВИРУСА ГРИППА ПТИЦ 14.00.30 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и в Федеральном государственном учреждении Всероссийский государственный Центр качества и стандартизации лекарственных средств для...»

«Воробушкова Вероника Владимировна ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская...»

«Имагожев Якуб Гириханович Резекция единственного легкого в лечении деструктивного туберкулеза легких 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович Официальные...»

«САЕНКО Дмитрий Геннадьевич ВЛИЯНИЕ МИКРОГРАВИТАЦИИ НА ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЗНЫХ КОРРЕКЦИОННЫХ ОТВЕТОВ 14.00.32 – авиационная, космическая и морская медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2005 Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации – Институте медико-биологических проблем Российской академии наук Научный руководитель : член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВСКАЯ Инеса...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.