WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

на правах рукописи

ШАОВА ЛАРИСА ТЕУЧЕЖЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

ДЛЯ ОЦЕНКИ СОМАТОСЕНСОРНОГО ПРОФИЛЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ

РАДИКУЛОПАТИИ НАПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ И ОЦЕНКИ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕГАБАЛИНА

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М О С К В А - 2010

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ж.Д. Кобалава доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Соков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Б. Радыш (ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Росздрава») доктор медицинских наук, профессор М.В. Леонова (ГОУ Российская государственный университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию)

Ведущая организация:

Защита диссертации состоится " " 2010 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д. 212.203.18. при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Росздрава» (117292, г. Москва, ул. Вавилова. д. 61, Городская клиническая больница №64).

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан " " 2010 г

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор П.П. Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение жизни около 80% людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области, у 10-20% больных острая боль в спине трансформируется в хроническую. Доля вертеброгенного компрессионного корешкового синдрома составляет 5-10% среди вертеброневрологических заболеваний (Подчуфарова Е.В., 2006). Хронический болевой синдром (ХБС) приводит к социальной дезадаптации больного и его инвалидизации, влечет за собой такие состояния как тревога, депрессия (Подчуфарова Е.В., 2006; Currie S., 2004), нарушение сна (Lavigne G., 2007), симпатическую активацию (Mustafa al'Absiа, 1996). Гемодинамическими последствиями симпатической активации может быть повышение артериального давления (АД) потенциально чреватое ложной диагностикой артериальной гипертонии (АГ) или псевдорезистентностью АГ к антигипертензивной терапии (France CR, 1995).





Современный нейрофизиологический подход к анализу болевых синдромов позволяет рассматривать радикулопатию как смешанный болевой синдром с участием как ноцицептивного (активация ноцицепторов, воспаление), так и невропатического механизмов (эктопическая активность в нервном корешке, центральная сенситизация) (Данилов А.Б. и др., 2007; Кукушкин, 2008; Радыш Б.Б., 2008).

У пациентов с невропатической болью сложно определить механизмы развития болевого синдрома на основании только этиологических факторов, вызвавших невропатию, а без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения. Для диагностики невропатического болевого синдрома (НБС) применяют специализированные болевые шкалы, метод количественного сенсорного тестирования (КСТ) и стандартные электродиагностические исследования. Метод КСТ позволяет диагностировать и оценить динамику состояния при невропатиях тонких ноцицепторов (миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон Стипа), которые невозможно оценить с помощью других нейрофизиологических методов (Cruccu G. et al., 2004). Общепризнано значение КСТ в ранней диагностике диабетических невропатий (Consensus Statement; American Diabetes Association and American Academy of Neurology 1998; Periferal Neuropathy Asssociation 1993). Изучение возможностей метода для диагностики сенсорного профиля при радикулопатиях представляет особый интерес (Quraishi N.A. et al, 2004). В клинико-фармакологических исследованиях метод КСТ применяется для оценки токсического воздействия препаратов на сенсорное восприятие и реже для оценки эффективности терапии индуцированных болей (Baranowsky A.P et al., 1998; Leung A. et al, 2001).

В соответствии с рекомендациями EFNS препаратами первой линии в лечении НБ считают антиконвульсанты и антидепрессанты, а не анальгетики (Attal N. et al., 2006). Однако по данным Российского эпидемиологического исследования распространенности НБС в большинстве случаев применяется патогенетически необоснованное лечение нестероидными противоспалительными препаратами (НПВП) и миорелаксантами (Яхно Н.Н., 2008).

Прегабалин - антиконвульсант третьего поколения, аналог ГАМК. Важными преимуществами препарата являются прямое взаимодействие с ионными клеточными каналами (блокада Са2+ каналов – «центральная сенситизация»), отсутствие прямого взаимодействия с нейромедиаторными системами (психотропные эффекты), профиль фармакокинетики, простая схема подбора дозы, низкий риск развития лекарственных взаимодействий (Данилов А.Б., 2008; Van Seventer R., 2006).





Таким образом, проблема выбора оптимального комплекса методов диагностики НБ при компрессионной радикулопатии (КР) и оптимизации ее лечения представляется в настоящее время актуальной.

Цель работы: Изучить возможности метода количественного сенсорного тестирования для диагностики состояния тонких волокон и оценки эффективности терапии невропатической боли антиконвульсантом третьего поколения ГАМК агониста прегабалина у больных с компрессионной радикулопатией L5,S1.

Задачи исследования:

1. Объективизировать характеристику хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией L5, S1.

2. Определить температурные пороги холодовой и тепловой чувствительности, холодовой и тепловой боли в зоне иннервации L5, S1 у пациентов с хроническим болевым синдромом при компрессионной радикулопатии.

3. Определить площадь динамической и статической аллодинии в зоне иннервации L5, S1 у пациентов с невропатическим болевым синдромом при компрессионной радикулопатии.

4. Исследовать психо - эмоциональный статус больных с компрессионной радикулопатией на пояснично- крестцовом уровне.

5. Изучить динамику болевого синдрома, параметров количественного сенсорного тестирования, психологического статуса и качества жизни у пациентов с невропатическим болевым синдромом на фоне компрессионной радикулопатии на фоне лечения прегабалином или «традиционной»

терапией болевого синдрома и выделить предикторы эффективности 6. Изучить динамику показателей суточного мониторирования АД и самоконтроля АД у пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне компрессионной радикулопатии с анамнезом и без анамнеза артериальной гипертонии на фоне лечения прегабалином.

Научная новизна:

Впервые у больных с компрессионными радикулопатиями L5, S1 проведена комплексная оценка хронического болевого синдрома с сопоставлением алгологического исследования и метода количественного сенсорного тестирования.

Продемонстрирована возможность использования количественного сенсорного тестирования, особенно количественной характеристики механической аллодинии, для оценки эффективности лечения пациентов с компрессионными радикулопатиями. Разработаны нормативы порогов температурной чувствительности в зоне иннервации L5, S1.

Установлено, у всех больных с компрессионными радикулопатиями помимо ноцицептивного в структуре хронического болевого синдрома присутствует невропатический компонент, что требует модификации проводимого лечения.

Показано, что психо-эмоциональный статус больных с компрессионными радикулопатиями L5, S1 характеризуется высоким уровнем ситуативной депрессии и реактивной тревожности, что может рассматриваться как обоснование для назначения препаратов с соответствующими свойствами.

Продемонстрировано, что у пациентов с невропатическим компонентом в структуре хронического болевого синдрома на фоне компрессионной радикулопатии применение прегабалина сопровождается значительным регрессом выраженности болевого синдрома, спонтанных и вызванных сенсорных симптомов, уровня депрессии и тревожности, диссомнических расстройств, улучшением качества жизни, и в меньшей степени улучшением порогов температурной чувствительности. Установлены предикторы эффективности лечения прегабалином.

Установлено, что у 43,7% пациентов с АГ, впервые выявленной при клиническом измерении и СМАД на фоне болевого синдрома, купирование болей приводит к нормализации уровня клинического и амбулаторного АД. У больных с известной леченной АГ купирование невропатических болей при использовании прегабалина улучшает показатели контроля АД.

Практическая значимость:

Показана ценность комплексного применения специализированных болевых опросников, психологического тестирования и метода количественного сенсорного тестирования для подробной объективизации составляющих хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией L5, S1.

Показано, что для оценки состояния тонких волокон (миелинизированных Адельта и немиелинизированных волокон С-типа) с помощью метода количественного сенсорного тестирования не следует ориентироваться да данные обследования симметричных участков контрлатеральной стороны. Разработаны нормативы порогов температурной чувствительности в зоне иннервации L5, S1.

Продемонстрирована диагностическая ценность и доступность определения механической аллодинии в повседневной практике врача для выбора оптимального лечения и оценки его эффективности у пациентов с невропатическими болями на фоне компрессионной радикулопатии.

Продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость антиконвульсанта прегабалина 300 – 600 мг/сут. в течение 4-х недель у пациентов с хроническими болями на фоне компрессионной радикулопатии на пояснично – крестцовом уровне.

Положения выносимые на защиту:

1. Количественное сенсорное тестирование позволяет выявить дисфункцию миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа, свидетельствующую о наличии невропатического компонента в структуре хронического болевого синдрома, у которых опросник Pain Detect не дает определенного ответа о наличии невропатической боли.

2. У части больных с компрессионной радикулопатей L5, S1 при проведении термотеста возможно выявление изменения температурных порогов в соответствующих зонах иннервации на невовлеченной стороне.

3. У большинства больных в зонах иннервации L5, S1 компремированных корешков наблюдается сочетанное изменение и извращение холодовой и тепловой чувствительности. Изолированное снижение порогов тепловой чувствительности наблюдается редко. Температурная гипералгезия часто сочетается с механической аллодинией.

4. Психо - эмоциональный статус у пациентов с компрессионной радикулопатей характеризуется высоким уровнем ситуативной депрессии и реактивной тревожности.

5. Назначение пациентам с компрессионной радикулопатией 4-х недельного курса прегабалинав дозе 300-600 мг/сут приводит к регрессу интенсивности боли, благоприятной динамике показателей количественного сенсорного тестирования, улучшению психо-эмоционального статуса и качества жизни.

Лечение прегабалином хорошо переносится больными.

6. Купирование невропатического болевого синдрома играет важную роль для оценки уровня АД у больных с и без анамнеза АГ.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику.

Апробация работы проведена 24 ноября 2009 г на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и нервных болезней РУДН с участием сотрудников ГКБ № 64 г. Москвы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на X Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 2009 г. (Москва), также на «Европейском конгрессе по артериальной гипертонии» 2009 г. (Милан). Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую работу неврологических отделений ГКБ № 64 и ГП № 22 г. Москвы.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на _ страницах текста и содержит _ таблиц и _ рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Обследовано 100 человек (53 мужчины, возраст 56,18±1,7 лет) с ХБС на фоне односторонней радикулопатии L5, S1 (средняя длительность 13,5±0,9 года, количество обострений 3,7±1,2, длительность последнего обострения 2,7±0,1 мес).

Диагноз был ранее подтвержден результатами КТ/МРТ и ЭМГ. У 11% человек в анамнезе имелось однократное оперативное вмешательство на поясничнокрестцовом отделе позвоночника, из них у 6 человек с использованием микродискэктомии, у 5% - гемиляминэктомии. 11 пациентам были рекомендовано оперативное удаление грыжи межпозвонкового диска в плановом порядке.

Включали больных с интенсивностью боли по ВАШ 4 баллов в течение предшествующих 4 недель, в том числе на фоне «традиционной» терапии болевого синдрома (ТТБС), основанной на НПВП и миорелаксантах, без использования средств, оказывающих патогенетическое воздействие на НБС. Не включали больных с сахарным диабетом (СД), патологией артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс 0,9) и ревматологических заболеваний.

Группу контроля составили 105 человек (53 женщины и 52 мужчины, средний возраст 53,6±0,9 лет) без анамнеза болей в спине, СД, патологии сосудов нижних конечностей, ревматологических заболеваний.

На I этапе было выполнено обследование контрольной группы с целью определения нормативов порогов температурной чувствительности в зоне иннервации L5, S1. На II этапе обследовались пациенты с ХБС. Обследование включало в себя клинико-неврологическое обследование с оценкой моторной, рефлекторной и сенсорной функции, психологическое и алгологическое обследование, КСТ, ЭМГ (Нейро – МВП 4, Нейрософт).

На III этапе было выполнено открытое сравнительное клиникофармакологическое исследование эффективности и безопасности 4-х недельного курса монотерапии прегабалином и ТТБС без использования средств, оказывающих патогенетическое воздействие на НБС. Прегабалин был назначен пациентам в стартовой дозе 150 мг в сутки в два приема, через 3 дня увеличивалась до оптимальной терапевтической – 300 мг в сутки в два приема с возможным увеличением до 600 мг в сутки, если боль не уменьшилась на 2-ой неделе приема препарата. 45 пациентов продолжили принимать ТТБС, ранее назначенную лечащими врачами (НПВП, миорелаксанты центрального действия, витамины группы В, сосудистые препараты). Перед включением в исследование и через 4 нед наблюдения выполнялось неврологическое обследование, КСТ, алгологическое исследование, оценка качества жизни (опросник «Изменение качества жизни в связи с заболеванием»), психологическое исследование. Оценка интенсивности боли и нарушений сна (по ВАШ) выполнялась на 3, 10 и 28 дни лечения. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом, пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании.

Пациентам без анамнеза АГ до и после купирования болевого синдрома (достижение 3 баллов по ВАШ) выполнялось суточное мониторирование артериального давления (СМАД). На протяжении всего периода наблюдения пациенты с АГ выполняли самоконтроль АД (СКАД) с использованием валидированного осциллометрического прибора UA767PC с возможностью запоминания результатов измерения. Все пациенты проходили обучение методике СКАД. У больных АГ оценивалась потребность в дополнительном приеме антигипертензивных препаратов в связи с повышением АД. Результаты клинического измерения АД, СМАД и СКАД интерпретировались в соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ 2007 г.

невропатического болевого синдрома EFNS (Cruccu G. et al., 2004).

Алгологическое исследование проводилось с использованием комплекса методов для качественной и количественной характеристики боли. Использовали 11бальнаую ВАШ, специализированные скриннинговые опросники DN4 и PainDetect, русифицированный Мак-Гиловский болевой опросник (РМБО) с анализом общего рангового индекса боли (РИБобщ.) и сенсорного, аффективного и эвалюативного классов (РИБ афф, сенс, эвал).

КСТ включало в себя термотест и определение площади механической аллодинии. Термотест проводилася прибором Нейросенсорный анализатор модель TSAII (Medoc, Израиль). Определялись пороги тепловой (WS) и холодовой (CS) чувствительности, тепловой (HP) и холодовой (CP) боли в зонах иннервации L5, S1 компримированных корешков на вовлеченных, невовлеченных сторонах.

Механическая аллодиния (МА) исследовалась при помощи монофиламента Semmes – Weinstein (динамическая, ДА) и мягкой кисточки (статическая, СА), по специальной формуле рассчитывалась площадь МА.

Психологическое исследование включало шкалу депрессии (по Кудряшову А.Ф., 1992), шкалу самооценки уровня тревоги Ч.Д. Спилберга (в модификации Ю.Л.

Ханина, 1976).

Качество жизни (КЖ) анализировалось при помощи опросника «Изменение качества жизни в связи с заболеванием» (для больных с локомоторными нарушениями и сохранными когнитивными функциями).

Степень редукции сна оценивалась при помощи 11- бальной ВАШ.

Оценка эффективности терапии проводилась с использованием Clinical Global Impression - Improvement Scalе (СGI).

Статистическая обработка результатов.

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью статистических программ Statistica 6.0. Использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа в зависимости от характера распределения данных. Количественные переменные представлены как М±m.

Качественные переменные сравнивались с использованием критерия Фишера, для изучения взаимосвязи между переменными определялся коэффициент корреляции Спирмена. Достоверными считали различия и корреляции при р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ характеристик боли и жалоб, указываемых самими пациентами при сборе анамнеза, позволяет заподозрить наличие невропатического компонента боли, наряду с ноцицептивным, у пациентов с КР L5, S1 (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика ведущих жалоб у обследованных пациентов Ощущение пощипывания, ползания мурашек в ноге промежутках между ними Приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними При проведении клинико – неврологического осмотра вегетативные нарушения выявлены у 14 (14%) пациентов; снижение силы в сгибателях и разгибателях стопы - у 22 (22%) больных. Среднее значение мышечной силы в сгибателях стопы у 9 пациентов составляло 4,3±0,7 баллов, среднее значение мышечной силы в разгибателях стопы у 13 пациентов - 4,1±0,5 балла.

Гипотрофия/гипотония мышц голени/стоп определялась у 19 (19%) больных;

парестезии - у 60 (60%) человек. Отсутствие ахилловых сухожильных рефлексов определялось у 72 (72%), снижение ахилловых сухожильных рефлексов - у (28%). Симптомы натяжения нервных стволов определялись у 92 (92%) пациентов, гипестезия по корешковому типу - у всех больных. В нейроортопедическом статусе сглаженность поясничного лордоза была выявлена у 71% пациентов основной группы, гиперлордоз - у 7% пациентов, кифоз - у 8% пациентов основной группы. Ишиалгический сколиоз поясничного отдела позвоночника наблюдался у 60% пациентов основной группы. Ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника различной степени выраженности отмечалось у 97% пациентов, анталгическая поза – у 35% человек. Признаки латерофлексии таза с ассиметричным расположением гребней задних верхних остей подвздошных костей по горизонтальной линии и ассиметрией ягодичных складок, были выявлены у 67% больных. По данным КТ/МРТ деформация дурального мешка на уровне экструзированных дисков была выявлена у 20% пациентов, вторичный стеноз позвоночного канала - у 35% больных, дегенеративно – дистрофические изменения в межпозвонковых дисках - у 39% больных, остеофиты - у 47% пациентов, гиперлордоз/кифотическая деформация - у 13/7% больных, дегенеративно – дистрофические изменения в позвонках - у 66% пациентов, гипертрофия желтой связки - у 71 % больных, спондилолистез и спондилоартроз - у 85% больных. У 34% пациентов определялась единичная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4 – L5; у 38% пациентов на уровне L5 – S1.

Множественные протрузии межпозвонковых дисков на уровнях L2-L3, L3–L4, L4L5, L5-S1 отмечались у 28% больных. Размеры межпозвонковых грыж варьировали от 2,5 до 11 мм.

Таким образом, морфологические изменения пояснично – крестцового отдела позвоночника у пациентов с компрессионной радикулопатией характеризовались как выраженные, для большинства пациентов характерно многоуровневое поражение позвоночника. Дегенеративно- дистрофические изменения также локализовались и в L1-L2 L2-L3, L3–L4 межпозвонковых дисках, что не соответствует данным неврологического и нейроортопедического статусов.

По результатам ЭМГ амплитуда М-ответа при стимуляции большеберцового нерва на вовлеченной стороне составила 3,7±0,4 мВ, на невовлеченной стороне мВ; при стимуляции малоберцового нерва на вовлеченной стороне – 2,7±0, мВ, на невовлеченной стороне -5,6±1,0 мВ. Скорость распространения возбуждения по большеберцовому нерву на вовлеченной стороне составила 44,1±3,8 м/с, на невовлеченной стороне - 47,8±6,1 м/с; по малоберцовому нерву на вовлеченной стороне - 44,1±3,8 м/с, на невовлеченной стороне - 42,3±5,1 м/с.

Латентность F-волны при стимуляции большеберцового нерва на вовлеченной стороне составила 44,1±3,8 мс, на невовлеченной стороне - 37,0±3,9 мс; при стимуляции малоберцового нерва на вовлеченной стороне- 44,1±3,9 мс, на невовлеченной стороне - 34,8±3,1 мс. Полученные данные свидетельствуют об аксонально-демиелинизирующем процессе как в проксимальном, так и в дистальном участке ветвей пояснично-крестцового сплетения только на вовлеченных в болевой синдром ногах.

У пациентов с КР интенсивность болевого синдрома по ВАШ характеризовалась высокими баллами (табл.2), и интерпретировался как «сильная».

Высокие значения показателей скрининговых опросников невропатической боли DN4, PainDetect невропатического компонента боли. Причем, по опроснику PainDetect средний балл у всех составил 13 баллов, у 55% 19; по опроснику DN4 у всех средний балл составил 4. Также отмечено преобладание сенсорной составляющей боли по РМБО над аффективной компонентой у обследованных пациентов.

Таблица 2. Количественно-качественная характеристика болевого синдрома При проведении термотеста у всех обследованных пациентов с ХБС при КР L5, S1 на вовлеченной стороне определялось изменение температурных порогов четырех субмодальностей в сторону повышения тепловых и снижения холодовых порогов (табл.3).

Таблица 3. Показатели температурных порогов на вовлеченной (1) и невовлеченной (2) сторонах у пациентов с ХБС и у группы контроля.

У 27 (27%) человек определялась холодовая гиперальгезия с остаточным ощущением боли на холодовой стимул (гиперпатия), у 12 (12%) человек холодовая анальгезия. Тепловая гиперальгезия определялась у 22 больных, тепловая анальгезия - у 4 (4%) больных. Наряду с этим у 35% пациентов с компрессионной радикулопатией на невовлеченной стороне значения температурных порогов отличались, по сравнению с таковыми у контрольной группы. Полученный результат исключает возможность использования симметричных участков тела в качестве контрольных.

Механическая аллодиния определялась у 80 больных (80%). Причем из них оба вида МА определялись у 40 (40%) больных, только ДА - у 6 (6%) больных, только ДА – у 34 (34%) больных (рисунок 1). Средние значения площади статической аллодинии составили 72,1±12,6 см, Динамической аллодинии 44, ±7,8 см. Сочетание позитивных и негативных вызванных болевых феноменов (в ответ на термические и механические стимулы) в пораженной области свидетельствует о смешанной дисфункции тонких миелинизированных быстропроводящих и немиелинизированных медленных волокон (Данилов А.Б. и др., 2007).

По данным исследования психологического статуса (табл.4) у большинства обследованных пациентов определялись преобладание высокого уровня реактивной тревожности (как реакции на болезнь) и ситуативной депрессии над личностной тревожностью. У всех пациентов определялись диссомнические расстройства и снижение качества жизни в связи с заболеванием.

Таблица 4. Показатели психологического обследования Установлена достоверна корреляционная связь между интенсивностью боли и нарушением сна (сильная r=0,72, р=0,01), уровнем депрессии (средняя r=0,59, р=0,002), реактивной тревожности (средняя r=0,61, р=0,000) тревожности, индексом качества жизни (средняя r=0, 49, р=0,02) и в меньшей степени личностной тревожности (слабая r=0,23, р=0,043). Выявлена корреляция между результатами скриннинговых опросников невропатической боли и результатами психо – эмоционального статуса (табл. 5), между уровнем депрессии, реактивной тревожностью и аффективными показателями болевого синдрома (табл.6).

Таблица 5. Взаимосвязь показателей психологических исследований и результатов скриннинговых опросников DN4, PainDetect (n=100).

Уровень депрессии 0,39 (р=0,012) 0,52 (р=0,051) Реактивнаятревожность 0,41(р=0,003) 0,59(р=0,041) Личностная тревожность 0,11(р=0,035) 0,12 (р=0,005) Оценка качества жизни 0,31 (р=0,001) 0,46(р=0,012) Таблица 6.Взаимосвязь показателей психологических исследований от аффективной компоненты болевого синдрома (по РМБО).

ЧВД афф. 0,55 (р=0,0058) 0,52 (р=0,02) 0,16 (р=0,036) РИБ афф. 0,41 (р=0,01) 0,61 (р=0,043) 0,22 (р=0,0072) При проведении корреляционного анализа установлен ряд взаимосвязей между характеристиками болевого синдрома и психо - эмоционального статуса с результатами КСТ. Интенсивность боли по ВАШ коррелировала с площадью статической (средняя достоверная r=61, р=0,00), динамической (средняя достоверная r=64, р=0,000) аллодинии. Аффективная и сенсорная компоненты (по РМБО) болевого синдрома, уровень депрессии, показатели реактивной и личностной тревожности, индексы качества жизни коррелировали с результатами термотеста, что представлено в таблице 7.

Таблица 7. Зависимость результатов психологического статуса от Полученные результаты подтверждают сложную структуру ХБС при КР L5, S1 и присутствие невропатического компонента. Тесная корреляция результатов термотеста с анкетными данными подтверждает взаимосвязь возникновения ситуационной депрессии, тревоги и сенситизации периферических болевых проводников при ХБС. Показано, что в формировании и поддержании ХБС большое значение имеет психологический статус.

Сравнительная оценка эффективности терапии невропатического болевого синдрома на фоне компрессионной радикулопатии L5, S прегабалином и препаратами «традиционной» терапии болевого синдрома.

Через 4 недели в обеих группах отмечено достоверное снижение интенсивности боли и улучшение сна по ВАШ, при этом эффект было достоверно более выражен при использовании прегабалина по сравнению с группой с ТТБС.

(табл. 8).

Таблица 8. Динамика интенсивности болевого синдрома и нарушений сна Показатели Прегабалин (n=55) Традиционная терапия (n=45) *р0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения **р0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения После курса лечения прегабалином отмечено существенное снижение интенсивности боли на 87% и нарушений сна на 99%. Достоверный регресс интенсивности боли (F=125,385 р=0,002) отмечен уже на 10 день, диссомнических расстройств (F=158,47 р=0,0000) на 3-й день терапии прегабалином.

регресс интенсивность боли (F=245,87, p=0,00) и нарушений сна (F=273,59, p =0,00). После курса ТТБС отмечено достоверное снижение интенсивности боли на 25% (F=123,83, р=0,001), сна на 31% (F=127,17, р=0,000).

В обеих группах отмечено достоверное снижение количественно качественных характеристик болевого синдрома по РМБО (табл.9).

Таблица 9. Динамика количественно-качественных характеристик боли РИБ сенсорного ЧВД сенсорного класса класса класса *р0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения **р0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения Значения РИБ и ЧВД сенсорного и аффективного классов в РМБО у пациентов с компрессионной радикулопатей указывали на наличие выраженных периферического и центрального психо-эмоционального компонентов в структуре болевого синдрома. Наряду со снижением общих показателей в РМБО (РИБ общ, ЧВД общ) после лечения одновременно значительно снизились сенситивная и эмоционально-аффективная составляющие болевого синдрома. Однако, достоверно более выраженный регресс болевого ощущения по РМБО отмечен в группе прегабалина. Только в этой группе отмечен достоверный регресс по специализированным опросникам PainDetect (на 66%) и DN4 (на 81%);

усредненный результат после лечения интерпретировался как «наличие невропатической боли маловероятно». В группе ТТБС усредненные результаты по PainDetect и DN4 свидетельствовали о высокой вероятности невропатической боли.

При использовании прегабалина более значительно снизились показатели уровня депрессии (на 37%) и реактивной тревожности (на 55%) (табл. 10).

Таблица 10. Динамика психологического статуса через 4 недели лечения Показатели Прегабалин (n=55) Традиционная терапия (n=45) депрессии тревожность тревожность *р0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения **р0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения До лечения прегабалином МА определялась у 40 (73%) человек, из них оба вида МА – у 20 (50%) человек, СА – у 19 (47%) человек, ДА – у 1 (2%) человека.

До лечения препаратами ТТБС МА определялась у 40 (89%) человек. Из них оба вида МА определялись у 20 (50%) человек, ДА – у 5 (12%) человек, СА – у (37%) человек. После курса лечения прегабалином МА определялась только у (50%) человек. Из них у 10 (36%) человек определялась и СА и ДА, у 17 (61%) человек – только СА и у 1 пациента (3%) – только ДА, у остальных 12 человек МА полностью регрессировала. После лечения прегабалином отмечено статистически достоверное уменьшение площади СА (F= 15,97, p= 0,0001) и ДА (F= 6,72, p= 0,01) на 69% от исходной. После курса ТТБС регресса МА выявлено не было (табл. 11).

Таблица 11. Динамика статической и динамической аллодинии через Показатель аллодинии статической аллодинии, см динамической Аллодинии, см *р0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения **р0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения Данные о динамике показателей термотеста на фоне лечения прегабалином и ТТБС у пациентов с КР L5, S1 представлены в таблице 12.

Таблица 12. Динамика показателей температурных порогов на вовлеченной (1) и невовлеченной (2) ногах через 4 недели лечения Параметры Прегабалин (n=55) Традиционная терапия (n=34) термотеста *р0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения Лишь в группе, получавшей прегабалин, было отмечено улучшение чувствительности к температурным стимулам, что свидетельствует о тенденции к постепенному регрессу дисфункции сенсорных волокон. Холодовая гиперальгезия до лечения прегабалином определялась у 40 (89%) человек, после лечения - у (62 %) человек. Тепловая гиперальгезия до лечения прегабалином определялась у 22 (49%) человек, после лечения – у 15 человек (33%). Регресса холодовой анальгезии на фоне лечения прегабалином не определялось. После курса ТТБС улучшения температурной чувствительности не отмечалось.

Нежелательные эффекты (НЭ) на фоне монотерапии прегабалина отмечены у 6 человек (11%) (легкое головокружение и шум в ушах, сонливость). У одного пациента (2%) на второй день приема прегабалина появилась аллергическая сыпь и периферические отеки на ногах, что послужило поводом для отмены препарата. НЭ У пациентов получавших ТТБС НЭ отмечены у 30 (67%) пациентов (диспепсические расстройства в виде тошноты, болей в эпигастрии, диареи) на 5- дни терапии. У 13 (29%) пациентов выраженные диспепсические расстройства послужили поводом для отмены НПВП, остальные 17 (37%) пациентов самостоятельно возобновили прием препаратов после улучшения самочувствия.

Полученные данные свидетельствуют о высокой безопасности прегабалина по сравнению с препаратами ТТ.

В группе прегабалина 46 (86%) пациентов субъективно отметили значительное улучшение, 8 (14%) пациентов – умеренное улучшение. В группе ТТБС 17 (38%) пациентов не отметили изменений от лечения, 7 (16%) пациентов отметили минимальное улучшение, 15 (33%) пациентов - умеренное улучшение, (13%) человек – значительное улучшение.

Субъективная оценка эффективности лечения подтверждает смешанную структуру ХБС при компрессионной радикулопатии (Вознесенская Т.Г., 2008;

Данилов А.Б., 2007; Sullivan M. et al, 2008). Недостаточная эффективность прегабалина может быть связана с доминирующей ролью психогенного и/или ноцицептивного компонента в структуре ХБС. Недостаточная эффективность ТТБС связана с отсутствием патогенетического эффекта на невропатический компонент ХБС.

Полученные данные свидетельствуют о более благоприятном профиле безопасности прегабалина по сравнению с терапией НПВП.

Динамика параметров суточного профиля АД у пациентов без АГ в анамнезе на фоне лечения прегабалином.

Из 55 пациентов получавших прегабалин у 35 человек не было в анамнезе АГ.

Средний уровень клинического АД составлял 137,4±2,5/87,7±2,2 мм рт.ст.

Результаты СМАД подтвердили АГ у 16 пациентов (45%), при этом 5 из них относились к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с современными рекомендациями по АГ (ВНОК 2008, ЕОК/ЕОАГ 2007), 8 – среднего риска, 3 – низкого риска. Купирование болевого синдрома на фоне лечения прегабалином привело к снижению средних значений АД и его вариабельности в дневные и ночные часы. После 4-недельного курса терапии невропатической боли прегабалином АГ сохранилась у 7 (20%) пациентов (4 с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, 3 – со средним), у остальных показатели СМАД нормализовались, несмотря на отсутствие антигипертензивной терапии (таблица 13). Таким образом, у 43,7% пациентов с АГ, впервые выявленной при клиническим измерении АД и СМАД, купирование болевого синдрома приводит к нормализации уровня АД.

У 20 пациентов с анамнезом АГ купирование болевого синдрома на фоне терапии прегабалином сопровождалось снижением потребности в дополнительном приеме антигипертензивных препаратов: до назначения прегабалина дополнительно к постоянной антигипертензивной терапии 75%, через 4 нед – 25%.

Значение клинического АД снизились с 162,5±0,2/97,3±0,6 до 143,2±0,1/88,4±0, мм рт.ст. (р=0,000), по данным СКАД с снизились со 154,7±0,2/94,2±0,6 до 142,3±0,2/89,2 ±0,4 мм рт.ст. (р=0,002), Частота контролируемой АГ (клиническое АД менее 140/90 мм.рт.ст.) увеличилась с 4 (20%) до 13 (65%) человек.

Таким образом, полученные данные подтверждают значение купирования болевого синдрома для корректной оценки уровня АД как у пациентов без анамнеза АГ, так и у больных с установленной АГ.

Таблица 13. Динамика показателей СМАД у больных без анамнеза АГ после Систолическое АД за 24ч 121,9 ± 8,6 112,8±1,3 15,32 0, Дневное систолическое АД 124,7 ±9,1 116,5±1,4 10,59 0, Дневное диастолическое АД 77,7 ± 5,8 72,9±1,6 6,21 0, систолического АД диастолического АД систолического АД диастолического АД 1. Количественное сенсорное тестирование позволяет выявить дисфункцию миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа у больных с компрессионной радикулопатией, свидетельствующую о наличии невропатического компонента в хроническом болевом синдроме, у 45% больных, у которых опросник Pain Detect дает неопределенный результат о наличии невропатического компонента боли.

2. Нарушения температурной чувствительности в зонах иннервации L5, S компремированных корешков выявляются у 97% больных, при этом имеет место сочетанное изменение восприятия как тепловых, так и холодовых стимулов. Холодовая гиперальгезия выявлчется у 27%, холодовая анальгезия – у 12% больных, тепловая гиперальгезия – у 22%, тепловая анальгезия - у 4% человек. Температурной гиперальгезия сочетается с феноменом остаточного ощущения боли на температурный стимул. В 35% случаев у пациентов с компрессионной радикулопатей L5, S1 термотест выявляет изменение температурных порогов в соответствующих зонах иннервации на невовлеченных сторонах по данным электромиографии.

3. Механическая аллодиния выявляется у 80% больных с компрессионной радикулопатией L5, S1, при этом у 40% определяется статическая и динамическая аллодиния, у 34% – только статическая и у 6% – только динамическая аллодиния.

4. Психо-эмоциональный статус у пациентов с компрессионной радикулопатей характеризуется преобладанием сенситивной составляющей боли над МакГилловского опросника. Аффективные расстройства встречаются у 81% пациентов с невропатическими болями при компрессионной радикулопатии L5, S1 и характеризуются высокими показателями уровня депрессии и тревожности.

Выявленная взаимосвязь между характеристиками психо - эмоционального статуса (уровень депрессии, индекс качества жизни, уровень реактивной тревожности, аффективной и сенсорной компоненты боли) и значениями порогов холодовой и тепловой чувствительности и тепловой боли подтверждает причинно–следственную связь психо–эмоциональных расстройств с сенситизацией периферических ноцицепторов.

5. Назначение пациентам с компрессионной радикулопатией 4-х недельного курса прегабалина в дозе 300-600 мг/сут приводит к регрессу интенсивности боли на 87%, благоприятной динамике показателей количественного сенсорного тестирования в виде улучшения температурной чувствительности, регресса спонтанных и вызванных сенсорных симптомов в виде исчезновения алллодинии у 30% больных, уменьшению площади статической и динамической аллодинии на 69%. Терапия прегабалином сопровождается регрессом диссомнических расстройств (на 99%), депрессии (на 37%) и реактивная тревожность (на 55%), улучшает показатели качества жизни (на 30%). Терапия прегабалином обладает более благоприятным профилем противоспалительными препаратами, не имеющими патогенетического воздействия на невропатический болевой синдром.

6. Предикторами эффективности терапии прегабалином является доминирование невропатического компонента болевого синдрома. Недостаточная эффективность лечебного эффекта прегабалина, отмеченная у 14 % человек, ассоциировались с доминирующим у этих пациентов ноцицептивными и/или психогенными механизмами в структуре хронического болевого синдрома.

7. Купирование невропатического болевого синдрома прегабалином приводит к снижению клинического и амбулаторного АД независимо от наличия анамнеза АГ. Повторная оценка АД после купирования болевого синдрома позволила избежать гипердиагностики АГ у 43,7% пациентов без предшествующего анамнеза АГ. У больных с известной леченной АГ купирование болевого синдрома ассоциировано с 3-кратным улучшением контроля АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное использование болевых опросников, психологического тестирования и количественного сенсорного тестирования позволяет объективизировать составляющие компонентов хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией и способствует оптимизации терапевтической тактики. Выявление отчетливой невропатической составляющей хронического болевого синдрома является обоснованием для назначения терапии прегабалином.

2. Для выявления невропатической составляющей хронического болевого синдрома и оценки эффективности лечения рекомендуется определение площади механической аллодинии как широко доступного высоко информативного элемента количественного сенсорного тестирования 3. При выявлении АГ низкого/среднего риска на фоне обострения хронического болевого синдрома рекомендуется повторная оценка уровня АД после его купирования во избежание гипердиагностики АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова.

Возможности количественного сенсорного тестирования для оценки состояния тонких волокон у пациентов компрессионной радикулопатией на пояснично-крестцовом уровне. // Вестник РУДН. - 2009. - № 3. - с. 41-46.

2. Ж.Д. Кобалава, Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова.

Динамика показателей количественного сенсорного тестирования, показателей психо-эмоционального статуса и болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией при лечении прегабалином. // Клиническая фармакология и терапия. – 2009. - №5. - с. 70 – 73.

3. Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова.

Опыт применения термотеста для оценки состояния тонких волокон при компрессионной радикулопатии. // Клиническая фармакология и терапия. – 4. Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова.

Опыт применения метода количественного сенсорного тестирования для оценки состояния тонких волокон у пациентов с компрессионной радикулопатией на пояснично-крестцовом уровне. // Материалы X образование в XXI веке». - 2009. - с. 923-924.

5. Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава. Динамика артериального давления на фоне купирования острых болей в спине. // Материалы X образование в XXI веке». - 2009. - с. 924-925.

6. Shaova L., Kotovskaya Y., Sokov E. Kobalava Z. Pain relief and ambulatory blood pressure in patients with painful vertebrogenic radiculopathy. Journal of Hypertension 2009.- V.27.- suppl.4. - p. 43.

7. А.В. Кутенев, Л.Т. Шаова, Е.В. Фомичева, Т.В. Федоровская. Методические рекомендации по диагностике и лечению неврологических проявлений дистрофических изменений позвоночника. – М. – 2009. – 83 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление ВАШ – визуальная аналоговая шкала ДА – динамическая аллодиния КР – компрессионная радикулопатия КСТ – количественное сенсорное тестирование МА – механическая аллодиния НБС – невропатический болевой синдром РИБ – ранговый индекс боли РИБ сенс/афф/эвал – ранговый индекс боли сенсорного класса/аффективного класса/эвалюативного класса СА – статическая аллодиния СД – сахарный диабет ЧВД – число выбранных дискрипторов ЧВД сенс/афф/общ – число выбранных дискрипторов сенсорного класса/ аффективного класса\общее СМАД – суточное мониторирование артериального давления СКАД – самоконтроль артериального давления ТТБС – «традиционная» терапия болевого синдрома ХБС – хронический болевой синдром CS – порог холодовой чувствительности (cold sensation threshold) WS – порог тепловой чувсвительности (warm sensation threshold) CP – порог холодовой боли (cold pain threshold) HP – порог тепловой боли (hot pain threshold) «Возможности количественного сенсорного тестирования для оценки соматосенсорного профиля при компрессионной радикулопатии на пояснично-крестцовом уровне и оценки эффективности прегабалина»

Работа посвящена изучению эффективности метода количественного сенсорного тестирования для диагностики соматосенсорного профиля и оценки эффективности терапии невропатической боли прегабалином у пациентов с компрессионной радикулопатией L5, S1. 100 пациентам в возрасте 39-60 лет с клиническими проявлениями компрессионной радикулопатии L5, S1 проведено клиническое и психологическое обследование, количественное сенсорное тестирование (КСТ), электронейромиография. КСТ проводилось для оценки сенсорной функции:

определялись пороги температурной чувствительности на тепло и холод, болевые температурные пороги холодовые и тепловые стимулы; пороги чувствительности на механическое раздражение, статическая и динамическая аллодиния. Также проводилась оценка параметров суточного мониторирования артериального давленияу пациентов с повышенным клиническим артериальным давлением (140/90 мм.рт.ст.) не имевших в анамнезе артериальную гипертонию. Показана диагностическая ценность и доступность применения метода КСТ для диагностики оценки вызванных болевых невропатических феноменов и оценки эффективности терапии невропатической боли. Продемонстрирована высокая эффективность прегабалина для лечения спонтанной и вызванной невропатической боли, диссомнических расстройств. Исследование подтвердило влияние боли на уровень АД.

«Possibilities of Quantitative sensory testing to assess somatosensory profile in patients with compression lumbo – sacral radiculitis and assessment of efficiency Work is devoted to learninq of possibilities of Quantitative sensory testing (QST) for diagnostics of somatosensory profile and assess treatment effects of pregabalin to neuropathic pain syndrome in consequence of compression radiculitis L5, S1. patients in the age of 30 – 70 years with clinical displays of neuropathic pain syndrome were investigated with clinical beside examination, QST, questionnaires, electroneuromyography. QST was performed to assess loss of sensory function for two dermatome body areas (one affected and normal area): thermal detection thresholds for the perception of cold and warm, thermal pain thresholds for cold and warm stimuli;

mechanical detection threshold, stimul-response-function for pinprick sensitivity and dynamic mechanical allodynia. Also assessed ABPM in patients with elevated clinic BP (140/90 mmHg) without history of arterial hypertension. Study has showed diagnostic value and accessibility of the using the method QST for diagnostics of the estimation evoke-pain phenomenon and efficiency therapy of neuropathic pain. Study has demonstrated positive effects of pregabalin on spontaneous, evoked – pain and insomnia.

Study has confirmed influence to pains on blood pressure.



 
Похожие работы:

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«АНТРОПОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия, 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических...»

«МУХТАРОВА АЙНУР ВАГИФ КЫЗЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН), Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства...»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«ЯГОДИНА ИРИНА ИГОРЕВНА ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ I И II СТАДИИ И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ЦЕРВИКАЛГИЯМИ Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия – 14.00.51 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента...»

«Хамидова Джамиля Магомедрасуловна ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России...»

«АРХИПОВА ЭРЖЕНА ВЛАДИМИРОВНА ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАКТА POTENTILLA ALBA L. И КОМПЛЕКСНОГО СРЕДСТВА ТИРЕОТОН НА ТЕЧЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ГИПОТИРЕОЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Улан-Удэ – 2012 Работа выполнена в ФГБУН Институт общей и экспериментальной биологии СО РАН Научный руководитель : доктор медицинских наук, Николаев Сергей Матвеевич профессор Официальные оппоненты : доктор...»

«Самусь Ирина Валерьевна УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ НА ОСНОВЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЕЛОПРОИЗВОДСТВА 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2014 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«ПОПКОВА НАДЕЖДА ИСИНГИЛЬДИНОВНА НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации....»

«НАНАГЮЛЯН ГАЙК ВАЛЕРИЕВИЧ ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОГРАФИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в 1-ом гинекологическом отделении ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Научный руководитель : доктор медицинских наук...»

«Покровская Ольга Станиславовна КРОВЕТВОРНАЯ ТКАНЬ И СТРОМАЛЬНОЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ 14.01.21 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития...»

«ПЕТРОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО И ИХ РОЛЬ В ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 г. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного...»

«ШАТИРЯН ЛЕНА АШОТОВНА СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ 14.01.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременности Федерального государственного учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Министерства...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»

«ЧАРМАДОВ МАНОЛИС ВАСИЛЬЕВИЧ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИИ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в группе ангиохирургии Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения...»

«Шавырин Дмитрий Александрович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, У ВЗРОСЛЫХ 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Минздрава России. Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«ОМАРОВ Омар Ильясович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО - ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ АКСИАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Яковенко Лариса Александровна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ГИНОИДНОЙ ЛИПОДИСТРОФИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.