WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

МАЛЫШЕВ

Николай Николаевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.11 – Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2011

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Спирин Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Краснощекова Людмила Ивановна доктор медицинских наук, профессор Мартынов Михаил Юрьевич

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр неврологии РАМН».

Защита состоится «» _ 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования В настоящее время цереброваскулярные заболевания являются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения.

Распространенность ишемического инсульта (ИИ) в различных странах мира колеблется от 360 до 560 случаев на 100 000 человек (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2007). В России летальность от инсульта в остром периоде достигает 30–35% и увеличивается еще на 12–15% к концу первого года (Яхно Н. Н., 2005; Виленский Б. С., 2008). Высок процент инвалидизации пациентов, перенёсших ИИ; к труду возвращается не более одной пятой больных (Суслина З. А., Пирадов М. А., 2008). Велики затраты государства на лечение инсультов и их последствий, в связи с этим изучение мер по лечению и профилактике цереброваскулярных заболеваний приобретает не только теоретическое и практическое, но и социально-экономическое значение.

В последние годы благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвуковых методов исследования сонных артерий значительно возросло число пациентов с выявляемым стеноокклюзирующим поражением экстракраниальных артерий.

Существующие на данный момент медикаментозные средства позволяют замедлить развитие атеросклеротической бляшки (АБ), но не могут привести к её полному регрессу (Скворцова В. И., 2005; Суслина З. А., 2009). Поэтому число реконструктивных операций на сонных артериях, в первую очередь каротидных эндартерэктомий (КЭА), с каждым годом увеличивается (Фокин А. А., 2007; Гавриленко А. В., 2008).

Ряд крупных международных исследований, такие как NANSET (1991) и ECST (1998) (Покровский А. В., 2004), показали высокую эффективность КЭА в первичной и вторичной профилактике ИИ. Но у пациентов со стеноокклюзирующим атеросклерозом сонных артерий отмечается прогрессирование клинических проявлений хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) в виде усиления неврологического дефицита, снижения когнитивных функций, внимания и работоспособности, аффективных нарушений, что в значительной мере приводит к ухудшению качества жизни (КЖ) данной группы пациентов (Парфенов В. А., 2008). До настоящего времени крайне малочисленны исследования, в которых бы проводилась комплексная клиникоинструментальная оценка эффективности КЭА не только как метода предотвращения развития ИИ, но и как способа профилактики прогрессирования клинических проявлений ХИГМ (Марынич А. и др., 2008). Также весьма актуальным остаётся вопрос о факторах, влияющих на результаты оперативного лечения.

Решение данных вопросов позволит скорректировать показания к хирургическому лечению атеросклеротического поражения каротидных артерий, использовать КЭА не только в качестве первичной и вторичной профилактики инсульта, но и для стабилизации и улучшения неврологических и нейропсихологических функций, и тем самым повысить КЖ пациентов с цереброваскулярной патологией.

Цель исследования – оценить эффективность каротидной эндартерэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдалённом послеоперационном периоде для выявления факторов, неблагоприятно влияющих на исходы хирургического лечения, и разработки математической модели, прогнозирующей результаты операции.

Задачи научного исследования 1. Дать характеристику неврологического, нейропсихологического статуса и качества жизни пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в дооперационном периоде.

2. Выявить динамику неврологических, нейропсихологических функций и качества жизни у больных, перенёсших каротидную эндартерэктомию, в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Провести динамический анализ состояния сонных артерий в до- и отдалённом послеоперационном периоде по данным ультразвукового ангиосканирования.

4. Оценить клиническую эффективность каротидной эндартерэктомии как способа профилактики прогрессирования хронической ишемии головного мозга.

5. Выделить факторы, неблагоприятно влияющие на эффективность каротидной эндартерэктомии, и разработать математическую модель, прогнозирующую результаты операции.

Показана зависимость формирования умеренных когнитивных расстройств у больных с хронической ишемией головного мозга от варианта поражения сонных артерий и ультразвуковой характеристики атеросклеротической бляшки.

Установлено влияние степени рестеноза оперированной артерии на возникновение стойких и преходящих нарушений мозгового кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде.

Доказано положительное, предупреждающее воздействие хирургической реваскуляризации каротидного бассейна на прогрессирование клинических проявлений хронической ишемии головного мозга.

Выделены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий и разработана математическая модель прогнозирования результатов каротидной эндартерэктомии.

Предложено рассматривать больных с атеросклеротической бляшкой 2 типа и сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией как группу пациентов с высоким риском развития умеренных когнитивных расстройств.

Обоснована необходимость динамической оценки неврологического, нейропсихологического статуса, качества жизни больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий для прогнозирования отдалённых результатов каротидной эндартерэктомии.

Установлена степень рестеноза оперированной артерии, определяющая возникновение транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта.

Рекомендовано использование каротидной эндартерэктомии как способа не только профилактики ишемического инсульта, но и предупреждения прогрессирования хронической ишемии головного мозга.

Разработана математическая модель прогнозирования результатов каротидной эндартерэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У трети пациентов до каротидной эндартерэктомии выявляются умеренные когнитивные расстройства, которые коррелируют с наличием атеросклеротической бляшки 2 типа и сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией.

2. Каротидная эндартерэктомия является эффективным методом профилактики прогрессирования клинических проявлений хронической ишемии головного мозга, что проявляется в стабилизации или улучшении неврологического и/или нейропсихологического статуса, а также качества жизни пациентов.

3. На результаты оперативного лечения оказывает влияние ряд факторов: возраст пациента старше 65 лет, сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией, 2 тип атеросклеротической бляшки, сочетание сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и гиперхолестеринемии), артериальная гипертензия 3 степени, уровень холестерина крови более 6,5 ммоль/л, а также наличие эпизодов транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта в дооперационном периоде.

Основные положения диссертации доложены на объединенной научной конференции кафедр нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (2011), на пленарном заседании Вологодского областного общества неврологов (2010), научнопрактических конференциях ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» (2009, 2010), научной практической конференции студентов и молодых ученых (Ярославль, 2010), конференции «Реконструктивная и эндоваскулярная хирургия магистральных сосудов» (Красногорск, 2009), 22-й Международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010), 16-м пленарном Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику Материалы, полученные в результате проведенных исследований (описание клинических особенностей атеросклеротического поражения сонных артерий; достоверные факторы, определяющие результаты оперативного лечения; отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии) используются в учебном процессе кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией при чтении лекций и проведении занятий с ординаторами и курсантами ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России. Математическая модель прогнозирования результатов каротидной эндартерэктомии и разработанная балльная шкала оценки неврологического статуса внедрены в практическую деятельность отделения неврологии и отделений сосудистой хирургии ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» и МУЗ МСЧ «Северсталь».

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы содержит 194 источника, их них 61 отечественный и 133 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала В исследование включено 127 больных, которым была выполнена КЭА в отделениях сосудистой хирургии ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» и МУЗ МСЧ «Северсталь» г. Череповца по поводу атеросклеротического поражения сонных артерий. В исследуемую группу входили 94 (74,0%) мужчины и 33 (26,0%) женщины. Средний возраст пациентов на момент операции составил (М ± ) 64 ± 7,5 года. Обследование проводилось непосредственно перед КЭА и в сроки через 12 и более месяцев после операции, в среднем – через 18,3 ± 8,6 месяца.

Критериями исключения из данной выборки являлись: выполнение КЭА или стентирования контралатеральной артерии; клинически значимое ухудшение сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде; нарушение мозгового кровообращения или значительное прогрессирование атеросклеротического стеноза с изменением гемодинамики по данным ультразвукового ангиосканирования в контралатеральной артерии в послеоперационном периоде; острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне оперированной артерии неатеротромботического подтипа; злоупотребление алкоголем и наркотическая зависимость пациента.

Всем включенным в исследование больным был поставлен диагноз атеросклеротического поражения сонных артерий с указанием пораженной артерии, степени стеноза и степени сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А. В. Покровского (1978).

До проведения КЭА в бассейне оперированной артерии (40,9%) больных перенесли транзиторные ишемические атаки (ТИА), 33 (26,0%) человека – ОНМК; а у 42 (33,1%) пациентов не зарегистрировано эпизодов острой церебральной ишемии.

При обследовании особое внимание уделялось данным о сопутствующих заболеваниях (рис. 1).

Число пациентов, Рис. 1. Частота сопутствующих заболеваний в группе обследованных пациентов В дооперационном периоде пациенты получали стандартную консервативную терапию (антигипертензивную, гиполипидемическую, антиагрегантную). Характер назначаемой фармакотерапии в послеоперационном периоде не менялся.

Обследование больных проводилось по специально разработанному протоколу, включавшему сбор жалоб, анамнеза, изучение неврологического статуса, проведение нейропсихологического обследования, оценку КЖ пациентов, ультразвуковое ангиосканирование экстракраниальных артерий, магнитно-резонансную и компьютерную томографии головного мозга. В сложных диагностических случаях при определении показаний к операции ряду пациентов выполнялась рентгеноконтрастная, магнитно-резонансная и спиральная компьютерная ангиография.

Оценка неврологического статуса проводилась по общепринятой методике всем включенным в исследование пациентам в до- и отдалённом послеоперационном периоде. Для количественной оценки неврологического дефицита нами использовалась оригинальная балльная шкала, разработанная на кафедре неврологии с медицинской генетикой и нейрохирургией ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России. Шкала включала девять пунктов, каждый из которых оценивался по степени выраженности: связанные с ОНМК выпадения полей зрения, глазодвигательные нарушения, центральный парез мимической мускулатуры, речевые нарушения, псевдобульбарный синдром, связанные с ОНМК чувствительные расстройства, вестибулярномозжечковый синдром и экстрапирамидные нарушения (от 0 до 3 баллов), пирамидный синдром (от 0 до 4 баллов). Затем проводилось суммирование баллов.

Оценка нейропсихологического статуса осуществлялась с использованием краткой шкалы оценки психического статуса MMSE (Mini Mental State Examination (Fosltein M. F., 1975); пробы Шульте (Ширн Ч., 1993); теста «рисование часов» (Lezak M. D., 1983); теста на заучивание десяти не связанных по смыслу слов (Хомская Е. Д., 2003);

госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale A. S. Zigmond, R. P. Snaith, 1983). Исследование повседневной активности и субъективного состояния здоровья пациента (КЖ) проводилось с помощью шкалы оценки общего состояния здоровья (MOS-36 – Item Short-Form Health Survey – SF-36) (Ware J., 1993).

Статический анализ результатов исследования был выполнен с использованием статистической программы «Statistica 6.0» (Statsoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка неврологического статуса в дооперационном периоде показала, что средний балл по шкале оценки неврологического дефицита составил 5,4 ± 1,4 и варьировал от 4 до 12.

Наиболее часто выявлялись пирамидный и вестибулярномозжечковый синдром разной степени выраженности – у 114 (89,8%) и 107 (84,6%) пациентов соответственно. Симптоматика поражения пирамидных путей была представлена появлением патологических и оживлением сухожильных рефлексов с расширением их зон, а также двигательными нарушениями в виде легкого геми- или монопареза, степень выраженности пирамидного синдрома по шкале оценки неврологического статуса варьировала от 1 до 2 баллов.

Вестибулярно-мозжечковый синдром проявлялся преимущественно в виде динамической атаксии, сочетавшейся с наличием субъективных ощущений головокружения, которые возникали при перемене положения тела; степень вестибулярно-мозжечковых нарушений по шкале оценки неврологического статуса варьировала от 1 до 3 баллов.

Реже встречались другие симптомокомплексы, выраженность которых не превышала 1 балла.

Нарушения полей зрения по типу частичной гемианопсии выявлены у 3 (2,4%) больных. Глазодвигательные нарушения отмечались у 47 (37,0%) пациентов в виде недоведения глазных яблок и пареза конвергенции и носили слабовыраженный характер. Центральный парез мимической мускулатуры с легкой асимметрией улыбки и сглаженностью носогубной складки имел место у 82 (64,6%) человек. Дизартрия легкой степени выраженности, при которой отмечалось смазанное произношение нескольких слов, выявлялась у 4 (3,2%) пациентов.

Псевдобульбарный синдром в виде слабовыраженных нарушений артикуляции, глотания, рефлексов орального автоматизма отмечался у (4,0%) больных. Чувствительные расстройства, связанные с нарушением мозгового кровообращения, определялись в 22 (17,3%) случаях.

Признаки экстрапирамидных нарушений были выявлены у 1 пациента с наличием слабовыраженного повышения тонуса по пластическому типу.

Нейровизуализационные исследования в дооперационном периоде были проведены у 73 (57,5%) больных. По результатам обследования выявлено, что у 57 (78,1%) пациентов имелись характерные признаки ХИГМ: постинфарктные кисты и лейкоареоз, преимущественно перивентрикулярный.

Оценка нейропсихологического статуса в дооперационном периоде была проведена у 55 (43,3%) пациентов (табл. 1). Данная группа по своим характеристикам достоверно не отличалась от общей выборки больных.

Изучение когнитивных функций выявило у 20 (36,4%) пациентов умеренные когнитивные расстройства с показателями по шкале MMSE от 25 до 27 баллов. Ни у одного больного не было данных, свидетельствующих о деменции.

Отмечено, что в группе пациентов с умеренными когнитивными расстройствами достоверно чаще встречались указания на ТИА или ИИ в анамнезе, АБ 2 типа и сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией (p 0,05).

Наличие и степень выраженности тревоги и депрессии у больных наблюдаемой группы оценивалось с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Клинические проявления депрессии были выявлены у 3 (5,5%) больных, тревоги – у 11 (20,0%); субклинические – соответственно у 17 (30,9%) и у 44 (80,0%) пациентов.

Результаты нейропсихологических тестов у пациентов Кратная шкала оценки психического статуса (MMSE),* баллов Проба Шульте* (с):

Запоминание 10 слов (число слов):* Госпитальная шкала тревоги и депрессии:* Примечание. Достоверность различий: * – р 0,05.

Оценка КЖ в дооперационном периоде выявила снижение показателей по всем 8 субшкалам SF-36 (табл. 2).

Ультразвуковое ангиосканирование сонных артерий было проведено у 127 пациентов в дооперационном периоде.

У большинства больных имелись АБ 2 и 3 типа – в 77 (60,6%) и 44 (34,6%) случаях соответственно; бляшки 1 и 4 типов суммарно составили 6 (4,8%) наблюдений. Бляшек 5 типа не было выявлено.

По характеристике поверхности бляшки были разделены на гладкие и нестабильные. Бляшки с гладкой поверхностью обнаружены у 12 (9,4%) пациентов. Среди них достоверно чаще встречались бляшки 4 типа. АБ с признаками «нестабильности» наблюдались у (90,6%) человек. Признаки «нестабильности» достоверно чаще встречались при 2 типе бляшек – у 74 (64,4%) человек.

Показатели качества жизни по шкале SF-36 (баллы) в дооперационном и отдалённом послеоперационном периодах Физическое функционирование (Physical Functioning- PF)* Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 47,5 ± 17,1 56,6 ± 17, (Role-Physical Functioning- RP)* Интенсивность боли (Bodily pain – GH)* Общее состояние здоровья (General Health – GH)* Жизненная активность (Vitality – VT)* Социальное функционирование (Social Functioning) Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional)* Психическое здоровье (Mental Health – MH)* Примечание. Достоверность различий: * – р 0,05.

На стороне оперированного каротидного бассейна стеноз 55–65% был выявлен у 19 (14,9%) пациентов, 66–75% – у 47 (37,0%) больных, более 76% – в 61 (48,1%) случае.

Протяженные (более 1,5 см) стенозы сонных артерий составили 91 (71,7%) случай. Локальные бляшки (менее 1,5 см по протяженности) наблюдались у 36 (28,3%) человек.

Проведенное в дооперационном периоде ультразвуковое ангиосканирование сонных артерий показало, что у 18 (14,2%) пациентов имелся односторонний стеноз, в 93 (73,2%) наблюдениях было выявлено двустороннее поражение разной степени выраженности, и у (12,6%) больных имело место сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.

При анализе данных ультразвукового ангиосканирования позвоночных артерий было отмечено, что у 95 (74,8%) пациентов имелось отклонение и непрямолинейность хода позвоночных артерий, в (14,9%) случаях – их извитость, в 13 (10,3%) – врожденные аномалии (гипоплазии, аплазии, аномалии входа в костный канал).

В раннем послеоперационном периоде произошло 4 (3,2%) ТИА (3 – в ипси- и 1 – в контралатеральной артерии), а также 2 (1,6%) нелетальных ИИ в бассейне оперированной артерии с развитием стойких двигательных нарушений в виде умеренного гемипареза. Общая летальность составила 2 (1,6%) случая, в одном причиной смерти явился острый инфаркт миокарда, в другом – геморрагический инсульт в бассейне оперированной артерии. Показатель «инсульт + летальность» оказался на уровне 2,4%.

Повреждения периферических и черепно-мозговых нервов были выявлены у 13 (10,2%) пациентов, носили нестойкий невыраженный характер, при повторном осмотре наблюдался их полный регресс.

Отдалённые результаты КЭА были оценены у 101 человека, средний срок катамнестического наблюдения составил 18,3 ± 8,6 месяца. В отдалённом послеоперационном периоде у пациентов имелась положительная динамика неврологического статуса. Средний балл по шкале оценки неврологического дефицита достоверно снизился (p 0,05) с 5,4 ± 1,4 до 4,9 ± 1,9. При сравнительном анализе показателей каждого пункта балльной шкалы в до- и отдалённом послеоперационном периоде КЭА отмечена достоверная положительная динамика (p 0,05) вестибулярно-мозжечкового синдрома. Также в послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика двигательных и чувствительных нарушений, но эти изменения не носили статистически значимого характера.

В отдаленном периоде в бассейне оперированной артерии ТИА была зафиксирована у 3 (2,7%) пациентов, инсульт – у 2 (1,8%) больных. Нарушений мозгового кровообращения в бассейне оперированной артерии, приведших к летальному исходу, в отдалённом послеоперационном периоде не выявлено.

Повторное нейропсихологическое тестирование в динамике было проведено у 52 пациентов (см. табл. 1). Средний срок повторного обследования составил 12,5 ± 0,4 месяца.

Тестирование с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии в динамике показало снижение числа пациентов с клиническими проявлениями тревоги и депрессии – соответственно до (3,8%) и 1 (1,9%) человека, а также и субклинических проявлений – соответственно до 39 (75,0%) и 8 (15,4%), что достоверно указывает на снижение у наблюдаемых пациентов уровня тревоги (р = 0,001) и депрессии (р = 0,046).

Таким образом, проведение КЭА оказывает положительное влияние на неврологический статус, когнитивные функции, концентрацию внимания и снижение тревожно-депрессивной симптоматики у больных с ХИГМ, что можно объяснить улучшением перфузии мозговой ткани и отсутствием артериоартериальных эмболий (Левин О. С. и др., 2006; Фокин А. А., 2008).

Повторная оценка показателей КЖ проводилась с использованием шкалы SF-36 (см. табл. 2).

Данные, полученные при использовании шкалы SF-36 в отдалённом послеоперационном периоде, достоверно свидетельствуют о положительном влиянии КЭА на качество жизни пациентов с ХИГМ.

Повторное ультразвуковое ангиосканирование было проведено у 86 человек.

По результатам повторного исследования у 10 (11,6%) человек выявлен рестеноз оперированной артерии разной степени выраженности, из них в 2 (2,3%) случаях – окклюзия, в 1 (1,2%) – рестеноз более 80%, в 2 (2,3%) – рестеноз 60–79% и в 5 (5,8%) – рестеноз 20–59%.

В 88,4% наблюдений отмечалась полная проходимость оперированной артерии. Большинство рестенозов – 6 (6,9%) случаев – выявлено у пациентов со сроком катамнестического наблюдения более 24 месяцев.

Проанализирована связь состояния оперированной артерии с числом ТИА и ИИ в отдаленные сроки после КЭА.

У 1 (1,2%) пациента ИИ имел место на фоне окклюзии оперированной сонной артерии, у 1 (1,2%) – при рестенозе 60–65%. ТИА развивались в 1 (1,2%) случае – при рестенозе 45–50% и в 2 (2,3%) – при рестенозе 60–65 и 65–70%. Таким образом, большинство ТИА и ИИ в бассейне оперированной артерии произошло на фоне рестеноза более 60%.

Критерием эффективности КЭА с учётом полученных данных было выбрано клиническое течение ХИГМ в отдалённом послеоперационном периоде.

Отсутствие у пациента после операции данных, свидетельствующих о стойком или преходящем нарушении мозгового кровообращения в бассейне оперированной артерии, стабилизация или положительная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматривались как благоприятное течение ХИГМ и свидетельствовали об эффективности КЭА. Данную группу составили (85,2%) человек.

Наличие у больного в бассейне оперированной артерии ТИА или ИИ, который привел к стойкому неврологическому дефициту либо к летальному исходу, или отрицательная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматривались как неблагоприятное течение ХИГМ и указывали на неэффективность КЭА. Данную группу составили 15 (14,8%) человек.

Для дальнейшей оценки факторов, влияющих на результаты КЭА, были выделены 3 подгруппы пациентов. При разделении на подгруппы учитывались данные, полученные при использовании разработанной балльной шкалы для оценки неврологического статуса и шкалы MMSE.

1 подгруппа включала пациентов, у которых в отдалённом послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса и отсутствовали данные о стойких или преходящих нарушениях мозгового кровообращения – 32 (37,2%) человека. Средний балл по шкале оценки неврологического статуса до операции был равен 5,6 ± 1,2 и достоверно снизился в послеоперационном периоде – до 3,7 ± 0,7 (р 0,05). У 10 (31,2%) пациентов наблюдался регресс двигательных нарушений, у 6 (18,7%) – чувствительных нарушений. В 25 (78,1%) случаях отмечалось уменьшение степени тяжести вестибулярно-мозжечкового синдрома. Показатели балльной оценки неврологического статуса при исследовании других симптомокомплексов не имели существенной динамики. Средний балл по шкале MMSE до КЭА был равен 28 ± 0,8 балла и достоверно увеличился (p 0,05) после КЭА, составив 29 ± 0,7 балла. Повторная магнитно-резонансная томография головного мозга (у 4 человек) не выявила отрицательной динамики по сравнению с исследованием, выполненным в дооперационном периоде.

2 подгруппа включала 54 (62,8%) пациента, у которых в отдалённом периоде после КЭА отмечалась стабилизация неврологического и/или нейропсихологического статуса, а также отсутствовали данные о ТИА и ИИ. Средний балл оценки неврологического дефицита до и после КЭА составил 4,8 ± 0,9 балла. Показатель по шкале MMSE в до- и отдалённом послеоперационном периоде составил 29,1 ± 1, балла. Повторная магнитно-резонансная томография головного мозга (у 6 человек) не выявила отрицательной динамики по сравнению с исследованием в дооперационном периоде.

3 подгруппа состояла из 15 (14,8%) больных, у которых были данные за ТИА или ИИ в бассейне оперированной артерии, приведшие к стойкому неврологическому дефициту либо к летальному исходу, или наблюдалась отрицательная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса. У данной подгруппы больных средний балл по шкале оценки неврологического статуса по сравнению с дооперационным периодом достоверно увеличился и составил 7,0 ± 1,7 и 8,7 ± 1,9 балла соответственно (p 0,05). Изменения в неврологическом статусе были обусловлены нарастанием двигательных (у 3 больных) и чувствительных нарушений (у 4 больных), вестибулярно-мозжечковой симптоматики (у 13 пациентов), глазодвигательных нарушений (у 2 больных), выраженности центрального пареза мимической мускулатуры (у 2 больных), дизартрии (у 1 больного).

По сравнению с дооперационным периодом показатели при исследовании других симптомокомплексов не имели существенной динамики. Средний балл по шкале MMSE до КЭА был равен 26,8 ± 0,4 балла и достоверно снизился (p 0,05) после КЭА, составив 26 ± 0,5 балла.

Магнитно-резонансная томография головного мозга в динамике проведена 12 больным данной подгруппы. В 4 случаях отмечено появление постинфарктных очагов, в 8 – нарастание атрофических изменений и выраженности лейкоареоза головного мозга.

Для выявления факторов, оказывающих влияние на результаты операции, был проведён сравнительный анализ показателей выделенных подгрупп пациентов.

При анализе сопутствующей атеросклеротическому стенозу патологии было установлено, что в 3 подгруппе число пациентов, имеющих сочетание трёх и более сопутствующих заболеваний (АГ, ишемическая болезнь сердца, гиперхолестеринемия, сахарный диабет 2 типа, которые, в свою очередь, являются факторами риска прогрессирования хронической ишемии головного мозга), достоверно больше (р 0,05) по сравнению с 1 и 2 подгруппами. В 3 подгруппе число больных с АГ 3 степени было достоверно больше (р 0,05), чем в подгруппах 1 и 2. Статистически значимых различий по частоте встречаемости АГ 2 степени не отмечено. В 3 подгруппе больных с АГ 1 степени не выявлено.

Средний уровень холестерина крови в 3 подгруппе был достоверно больше (р 0,05), чем в 1 и 2 подгруппах, и превышал уровень 6,5 ммоль/л. Отмечено, что средний возраст больных в 3 подгруппе был достоверно больше (р 0,05), чем в 1 и 2 подгруппах, и составил более 65 лет. Сравнительный анализ показал, что у пациентов 3 подгруппы достоверно чаще (р 0,05) в анамнезе встречались данные о перенесённых ТИА и ИИ по сравнению с 1 и 2 подгруппами.

В 3 подгруппе достоверно чаще по сравнению с 1 и 2 подгруппами имелось указание на наличие контралатеральной окклюзии. Достоверных различий по числу больных, имеющих контралатеральный стеноз, в наблюдаемых группах не отмечалось. При анализе частоты встречаемости типов АБ установлено, что в 3 подгруппе достоверно чаще встречаются АБ 2 типа.

В 3 подгруппе по сравнению с 2 и 1 подгруппами не выявлено достоверных различий по частоте встречаемости патологии позвоночных артерий (извитость, врожденные аномалии).

Сравнительный анализ показателей 1 и 2 подгрупп не обнаружил достоверных статистических различий по возрасту, частоте встречаемости контралатерального стеноза, типу АБ, уровню холестерина крови, частоте встречаемости АГ 1 и 2 степени и патологии позвоночных артерий. У пациентов 2 подгруппы по сравнению с больными 1 подгруппы достоверно чаще (р 0,05) в анамнезе встречались данные о перенесённых ТИА и ИИ.

Во 2 подгруппе по сравнению с 1 достоверно чаще (p 0,05) встречались больные с наличием трёх и более сопутствующих заболеваний (АГ, ишемическая болезнь сердца, гиперхолестеринемия, сахарный диабет 2 типа). Сравнение 1 и 2 подгрупп по данным ангиосканирования показало, что у пациентов 2 подгруппы достоверно чаще имеются указания на сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.

Необходимо отметить, что медикаментозная терапия в послеоперационном периоде в выделенных подгруппах не имела существенных различий.

Таким образом, при анализе отдалённых результатов КЭА отмечено, что возраст пациента старше 65 лет, наличие контралатеральной окклюзии внутренней сонной артерии, АБ 2 типа, трех и более сопутствующих заболеваний (АГ, ишемическая болезнь сердца, гиперхолестеринемия, сахарный диабет 2 типа), АГ 3 степени, уровень холестерина крови более 6,5 ммоль/л, а также ТИА или ИИ в анамнезе являются факторами, влияющими на результаты операции.

С учётом полученных данных был проведен анализ, оценивающий силу влияния каждого фактора на результаты КЭА. Наибольшую силу влияния имеют уровень холестерина крови, возраст пациента и наличие трех и более сопутствующих заболеваний (рис. 2).

влияния, % Рис. 2. Распределение факторов по силе влияния на результаты оперативного лечения Для оценки зависимости эффективности КЭА от факторов, влияющих на результаты оперативного лечения, была построена математическая модель.

где Res – результат, К – константа, для данной модели равная 1,2573241, m – коэффициент для каждого фактора, f – значение фактора, равное: при его отсутствии – 0, при наличии – 1.

f1 – возраст пациента старше 65 лет, f2 – наличие ТИА/ИИ до КЭА, f4 – уровень холестерина более 6,5 ммоль/л, f6 – наличие 3 и более сопутствующих заболеваний, f7 – сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.

Коэффициенты полученной модели равны (m):

Для f1 m1 = 0, Для f2 m2 = 0, Для f3 m3 = 0, Для f4 m4 = 0, Для f5 m5 = 0, Для f6 m6 = 0, Для f7 m7 = 0, Подставив значения факторов, имеющихся у пациента, в формулу, можно прогнозировать результат оперативного лечения.

Если полученный в ходе вычисления результат составит менее 0,5, то имеется высокая вероятность, что выполненная пациенту КЭА будет неэффективной, если более 0,5 – то можно ожидать, что проведённая КЭА будет эффективной.

Для удобства применения данной модели коэффициенты факторов можно использовать до десятых.

Предложенная математическая модель была проверена с использованием данных о пациентах с уже проведенной каротидной эндартерэктомией. В 98% случаев результаты расчетов по математической модели совпадали с данными катамнестического наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий в 36,4% случаев выявляются умеренные когнитивные расстройства, чаще встречающиеся у больных с атеросклеротической бляшкой 2 типа и сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией, а также снижение показателей качества жизни, отражающих физический и психический компонент здоровья.

2. После каротидной эндартерэктомии у большинства больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечается уменьшение неврологического дефицита, улучшение когнитивных функций, концентрации внимания, работоспособности, снижение аффективной симптоматики, а также повышение показателей качества жизни, но в 14,8% случаев наблюдается неблагоприятная динамика в виде нарастания неврологических и когнитивных расстройств.

3. Проведение ультразвукового ангиосканирования в дооперационном периоде показывает, что у пациентов с хронической ишемией головного мозга в большинстве случаев имеется двустороннее поражение сонных артерий, протяженные «нестабильные» атеросклеротические бляшки 2 и 3 типов.

4. В отдалённом послеоперационном периоде в 88,4% наблюдений отмечается полная проходимость оперированной артерии. Развитие транзиторных ишемических атак и инсульта в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии, как правило, обуславливается рестенозом оперированного сосуда более 60%.

5. У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий в 85,2% случаев каротидная эндартерэктомия эффективна и позволяет замедлить прогрессирование хронической ишемии головного мозга, что проявляется в стабилизации или улучшении неврологического и/или нейропсихологического статуса.

6. Наибольшую силу влияния на результаты оперативного лечения имеют факторы: уровень холестерина крови больше 6,5 ммоль/л, возраст пациента старше 65 лет и наличие 3 и более сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, гиперхолестеринемии, сахарного диабета 2 типа), а также сочетание стеноза оперированной артерии с контралатеральной окклюзией, 2 тип атеросклеротической бляшки, артериальная гипертензия 3 степени, транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт в анамнезе.

7. Предложенная математическая модель позволяет прогнозировать результат каротидной эндартерэктомии и помогает при выборе оптимальной тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты, имеющие атеросклеротическую бляшку 2 типа, сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией, должны находиться под динамическим наблюдением в связи с высоким риском развития умеренных когнитивных расстройств.

2. Больным со стеноокклюзирующим поражением сонных артерий до каротидной эндартерэктомии с целью уточнения показаний и анализа ближайших и отдалённых результатов необходима, наряду с неврологическим осмотром, оценка нейропсихологических нарушений и показателей качества жизни.

3. Умеренные когнитивные расстройства у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий, выявленные с помощью нейропсихологического тестирования, следует считать дополнительным показанием к каротидной эндартерэктомии.

4. При рестенозе более 60% повышается риск развития транзиторных ишемических атак и инсульта в бассейне оперированной артерии, что требует принятия мер по их предупреждению (стентирование, повторная реконструктивная операция).

5. При наличии у больного факторов, неблагоприятно влияющих на результаты каротидной эндартерэктомии, следует в дооперационном периоде прогнозировать результат оперативного лечения, используя предложенную математическую модель.

6. За пациентами, у которых высока вероятность неэффективности оперативного лечения, неврологам и ангиохирургам необходимо осуществлять дифференцированное динамическое диспансерное наблюдение с целью раннего выявления прогрессирования неврологического дефицита и развития рестеноза оперированной артерии.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние каротидной эндартерэктомии на неврологический, нейропсихологический статус и качество жизни больных с облитерирующим атеросклерозом сонных артерий / Н. Н. Спирин, Т. Е. Лазарева, Н. Н. Малышев, И. В. Козлова // Вестн. Ивановской государственной медицинской академии. – 2011. – Т. 16, № 1. – С. 34– 2. Каротидная эндартерэктомия как профилактика острого ишемического инсульта / Н. Н. Малышев, В. Н. Чирков, Н. В. Налеухин, Н. Н. Малышев // Современные методы диагностики и лечения в практике военных госпиталей : сб. науч. тр. – Красногорск, 2009. – С. 178–179.

3. Отдаленные результаты классической каротидной эндартерэктомии / Н. Н. Малышев, В. Н. Чирков, Н. В. Налеухин, Н. Н. Малышев // Современные методы диагностики и лечения в практике военных госпиталей : сб. науч. тр. – Красногорск, 2009. – С. 179–181.

4. Первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта с помощью реконструктивных операций на ветвях дуги аорты / Н. Н. Спирин, Н. Н. Малышев // Актуальные вопросы медицинской науки : сб. науч. работ студентов и молодых ученых Всерос.

науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. – Ярославль: ЯрМедиаГрупп, 2010. – С. 221–222.

5. Отдаленные результаты и реабилитация больных после каротидной эндартерэктомии / Н. Н. Малышев, Н. Н. Малышев, И. В. Козлова // Ангиология и сосудистая хирургия.– 2010. – Т. 16, № 4.

Приложение. – С. 248–249.

6. Комплексная клинико-ультразвуковая оценка отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии у больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью / Н. Н. Малышев, В. Н. Чирков, Н. Н. Малышев, И. В. Козлова // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2010. – Т. 16, № 4. Приложение.– С. 249–250.

7. Анализ влияния клинического течения хронической мозговой недостаточности на отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии / Н. Н. Малышев, Н. Н. Малышев, И. В. Козлова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. – 2010. – Т. 11, № 6. – С. 125.

Лазарева Т. Е., Малышев Н. Н., Малышев Н. Н. Основные подходы к диагностике и лечению больных с цереброваскулярными заболеваниями. – Вологда, 2010. – 24 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ атеросклеротическая бляшка АГ артериальная гипертензия ИИ ишемический инсульт КЭА каротидная эндартерэктомия ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ТИА транзиторная ишемическая атака ХИГМ хроническая ишемия головного мозга

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 12.04.2011. Формат 6084 1/16.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса,

 


Похожие работы:

«Саутин Максим Евгеньевич ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ НАПРАВЛЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА И АТЕРОСКЛЕРОЗА АТОРВАСТАТИНОМ С УЧЕТОМ ОБЩИХ МОЛЕКУЛЯРНЫХ ФАКТОРОВ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2014 г. 2 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии наук Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Пирузян...»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«БОТОЕВА ЕЛЕНА АПОЛЛОНОВНА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ РАСТИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Улан-Удэ -2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Бурятский государственный университет Министерства образования и науки Российской Федерации Научный...»

«НАНАГЮЛЯН ГАЙК ВАЛЕРИЕВИЧ ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОГРАФИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в 1-ом гинекологическом отделении ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Научный руководитель : доктор медицинских наук...»

«Имагожев Якуб Гириханович Резекция единственного легкого в лечении деструктивного туберкулеза легких 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович Официальные...»

«КРАВЦОВА Ирина Валерьевна ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.11 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич доктор...»

«ВАСИН Сергей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА В МОДИФИКАЦИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА /Сердечно-сосудистая хирургия –14.01.26./ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Зеленикин Михаил Анатольевич Официальные оппоненты : Селиваненко Вилор...»

«САЕНКО Дмитрий Геннадьевич ВЛИЯНИЕ МИКРОГРАВИТАЦИИ НА ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЗНЫХ КОРРЕКЦИОННЫХ ОТВЕТОВ 14.00.32 – авиационная, космическая и морская медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2005 Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации – Институте медико-биологических проблем Российской академии наук Научный руководитель : член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВСКАЯ Инеса...»

«Минатуллаев Шамиль Абдулмуслимович ХРОНИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ 14.00.13 - неврология 14.00.40 - урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович кандидат медицинских...»

«Горчакова Светлана Владимировна СТРУКТУРА ВАРИАБЕЛЬНОГО РЕГИОНА ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ МИЕЛОМНОЙ НЕФРОПАТИИ 14.01.21- Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 г. 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Хамидова Джамиля Магомедрасуловна ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России...»

«Грищенков Александр Сергеевич КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЛЁГКОГО, ОСЛОЖНЁННОГО ВТОРИЧНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова...»

«БАЗАРОВА НАДЕЖДА ЦЫРЕНОВНА НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ РАСТИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА НООФИТ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Улан-Удэ – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институт общей и экспериментальной биологии Сибирского отделения Российской академии наук Научный руководитель : Николаев Сергей Матвеевич – доктор медицинских наук, профессор...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«Гармаева Татьяна Цыреновна ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С У БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант : д.м.н., профессор, академик РАМН Савченко Валерий Григорьевич...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.