WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

на правах рукописи

НЕВМЕРЖИЦКАЯ ИРИНА ЮРЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕХОДНОМ

ПЕРИОДЕ И В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена на курсе акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава».

Научные руководители:

зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВГМУ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Б.И. Гельцер доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН М.Б. Хамошина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ Р.И. Шалина доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова К.Г. Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится “ 2010г. в часов на заседании “ диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д.6).

Автореферат разослан “ ” 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В разрезе современных демографических проблем России и всего мира, отмеченных неуклонным ростом доли лиц старше 45 лет в общей структуре населения и перспективой смещения градации трудоспособного населения на более старший возраст, поддержание оптимального уровня здоровья, работоспособности и качества жизни каждой женщины, миновавшей рубеж климактерия, становится социальной необходимостью и представляет собой чрезвычайно актуальную проблему здравоохранения (Сметник В.П., 2006).





Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения остеопороза (ОП), изучение факторов, влияющих на состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ), остается важным направлением научного поиска. Его медико-социальная значимость обусловлена неуклонным ростом распространенности ОП, существенным снижением качества жизни пациентов и драматическими последствиями патологических переломов (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., 2005;

Meunier P.J. et al., 2004).

Обзор современных публикаций свидетельствует о неизменном внимании исследователей к проблеме снижения МПКТ в группах закономерного риска, к которым относятся женщины, вступившие в климактерий (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., 2005; Прилепская В.Н., Ледина А.В., 2008). К сожалению, внедрение в последние годы в клиническую практику целого ряда новых диагностических и технологий и методов лечения не привели к значимому снижению показателей частоты ОП у женщин в постменопаузе (Торчинов В.У., 2005; Берестовая Н.А. с соавт., 2006). В России при денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ ОП выявляется у 30,5-33,1% женщин (Сметник В.П., 2006). Вместе с тем своевременное выделение контингентов риска и проведение активных профилактических мер в социальном масштабе позволяют существенно снизить частоту развития ОП и патологических переломов (Сметник В.П., 2006; Stewart A. et al., 1999).

В результате многолетних исследований выявлены наиболее значимые медико-социальные факторы, оказывающие воздействие на МПКТ и усугубляющие патофизиологическую ситуацию, обусловленную возрастными изменениями. Определение характера их влияния позволило совершенствовать алгоритмы прогноза, своевременно диагностировать нарушения костного метаболизма и оптимизировать тактику ведения таких пациенток. Вместе с тем приходится констатировать, что, наряду с достаточной изученностью факторов риска развития ОП, четких критериев, позволяющих выделить контингент индивидуального риска наличия остеопенического состояния в настоящее время не существует, что обусловливает высокую частоту его поздней диагностики, уже на стадии ОП.

Наряду с существенным удлинением и удорожанием лечения, основной целью которого становится профилактика патологических переломов, у женщин в климактерии это еще и резко сужает «окно терапевтических возможностей» заместительной гормонотерапии (ЗГТ), ее протективного эффектав отношении костной ткани (Эседова А.Э., 2006; Аккер Л.В., Павлова А.П., Гальченко А.И., 2007; Birkhauser M.H. et al., 2008).

Одним из рациональных методов выделения групп риска развития заболеваний или их осложнений является математическое прогнозирование, которое широко востребовано в клинической практике (Башмакова Н.В., 2004; Филиппов О.С., Коваленко М.В. 2005). Особую ценность представляют методики, позволяющие использовать в качестве предикторов прогноза факторы, которые не требуют для определения их значения существенных финансовых затрат и особого технического или лабораторного оснащения (Лещанкина С.Н. с соавт., 2005). В литературе имеются единичные публикации, посвященные прогнозированию ОП с использованием математического моделирования. Исследования, посвященные изучению возможности его прогнозирования на стадии обратимой остеопении у женщин в перименопаузе и ранней постменопаузе, практически отсутствуют.





Наряду с общими тенденциями в развитии эпидемиологической ситуации относительно ОП, не вызывает сомнение наличие региональной специфики. Изучение различных аспектов нарушений костного метаболизма у женщин, проживающих в медико-географических и социальноэкономических условиях Приморского края, до настоящего времени носило фрагментарный характер (Щербавская Э.А., 2004; Соловьева А.С., 2006;

Коршукова О.А., 2007), а исследования, посвященные изучению постменопаузального ОП, ранее не проводились. Все вышеизложенное определяет актуальность и предопределило выбор темы исследования.

контингентов риска развития остеопенического синдрома у женщин в переходном периоде и в ранней постменопаузе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить распространенность и структуру остеопенического синдрома у женщин 45-60 лет, проживающих в Приморском крае.

2. Оценить диагностическую значимость существующих тест-опросников, используемых для скрининга населения на остеопороз в отношении выявления остеопении у женщин в климактерии.

3. Выявить комплекс факторов, определяющих риск формирования остеопенического синдрома у женщин исследуемой когорты и возможности его математического прогнозирования.

4. Разработать алгоритм раннего выявления остеопенического синдрома у женщин в период климактерия и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Новыми являются полученные данные о распространенности остеопении и ОП среди женского населения Приморского края возрастной группы 45-60 лет, которая составляет соответственно 423,5‰ и 68,9‰.

Установлено, что для коренных жительниц Приморья (национальность удэгэ) старше 18 лет во всех возрастных группах характерна более высокая распространенность ОП, уровень которого среди женщин 45-60 лет достигает 710,0‰. Расширены представления о патогенезе формирования остеопенического синдрома (ОпС) у женщин в пери- и постменопаузе, уточнены медико-социальные факторы, определяющие индивидуальный риск снижения у женщин в переходном периоде и в ранней постменопаузе МПКТ до стадии остеопении: наличие сахарного диабета, деформирующего остеоартроза, прием антацидных препаратов, наличие переломов в анамнезе, позднее менархе, длительность менопаузы более 8 лет, высокий паритет, малая продолжительность ежедневной ходьбы, голубой цвет радужки глаз, не ежедневное потребление молока и молокопродуктов в возрасте 25-50 лет, злоупотребление алкоголем и гипокальциемия. Выявлена возможность математического прогнозирования риска развития ОпС у женщин, находящихся в климактерии.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленная частота ОпС и ОП у женщин в климактерии является основанием для проведения целенаправленных мероприятий, способствующих активному выявлению снижения МПКТ на стадии обратимой остеопении с целью ее своевременной коррекции. Предложенная методика выделения групп риска с помощью диагностической скрининговой шкалы позволяет повысить эффективность формирования группы риска наличия ОпС у женщин в климактерии для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Выявленная структура ОпС позволяет дать обоснование использования предложенного алгоритма для раннего комплексного обследования женщин группы риска с целью предупреждения развития ОП в постменопаузе.

Особое внимание необходимо уделять коренным жительницам края, где активные профилактические мероприятия целесообразны уже в возрастной группе старше 25 лет.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Приморский край – регион высокого медико-социального риска развития постменопаузального ОП. Резервы профилактики ОП в социальном масштабе определяют ранняя диагностика и своевременная терапия снижения МПКТ на стадии обратимой остеопении, частота выявления которой среди женщин в переходном периоде и ранней постменопаузе составляет 42,3%.

2) Медико-социальными предикторами развития ОпС у женщин 45- лет являются: наличие сахарного диабета; наличие деформирующего остеоартроза; прием антацидных препаратов; наличие переломов в анамнезе;

позднее менархе; длительность менопаузы более 8 лет; высокий паритет;

малая продолжительность ежедневной ходьбы; голубой цвет радужки глаз;

не ежедневное потребление молока и молокопродуктов в возрасте 25-50 лет;

злоупотребление алкоголем и гипокальциемия.

3) Алгоритм раннего выявления и коррекции ОпС у женщин 45-60 лет на основании математического прогнозирования позволяет оптимизировать формирование контингентов риска его развития и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у женщин в перименопаузе и ранней постменопаузе. Он может использоваться врачами всех специальностей и средними медицинскими работниками, что особенно важно в условиях территориальной отдаленности от специализированных центров.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА:

Данная работа проведена в рамках реализации основных направлений «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года» и приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу Амбулатории Главного управления Центробанка по Приморскому краю, ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА»; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава». На основании полученных результатов составлены и внедрены в практику здравоохранения Приморского края методические рекомендации «Способ прогнозирования индивидуального риска остеопении у женщин в переходном периоде и ранней постменопаузе», патентным отделом ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» зарегистрировано рацпредложение (№2745 от сентября 2009г.). Диссертация одобрена этическим комитетом (протокол № 6, дело № 45 от 08.06.2009). Государственный регистрационный номер работы – 0120.0 950468.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке – более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Отдельные фрагменты статистической обработки данных (кластерный анализ, математическое моделирование) осуществлялись совместно с сотрудниками отдела мониторинга предприятий Главного управления Центробанка РФ по Приморскому краю (руковод. отдела – д.э.н., проф.

Савалей В.В.). Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликовано 19 работ, из них 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: III Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000); IV Украинской научнопрактической конференции (Харьков, 2001); V Международном симпозиуме по клиническим проявлениям остеопороза (Гонолулу, Гавайи, 2002); I научно-практической конференции Дальневосточного окружного медицинского центра (Владивосток, 2003); Дальневосточном Региональном Конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2004); II, III Российских Конгрессах по остеопорозу с международным участием (Ярославль, 2005;

Екатеринбург, 2008); Дальневосточной региональной научно-практической конференции (Хабаровск, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), X Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (2010).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы содержит 228 источника, из них 144 - на русском и 84 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были определены три основных этапа исследования: изучение распространенности ОпС у женщин в переходном периоде и в ранней постменопаузе в Приморском крае; выявление медикосоциальных предикторов остеопении у женщин изучаемой когорты;

разработка и внедрение в практическое здравоохранение алгоритма раннего выявления и коррекции ОпС у женщин в климактерии с последующей оценкой его эффективности.

Исследование было проведено на базе Приморского краевого Центра профилактики остеопороза (зав. Центром - к.м.н., доцент Рубашек И.А.), Амбулатории Главного управления Центробанка РФ по Приморскому краю (гл. врач – Беньковская О.П.) и Краевого клинического Центра специализированных видов медицинской помощи (материнство и детство)»

(гл. врач – член.-корр. РАМН, проф. Гельцер Б.И.) в 2000-2008гг. За единицу наблюдения принимали женщину 45-60 лет, постоянно проживавшую на территории Приморского края в течение последних 5 лет и находящуюся в фазах климактерия, определяемых Международным обществом по менопаузе как «переходный период» и «ранняя постменопауза».

Оценка инструментального исследования МПКТ проводилась согласно критериям ВОЗ, с расчетом абсолютного значения МПКТ, а также ее величины в % отношении от возрастной нормы (Z-критерий) и от пиковой МПКТ лиц женского пола (Т-критерий). С учетом расчета значения стандартного отклонения (SD) от пиковой МПКТ (оценка по Т-критерию) выставляли диагнозы: «норма» - при МПКТ в пределах ± 1 SD; «остеопения»

- при снижении МПКТ на величину от 1 до 2,5 SD; «остеопороз» - при снижении МПКТ на величину более 2,5 SD. В понятие «остеопенический синдром» включали снижение МПКТ на величину от 1 SD и более.

На первом этапе, при планировании объема исследования для изучения распространенности ОпС у женщин в перименопаузе и в ранней постменопаузе было проведено пробное сплошное проспективное обследование 126 женщин в возрасте 45-60 лет, работниц Главного управления Центробанка РФ по Приморскому краю. Обследование включало анкетирование, осмотр акушером-гинекологом и остеопатологом Центра профилактики остеопороза (ЦПО), определение уровня кальция крови и ультразвуковой денситометрический (УЗД) скрининг на аппарате «SoundScann 2000» (Израиль). ОпС был установлен у 54,8% обследованных, в том числе более чем у 7,9% - снижение МПКТ, диагностически значимое для ОП.

В ранней или поздней постменопаузе находились половина обследованных женщин (51,6%), среди них отклонения от нормы МПКТ верифицировали у 67,7%. В то же время ОпС был диагностирован у 44,3% женщин, имевших на момент обследования регулярные менструации.

Для определения необходимого объема выборки использовали формулу А.М. Меркова (1974): n = t 2 pq, где n- численность выборочной совокупности, q- величина, равная показателю (100 - p), t – доверительный коэффициент, p – величина показателя, выраженная в процентах, - доверительный интервал, равный =(tm) 2,m- предельная ошибка выборки. Для обеспечения надежности результатов с вероятностью 95% доверительный коэффициент брали равным 2 (t = 2), размер предельной ошибки составил 2%. Произведен расчет: n = 2 2 50 (100 50 ) = 2500, в итоге установлено, что для получения репрезентативных данных в исследование было необходимо включить не менее 2500 женщин изучаемой когорты.

С учетом комплексной оценки района проживания с точки зрения интегрального воздействия природно-климатических и социальноэкономических условий (Веремчук Л.В., Косолапов А.Б., Кику П.Ф., 2000), в исследование были включены гг.Владивосток, Артем, Фокино, Находка, Арсеньев, Уссурийск, Партизанск, Дальнегорск и районы Приморского края (Надеждинский, Михайловский, Ханкайский, Шкотовский, Уссурийский, Лазовский, Хасанский, Партизанский, Кавалеровский, Дальнегорский, Спасский, Лесозаводский, Дальнереченский, Ольгинский, Хорольский).

Выборку респонденток осуществляли с использованием генератора случайных чисел из списков лиц, «прикрепленных» к территориальным женским консультациям и подлежащих профилактическому осмотру. Всего на первом этапе анкетирование, УЗД - скрининг МПКТ голени на аппарате «Sound-Scann - 2000» и определение уровня общего кальция в сыворотке крови было проведено 2975 женщинам 45-60 лет. В качестве анкеты использовали анкету-опросник Всероссийского федерального центра остеопороза и тест «Одна минута» Международного фонда остеопороза.

На втором этапе проводили анкетный скрининговый опрос и углубленное обследование 595 женщин (из выборки 2975 женщин), выразивших согласие участвовать в дальнейшем исследовании. Информацию о результатах обследования женщин вносили в электронную базу данных.

При выявлении риска или верификации ОпС, заболеваний костной системы или нарушений костного метаболизма пациенток направляли для комплексного обследования у остеопатолога ЦПО с последующим внесением в базу данных диагноза, выставленного в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (Х пересмотра). В качестве анкеты использовали авторскую анкету-опросник, составленную на основе рекомендаций ведущих отечественных и международных центров профилактики ОП, которая включала вопросы о наличии 44 факторов риска ОП и носила унифицированный обобщающий характер.

Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Анкетирование с помощью анкеты-опросника Всероссийского Анкетирование с помощью теста «Одна минута» Международного Скрининг с помощью авторской диагностической шкалы Двухэнергетическая рентгеновская абсорциометрия Общее клиническое и специальное гинекологическое исследование Для оценки диагностической ценности анкет-опросников, рекомендуемых для скрининга населения на ОП, в отношении остеопении у женщин 45-60 лет, использовали показатели чувствительности теста (доля лиц с положительным результатом теста среди больных лиц) и специфичности теста (доля лиц с отрицательным результатом теста среди всех здоровых лиц) (Реброва О.Ю., 2003). Выборка (n=295) была сформирована случайным методом: 145 (из 302) анкет здоровых лиц, 125 (из 252) анкет женщин с остеопенией и 25 (из 41) анкет лиц с ОП.

Для выявления предикторов ОпС был проведен математический анализ массива данных, полученных путем анкетирования и углубленного обследования 300 из 595 женщин (200 женщин - горожанок и 100 женщин – сельских жителей). После заполнения анкеты респонденткой автором вносились коррективы и дополнения, направленные на получение максимально полной информации о состоянии здоровья женщины.

Дополнительные данные были получены в результате объективного осмотра, клинической антропометрии, специального гинекологического исследования, а также путем выкопировки из первичной медицинской документации.

Оценка эффективности предложенного алгоритма раннего выявления и коррекции ОпС у женщин 45-55 лет была проведена в ходе выездных скрининговых исследований МПКТ женщин в перименопаузе, проживающих в различных территориях Приморского края, с использованием диагностической шкалы и проведением УЗД скрининга (n=1880).

Валидизацию прогностической ценности шкалы и алгоритма в целом проводили на рабочей выборке (n=750), сформированной из числа женщин, которые дали согласие участвовать в исследовании и были обследованы на базе ЦПО (500 пациенток с различной степенью снижения МПКТ и 250 - с нормальной МПКТ).

Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США).

Достоверность различий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (t) и 2.

Различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при p0,05 (t2,0). Для проведения корреляционного анализа использовали методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции r 0,75 связь оценивали как сильную, при r 0,25, но 0,75 как умеренную, и при r 0,25 - как слабую. Поиск закономерностей группировки и взаимосвязи изучаемых признаков был реализован с помощью кластерного анализа.

Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска оценивали по величине относительного риска (ОР), по формуле: ОР = AD/ВС, где A - число лиц из группы с остеопеническим синдромом, имеющих изучаемый признак;

C - не имеющих; B - число лиц из группы женщин с нормальной МПКТ, имеющих изучаемый признак; D – не имеющих (Реброва О.Ю., 2003). Для исключения случайности различий между произведениями AD и ВС, использовали 2 для четырехпольной таблицы и одной степени свободы.

Для выявления предикторов и построения прогностической диагностической шкалы использовали пошаговый дискриминантный и многомерный методы анализа. Оценки всех расчетов проводились с пороговым уровнем достоверности не ниже 95% (р=0,05). Для проведения критериальных оценок использовались различные модификации t-критерия.

Приморский край - регион, который во многом определяет демографические показатели всего Дальневосточного Федерального округа, является урбанизированной территорией (75,3% жителей - горожане) с преобладанием регрессивного типа населения, обусловленным его естественной убылью за счет прогрессивного роста смертности на фоне неадекватной рождаемости и значительных миграционных потерь (табл.2).

Особенностью региона является преобладание среди населения возрастных групп старше 45 лет женщин (45-49 лет - 52,4%; 55-59 лет лет – 61,8%), которые формируют его главный производственный контингент (ПК МИАЦ, 2004). В сложившейся ситуации чрезвычайно актуально изучение клинико-эпидемиологических особенностей заболеваний, достоверно влияющих на формирование заболеваемости и смертности у женщин старшего возраста, к которым относится и ОП.

Естественная убыль населения Приморского края в 2004-2008 гг.

Анализ данных официальной статистики по Приморскому краю за период 2000-2007гг. позволил установить прогрессивное увеличение региональных показателей заболеваемости ОП - общая заболеваемость в динамике выросла в 4 раза, первичная заболеваемость – в 4,9 раза (рис.1).

Рис.1. Заболеваемость остеопорозом на территории Приморского края в 2000-2007гг.

Тот факт, что уровень общей заболеваемости прогрессивно рос вплоть до 2006г. (в 2000-2006гг. – в 4,9 раза, +493,4%), в то время как первичная заболеваемость после периода прогрессивного увеличения (в 2000-2003гг. – в 4,4 раза, +282,5%) относительно стабилизировалась, объясняется повышением диагностических возможностей региона и профессиональной компетентности врачей. Темп прироста общей заболеваемости в 2000-2003гг.

составил +182,5%, в 2004-2007гг. - всего +22,2%. Прирост первичной заболеваемости в течение всего анализируемого периода оказался значительно выше – практически вдвое в 2000-2003гг. (+339,4%), в 2004гг. – в 1,4 раза (+22,2%). Выявленные тенденции хорошо прослеживаются при сравнении усредненных показателей заболеваемости ОП в динамике (табл.3).

Динамика усредненных показателей заболеваемости остеопорозом в Приморском крае (на 100 000 взрослого населения) в 2000-2007гг.

Годы Средний уровень общей заболеваемости в 2004-2007гг. в сравнении с 2000-2003гг. вырос в 2,5 раза (p0,05), первичной заболеваемости – в 1,9 раза (p0,05). Эпидемиологические скрининговые исследования, проведенные нами в городах и районах края, свидетельствуют о высокой распространенности ОпС и ОП среди женского населения всех основных возрастных групп. УЗД-скрининг МПКТ у женщин 18-60 лет (n=810), проживающих в г.Владивостоке, показал, что уже в группе 18-25-летних у каждой третьей выявляется ОпС, в том числе у 6,1% - ОП (рис.2). В возрастной группе 26-45 лет, при отсутствии различий показателей распространенности (p0,05), в структуре ОпС удельный вес ОП в 2,7 раза превышает таковой среди женщин 18-25 лет (16,2%, p0,05).

Рис.2. Распространенность остеопенического синдрома у жительниц г.Владивостока Подъем показателя распространенности ОпС и ОП среди горожанок г.Владивостока приходится на возраст, совпадающий со вступлением в климактерий. У женщин старше 45 лет его уровень достигает 468‰, закономерно превышая таковой среди более молодых лиц в 1,4 раза.

Обращает на себя внимание, что каждая третья из числа горожанок 45-60 лет с выявленным ОпС имеет снижение МПКТ, соответствующее ОП (31,2%, p0,05). Уровень его распространенности с возрастом увеличивается (рис.2), возрастая у женщин старше 45 лет в сравнении с 18-25-летними в 7,3 раза (р0,05), вместе с тем распространенность остеопении остается постоянной.

Представляет интерес тот факт, что распространенность остеопении и ОП среди коренных жительниц Приморского края (национальность - удэгэ) выше во всех возрастных группах (p0,05). По данным УЗД-скрининга МПКТ, у женщин удэгэ 18-60 лет (n=154), проживающих в п.Красный Яр (рис.3), ОпС выявляется у каждой второй еще до завершения формирования пиковой костной массы, что в 1,5 раза выше в сравнении с жительницами г.Владивостока (р0,05). Снижение МПКТ до уровня ОП наблюдается у каждой четвертой женщины 18-25 лет, что в 4,1 раза выше в сравнении с их сверстницами, проживающими в столице края (25,0% против 6.1%, р0,05).

Подъем показателя распространенности ОпС и ОП у женщин удэгэ совпадает с возрастом завершения формирования пиковой костной массы и активного деторождения (рис.3). ОпС в возрастной группе 26-45 лет наблюдается в 2,2 раза чаще, чем у горожанок г.Владивостока,, не относящихся к коренному населению, а доля ОП в его структуре достигает 61,3% (p0,001). Распространенность ОпС у коренных жительниц края старше 45 лет в 1,8 раза выше, чем у женщин г.Владивостока (р0,05), а в структуре ОпС абсолютно преобладает ОП, доля которого превышает таковую у горожанок в 2,6 раза (82,6%, p0,001).

Рис.3. Распространенность остеопенического синдрома на 1000 населения у женщин удэгэ, проживающих в п.Красный Яр (коренное население Приморского края).

Уровень распространенности ОпС у женщин удэгэ с возрастом растет более прогрессивно (рис.3), в сравнении с женщинами, проживающих в столице края, у которых скачок показателя приходится на климактерический возраст. Вместе с тем его рост в абсолютных цифрах у лиц 45-60 лет в сравнении с 18-25-летними оказался одинаковым как для жительниц г.Владивостока, так и для жительниц п.Красный Яр (в 1,8 раза, р0,1).

Установлено, что распространенность ОП среди женщин 45-60 лет, проживающих в п.Красный Яр, в сравнении с женщинами 18-25 лет, возрастает в 5,9 раза, что сопоставимо с горожанками (р0,1), однако темпы его прироста в сравниваемых популяциях различны – у женщин, проживающих в г.Владивостоке, прирост от 18-25 лет к 26-45 годам составляет 280%, от 26-45 лет к 45-60 годам – 260,7%. Соответственно, темп прироста от от 18-25 лет к 45-60 годам составляет 730%. Среди женщин коренного населения аналогичные показатели составляют соответственно 383,3%, 154,3% и 591,7% (р0,01). Обращает на себя внимание прогрессивное снижение показателя распространенности остеопении среди женщин удэгэ – уже в возрасте 26-45 лет его уровень в 1,2 раза ниже, чем у женщин 18-25 лет, а среди женщин 46-60 лет он ниже в 2,4 раза (р0,05).

Рис.4. Распространенность остеопенического синдрома среди женщин 45-60 лет, проживающих в южных районах Приморского края (на 1000 населения).

Сравнительный анализ распространенности ОпС среди женщин в климактерии (n=3482), проживающих в крупных городах края, пригородной зоне и в сельской местности, расположенных в сопоставимых климатических условиях (рис.4), показал, что снижение МПКТ в результате УЗД скрининга выявляется у половины горожанок 45-60 лет (в среднем на территории гг.Владивосток, Находка, м.Песчаный и о.Попов - 498,0±23,7‰), а ОП – у каждой шестой (175,25±26,5‰).

Среди жительниц сельской местности этого возраста средний показатель распространенности ОпС не различается с популяцией горожанок 45-60 лет (у женщин п.Восточный, п.Посьет, п.Перевозной - 496,7±85,1‰), однако ОП в среднем выявляется всего лишь у каждой десятой (102,3±14,2‰, р0,01). Вместе с тем у жительниц села выявлено более выраженное преобладание в структуре ОпС остеопении в сравнении с горожанками (789,7±16,6‰ против 641,6±67,3‰, р0,05), в то время как у последних выше доля ОП (соответственно 210,3±16,6‰ против 358,4±16,6‰, р0,05).

Рис.5. Распространенность остеопенического синдрома среди женщин 45-60 лет, проживающих в городах Приморского края (на 1000 населения).

Учитывая тот факт, что 2/3 жителей Приморского края проживают в городах, данные о распространенности ОпС среди женщин 45-60 лет были дополнены и уточнены в популяции горожанок, проживающих в его различных территориях (рис.5). Средний показатель распространенности ОпС в данной когорте женщин составил 553,25±42,2‰, остеопении – 300,63±25,2‰, ОП – 252,6±54,0‰.

В результате комплексного углубленного обследования 595 женщин 45-60 лет наличие ОпС было верифицировано у 293 из них (492,4‰), в том числе у 252 (423,5‰) была обнаружена остеопения, у 41 (68,9‰) - ОП. Лишь 302 человека имели нормальную МПКТ (507,6‰).

Данные, полученные в результате оценки в этой группе респонденток диагностической ценности анкет-опросников, рекомендуемых для скрининга населения на ОП, позволили установить их низкую диагностическую значимость в отношении выделения группы риска по наличию обратимой остеопении, применительно к изучаемой когорте женщин. Как видно из данных, представленных в табл.4, чувствительность и специфичность обоих тестов оказались статистически сопоставимы (р0,1), причем оба показали заведомо высокую чувствительность для ОП (96,0%). В то же время для выявления снижения МПКТ на стадии остеопении оба опросника оказались чувствительны не более чем в 69% случаев, а их специфичность подтвердилась всего в половине наблюдений.

Диагностическая ценность изученных анкет-опросников Анкета-опросник Всероссийского федерального центра остеопороза:

остеопороза «Одна минута»:

данных опроса определить вероятность наличия у обследуемого ОпС, была построена дискриминантная функция, которую выражали уравнением (1):

совокупность; xib, xis - обозначения i-го свойства (пункта анкеты) соответственно для обоих объектов b и s; i - среднее квадратичное отклонение по всей исследуемой выборке значений; i - "вес" (коэффициент важности) i-го свойства среди других свойств, их значения определяли по исходной выборке. Поскольку изменение (характер воздействия на результат диагностики) различных свойств различен (положителен или отрицателен), в качестве окончательной формулы использовали следующую модификацию Использование многомерного статистического анализа позволило сократить (оптимизировать) число показателей до 12 и рассчитать их -вклады (оценки весов (i)) для формулы (2): наличие сахарного диабета (-0,12);

наличие деформирующего остеоартроза (-0,13); прием антацидных препаратов (0,11); наличие переломов в анамнезе (-0,16); возраст к моменту менархе (длительность менопаузы (-0,48); паритет (-0,08); продолжительность ежедневной ходьбы (0,11); цвет радужки глаз (-0,11); потребление молока и молокопродуктов в возрасте 25-50 лет (0,06); злоупотребление алкоголем (0,06) и гипокальциемия (0,05). Для полученного таким образом ряда значений дискриминантной функции, построенной для исходной выборки, была произведена проекция на диапазон от 0 до 100 условных пунктов, адаптированная для практического применения:

потребление молока и молокопродуктов в Причем для менопаузы была рассчитана следующая шкала:

Менопауза - лет 0-7 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Это позволило составить диагностическую шкалу (рис.6), позволяющую определить обследуемую женщину в одну из трех групп, отражающих степень вероятности конечного события (низкий, средний или высокий риск), в нашем случае – риск наличия у женщины остеопенического синдрома.

Длительность менопаузы, лет 6 Количество беременностей (число = количеству баллов) Ежедневное употребление Употребление алкогольных Практически нет Оценка индивидуального риска:

(Сумма баллов предикторов 1-8) - (сумма баллов предикторов 9-12): Степень риска: менее 13 баллов низкий Рис.6. Шкала индивидуального риска наличия остеопенического синдрома Для оценки эффективности диагностической шкалы на примере контрольной выборки, в которую вошли 500 женщин с различной степенью снижения МПКТ и 250 - с нормальной МПКТ, произведен расчет показателей ее чувствительности и специфичности. Чувствительность предложенной шкалы при определении риска ОП составила 98,1, при определении риска остеопении - 85,4%, 88,8% и 55,5%. Специфичность шкалы составила 95,4% для ОП и 82,1% для остеопении, что означает вероятность ошибочной установки риска наличия остеопенического синдрома в пределах 5-18%.

На основании предложенной шкалы разработан алгоритм раннего выявления и коррекции остеопенического синдрома (рис.7). Эффективность его использования была подтверждена в ходе организационного эксперимента, проведенного на базе ЦПО. Внедрение предложенного алгоритма позволило выявить ОпС на стадии остеопении у 85,4% женщин.

При этом у женщин, которым диагноз был поставлен с использованием прогностической шкалы, показатели МПКТ через год наблюдения достоверно превышали таковые по сравнению с группой пациенток, обратившихся самостоятельно при наличии жалоб или по направлению врача (86,6% против 68,9%, p0,05). За счет раннего начала лечебных мероприятий удалось в 1,2 раза повысить эффективность терапии ОпС (76,5% против 64,1% в группе сравнения, p0,05), улучшив тем самым качество профилактики ОП.

Использование прогностической шкалы в рамках профилактических осмотров и при обращении за медицинской помощью женщин 45-60 лет Определение степени риска остеопенического синдрома ЗГТ по показаниям Дообследование (DЕXA, маркеры костного Диспансерное наблюдение у терапевта, гинеколога, остеопатолога Оценка эффективности мероприятий (через 6 и 12 мес.):

• степень риска (с использованием диагностической шкалы) • наличие новых переломов • маркеры костного метаболизма • показатели фосфорно-кальциевого обмена Рис.7. Алгоритм ранней диагностики и коррекции остеопенического синдрома у Подводя итог проведенному исследованию, можно заключить, что полученные данные подтверждают выдвинутую на начальных этапах исследования гипотезу о том, что в современных условиях территория Приморского края представляет собой регион высокого медико-социального риска для развития ОП у женщин в климактерии. Наиболее оптимальными путями коррекции ОпС и его профилактики являются выделение контингентов риска, начиная с 45-летнего возраста или в течение года после гистерэктомии, а также целенаправленное проведение среди групп риска абилитационно-оздоровительной работы, предусматривающей нормализацию МПКТ путем медикаментозной терапии и диетической коррекции, формирования адекватного образа жизни. Оценка эффективности проводимых мероприятий должна проводиться раз в полгода, для чего может использоваться анкетирование, оценка показателей фосфорно-кальциевого обмена и маркеров костного метаболизма, вкупе с DEXA отражающих динамику состояния МПКТ.

ВЫВОДЫ

1) Распространенность остеопенического синдрома у женщин 45- лет, проживающих в Приморском крае, составляет 492,4‰, в том числе у 6,9% уже выявляется остеопороз. В структуре остеопенического синдрома преобладает остеопения (86,0%), что и определяет резервы эффективной первичной профилактики остеопороза.

2) Существующие тест-опросники для скрининга населения на остеопороз не могут использоваться для раннего выявления остеопенического синдрома у женщин 45-60 лет. При высокой чувствительности в отношении остеопороза (96,0%), их чувствительность для остеопении составляет 60-63,3%, а специфичность не превышает 46,7Из 44 факторов риска, определяющих вероятность остеопороза, наиболее значимыми в отношении остеопенического синдрома, включая остеопению, в изучаемой когорте женщин являются: наличие сахарного диабета (-0,12); наличие деформирующего остеоартроза (0,13); прием антацидных препаратов (0,11); наличие переломов в анамнезе (-0,16); возраст менархе (-0,12); длительность менопаузы (-0,48); количество беременностей (-0,08); длительность ежедневной ходьбы пешком (0,11); цвет глаз (-0,11);

ежедневное потребление молока и молокопродуктов в возрасте 25-50 лет (0,06); злоупотребление алкоголем (0,06) и гипокальциемия (0,05). Они могут быть использованы для вероятностного прогнозирования наличия остеопенического синдрома у женщин 45-60 лет с помощью математической модели.

4) Предложенный способ прогнозирования наличия остеопенического синдрома у женщин 45-60 лет с использованием дискриминантного и многомерного статистического анализа позволяет определять индивидуальный риск его развития с вероятностью 89,1%.

5) Методика формирования групп риска остеопенического синдрома на основе предложенной диагностической шкалы, чувствительность и специфичность которой составляет 89,1% и 86,6% соответственно, позволяет своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия среди женщин 45-60 лет, угрожаемых по постменопаузальному остеопорозу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Для раннего выявления у женщин риска развития остеопороза в постменопаузе целесообразно его прогнозирование с помощью математической модели, начиная с 45-летнего возраста или в течение года после оперативного вмешательства, сопровождающегося гистерэктомией и/или овариэктомией.

2) Оптимизация формирования контингентов риска развития остеопороза в постменопаузе должна базироваться на скрининговом опросе женского населения 45-60 лет с использованием шкалы индивидуального риска развития остеопенического синдрома.

3) Особым контингентом следует считать коренное население Приморского края, среди которого выделение групп риска у женщин необходимо проводить, начиная с возраста 18 лет.

4) Женщин, составляющих контингент высокого и среднего риска, следует направлять на целенаправленное обследование в Центр профилактики остеопороза в объеме DEXA, исследование маркеров костного метаболизма, показателей фосфорно-кальциевого обмена и проведения дифференциальной диагностики с другими метаболическими остеопатиями.

После уточнения тепени снижения МПКТ назначается соответствующее медикаментозное лечение и/или медикаментозная профилактика, включая бисфосфонаты и ЗГТ.

5) Среди контингентов низкого риска следует проводить оздоровительную работу по программе, включающей коррекцию рациона и образа жизни, нормализацию менструального цикла в переходном периоде путем назначения ЗГТ при отсутствии противопоказаний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ риска развития остеопороза у женщин в перименопаузе / И.А.

Рубашек, Е.А. Кочеткова, И.Ю. Невмержицкая, А.Л. Шутикова // Актуальные вопросы организации лечебно-профилактической помощи, медицинской и социальной реабилитации населения Дальневосточного Федерального округа: сб. материалов 1 научн.-практич. конфер. Дальневосточн. окружного медицинского центра. – Владивосток, 2003. - С.86-89.

2. Математическое прогнозирование индивидуального риска развития остеопенического синдрома у женщин старше 45 лет / И.Ю.

Невмержицкая, П.З. Кравченко, И.А. Рубашек, Б.И. Гельцер // Тихоокеанский медицинский журнал. - №1. – 2009. – С.73-76.

3. Мельникова, Г.Г. Факторы риска развития остеопороза у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в переходном периоде и ранней постменопаузе / Г.Г. Мельникова, М.Б. Хамошина, И.Ю. Невмержицкая // Мать и дитя: Матер. IX Юбилейного Всеросс. науч. Форума. – М., 2009. – С.128-129.

4. Невмержицкая, И.Ю. Возможности комплексной профилактики остеопенического синдрома у женщин в перименопаузе / И.Ю.

Невмержицкая, И.А. Рубашек, Е.А. Кочеткова // Остеопороз – эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение: IV Украинская науч.- практич. конф. – Харьков, 2001. - С.273.

5. Невмержицкая, И.Ю. Модель оценки прогнозирования развития остеопороза у женщин / И.Ю. Невмержицкая, И.А. Рубашек, П.З. Кравченко // Здоровье, медицинская экология, наука. - №4-5 (спец. выпуск) / Человек и лекарство: материалы Дальневосточного Рег. Конгресса. - 2004. - С.41-42.

6. Невмержицкая, И.Ю. Скрининг плотности костной ткани у женщин в перименопаузе по данным ультразвуковой костной денситометрии / И.Ю.

Невмержицкая, И.А. Рубашек, Е.А. Кочеткова // Сб. тезисов докладов III Российского симпозиума по остеопорозу. – Спб: Бостон-спектр, 2000. - С.83.

7. Невмержицкая, И.Ю. Способ прогнозирования индивидуального риска остеопении у женщин в переходном периоде и ранней постменопаузе / И.Ю.

Невмержицкая, П.З. Кравченко, М.Б. Хамошина // Мать и дитя: Матер. IX Юбилейного Всеросс. науч. Форума. – М., 2009. – С.371-372.

8. Опыт работы Приморского краевого центра остеопороза за 10 лет / И.А.

Рубашек, Б.И. Гельцер, А.Н. Горшеев, Е.А. Кочеткова, Ю.В. Майстровская, И.Ю. Невмержицкая, Е.Ф. Семисотова // Сб. тезисов докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. – Екатеринбург, 2008. - С.47-48.

9. Оценка факторов риска остеопороза у женщин в Приморском крае / И.А.

Рубашек, Е.А. Кочеткова, И.Ю. Невмержицкая, А.Л. Шутикова // Росс.

конгресс по остеопорозу. Научная программа и тезисы. – Ярославль: Литера, 2003. - С.64.

10. Прогноз индивидуального риска развития остеопенического синдрома у женщин 45-60 лет / И.Ю. Невмержицкая, П.З. Кравченко, И.А. Рубашек, Б.И.

Гельцер, М.Б. Хамошина // Сб. материалов IV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва, 2008. - С.430-431.

11. Программа «Остеомобиль» в Приморском крае / И.А. Рубашек, И.Ю.

Невмержицкая, И.Л. Дега, Е.В. Силич // Сб. тезисов докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. – Ярославль, 2005. С.192-193.

12. Рубашек, И.А. Новые технологии в диагностике остеопороза в Приморском крае / И.А. Рубашек, Е.А. Кочеткова, И.Ю. Невмержицкая // Применение современных медицинских технологий в Дальневосточном Федеральном округе: сб. трудов, посвященный юбилею ВМС УФСБ РФ по Приморскому краю / Под ред. проф. В.А. Дубинкина. - Владивосток, 2004. С.181-182.

13. Синдром гиперпролактинемии в гинекологической практике:

современные подходы к терапии / М.Б. Хамошина, М.Г. Лебедева, Р.Г.

Абдуллаева, И.Ю. Невмержицкая // Фарматека. - №5 (199). - 2010.– С.86Современный подход к лечению и профилактике последствий хирургической менопаузы / В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, Г.Г.

Мельникова, Л.А. Кайгородова, И.Ю. Невмержицкая,// Здоровье женщины. с.106-110.

15. Три вопроса об остеопорозе в пери и постменопаузе: где истина? / В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, И.Ю. Невмержицкая, Г.Г.

Мельникова // Фарматека. - №14 (188). - 2009.– С.16-20.

16. Факторы риска и прогноз формирования остеопенического синдрома у женщин в перименопаузе / И.Ю. Невмержицкая, М.Б. Хамошина, Н.Д.

Плаксина, А.Г. Погасов // Вестник РУДН.–№5.- 2009.– С.101-107.

17. Факторы риска формирования остеопенического синдрома у женщин Приморского края в переходном периоде и в постменопаузе / И.Ю.

Невмержицкая, И.А. Рубашек, П.З. Кравченко, М.Б. Хамошина // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. материалов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. – Хабаровск: ДВГМУ, 2008. - С.177-180.

Менопаузальный метаболический синдром в практике акушера-гинеколога / М.Б. Хамошина, Г.Г. Мельникова, И.Ю. Невмержицкая,// Status praesens. с.63-71.

19. Functional condition of women’s bone tissue in Asian-Pacific region of Russia (Post Board №54) / I.A. Rubashek, Е.А. Кochetkova, B.I. Gelcer, I.YU.

Nevmerzhickaya, А.N. Gorsheev // Clinical advances in Osteoporosis: 5th International Symposium. - Honolulu, Hawaii, 2002. - P.15.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО

СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕХОДНОМ ПЕРИОДЕ И В РАННЕЙ

ПОСТМЕНОПАУЗЕ

НЕВМЕРЖИЦКАЯ ИРИНА ЮРЬЕВНА

В диссертации представлена концепция раннего выявления риска наличия у женщин в переходном периоде и ранней постменопаузе остеопенического синдрома на основании его математического прогнозирования. Уточнены факторы медико-социального риска остеопороза, оценен вклад конкретных факторов для определения риска наличия остеопении. Предложена эффективная диагностическая шкала, позволяющая определить степень риска остеопенического синдрома. Научно обоснован и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм мероприятий, направленных на раннее выявление и коррекцию остеопенического синдрома у женщин 45-60 лет.



 
Похожие работы:

«Кустов Илья Анатольевич Хирургическая тактика при заболеваниях брюшной аорты и её ветвей у пациентов с высоким риском тромботических осложнений. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, Аракелян Валерий Сергеевич профессор Официальные оппоненты :...»

«БАЛДАЕВ Алексей Александрович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2012 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия...»

«Гаганов Леонид Евгеньевич Морфо-функциональные и молекулярно-биологические факторы прогноза рака желудка 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского Научный консультант : Казанцева Ирина Александровна доктор...»

«ШАТИРЯН ЛЕНА АШОТОВНА СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ 14.01.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременности Федерального государственного учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Министерства...»

«Идрисова Марина Абдулбутаевна КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Сердечно- сосудистая хирургия – 14.01.26 Кардиология – 14.01.05 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2010 1 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре cердечноcосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: Доктор...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ШИЦ Ирина Витальевна ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭКСТАРГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ Г. ЯКУТСКА 14.00.16 – Патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Якутск – 2006 2 Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Петрова Пальмира Георгиевна Научный консультант : доктор...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«Букия Илона Ревазиевна Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда различного генеза 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич Официальные оппоненты : доктор...»

«КОЛОСКОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА ТЕРМИНАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ СЕРДЦА /14.01.05. -кардиология/ /14.01.26.- сердечно-сосудистая хирургия/ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович академик РАМН...»

«АХУБА ЛАРИСА ОТАРОВНА ВЛИЯНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ПРИ НЕКОТОРЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. 14.00.29 – Гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2008 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический научный центр РАМН и Научно-исследовательском институте экспериментальной патологии и терапии Академии наук Абхазии. Научные руководители:...»

«ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет...»

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН...»

«ГУСЕВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного...»

«РЯБОВ Вячеслав Валерьевич ВЛИЯНИЕ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И КЛЕТОЧНОЙ КАРДИОМИОПЛАСТИКИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПЕРВИЧНЫМ ТРАНСМУРАЛЬНЫМ ПЕРЕДНИМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН...»

«Иванова Ольга Павловна ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ ПРЕМОЛЯРА 14.01.14 — стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2014 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ГАДЖИЕВ Гаджимагомед Джамалутдинович ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЮ СОТРУДНИКОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ 14.02.01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор биологических наук, профессор Гречаный...»

«ЦЫРЕНЖАПОВА Наталья Александровна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ И ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.02.01 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.