WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

БАГИН ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ

У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ

14.00.01 – Акушерство и гинекология

14.00.13 – Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2008 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов и в неврологическом отделении Тучковской районной больницы.

Научный руководитель заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН доктор медицинских наук, профессор В.Е.РАДЗИНСКИЙ

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова доктор медицинских наук, профессор А.П.КИРЮЩЕНКОВ профессор кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского доктор медицинских наук, профессор И.Г.РУДАКОВА

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится ””2008г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. М. Маклая, 6)

Автореферат разослан ””_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М.ОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Синдром тазовых алгий является одной из актуальных проблем современной гинекологии и неврологии. В связи с установленными гинекологическими заболеваниями она, волнует гинекологов на протяжении столетий. В.Ф. Снегирев в 1904г. на I-м съезде общества акушеров-гинекологов призывал коллег уделять больше внимания "субъективным жалобам больных, в частности, болям". Отдельным аспектам этой проблемы посвящены исследования А.М.Вейна, А.Б.Даниловой (1999); М.М.Герасимовой, Г.А.Базанова (2003).

С конца 20-х и до конца 60-х годов ХХ века хроническую тазовую боль у женщин, которую нельзя было напрямую связать с патологическим процессом в гениталиях, пытались объяснить патологией вегетативной нервной системы и хроническими нарушениями тазовой гемодинамики.

Согласно учению об инфекционно-воспалительном поражении вегетативных ганглиев, вегетоганглионевриты обусловливали течение симпатических пелвиалгий, при которых хронические тазовые боли (ХТБ) выступали в роли гинекологической «маски» для таких психических болезней, как депрессия и соматоформные расстройства (истерия, ипохондрия, соматоформное болевое расстройство).

В настоящее время дискуссионными остаются вопросы по изучению депрессивных и тревожных расстройств у пациенток с ХТБ. Существует точка зрения [А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 2000], согласно которой депрессия и тревога рассматриваются как самостоятельные психические заболевания, проявления которых маскированы хронической болью.

Другие ученые [Н.А.Аверкина, Е.Г.Филатова, 2000] считают, что депрессивные и тревожные эмоции являются неотъемлемой составной частью переживания длительной боли. Что касается третьей позиции, то она представлена мнением I.Y.Scheglov (1999), который полагает, что ХТБ представляет собой самостоятельную эмоцию, аналогичную депрессии и тревоге.

ретрофлексия матки, миома матки, хронические воспалительные заболевания половых органов) относятся к одним из наиболее частых органических причин хронических болей в области живота наряду с болями при повреждениях мышц живота и болезни позвоночника (16%), синдроме раздраженной толстой кишки (12%) и инфекции мочевых путей [Е.А.Яроцкая, 2004].

В контролируемых исследованиях М.В.Майорова (2001) показано, что интенсивность и локализация болей при спаечной болезни и эндометриозе не коррелируют с тяжестью и локализацией патологического процесса. В связи с этим авторы задались вопросом, вызывают ли "классические" гинекологические болезни (эндометриоз, спаечная болезнь) ХТБ или для хронизации тазовых болей необходим ряд дополнительных условий-сексуальная дисфункция, депрессия, соматизация (трансформация психического дистресса в симптомы, схожие с соматической патологией и являющиеся причиной обращения к врачу), крайним выражением которой являются соматоформные болезни (истерия, ипохондрия)?

Интерес в плане диагностики гинекологических причин ХТБ представляет травматическое повреждение связочного аппарата матки, получившее название по имени авторов, впервые подробно описавших его в 1953 году, - синдром Аллена-Мастерса. Одна из первых работ в современной отечественной литературе принадлежит профессору Г.А.Савицкому (2000), который не только описал разновидности повреждений связок, но и изучил условия возникновения ХТБ, методы их лечения. Автор показал, что при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние.

В серии работ, проведенных И.Ю.Щегловой (2000), установлено, что у большинства больных с синдромом Аллена-Мастерса имеются пограничные психические расстройства, которые существенно влияют на интенсивность болевых ощущений и прогноз лечения в отношении ХТБ.

Таким образом, диагностика ХТБ затруднена ввиду недостаточности объективных критериев. Большинству больных проводится длительное противовоспалительное, физиотерапевтическое лечение якобы имеющихся хронических воспалительных заболеваний гениталий, не приводящее к улучшению. Кроме того, увеличение частоты наружного эндометриоза, как причины тазовых алгий, приводит к назначению длительной гормонотерапии на основании лишь клинического и ультразвукового исследования, не являющихся достоверными методами диагностики.

Вышеперечисленные аспекты обусловливают сложности ведения гинекологических больных с тазовыми болями, трудности диагностики истинных причин страдания и часто наблюдаемые неудовлетворительные результаты лечения этого контингента больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и сопутствующим синдромом тазовых болей на основании разработки комплексного метода диагностики и лечения гинекологических и неврологических дисфункций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

определить влияние медицинских, психологических и социальноэкономических факторов на качество жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых оценить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и их прогностическую значимость при синдроме тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

обосновать целесообразность выбора и тактику ведения больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей;

оценить влияние проводимой терапии на качество жизни и отдельные функции организма, с позиций разрешения болевой симптоматики, восстановления репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании изучения характера тазовых болей при воспалительных заболеваниях гениталий, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования расширено представление о патогенезе генитальных и неврологических дисфункций и обоснована патогенетическая терапия.

Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на развитие синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, а также некоторые аспекты его формирования.

Определены три группы факторов риска и их значимость: социальные (курение), медико-биологические (наследственность) и клиниколабораторные (воспалительные заболевания гениталий).

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

гинекологическое и неврологическое обследование, определение иммунореактивности, ультразвуковую и допплерометрическую диагностику состояния вен малого таза, а также МРТ позвоночника, позволил дифференцировать гинекологические заболевания и тазовые ганглиониты.

Разработанный единый диагностический и лечебный подход оптимален для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей.

Разработанные принципы патогенетически обоснованной терапии гинекологических и неврологических дисфункций позволили более точно определить степень тяжести синдрома тазовых болей и выбрать оптимальную терапию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу неврологического отделения Тучковской районной больницы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий относятся к группе высокого риска по развитию синдрома тазовых болей. Особенностями синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются:

психо-эмоциональные расстройства, особенности семейного анамнеза, социальная дезадаптированность, высокая частота экстрагенитальных (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и опорно-двигательного аппарата) и гинекологических (сопутствующие хроническим доброкачественные опухоли яичников, гиперпластические процессы эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (аппендэктомия, диагностическая лапароскопия).

2. В патогенезе развития синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий основная роль принадлежит нарушениям венозной гемодинамики органов малого таза (увеличение диаметра маточной вены и максимального размера поперечного сечения сосудистого пучка, расширение параметрального/утеровагинального сплетений), а также иннервации (снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на T1n и T2n дегенерация диска), на фоне сниженной эмбриоспецифических аутоантител.

3. Разработанная комплексная система мероприятий, включающая динамический скрининг факторов риска, гинекологическое, неврологическое обследование, ультразвуковое и допплерометрическое исследование вен малого таза, МРТ позвоночника у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, позволили выявить причины тазовых болей, а главное - обосновать дифференцированный подход к их лечению.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, 19 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография содержит 94 источника литературы, из них 75 - на русском и 19 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами нами был определен контингент исследуемых женщин. В работе проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 184 пациенток, из них 72 - с хроническим сальпингоофоритом, 48 – с хроническим ганглионитом, 64 – с хроническим воспалением гениталий и хроническим тазовым ганглионитом, отобранных путем произвольного опроса на предмет наличия болей из числа поступавших для лечения в плановом порядке в гинекологическое отделение ГКБ №12 и в неврологическое отделение Тучковской районной больницы в период с 2005 по 2007 гг.

Разработанная программа исследований предусматривала: общее клиническое и специальное неврологическое и гинекологическое обследование, оценку вегетативного и психологического статуса, определение пороговой болевой чувствительности по визуальноаналоговым шкалам, ультразвуковое и допплерометрическое исследование вен малого таза, МРТ позвоночника.

При построении алгоритма неврологической диагностики мы использовали индикаторный концептуальный подход (Якушин М.А., 2003).

Определялись обязательные признаки (нозологические признаки – НП), специфические симптомы заболевания, данные инструментальных исследований). Алгоритмический поиск заключался в последовательном тестировании НП.

Рациональный порядок тестирования определялся путем анализа совокупного диагностического коэффициента (СДК). Значение СДК определялось по формуле: СДК = КД х Э, где КД – коэффициент доступности используемого теста, Э – средняя величина эффективности обследования. Расчет КД производился на основании статистических данных (Портной Л.М., 2002). Указанным методикам, а также клиническим тестам и общепринятым лабораторным исследованиям присваивалось максимальное значение КД (1,0). Поскольку потребность в радионуклидных исследованиях и ЭМГ превышает реальные показатели в 8-10 раз, КД указанных методик составил 0,1. Исходя из средних показателей обеспеченности лечебно-профилактических учреждений томографами, КД КТ ориентировочно составил 0,3, а МРТ – 0,2.

Эффективность обследования (максимальное значение 1,0) зависела от используемого метода и характера выявляемой патологии. В первую очередь исключались заболевания, наиболее специфичные для данного уровня поражения, для выявления которых не требуется специальных обследований. Затем в алгоритм включались исследования с более низким значением СДК.

Принципиальная схема построения нозологического индикаторного алгоритма выглядит следующим образом:

I этап – индикация анамнестических НП (травма, компрессия, облучение, отравления, интоксикация, перенесенные заболевания);

II этап – индикация рентгенологических и лабораторных НП (клинические и биохимические показатели, рентгенография);

III этап – индикация компьютерно-инструментальных НП (МРТ, КТ, УЗИ);

IV этап - дополнительные исследования (радиоизотопное сканирование, серологические пробы, биопсия биологических тканей и т.д.).

На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой зашифрован 71 признак. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения об образовании, социальный статус, наличие профессиональных вредностей, жалобы, перенесенные заболевания (инфекционные, экстрагенитальные, гинекологические).

Исследование генеративной функции включало: сбор сведений о каждой беременности, особенности их течения, паритет, а также исходы для матери и плода. Экстрагенитальные заболевания выявляли на основании клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе, при детальном изучении анамнеза и имеющейся медицинской документации (выписки из амбулаторных карт, историй болезни, эпикризы, протоколы исследований, заключения гистологических исследований). После получения необходимых анамнестических данных приступали к наружному осмотру. При этом учитывался характер телосложения, тип оволосения, состояние молочных желез.

Проводилось двуручное гинекологическое исследование, при котором оценивались следующие признаки: положение матки относительно продольной оси таза, величина матки, ее форма, характер поверхности, консистенция, подвижность, чувствительность при пальпации, а также длина, форма и консистенция шейки матки, а также состояние наружного зева. Производилась пальпация области придатков матки с определением их размеров, подвижности и болезненности.

Проведен комплекс инструментальных и лабораторных исследований включающий: ультразвуковое и допплерометрическое исследование органов малого таза, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ отделяемого из влагалища на степень чистоты, МРТ позвоночника, иммунологические исследования по Эли-П-Тесту.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппаратов «SSD-650» фирмы «Aloka» (Япония) и «Model - 9» фирмы «Ultramark»

(США). Для исследования использовали стандартные трансвагинальные и трансабдоминальные преобразователи с частотой акустических колебаний 5,0-6,5 МГц. Изучение акустического изображения матки и ее срединных структур (отражение от эндометрия и стенок полости матки) производили в двух направлениях в поперечном и продольном пельвическом сечении в соответствии с методикой, предложенной M. Dodson и R. Deter (1990). В процессе передне-заднего пельвического сканирования устанавливали длину тела матки (расстояние от области внутреннего зева до дна матки), ее переднезадний размер (дистанция между наиболее удаленными точками передней и задней стенок матки перпендикулярно к ее продольной оси), переднезадний размер срединных структур матки (между наиболее удаленными точками М-эха перпендикулярно к его продольной оси).

Результаты обследования были закодированы и обработаны на персональном компьютере под управлением ОS WINDOWS XP PRO SP1 с помощью программы STATISTICA ver. 6.0.1 фирмы STATSOFT U.S.A.

Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, руководимой Заслуженным деятелем науки РФ, профессором В.Е.Радзинским (клиническая база – гинекологическое отделение ГКБ №12 г.Москвы) и в неврологическом отделении Тучковской районной больницы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, а также результатов лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей был проведен клинико-статистический анализ, который позволил выявить определенные закономерности. Группы были сопоставимы по возрасту в момент обследования, возрасту менархе и начала половой жизни, социальным показателям. Так, средний возраст женщин в обследованных группах составил 27,8±2,0 года при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, 29,3±3,0 года – при хронических тазовых ганглионитах, 32,5±2,6 лет – при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза в сочетании с синдромом тазовых болей.

По социальному статусу 143(77,7%) среди всех обследованных пациенток были служащими. При высокой частоте у них высшего образования 154(83,7%) работали менее половины пациенток, среди причин нетрудоустроенности на первом месте стояла невозможность найти работу, адекватную как собственным социально-интеллектуальным запросам, так и состоянию здоровья.

Анализ семейного положения пациенток выявил интересные особенности. 32(50%) женщины (каждая вторая) с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей состояли в браке, в то время как, в группе с хроническими воспалительными заболеваниями – 63(87,5%), а в группе с хроническим тазовым ганглионитом – 44(91,7%). Более трети женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей были разведены 23(35,9%), в группах с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий 15(20,8%) и хроническими тазовыми ганглионитами 9(18,8%) – каждая пятая. Практически каждая восьмая пациентка с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей была – «одинока» 8(12,5%), что достоверно выше, чем в группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий 6(8,3%) и в группе с хроническими тазовыми ганглионитами 3(6,3%). 26(40,6%) женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей, 16(33,3%) с хроническими тазовыми ганглионитами и 11(15,3%) с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий указывали на сексуальную неудовлетворенность. Интересно, что регулярность половой жизни не оказывала значимого влияния на сексуальную удовлетворенность.

Анализируя применение различных методов контрацепции обследованными пациентками, мы выяснили, что наибольшее предпочтение отдавалось использованию ВМК. Данный вид контрацепции использовала каждая третья пациентка с хроническим воспалением гениталий, каждая пятая – с хроническим сальпингоофоритом в сочетании с тазовым ганглионитом и каждая десятая женщина с хроническими тазовыми гангионитами. Отмечена прямая корреляционная зависимость между использованием ВМК и рецидивами воспалительных заболеваний гениталий, риск развития которых в случае использования ВМК повышался в 3 раза в группе с сочетанием хронических воспалительных заболеваний гениталий с хроническими тазовыми ганглионитами, в 2,5 раза – в группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

При изучении репродуктивного поведения было выявлено, что у большинства обследованных женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей репродуктивная функция нарушена. Среднее количество беременностей в данной группе достоверно выше, чем в других группах (4,1±0,78 и 1,8±0,6 – при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, 2,8±0,8 – при хронических ганглионитах соответственно), а среднее количество родов (0,7±0,02) – достоверно ниже, чем в группах сравнения и (1,8±0,42 – при воспалительных заболеваниях гениталий, 1,5±0,7 – при хронических ганглионитах соответственно).

В патогенезе развития синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий учли предположительно существенную роль высокой частоты экстрагенитальных заболеваний: 52(81,3%) обследованных пациенток имели многочисленные разносистемные экстрагенитальные заболевания, причем у большинства женщин они были диагностированы до выявления основного заболевания. Результаты структурного анализа хронических экстрагенитальных заболеваний в данной группе показали их однонаправленность. На первом месте по частоте были болезни, относящиеся по МКБ-X к органам пищеварения – 49(76,6%), далее хронические заболевания мочеполовой системы – 54(84,4%), опорно-двигательного аппарата – 33(51%) и хронические заболевания органов дыхания – 31(48,4%). Что касается группы с хроническими тазовыми ганглионитами, которые выявлены в 45(93,8%) случаев, на первом месте по частоте были болезни опорно-двигательного аппарата 33(68,8%) и заболевания нервной системы 27(56,3%), а в группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий преобладали заболевания мочеполовой системы 59(81,9%).

Все пациентки с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей в течение длительного времени подвергались лечению анальгетиками 60(93,8%) [в том числе 11(18,3% наркотическими), и/или седативными препаратами 32(53,3%)]. Частота гормональной терапии, нередко назначаемой в виде многократных курсов (в среднем 4,34 курса) для коррекции нарушений менструального цикла, ликвидации дисменореи или в качестве эмпирического лечения наружного или внутреннего эндометриоза, составила 36(60%).

При анализе жалоб больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и хроническим тазовым ганглинитом и сочетании заболеваний установлено, что характер боли у обследованных женщин был различным. Боль при хроническом воспалении гениталий имела локализованный характер, различной продолжительности и силы с иррадиацией в анус, провоцирующим фактором было переохлаждение.

Боль при хронических тазовых ганглионитах была внетазовой локализации, возникала чаще при физической нагрузке и физической работе, во время полового акта, провоцирующий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Боль при хроническом воспалении гениталий и синдроме тазовых болей была постоянной без четкой локализации, усиливалась при половом акте и в положении сидя, провоцирующий фактор – переохлаждение, эмоциональное напряжение, аноргазмия, длительное пребывание в вертикальном положении.

При объективном исследовании женщин с хроническим воспалением гениталий определялась пастозность и чувствительность при пальпации в области придатков, при хронических тазовых ганглионитах - гиперестезия в области промежности, ануса, половых органов и ягодиц, в то время, как при хроническом воспалении гениталий и ганглионите - пастозность и болезненность в области придатков, гиперестезия в области промежности, ануса, половых органов, кремасторный и анальный рефлексы.

В целом, клинико-статистический анализ анамнестических данных обследованных женщин подтвердил сопоставимость групп. Весьма интересные данные получены при суммировании клинических особенностей женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, у которых развился синдром тазовых болей. Пациентки с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий достоверно отличались: по причине появления тазовой боли, связанной с рецидивом хронического сальпингоофорита; отсутствию нервно-психических противовоспалительной и болеутоляющей терапии). Хронические тазовые ганглиониты преобладали у разведенных и незамужних женщин с высокой частотой экстрагенитальных 45(93,8%) заболеваний. Для данной группы пациенток характерно наличие нервно-психических нарушений:

невротическое состояние, вплоть до депрессивного; неполный или кратковременный эффект от проводимой противовоспалительной и болеутоляющей терапии. При хронических воспалительных заболеваниях гениталий и синдроме тазовых болей основным провоцирующим фактором, усиливающим боль, были переохлаждение и стресс, но отмечено, что эмоциональное напряжение и аноргазмия чаще способствовали усилению болевого синдрома. Почти половина всех обследованных в данной группе женщин имели в анамнезе оперативные вмешательства на органах малого таза, включая аппендэктомию.

Для выявления корреляционных связей между клиническими и лабораторными и инструментальными методами исследования мы оценивали прогностическую значимость иммунореактивности, ультразвуковой и допплерометрической диагностики тазовых вен, МРТ позвоночника.

По ЭЛИ-П-Тесту проводилось определение сывороточного содержания ряда аутоантител (рис.1). Четыре составляющие теста рассматривались в совокупности, что позволило выявить нормореактивных, гипореактивных и гиперреактивных пациенток. Почти у трети обследованных в каждой группе определялось нормореактивное состояние. Каждая девятая в группе с хроническим сальпингоофоритом, каждая пятая в группе с хроническим тазовым ганглионитом и каждая четвертая женщина в группе с хроническим воспалением придатков матки и с синдромом тазовых болей были гиперреактивными.

нормореактивность гипореактивность гиперреактивность хронические воспалительные заболевания гениталий Рис. 1. Сывороточное содержание аутоантител по Эли-П-Тесту.

Вместе с тем во всех группах преобладали гипореактивные пациентки. Поэтому можно заключить, что для женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и синдромом тазовых болей более (p0,01) характерна гипореактивность по ЭЛИ-П-Тесту (более половины всех обследованных).

Нами была предпринята попытка оценки функционального состояния венозной гемодинамики органов малого таза на основании ультразвукового и допплерометрического исследования у больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей.

Диагностическим критерием венозного полнокровия являлось увеличение диаметра основных венозных коллекторов малого таза: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и аркуатных вен. Изучение нарушений гемодинамики в сосудах малого таза проводилось на основании эхографической классификации варикозного расширения вен малого таза, предложенной А.Е.Волковым в 2000 году: I степень - диаметр вены 5мм (любого венозного сплетения малого таза); II степень - диаметр вены 6мм при тотальном типе варикозного расширения, или при рассыпной эктазии яичникового сплетения, или при варикозном расширении параметральных вен; III степень - диаметр вены 10 мм.

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками у обследованных женщин были:

достоверное увеличение диаметра маточной вены (0,98±0,07см) при хронических воспалительных заболеваниях гениталий и синдроме тазовых болей, чем при хроническом тазовом ганглионите (0,4±0,04см) и при хроническом сальпингоофорите (0,65±0,05см, р0,05);

достоверное увеличение максимального размера поперечного сечения сосудистого пучка при хронических воспалительных заболеваниях гениталий и синдроме тазовых болей (5,28±0,07см), чем при хроническом тазовом ганглионите (2,0±0,02см) и при хроническом сальпингоофорите (4,95±0,05см);

расширение параметрального/утеровагинального сплетений в 56(87,5%) случаев, овариальных сплетений в 10(15,6%) случаев и сочетанных изменений в 5(7,8%) случаев, в группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей. В двух других группах данные изменения не выявлены;

при хронических воспалительных заболеваниях гениталий и синдроме тазовых болей односторонний характер эктазии венозных сплетений выявлен в 43(67,2%) случаев и двусторонний – в 12(18,8%);

тип эктазии венозных сплетений при хронических воспалительных заболеваниях гениталий и синдроме тазовых болей был рассыпной в 32(50%) случаев, магистральный – в 13(20,3%) и смешанный – в 9(14,1%) случаев.

У 43(89,6%) женщин с хроническими тазовыми ганглионитами и у 52(81,3%) - с хроническими воспалительными заболеваниями в сочетании с хроническими тазовыми ганглионитами при МРТ выявлены дегенеративные изменения диска. К наиболее ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков были отнесены: снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Т1n и Т2n дегенерация диска. Наряду с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, изменилось содержание сигнала от костного мозга в прилежащих отделах позвоночника в 32(28,6%) случаев при сочетании хронических воспалительных заболеваний гениталий с хроническими тазовыми ганглионитами и в 40(35,7%) случаев при хронических тазовых ганглионитах.

Таким образом, основными закономерностями развития синдрома тазовых болей при хронических воспалительных заболеваниях гениталий является сочетание вертебральных (несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела и нормальную биомеханику позвоночного столба и дегенеративные изменения дисков) и гемодинамических нарушений (венозное полнокровие маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и аркуатных сосудов, нарушения венозного кровообращения с вовлечением в процесс гемодинамических изменений сосудов параметральных сплетений малого таза с односторонней локализацией и рассыпным типом эктазии).

Выявленные механизмы синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий стали основанием для разработки алгоритма дифференцированных лечебнореабилитационных мероприятий. На основе подсчета факторов риска, гинекологического и неврологического обследований, ультразвуковой диагностики гемодинамики вен малого таза и МРТ, был разработан алгоритм диагностики синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, который позволил разработать комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, включающий препараты неспецифического противовоспалительного действия, лечебные блокады, сосудистые препараты, венотоники, метаболики, антиоксиданты, с последующим назначением физиотерапевтического лечения (лазеротерапия, иглорефлексотерапия), мануального лечения и лечебной гимнастики. В комплексное лечение хронических ганглионитов были включены препараты, регулирующих метаболические процессы в противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак).

Оценка эффективности предложенного комплексного лечения.

Динамика жалоб больных на фоне проводимой комплексной терапии представлена следующим образом. Пациентки с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий через 3 недели после проведенного лечения отмечали улучшение в 54(75%) случаев; терапия без эффекта оказалось в 18(25%). Ухудшение не выявлено ни в одном случае.

Пациентки с хроническим тазовым ганглионитом через 3 недели после проведенного лечения отмечали улучшение в 28(58,3%) случаев, лечение оказалось неэффективным у 14(29,2%), а ухудшение отмечено у 6(12,5%) пациенток, что возможно связано с изменениями в межпозвонковых дисках и связочном аппарате при тазовом ганглионите.

Пациентки с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в сочетании с хроническим тазовым ганглионитом: через недели после проведенного лечения улучшение отмечено у 41(64,1%) пациенток, лечение оказалось не эффективным – у 23(35,9%). Ухудшение не отмечено ни в одном случае. Через 6 мес. после проведенного лечения улучшение отмечено в 51(79,7%) случае. Лечение оказалось без эффекта в 13(20,3%).

Для оценки влияния проводимой терапии на иммунореактивность пациенток по ЭЛИ-П-Тесту нами было определено сывороточное содержание ряда аутоантител. Через 3 недели после лечения нами проводилось определение уровня исследуемых аутоантител (ЭЛИ-П-Тест) у обследованных респонденток. После проведенного лечения наблюдалось достоверно большее количество нормореактивных. Примечательно, что в группе с хроническим тазовым ганглионитом после лечения увеличилось количество нормореактивных женщин с достоверностью p0,05 и уменьшилось гипореактивных пациенток, но без достоверных различий (p0,05). В группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий наблюдалась аналогичная картина, но со статистически значимой достоверностью p0,01. После проведенной терапии в группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей соответственно уменьшилось количество гиперреактивных пациенток, но без значимой достоверности.

Диагностическими критериями эффективности проводимой терапии явились ультразвуковые и допплерометрические показатели венозного кровотока органов малого таза в исследованных группах. В группе пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий через 3 нед. после проведенного лечения эффективность составила 55(76,4%), в группе пациенток с хроническим тазовым ганглионитом - в 31(64,6%) случае, а в группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и хроническими тазовыми ганглионитами улучшение отмечено в 40(62,5%) случаях.

При изучении общих аспектов изменения качества жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, с хроническими тазовыми ганглионитами и при их сочетании на фоне проведенной терапии выявлено, что у них повысилась физическая и социальная активность, ролевое функционирование. Что касается физической силы, то через 3 недели после лечения произошло снижение балльной оценки до 1,8 баллов и снижение интенсивности болей 104(56,5%) в группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в сочетании с хроническими тазовыми ганглионитами; до 1, баллов и снижение интенсивности до 124(67,4%), в то время как при хронических тазовых ганглионитах – снижение бальной оценки до 1, баллов и снижение интенсивности до 92(50%).

При изучении социальной активности после проведенного лечения, начиная с 3 недели, отмечалась стабильная оценка особенностей взаимоотношений, которая составила 8(11,1%) при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, 6(12,5%) - при хронических тазовых ганглионитах и 10(15,6%) - при сочетании хронических воспалительных заболеваний гениталий и хронических тазовых ганглионитов. До лечения 21(29,2%) пациентка с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, 14(29,2%) - с хроническими тазовыми ганглионитами и 20(31,3%) - с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей ограничивали встречи с друзьями, после лечения – 12(16,7%), 9(18,8%) и 14(21,9%) соответственно.

Нетерпимость по отношению к другим людям до лечения составила 33(45,8%) в группе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, 28(58,3%) - с хроническими тазовыми ганглионитами и 39(60,9%) - с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и хроническими тазовыми ганглионитами. После проведенного лечения отмечено снижение данного показателя до 19(26,4%), 13(27,1%) и 20(31,3%) соответственно. Ролевая функция в жизнедеятельности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей на фоне терапии оценивалась по следующим показателям.

Если до лечения 28(38,9%) пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, 19(39,6%) - с хроническими тазовыми ганглионитами и 27(42,2%) - с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в сочетании с хроническими тазовыми ганглионитами отмечали проблемы в трудовой деятельности, то после лечения этот показатель составил 14(19,4%), 10(20,8%) и 16(25%) соответственно. Ухедшения отношений с супругом (половыми партнерами) отметили 19(26,4%) женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, 12(25%) - с хроническим тазовым ганглионитом и 17(26,6%) - при сочетании хронических воспалительных заболеваний гениталий и хронических тазовых ганглионитов до лечения и 11(15,3%), 9(18,8%) и 15(23,4%) соответственно - после лечения.

В результате проведенного исследования установлено, что у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, с хроническими тазовыми ганглионитами и при их сочетании на фоне терапии восстановлена работоспособность, нормализовались отношения в семье и на работе, что является немаловажным фактом адаптации женщин к новому качеству жизни.

Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая гинекологическое и неврологическое обследование, подсчет факторов риска, ультразвуковую диагностику и допплерометрию вен малого таза, МРТ позвоночника, а также патогенетически обоснованное лечение, включающее препараты, регулирующие метаболические процессы, лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, приводило к усилению кровотока в венах малого таза, восстановлению иммуннореактивности, снижению болевого синдрома, длительной ремиссии заболевания и улучшению качества жизни женщин (рис.2).

ВЫВОДЫ

1. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий относятся к группе высокого риска по развитию синдрома тазовых болей. Наиболее значимыми факторами риска развития синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются: медицинские (снижение эстрагенитальных и гинекологических заболеваний, оперативные вмешательства), психологические (депрессия, индивидуальная переносимость боли) и социально-экономические (степень социальной адаптированности, преобладание разведенных и незамужних женщин, аноргазмия).

2. Диагностика синдрома тазовых болей основанная на определении болезненности при давлении на живот, гиперестезия в области промежности, ануса, половых органов и ягодиц, слабости при разгибании и приведении бедра, усилении кремасторного и анального рефлексов, позволяет выявить его у 79,2% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, у 89,6% женщин с хроническими тазовыми ганглионитами и у 81,3% женщин при их сочетании.

3. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками являются:

увеличение и неоднородность толщины М-эха, гипоэхогенность контура полости матки, диффузная неоднородность миометрия.

Динамическим критерием венозного полнокровия является увеличение диаметра основных венозных коллекторов малого таза:

маточных, яичниковых, внутренних подвздошных, и аркуатных вен в 58,6% случаев, расширение параметрального/утеровагинального сплетений в 87,5%, овариальных сплетений в 15,6%, а также Медицинские, психологические и социально-экономические факторы риска Стандартное гинекологическое и неврологическое обследование Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний гениталий односторонний характер эктазии венозных сплетений в 67,2% и двухсторонний в 18,8%.

4. Дополнительным методом диагностики при установленном синдроме тазовых болей в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий является МРТ, позволяющая выявить ранние признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков: снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на T1n и T2n, изменение сигнала от костного мозга в прилежащие отделы позвоночника.

5. Прогноз и ранняя диагностика структурных и сосудистых признаков синдрома тазовых болей в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий основанные на алгоритме единого гинекологического и неврологического допплерометрического исследования вен малого таза, иммунореактивности и МРТ позвоночника, позволяют своевременно назначить комплексное лечение с учетом всех звеньев патогенеза указанного сочетанного заболевания.

6. Разработанный дифференцированный подход к лечению синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий позволяет уменьшить проявления болевого синдрома у 84,2% женщин и улучшить качество жизни у 95,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования мероприятий по профилактике синдрома тазовых болей необходимо выделение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями в группу повышенного риска.

Разработанная комплексная система мероприятий, включающая параллельное обследование всех женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий гинекологом и невропатологом, позволяет выявить синдром тазовых болей, проводить лечение с учетом диагностированных гинекологических заболеваний и неврологических нарушений, и тем самым снизить частоту рецидивов.

В лечебной тактике при хронических воспалительных заболеваниях гениталий ведущее место занимает системный подход:

определение этиологических факторов, приведших к тазовым ганглионитам;

патогенетическая терапия, направленная на нормализацию метаболических процессов;

обеспечение длительной ремиссии заболевания.

Данные ультразвукового исследования и МРТ позвоночника женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей служат основой для дифференцированного подхода к выбору комплексной терапии. Лечение подбирается с учетом выявленных заболеваний неврологических и гинекологических заболеваний, а также нарушений в репродуктивной системе.

Разработанный нами алгоритм обследования и комплекс патогенетически обоснованных лечебных мероприятий позволили улучшить качество жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей и снизить частоту рецидивов у данного контингента женщин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Якушин М.А., Герасимов А.В., В.Н.Багин Использование препарата алфлутоп в лечении рефлекторных проявлений остеохондроза //Журн.

Альманах клинической медицины. - 2005. – Т.8. - №3.- С.147-150.

2. Якушина Т.И., Якушин М.А., В.Н.Багин Использование хондропротекторов для лечения и профилактики неврологических проявлений остеохондроза у пожилых людей //Клиническая геронтология. - 2006. – Т.12. - №9.- С.73-75.

3. Оразмурадов А.А., Чвардов В.И., Багин В.Н., Апресян С.В.

Дифференциальная диагностика и лечение тазовых болей после гистерэктомии //Вестник Российского университета дружбы народов.

Серия «Медицина». - 2007. - №5. - С.247-252.

4. Багин В.Н., Харламова Е.А., Гаджимурадова Д.Г., Ордиянц И.М.

Факторы риска развития синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2007. - №5. - С.271-274.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТАЗОВЫХ ГАНГЛИОНИТОВ У

ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

БАГИН ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

В диссертации впервые проведен сравнительный анализ состояния женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей и без них. Выявлены факторы риска развития синдрома тазовых болей, наиболее значимыми из них являются медицинские (снижение детородной функции, диспареуния, высокая частота эстрагенитальных и гинекологических заболеваний, оперативные вмешательства), психологические индивидуальная переносимость боли) и социально-экономические (степень социальной дезадаптированности, преобладание разведенных и незамужних женщин, аноргазмия).

Диагностическим критерием венозного полнокровия являлось увеличение диаметра основных венозных коллекторов малого таза:

маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и аркуатных вен. У 90% женщин с синдромом тазовых болей при МРТ выявлены дегенеративные изменения диска. К наиболее ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков были отнесены: снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Т1n и Т2n дегенерация диска.

Научно обоснованы основные направления и рациональные способы лечебно-оздоровительных мероприятий для улучшения качества жизни женщин с синдромом тазовых болей при хронических воспалительных заболеваниях гениталий. Дана оценка эффективности комплексного лечения гинекологических и неврологических заболеваний для снижения частоты тазовых болей.

DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PELVIC GANGLIONITIS IN

FEMALES OF REPRODUCTIVE AGE.

VLADIMIR N BAGIN

The comparative analyses of health conditions of women who have chronic pelvic inflammatory disease and pelvic pain syndrome with other group of females without those syndromes is presented in this dissertation for the first time. Next risk factors for pelvic pain syndrome are identified: medical (fertility function fall, dyspareunia, high frequency of extragenital and gynaecological disorders, surgical procedures), psychological (depression, individual pain intolerance), social and economic (degree of social disadaptation, domination of single and divorced women, orgasm failure).

Diagnostic parameter of venous plethora was increase of main pelvic venous collectors diameter: uterine, ovarian, internal ileac and arcuate veins.

MRI showed degenerative changes of intervertebral discs in 90% of women with pelvic pain. Next earliest degenerative changes were found: MRI signal decrease, loss of differentiation between nucleus pulposus and anulus fibrosus at stages T1n and T2n of disc degeneration.

The main rational ways of management for improvement life quality of women with chronic pelvic inflammatory disease who have pelvic pain syndrome were scientifically supported. Effectiveness valuation of complex treatment of gynaecological and neurological disorders for pelvic pain decrease was developed in this work.



 


Похожие работы:

«Медея Сихарулидзе Возможность коррекции избыточного веса и связанного с ним оксидативного стресса с помощью экстракта цитрусов флавоцитрина. 14.00.05 – Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тбилиси 2006 Работа выполнена в Институте Медицинской Биотехнологии Грузинской Академии Наук. Научный руководитель : - Тамар Саникидзе, доктор биологических наук, профессор...»

«Дегтярева Дарья Витальевна Объективные неинвазивные методы исследования голосовой функции у детей 14.01.03 –– болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Радциг Елена Юрьевна...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«ЦЫРЕНЖАПОВА Наталья Александровна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ И ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.02.01 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Имагожев Якуб Гириханович Резекция единственного легкого в лечении деструктивного туберкулеза легких 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович Официальные...»

«ИВЖЕНКО Евгения Владимировна ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ФОРМИРУЮЩИХ ЗДОРОВЬЕ ВОСПИТАННИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОПЕКИ 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург — 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«БОТОЕВА ЕЛЕНА АПОЛЛОНОВНА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ РАСТИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Улан-Удэ -2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Бурятский государственный университет Министерства образования и науки Российской Федерации Научный...»

«Щербакова Наталия Егоровна Современные методы обезболивания и критерии их эффективности при хронических головных болях напряжения 14.01.20 – анестезиология и реаниматология 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук Научный...»

«Букия Илона Ревазиевна Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда различного генеза 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич Официальные оппоненты : доктор...»

«ВАСИН Сергей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА В МОДИФИКАЦИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА /Сердечно-сосудистая хирургия –14.01.26./ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Зеленикин Михаил Анатольевич Официальные оппоненты : Селиваненко Вилор...»

«НОВИЧКОВА Елена Александровна ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДОВ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2009 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального...»

«ГУСЕВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«Липатова Ирина Степановна АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ ГРУППОВЫМИ АНТИГЕНАМИ ЭРИТРОЦИТОВ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ) 14. 00. 29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН, г. Москва, филиале Дзержинская станция переливания крови Государственного учреждения здравоохранения Нижегородская...»

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«Коротаева Наталия Сергеевна выбор лечебНой таКтиКи при тяжелом течеНии язвеННого Колита С учетом заКоНомерНоСтей развития СиНдрома эНдогеННой иНтоКСиКации 14.00.27 – хирургия 14.00.16 – патологическая физиология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в научном отделе клинической...»

«БУРЕНКОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ ГЕСТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН, доктор медицинских...»

«КРАВЦОВА Ирина Валерьевна ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.11 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич доктор...»

«7BНа ТАРАСОВ РОМАН СЕРГЕЕВИЧ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ 0BОТСРОЧЕННАЯ МИОКАРДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ВЫРАЖЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 14.00.44 – cердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Федерального государственного учреждения Новосибирский научноисследовательский институт патологии...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.