WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

САВЕНКОВА

НАДЕЖДА АЛЕКСЕЕВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ

АРТРИТОМ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННЫХ

И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии»

Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Вера Николаевна Амирджанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Бадокин доктор медицинских наук Людмила Ивановна Алексеева

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «16» марта 2012г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научноисследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук И.С. Дыдыкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ревматоидный артрит (РА) является тяжелым воспалительным заболеванием суставов. Деструкция суставов, как исход медленно или быстро прогрессирующего симметричного эрозивного артрита, вовлечение в процесс других органов и систем, нежелательные побочные эффекты проводимой терапии, приводят не только к функциональным, но и социальным ограничениям, влияя на психологическое состояние пациентов, значительно ухудшая их качество жизни (КЖ).





РА представляет собой серьезную экономическую проблему даже в таких развитых странах мира, как США (Grossman J.M., Brahn E., 1997). Это связано с использованием дорогостоящих методов диагностики, пожизненным приемом лекарственных препаратов, в ряде случаев необходимостью оперативного лечения. В России каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезировании суставов (в основном коленных и тазобедренных), что является следствием недостаточной эффективности проводимой терапии с поздним назначением базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), и в большинстве случаев сохранением высокой активности заболевания.

Даже умеренно выраженные нарушения функции крупных суставов нижних конечностей при РА значительно ограничивают физическую и социальную активность пациентов, неблагоприятно сказываясь на КЖ.

В этой ситуации вряд ли найдется другая ортопедическая операция, обеспечивающая столь быстрый и полный реабилитационный эффект, чем эндопротезирование суставов.

Системный характер заболевания и хронический воспалительный процесс определяют необходимость особого подхода к ведению больных совместно ревматологами и травматологами-ортопедами в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах.

Работы по комплексной оценке КЖ больных РА с эндопротезированием суставов как интегрального показателя здоровья единичны, мало изучено влияние оперативного лечения на активность воспалительного процесса с учетом применения БПВП.

Изучить влияние эндопротезирования коленных (ЭКС) и тазобедренных (ЭТБС) суставов у больных РА на активность заболевания, функциональных статус и КЖ в целом, а также определить целесообразность продолжения БПВП в пред – и послеоперационном периодах.

1. Проанализировать течение заболевания и предшествующую терапию больных РА перед эндопротезированием крупных суставов нижних конечностей.

2. Изучить динамику активности заболевания по DAS 28 и функционального статуса по индексу HAQ, шкалам Harris и Insall у больных РА через 6 и 12 месяцев после ЭКС и ЭТБС.

3. Определить показатели КЖ больных РА по опросникам EQ-5D и SF-36 через 6 и 12 месяцев после ЭКС и ЭТБС.

4. Сравнить результаты эндопротезирования суставов и частоту инфекционных осложнений у больных РА в зависимости от 1. Впервые в России проведена комплексная оценка активности заболевания, КЖ и функциональных исходов больных РА после ЭКС и ЭТБС. Показано умеренное снижение активности РА, существенное улучшение функционального статуса и повышение КЖ к 12 месяцу наблюдения.

2. Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи клиникофункциональных шкал Insall и Harris с индексами функционального состояния (HAQ) и КЖ (EQ-5D).

3. Доказано, что продолжение приема метотрексата (МТ) или лефлуномида (ЛФ) в периооперационном периоде приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функциональных исходов больных РА после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.





4. Применение БПВП у больных РА как минимум в течение месяцев до оперативного лечения не увеличивает частоту постоперационных инфекционных осложнений.

1. Для улучшения функционального состояния и КЖ больных РА с выраженными деструктивными изменениями в крупных суставах нижних конечностей и длительным болевым синдромом, не купирующимся анальгетиками и НПВП, необходимо проведение эндопротезирования суставов.

2. Отмена БПВП (МТ и ЛФ) в до- и послеоперационном периоде нецелесообразна.

1. ЭКС и ЭТБС у больных РА позволяет улучшить их ФС и КЖ после операции.

2. Непрерывный прием МТ и ЛФ в периоперационном периоде у больных РА ведет к снижению активности заболевания и улучшению функциональных исходов в послеоперационном периоде.

3. Применение МТ и ЛФ не увеличивает частоту инфекционных осложнений после эндопротезирования суставов у больных РА.

Непрерывный прием БПВП в пред- и послеоперационном периодах у больных РА внедрен в практику отделения ортопедии и травматологии НИИР РАМН.

Конкретное участие автора в получении научных результатов В соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы.

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом исследования и наблюдала их в динамике через 6 и 12 месяцев после проведения оперативного лечения. Была разработана электронная база данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований и 10 тезисов.

Основные положения диссертации представлены на V Съезде ревматологов, Москва, 2009, ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты», Москва, 2010, на II конгрессе ревматологов России, Москва, 2010, II Всероссийском конгрессе ревматологов, Ярославль, 2011, X Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине, Тула, 2011; Европейских конгрессах «EULAR 2009» (Копенгаген, Дания), «EULAR 2010» (Рим, Италия), «EULAR 2011» (Лондон, Великобритания).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института ревматологии РАМН октября 2011г. (директор – академик РАМН Е.Л.Насонов).

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 25 отечественных и 108 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, рисунками и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика больных В исследование включены 118 больных с РА (по критериям АКР 1987г.), которым в НИИР РАМН было произведено первичное тотальное бесцементное эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов с использованием протезов Biomed, Straker, Zimmer, De Puy. Пациенты были обследованы за 7 дней до операции и наблюдались через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.

Возраст больных варьировал от 21 до 74 лет, в среднем составляя 51,2±10,3 года. Преобладали женщины (90,6%) с индексом массы тела 27,3±5,7, средняя длительность заболевания составила 15,5±6, лет, первые признаки поражения оперированного сустава появились через 6,1±5,9 лет от начала болезни. 72,8% больных были серопозитивными по РФ. В 59,1% случаев определялась IV и в 33,1% - III рентгенологическая стадия РА по Steinbrоker. Больше половины больных (65,8%) имели умеренную степень активности заболевания по DAS 28; 17,1% больных – высокую. Большинство пациентов перед эндопротезированием относились к III ФК (92,2%), что соответствовало существенному ограничению профессиональной и непрофессиональной деятельности и в 7,8% случаев - к IV ФК с невозможностью самообслуживания. У 63,2% больных была установлена 2 группа инвалидности без права работы; 9,6% и 11,4% больных имели 1 и 3 группы инвалидности соответственно.

Продолжали работать только 7,9% пациентов. Клиническая характеристика больных перед эндопротезированием суставов представлена в табл. 1.

эндопротезированием коленных и тазобедренных суставов Средняя длительность заболевания (лет) (М±) 15,5±6, Поражение оперированного сустава (число лет от начала 6,1±5, заболевания) (М±) Рентгенологическая стадия РА по Steinbroker (%):

Активность заболевания по DAS 28 (%):

ФК (ACR) (%):

Методы оценки состояния больных ревматоидным артритом Перед оперативным лечением пациентам было проведено комплексное обследование с целью уточнения основного диагноза и сопутствующих заболеваний, в том числе: рентгенологическое исследование суставов кистей, дистальных отделов стоп в прямой проекции и оперируемых суставов в прямой и боковой проекциях, ЭКГ, определение РФ (латекс-тест), СРБ, клинического анализа крови, общего анализа мочи, определение активности трансаминаз, концентрации креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, определение группы крови.

Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score) [Prevoo M.L.L, 1995].

Рентгенологическая стадия РА оценивалась по Steinbroker [Steinbroker O., 1949г.].

Функциональный класс определялся по классификации АКР (пересмотр 1992г.).

Анализ предшествующей терапии включал определение процента больных когда-либо получавших БПВП как в течение всего периода болезни, так и за 6 месяцев перед операцией. Учитывались их дозировки, длительность приема, время назначения от начала болезни. Отдельно проводился анализ системной и локальной глюкокортикоидной терапии.

Оценка функционального состояния больных ревматоидным артритом Для определения функционального состояния больных и возможности выполнения пациентами определенных действий в повседневной жизни применялся Станфордский опросник состояния здоровья HAQ [Fries J.F., 1982]. Минимальными клинически значимыми изменениями (МКЗИ) индекса HAQ считалась его динамика, равная -0,22 балла. При оценке эффективности оперативных методов лечения эффект терапии считался отсутствующим при разнице значений индекса HAQ-0,22 баллов, умеренному клиническому улучшению соответствовали показатели 0,22HAQ-0,36 (20% улучшение ACR). Эффект был значительным при различиях -0,36HAQ-0,80 (50% улучшение ACR); выраженному клиническому улучшению соответствовали изменения: HAQ-0, баллов (70% улучшение по критериям ACR).

Оценка функциональной способности оперируемых суставов проводилась с помощью шкал Knee Society Score для оценки коленного сустава (шкала Insall) [Insall J.N., 1989]. Отдельно по каждой части шкалы оценивалась эффективность лечения: отличный результат достигался при значениях шкалы от 85 до 100 баллов, хороший результат – от 70 до 84 баллов, удовлетворительный результат – от 60 до 69 баллов и плохой результат – менее 60 баллов.

Клинико-функциональное состояние тазобедренного сустава оценивалось по Harris Hip Score для оценки тазобедренного устава (шкала Harris) [Harris W.H., 1969]. При эффективности лечения сумма баллов, равная 90-100 соответствовала отличному результату, 80-89 – хорошему, 70-79 - удовлетворительному, а при значении баллов и менее результат эндопротезирования считался неудовлетворительным.

Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом КЖ определялось по валидированным русским версиям опросников EuroQol –5D (EQ-5D) [Brooks R., 1996] и Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form General Survey (SF-36) [Ware J.E.Jr., 1992].

При разнице значений индекса EQ-5D 0,1 балла эффект терапии отсутствовал; слабому клиническому улучшению соответствовали показатели 0,10EQ-5D0,24; эффект терапии считался удовлетворительным в интервале 0,24 EQ-5D0,31;

выраженным при EQ-5D 0,31 балла.

Анализ КЖ проводился по стандартным шкалам опросника SFОбработка шкал SF-36 производилась с использованием SF- Healf Survery Manual and Interpretation Guide и специального лицензионного авторского пакета статистических программ.

Рассчитывались суммарные значения физического (PCS) и психологического (MCS) здоровья. Величина МКЗИ для отдельных шкал SF-36 соответствовала изменениям от 5 до 10 баллов, суммарных измерений PCS и MCS - от 2,5 до 5,0 баллов [Ware J.E., 2001].

Все анализируемые показатели активности, функционального статуса и КЖ регистрировались перед операцией, через 6 и месяцев после оперативного лечения.

Статистическая обработка данных Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica 8.0. Применялись методы описательной статистики, для оценки достоверности различий использовался t-тест для зависимых и независимых выборок, параметрическая корреляция Пирсона, различия между группами в частоте признаков определялись с использованием точного критерия Фишера.

Анализ предшествующей терапии больных ревматоидным артритом перед оперативным лечением Анализ лекарственной терапии больных РА показал, что длительное время пациенты получали лишь НПВП и глюкокортикоиды (ГК). БПВП назначались, как правило, в виде монотерапии в среднем через 7-8 лет от начала заболевания.

Большинство больных (86,4%) получали МТ, который впервые назначался довольно поздно от начала заболевания, в среднем через 9,0±6,9 лет в средней дозе 9,9±3,4 мг в неделю, длительность его приема составляла 4,4±4,5 года. За 12 месяцев до оперативного лечения прием МТ продолжала всего половина пациентов из числа принимавших МТ в анамнезе (52,9%). Наиболее частой причиной отмены МТ являлась его плохая переносимость из-за диспепсических явлений и/или повышения печеночных ферментов, реже – недостаточная эффективность.

В тех случаях, когда МТ был неэффективен или отмечалась его непереносимость, 24,6 % больным был назначен ЛФ в дозе 20 мг в сутки в виде монотерапии в среднем на 12,6±6,9 году болезни, длительность его приема составляла в среднем 1,7±1,4 года. За месяцев до оперативного лечения более половины больных, получавших ЛФ, продолжили его прием (65,5%). Сульфасалазин (СС) получали 26,3 % больных на разных сроках от начала болезни (в среднем на 7,6±6,2 году), в дозе 1,7±0,3 г/сутки, прием препарата был непродолжительным и в среднем составлял 1,8±2,2 лет.

Основной причиной отмены СС являлась его недостаточная эффективность. За 12 мес. до оперативного лечения на СС оставались только 6,5% больных. В таблице 2 представлена предшествующая терапия БПВП больных РА.

Терапия БПВП больных РА за время болезни принимавших препарата (мг) болезни назначен приема препарата (мг в нед.) (мг в сут.) (мг в сут.) В целом в предоперационном периоде более половины больных принимали БПВП, из них 45,7% больных находились на терапии МТ;

18,6% - ЛФ и 1,7% - СС. 34% пациентов перед оперативным лечением не получали БПВП.

Таким образом, практически все больные в течение заболевания не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии для купирования воспалительного процесса, что, вероятно, привело к выраженным деструктивным изменениям в крупных суставах нижних конечностей и, как следствие, к необходимости эндопротезирования.

В то же время обращает на себя внимание большой процент пациентов, получавших во время болезни системную глюкокортикоидную терапию - 75,4 %. Дозы ГК (в пересчете на преднизолон) составили в среднем 9,8±5,9 мг в сутки. Данная терапия назначалась на разных сроках от начала заболевания, в среднем на 7,6±6,7 году болезни, длительность ее применения составляла 5,7±5,1 лет. К моменту оперативного лечения 44,9% всех больных принимали ГК системно.

Оценка активности ревматоидного артрита после оперативного лечения ЭКС у больных РА приводило к достоверному снижению воспалительной активности заболевания только через 12 месяцев наблюдения (табл. 3). Средние значения индекса DAS 28 достоверно снижались с 3,9±0,8 до 3,7±1,1 (р=0,045). Тем не менее, уже к 6 мес.

наблюдения отмечалось увеличение числа больных с ремиссией и низкой активностью заболевания с 17,9% до 25,4% (р=0,3). Через месяцев наблюдения процент таких больных достоверно увеличился до 35,8% (р=0,02).

Динамика активности РА по DAS 28 после ЭКС (n=67) Число больных n, Перед операцией Через 6 мес. Через 12 мес.

Степень активности РА * - различия статистически значимы по отношению к исходным данным (p0,05).

Через 12 месяцев после ЭТБС индекс DAS 28 в среднем снижался с 4,3±1,3 до 3,9±1,3 (р=0,07), однако различия не были статистически значимы. После ЭТБС (табл. 4) через 6 месяцев наблюдения увеличилось число больных с ремиссией и низкой активностью заболевания: с 17,7% до 21,6% (р=0,6) и до 29,4% (р=0,2) через месяцев после операции. Отмечалось достоверное уменьшение числа пациентов с высокой активностью процесса (с 29,4% до 13,7%, р=0,05) уже к 6 месяцу наблюдения.

Динамика активности РА по DAS 28 после ЭТБС (n=51) Число больных n, (%) Перед операцией Через 6 мес. Через 12 мес.

Степень активности РА * - различия статистически значимые по отношению к исходным данным Таким образом, замена суставов не приводила к существенному и быстрому снижению активности РА. Лишь к 12 мес. после оперативного лечения коленного сустава снижение активности заболевания было статистически достоверным. Тем не менее, в целом при эндопротезировании суставов увеличивалось число больных с ремиссией и низкой степенью активности РА по сравнению с дооперационным периодом.

Оценка функционального состояния больных ревматоидным артритом по индексу HAQ и шкалам Insall и Harris после оперативного лечения Через 6 месяцев после ЭКС (рис. 1) наблюдалось небольшое улучшение функционального статуса больных РА: индекс HAQ снижался с 1,72±0,75 балла до 1,47±0,69 баллов (p0,05). Разница индекса HAQ после операции составила -0,25 балла, что соответствовало минимальному клинически значимому улучшению выполнения большинства действий в повседневной жизни (20% улучшение по ACR). Только через 12 месяцев после ЭКС в целом было получено значительное улучшение функционального статуса больных РА (50% улучшение по ACR): индекс HAQ снизился до 1,22±0,66, при этом HAQ=-0,5 баллов (p0,05).

Рис. 1. Динамика индекса HAQ у больных РА после эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов (p0,05).

50% улучшение ФС после ЭТБС было достигнуто быстрее – уже к 6 месяцу наблюдения: разница индекса HAQ составила -0,42 балла при его снижении с 2,13±0,50 до 1,71±0,77 баллов (p0,05).

Значительное улучшение функционального состояния больных сохранялось и к 12 месяцу наблюдения со средним снижением индекса HAQ до 1,42±0,81 баллов и HAQ =-0,71балла (p0,05).

Популяционных значений функционального состояния больных после эндопротезирования суставов удалось достичь у 11,9 % (n=8) больных после ЭКС и у 7,8 % (n=4) больных после ЭТБС через месяцев наблюдения, через 12 месяцев после операции их число увеличилось до 14,9% (n=10) и 19,6% (n=10) соответственно.

По шкале Insall отмечалось уменьшение боли в оперированном коленном суставе: средний балл увеличился с 15,2 ±14,6 до 40,2±11, (р0,001) через 6 месяцев после операции и до 43,0±13,2 (р0,001) – через 12 месяцев. К 12 месяцу после ЭКС значительно снизилось число больных, испытывающих сильную боль в суставе с 26,9% до 3% (р=0,0002), умеренную постоянную боль с 34,3% до 4,5% (р0,001), умеренную периодическую боль с 17,9% до 5,9% (р=0,03) (рис. 2). Через 12 месяцев после протезирования выявлено увеличение числа больных, не испытывающих боли с 9% до 79,1% (р0,001) % больных Рис. 2. Динамика боли в коленном суставе по шкале Insall после ЭКС (n=67).

По шкале Harris после эндопротезирования боль в тазобедренном суставе также достоверно уменьшалась: отмечалось увеличение числа больных, не испытывающих боли совсем или испытывающих слабую боль в оперированном суставе с 5,9 % до 74,5% (р0,001) через 6 месяцев после операции и до 86,3% (р0,001) больных через 12 месяцев. Число больных, испытывающих сильную боль в тазобедренном суставе, через 12 месяцев после его протезирования уменьшилось с 33,3% до 7,8% (р=0,002). К 12 месяцу наблюдения отсутствовали больные с сильной болью в оперированном суставе (рис. 3).

% больных Рис. 3. Динамика боли в тазобедренном суставе по шкале Harris после ЭТБС (n=51).

Улучшение ФС больных было отмечено не только по индексу HAQ, но и по шкалам Insall и Harris.

Через 6 месяцев после ЭКС средняя оценка по шкале Insall составила 136,6±33,8 баллов (улучшение на 76,5 баллов), а через год после операции – 158,1±38,3 (улучшение на 98,0 баллов) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика шкалы Insall после ЭКС (n=67)(p0,05).

После оперативного лечения тазобедренного сустава по шкале Harris функциональный статус больных РА улучшался довольно быстро: через 6 мес. в среднем составляя 74,1±18,7 баллов (увеличение на 38,3 баллов (р0,05), через 12 мес. - 80,2±20,4 баллов (увеличение на 59,8 баллов (р0,05) (рис. 5).

шкала Harris, баллы Рис. 5. Динамика шкалы Harris (n=51) (p0,05).

Таким образом, эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей у больных РА приводило к выраженному уменьшению болевого синдрома в суставах, что является одним из важных аспектов улучшения КЖ пациентов.

Таким образом, эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей значительно улучшало функциональный статус больных РА по индексу HAQ, шкалам Insall и Harris, существенно улучшало возможности ходьбы, в том числе и по лестнице, способствовало увеличению амплитуды движений в оперированных суставах, уменьшало болевой синдром.

Коэффициенты корреляции (параметрическая корреляция Пирсона) между индексом HAQ и шкалами Insall (R=-0,65) (p0,001) и Harris (R=-0,47) (р=0,001) свидетельствовали о близких результатах оценки функционального состояния больных РА ревматологами и хирургами-ортопедами перед эндопротезированием коленных и тазобедренных суставов.

Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом по опроснику EQ-5D после оперативного лечения Улучшение КЖ больных РА после оперативного лечения было медленным, это по-видимому было связано с длительным периодои реабилитации. Индекс EQ-5D через 6 месяцев после операции увеличился с 0,31±0,35 балла до 0,52±0,23 баллов (EQ-5D=0,21) (р0,05) после ЭКС и с 0,20±0,34 балла до 0,39±0,34 баллов (EQD=0,19) (р0,05) – после ЭТБС, что соответствовало минимальному клинически значимому улучшению КЖ. Только к 12 мес. наблюдения отмечался удовлетворительный эффект оперативного лечения:

индекс EQ-5D увеличился до 0,59±0,26 балла (EQ-5D=0,28) (р0,05) после ЭКС и до 0,50±0,34 балла (EQ-5D=0,30) (р0,05) – после ЭТБС (рис. 6).

EQ5D, баллы Рис. 6. Динамика индекса EQ-5D после эндопротезирования суставов у больных РА (р0,05).

Эффективность эндопротезирования суставов нижних конечностей и частота инфекционных осложнений у больных ревматоидным артритом в зависимости от приема базисных противовоспалительных препаратов Применение БПВП в до- и послеоперационном периодах было проанализировано у 114 больных с эндопротезированием коленных и тазобедренных суставов.   В зависимости от вида терапии и наличия перерыва в приеме БПВП в до- и послеоперационном периодах больные были разделены на 3 группы. В I группу (n=36) вошли пациенты, которые непрерывно принимали МТ и ЛФ в периоперационном периоде. II группу (n=42) составили пациенты, прекратившие прием МТ за недели до операции, а ЛФ за 4 недели до операции. Терапия МТ возобновлялась через 2 недели после операции и ЛФ - через недели. Пациенты III группы (n=36) не получали БПВП в течение как минимум 12 месяцев перед оперативным лечением из-за плохой их переносимости, имевшие противопоказания для их применения или не принимавшие препараты вследствие некомплаэнтности пациентов, а также по социальным причинам.

Группы больных не отличались по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), длительности заболевания, наличию РФ (табл. 5).

Преобладали женщины в возрасте около 50 лет с длительностью заболевания от 10 до 22 лет. Большинство больных были серопозитивны по РФ (более 70%), с IV стадией РА (по Steinbroker) и умеренной активностью заболевания по DAS28 (более 60%). Около 1/3 пациентов оперировались на фоне высокой активности заболевания. Функциональное состояние больных III группы было несколько хуже, чем у пациентов, получавших БПВП за счет большего числа больных, имеющих IV ФК.

Клиническая характеристика больных РА перед эндопротезированием суставов (различия между группами (годы) (М±)  Существенных различий в дозах БПВП и длительности их приема между пациентами I и II групп выявлено не было (табл. 6) Базисная и глюкокортикоидная терапия больных РА перед оперативным лечением (различия между группами недостоверны (мг в сутки) (М±)  Большинство больных РА, принимающих БПВП (71,4%, 56,1% в I и II группах соответственно) до оперативного лечения получали одновременно небольшие дозы ГК. Длительность приема и дозы ГК во всех группах были сопоставимы (табл. 6), в связи с чем, возможность их дополнительного влияния на активность послеоперационном периоде была одинаковой.  После эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов к 6 месяцу наблюдения у больных, которые не прерывали лечения БПВП до и после операции, отмечалось снижение активности заболевания, сопровождавшееся уменьшением индекса DAS 28 с 4,22±1,08 до 3,76±1,02, (р=0,07), а к 12 месяцу наблюдения до 3,58±1,07 (р=0,01) (табл. 7). У больных, которые прервали прием БПВП в периоперационном периоде, значения DAS 28 имели тенденцию к снижению, но статистически достоверных различий получено не было. В III группе больных через год после операции активность заболевания оставалась на прежнем уровне.   Динамика DAS 28 после эндопротезирования суставов  DAS 28 баллы (М±)  Примечание: * р=0,01 по сравнению с начальным значением  Через 6 месяцев после оперативного лечения в I группе произошел достоверный прирост числа больных с ремиссией и низкой активностью РА с 11% до 36,1%, через 12 месяцев - до 41,7% (табл. 8). Статистически значимых изменений во II и III группах не наблюдалось. В III группе отмечалось некоторое увеличение числа больных с высокой степенью активности c 13,9% до 16,7% к месяцу наблюдения.

Динамика числа больных с ремиссией и низкой активностью РА n Группы больных  Таким образом, непрерывный прием БПВП в периоперационном периоде уменьшал активность заболевания и увеличивал число пациентов с ремиссией и низкой активностью через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.

Одним из существенных результатов оперативного лечения было улучшение функционального состояния больных РА (табл. 9) к месяцу наблюдения. Разница индекса HAQ составила от -0,29 до -0, баллов, что соответствовало МКЗИ функционального статуса больных, а к 12 месяцу - отмечалось как минимум 50% улучшение функционального состояния больных (HAQ= от -0,67 до -0, баллов), причем лучшие показатели были достигнуты в группе пациентов, не прерывавших БПВП в периоперационном периоде (HAQ=-0,67).

Через 12 мес. после операции  1,44± 0,82***  1,19±0,6  1,45±0,72***  Примечание: *p0,05; ** p0,01; *** p0,001 по сравнению с начальным значением.

В течение года после операции анализировалась частота инфекционных осложнений. Глубокая инфекция в области эндопротеза была выявлена у 5 больных: по 1 пациенту в I и II группах и у 3 пациентов в III группе, что составило 2,8%, 2,4% и 8,3% соответственно. Эти отличия не были статистически достоверны (р0,05), что связано с небольшой численностью больных. Однако отмечалась тенденция к увеличению частоты инфицирования области протеза в группе пациентов, не получавших БПВП. Не выявлено статистически значимых различий по частоте инфекционных осложнений у больных, прерывавших прием БПВП в периоперационном периоде и принимавших эти препараты без перерыва.

Таким образом, непрерывный прием МТ или ЛФ в до- и послеоперационном периодах приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функционального состояния больных РА после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, не увеличивая частоты инфекционных осложнений.

ВЫВОДЫ

предоперационном периоде показал, что пациенты не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии: она назначалась в развернутой стадии РА (в среднем через 7-8 лет от начала болезни), дозы МТ были недостаточными для купирования воспалительного процесса (в среднем 9,9±3,4 мг в неделю), а длительность его приема не превышала 4,4±4,5 лет.

2. Оперативное лечение у больных РА существенно уменьшает боль в суставах, как после ЭКС с 54,5±22,6 до 38,6±20,5 мм по ВАШ (р=0,000003), так и после ЭТБС с 70,1±21,1 до 45,6±31,0 мм по ВАШ (р=0,000007). Через 12 месяцев после операции число больных, которые испытывали слабую боль в оперированном коленном суставе или совсем не испытывали боли составило 79,1%, в тазобедренном оперированном суставе - 86,3% больных.

3. Эндопротезирование суставов нижних конечностей способствует снижению активности РА, сопровождающееся уменьшением индекса DAS 28. К 12 месяцу наблюдения 35,8% больных после ЭКС и 29,4% больных после ЭТБС находятся в состоянии ремиссии или имеют низкую активность заболевания по сравнению с 17,9% и 17,7% (р0,05) больных перед оперативным лечением соответственно.

4. Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей улучшает функциональный статус больных РА. После ЭКС требуется более длительный реабилитационный период: через 6 месяцев после ЭКС наблюдается 20% улучшение - HAQ=-0,25 баллов (p0,05), через 12 месяцев - 50% улучшение: HAQ=-0,5 баллов (p0,05).

После ЭТБС 50% улучшение функционального статуса достигается уже к 6 месяцу наблюдения: HAQ=-0,42 баллов (p0,05), которое сохраняется и к 12 месяцу, приближаясь к 70% улучшению ( HAQ =-0,71 баллов (p0,05).

5. Через 12 месяцев после ЭКС положительные результаты по клинико-функциональной шкале Insall были достигнуты в 73,1% случаев по части «функциональные способности больных» и в 91,0% случаев по части «состояние оперированного коленного сустава».

Положительные результаты через 12 месяцев после ЭТБС по клинико-функциональной шкале Harris были получены у 91,0 % больных.

6. Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей достоверно повышало КЖ больных РА. По опроснику SF-36 были достигнуты МКЗИ по улучшению психологического здоровья: после ЭКС MCS= 4,5 балла (р=0,004), МCS = 2,4 балла (p0,05). После ЭТБС улучшение физического компонента здоровья превышало МКЗИ уже к 6 месяцу наблюдения и сохранялись к 12 месяцу: PCS = 6,4 и 6,2 баллов соответственно (p0,001), а после ЭКС МКЗИ были превышены только к 12 месяцу наблюдения: PCS=4,2 и 5,2 баллов соответственно (p0,001).

Удовлетворительный эффект оперативного лечения по опроснику EQ-5D отмечался только через 12 месяцев наблюдения:

EQ-5D=0,28 и EQ-5D=0,30 (р0,05) – после ЭКС и ЭТБС соответственно.

7.  Непрерывный прием МТ или ЛФ в до- и послеоперационном периодах приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функционального состояния больных РА после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, не увеличивая частоты инфекционных осложнений.

8. Глубокая инфекция в области оперированного сустава выявлена в 2,8% случаев у больных при непрерывном приеме БПВП, в 2,4% случаев у больных, прерывавших прием БПВП и 8,3% случаев у больных, не принимавших БПВП. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения деструкции крупных суставов у больных РА необходимо более раннее назначение БПВП в дозах, позволяющих полностью купировать воспалительный процесс.

2. Больные РА нуждаются в совместной курации ревматологами и травматологами-ортопедами в до- и послеоперационном периодах с целью улучшения эффективности эндопротезирования суставов.

3. Продолжение приема БПВП в периоперационном периоде приводит к снижению активности заболевания и улучшению ФС у больных РА после эндопротезирования суставов.

4. Прием БПВП у больных РА не увеличивает частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Качество жизни больных ревматоидным артритом при применении анти-В-клеточной терапии (результаты международных исследований и данные Российского регистра).

Н.А. Савенкова, Е.Л. Насонов. Научно-практ. Ревматология, 2. Качество жизни как критерий эффективности терапии базисными противовоспалительными и генно-инженерными препаратами: результаты международных и российских исследований.

В.Н. Амирджанова, Е.Ю. Кайгородцева, Н.А. Савенкова, Е.Л. Насонов. Научно-практ. Ревматология, 2009, 2, 54-67.

3. Тоцилизумаб (актемра) и качество жизни больных ревматоидным артритом. В.Н. Амирджанова, Н.А. Савенкова, Е.Ю. Кайгородцева. Научно-практ. Ревматология, 2009, приложение к №3, 36-42.

4. Качество жизни больных ревматоидным артритом, получающих Н.А. Савенкова. Научно-практ. Ревматология, 2009, 4, 73-6.

5. Качество жизни больных ревматоидным артритом при лечении В.Н. Амирджанова, Е.Ю. Кайгородцева, Н.А. Савенкова.

Тезисы докладов V Съезда ревматологов, Москва, 2009, 23, 10.

нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов.

Н.А. Савенкова, В.Н. Амирджанова, А.Л. Логунов, С.А. Макаров. Тезисы докладов V Съезда ревматологов, Москва, 2009, 374, 98.

7. Quality of life of patients with rheumatoid arthritis receiving rituximab (according to Russian registry). V.N. Amirdzhanova, N.A. Savenkova, G.V. Lukina. EULAR Congress. Copenhagen.

2009. AB0253.

8. Quality of life of patients with rheumatoid arthritis after total arthroplasty of lower extremity joints. S. Makarov, V. Amirdjanova, N. Savenkova. EULAR Congress. Rim. 2010, THU0518.

9. Efficacy of special exercise program on everyday activities and quality of life in patients with rheumatoid arthritis after total knee and hip arthroplasty. E.Y. Pogozheva, N.A. Savenkova, V.N. Amirdjanova, S.N. Kuziakov, S.A. Makarov. Igalo, 2010, 37.

10. Изменяется ли активность ревматоидного артрита после эндопротезирования крупных суставов? Н.А. Савенкова, С.А. Макаров, В.Н. Амирджанова. Тезисы ежегодной научнопрактической конференции «системные ревматические болезни и спондилиты», Москва, 2010, 178, 47.

11. Улучшает ли эндопротезирование крупных суставов качество жизни больных ревматоидным артритом? Н.А. Савенкова, В.Н. Амирджанова, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, М.А. Макаров, В.В. Коломацкий. Научно-практ. Ревматология, 2011, 1, 69-74.

12. Influence arthroplasty of lower extremity joints on activity rheumatoid arthritis. N. Savenkova, S. Makarov, V. Amirdzhanova.

EULAR Congress. London. 2011. AB0500.

13. Functional status of patients with rheumatoid arthritis after total of knee arthroplasty N. Savenkova, S. Makarov, V. Amirdzhanova.

EULAR Congress. London. 2011 AB0401.

14. Отменять ли базисную терапию больным ревматоидным А.Л. Логунов, М.А. Макаров, В.В. Коломацкий, Д.В. Горячев.

Научно-практ. Ревматология, 2011, 5, 46-50.

15. Динамика показателей качества жизни и активности заболевания после эндопротезирования крупных суставов у С.А. Макаров, В.Н. Амирджанова. Сборник материалов X всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. Тула, 2011, 87.

16. Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом после эндопротезирования суставов нижних конечностей.

Н.А. Савенкова, С.А. Макаров, В.Н. Амирджанова. Тезисы II конгресса ревматологов России, Ярославль, 2011, 264, 68.

17. Эффективность эндопротезирования крупных суставов у В.Н. Амирджанова, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, М.А. Макаров, В.В. Коломацкий. Научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Доктор. Ру» 2011, 7 (66), 60-3.

САВЕНКОВА

НАДЕЖДА АЛЕКСЕЕВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ

АРТРИТОМ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННЫХ

И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 11.01.2012. Бумага «SvetoCopy».

Отпечатано в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН

 
Похожие работы:

«НЕЧУШКИНА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА РАК ТЕЛА МАТКИ (ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ) 14.01.12 — онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М. И.) Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор...»

«Джулакян Унан Левонович ЛИМФОЦИТОМА СЕЛЕЗЕНКИ (ЛИМФОМА ИЗ КЛЕТОК МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ СЕЛЕЗЕНКИ): ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 14.01.21 – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2011 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : академик, доктор медицинских...»

«Сорокин Александр Владимирович ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«Грищенков Александр Сергеевич КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЛЁГКОГО, ОСЛОЖНЁННОГО ВТОРИЧНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова...»

«ЦЫБЖИТОВА ЭРЖЕНА БАИРОВНА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.21.– ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический Научный Центр РАМН, в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«Пырикова Наталья Викторовна РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СКРЫТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Барнаул – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«СИНЕЛЬНИКОВА Мария Владимировна СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ САНИТАРНОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОГО РАЙОНА 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2010 Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья Российской Академии медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Нечаев Василий Сергеевич Научный консультант : доктор...»

«ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«БАЗАРОВА НАДЕЖДА ЦЫРЕНОВНА НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ РАСТИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА НООФИТ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Улан-Удэ – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институт общей и экспериментальной биологии Сибирского отделения Российской академии наук Научный руководитель : Николаев Сергей Матвеевич – доктор медицинских наук, профессор...»

«ХАФИЗОВА ФЛЮРА АСХАТОВНА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ РАЗНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Уфимском филиале ФГБУ Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Дайхес Николай...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Медея Сихарулидзе Возможность коррекции избыточного веса и связанного с ним оксидативного стресса с помощью экстракта цитрусов флавоцитрина. 14.00.05 – Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тбилиси 2006 Работа выполнена в Институте Медицинской Биотехнологии Грузинской Академии Наук. Научный руководитель : - Тамар Саникидзе, доктор биологических наук, профессор...»

«Лазарева Ольга Вениаминовна ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И АНАЛИЗА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Коротаева Наталия Сергеевна выбор лечебНой таКтиКи при тяжелом течеНии язвеННого Колита С учетом заКоНомерНоСтей развития СиНдрома эНдогеННой иНтоКСиКации 14.00.27 – хирургия 14.00.16 – патологическая физиология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в научном отделе клинической...»

«Букия Илона Ревазиевна Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда различного генеза 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич Официальные оппоненты : доктор...»

«РЯБОВ Вячеслав Валерьевич ВЛИЯНИЕ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И КЛЕТОЧНОЙ КАРДИОМИОПЛАСТИКИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПЕРВИЧНЫМ ТРАНСМУРАЛЬНЫМ ПЕРЕДНИМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН...»

«ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Лазарев Валерий...»

«ЦЫРЕНЖАПОВА Наталья Александровна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ И ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.02.01 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.