WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

КУПРИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета «Российского университета дружбы народов»

Научный руководитель Малюга кандидат медицинских наук, Виктор Юрьевич доцент

Официальные оппоненты Тимошин заслуженный деятель науки РФ, Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН Горский доктор медицинских наук, профессор Виктор Александрович Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Ведущая организация Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится « 2012 года в _ часов на заседании »

диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан « » 2012г.

Учёный секретарь диссертационного совета В.А. Иванов доктор медицинских наук, профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ

Актуальность лечения кист поджелудочной железы (ПЖ) определяется ростом заболеваемости панкреатитом, значительным количеством осложнений и высокой летальностью. Больные с острым панкреатитом в структуре основных нозологических форм хирургических стационаров занимают вторую позицию [Савельев В.С., 2008]. Наиболее частым осложнением этого заболевания, развивающимся у 11–64% пациентов, являются псевдокисты ПЖ [Безродный Б.Г., 2010; Благитко Е.М., 2010; Кадощук Т.А., 2010; Libera E.D., 2000; Lerch M.M., 2009]. Хронический панкреатит осложняется кистозными образованиями ПЖ в 20–42% [Безродный Б.Г., 2010; Кадощук Т.А., 2010;

Libera E.D., 2000; Lerch M.M., 2009]. В России распространенность хронического панкреатита среди взрослых составляет 27–50 случаев на 100 тысяч населения [Буриев И.М., 2003; Данилов М.В., 2004; Маев И.В., 2006].

Осложнённое течение псевдокист ПЖ встречается в 10–50% случаев. В среднем нагноения кист составляют 5–22%, а послеоперационная летальность варьирует от 28 до 67%. Частота такого осложнения, как аррозивное кровотечение в полость кисты составляет 2–20%. Этот вид осложнения может сопровождаться без экстренного оперативного вмешательства 100% летальностью. Перфорация кист достигает 1–9%. Прорыв в брюшную полость с развитием перитонита наблюдается в 5–15% случаев. Летальность при этом достигает 60% [Альперович Б.И., 2006; Гостищев В.К., 2006; Акуленко С.В., 2010; Бебуришвили А.Г., 2010; Благитко Е.М., 2010; Воробей А.В., 2010;

Гришин И.Н., 2010].

По-прежнему остаются нерешёнными актуальные вопросы лечения кистозных образований ПЖ. Нет достаточно чётких показаний к применению минимально инвазивных технологий [Шабунин А.В., 2008].

При различных видах лапаротомных вмешательств послеоперационные осложнения отмечались у 17% пациентов. Летальность сохраняется на уровне 3–11% [Назаренко П.М., 2010; Рыбачков В.В., 2010; Самарцев В.А., 2010].

Анализируя данные отечественной литературы можно отметить, что на современных этапах развития хирургии эхоконтролируемые чрескожные дренирующие операции занимают лидирующую позицию среди методов миниинвазивных вмешательств (МИВ) при лечении больных с кистами ПЖ. Общая эффективность метода составляет 69–83%. Пункционное дренирование кист ПЖ под контролем УЗИ, как самостоятельный метод, возможен у 73% больных без летальных исходов и уровнем осложнений до 2% [Ачкасов Е.Е., 2007; Ярешко В.Г., 2009; Можаровский В.В., 2010]. Однако в отдаленные сроки при сформированных кистах ПЖ дренирование под УЗ-контролем позволяет лишь только купировать осложнения (инфицирование, сдавление соседних органов) и может являться первым этапом хирургического лечения. В таких случаях эффективность пункционной санации отмечена только в 32% [Рыбачков В.В., 2010; Фирсова В.Г., 2010; Харьков Д.П., 2010]. В доступных отечественных литературных источниках имеется небольшое количество сообщений о проведении эндоскопических дренирующих операциях [Саблин, И. В. 2000; Жандаров К.И., 2008; Данилов М.В., 2008; Шабунин А.В., 2008;

Зурабиани В.Г. 2009, Кубачев К.Г., 2010]. По данным иностранной литературы способы эндоскопического внутреннего дренирования в последние годы заняли лидирующее положение в лечении псевдокист ПЖ и технически выполнимы в 71–100% случаев. Их применение сопровождается низкими цифрами послеоперационных осложнений (0–35%), низким уровнем летальности (0–5%) и высокой эффективностью (70–100%) [Libera E.D., 2000; Baron T.H., 2002; Dohmoto M., 2002; Aguilera V., 2003; Apostolou C., 2006; Kahaleh M., 2006; Weckman L., 2006; Oweis S., 2007].

Таким образом, актуальная задача выбора оптимального метода лечения больных с псевдокистами ПЖ на современном уровне окончательно не решена. Рост заболеваемости панкреатитом, значительное количество осложнений, высокая летальность при несвоевременном лечении больных с кистами ПЖ, разнообразие методов хирургического и миниинвазивного вмешательств, отсутствие четкого алгоритма их использования, разноречивые данные публикуемых работ послужили основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировать непосредственные результаты традиционного хирургического лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Проанализировать непосредственные результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы с применением эндоскопических и эхоконтролируемых дренирующих вмешательств.

Провести сравнительный анализ непосредственных результатов миниинвазивных (эндоскопических и эхоконтролируемых) вмешательств и традиционных хирургических методов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Изучить отдаленные результаты миниинвазивных способов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы и оценить их эффективность.

Разработать лечебно-диагностический алгоритм для больных с кистами поджелудочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показана возможность выполнения и высокая эффективность эндоскопических транспапиллярных вмешательств при лечении больных с кистами ПЖ, сообщающихся с панкреатическим протоком (ПП) и эндоскопических трансмуральных способов внутреннего дренирования при лечении больных с кистами ПЖ, не сообщающихся с ПП. Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов миниинвазивных и традиционных хирургических методов лечения, а также анализ отдаленных результатов миниинвазивных вмешательств.

Предложен новый лечебно-диагностический алгоритм, который основан на применении современных эндоскопических и лучевых методов диагностики, эндоскопических транспапиллярных и трансмуральных методов дренирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических клиник, занимающихся лечением больных с кистами ПЖ. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на современных миниинвазивных методах, позволяет повысить эффективность лечения больных с псевдокистами ПЖ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу хирургичсекой клиники кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, расположенной на базе городской клинической больницы № 64 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Уфа, 2010; конференции молодых ученых «Виноградовские чтения», РУДН, Москва 2011 г.; X Всероссийской научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учебном учреждении», Санкт-Петербург, 2011 г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 2011 г.; XI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград, 2011 г.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64 г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Применение эндоскопических и эхоконтролируемых дренирующих вмешательств сокращает уровень послеоперационных осложнений, сроки пребывания пациентов в стационаре и повышает эффективность лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Миниинвазивные вмешательства являются альтернативой общепринятым традиционным хирургическим методам лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Алгоритм диагностики и лечения псевдокист поджелудочной железы предполагает дифференциальную диагностику между кистозными опухолями поджелудочной железы и хроническими аневризмами в бассейне чревного ствола. Диагностика основана на данных УЗИ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), эндосонографии. По результатам обследования определяется дальнейшая лечебная тактика: эндоскопическое транспапиллярное, трансмуральное или чрескожное эхоконтролируемое вмешательство.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ И РАБОТЫ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 108 отечественных и 64 зарубежных источников. Диссертация содержит 14 таблиц и 94 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Российского Университета дружбы народов на базе ГКБ № 64. Проведён анализ результатов лечения 52 больных с псевдокистами ПЖ. Исследование было ретроспективным, проспективным и нерандомизированным. Распределение по полу:

40(76,9%) мужчин и 12(23,1%) женщин. Средний возраст составил 47,8±13, лет (от 21 до 85 лет). Острый панкреатит в анамнезе имел место у 37(71,2%) пациентов, причем в 20(38%) случаях это были деструктивные формы заболевания. У 9(17,3%) пациентов в анамнезе были выявлены различные формы хронического панкреатита. Сроки течения хронического панкреатита на момент поступления составляли от 1 года до 10 лет. У 6(11,5%) больных в прошлом патологии ПЖ выявлено не было.

Пациенты находились на лечении в широкий временной диапазон с 1970 по 2011 гг. УЗИ выполнено всем пациентам при поступлении и в динамике. Наиболее часто кисты локализовались в области головки ПЖ – 24(46,2%), реже в теле – 5(9,6%) и хвосте – 5(9,6%) больных. В 18(34,6)% случаях размеры кисты были значительными и занимали более одного анатомического отдела ПЖ. Медиана объема кист рассчитана по формуле для неправильного шара и равна 293 мл (объемы имели разброс от 10 до мл). У 3(8,6%) пациентов на основании обследования диагностирован хронический головчатый панкреатит. В 9(17,3%) случаях имелось сочетание кистозных образований с калькулезным панкреатитом. ЭРХПГ в клинике применялась с 2000 г. и выполнена 35(67,3%) пациентам. МСКТ стала применяться с 2006 г. и была выполнена 19(36,5%) больным. С 2009 г. в комплексном обследовании использовалась эндосонография, которая является обязательным методом диагностики перед проведением эндоскопического трансмурального дренирования кист. В рамках данной работы это исследование было проведено 12(23,1%) пациентам. Кроме того, лабораторные методы включали определение уровня иммунологических маркеров опухолей (CA– 19-9 и раковый эмбриональный антиген), цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование содержимого кист.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода оперативного лечения. Во вторую (ретроспективную группу), явившуюся контрольной, вошли 17(32,7%) пациентов с псевдокистами ПЖ, которым с по 1999 гг. были выполнены открытые хирургические вмешательства. В первую (основную, проспективую) группу включены 35(67,3%) больных, которым выполнены миниинвазивные вмешательства в период с 2000 по 2011 гг.

Полученные данные обработаны с использованием пакета прикладных программ STATISTICA, версия 6.1 (StatSoft Inc., USA). При анализе данных двух независимых групп по количественному признаку были использованы непараметрический (U-критерии Манна-Уитни) и параметрический критерий Стьюдента. Для сравнения независимых групп по качественному признаку выбирали точный критерий Фишера (ТКФ). Различия между группами считали статистически значимыми при p0,05 и высоко значимыми при p0,01.

Миниинвазивные и традиционные хирургические методы лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы На основании вида миниинвазивного метода лечения все пациенты первой группы были разделены на три подгруппы, таблица 1.

Таблица 1 – Виды миниинвазивных вмешательств (n=35) Эндоскопическое транспапиллярное вмешательство 20 57,1% Основной задачей являлось определение наличия сообщения между полостью кисты и системой ПП, которое выявлено у 20(57,1%) больных. Им выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ) (таблица 2).

Таблица 2 – Виды эндоскопических транспапиллярных вмешательств (n=20) Эндопротезирование панкреатического протока, цистодуоденоили цистогастроанастамоз При выявлении стриктуры ПП для улучшения пассажа панкреатического сока проводились дилятация суженного участка протока и установка стента. В 13(37,1%) случаях на первом этапе удавалось выполнить стентирование ПП и провести эндопротез проксимальнее места сообщения протока с кистой. У 2(5,7%) пациентов киста имела значительные размеры (340 и мл) и пролабировала через стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). Этим больным после стентирования протока для полного опорожнения кисты были дополнительно сформированы эндоскопические цистогастро- и цистодуоденоанастомозы. У 5(14,3%) пациентов было выявлено сообщение кисты с протоковой системой ПЖ, но выполнить эндопротезирование вирсунгова протока на первом этапе лечения не представлялось возможным.

Эндопротез не удалось провести проксимальнее дефекта и стриктуры ПП. В этих случаях стент был установлен непосредственно в полость кисты через устье протока. Данный вид ЭТПВ назван транспапиллярной цистодуоденостомией. При повторной госпитализации 2(5,7%) больным после транспапиллярной цистодуоденостомии и полного опорожнения полости кисты выполнено бужирование стриктуры и адекватное эндопротезирование ПП. На повторное запланированное обследование после транспапиллярной цистодуоденостомии не явилось 3(8,6%) больных.

У 15(42,9%) больных по данным ЭРХПГ кистозные полости не имели сообщения с панкреатическим протоком. В этой ситуации показаний к транспапиллярному эндоскопическому дренированию ПП не выявлено. Методом выбора являлись эндоскопические трансмуральные вмешательства (ЭТМВ), которые были выполнены 7(20%) больным. Методика проведения ЭТМВ заключалась в следующем. В месте наибольшего выбухания стенки желудка или ДПК точечным «прожиганием» торцевым папиллотомом создавалось соустье между кистой и полым органом. Далее выполнялась баллонная дилятация вновь образованного соустья до расправления «талии» баллона под давлением 6–8 атмосфер. Использовались баллонные дилятаторы QBD–6х3 и QBD–8х3. В последующем в просвет кисты для предотвращения перекрытия цистодигистивного анастомоза устанавливали пластиковые стенты длиной 5–7 см и диаметром 10 Fr или пластиковые стенты по типу «pigtail». Параллельно эндопротезам в соустье проводился цистоназальный дренаж для санации полости кисты антисептическими растворами в послеоперационном периоде. Показаниями к выполнению ЭТМВ служили следующие диагностические критерии: расположение кисты в головке или теле ПЖ, наличие тесного контакта кисты с полым органом (расстояние от просвета органа до полости кисты не более 5–7 мм). С целью уменьшения риска травмы крупных сосудов перед проведением вмешательства выполнялись МСКТ с внутривенным контрастированием, эндосонография. Как самостоятельный метод дренирования эндоскопический цистодуоденоанастомоз нами выполнен у 6(17,1%) больных, а эндоскопический цистогастроанастомоз в 1 случае.

При отсутствии связи полости кисты с протоками ПЖ, а также при невозможности проведения ЭТМВ и при наличии безопасной пункционной трассы (отсутствие паренхиматозных органов, петель кишечника по ходу трассы) выполнялись чрескожные дренирующие операции под УЗконтролем. В эту подгруппу вошли 8(22,9%) больных.

Вторую группу составили 17(32,7%) пациентов, находившихся в нашей клинике до 2000 г. Больным с псевдокистами ПЖ выполнялись только лапаротомные вмешательства в связи с ограничением технических возможностей того времени. Основным видом оперативного вмешательства являлось наложение внутреннего цистодигистивного анастомоза. Цистогастроанастомоз выполнен 13(76,5%) больным. Также были сформированы цистодуоденоанастомоз – 1(5,9%), цистоэнтероанастомоз – 1(5,9%) и выполнена резекция хвоста ПЖ с псевдокистой – 2(11,8%) больным (таблица 3).

Таблица 3– Виды хирургических вмешательств (n=17) Виды оперативных вмешательств Количество больных Результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы Сравнение ближайших результатов миниинвазивного и традиционного хирургического лечения проводилось по ряду параметров: наличие осложнений, пребывание больного в отделении реанимации, продолжительность госпитализации, регресс жидкостного образования (таблица 4).

Таблица 4 – Непосредственные результаты лечения псевдокист ПЖ (n=52) Количество больных, проходивших лечение в реанимации Койко-день в стационаре 22,9±9,6 45,2±10, *различия являются статистически значимыми при р0, **различия являются статистически высокозначимыми при р0, После МИВ осложнения отмечены у 4(11,4%) пациентов. Во второй группе количество осложнений было выше – 6(35,3%) больных. Различия являются статистически значимыми (ТКФ, р0,05).

После МИВ развились следующие специфические осложнения: миграция стента ПП, нагноение кисты, кровотечение из области цистогастроанастомоза, острый панкреатит с левосторонней плевропневмонией.

После открытых хирургических операций специфические осложнения отмечены у 3(17,6%) больных: послеоперационный панкреатит выявлен у пациентов (у одного из этих больных после наложения цистогастроанастомоза возник ферментативный перитонит, вследствие чего предпринято повторное вмешательство в объеме релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости); в раннем послеоперационном периоде у одного больного выявлено слипание стенок цистогастроанастомоза на 2/3 длины и подтекание из полости гнойного отделяемого (выполнена эндоскопическая дилятация соустья и санация полости кисты антисептическим раствором). Неспецифические осложнения сопровождали только традиционные методы лечения и выявлены у 3(17,6%) больных второй группы (у 2 больных – внутрибольничная пневмония, у 1 больного – состоявшееся кровотечение из острой язвы антрального отдела желудка). Летальных исходов не выявлено.

Все 17(100%) пациентов после традиционных хирургических операций в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались в отделении интенсивной терапии. Этот параметр при статистическом анализе оказался высокозначимым, так как только 11(31,4%) больных в группе с МИВ находились в реанимационном отделении (ТКФ, р0,01).

Анализ сроков пребывания в стационаре выявил статистически значимое сокращение после МИВ (t-критерий Стьюдента, p0,01) при сопоставлении с результатами открытых операций (22,9±9,6 и 45,2±10,6, соответственно). Таким образом, время пребывания в стационаре сократилось в 2 раза.

В первой группе к концу госпитализации у 20(57,1%) больных выявлен полный регресс кистозного образования, а у 14(40%) больных объем кисты сократился более чем в два раза. Наилучшие результаты по этому признаку были достигнуты в подгруппе больных после ЭТПВ. Тогда как во второй группе полный регресс достигнут только у 2(11,8%) пациентов после радикальных операций – резекции хвоста ПЖ вместе с кистой. Во всех случаях при выписке после наложения цистодигистивного анастомоза определялись остаточные полости от 2 до 6 см с сохранением жидкостного компонента.

При статистическом анализе выявлены высокозначимые различия по данному признаку (ТКФ, р0,01).

Таким образом, анализ непосредственных результатов лечения больных с псевдокистами ПЖ показал преимущество МИВ перед традиционными хирургическими методиками.

В отдаленном послеоперационном периоде под наблюдением находились 30(85,7%) больных после МИВ в сроки от 4 месяцев до 6 лет. Обследование проводилось во время очередной госпитализации (обычно через 3– месяца после предыдущей операции) или в амбулаторных условиях (до лет). Оценивались следующие показатели: количество повторных МИВ, число повторных госпитализаций, эффективность метода (таблица 5).

Таблица 5 – Отдаленные результаты миниинвазивных вмешательств Количество больных обследованных повторно Количество МИВ (медиана, интерквартильный размах) Количество госпитализаций (медиана, интерквартильный раз- 2(1–3) 2(1–2) 1 1,5(1–2) мах) Анализ отдаленных результатов лечения пациентов второй группы выполнить не представлялось возможным в связи с отсутствием у большинства больных контактных данных.

Всего выполнено 58 минимально инвазивных вмешательств. Повторные МИВ выполнены 16(45,7%) пациентам. В 12(34,3%) случаях потребовались повторные ЭТПВ, при этом у одного больного было достигнуто максимальное количество вмешательств (4 раза). У 4(11,4%) пациентов однократная эхоконтролируемая чрескожная пункция была недостаточно эффективной (сохранялись остаточные жидкостные образования), в связи с чем потребовались повторные дренирующие вмешательства под контролем УЗИ. Все пациенты после ЭТМВ повторно госпитализированы через 2–4 месяца с целью обследования и удаления стентов (при спадении полости кисты). Повторных оперативных вмешательств им не требовалось.

Максимальное число госпитализаций среди больных первой группы достигало 6 раз (медиана – 1,5). Все пациенты после эхоконтролируемых дренирований в отдаленном периоде обследовались амбулаторно – дополнительных госпитализаций не требовалось.

Оценка регресса определялась по данным лучевых методов диагностики (УЗИ, МСКТ, эндосонография, ЭРХПГ). У 25(83,3%) больных на основании указанных методов исследования жидкостные образования в проекции ПЖ не определялись, что оценивалось как полный регресс кисты. В 4(13,3%) случаях (больные наблюдались в короткий период, до полугода) размер кисты значительно уменьшился (сохраняются жидкостные коллекторы от 1 до см в проекции ПЖ). Наблюдение за данной группой больных продолжается.

У больных после ЭТПВ полость кисты не определялась в 15(83,3%) случаях.

Выполнена смена стентов панкреатического протока. Один пациент через год после выполнения эндоскопического дренирования поступил в другой стационар с рецидивом кистозного образования. Выполнена лапаротомия с наложением внутреннего анастомоза. Наилучшие результаты были достигнуты в подгруппе больных после эндоскопического трансмурального вмешательства. У всех пациентов полость кисты не определялась. Во время очередной госпитализации удалены эндопротезы соустья. Из 6 больных после транскутанного эхоконтролируемого дренирования полость кисты не визуализировалась в отдаленном периоде у 4(66,4%) человек. У 2(34,6%) определялась спавшаяся полость с незначительными жидкостными включениями. После удаления наружного дренажа у больных в позднем послеоперационном периоде панкреатических свищей не обнаружено.

Миниинвазивные операции отличаются высокой эффективностью при анализе отдаленных результатов лечения больных с псевдокистами ПЖ. Регресс кистознозного образования произошел в 83,3% случаях. Однако большинству пациентов потребовалась повторная госпитализация с целью повторного вмешательства – коррекции положения стента или его удаления.

Целью неоднократного эндоскопического вмешательства на ПП является опорожнение кисты, этапное лечение стриктуры панкреатического протока (уменьшение панкреатической гипертензии), и, следовательно, лечение основного заболевания – хронического панкреатита.

Рациональная тактика лечения больных с кистозными поражениями Наш опыт позволил определить следующую тактику при лечении больных с псевдокистами ПЖ (рисунок 1).

Рисунок 1 – Алгоритм лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы Ключевым звеном алгоритма является ЭРХПГ. Целью исследования служило установление связи между полостью псевдокисты и протоковой системой ПЖ.

Наличие сообщения псевдокисты с ПП являлось показанием для выполнения эндоскопического транспапиллярного вмешательства, которое заключалось в эндопротезировании панкреатического протока или выполнении транспапиллярной цистодуоденостомии. Данная операция проведена 20(57,1%) больным.

При отсутствии связи кисты с вирсунговым протоком требовалось дообследование пациентов с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Обязательными инструментальными методами диагностики являлись эндосонография и МСКТ. При гастродуоденоскопии выявлялись наличие деформации желудка и ДПК, степень и локализация оттеснения. Таким образом, намечалась точка трансмуральной пункции. При эндосонографии измерялась толщина стенки непосредственно в месте наибольшего выбухания кисты, отмечались маловаскуляризированные области стенки желудка или ДПК и близость расположения крупных сосудов верхнего этажа брюшной полости.

Оценивались возможность и безопасность выполнения эндоскопического трансмурального дренирования кисты. Задачей МСКТ являлось определение (уточнение) особенности синтопии псевдокисты относительно стенки ДПК, желудка, взаимоотношение с чревными сосудами, воротной веной и аортой, измерение толщины стенки кисты и расстояние от нее до стенки желудка или ДПК, выявление наличия перегородок внутри полости кисты.

Показанием к эндоскопическому трансмуральному дренированию являлись: отсутствие связи полости псевдокисты с ПП, расположение кисты в головке или теле ПЖ, наличие тесного контакта кисты с полым органом (расстояние от просвета органа до полости кисты не более 5–7 мм), наличие маловаскуляризированной зоны стенки полого органа. Эндоскопические цистодуоденоанастомоз и цистогастранастомоз наложен в 7(20%) случаях.

При отсутствии связи полости кисты с ПП, наличии противопоказаний к эндоскопическим трансмуральным вмешательствам по данным эндосонографии, МСКТ и выявлении эхографически безопасной пункционной трассы выполнялись дренирующие операции под контролем УЗИ. Данная операция выполнена 8(22,9%) пациентам.

В 4(11,4%) случаях после проведения эндоскопического трансмурального вмешательства и чрескожного эхоконтролируемого дренирования было выявлено сообщение псевдокист с ПП и произведены дополнительно эндоскопические транспапиллярные вмешательства (комбинированные миниинвазивные операции).

ВЫВОДЫ

Миниинвазивные вмешательства при лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы являются альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам. Применение эндоскопических и эхоконтролируемых дренирующих операций при лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы достоверно снижает количество осложнений в послеоперационном периоде с 35,3% до 11,4% (р0,05).

Преимуществами миниинвазивных методик при лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы являются снижение показаний к пребыванию в реанимационном отделении после проведенных вмешательств (только 11(31,4%) больных в группе миниинвазивных вмешательств находились в реанимационном отделении) и сокращение вдвое сроков госпитализации по сравнению с контрольной группой (р0,01).

К концу госпитализации у больных миниинвазивных вмешательств полное спадение полости кисты выявлено в 20(57,1%) случаях, тогда как в группе хирургических больных по данным визуализирующих методов диагностики регресс выявлен у 2(11,8%) пациентов (р0,01).

При анализе отдаленных результатов миниинвазивного вмешательства полная облитерация полости кисты достигнута у 25(83,3%) больных. У 4(13,3%) больных намечена положительная динамика – полость кисты сократилась в размерах.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволил определить оптимальную тактику и метод дренирования кисты в зависимости от наличия или отсутствия связи с панкреатическим протоком и ее топографоанатомического расположения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексное обследование больных с кистозными поражениями ПЖ должны включаться лабораторные (определение онкомаркеров, цитологическое исследование содержимого кисты) и инструментальные (УЗИ с дуплексным сканированием, МСКТ, эндосонография) методы диагностики.

Для определения метода лечения и способа дренирования псевдокисты обязательным является выполнение ЭРХПГ. Цель вмешательства – выявление связи полости кисты с протоковой системой ПЖ.

В случае выявления сообщения полости псевдокисты с панкреатическим протоком выполняется эндоскопическое транспапиллярное вмешательство (эндопротезирование панкреатического протока) для декомпрессии протока и создания условий для нормализации пассажа панкреатического сока и, следовательно, опорожнения кисты.

В случае отсутствия связи псевдокисты с панкреатическим протоком и наличия «выгодного» топографо-анатомического расположения кисты (локализация в проксимальных отделах ПЖ, плотное сращение со стенкой желудка или ДПК) выполняется эндоскопическое трансмуральное вмешательство с формированием цистодигистивного соустья.

Отсутствие предпосылок к выполнению одного из способов эндоскопического дренирования является показанием к эхоконтролируемому чрезкожному дренированию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Малюга В.Ю., Габоян А.С., Пулотов Т.К., Куприн А.А. Выбор метода лечения осложнений псевдокист поджелудочной железы // Сборник тезисов докладов XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. – Уфа, 2010. – С. 218–219.

Куприн А.А., Новоселова В.В., Яроцков И.И. Возможности эндоскопического лечения больных с псевдокистозными образованиями поджелудочной железы // Материалы конференции молодых ученых «Виноградовские чтения», Москва, РУДН. – 2011. – С 23–24.

Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Габоян А.С., Куприн А.А. Возможности и роль эндоскопических методов дренирования при лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2011. – 1(33). – С.

367.

Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Малюга В.Ю., Габоян А.С., Куприн А.А. Эндоскопическое дренирование постнекротических кист поджелудочной железы // Сборник тезисов съезда хирургов Российской Федерации – Волгоград, 2011. – С. 220–221.

Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Габоян А.С., Давыдова С.В., Куприн А.А. Результаты хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом // Материалы IV конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» – Москва, 2011 – С. 249–250.

Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Габоян А.С., Давыдова С.В., Куприн А.А. Выбор тактики лечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. – 2011. – Т 6. - №2. – С. 245.

Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян А.С., Иванов В.А., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Бархударов А.А., Новоселова В.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом // Вестник РУДН. Серия «Медицина». – 2011. – № 3. – C. 99–102.

Малюга В.Ю., Климов А.Е., Федоров А.Г., Габоян А.С., Давыдова С.В., Куприн А.А. Результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы // Московский хирургический журнал. – 2011 – № 4. – С. 10–14.

Малюга В.Ю., Давыдова С.В., Фёдоров А.Г., Климов А.Е., Габоян А.С., Куприн А.А., Новоселова В.В. Возможности эндоскопического лечения больных с псевдокистозными образованиями поджелудочной железы // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 14–16.

Куприн Александр Александрович (Россия) Лечение больных с псевдокистами поджелудочной делезы Диссертация посвящена актуальной проблеме миниинвазивного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Проведён анализ результатов лечения 52 больных с псевдокистами поджелудочной железы. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода оперативного лечения. В первой группе 35(67,3%) больным были выполнены миниинвазивные вмешательства (эндоскопические транспапиллярные, эндоскопические трансмуральные и чрескожные эхоконтролируемые дренирующие операции). Вторую группу составили 17(32,7%) человек, которым были произведены открытые хирургические вмешательства.

Сравнение ближайших результатов миниинвазивного и хирургического лечения проводилось по ряду факторов: наличие осложнений, пребывание больного в отделении реанимации, продолжительность госпитализации, регресс жидкостного образования. В отдаленном послеоперационном периоде под наблюдением находились 30 больных после миниинвазивных вмешательств в сроки от 4 месяцев до 6 лет.

Treatment of patients with pancreatic pseudocysts The work is dedicated to an actual problem – the miniinvasive treatment of patients with pancreatic pseudocysts.

The work is based on the analysis of treatment of 52 patients with pancreatic pseudocysts. Patients were divided in two groups depending on the type of operative treatment. 35(67.3%) patients of the first group underwent minimally invasive interventions including endoscopic transpapillary, endoscopic transmural and transcutaneous US-guided draining procedures. In 17(32.7%) patients of the second group open surgery was performed. Early results of miniinvasive and surgical treatment were compared according to the presence of complications, length of hospital stay, and stay in the intensive care unit, regress of fluid collection. 30 patients after miniinvasive treatment were followed up in the period from 4 months to 6 years.



 


Похожие работы:

«РЯБОВ Вячеслав Валерьевич ВЛИЯНИЕ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И КЛЕТОЧНОЙ КАРДИОМИОПЛАСТИКИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПЕРВИЧНЫМ ТРАНСМУРАЛЬНЫМ ПЕРЕДНИМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН...»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»

«КОХАН СЕРГЕЙ ТИХОНОВИЧ АДАПТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА РАСТИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ 14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Улан-Удэ – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Забайкальский государственный университет Министерства образования и науки РФ Научный консультант :...»

«Букия Илона Ревазиевна Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда различного генеза 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич Официальные оппоненты : доктор...»

«ПЕТРОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО И ИХ РОЛЬ В ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 г. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного...»

«НЕЧУШКИНА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА РАК ТЕЛА МАТКИ (ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ) 14.01.12 — онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М. И.) Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор...»

«Озорнина Ольга Сергеевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ НА ОСНОВЕ КСЕНОКОЛЛАГЕНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ (экспериментально – клиническое исследование) 14.03.03. – патологическая физиология 14.01.07. – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии Российского Университета Дружбы Народов и...»

«Щербакова Наталия Егоровна Современные методы обезболивания и критерии их эффективности при хронических головных болях напряжения 14.01.20 – анестезиология и реаниматология 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук Научный...»

«СИТДИКОВ РУСТАМ ЗИННЯТУЛЛОВИЧ Гигиеническая оценка условий труда и разработка медикопрофилактических мероприятий для сохранения здоровья работников пищевой промышленности (на примере кондитерской фабрики) 14. 02. 01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная...»

«ШАОВА ЛАРИСА ТЕУЧЕЖЕВНА ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОМАТОСЕНСОРНОГО ПРОФИЛЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ НАПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕГАБАЛИНА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М О С К В А - 2010 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре нервных болезней и...»

«Пырикова Наталья Викторовна РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СКРЫТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Барнаул – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор...»

«Макаров Сергей Николаевич Влияние методов коррекции расстройств микроциркуляции спинномозговых корешков и различных способов фиксации на исход оперативного лечения поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский...»

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«Гармаева Татьяна Цыреновна ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С У БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант : д.м.н., профессор, академик РАМН Савченко Валерий Григорьевич...»

«Асланова Азада Разим кызы Сравнительная оценка результатов закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца с помощью эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательств (14.00.06 - кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Академик РАМН Бокерия Лео Антонович Доктор медицинских...»

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«НОВИЧКОВА Елена Александровна ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДОВ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2009 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ЦЫБЖИТОВА ЭРЖЕНА БАИРОВНА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.21.– ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический Научный Центр РАМН, в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.