WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

МАРЕНИНА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И

ВАЗОРЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО

ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

СЕРДЦА И СА ХАР Н О Г О ДИ АБ Е ТА 2 ТИ П А.

В О ЗМ О ЖН О С ТИ КО Р РЕ КЦ И И

14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2009 1

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович доктор медицинских наук, профессор Тюкалова Людмила Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «17» марта 2009 г. в 09.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г.

Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН Автореферат разослан «22» января 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокий риск сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа (СД) дал основание Американской Кардиологической Ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям. У больных пожилого и старческого возраста частота сочетания ИБС и СД 2-го типа резко возрастает (Дедов И.И., 2003;Арутюнов Г.П., 2006). Лечение ИБС у пожилых пациентов не укладывается в обычные стандарты, поскольку наряду с ремоделированием сердца и сосудов, обусловленных атеросклерозом, возрастные изменения затрагивают все морфофункциональные системы, изменяя метаболизм применяемых для лечения лекарственных препаратов (Лапина Ю.
В. с соавт., 2008). Это диктует необходимость уточнения особенностей метаболических нарушений и состояния вазореактивности с целью назначения рациональной безопасной медикаментозной терапии, направленной на повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и сдерживание процессов ремоделирования сердца и сосудов (Кошельская О.А.,2005; McMurray J. et al., 2003). Применяют с этой целью при ИБС и СД ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты АТ1-рецепторов к ангиотензину II (АРА), при этом не всегда учитывают особенности течения данных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста (Lithell H. et al., 2003). Это увеличивает риск развития осложнений лекарственной терапии, снижение ее эффективности, приводит к неоправданной отмене препаратов, жизненно необходимых в лечении ИБС и СД (Yusuf S. et al., 2003).

Комплаентность к лечению у пожилых больных возрастает при использовании пролонгированных препаратов, не требующих сложного титрования. Этим требованиям отвечают ИАПФ спираприл и АРА кандесартан – пролонгированные метаболически нейтральные препараты назначаемые раз в сутки, с доказанным кардиопротективным, вазопротективным, нефропротективным действием (Эллиот Г.Л., 2000; Мареев В.Ю. с соавт., 2007;Pfeffer M. et al., 2003). Существует необходимость определить, какие особенности метаболических нарушений и вазореактивности имеют место в пожилом возрасте при сочетании ИБС и СД, и уточнить возможность и безопасность применение ИАПФ спираприла и АРА кандесартана у данной категории пациентов.

Цель исследования Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа с учетом особенностей метаболических нарушений и вазореактивности.

Задачи исследования Уточнить особенности клинического течения ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, и характер сопутствующей патологии у мужчин и женщин пожилого возраста.

Оценить особенности метаболических нарушений с определением 2.

степени нарушений углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензии и ожирения у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий.

Изучить состояние вазореактивности по показателям суточного мониторирования артериального давления, эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий.

Оценить влияние АРА кандесартана и ИАПФ спираприла на состояние вазореактивности, метаболические показатели, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, на фоне антиангинальной и сахароснижающей терапии у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий.

Разработать практические рекомендации по использованию кандесартана (атаканда®) и спираприла (квадроприла®) в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа, у больных пожилого возраста.

Впервые на основании проведенного комплексного исследования определены особенности клинического течения ИБС, метаболических нарушений и состояния вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. Показано, что у женщин в большей степени, чем у мужчин, выражены нарушения липидного и углеводного обмена, повышение массы тела, отмечается тенденция к хроническому течению ИБС, наблюдается высокая частота сопутствующих заболеваний почек, печени и щитовидной железы; у мужчин пожилого возраста чаще, чем у женщин, развиваются острые формы ИБС, выявляются сопутствующие хронические заболевания органов дыхания.

Впервые показано, что в пожилом возрасте у больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа имеют место гендерные различия нарушений суточного профиля АД: частота «non dippers» среди мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин; у женщин пожилого возраста, наряду с типом «non dipper», встречается тип «оver dipper». Нарушения эндотелийзависимой и эндетелийнезависимой вазореактивности в пожилом возрасте более выражены у мужчин, чем у женщин.

Получены новые данные при сравнительном исследовании эффективности ИАПФ спираприла и АРА кандесартана у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2 типа и показано, что применение спираприла и кандесартана уже через 8 недель сопровождается уменьшением эпизодов ишемии миокарда, повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением суточного профиля артериального давления и ЭЗВД, снижением скорости утреннего подъема АД.

Теоретические аспекты исследования особенностей метаболических нарушений и вазореактивности дополняют имеющиеся сведения о течении ИБС на фоне СД 2-го типа у пожилых больных с учетом половых различий.

Предложены рекомендации по применению кандесартана и спираприла у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий и особенностей вазореактивности.

Положения диссертации, выносимые на защиту Метаболические нарушения у пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проявляются не только патологией углеводного и липидного обмена, но и изменениями функции почек и печени, обусловленными наличием диабетической нефропатии, стеатогепатоза, а также сопутствующих заболеваний, патогенетически не связанных с атеросклерозом и СД. В пожилом возрасте у женщин достоверно чаще, чем у мужчин, отмечаются хроническое течение ИБС и сопутствующие заболевания щитовидной железы, гепатобилиарной системы и воспалительных заболеваний почек; у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, развивается инфаркт миокарда, регистрируются хронические заболевания органов дыхания.

Нарушения вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проявляется достоверным увеличением доли пациентов с патологическим типом суточного профиля артериального давления “non dipper”и более выраженным снижением как эндотелийзависимой, так и эндотелийнезависимой вазодилатации, чем у пациентов среднего возраста. При этом у трети женщин пожилого возраста, наряду с типом “non dipper”, регистрируется тип «оver dipper».

Применение ИАПФ спираприла (квадроприла®) и кандесартана (атаканда®) безопасно в лечении как женщин, так и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа и уже через недель лечения сопровождается достоверным улучшением суточного профиля АД, снижением скорости утреннего подъема АД, увеличением ЭЗВД и ЭНЗВД, улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка, уменьшением эпизодов ишемии миокарда, повышением толерантности к физической нагрузке. Эффективность спираприла в большей степени выражена у мужчин, чем у женщин, не зависит от степени компенсации гипергликемии. Эффективность кандесартана не зависит от пола пациентов пожилого возраста и значительно повышается при удовлетворительной компенсации гипергликемии.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005,2006), Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2006,2007), научно-проблемном совете медицинского института Сургутского государственного университета (5 ноября 2008 года, протокол №18), экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 24 декабря 2008 года (протокол № 257).

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику Геронтологического центра ХМАО - Югры и лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа.

Оформлены методические рекомендации «Применение АРА и ИАПФ у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского института Сургутского государственного университета и Ханты-Мансийского медицинского института.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источников (из них 92 – отечественных и 213 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 26 рисунками и содержит 29 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Сургутской окружной клинической больницы.

Дизайн исследования включал 3 этапа (рис.1):

1-й этап исследования: ретроспективный анализ клинического течения ИБС и структуры метаболических нарушений у 372 больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, в возрастной группе от 60 до лет, госпитализированных в кардиологическое и эндокринологическое отделения Сургутской окружной клинической больницы в период 2002годов. Показатели оценивали с учетом половых различий в группах женщин (n=282, средний возраст 67,6±5,4 лет) и мужчин (n=90, средний возраст 65,8±4,8 лет).

2-й этап исследования: формирование объекта исследования.

Критерии включения: возраст старше 60 лет, наличие документированных ИБС и СД 2 типа.

Критерии исключения: сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность.

Группа наблюдения - 48 больных пожилого возраста от 60 до 75 лет с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (средний возраст 67,6±7,2 лет), из них:

25 женщин (средний возраст 68,2±8,1 лет);

23 мужчины (средний возраст 66,7±7,4 лет).

Группа сравнения - 41 больной среднего возраста до 60 лет с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (средний возраст 55,8±3,8 лет), из них:

21 женщина до 60 лет (средний возраст 56,2±4,6 лет);

20 мужчин до 60 лет (средний возраст 55,1±3,9 лет).

Изучены состояние вазореактивности в селективных группах больных пожилого (объект исследования) и среднего возраста (группа сравнения) с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половой принадлежности.

3-й этап исследования: изучение сравнительной эффективности применения АРА кандесартана (n=21) и ИАПФ спираприла (n=22) в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа у больных пожилого возраста.

В селективных группах больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проведено сравнительное проспективное 8-недельное исследование влияния оригинального АРА кандесартана (атаканда®) и ИАПФ спираприла (квадроприла®) на состояние вазореактивности, систолической и диастолической функции левого желудочка, показатели холтеровского мониторирования ЭКГ, биохимические показатели.

Грусравнения 1-й этап – ретроспективный анализ Оценка клинического течения ИБС и структуры метаболических нарушений при сочетании ИБС и СД 2 типа у 372 больных старше 60 лет:

определение степеней нарушений углеводного и липидного обмена, ожирения, артериальной гипертензии, показателей гемореологии 2-й этап – сравнительное когортное исследование Определение состояния вазореактивности у больных пожилого возраста (старше 60 лет) с сочетанием ИБС и СД 2 типа (n=48).

3-й этап – сравнительное параллельное исследование Сравнительный анализ клинической эффективности ИАПФ спираприла (квадроприла®, n=22) и АРА кандесартана (атаканда®,n=21) в комплексной терапии пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2 типа (динамическое обследование, проспективное 8-недельное наблюдение) Инструментальные методы исследования Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью аппарата «Spaсеlabs Medical» (USA) с определением средних показателей систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), степени ночного снижения (СНС) САД и ДАД, скорости утреннего подъема (СУП) АД, индекса вариабельности (ИВ) АД.

Допплерографический метод оценки эндотелийзависимой и эндотелий независимой вазодилатации. Исследование эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии проводили с использованием окклюзионной пробы, предложенной D.Celermajer и соавт.(1997). Для оценки эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗД) плечевой артерии использовали пробу с нитроглицерином.

Эхокардиография. Эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acuson Sequoja»

(USA) в М-, В- и допплеровском режимах по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на системе холтеровского анализа ЭКГ «Astrocard R Holtersustem-2F».

Толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью теста шестиминутной ходьбы (ТШХ).

Липидный спектр. Общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП) определяли на аппарате «Dimension» фирмы «Dage Behing» (USA).

Концентрацию инсулина в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с использованием наборов «Insulin RIA DSL» (USA). Исследовали базальный и постпрандиальный уровень инсулина.

Уровень гликемии определяли в плазме венозной крови ферментным (глюкозооксидазным) методом с использованием наборов “Biocon”, Germany. Степень компенсации углеводного обмена оценивали по критериям компенсации СД с определением уровня HbA1С иммунотурбодиметрическим методом. Рассчитывали индекс инсулинорезистентности HOMAIR.

Оценивали показатели гемореологии– гематокрит, содержание тромбоцитов, фибриногена.

Определяли уровень креатинина, МАУ, СКФ, трансаминаз.

Диагноз клинических форм ИБС выставляли на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования по Международной классификации болезней Х пересмотра.

Диагноз СД 2-го типа выставляли по классификации болезней ВОЗ (1999).

Диагноз артериальной гипертонии (АГ) устанавливали после тщательного клинико-инструментального обследования на основании критериев Комитета экспертов ВОЗ и рекомендаций ВНОК (2004).

Для количественной оценки массы тела использовали классификацию по индексу массы тела Кетле (ИМТ).

В исследование включали больных пожилого возраста, получавших селективные 1-адреноблокаторы (бисопролол), ИАПФ (эналаприл), аспирин - (кардиомагнил®) 75 мг в сутки, сахароснижающие препараты (диабетон МВ, глибенкламид). На 3-ем этапе за сутки до начала исследования эналаприл отменяли и заменяли спираприлом 6 мг в сутки или кандесартаном 8 мг в сутки.

Клиническая характеристика больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, получавших в комплексной Возраст, лет Холестерин, ммоль/л ммоль/л ммоль/л Триглицериды, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л Примечание: все различия недостоверны Систематизация материала и статистические расчеты проводились с применением пакета программ «Statictica 6.0». и «SPSS 13.0».

Для оценки межгрупповых различий использовался ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (H). При анализе таблиц сопряженности использовали критерий 2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом линейного корреляционного анализа Пирсона (r) и ранговой корреляции Спирмена (rs). Достоверными считали различия при p0,05. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный метод анализа по Вилкоксону (W).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое течение ИБС, СД 2-го типа и частота сопутствующих заболеван2ий у мужчин и женщин пожилого Ретроспективный анализ структуры ИБС у больных СД 2-го типа показал, что у мужчин старше 60 лет, чаще регистрировался инфаркт миокарда, чем у женщин, у которых преобладали хронические формы ИБС (табл.2). Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) среди мужчин отмечен в 52,22%, среди женщин – в 25,88%. Значимых половых различий по частоте развития хронической фибрилляции предсердий (ХФП) не было выявлено.

Клинические проявления ИБС у мужчин и женщин пожилого Клинические проявления ИБС Фибрилляция предсердий Примечание: в таблицах 1-7 * - р0,05, **p0,01 -достоверность различий между мужчинами и женщинами с сочетанием ИБС и СД 2-го типа по критерию 2.

У всех пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа диагностирована хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Во время обострения ИБС в данной возрастной группе ХСН ФК II зарегистрирована у 21,9% женщин и 34,4% мужчин (p0,047), ХСН ФК III у 65,3% женщин и 54,5% мужчин (р0,038), ХСН ФК IV у 12,8% женщин 8,9% мужчин.

Клиническое течение СД 2-го типа, ассоциированного с ИБС, по степени тяжести нарушений углеводного обмена и частоте диабетических осложнений у мужчин и женщин пожилого возраста существенно не различалось (табл. 3).

Клиническое течение и частота осложнений СД 2-го типа, ассоциированного с ИБС у мужчин и женщин Диабетическая нефропатия Диабетическая ретинопатия Диабетическая макроангиопатия Количество больных с АГ 2 и 3-й степени среди мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа не различалось, при этом у мужчин отмечена более высокая частота развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), чем у женщин (табл. 4).

Степени тяжести артериальной гипертензии и частота развития острого нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа Артериальная гипертензия Cтепень II Среди сопутствующих заболеваний у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа чаще, чем у мужчин, встречаются патология почек и щитовидной железы; у мужчин пожилого возраста чаще отмечены хронические заболевания органов дыхания.

Метаболические нарушения у больных пожилого возраста Существенных различий по индексу массы тела среди мужчин и женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа не установлено (табл. 5).

Индекс массы тела у мужчин и женщин пожилого возраста ИМТ, кг/м 25-29, 30-34, 35-39, Следует отметить, что в пожилом возрасте у 37% мужчин и 18% женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа уровень холестерина не превышал 5 ммоль/л без применения гиполипидемических препаратов, однако целевые показатели общего холестерина ниже 4 ммоль/л наблюдались только у 14% мужчин и 4,5% женщин. Гиперхолестеринемия достоверно чаще наблюдалась у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, чем у мужчин, при этом у женщин выявлен более высокий уровень гиперхолестеринемии (табл. 6).

Уровень холестерина у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа Холестерин, ммоль/л 5,0-6, 6,1-7, Следует отметить, что степень гиперхолестеринемии существенно не зависела от повышения массы тела. Как у мужчин, так и у женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа при ожирении, нормальной и избыточной массе тела зарегистрированы как высокие, так и нормальные показатели холестерина (табл. 7).

Уровень холестерина при нормальной, избыточной массе тела и ожирении у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием кг/м 25-29, 30-34, 35-39, В пожилом возрасте при сочетании ИБС и СД 2-го типа в 24,4% (22) у мужчин и 27,7% (78) у женщин отмечалось повышение уровня креатинина, что обусловлено как диабетической и гипертонической нефропатией, так и сопутствующей патологией почек. Среди женщин патология почек отмечена в 44%, из них 10,6% составили сопутствующая патология почек (хронический пиелонефрит, врожденные аномалии почек). Поражение почек у пожилых мужчин с сочетанием ИБС и СД 2го типа выявлено в 32,2% случаев, из них 2,2% составили хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

В пожилом возрасте у каждого четвертого пациента с сочетанием ИБС и СД 2-го типа отмечено нарушение функции почек, проявившееся гиперкреатининемией, МАУ, а также печени, сопровождающееся повышением уровня АЛТ (табл.8).

Частота повышения уровня креатинина и аланинтрансаминазы у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием Креатинин, мкмоль/л 105 (жен), 120 (муж) АЛТ 0,68 ммоль/л при декомпенсации ХСН У 56,7% мужчин и 50,6% женщин пожилого возраста с сочетаниХХСНХСНХСНХСН ем ИБС и СД 2-го типа имела место гипергликемия в диапазоне от 6, до 9,9 ммоль/л, у трети пациентов уровень глюкозы не превышал нормальных значений. Достоверной связи между уровнем гипергликемии и тяжестью декомпенсации ХСН нами не выявлено.

Особенности вазореактивности у больных пожилого возраста Состояние вазореактивности оценивалось по результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД), эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД) по пробе D.Celermaier и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД) по пробе с нитроглицерином.

При сочетании ИБС и СД 2-го типа в пожилом возрасте у 23 из 25 женщин и у 17 из 21 женщины до 60 лет отмечены патологические типы суточных кривых АД, что объясняется высокой частотой АГ 2 и 3ей степени у данной группы пациентов (табл.9).

В пожилом возрасте отмечена тенденция к увеличению числа пациенток с недостаточным снижением АД в ночные часы («non dippers») по сравнению с группой женщин до 60 лет (табл.10).

Частота «dippers», «over dippers» и «night peakers» среди женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа в возрасте моложе и старше 60 лет существенно не различалась.

При сочетании ИБС и СД 2-го типа у 22 из 23 мужчин пожилого возраста и у 15 из 20 пациентов моложе 60 лет выявлены патологические типы суточных кривых АД.

Типы суточного профиля артериального давления у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа dippers night peakers Примечание: р – достоверность различий между группами больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД по - критерию.

Результаты исследования показали, что среди пожилых пациентов мужского пола реже регистрируется тип «over dippers», чем у лиц моложе 60 лет с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, и также как и у женщин наблюдается отчетливая тенденция к увеличению количества пациентов с недостаточной степенью ночного снижения АД – «non dippers». Статистически значимых различий в количестве «dippers» и «night peakers» не обнаружено.

Среди пожилых пациентов мужского пола реже регистрировался тип «over dippers», чем у лиц моложе 60 лет с сочетанием ИБС и СД 2го типа, и так же, как и у женщин достоверно увеличивалось количество пациентов с недостаточной степенью ночного снижения АД.

Распределение женщин и мужчин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа по типам суточного профиля артериального давления в возрастных группах среднего и пожилого возраста dippers non dippers night peakers Примечание: *р – достоверность различий между группами женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД ;^ достоверность различий между группами мужчин пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД по критерию;

Выявлены гендерные различия в распределении патологических типов суточного профиля АД у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. У женщин достоверно чаще регистрировалось избыточное снижение АД в ночное время, чем у мужчин. В группе мужчин превалировал тип «non dipper».

В пожилом возрасте у лиц с сочетанием ИБС и СД 2-го типа выявлена тенденция к снижению среднесуточного, среднедневного и средненочного уровня ДАД и более высокий уровень САД (табл.11).

Показатели ИВСАД и ИВДАД в ночное время в группе пациентов старше 60 лет были ниже, чем у лиц среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. В дневные часы отмечено повышение ИВСАД и снижение ИВДАД в группе пожилых пациентов по сравнению с аналогичными показателями больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа среднего возраста.

Выявлены более высокие показатели СУПСАД у пожилых пациентов по сравнению с группой больных моложе 60 лет. Средние показатели СНС, как САД, так и ДАД, были достоверно ниже у пожилых больных, чем у пациентов среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

Показатели суточного профиля артериального давления у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС ИВДАДночь, % Примечание: * - р0,05 – достоверность различий между группами больных с сочетанием ИБС и СД пожилого и среднего возраста.

Результаты исследования выявили особенности показателей суточного профиля АД у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (табл.12).

Анализ результатов СМАД показал, что для мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа характерен более высокий уровень среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД и более низкие показатели СНССАД и СНСДАД, чем для женщин. Кроме того, следует отметить, что в подгруппе мужчин отмечена более высокая СУПДАД. В подгруппе женщин более высокий ИВСАД и ИВДАД в дневные и ночные часы и более высокий уровень пульсового АД.

Показатели суточного профиля артериального давления у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием СНСДАД, % Примечание: * - р0,05 – достоверность различий между группами женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД.

Эндотелийзависимая вазодилатация у больных пожилого возраста При сочетании ИБС и СД у больных пожилого возраста, выявлено более выраженное снижение дилатации плечевой артерии на пробу с реактивной гиперемией, чем в группах пациентов до 60 лет (табл.13).

Диаметр и основные количественные показатели кровотока в плечевой артерии в исходном состоянии и степень их изменения (%) во время пробы D.Celermajer у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (М±SD) Примечание: * - р0,05 – достоверность различий между группами больных с сочетанием ИБС и СД пожилого и среднего возраста.

Как известно, нормальной реакцией плечевой артерии на увеличение скорости кровотока считается е расширение не менее чем на 10% от исходной величины, а меньшие е значения, либо вазоконстрикцию принято считать патологическими реакциями (D.Celermaier еt al.,1997).

Так, из 41 больного с сочетанием ИБС и СД 2-го типа в возрастной группе до 60 лет у 4-х пациентов реакция ЭЗВД была классифицирована как нормальная, с приростом D плечевой артерии 10%, у 37-ми больных реакция ЭЗВД была определена как патологическая, которая включала недостаточную вазодилатацию (n=27) или извращенную реакцию в виде констрикции плечевой артерии в ответ на увеличение скорости потока крови (n=10). Следует заметить, что у всех больных старше 60 лет (n=48) наблюдались патологические формы реакции плечевой артерии в виде недостаточной вазодилатации (n=31) или избыточной вазоконстрикции (n=17).

На фоне сопоставимой антиангинальной и сахароснижающей терапии в пожилом возрасте нарушения ЭЗВД были больше выражены у мужчин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, чем у женщин (табл.14).

Диаметр и основные количественные показатели кровотока в плечевой артерии в исходном состоянии и степень их изменения (%) во время пробы D.Celermajer у женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (М±SD) Показатель Примечание: * - р0,05 – достоверность различий между группами женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

У мужчин пожилого возраста отмечены более низкие показатели диаметра плечевой артерии (D) и большая частота развития вазоконстрикции на пробу D.Celermaier, что нашло отражение в достоверно меньшей степени увеличения средних значений диаметра плечевой артерии (D), чем у женщин. В возрастной группе старше 60 лет недостаточная вазодилатация при проведении пробы с реактивной гиперемией выявлена у 12 из 25-ти женщин и 4 из 23-х мужчин (=1,730, р=0,181);

отсутствие прироста диаметра плечевой артерии отмечено в 11 случаях у женщин и 5 - у мужчин (=0,762, р=0,383), вазоконстрикция зарегистрирована у 2 женщин и 12 мужчин (=3,793, р=0,049).

У мужчин выявлены более высокие показатели прироста пиковой систолической скорости кровотока (Vps) и конечной диастолической скорости кровотока (Ved), а также индекса периферического сопротивления (PI) и резистивного индекса (RI). Отмечено более выраженное снижение эластических свойств сосудистой стенки у мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, чем у женщин, которое косвенно отражается величиной систоло-диастолического отношения (S/D). Исходные показатели объемной скорости кровотока (Vvol) и степень ее изменения (Vvol) после пробы D.Celermaier также имели более высокие значения у мужчин пожилого возраста, чем у женщин с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

Эндотелийнезависимая вазодилатация у больных пожилого возраста Исследование ЭНЗВД связано с применением нитроглицерина, который, являясь экзогенным оксидом азота (NO), действует непосредственно на мышечный слой сосудистой стенки. Нормальной ответной реакцией гладкомышечных сосудистых клеток на нитроглицерин считается увеличение диаметра плечевой артерии больше чем на 15%. В группе больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа до 60 лет средняя величина прироста диаметра плечевой артерии при изучении реакции ЭНЗВД составила 12,7±1,1%, в возрастной группе старше 60 лет достоверно ниже -10,8 0,7% (табл. 15).

Степень изменения (%) основных показателей кровотока в плечевой артерии во время пробы с нитроглицерином у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (М±SD) Примечание: * - р0,05 – достоверность различий между группами больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

Анализ результатов исследования ЭНЗВД у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, показал, что у мужчин вазодилатация на пробу с нитроглицерином менее выражена, чем у женщин (табл.16).

Степень изменения (%) основных показателей кровотока в плечевой артерии во время пробы с нитроглицерином у женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (М±SD) Показаженщины старше 60 лет мужчины старше 60 лет Примечание: * - р0,05 – достоверность различий между группами женщин и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.

При проведении корреляционного анализа выявлены тесные отрицательные связи между ТГ и ЭЗВД, холестерином и ЭЗВД, гематокритом и ЭЗВД, фибриногеном и ЭЗВД (табл. 17).

Корреляционные связи (rs) между метаболическими и гемореологическими факторами, показателями ЭЗВД и ЭНЗВД при сочетании HbAc Примечание: rs -коэффициент ранговой корреляции Спирмена; -уровень значимости: * -0,05, ** - 0,01; ***- 0,001.

Клиническая эффективность кандесартана и спираприла при сочетании ИБС и СД 2-го типа у больных пожилого возраста Результаты исследования показали, что спираприл (квадроприл®) через 8 недель применения не оказывал существенного влияния на показатели липидного обмена как у мужчин, так и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. Отмечено достоверно более выраженное снижение индекса НОМА-IR у мужчин, чем у женщин после применения спираприла. Исходный уровень индекса НОМА-IR среди пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа у женщин был достоверно более высоким (4,3±0,5), чем у мужчин (3,8±0,6; p 0,05).

Выявлено достоверное снижение уровня фибриногена, гематокрита, тромбоцитов после 8-ми недель применения спираприла, как у мужчин, так и у женщин. Снижение уровня фибриногена было достоверно более выражено у мужчин, чем у женщин (p 0,05). Показатели фибриногена у мужчин в 1,43 раза были более высокими, чем у женщин с данной патологией (p 0,01), что, очевидно, обусловлено более высокой частотой курения и наличия хронических заболеваний органов дыхания. Снижение фибриногена у мужчин отмечено на 17,8±1,7% (W=63, p0,020), у женщин – на 13,7±1,2% (W=59, p0,020); снижение гематокрита у мужчин – на 12,3±0,9% (W=47, p0,020), у женщин – на 10,4±0,9% (W=60, p 0,020); снижение тромбоцитов у мужчин – на 8,9±0,6% (W=44, p 0,048), у женщин - на 8,0±0,8% (W=54, p0,052).

Учитывая высокую частоту нарушений функции почек и печени у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, проанализировали динамику креатинина, микроальбуминурии (МАУ), скорости клубочковой фильтрации (СКФ) после применения спираприла.

Через 8 недель лечения отмечено снижение креатинина у мужчин на 9,9±2,1% (W=41, p 0,048), у женщин – на 9,0±1,6% (W=56, p 0,052);

МАУ на 11,1±2,3% (W=58, p 0,020) и 9,8±1,3% (W=59, p0,020) соответственно. Также отмечена тенденция к повышению СКФ у мужчин на 8,7±1,7% (W=42, p 0,048), у женщин - на 7,1±1,3% (W=52, p 0,052).

Достоверных изменений уровня трансаминаз в процессе применения спираприла в комплексной терапии больных с сочетанием ИБС и СД 2го типа не обнаружено. У мужчин степень изменения АЛТ составила 1,7±0,3% (W=12, p0,054), у женщин – 1,5±0,4% (W=16, p0,054).

Выявлено более выраженное снижение САД и ДАД за 8 недель применения спираприла, как у мужчин, так и у женщин пожилого возраста по сравнению с предшествующим использованием в комплексной терапии ИАПФ эналаприла. Также у мужчин пожилого возраста отмечено более значительное снижение СНССАД и СНСДАД, СУПСАД и СУПДАД, чем у женщин. В связи с тем фактом, что у мужчин и женщин была выявлена разница в частоте распределения типов СПАД, наряду с динамикой САД и ДАД проанализировали степень изменения СНССАД и СНСДАД соответственно типам суточных кривых АД. Более выраженное снижение СНССАД и СНСДАД, как у женщин, так и у мужчин отмечено у «nondippers» и «nightpeakers», чем у «overdippers» и «dippers». Это объясняет тот факт, что степень снижения СНССАД и СНСДАД, а также степень снижения САД24 и ДАД24 была более выраженной у мужчин, так как из 12 женщин с сочетанием ИБС и СД, получавших спираприл было 6 «overdippers», 4 - «nondippers», 1 «dipper» и 1 - «nightpeaker». Среди, пациентов мужского пола было 7 -«nondippers», 1 - «overdipper», 1 «dipper» и 1 - «nightpeaker».

Применение спираприла сопровождалось улучшением ЭЗВД и ЭНЗВД в большей степени у мужчин, чем у женщин. Вероятно, это обусловлено отмеченным улучшением реологических свойств крови, влияющих на выраженность ЭЗВД. Следует отметить, что у мужчин исходные показатели ЭЗВД и ЭНЗВД, были снижены в большей степени.

Отмечено улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка при использовании в лечении спираприла. Достоверных различий в динамике ФВЛЖ, Е/А, ВИРЛЖ после 8 недель применения спираприла между мужчинами и женщинами не выявлено. Однако степень увеличения ФВЛЖ и улучшения диастолических показателей при приеме спираприла была выше у женщин, что, очевидно, обусловлено более выраженными изменениями миокарда у мужчин, обусловленными предшествующими острыми коронарными событиями.

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено достоверное уменьшение числа эпизодов ишемии (ЭИ) в течение суток, а также в утренние часы (6-12 ч), а также уменьшение числа наджелудочковых (НЖЭС) и желудочковых экстрасистол (ЖЭС). Показатели степени снижения ЭИ в утренние часы тесно коррелировали с показателями степени снижения СУПСАД как у мужчин (rs=0,798, 0,01), так и женщин (rs=0,683,0,02).

Через 8 недель применения спираприла отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке по ТШХ, как у женщин (W=64, р0,020), так и у мужчин (W=51, р0,020). У 9 из 10 мужчин и 10 из 12 женщин отмечено увеличение проходимой дистанции.

Достоверных различий в динамике исследуемых биохимических и функциональных показателей в зависимости от степени компенсации СД 2-го типа при лечении спираприлом не отмечено.

Кандесартан (атаканд®) через 8 недель применения не оказывал существенного влияния на показатели липидного обмена, уровень ФГ, гематокрита и тромбоцитов, как у мужчин, так и женщин. Отмечено уменьшение HOMA-IR, снижение креатинина у мужчин на 13,2±3,1% (W=58, p 0,020), у женщин – на 11,9±2,6% (W=58, p 0,018); МАУ на 17,1±1,3% (W=64, p 0,020) и 18,8±2,3% (W=59, p0,018) соответственно, повышение СКФ на 10,2±3,7% (W=43, p 0,048) и 9,8±0,9% (W=49, p 0,048).

В процессе применения кандесартана не обнаружено статистически значимых изменений трансаминаз. У мужчин степень изменения АЛТ составила 2,7±0,3% (W=18, p0,054), у женщин – 2,9±0,6% (W=26, p0,054).

Через 8 недель применения кандесартана выявлено более выраженное, чем после применения спираприла, снижение САД и ДАД, ИВСАД, ИВДАД СНССАД, СНСДАД,,СУПСАД и СУПДАД и более значимое улучшение ЭЗВД (табл.18).

Степень изменения показателей суточного профиля артериального давления, ЭЗВД и ЭНЗВД через 8 недель применения спираприла и кандесартана у больных пожилого возраста Показатель ИВСАДночь, % Примечание: *p0,05, -достоверность различий между группами больных, получающих спираприл и кандесартан.

Уменьшение СНССАД и СНСДАД, как у женщин, так и у мужчин при использовании в комплексной терапии кандесартана было более выражено у «nondippers» и «nightpeaker», чем у «overdippers» и «dipper».САД24 и ДАД снижались в большей степени у мужчин, что может быть связано с тем, что из 11 женщин с сочетанием ИБС и СД, получавших кандесартан, было «overdippers», 4 - «nondippers», 1 - «dipper» и 1 - «nightpeaker»; из 10 пациентов мужского пола было 7 «nondippers», 1 - «overdipper», 1 «dipper» и 1 nightpeaker». Достоверных различий динамики показателей ЭЗВД у мужчин и женщин при использовании кандесартана не зарегистрировано.

После 8 недель применения кандесартана выявлено достоверное увеличение ФВЛЖ и ВИРЛЖ, снижение Е/А, уменьшение числа НЖЭС, ЖЭС, ЭИ в течение суток и в утренние часы, как у мужчин, так и женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД. Показатели степени снижения ЭИ в утренние часы тесно коррелировали с показателями степени снижения СУПСАД как у мужчин (rs=0,818, 0,01), так и женщин (rs=0,690,0,02). Положительная динамика ФВлж, Е/А, ВИРЛЖ сопровождалась улучшением клинического состояния, повышением ТФН. Следует отметить, что у больных с удовлетворительной компенсацией СД, положительное действие кандесартана на показатели вазореактивности было более выражено, чем у больных с неудовлетворительной компенсацией СД.

Сравнительный анализ применения спираприла и кандесартана в комплексной терапии больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа показал, кандесартан (атаканд®) через 8 недель лечения оказывает более выраженное положительное действие, чем спираприл (квадроприл®) на СНССАД, СУПСАД, ЭЗВД, ФВЛЖ, Е/А, снижение ЭИ24 и ЭИ6-12, повышение ТФН (рис.2.) Рис.2.Степень изменения (%) показателей ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД и ТФН у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа после 8 недель применения спираприла и кандесартана

ВЫВОДЫ

1. В пожилом возрасте сочетание ИБС и СД 2-го типа чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев сопровождается хронической сердечной недостаточностью, нарушением функции почек. У мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, на фоне СД 2-го типа развивается инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. У мужчин достоверно чаще, чем у женщин, встречаются сопутствующие заболевания органов дыхания, у женщин чаще, чем у мужчин, встречаются сопутствующие заболевания щитовидной железы и гепатобилиарной системы.

2. В структуре метаболических нарушений в пожилом возрасте при сочетании ИБС и СД 2-го типа у женщин чаще, чем у мужчин, регистрируются ожирение и высокая гиперхолестеринемия, при этом различий в степени тяжести артериальной гипертензии не выявлено; у мужчин отмечается более высокий уровень фибриногена, гематокрита, тромбоцитов, чем у женщин.

3. Состояние вазореактивности у пожилых больных с ИБС, ассоциированной СД 2-го типа, различается в зависимости от пола. На фоне сопоставимой антиангинальной и сахароснижающей терапии состояние вазореактивности у мужчин проявляется тенденцией к формированию патологического типа суточного профиля артериального давления «nondipper», у женщин с одинаковой частотой встречаются типы «nondipper» и «overdipper»; нарушения эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивности достоверно более выражены у мужчин, чем у женщин.

4. Применение кандесартана и спираприла повышает эффективность лечения больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, оказывает положительное влияние на суточный профиль атериального давления, показатели эндотелийзависимой вазореактивности, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, сопровождается уменьшением эпизодов ишемии, повышением толерантности к физической нагрузке.

5. Кандесартан оказывает более выраженное действие на СНССАД, СНСДАД, СУПСАД, ЭЗВД и диастолические свойства левого желудочка через 8 недель лечения, чем спираприл у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. Клиническая эффективность кандесартана в одинаковой степени выражена, как у мужчин, так и женщин, и значительно повышается у пациентов с удовлетворительной компенсацией гипергликемии.

Клиническая эффективность спираприла не зависит от степени компенсации гипергликемии и более выражена у мужчин, чем у женщин, что коррелирует с достоверным улучшением гемореологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При лечении пожилых больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, для оценки надежного контроля эффектов комбинированной антиангинальной, сахароснижающей и антигипертензивной терапии, целесообразно учитывать тип суточного профиля АД и выраженность дисфункции эндотелия с помощью допплерографического метода D.Celermaier.

У пожилых больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с целью повышения эффективности лечения в комплексной терапии целесообразно использовать ИАПФ спираприл (квадроприл®) в дозе 6 мг или АРА кандесартан (атаканд®) в дозе 8 мг не менее 8 недель, особенно у пациентов с патологическим типом СПАД ««nondipper».

При лечении больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа следует учитывать сопутствующую патологию. При повышении показателей фибриногена и гематокрита, особенно у пациентов мужского пола с сочетанием ИБС, СД и хронических заболеваний органов дыхания и длительным фактором курения целесообразно применение в комплексной терапии спираприла, который оказывает положительное действие не только на состояние вазореактивности, но и улучшает гемореологические показатели.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Эндотелиальная дисфункция при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни у мужчин // Актуальные вопросы кардиологии: Сб. тез. док. 12-й науч.-практ. конф. – Тюмень, 2005. – С.95-96. (Соавт. Попова М.А., Терентьева Н.Н.,Молчанова Л.Н.) Сердечно-сосудистые заболевания у рабочих нефтегазовой промышленности Актуальные вопросы кардиологии: Сб. тез. док.12-й науч.практ. конф. –Тюмень, 2005. – С.100. (Соавт.Попова М.А., Гридина Нарушения вазорегулирующей функции эндотелия при различной физической активности у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением на Севере // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Материалы международной науч.-практ. конф. – Сургут, 2005. – С.123-125. (Соавт. Попова М.А., Петриченко О.Г.) Патологические и предпатологические состояния у мужчин молодого возраста, работающих в нефтедобывающей промышленности в Ханты-Мансийском автономном округе //Экологическое образование и здоровый образ жизни: Сб. тез. док. региональной науч.-практ.конф. – Сургут, 2005. – С.96-97. (Соавт. Попова М.А., Петриченко О.Г.) Метаболический синдром и вазореактивность при сочетании коронарной патологии и хронических заболеваний органов дыхания на Севере // Актуальные вопросы кардиологии – Тюмень, 2006. – С.117Соавт. Попова М.А., Терентьева Н.Н., Гордеев Е.О.).

Особенности метаболических нарушений при ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа у мужчин и женщин // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института: Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы адаптации к условиям Севера» - Ханты-Мансийск, 2006.

С.34-36. (Соавт. Попова М.А., Гордеев Е.О., Терентьева Н.Н.).

Высокое нормальное артериальное давление у жителей Севера при различной физической активности: особенности нарушений сосудистой регуляции и возможности их коррекции // Актуальные вопросы кардиологии - Тюмень,2006. – С.115-117. (Соавт. Попова М.А., Петриченко Р.Г., Сырбу Т.Ф., Матвеева А.М.).

Применение торасемида при хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа // Кардиология- 2008:Мат 10 науч.-образ.

форума. – М., 2008. - С.80-81.(Соавт. Попова М.А., Афонькин А.Н., Применение кандесартана при артериальной гипертонии у больных 10.

пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда и ишемический инсульт // Человек и лекарство»: Сб. материалов 15 российского национального конгресса (тезисы доклада).- Москва, 2008.- С.273. (Соавт. Попова М.А., Соколова Е.В.) Клиническое течение ишемической болезни сердца и метаболические 11.

нарушения у мужчин и женщин пожилого возраста на фоне сахарного диабета II типа // Вестн. С.Пб. гос. мед. академии им. И.И.Мечникова, 2008. - №3/1 (28). – С.118-120.(соавт. Попова М.А., Гордеев Е.О., Соколова Е.В., Иосифова Э.К.) Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и 12.

антагонистов рецепторов к ангиотензину II в лечении больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа /Методические рекомендации. - Сургут: изд-во СГПУ, 2008. – 12с. (Соавт. Попова М.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АРА - антагонисты АТ1 рецепторов к ангиотензину II ВИР - время изоволюмического расслабления ГХС – гиперхолестеринемия ДАД – диастолическое артериальное давление Е/А - отношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к ЖЭС - желудочковые экстрасистолы максимальной скоросИАПФ – ингибиторы ЛЖ в систолу ЛП ти наполненияангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВ -индекс вариабельности ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела КДО - конечный диастолический объем ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности НЖЭС - наджелудочковые экстрасистолы ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПИКС - постинфарктный кардиосклероз САД - систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СНС - степень ночного снижения СПАД - суточный профиль артериального давления СУП - скорость утреннего подъема ТГ – триглицериды ТШХ - тест шестиминутной ходьбы ФВ - фракция выброса ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация ЭИ - эпизоды ишемии ЭНЗВД – эндотелийнезависимая вазодилатация – диаметр плечевой артерии – гликозилированный гемоглобин HbA1c – критерий Крускала-Уоллиса – резистивный индекс – коэффициент корреляции Пирсона – критерий Спирмена – систоло-диастолическое соотношение S/D - конечная дистолическая скорость кровотока Ved – пиковая систолическая скорость кровотока Vps – объемная скорость кровотока Vvol – критерий Вилкоксона 2 – критерий хи-квадрат – степень изменения

 


Похожие работы:

«САРКИСЯН ЗАХАР ОГАНЕСОВИЧ ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БОЛЬШОМ ДУОДЕНАЛЬНОМ СОСОЧКЕ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ 14.01.17 – Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА- 2013 1 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения РФ доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель : Толстокоров Александр Сергеевич Официальные...»

«Саутин Максим Евгеньевич ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ НАПРАВЛЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА И АТЕРОСКЛЕРОЗА АТОРВАСТАТИНОМ С УЧЕТОМ ОБЩИХ МОЛЕКУЛЯРНЫХ ФАКТОРОВ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2014 г. 2 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии наук Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Пирузян...»

«Гармаева Татьяна Цыреновна ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С У БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант : д.м.н., профессор, академик РАМН Савченко Валерий Григорьевич...»

«ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«КРАВЦОВА Ирина Валерьевна ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.11 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич доктор...»

«Озорнина Ольга Сергеевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ НА ОСНОВЕ КСЕНОКОЛЛАГЕНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ (экспериментально – клиническое исследование) 14.03.03. – патологическая физиология 14.01.07. – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии Российского Университета Дружбы Народов и...»

«ЛЫСЕНКОВ ИВАН ИВАНОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И УСТРАНЕНИЮ ФАКТОРОВ РИСКА ОСНОВНЫХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (на примере Республики Коми) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в Институте последипломного образования ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Осеева Александра Олеговна МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Стаценко Владислав Игоревич СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (СYР3А4 И СYР2С9) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский...»

«Калинин Владимир Анатольевич Клинико-электрофизиологические особенности и течение эпилепсии в различных возрастных группах 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант :...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«Былков Эдуард Степанович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ФИЗИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«ВАРТАНЯН ЭММА ВРАМОВНА ПРЕОДОЛЕНИЕ ПОВТОРНЫХ НЕУДАЧ ВРТ 14.01.01- акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 1 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГбОУ ВПО Российский университет дружбы народов и Клиники вспомогательных репродуктивных технологий Дети из пробирки. Научный консультант заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО РУДН...»

«ЖУКОВ Кирилл Вадимович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИХОРАДКИ ЗАПАДНОГО НИЛА И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗОЛЯТОВ, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ 14.02.02 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ФКУЗ Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Антонов Валерий...»

«Глецян Лилит Генриковна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. (14.01.05 – кардиология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г. Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор...»

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«КОЛОСКОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА ТЕРМИНАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ СЕРДЦА /14.01.05. -кардиология/ /14.01.26.- сердечно-сосудистая хирургия/ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович академик РАМН...»

«Абросимов Андрей Викторович ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ (14.00.06 – кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Л. А. Бокерия доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Б....»

«Сорокин Александр Владимирович ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.