WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ПАВЛОВА ТАТЬЯНА КИРИЛЛОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИОРГАННОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ

С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород -2006 2

Работа выполнена в ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (ректор - член-корр. РАМН, профессор В.В.Шкарин), кафедра госпитальной хирургии им. Б.А.Королева (зав. кафедрой профессор А.П. Медведев)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.П.Медведев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.И.Дроздецкий доктор медицинских наук И.В.Фомин Ведущее учреждение: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н.Бакулева РАМН (г. Москва)

Защита состоится «» декабря 2006 г. в _часов на заседании Диссертационного Совета К 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу:

603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская,3а

Автореферат разослан «»2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук О.В.Халецкая Актуальность проблемы Проблема инфекционного эндокардита продолжает занимать важное место в современной клинической практике, что связано с постоянным ростом заболеваемости, изменениями в клинической картине, изменением структуры этиологических факторов, резистентностью к антибактериальной терапии, а также серьезным прогнозом и высокой летальностью.

Сохраняется много спорных вопросов в лечении ИЭ. При консервативном лечении летальность остается высокой, несмотря на применение современных антибиотиков в связи с появлением антибиотико-устойчивых штаммов и с фатальным влиянием на исход заболевания резких морфологических изменений в организме, и прежде всего в сердце, и варьирует от 20 до 90% (Гуревич М.А., 1999; Симоненко В.Б., 1999; Shehan J.D., 1987).

Хирургическое лечение пациентов с ИЭ, особенно при наличии активного процесса на клапанах сердца, является сложной задачей. С одной стороны, во всем мире нет единой концепции оперативного лечения таких пациентов. С другой, следует учитывать и специфические особенности пациентов с ИЭ в нашей стране, поступающих для оперативного лечения после длительных сроков консервативной терапии с выраженными явлениями эндотоксемии, полиорганной и сердечной недостаточности (Иванов В.А. и соавт., 1996; Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1996; Aguado et al., 1996).

Наиболее популярным в последние годы становится комплексное лечение ИЭ, проводимое кардиологом и включающее комплексную антибактериальную и иммунокоррегирующую терапию, при возникновении осложнений ИЭ, и в первую очередь со стороны сердца – выполнение хирургического вмешательства (Медведев А.П., 1997; Шкет А.П., 1999; Плотникова И.А., 2004). Однако высокая стоимость комплексного лечения ИЭ, и, в первую очередь, проблема профилактики и лечения, возникающих в процессе лечения осложнений заставляет искать наиболее оптимальные пути выбора тактики лечения, что делает актуальным вопросы профилактики и лечения полиорганной недостаточности, являющейся одной из основных причин летальности больных ИЭ. В связи с этим, дальнейшая разработка патофизиологически обоснованных эффективных способов профилактики и лечения полиорганной недостаточности у больных ИЭ является крайне актуальным вопросом, решение которого будет способствовать снижению частоты ее развития и улучшению результатов комплексного лечения пациентов с ИЭ.

Целью настоящего исследования явилась разработка комплексной методики профилактики и коррекции полиорганной недостаточности у больных инфекционным эндокардитом.

1. Провести анализ клинической картины полиорганной недостаточности у больных с инфекционным эндокардитом.

2. Оценить эффективность комплексного применения иммуномодуляторов и антигипоксантов в профилактике и лечении полиорганнной недостаточности у пациентов с инфекционным эндокардитом.

3. Провести оценку эффективности методов эфферентной терапии в профилактике и эндокардитом.

4. Изучить результаты комплексной методики профилактики и лечения полиорганной недостаточности у больных инфекционным эндокардитом.

Впервые был проведен анализ клинической картины полиорганной недостаточности у больных с инфекционным эндокардитом.

Впервые была показана эффективность комплексного применения наряду с антибактериальными средствами иммуномодулирующих и антигипоксических препаратов, средств эфферентной терапии в предоперационном периоде. Данная комбинация показала свою эффективность в лечении и профилактике полиорганной недостаточности как до, так и после операции.

Установлено, что проведение комплексной предоперационной подготовки с включением антигипоксантов, иммуномодуляторов, экстракорпоральной гемокоррекции (УФО крови, плазмаферез, озонотерапия) в сочетании с интраоперационным проведением ультрагемофильтрации является наиболее эффективным у больных с полиорганной недостаточностью.

Успех комплексного лечения инфекционного эндокардита в значительной степени связан с разработкой и использованием современных методов профилактики и лечения полиорганной недостаточности. Практическое значение имеют представленные автором варианты клинического течения полиорганной недостаточности у пациентов с инфекционным эндокардитом. Разработанный метод комплексной профилактики и лечения полиорганной недостаточности, основанный на сочетанном применении средств антибактериальной терапии, антигипоксантов, иммуномодуляторов и методов эфферентной терапии (УФО крови, плазмаферез, озонотерапия) в предоперационном периоде, проведение ультрагемофильтрации во время искусственного кровообращения при выполнении операции, эффективно предупреждал развитие и прогрессирование полиорганной недостаточности.

эндокардитом необходимо проведение комплекса мероприятий по профилактике интраоперационном периоде.

2. Комплексная предоперационная терапия с применением антигипоксантов, комплекса методов эфферентной терапии (УФО, плазмаферез, озонотерапия) постгипоксического повреждения органов и тканей.

3. Сочетанное применение дооперационных методов эфферентной терапии и ультрагемофильтрации во время искусственного кровообращения позволяет добиться выраженного детоксицирующего эффекта.

профилактики и лечения полиорганной недостаточности у больных с инфекционным эндокардитом внедрена в клиническую практику Чувашского республиканского кардиологического диспансера (г. Чебоксары).

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

«Медбиоэкстрем» «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Саров,2003); на одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); на десятом Межрегиональном кардиологическом форуме ( Нижний Новгород, 2006); на пятом Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям ( Москва,2006); на научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Большое Болдино Нижегородской области, 2006).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в центральной печати.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 152 машинописных страницах и содержит 19 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 124 отечественных и 47 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование базируется на наблюдении 89 больных инфекционным эндокардитом, осложненным развитием полиорганной недостаточности. В исследуемой группе было 66 (74,2%) мужчин, и 23 (25,8%) женщин. Возраст больных составлял от до 63 лет, составив в среднем 38,4 ± 8,1 года. Продолжительность болезни составила 7,9 ± 0,8 мес., длительность лечения 4,8 ± 0,5 мес., а время верификации диагноза 4,3 ± 0,4 мес.

Лишь у 44,9% пациентов диагноз ИЭ был поставлен в первые 3 месяца заболевания, а у подавляющего большинства пациентов (55,1%) срок верификации диагноза составлял более 6 месяцев, что безусловно свидетельствует о поздней диагностике заболевания и возможности развития различных осложнений ИЭ, в том числе и полиорганной недостаточности.

Превалировали подострые и затяжные формы течения эндокардита, их частота составила 59,5%, острый ИЭ был выявлен у 40,5% больных. Первичный и вторичный ИЭ встречались приблизительно одинаково часто (у 55,1 и 44,9% больных соответственно).

Развитие вторичного ИЭ наиболее часто встречалось при наличии порока сердца – врожденного (у 12,4%), ревматического (у 24,7%), а также наличия искусственного протеза клапана сердца (у 5,6%).

Выраженность СН определяли по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1995), степень активности ИЭ – по классификации Шевченко Ю.Л. (1995).

Большинство больных (54%) имели 3-ю степень активности инфекционного эндокардита, у 43,8% пациентов была диагностирована 2-я степень активности инфекционного эндокардита и лишь у 2 (2,2%) больных была отмечена 1-я степень активности инфекционного эндокардита. К IV функциональному классу было отнесено 60 (67,5%) больных, к III функциональному классу относились 27 (30,3%) пациентов, ко II функциональному классу отнесены лишь 2 (2,2%) больных. Пациентов, находившихся в I функциональном классе в нашем исследовании не было.

Локализация и частота поражения клапанов сердца инфекционным процессом у исследуемого контингента была следующей: изолированное поражение АК у 34 (38,2%) человек, МК – у 27 (30,3%), ТК – у 7 (7,9%), поражение АК и МК у 9 (10,2%), МК и ТК у – 8 (9,0%), изолированное поражение протеза АК у 2 (2,2%), изолированное поражение протеза МК у 2 (2,2%).

В 49,0% случаев первичный ИЭ развивался после перенесенных бактериальных и вирусных инфекций (ангина, грипп, пневмония, ОРВИ), в 4,1% после гнойных заболеваний (флегмона бедра, инфильтрат нижней губы), а также медицинских манипуляций и исследований: катетеризации подключичной вены (8,2%), экстракции зубов (8,2%), тонзиллэктомии (1,1%), урологических исследований (1,1%), частых внутривенных инъекций (11,2%), медицинского аборта (1,1%) и др. Пациенты страдающие ИЭ имели исходно хронические заболевания, который могли служить очагами инфекции. При первичном ИЭ в 17,3 % случаях, а при вторичном ИЭ в 69,5% случаях имелись разные хронические заболевания. В 12% случаев выявлено сочетание нескольких причин.

Всем больным проводилось лечение, включающее в себя антибактериальную и синдромную терапию. Оно было направлено на купирование септического процесса, компенсацию сердечной недостаточности, коррекцию осложнений. В каждом случае терапия была индивидуальной с учётом выделенного возбудителя, тяжести состояния больного, изменений в органах и системах, фазы развития и варианта течения заболевания. Этиотропная антибактериальная химиотерапия проводилась с учётом объёма лечения на предыдущих этапах. После получения результатов бактериологических исследований крови применяли антибиотики с учётом чувствительность микрофлоры.

После проведения общеклинического, функционального, эхокардиографического, инструментального и биохимических исследований, предоперационной подготовки всем больным были выполнены оперативные вмешательства на сердце – протезирование или пластика клапанов сердца и коррекция сопутствующей патологии в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.

В зависимости от решаемых задач, все пациенты были разделены на группы.

Контрольную группу составили 30 больных, которые получали только традиционную терапию. В исследуемую группу вошло 59 больных, которые были разбиты на следующие подгруппы:

1. группа И1 - больные (14 человек) в дополнение к стандартной терапии (антибиотики, антисептики, симптоматическая терапия) получали комплекс антигипоксанты и иммуномодуляторы, но и комплекс методов эфферентной терапии (озонотерапия, УФО крови, плазмаферез);

3. группа И3 - больным (15 человек) этой подгруппы проводилась интраоперационная ультрагемофильтрация;

4. группа И4 - больные (16 человек) получали комплекс методов эфферентной терапии на дооперационном этапе (озонотерапия, УФО крови, плазмаферез) и интраоперационно им выполнялась ультрагемофильтрация.

зависимости от сроков предоперационного периода (до 10 раз). Цитофлавин (10 мл) применялся внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы (200 мл). Полиоксидоний зависимости от сроков предоперационного периода. Озонотерапия проводилась ежедневно по 1600 мкг / л отдельно или в сочетании с другими эфферентными методами лечения. УФО крови проводилось через день (до 3-х раз) на аппарате «Изольда» в дозе от 1,5 до 2,5 мл/кг массы тела маятникообразным методом. С целью дезинтоксикации и иммунокоррекции проводилось по 3 сеанса дискретного лечебного плазмофереза с изьятием от 650 до 800 мл плазмы и плазмозамещением раствором Рингера (400мл), одногруппной свежезамороженной плазмой, аутоэритроциты возвращались с отмыванием в 0,9 % растворе натрия хлорида и обработкой НЭХО.

Детоксикация плазмы проводилась введением гипохлорида натрия 0,066% в разведении в соотношении 1:1 в 0,9% растворе натрия хлорида.

Для ультрагемофильтрации использовали мембранные диализаторы ДИП-02- (Россия) и Hemoflow-C-1,3 (фирма Fresenius AG). Процесс ультрафильтрации крови ультрафильтрата, полученного за время перфузии, составлял от 1 до 7 л в зависимости от продолжительности перфузии и степени гемодилюции.

Исследуемые группы не различались по частоте встречаемости синдромов и симптомов, выраженности сердечной недостаточности, степени активности заболевания, видовому составу бактерий, половым и возрастным признакам. Эффективность проводимых мероприятий оценивали клинически, по данным лабораторных и инструментальных исследований.

Для оценки степени проявлений полиорганной недостаточности при ИЭ нами была использована система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе SOFA (J.L. Vincent, 1996).

Система оценки тяжести полиорганной недостаточности (SOFA) Дыхание Коагуляция Печень (мкмоль/л) Сердечнососудистая система Глазго Почки (ммоль/л) Нами учитывался каждый из показателей полиорганной недостаточности и сумма в баллах у конкретного больного на этапах предоперационной терапии (при поступлении, при окончании курса терапии), а также на этапах послеоперационного периода (1-е, 3-и, 7е, 10-е сутки после операции) и перед выпиской пациента из стационара.

Кроме этого, на каждом из приведенных этапов исследования выделялся основной компонент полиорганной недостаточности (ОДН, ОСН, ОППН, поражение ЦНС, поражение системы гемостаза) или их сочетание.

Анализ всех показателей производили с использованием персонального компьютера Pentium- 4, методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Различие считали достоверным при р меньше 0,05. Всех больных заранее предупреждали о способах исследования и получали их согласие.

Полиорганная недостаточность была диагностирована у 46,1% пациентов с инфекционным эндокардитом. Наибольший вклад в формирование клинической картины полиорганной недостаточности при ИЭ вносят поражения миокарда с нарушениями ритма, осложненные развитием сердечной недостаточности. Их частота составила 68,5%.

Затем следует спленит (34,8%), поражение легких с явлениями дыхательной недостаточности (28,1%), развитие коагулопатий и тромбоэмболических осложнений (24,7%), поражение почек с признаками острой почечной недостаточности (14,6%), инфекционно-токсическое поражение ЦНС (13,5%), и гепатит с явлениями печеночной недостаточности (7,9%).

Чаще всего (в 67,4% случаев) отмечалась недостаточность двух органов и систем, недостаточность функции трех органов и систем была отмечена у 23,6% больных, недостаточность функции четырех органов и систем была отмечена у 5,6% больных, а недостаточность функции пяти и более органов и систем была отмечена у 3,4% больных.

Суммарный показатель тяжести полиорганной недостаточности (по шкале SOFA) у пациентов контрольной группы составил 2,03 ± 0,30 балла, у больных группы И1 – 2,62 ± 0,35 балла, у пациентов группы И2 – 2,63 ± 0,33 балла, у больных группы И3 – 2,40 ± 0, балла, и у больных группы И4 данный показатель составлял 2,91 ± 0,39 балла.

недостаточностью является обязательным. При эффективной антибактериальной терапии зарегистрированы уменьшение или полное исчезновение признаков инфекционнотоксического синдрома (100%), достоверное снижение клинико-лабораторных показателей активности ИЭ (96%). Получены отрицательные результаты повторных бактериологических исследований крови (94%). В 84% случаев уменьшилось количество септических и эмболических осложнений.

последовательность купирования ведущих синдромов (инфекционно-токсического, сердечной недостаточности, ведущих осложнений), которое должно проводиться под контролем клинико-лабораторных показателей в динамике.

В результате применения стандартной терапии у контрольной группы больных не было отмечено достоверного снижения проявлений полиорганной недостаточности.

Суммарный показатель проявлений тяжести полиорганной недостаточности до начала терапии составлял 2,03 ± 0,30, после проведения предоперационной подготовки 1,97 ± 0,31 балла. При анализе динамики компонентов полиорганной недостаточности было отмечено ее отсутствие со стороны дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, и системы выделения (почки). Отмечено недостоверное снижение выраженности поражений системы коагуляции и печени. Сроки предоперационной подготовки составляли 12,8 ± 1,4 дня, после чего всем больным были выполнены оперативные вмешательства.

При применении комбинированной предоперационной терапии (группа И1) с включением антигипоксантов и иммуномодуляторов было отмечено достоверное снижение клинических проявлений полиорганной недостаточности (с 2,62 ± 0,35 до 1,76 ± 0,30 баллов). Динамика снижения суммарного показателя тяжести проявлений полиорганной недостаточности составила 48,9%. Достоверно улучшались показатели функции системы дыхания (снижение с 0,92 ± 0,09 до 0,42 ± 0,07 баллов), сердечнососудистой системы (снижение с 0,35 ± 0,06 до 0,21 ± 0,02 баллов), ЦНС (снижение с 0, ± 0,06 до 0,28 ± 0,04 баллов) и функции печени (снижение с 0,28 ± 0,04 до 0 баллов).

Сроки предоперационной подготовки составляли 13,0 ± 1,1 дней.

иммуномодуляторов и методов эфферентной терапии (группа И2) не приводило к достоверному снижению суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности (снижение с 2,63 ± 0,33 до 2,48 ± 0,39 балла). Однако отмечено достоверное улучшение показателей функции системы кровообращения (снижение с 0,66 ± 0,08 до 0,16 ± 0, баллов), динамика снижения данного показателя составила 75,7%. Учитывая, что сердечно-сосудистая система является определяющей при развитии гипоксии и постгипоксических повреждений других органов и систем организма, данный эффект является весьма важным и определяющим течение ближайшего послеоперационного периода. Сроки предоперационной подготовки составляли 13,1 ± 1,0 дней.

Рисунок 1. Сравнительная оценка эффективности применения вариантов комплексной У пациентов группы И3, не получавших специфической предоперационной подготовки, не было отмечено достоверного снижения клинических проявлений полиорганной недостаточности. Суммарный показатель тяжести проявлений полиорганной недостаточности при поступлении составлял 2,40 ± 0,32 балла, перед операцией – 2,17 ± 0,29 балла. В предоперационном периоде не отмечено существенной динамики в структуре и тяжести проявлений различных компонентов полиорганной недостаточности. Сроки предоперационной подготовки существенно не отличались от больных контрольной группы и составляли 11,4 ± 0,9 дней.

В результате применения методов комбинированной эфферентной терапии на дооперационном и интраоперационном этапе (группа И4) было отмечено снижение суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности с 2,91 ± 0,39 до 2,22 ± 0,31 балла. Хотя это изменение и не являлось достоверным (р0,1), оно было обусловлено достоверным улучшением показателей функции сердечно-сосудистой системы (снижение показателя с 0,77 ± 0,09 до 0,29 ± 0,05 балла или на 62,3%). Сроки предоперационной подготовки составляли 13,2 ± 1,1 дней.

Таким образом, комплексная предоперационная терапия с применением антигипоксантов, иммуномодуляторов позволяла эффективно снизить тяжесть проявлений полиорганной недостаточности уже на дооперационном этапе, значимо улучшая состояние всех основных органов и систем организма. Применение комплекса методов эфферентной терапии в дополнение к базисному лечению значительно влияло на степень выраженности нарушений системы кровообращения, что определяло степень развития гипоксии и постгипоксического повреждения органов и тканей. Проведение комплексной предоперационной терапии существенно не влияло на сроки предоперационной подготовки и не приводило к задержке оперативного вмешательства.

Первые сутки после операции. У больных контрольной группы отмечено достоверное нарастание проявлений полиорганной недостаточности (с 1,97 ± 0,31 до 6, ± 0,51 балла), что безусловно отражало тяжесть состояния указанной группы больных.

Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности составила 409,6%. Возрастали все исследуемые компоненты, наиболее значимым из которых явилось нарастание нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (с 0, ± 0,05 до 2,32 ± 0,25 балла), коагуляции (с 0,17 ± 0,04 до 0,80 ± 0,10 балла), печени (с 0, ± 0,04 до 0,60 ± 0,10 балла), ЦНС (с 0,27 ± 0,06 до 0,80 ± 0,08 балла), почек (0,27 ± 0,05 до 0,76 ± 0,09 балла), дыхательной системы (с 0,83 ± 0,08 до 1,56 ± 0,15 балла).

У больных группы И1 было также отмечено достоверное нарастание проявлений полиорганной недостаточности (с 1,76 ± 0,30 до 4,48 ± 0,44 балла). Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности составила 254,5%.

Отмечался рост нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (0,21 ± 0,02 до 1, ± 0,15 балла), коагуляции (с 0,28 ± 0,04 до 0,75 ± 0,08 балла), печени (с 0 до 0,37 ± 0, балла), ЦНС (с 0,28 ± 0,04 балла). Не было отмечено достоверного ухудшения функции почек и дыхательной системы.

У больных группы И2 был отмечен достоверный рост проявлений полиорганной недостаточности (с 2,48 ± 0,39 до 4,40 ± 0,61 балла). Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности составила 177,4%. Отмечался рост нарушений (р0,05) со стороны сердечно-сосудистой системы (0,16 ± 0,03 до 1,50 ± 0, балла), почек (с 0,50 ± 0,05 до 0,80 ± 0,06 балла). Не было отмечено достоверного ухудшения функции дыхательной системы, коагуляции, печени и ЦНС.

У больных группы И3 отмечено достоверное нарастание проявлений полиорганной недостаточности (с 2,17 ± 0,29 до 4,78 ± 0,61 балла). Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности составила 220,3%. Отмечался рост нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (0,30 ± 0,05 до 1,42 ± 0,18 балла), дыхательной системы (с 0,73 ± 0,08 до 1,06 ± 0,10 балла), коагуляции (с 0,27 ± 0,04 до 0, ± 0,11 балла), ЦНС (с 0,27 ± 0,06 до 0,61 ± 0,08 балла). Не было отмечено достоверного ухудшения функции печени и почек.

У больных группы И4 было также отмечено достоверное нарастание проявлений полиорганной недостаточности (с 2,22 ± 0,31 до 4,14 ± 0,57 балла). Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности составила 186,5%.

Отмечался рост нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (0,29 ± 0,05 до 1, ± 0,16 балла), дыхательной системы (с 0,79 ± 0,07 до 1,20 ± 0,11 балла), коагуляции (с 0, ± 0,04 до 0,46 ± 0,09 балла). Не было отмечено достоверного ухудшения функции печени, почек и ЦНС.

Таким образом, все исследуемые методики показали свою эффективность в плане профилактики нарастания явлений полиорганной недостаточности в течение первых суток после операции. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности у больных контрольной группы составила 409,6% у больных исследуемых групп 254,5%, 177,4%, 220,3%, 186,5% соответственно, что несомненно отражает меньшую степень выраженности системных нарушений. Кроме этого, при исследовании компонентов полиорганной недостаточности у больных контрольной группы выявлен их достоверный рост, тогда как у больных исследуемых групп не было отмечено достоверных изменений от 2-х до 4-х из исследуемых компонентов.

Третьи – седьмые сутки после операции. У больных контрольной группы степень выраженности явлений постепенно регрессировала, составляя 3,34 ± 0,47 балла на 3-и сутки и 2,22 ± 0,27 балла на 7-е сутки после операции. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности (по сравнению с дооперационными данными) составляла 169,5% на третьи сутки и 112,7% на седьмые сутки. Достоверные изменения к третьим суткам сохранялись в сердечно-сосудистой системе, системе выделения и коагуляции. К седьмым суткам достоверные изменения отмечались в системе коагуляции и выделения (почки).

У больных группы И1 выраженность явлений полиорганной недостаточности также снижалась, составляя 3,61 ± 0,31 балла на 3-и сутки и 3,11 ± 0,37 балла на 7-е сутки после операции. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности (по сравнению с дооперационными данными) составляла 205,1% на третьи сутки и 176,7% на седьмые сутки. Достоверные изменения (по сравнению с дооперационными данными) к третьим суткам сохранялись в сердечно-сосудистой системе, дыхательной системе, коагуляции и ЦНС. К седьмым суткам достоверные изменения отмечались в системе коагуляции и ЦНС. Такую замедленную динамику исследуемых показателей в данной группе больных мы можем связать с наличием Рисунок 2. Сравнительная оценка эффективности применения вариантов комплексной тяжелой полиорганной недостаточности у одного пациента в связи с развитием раннего протезного эндокардита.

недостаточности значительно снижалась, составляя 2,50 ± 0,32 балла на 3-и сутки и 1,10 ± 0,17 балла на 7-е сутки после операции. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности (по сравнению с дооперационными данными) составляла 100,8% на третьи сутки и – 55,6 % на седьмые сутки. Достоверные изменения (по сравнению с дооперационными) к третьим суткам сохранялись в сердечно-сосудистой системе, коагуляции и почках. К седьмым суткам достоверные изменения отмечались только в системе коагуляции.

У больных группы И3 выраженность явлений полиорганной недостаточности также снижалась, составляя 2,44 ± 0,47 балла на 3-и сутки и 0,95 ± 0,27 балла на 7-е сутки после операции. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности (по сравнению с дооперационными данными) составляла 112,4% на третьи сутки и – 56,2% на седьмые сутки. Достоверные изменения (по сравнению с дооперационными данными) к третьим суткам сохранялись лишь в сердечно-сосудистой системе. К седьмым суткам достоверных изменений в исследуемых органах и системах отмечено не было.

У больных группы И4 выраженность явлений полиорганной недостаточности значительно снижалась, составляя 1,27 ± 0,21 балла на 3-и сутки и 0,40 ± 0,09 балла на 7-е сутки после операции. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности (по сравнению с дооперационными данными) составляла - 42,8% на третьи сутки и – 82,0% на седьмые сутки. Достоверных изменений (по сравнению с дооперационными данными) к третьим суткам в исследуемых органах и системах отмечено не было.

Таким образом, в течение 3 - 7 суток после операции у больных всех исследуемых групп происходил выраженный регресс явлений полиорганной недостаточности.

Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности у больных контрольной группы составила 169,5% на третьи сутки и 112,7% на седьмые сутки, а у больных исследуемых групп 205,1%, 100,8%,112,4%, - 42,8% на третьи сутки и 176,7%, – 55,6 % – 56,2%, – 82,0% на седьмые сутки соответственно, что отражает не только меньшую степень выраженности системных нарушений, но и процесс нормализации нарушенных функций.

Десятые сутки. У больных контрольной группы явления полиорганной недостаточности значительно купировались, суммарный показатель тяжести полиорганной недостаточности составлял 1,08 ± 0,09 балла, достоверно отличаясь от дооперационного (1,97 ± 0,31 балла). Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности у больных контрольной группы составила - 45,2%.

Отмечалась лишь умеренная недостаточность функции почек (0,61 ± 0,06 балла), превышающая исходный, но послеоперационная динамика этого показателя отражала его постепенную нормализацию.

У больных группы И1 проявления полиорганной недостаточности также значительно снижались, суммарный показатель тяжести полиорганной недостаточности составлял 2, ± 0,19 балла, достоверно не отличаясь от дооперационного. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности у больных контрольной группы составила 148,3%. Отмечалась умеренная недостаточность системы коагуляции (0,87 ± 0,08 балла), и ЦНС (0,50 ± 0,07 балла) превышающая исходный. Как отмечалось раннее у одного пациента из данной подгруппы возник рецидив инфекции (ранний протезный эндокардит), в связи с чем прогрессировала полиорганная недостаточность, пациент находился в коме с клиническими признаками ДВС-синдрома, что и обусловило относительную длительность нормализации функций после операции в целом по группе.

У больных группы И2 степень проявления полиорганной недостаточности быстро регрессировала и составляла 1,10 ± 0,10 балла, а динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности составила – 55,6%. Происходила быстрая нормализация функций всех органов и систем.

У больных групп И3, И4 не отмечалось явлений полиорганной недостаточности, а динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности составила – 82,9% и – 86,5% соответственно. Происходила быстрая нормализация функций всех органов и систем.

Таким образом, на 10-е сутки после операции у больных всех групп происходил выраженный регресс явлений полиорганной недостаточности. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности у больных контрольной группы составила - 45,2%, а у больных исследуемых групп 148,3%, – 55,6%, – 82,9% и – 86,5% соответственно, что отражает процесс нормализации нарушенных функций.

К моменту выписки пациентов из стационара наступала стойкая стабилизация основных жизненно важных функций организма, имелись лишь следовые нарушения функции почек. У единичных больных отмечены невыраженные изменения со стороны системы кровообращения и коагуляции, что с успехом корригировалось консервативной медикаментозной терапией, которую пациент мог получать во внебольничных условиях.

В контрольной группе больных после проведенного комплексного лечения погибло двое больных. Госпитальная летальность составила 6,67%.

В исследуемой группе (группы И1, И2, И3, И4) после проведенного комплексного лечения также погибло двое больных. Госпитальная летальность составила 3,39%. В подгруппе И1 погиб один больной, в подгруппе И3 погиб также один больной.

В структуре госпитальной летальности необходимо отметить следующее. Оба больных из контрольной группы погибли на пике проявлений полиорганной недостаточности в сроки с 1-х по 7-е сутки после операции. Во всех случаях смерть была следствием некупируемых изменений со стороны основных жизненно – важных органов.

В исследуемых группах больных один больной погиб от рецидива инфекции (ранний протезный эндокардит) на 28-е сутки после операции. Непосредственной причиной смерти также явилась полиорганная недостаточность, однако она была связана с существующим (неликвидированным) очагом инфекции. Другой больной погиб на 11-е сутки после операции от пароксизмальных нарушений ритма (пароксизм желудочковой тахикардии) и неэффективностью реанимационных мероприятий (внезапная смерть).

Таким образом, анализ госпитальной летальности показал, что в исследуемых группах больных госпитальная летальность в 2 раза ниже, чем в контрольной группе больных, а непосредственной причиной смерти полиорганная недостаточность явилась лишь в одном случае, который связан с развитием рецидива инфекции.

Комплексная предоперационная терапия с применением антигипоксантов, иммуномодуляторов позволяла эффективно снизить тяжесть проявлений полиорганной недостаточности уже на дооперационном этапе, значимо улучшая состояние всех основных органов и систем организма. Применение комплекса методов эфферентной терапии в дополнение к базисному лечению значительно влияло на степень выраженности нарушений системы кровообращения, что определяло степень развития гипоксии и постгипоксического повреждения органов и тканей. Проведение комплексной предоперационной терапии существенно не влияло на сроки предоперационной подготовки и не приводило к задержке оперативного вмешательства.

Все исследуемые методики показали свою эффективность в плане профилактики нарастания явлений полиорганной недостаточности в течение первых суток после операции. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности у больных контрольной группы составила 409,6% у больных исследуемых групп 254,5%, 177,4%, 220,3%, 186,5% соответственно, что несомненно отражает меньшую степень выраженности системных нарушений. Кроме этого, при исследовании компонентов полиорганной недостаточности у больных контрольной группы выявлен их достоверный рост, тогда как у больных исследуемых групп не было отмечено достоверных изменений от 2-х до 4-х из исследуемых компонентов.

В течение 3 - 7 суток после операции у больных всех исследуемых групп происходил выраженный регресс явлений полиорганной недостаточности. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности у больных контрольной группы составила 169,5% на третьи сутки и 112,7% на седьмые сутки, а у больных исследуемых групп 205,1%, 100,8%,112,4%, - 42,8% на третьи сутки и 176,7%, – 55,6 % – 56,2%, – 82,0% на седьмые сутки соответственно, что отражает не только меньшую степень выраженности системных нарушений, но и процесс нормализации нарушенных функций.

На 10-е сутки после операции у больных всех групп происходил выраженный регресс явлений полиорганной недостаточности. Динамика роста суммарного показателя тяжести полиорганной недостаточности у больных контрольной группы составила а у больных исследуемых групп 148,3%, – 55,6%, – 82,9% и – 86,5% соответственно, что отражает процесс нормализации нарушенных функций.

Анализ госпитальной летальности показал, что в исследуемых группах больных госпитальная летальность в 2 раза ниже, чем в контрольной группе больных, а непосредственной причиной смерти полиорганная недостаточность явилась лишь в одном случае, который связан с развитием рецидива инфекции.

ВЫВОДЫ

1. По нашим данным полиорганная недостаточность осложняет течение у 46,1% пациентов с инфекционным эндокардитом.

2. В клинической картине полиорганной недостаточности при инфекционном эндокардите преобладают поражения двух органов и систем (67,4%), а из органных поражений наиболее часто отмечено поражение сердечно-сосудистой (68,5%) и дыхательной (28,1%) систем.

3. Комплексная предоперационная терапия с применением антигипоксантов, иммуномодуляторов позволяет эффективно снизить тяжесть проявлений полиорганной недостаточности на дооперационном этапе. Применение комплекса методов эфферентной терапии (УФО, плазмаферез, озонотерапия) значительно влияет на степень выраженности нарушений системы кровообращения, что определяет степень развития гипоксии и постгипоксического повреждения органов и тканей.

4. Проведение комплексной предоперационной терапии значимо влияет на течение ближайшего послеоперационного периода снижая продолжительность и тяжесть проявлений полиорганной недостаточности.

5. Сочетанное применение дооперационных методов эфферентной терапии и ультрагемофильтрации во время искусственного кровообращения позволяет добиться выраженного детоксицирующего эффекта.

6. Проведение комплекса пред- и интраоперационных методов способствует снижению госпитальной летальности у пациентов с полиорганной недостаточностью до 3,39%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предоперационной подготовки больных с инфекционным эндокардитом и полиорганной недостаточностью рекомендуется использовать комплекс антигипоксических и иммуномодулирующих препаратов в сочетании с методами эфферентной терапии (УФО крови, плазмаферез, озонотерапия).

2. Целесообразно применение комбинации рибоксина, цитофлавина и.

полиоксидония в течение 10 дней в зависимости от сроков предоперационной подготовки.

3. Озонотерапию рекомендуется проводить ежедневно по 1600 мкг / л отдельно или в сочетании с другими эфферентными методами лечения.

4. УФО крови следует проводить через день (до 3-х раз) в дозе от 1,5 до 2,5 мл/кг массы тела маятникообразным методом.

5. С целью дезинтоксикации и иммунокоррекции рекомендуется проводить по сеанса дискретного лечебного плазмофереза с изьятием от 650 до 800 мл плазмы. Детоксикацию плазмы следует проводить введением гипохлорида натрия 0,066% в разведении в соотношении 1:1 в 0,9% растворе натрия хлорида.

6. Для коррекции эндотоксемии во время операции рекомендуется проведение ультрагемофильтрации. Процесс ультрагемофильтрации крови следует начинать с момента введения в корень аорты или коронарные артерии кардиоплегического раствора и завершать с окончанием перфузии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взгляд кардиолога на проблемы инфекционного эндокардита / Т.К.Павлова, А.П.

Медведев, В.В.Пичугин // Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН.- 2005.Том 6.- №5.- С.48.

2. Оценка влияния интраоперационных методов эфферентной терапии на динамику показателей полиорганной недостаточности у пациентов оперированных по поводу инфекционного эндокардита / Т.К.Павлова, А.В. Иванов, С.А.Хрипунов // Материалы Y Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям.- 2006.

–С.51.

3. Оценка эффективности применения антигипоксантов, иммуномодуляторов и средств эфферентной терапии в комплексной профилактике и лечении полиорганной недостаточности у пациентов с инфекционным эндокардитом / Т.К.Павлова, В.В.Пичугин, А.П.Медведев, А.Н.Иванов, Л.А.Щегольков // Сборник статей Х Межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца».- 2006.-С 63- 65.

4. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита / Т.К.Павлова, А.П.Медведев, А.Н.Кузнецов, В.А.Чигинев, В.В.Пичугин // Сборник статей Х Межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца».- 2006.- С 61- 62.

5. Влияние методов эфферентной терапии на развитие полиорганной недостаточности при хирургическом лечении пациентов с инфекционным эндокардитом / Общая реаниматология.- 2006.- С.93-96.

6. Гнойно-септическая кардиохирургия: современный взгляд на проблему / Т.К.Павлова, А.П.Медведев, В.В.Пичугин // Материалы Y11 научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» «Актуальные вопросы гнойно - септической хирургии». -2003.-С. 37.



 


Похожие работы:

«ПОГРЕБНИЧЕНКО Игорь Викторович ЭФФЕКТИВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕЧЕНИ МУЛЬТИОРГАННОГО ДОНОРА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ 14.01.24 - трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова Минздрава России. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадиевич Официальные...»

«СИТДИКОВ РУСТАМ ЗИННЯТУЛЛОВИЧ Гигиеническая оценка условий труда и разработка медикопрофилактических мероприятий для сохранения здоровья работников пищевой промышленности (на примере кондитерской фабрики) 14. 02. 01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная...»

«ЦЫРЕНЖАПОВА Наталья Александровна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ И ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.02.01 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Гармаева Татьяна Цыреновна ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С У БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант : д.м.н., профессор, академик РАМН Савченко Валерий Григорьевич...»

«Осеева Александра Олеговна МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения...»

«ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Макаров Сергей Николаевич Влияние методов коррекции расстройств микроциркуляции спинномозговых корешков и различных способов фиксации на исход оперативного лечения поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский...»

«Джорджикия Тамара Роиновна ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (14.00.06 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Член-корреспондент РАМН, профессор, Ревишвили Амиран Шотаевич доктор медицинских наук...»

«Джулакян Унан Левонович ЛИМФОЦИТОМА СЕЛЕЗЕНКИ (ЛИМФОМА ИЗ КЛЕТОК МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ СЕЛЕЗЕНКИ): ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 14.01.21 – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2011 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : академик, доктор медицинских...»

«. На Бокучава Татьяна Анатольевна Длительная вентиляция барабанной полости при хирургическом лечении больных с хроническим гнойным средним отитом 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург - 2010 Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения Мурманская областная клиническая больница им. П.А.Баяндина и ФГУ Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий Научный...»

«Липатова Ирина Степановна АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ ГРУППОВЫМИ АНТИГЕНАМИ ЭРИТРОЦИТОВ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ) 14. 00. 29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН, г. Москва, филиале Дзержинская станция переливания крови Государственного учреждения здравоохранения Нижегородская...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«КРАВЦОВА Ирина Валерьевна ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.11 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич доктор...»

«ГАДЖИЕВ Гаджимагомед Джамалутдинович ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЮ СОТРУДНИКОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ 14.02.01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор биологических наук, профессор Гречаный...»

«ВОРОНИНА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА КАРДИОТОНИЧЕСКАЯ И ВАЗОАКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА 14.01.24. – Трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель : доктор медицинских наук Попцов Виталий Николаевич Официальные...»

«ЗЕЛЕНСКАЯ Анаит Владимировна ДЕРМАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА СОЧЕТАНИЯ РЕАМБЕРИНА И РЕКСОДА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ОСЛОЖНЕННОГО ЭКЗОГЕННОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ (экспериментальное исследование) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2014 2 Работа выполнена на кафедре фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«МИХАЙЛОВА АННА АНДРЕЕВНА ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ NOONAN, ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА /14.01.05. – кардиология/ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Шаталов Константин Валентинович Официальные оппоненты :...»

«ТАЙНИЦКАЯ Эльвира Викторовна СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03-Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2014 2 Работа выполнена в ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации в отделении научных основ организации муниципального...»

«САЕНКО Дмитрий Геннадьевич ВЛИЯНИЕ МИКРОГРАВИТАЦИИ НА ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЗНЫХ КОРРЕКЦИОННЫХ ОТВЕТОВ 14.00.32 – авиационная, космическая и морская медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2005 Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации – Институте медико-биологических проблем Российской академии наук Научный руководитель : член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВСКАЯ Инеса...»

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.