WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Барашков Никита Сергеевич

Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового

кровообращения у больных с артериальной гипертензией

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ульяновск–2010

2

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновского государственного университета» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Машин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Я. Варакин доктор медицинских наук, профессор П.Н. Власов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится 26 октября 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук М. А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

Актуальность темы Проблема артериальной гипертонии (АГ) и вызываемых ей сердечнососудистых осложнений, в том числе острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), чрезвычайно актуальна сегодня в России и странах мира (Шальнова С.А. и соавт., 2005; Mancia G. et al., 2007).

Смертность от инсульта уступает лишь заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 9-12% (Ворлоу Ч.П.

и соавт., 1998; Gorelick P.B., 2002). Смертность от инсульта в России – самая высокая в Европе и в 6 раз выше, чем в США (Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2005); при этом показатели смертности за последние годы повысились и достигли к 2005 году 296 человек на 100 тысяч населения (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).

АГ является самым распространенным фактором риска у больных с инсультом (Скопина Е.И., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003). В то же время выявлено, что в России эффективность лечения АГ среди пациентов, принимающих антигипертензивные препараты, составляет лишь 21,5% (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Среди основных причин такой ситуации указывается низкая приверженность пациентов к гипотензивной терапии (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А. и соавт., 2002;

Sokol M.C. et al., 2005; Bramley T.J. et al., 2006; Burnier M. et al., 2006;

Kulkarni S.P. et al., 2006).

Проблемы первичной и вторичной профилактики острых цереброваскулярных осложнений АГ разработаны достаточно детально, однако вопрос влияния предшествующей гипотензивной терапии у больных АГ (в т.ч. комплаентности больных) на течение инсульта, его исходы и клинико-экономическую эффективность остается сравнительно малоизученным.

Мозговой инсульт представляет собой тяжелейшее событие не только в плане высокой смертности или снижения качества жизни пациентов, но и огромных экономических убытков, наносимых обществу (Хаертдинова Р.Ф., Исмагилов М.Ф., 2006). Ежегодно экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью по причинам АГ и ее осложнений, а также затраты, связанные с лечением и реабилитацией указанной категории больных, превышают млрд. руб. и постоянно возрастают (Трифонов С.В., 2001). К трудовой деятельности возвращается не более 10-12% больных (Верещагин Н.В., 2003), а среди лиц трудоспособного возраста – до 23% пациентов (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007).

Проблема возрастающего демографического и экономического ущерба от цереброваскулярных осложнений АГ побуждает активно обратиться к клиникоэкономическому анализу как средству изучения и контроля рациональности типичных практик лечения заболевания (Воробьев П.А., 2004). Учитывая недостаточную разработанность проблемы клинико-экономического анализа церебрального инсульта в России и, в частности, в Ульяновской области, представляется целесообразным провести базовый анализ подобного рода в отношении типичной практики для ОНМК.

Цель исследования Изучение клинико-экономических показателей при различных типах острых нарушений мозгового кровообращения на этапе стационарного лечения.

Задачи исследования 1. Сравнение клинической и экономической эффективности «типичной практики» стационарного лечения ишемического инсульта у больных артериальной гипертензией с различной комплаентностью гипотензивной терапии в анамнезе.

«стоимость болезни» у пациентов с острыми нарушениями кровообращения на госпитальном этапе ведения.

4. Проведение ABC-, VEN-, и частотного анализа применяемых медикаментозных препаратов, частотного и ABC-анализа используемых диагностических методик при различных типах острого нарушения мозгового кровообращения.

Научная новизна Впервые проведен базовый клинико-экономический анализ ОНМК в пациентами, находящимися на стационарном лечении в профильном отделении.

Проведен клинико-экономический анализ «стоимости болезни» и ряд дополнительных методов анализа (частотный, АВС-, VEN-анализ) отдельно для ишемического, геморрагического инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК). Показана структура материальных затрат на пребывание в отделении, обследование и лечение различных групп пациентов с ОНМК.

Впервые проведено исследование с помощью метода «затратыэффективность», оценивающее клиническую и экономическую роль регулярной гипотензивной терапии у лиц с АГ на течение развившегося первичного ишемического инсульта, и затраты, понесенные при этом.

Научно-практическая значимость исследования показана детальная структура материальных затрат, как прямых, так и непрямых. На основании анализа «стоимость болезни» показано, что основная доля материальных затрат при стационарном лечении ОНМК связана с пребыванием в профильном отделении стационара, а не со специфическими методами обследования или терапии. Также выявлено, что геморрагические инсульты.

С использованием методов частотного, АВС- и VEN-анализа в работе показано, что основные материальные затраты при диагностике приходятся на долю нейровизуализационных обследований головного мозга (КТ, МРТ).

АВС-анализ лекарственных препаратов наглядно показал, какие медикаменты являются наиболее затратными в каждой группе ОНМК. На основании сравнения АВС- и VEN-анализа показано, что назначение некоторых препаратов не всегда оправдано с точки зрения официальных стандартов заболевания или Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

На основании анализа «затраты-эффективность» выявлено, что типичная практика ведения пациентов с ишемическим инсультом является более клинически эффективной и экономически выгодной у тех лиц, кто в течение двух предшествующих лет регулярно принимал антигипертензивную терапию при установленном диагнозе АГ.

Положения, выносимые на защиту 1. У лиц с АГ длительная регулярная гипотензивная терапия улучшает течение, исход и уменьшает экономический ущерб при развитии первичного ишемического инсульта.

2. Среди всех типов ОНМК геморрагические инсульты на этапе стационарного лечения требуют наибольших материальных стационаре, являются ведущими в структуре прямых затрат на средством контроля расходования средств бюджета, и может оценки рациональности и эффективности терапии ОНМК в Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном научном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры ГОУ ВПО Ульяновского государственного университета 27 июля 2010 года.

Материалы исследования были доложены на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, «Информационные и управленческие технологии в медицине» (Пенза, г.), III Международной научно-технической конференции «Образование и здоровье. Экономические, медицинские и социальные проблемы» (Пенза, 2008 г.), I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008 г.), III Всероссийской конференции с международным участием «Медикофизиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009 г.), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 2010 г.).

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в журнале из списка ВАК.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 167 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, и список литературы, включающий 133 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

верифицированным диагнозом церебрального инсульта, находившимися на стационарном лечении в неврологическом отделении МУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть в период с 2004 по 2007 гг.

исследование, составило 710 человек. Из данных 710 пациентов 510 человек составила группа больных АГ с первичным ишемическим инсультом, которые находились на стационарном лечении в 2004-2007 гг., у которых проводился клинико-экономический анализ «затраты-эффективность», в зависимости от комплаентности гипотензивной терапии.

Клинико-экономический анализ «затраты-эффективность» (Costeffectiveness ratio, или CER) производился с помощью общепринятой формулы:

где DC – прямые затраты, IC – непрямые затраты, Ef – эффективность применения медицинской технологии. В данной работе клиническая эффективность определялась как разница функционального состояния пациентов на 3 и 28 сутки заболевания по Скандинавской шкале инсульта.

У остальных 200 больных с инсультом, которые были определены методом случайной выборки из пациентов, находившихся на стационарном лечении в 2007 году, проводилось изучение базовых клинико-экономических показателей («стоимость болезни», прямые и косвенные затраты), а также частотный, АВС- и VEN-анализ. В данной выборке 124 человека составили больные с ишемическим инсультом, 26 человек – с геморрагическим инсультом, остальные 50 пациентов – с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (церебральные сосудистые кризы и ТИА).

Проведение клинико-экономического анализа базировалось в первую очередь на нормативный документ – ОСТ 91500.14.0001-2002. «Клиникоэкономические исследования. Общие положения», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2002 г. № 163. Анализ общей стоимости (общего бремени заболевания) производится с помощью формулы: COI = DC + IC, где COI — показатель стоимости болезни, DC — прямые затраты, IC — косвенные (непрямые) затраты.

Статистический анализ полученных данных производился с помощью программ MS Office Excel 2003, Statistica 6.0 for Windows, с использованием методов описательной статистики. При сравнении групп пациентов по количественным показателям использовались методы непараметрической статистики (U-критерий Mann-Whitney, Kolmogorov-Smirnov two-sample test), при сравнении по качественным показателям (доли или проценты) – тест difference between two proportions (two-sided).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ типичной практики ведения пациентов с стационарном лечении в неврологическом отделении МУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть г. Ульяновска на протяжении 2004гг. с клиническим диагнозом первичного ишемического инсульта, имевших в анамнезе указания на АГ. Первую группу составили 193 больных, предшествующих лет до развития инсульта, вторую группу – 207 человек, которые принимали гипотензивные препараты на протяжении 2 последних лет эпизодически, преимущественно при повышении АД. В третью группу вошли 110 больных, не принимавших гипотензивную терапию в течение последних 2 лет.

представлена в табл. 1.

Половозрастная характеристика пациентов с ишемическим инсультом Примечание: p1-2 – уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, p1-3 – между 1-й и 3-й группами, p2-3 – между 2-й и 3-й группами.

У всех пациентов были проанализированы анамнестические данные о факторах риска развития инсульта в течение предшествующих инсульту двух лет: курение, употребление алкоголя, характеристика АГ и уровень АД, а также наличие в анамнезе сердечно-сосудистой и соматической патологии, и приверженность приему дезагрегантных и гиполипидемических препаратов.

Некурящих оказалось достоверно больше в группе лиц с АГ, которые регулярно принимали лечение за последние 2 года до развития первичного ишемического инсульта (78,2%). Среди лиц с наихудшей приверженностью антигипертензивной терапии зарегистрировано 49,1% курящих, в то время как среди пациентов, регулярно принимавших препараты, доля таковых составила всего 21,8%.

В группе приверженных лечению лиц наблюдалось существенно большее количество пациентов, не злоупотреблявших алкоголем – 93,3%, среди лиц, не приверженных терапии, доля таковых оказалась лишь 77,3%.

Напротив, количество злоупотреблявших алкоголем в анамнезе заметно выше среди больных АГ с худшей приверженностью лечению – 16,4% среди лиц с эпизодическим приемом препаратов, и 22,7% среди не принимавших лечение больных.

Доля пациентов с уровнем «обычного» АД 140-159/90-99 (что соответствует АГ I степени) в группе пациентов с хорошей приверженностью к лечению существенно выше, и составила 44,0%. Доля таковых среди лиц, не принимавших гипотензивные препараты, составила лишь 13,0%. Вместе с этим АД менее 140/90 мм рт.ст. чаще регистрировалось у пациентов без приема гипотензивных ЛС в анамнезе – 45,4% случаев. При этом доля пациентов, неосведомленных о своем АД, значимо возрастает с ухудшением комплаентности лечению (5,8% в группе регулярной терапии, и 36,1% в группе отсутствия лечения).

Согласно анамнестическим сведениям, наличие гипертонических кризов среди пациентов с регулярной гипотензивной терапией несколько выше (83,9%), чем во всех остальных группах (74,9% среди пациентов с нерегулярным приемом, и 41,8% среди лиц без лечения).

Ацетилсалициловую кислоту чаще принимали пациенты, которые регулярнее принимали и гипотензивные препараты (42,5%). Препараты из группы гиполипидемических средств принимали лишь 2,1% лиц из группы регулярного приема гипотензивных. Такова же тенденция в отношении курантила и варфарина – более привержены к их применению оказались именно пациенты, принимающие гипотензивные препараты регулярно (2,1% больных).

Сравнительный анализ частоты встречаемости дополнительных сосудистых факторов риска и сахарного диабета в основном не выявляет статистически значимых различий по группам пациентов с ишемическим инсультом. Однако заметна общая тенденция увеличения встречаемости соматической патологии в анамнезе у лиц, более приверженных приему гипотензивных препаратов. Так, среди них в анамнезе чаще отмечались:

стенокардия (49,7%), инфаркты миокарда (17,6%), различные формы сердечных аритмий (38,9%) и пороков сердца (3,6%), сахарный диабет (23,8%).

Была произведена оценка состояния пациентов в первые 3 суток и на сутки первичного ишемического инсульта, с учетом систолического и диастолического АД, а также важнейших показателей неврологического статуса (уровень сознания, степень пареза и чувствительных нарушений, речевые расстройства). Результаты оценки витальных функций и функционального состояния пациентов с использованием шкалы комы Глазго и Скандинавской шкалы инсульта представлены в табл. 2.

Клиническая характеристика больных с ишемическим инсультом АД сист. на 3 сутки, 172,5 ± 45,09 178,9 ± 43,62 (p2-3 154,6 ± 45,05 (p1- АД диаст. на 3 сутки, 103,9 ± 14,2 105,9 ± 15,67 (p2-3 101,6 ± 17,1 (p1- Шкала комы Глазго, 3 14,6 ± 1,62 14,5 ± 1,51(p2-3 14,4 ± 2,31 (p1- Скандинавская шкала, 33,2 ± 9,79 31,1 ± 10,02 (p2-3 33,0 ± 10,22 (p1- Скандинавская шкала, 28 сутки, баллы (среди выживших) Индекс Barthel, сутки, баллы (среди выживших) Примечание: p1-2 – уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, p1-3 – между 1-й и 3-й группами, p2-3 – между 2-й и 3-й группами.

гипотензивные препараты эпизодически, достоверно хуже, чем в остальных двух группах (31,1 ± 10,02 баллов). Уровень начального неврологического дефицита по Скандинавской шкале в группах больных, принимавших терапию и не приверженных лечению, значимо не отличался друг от друга:

33,2 ± 9,79 и 33,0 ± 10,22 баллов соответственно.

Уровень систолического АД на 3 сутки достоверно ниже в группе пациентов, которые в течение предшествующих двух лет не принимали гипотензивные препараты (154,6 ± 45,05 мм рт.ст.), в то время как наиболее принимавших гипотензивные препараты эпизодически (178,9 ± 43,62 мм рт.ст.). Среди всех пациентов с ишемическим инсультом в острейшем периоде (первые трое суток) оптимальные цифры АД получены у лиц с регулярной гипотензивной терапией в анамнезе (172,5 ± 45,09/103,9 ± 14, мм рт.ст.).

На 28 сутки значимо хуже состояние как по Скандинавской шкале инсульта (40,5 ± 13,07 баллов), так и по индексу Barthel (56,7 ± 34,03 баллов) среди больных группы нерегулярной гипотензивной терапии. Наилучшие показатели функционального состояния продемонстрировали пациенты из группы регулярного приема гипотензивных – 43,0 ± 13,22 балла по Скандинавской шкале, и 65,3 ± 33,65 балла по индексу Barthel.

На 28 день ишемического инсульта произведена оценка функции ходьбы у пациентов во всех группах, а также степень их самообслуживания показатели функции ходьбы по истечении острого периода инсульта нерегулярно: у 39,5% из них самостоятельная ходьба невозможна (21,6% среди лиц с регулярной терапией в анамнезе), лишь 57,1% из них способны передвигаться в пределах палаты (72,6% среди лиц с регулярной терапией).

Самая большая доля пациентов, полностью зависимых от окружающих, также среди больных АГ, принимавших препараты эпизодически – 57,1% к приверженностью гипотензивной терапии).

Клинико-экономические показатели у больных с ишемическим Длительность госпитализации у работающих б-х, дни Среднесуточная стоимость лечения, 1006,5 ± 290,98 1005,6 ± 334,14 937,5 ± 131, руб.

Примечание: p1-2 – уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, p1-3 – между 1-й и 3-й группами, p2-3 – между 2-й и 3-й группами.

Прямые расходы в остром периоде заболевания оказались примерно равными во всех трех группах, при отсутствии статистически значимых отличий (во всех трех группах показатели p0,05). Среди лиц с хорошей приверженностью гипотензивной терапии оказалось всего 17,1% работающих пациентов; среди пациентов с нерегулярным приемом ЛС – 27,5%, в третьей группе доля работавших лиц составила уже 41,2%.

Длительность госпитализации работавших на момент инсульта пациентов с эпизодическим приемом гипотензивных ЛС составила 24,4 ± 5,3 дней, у лиц, не принимавших препараты до развития первичного инсульта – 23,6 ± 4, дня. В то же время сроки нахождения в неврологическом стационаре лиц, приверженных лечению, оказались равными в среднем 18,8 ± 4,2 дням.

Средние значения косвенных потерь значительно выше среди лиц, принимавших гипотензивные эпизодически (в среднем 2402,6 руб.), затем следуют расходы среди пациентов, вовсе не принимавших ЛС (2376,6 руб.).

Наименьшие косвенные потери зафиксированы среди пациентов, которые принимали до развития первичного ишемического инсульта гипотензивные препараты регулярно – 1273,5 руб.

Величина общих затрат на лечение колебалась в пределах 21622,4руб., а среднесуточная стоимость ведения пациентов в трех группах – от 937,5 до 1006,5 руб. При этом наибольший показатель CER наблюдался среди больных АГ, которые принимали гипотензивные ЛС нерегулярно – 5808,9 руб. на единицу эффективности по Скандинавской шкале инсульта;

среди больных АГ, которые в течение двух предшествующих лет до развития первичного ишемического инсульта не принимали препараты вовсе, данный показатель составил 5572,1 руб. на единицу эффективности. Затраты на единицу эффективности у лиц, регулярно принимавших антигипертензивную терапию при установленном диагнозе АГ, составили лишь 4727,1 руб.

Клинико-экономический анализ на стационарном этапе лечения ОНМК: анализ «стоимость болезни», частотный анализ, ABC- и VENанализ У 200 пациентов с различными типами ОНМК был исследован клинико-экономические показатель «стоимость болезни» и его составляющие (табл. 4).

Клинико-экономические характеристики пациентов с различными типами Доля пациентов с пребыванием в ОРИТ,% стационарного лечения, 8958,77 (p1-2 17513,03 (p2-3 4508,62 (p1- Примечание: p1-2 – уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, p1-3 – между 1-й и 3-й группами, p2-3 – между 2-й и 3-й группами.

Наиболее длительное пребывание в стационаре отмечено в группе геморрагических нарушений мозгового кровообращения (25,2 ± 13,30 дней), наименьшее – в группе ПНМК (13,8 ± 3,48 дней). Пациенты с внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями чаще находились в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – в 34,6% случаев, что само по себе увеличивает затраты на пребывание в клинике.

Средняя суточная стоимость лечения достоверно выше при геморрагических инсультах (1923,7 руб./сут.). В данной группе пациентов значимо выше затраты на: пребывание в профильном стационаре (в среднем 14653,5 руб.), проводимое обследование в рамках основного и сопутствующих заболеваний (7883,9 руб.), медикаментозное (8903,4 руб.) лечение.

Материальные расходы, связанные с нахождением в стационаре специализированного профиля (в данном случае – неврологическом), оказались во всех случаях ОНМК самыми большими – от 45% при геморрагическом инсульте до 56,4% при ПНМК. Расходы на лечение, куда входили медикаменты и терапевтические процедуры (ЛФК, массаж и физиотерапевтическое лечение), колебались в пределах от 16,9% при ПНМК и 30,7% при геморрагических инсультах. Материальные потери, связанные с обследованием пациентов, изменялись от 24,2% при геморрагических нарушениях мозгового кровообращения до 26,7% при ПНМК.

инструментальных и лабораторных исследований позволили выявить, что ишемического инсульта занимают потери, связанные с клиниколабораторными обследованиями (в т.ч. биохимические, бактериологические) – всего 40,5% от всех затрат на обследование. Затраты на методы нейровизуализации (КТ головного мозга с контрастным усилением и без него) составили в данной группе 17,0%, на ультразвуковые методики – 15,5%. На консультации специалистов было затрачено 13,4% всех средств, на электроэнцефалография) – до 5,5% от всех затрат на обследование.

назначалась КТ головного мозга (с контрастным усилением или без него) – 23,1% и 73,1% соответственно, а пациентам с ишемическими инсультами – 10,5% и 41,9%. Однако в обеих группах расходы на КТ головного мозга являются преобладающими и входят в группу «А». Как и при ишемическом инсульте, наибольшие потери связаны с клинико-лабораторными диагностические мероприятия. Существенно больше материальных затрат связано с проведением нейровизуализационных исследований – 24,4%. 15,9% от затрат на диагностику составили консультации специалистов (в т.ч.

нейрохирургов), на проведение ультразвуковых методов ушло 11,4% средств, рентгенологических – 5,6%, функциональную диагностику – 4,6%.

На методы визуализации головного мозга в группе пациентов с ПНМК было затрачено 17,8% средств, а назначались они с частотой до 30%.

«Лидирующую» позицию среди всех исследований в группе больных с ПНМК также сохраняют клинико-лабораторные методы исследования – 33,4%. Несколько больше, чем в группах инсульта, пациентам проводились ультразвуковые исследования – на них затрачено 19,4% материальных средств на обследования. 14,0% всех потерь составили консультации специалистов, рентгенологическая и функциональная диагностика составила 9,7 и 5,4%, соответственно.

медикаментов показал, что наиболее затратным и часто назначаемым ЛС у пациентов с ишемическими инсультами оказался физиологический раствор натрия хлорида, как самая распространенная инфузионная среда: затраты на него составили 26,3% от всех затрат на ЛС. Отмечена высокая частота превентивного назначения антибиотикотерапии при ишемическом инсульте – 19,3% от всех затрат на ЛС. С точки зрения VEN-анализа можно отметить факт наличия в группе расходов «А» (т.е. препаратов, на которые затрачено до 80% всех средств) 40,6% препаратов, не являющихся жизненно необходимыми и важнейшими с точки зрения ПЖНВЛС (non-vital). На них было потрачено 20,3% всех средств на ЛС.

внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияниях, стали парентеральные формы нимодипина (нимотоп). Данный препарат находится на первом месте в группе «А» затрат на лечение (15,7% от всех средств), несмотря на то, что назначался он 26,9% больных. Таблетированные формы нимодипина назначались чаще – в 30,8% случаев, однако доля затрат на них в два раза меньше – 7,2%.

Также среди самых затратных медикаментов при геморрагическом инсульте оказались антибиотики, преимущественно группы цефазолинов – до 22,6% средств; физиологический раствор натрия хлорида (14,3%). Среди других препаратов данной группы – глюкокортикоид дексаметазон, который назначался в 100% случаев и занимал 1,9% от всех затрат на медикаменты. В группе расходов «А» при данном типе ОНМК также присутствуют препараты аминокапроновой кислоты, которая назначалась 26,9% больных (2,1% от затрат на ЛС).

При заметном доминировании по затратам физиологического раствора натрия хлорида (35%), в группе расходов «А» при ПНМК присутствует больше препаратов, оказывающих ноотропное, нейропротективное или вазоактивное действие, при существенно меньшей доле затрат на антибиотики. Общая доля затрат на нейропротективные препараты (актовегин, мексидол, церебролизин) при ПНМК достигала 21%, а назначались они с частотой до 86% (например, пирацетам).

Всего в группе расходов «А» при ПНМК находится 22,7% ЛС, не входящих в ПЖНВЛС (non-vital), т.е. значительно меньше, чем при ишемическом инсульте (40,6%), и при геморрагическом инсульте (29,4%).

Прямые потери, связанные с данными препаратами, составили 11,9% от всех затрат на ЛС при ПНМК.

1. Клинико-экономический анализ затрат на стационарном этапе оказания помощи больным ОНМК (методика «стоимость болезни») показал, что среднесуточные расходы на лечение одного больного в острой стадии заболевания зависят от характера ОНМК (геморрагический, ишемический инсульт, ПНМК) и составляют соответственно 1923,7 руб., 1246,3 и 1067, руб.

2. Наибольшие прямые затраты на госпитальном этапе лечения больных с ОНМК связаны со стоимостью пребывания в неврологическом стационаре и составляют соответственно при геморрагическом инсульте 45,1%, при ишемическом инсульте – 52,8%, и при ПНМК – 56,4% от всех затрат. Доля затрат на обследование больных с указанными типами ОНМК составляет соответственно 24,2%, 25,2% и 26,7%, а расходы на медикаменты и другие виды лечения – соответственно 30,7%, 22% и 16,9% от всех затрат.

3. Клинико-экономический анализ затрат на диагностические процедуры и медикаменты (методики частотного, АВС- и VEN-анализа) при стационарном лечении больных с различными типами ОНМК показал, что наиболее «затратным» диагностическим методом является КТ/МРТ – на них приходится от 17% до 22% стоимости обследования больных. Среди медикаментов при всех типах ОНМК наибольшие затраты связаны с инфузионными растворами (натрия хлорид) – 26-35% и парентеральными формами нимодипина (15,7% от всех затрат на медикаменты) при геморрагическом инсульте.

4. Клинико-экономический анализ применяемых при инсульте медикаментозных средств, проведенный с учетом данных «доказательной медицины», позволяет оптимизировать расход средств бюджета ЛПУ за счет выявления дорогостоящих препаратов с недоказанной эффективностью, геморрагическом инсульте).

5. Больные АГ, не проводившие регулярной антигипертензивной терапии или вообще не принимавшие гипотензивные препараты, отличались от лиц, следовавших рекомендации врача и постоянно принимавших гипотензивные, по ряду позиций: 1) они были моложе, среди них было больше мужчин, и больше работающих; 2) они менее заботились о «здоровом злоупотребление курением и алкоголем; 3) АГ у них реже протекала с гипертоническими кризами, и реже выявлялась другая сердечно-сосудистая патология (ИБС, нарушения ритма сердца), сахарный диабет.

6. Использование клинико-экономического показателя «затратыэффективность» позволило установить, что имеется ассоциация между регулярностью антигипертензивной терапии, состоянием больного в остром периоде первичного ишемического инсульта, и расходами, понесенными на его лечение. При сопоставлении данных о больных АГ, принимавших гипотензивные препараты до инсульта постоянно, не лечившихся и лечившихся эпизодически, показано, что наиболее неблагоприятно течение инсульта у лиц, лечившихся эпизодически. У них отмечалась более тяжелая возможность самообслуживания. Кроме того, показатель «затратыэффективность» среди них значимо выше, чем в остальных группах, и составляет 5808,9 руб. на единицу эффективности (в группе регулярной терапии - 4727,1 руб., в группе отсутствия терапии – 5572,1 руб.), что говорит о большей клинико-экономической эффективности терапии среди тех пациентов, кто регулярно принимал гипотензивные средства.

1. Проведенное исследование детально показало характеристику затрат на стационарном этапе лечения ОНМК различных типов, а также структуру затрат. Данные методы клинико-экономического анализа могут быть использованы как в случаях клинического изучения эффективности терапии ОНМК у различных групп пациентов, так и при планировании или оптимизации расходов на различных уровнях организации здравоохранения ЛПУ.

2. Проведенное исследование показало, что наибольшие затраты в пребывания в стационаре, при существенно меньшей доле затрат на пересмотр структуры материальных расходов с целью увеличения доли средств, выделяемых на специфические методы диагностики и терапии всех типов ОНМК, доказавшие свою клиническую эффективность с позиций «доказательной медицины».

3. Учитывая полученные данные о существенно большей клинической и экономической эффективности лечения первичного ишемического инсульта у лиц с лучшей приверженностью гипотензивной терапии, деятельности в практику здравоохранения на разных уровнях.

Подобными формами могут быть как школы пациентов с АГ, так и кабинетов диспансерного наблюдения за данными больными, оснащенными в том числе мониторами СМАД, что позволит уменьшить экономические и социальные потери от ОНМК, особенно среди лиц трудоспособного возраста.

4. Получены данные значимой гетерогенности различных клиникоэкономических показателей, а также неврологических функций, в группах лиц с различной комплаентностью гипотензивной терапии.

В связи с этим рекомендуется более активное выявление и приверженностью лечению, и наличием факторов повышенного риска развития цереброваскулярных осложнений АГ.

5. Рекомендуется создать унифицированную форму клиникоэкономического анализа инсульта, с целью дальнейшего сравнения затрат, их структуры и эффективности различных методов терапии на стационарном этапе лечения, с помощью метода «затратыэффективность».

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Барашков Н.С., Машин В.В. Клинико-экономические аспекты инсульта в Ульяновской области // Материалы 43-й научнопрактической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины», Ульяновск. – 2008. – с. 249-250.

2. Барашков Н.С., Халимдарова Е.А., Машин В.В. Комплексная оценка Информационные и управленческие технологии в медицине:

сборник статей II Всероссийской научно-технической конференции.

– Пенза: Приволжский Дом Знаний. – 2008. – с.3-4.

3. Барашков Н.С., Машин В.В. Исследование клинико-экономических аспектов инсульта: стационарный этап // Образование и здоровье.

Экономические, медицинские и социальные проблемы: сборник статей III Международной научно-технической конференции. – Пенза: Приволжский Дом Знаний. – 2008. – с.8-9.

4. Барашков Н.С., Машин В.В. Клинико-экономические аспекты острых цереброваскулярных заболеваний // кн.: Кардионеврология.

Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология», М. – 2008.

5. Барашков Н.С., Машин В.В. Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в Ульяновске // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием (22-25 сентября 2009 г.) «Медико-физиологические проблемы экологии человека». – Ульяновск. – 2009. – С. 192-193.

эпидемиологических и фармакоэкономических показателей инсульта в Ульяновской области // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием (22-25 сентября 2009 г.) «Медико-физиологические проблемы экологии человека». – Ульяновск. – 2009. – С. 193-194.

7. Барашков Н.С., Машин В.В., Горбунов В.И. Сравнение клиникоэкономической эффективности типичной практики ведения ишемического инсульта у пациентов с артериальной гипертензией // Материалы Российской научно-практической конференции (20- мая 2010 г.) «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». – Пятигорск, Ставропольский край. – 2010.

8. Машин В.В., Барашков Н.С., Пинкова Е.А., Хайруллин Р.М.

Клинико-экономический анализ лечения ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией // Саратовский научномедицинский журнал. – 2010. - №3. – с. 652-654.

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения КТ – компьютерная томография ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение ЛС – лекарственное средство МАГ – магистральные артерии головы МРТ – магнитно-резонансная томография МУЗ – муниципальное учреждение здравоохранения ОМС – обязательное медицинское страхование ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПЖНВЛС – Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения СМАД – суточное мониторирование артериального давления ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание ТИА – транзиторная ишемическая атака ЦВЗ – цереброваскулярное заболевание

 
Похожие работы:

«ПИЛИПЕНКО ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич Официальные оппоненты :...»

«ПИЧУРОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 г. 2 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«САЕНКО Дмитрий Геннадьевич ВЛИЯНИЕ МИКРОГРАВИТАЦИИ НА ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЗНЫХ КОРРЕКЦИОННЫХ ОТВЕТОВ 14.00.32 – авиационная, космическая и морская медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2005 Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации – Институте медико-биологических проблем Российской академии наук Научный руководитель : член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВСКАЯ Инеса...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Уфимцева Марина Анатольевна МОДЕЛЬ УПРАВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ СИФИЛИСОМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 14.01.10 Кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Екатеринбург 2011 Работа выполнена в научно-организационном отделе ФГУ Уральский научноисследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант : доктор медицинских...»

«Зимин Владислав Николаевич РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Л.А. доктор...»

«ЦАЛМАН АНТОН ЯНОВИЧ ИНТЕРФЕРЕНЦИОННАЯ ФАЗОМЕТРИЯ ЯДЕРНЫХ СТРУКТУР ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ (клинико-экспериментальное исследование) 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 2 Работа выполнена в ГУ Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского. Научные руководители: доктор...»

«Мажди Захра Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава 14.01.15-травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор...»

«НАНАГЮЛЯН ГАЙК ВАЛЕРИЕВИЧ ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОГРАФИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в 1-ом гинекологическом отделении ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Научный руководитель : доктор медицинских наук...»

«Иванова Ольга Павловна ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ ПРЕМОЛЯРА 14.01.14 — стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2014 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Толстикова Татьяна Вячеславовна Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей 14.00.09. – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2009 год Работа выполнена на кафедре педиатрии в ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Брегель Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Киклевич Вадим Трофимович Официальные...»

«МУСАЕВА МЕХРИБАН ГУСЕЙН КЫЗЫ ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОКС БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НЕУДАВШИХСЯ ПОПЫТКАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.00.01- Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета первичной переподготовки врачей ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Научный руководитель...»

«ГАВРИЛОВА Елена Анатольевна ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ СТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И МИОКАРДИТ: РОЛЬ IgG Fc-СВЯЗЫВАЮЩИХ БЕЛКОВ В ИХ ИНДУКЦИИ 14.00.36 – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2007 1 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН. Научный руководитель : доктор медицинских наук Бурова Лариса Александровна Научный...»

«АНТОНЕНКО АЛЕКСАНДРА НИКОЛАЕВНА Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, основные методы ее коррекции. 14.00.10 – Инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2006 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Московский областной научноисследовательский институт им. М.Ф. Владимирского. Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Феклисова Людмила...»

«ГРЕШНОВА Ирина Владимировна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАКТОРЫ РИСКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный...»

«Мондоев Леонид Геннадьевич ВЛИЯНИЕ ГЕМОДИАЛИЗА НА ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.48 - нефрология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук Бирюкова...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ГРИШКОВ СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В УТОЧНЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШКИ (14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 – Онкология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения России (директор – член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.). Научные...»

«АРХИПОВА ЭРЖЕНА ВЛАДИМИРОВНА ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАКТА POTENTILLA ALBA L. И КОМПЛЕКСНОГО СРЕДСТВА ТИРЕОТОН НА ТЕЧЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ГИПОТИРЕОЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Улан-Удэ – 2012 Работа выполнена в ФГБУН Институт общей и экспериментальной биологии СО РАН Научный руководитель : доктор медицинских наук, Николаев Сергей Матвеевич профессор Официальные оппоненты : доктор...»

«СТЕПНОВ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЕГО РЕЦИДИВА 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.