WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

правах рукописи

7BНа

ТАРАСОВ РОМАН СЕРГЕЕВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

0BОТСРОЧЕННАЯ

МИОКАРДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ

ИНФАРКТ МИОКАРДА С ВЫРАЖЕННОЙ

ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.44 – cердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина»

руководитель:

1BНаучный доктор медицинских наук Ганюков Владимир Иванович оппоненты:

2BОфициальные доктор медицинских наук Хапаев Сагит Аубекирович (научно-организационный Отдел ФГУ «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» (630055, Новосибирск, Речкуновская, 15)) доктор медицинских наук, профессор Абугов Сергей Александрович (отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Государственного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН» (Москва, Абрикосовский переулок, 2)) организация:

3BВедущая Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного Центра Сибирского отделения РАМН»

(634012, Томск, Киевская, 111а) Защита состоится 03 июня 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail:

http://www.meshalkin.ru/dis_council Hds-meshalkin@yandex.ruH С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина»

Автореферат разослан 30 апреля 2009 года Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛЖ – аневризма левого желудочка ВГ – вентрикулография ВДЛЖ - выраженная дисфункция левого желудочка ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЗА – инфаркт-зависимая артерия ИМ – инфаркт миокарда КА – коронарная ангиопластика КДО – конечный диастолический объем КСО – конечный систолический объем КШ – коронарное шунтирование ЛЖ – левый желудочек ТЛТ – тромболитическая терапия ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Выраженная дисфункция ЛЖ, развивающаяся после Q-позитивного ИМ с частотой до 35%, характеризуется снижением глобальной и нарушением локальной сократительной способности миокарда, ухудшает прогноз для жизни пациента и зачастую сопровождается стенокардией, рефрактерной хронической недостаточностью кровообращения, жизнеугрожающими нарушениями ритма или системными тромбоэмболиями [Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., и др., 2002].

В литературе, под ВДЛЖ понимается нарушение глобальной и локальной сократительной способности ЛЖ после перенесенного ИМ с ФВ40% и/или признаки акинеза и/или дискинеза 2 и более сегментов ЛЖ по данным ВГ в сочетании с увеличением КДО ЛЖ180 мл. При этом увеличение КДО ЛЖ более 180 мл считается определенным пределом, когда компенсаторная дилатация, направленная на поддержание УО становится неблагоприятнойой, способствуя дальнейшему патологическому ремоделированию миокарда [Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002].

Нередко нарушение кинетики стенки ЛЖ имеет обратимый характер на фоне восстановления кровотока [Nixdorff U., Erbel R., et al., 1996, Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007]. Восстановление адекватной перфузии путем КШ и\или интервенционного вмешательства – это ключевой момент в лечении дисфункции миокарда ЛЖ при ИБС [Fantini E., Grynberg A., 1994, PawlowskaJenerovich W., Drewniak W., Dabrowsky M., 2008].

Также немаловажным является и тот факт, что пациенты с дисфункцией ЛЖ на фоне дефицита коронарного кровотока имеют благоприятную почву для прогрессирования патологического ремоделирования миокарда, что повышает риск осложнений последующей кардиохирургической операции [Young JJ, Chung ES, Menon SG, et al., 2006, Nusca A, Lipinski MJ, Varma A, et al., 2008].

Важнейшим моментом в лечении дисфункции миокарда ЛЖ при ИБС является восстановление адекватного кровотока путем КШ и\или интервенционного вмешательства [Fantini E., Grynberg A. 1994, Lupi Herrera E, Gaspar J, Gonzlez Pacheco H. et al., 2006]. Реперфузия ИЗА сопровождается пониженной частотой формирования аневризмы сердца за счет оптимизации миокардиального кровотока и миграции фибробластов в инфарцированный миокард [Чернявский А. М., 1996; Чернявский А. М., Караськов А. М., и др., 2003]. Восстановление перфузии гибернированного миокарда у значительного числа больных ИБС с ВДЛЖ способствует снижению смертности и рецидивов ИМ [DiCarli M., Little R. et al. 1994, Balakumar P, Rohilla A, Singh M., 2008]. Восстановление проходимости по ИЗА с использованием отсроченной КА после неудавшейся ТЛТ и отсутствие симптомов стенокардии способствуют выживаемости пациентов независимо от объема спасенного миокарда [Anderson J.L.,1991; Galvani M., Ottani F., et al., 1993; Van den Werf F., 1989, Lupi Herrera E, Gaspar J, Gonzlez Pacheco H. et al., 2006, Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007]. Подобные результаты были связаны, прежде всего, с улучшением процессов восстановления и заживления в области инфарктного рубца, уменьшением дилатации левого желудочка, меньшим количеством и меньшим объемом АЛЖ и снижением аритмогенного эффекта на этапах реабилитации [Flaherty JD, Davidson CJ, Faxon DP., 2008].

Оптимальными сроками проведения кардиохирургической операции у больных с ВДЛЖ и подозрением на формирование АЛЖ является временной интервал в 3-6 месяцев после инфаркта миокарда. Отсроченная операция позволяет при необходимости выполнить реконструкцию аневризмы левого желудочка уже на сформировавшемся рубце и избежать ряда периоперационных осложнений. Однако далеко не всегда возможно откладывать реваскуляризацию миокарда на несколько месяцев в силу высокого риска осложнений.

До настоящего времени не разработаны подходы к хирургическому лечению пациентов с ВДЛЖ и подозрением на АЛЖ, которые бы могли снизить риск осложнений, уменьшить патологическое ремоделирование ЛЖ и благприятным образом повлиять на объем хирургического вмешательства и риск интраоперационных осложнений.

В связи с этим, у больных, перенесших ИМ с ВДЛЖ до сих пор неизвестно влияние эндоваскулярной реваскуляризации на клинический статус, глобальную и локальную сократительную способность ЛЖ, выраженность патологического ремоделирования и выбор дальнейшей стратегии лечения больных.

Учитывая постоянно увеличивающееся количество больных с постинфарктной дисфункцией миокарда, что обусловлено увеличением количества выживших на фоне применения ТЛТ и современного медикаментозного обеспечения, проблема усовершенствования технологий хирургического лечения пациентов, перенесших ИМ, осложненный сократительной дисфункцией миокарда, приобретает все большее значение, что и обуславливает актуальность данной работы.

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Обосновать целесообразность выполнения отсроченного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность и эффективность отсроченных чрескожных коронарных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка;

2. Изучить влияние отсроченной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клиническую картину заболевания у больных в постинфарктном периоде со значительным нарушением локальной и глобальной сократительной способности левого желудочка;

3. Оценить влияние стентирования инфаркт зависимой артерии на патологическое ремоделирование миокарда у пациентов с сократительной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта;

4. Выяснить роль отсроченной интервенции со стентированием инфаркт зависимой артерии в выборе дальнейшей тактики лечения больных с выраженной постинфарктной дисфункцией левого желудочка;

5. Определить место отсроченных чрескожных коронарных вмешательств в хирургическом лечении больных с выраженной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда;

Научная новизна:

1. Впервые дана оценка эффективности и сроков эндоваскулярных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка;

2. Впервые научно обоснованы показания к выполнению чрескожных коронарных вмешательств в отсроченном периоде после инфаркта миокарда у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка;

3. Впервые дана характеристика состояния коронарного русла, глобальной, локальной сократительной способности, объемных показателей левого желудочка, и дальнейшей тактики лечения после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной сократительной дисфункцией миокарда;

4. Впервые дана сравнительная оценка течения выраженной дисфункции левого желудочка на фоне консервативной терапии и после чрескожных коронарных вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда;

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами О возможности положительного влияния эндоваскулярной коронарной реваскуляризации на патологическое ремоделирование сердечной мышцы сообщалось и ранее [Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., 2002; Moulton M. J., Downing S. W., et al. 2000; Lupi Herrera E, Gaspar J, Gonzlez Pacheco H. et al., 2006; Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007; Flaherty JD, Davidson CJ, Faxon DP., 2008; Guccione J. M., Moonly S. M., et al., 2001, Balakumar P, Rohilla A, Singh M., 2008].

В отличие от указанных источников, в выполненной работе проанализированы результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных с выраженной дисфункцией миокарда и подозрением на формирование аневризмы левого желудочка. Оптимальными сроками проведения кардиохирургической операции в подобной ситуации является временной интервал в 3-6 месяцев после инфаркта миокарда. Отсроченная операция позволяет при необходимости выполнить реконструкцию аневризмы левого желудочка уже на сформировавшемся рубце и избежать периоперационных осложнений, характерных для острого периода инфаркта миокарда. Однако в силу высокого риска осложнений и прогрессирующего патологического ремоделирования левого желудочка не всегда бывает целесообразным откладывать реваскуляризацию миокарда.

Впервые получены данные, о возможности ступенчатого подхода в хирургическом лечении больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, когда эндоваскулярная реваскуляризация может быть этапом в лечении данного контингента пациентов, а в ряде случаев и самостоятельным методом.

Впервые обоснована стратегия отсроченного эндоваскулярного вмешательства у пациентов с дисфункцией левого желудочка, позволяющая положительным образом влиять на патологическое ремоделирование миокарда, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и снижению летальности от таких причин, как фатальные желудочковые аритмии, тромбоэмболии, рефрактерная сердечная недостаточность и разрыв миокарда.

Впервые разработана гибридная стратегия реваскуляризации миокарда, которая может найти свое применение в лечение пациентов, когда необходимо отсрочить операцию на несколько месяцев после инфаркта миокарда для формирования постинфарктного рубца и при этом откладывать реваскуляризацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с выраженной дисфункцией левого желудочка открывает оптимальные подходы реваскуляризации, когда коронарная ангиопластика и хирургическая операция (коронарное шунтирование и/или резекция аневризмы левого желудочка) дополняют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных.

Практическая значимость полученных новых научных знаний Разработка стратегии отсроченного эндоваскулярного вмешательства у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка позволит положительным образом влиять на патологическое ремоделирование миокарда, спасти жизнеспособный миокард, находящийся в скомпрометированной области, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и снижению летальности от таких причин, как фатальные желудочковые аритмии, тромбоэмболии, рефрактерная сердечная недостаточность и разрыв миокарда.

Чрескожные коронарные вмешательства, выполненные у пациентов со значительным нарушением глобальной и локальной сократительной способности левого желудочка, позволят дождаться оптимальных сроков и с меньшим риском для жизни выполнить резекцию аневризмы, в случае ее формирования, а в ряде случаев и вовсе отказаться от последующего хирургического вмешательства.

Разработанная гибридная стратегия реваскуляризации миокарда может найти свое применение в лечение пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка и подозрением на формирование аневризмы, когда необходимо отсрочить кардиохирургическую операцию на несколько месяцев после инфаркта миокарда для формирования постинфарктного рубца и при этом откладывать реваскуляризацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с сократительной дисфункцией левого желудочка открывает оптимальные подходы реваскуляризации, когда чрескожное коронарное вмешательство и хирургическая операция (коронарное шунтирование и/или резекция аневризмы левого желудочка) дополняют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных. Сочетанное применение эндоваскулярной реваскуляризации и кардиохирургической операции позволит достичь лучших результатов в лечении данной тяжелой категории пациентов.

Достоверность выводов и рекомендаций Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистической обработки и современного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования В основе диссертационной работы лежит материал исследования 90 пациентов, перенесших ИМ с ВДЛЖ и подозрением на формирование АЛЖ.

Пациентам основной группы (n=44) в период с 2001 по 2007 г. выполнялась селективная коронарография и левая ВГ с последующим ЧКВ и стентированием ИЗА в срок от 1 до 8 недель после ИМ. Через 6 месяцев после ЧКВ всем больным выполнялось контрольное обследование, включавшее селективную коронарографию, левую ВГ. Так же проводилась оценка клинического статуса (ФК стенокардии напряжения по Канадской классификации и ХСН (NYHA)) и дальнейшей хирургической тактики лечения.

Пациентам группы контроля (n=44) был выполнен тот же объем исследования в динамике (исходно, через 1-8 недель после ИМ, и через 6 месяцев). У всех больных изучалась динамика тяжести поражения коронарного русла по шкале «SYNTAX», и динамика индекса нарушения локальной сократимости.

Учитывался такой важный критерий, как наличие клиники нестабильной стенокардии. В качестве определения понятия нестабильная стенокардия мы использовали стандартные критерии - возникновение приступов стенокардии покоя и при минимальной физической нагрузке, или увеличение числа и тяжести имевшихся ранее приступов стенокардии.

Помимо распределения больных по признаку однососудистого или многососудистого поражения, тяжесть поражения коронарного русла всех исследуемых пациентов исходно и в динамике оценивалась по шкале «SYNTAX», учитывающей локализацию поражения и ряд морфологических показателей стенозов (наличие окклюзии сосуда, бифуркационное поражение, устьевой стеноз, продленное поражение, кальциноз, интракоронарный тромбоз и др.). Согласно международным критериям, количество баллов до 16 соответствовало умеренной тяжести поражения коронарного русла, от 16 до 23 – тяжелому поражению, и более 24 баллов – крайне тяжелому.

По результатам левой ВГ в динамике оценивались следующие показатели: ФВ, КДО, КСО, УО. Для оценки степени нарушения локальной сократимости миокарда мы использовали индекс нарушения локальной сократимости, рассчитываемый посегментарно, как среднее арифметическое в баллах, на основании результатов левой ВГ (1 балл – нормокинезия, 2 – гипокинезия, 3 – акинезия, 4 – дискинезия). Учитывалось так же наличие или отсутствие пристеночного тромбоза в полости ЛЖ.

Дальнейшая тактика ведения пациентов определялась после контрольного обследования (спустя 5-6 мес. после ИМ или ЧКВ) на основании стандартных для ИБС критериев, включающих клиническую картину заболевания, состояние коронарного русла по результатам коронарографии, динамику глобальной и локальной сократительной способности миокарда и объемных показателей ЛЖ.

Выделялись следующие варианты дальнейшей тактики лечения пациентов:

1. Выполнение операции КШ;

2. Операция КШ в сочетании с резекцией АЛЖ;

3. Изолированная резекция АЛЖ;

4. Реинтервенция (повторное ЧКВ у пациентов I группы);

5. Отсутствие показаний к активной хирургической или интервенционной тактике лечения;

У пациентов I группы, помимо всего прочего, оценивались такие показатели, как количество имплантируемых стентов, длина и конечный диаметр стентируемого сегмента. На момент контрольной коронарографии изучалась частота рестеноза в области стентирования.

В данной работе были использованы следующие методы статистической обработки полученных данных. Применяли дисперсионный анализ (ANOVA).

Последующий анализ достоверных взаимодействий проводили методом плановых сравнений. Достоверными считались различия между группами, когда значение р было 0,05.

В ряде случаев для сравнения исследуемых переменных использовали критерий 2. Достоверными считались различия, когда расчетное значение превышало его критическое значение по таблице при p0,05.

Определяли также значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения ().

Создание электронной базы данных исследуемых пациентов и статистическая обработка материала проведены с использованием программного обеспечения Statistica 6® (StatSoft®, США).

Использованное оснащение, оборудование, аппаратура Использовалась следующая аппаратура: двухпроекционная ангиографичекая установка фирмы PHILIPS - «Integris BH 3000» (Нидерланды, 2979980\000147), физиологическая станция «Midas 5500» фирмы HELLIGE (Германия, 618D95), инфузионное устройство «Angiomat 6000» (США, 0695Архивирующая система «CD-MEDICAL» фирмы PHILIPS (Нидерланды, 3289630\00039).

Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования При выполнении работы автор лично:

- принимал участие в ангиографических исследованиях, интервенционных вмешательствах, лечении и ведении в периоде после чрескожных коронарных вмешательств пациентов с ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка, которым выполнена коронарная реваскуляризация миокарда, пятьдесят процентов пациентов оперировано лично автором;

- провел анализ 90 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде ~6 месяцев), и создал базу данных в системе Statistica 6.0. При построении таблиц и графиков использовал программы Statistica 6.0, Microsoft Word и Microsoft Power Point. Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере c применением пакета программ Statistica 6.0;

- провел научную интерпретацию полученных результатов;

- опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации;

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня, включая Всероссийский съезд кардиологов (Москва, 2005г.), 13 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007г.), Третий российский съезд интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008г.), Ученом совете ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск, 2009г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК, и 1 глава в монографии.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа представлена в виде специально подготовленной рукописи на 155 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 243 источника (из них 200 зарубежных, и 43 отечественных).

Работа содержит 17 таблиц и 35 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожное коронарное вмешательство - безопасный и эффективный метод лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка;

2. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда улучшает и стабилизирует течение ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности в постинфарктный период у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка в сравнении с пациентами, получающими только медикаментозную терапию;

3. Отсроченная реперфузия инфаркт-зависимого сосуда (передней нисходящей артерии) посредством коронарной ангиопластики, способна благоприятно влиять на ремоделирование миокарда у пациентов, перенесших инфаркт с дисфункцией левого желудочка в сравнении с группой контроля;

4. Выполнение отсроченных интервенционных вмешательств после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного выраженной дисфункцией левого желудочка, способно положительным образом влиять на дальнейшую тактику лечения пациентов;

5. Эндоваскулярное лечение больных с выраженной дисфункцией левого желудочка может быть использовано как самостоятельный метод или как этап в хирургическом лечении данной группы пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты, полученные в данной работе показали безопасность коронарной ангиопластики, выполняемой у больных со значительным нарушением глобальной и локальной сократительной способности. Летальность в ближайшем и отдаленном периоде составила 0%, не было интраоперационных ИМ, и необходимости выполнения экстренного КШ. Выявлено значительное возрастание глобальной сократительной способности ЛЖ у пациентов I группы (после отсроченного ЧКВ) по сравнению с больными, получающими лишь медикаментозную терапию (группа II).

Рисунок 1. Динамика ФВ ЛЖ по результатам левой вентрикулографии в группах больных. - Статистически значимая разница в показателях, Было выявлено значимое возрастание показателя ФВ в группе I, с 36,08% исходно, и до 42,83% в динамике (p0,05) (F(1;88)=8,05). При этом у больных, получающих консервативную терапию после ИМ (группа II) глобальная сократительная способность миокарда ЛЖ, по результатам левой ВГ, имела тенденцию к снижению при динамическом наблюдении: 42,9% исходно, и 40,7% на момент контрольного исследования (p=0,36).

Улучшение функции миокарда после реваскуляризации означает присутствие жизнеспособной ткани в акинетичных и дискинетичных областях [Асымбекова Э. У., 1999; Rahimtoola S. H., 1989]. При этом у больных II группы, по результатам левой ВГ, глобальная сократительная способность миокарда ЛЖ имела тенденцию к снижению при динамическом наблюдении, что является косвенным подтверждением теории «открытой артерии», свидетельствующей о худшем течении постинфарктного ремоделирования на фоне дефицита коронарного кровотока.

В исследовании получены данные, свидетельствующие об улучшении ряда объемных показателей у больных с ВДЛЖ сердца после отсроченного ЧКВ. В отдаленные сроки после отсроченной интервенции отмечено достоверное снижение КДО и КСО ЛЖ у пациентов I группы.

Рисунок 2. Динамика КДО ЛЖ по результатам левой вентрикулографии в группах больных. - Статистически достоверная разница в показателях, Имели место результаты, свидетельствующие об улучшении ряда объемных показателей у больных после отсроченного ЧКВ. В отдаленные сроки после отсроченных ЧКВ, отмечено достоверное снижение КДО ЛЖ со 197,6±44, (122-296) до 182,8±40,38 мл (104-263) (p=0,04) (F(1;88)=4,31). Значение КДО ЛЖ у пациентов II группы имело тенденцию к возрастанию в сравнении с таковым при контрольном исследовании, 213 мл против 218,8 мл (p0,05).

У пациентов I отмечено достоверное снижение КСО ЛЖ (Рис. 3). В динамике КСО ЛЖ уменьшился со 129,4±41,7 мл (67-222) до 111,3±42,7 мл (46-195) при контрольном исследовании (p=0,006) (F(1;88)=8,18). Значение КСО ЛЖ у пациентов II группы имело тенденцию к повышению в сравнении с таковым при контрольном исследовании (спустя 5,47 месяцев), 147,78 мл против 149, мл (p0,05). Эта тенденция имеет очень важное значение в свете данных, свидетельствующих о том, что постинфарктная дилатация ЛЖ в виде увеличения КСО является более достоверным предиктором смертности, чем снижение ФВ ЛЖ или увеличение КДО [White H. D., Norris R. M., Brown M. A. et al., 1987].

Рисунок 3. Динамика КСО ЛЖ по результатам левой вентрикулографии в группах больных. - Статистически достоверная разница в показателях, Для оценки степени нарушения локальной сократимости миокарда использовался индекс нарушения локальной сократимости, рассчитываемый посегментарно, как среднее арифметическое в баллах, на основании результатов левой ВГ (1 балл – нормокинезия, 2 – гипокинезия, 3 – акинезия, 4 – дискинезия). Получена следующая динамика индекса нарушения локальной сократимости у пациентов I и II группы:

Рисунок 4. Динамика индекса нарушения локальной сократимости у пациентов I группы. Достоверных различий нет, p0,05.

Исходно индекс нарушения локальной сократимости в I группе составил 2,1 балла, на момент контрольного исследования отмечено некоторое улучшение локальной сократимости миокарда у больных после ЧКВ, индекс снизился до 2,0 баллов (p0,05). Наблюдалась некоторая отрицательная динамика со стороны локальной сократительной способности миокарда, индекс возрос до 2, балла (p0,05) (Рис. 4).

Также по данным левой ВГ у 20 больных I группы (46%) отмечено существенное улучшение локальной сократимости в виде трансформации гипокинеза части сегментов ЛЖ в нормокинез (2 пациента, 4%), акинеза в гипокинез ( больных, 18%), акинеза в нормокинез (2 пациента, 4%), и дискинеза части сегментов ЛЖ в акинез (8 пациентов, 18%). Данная тенденция, по-видимому, объясняется частичным восстановлением локальной сократимости ряда сегментов ЛЖ на фоне восстановления перфузии инфарцированной области, содержащей жизнеспособный миокард.

Рисунок 5. Динамика поражения коронарного русла в I группе больных по шкале «Syntax», в баллах. – Статистически достоверная разница в показателях, p0,05.

Такой объективный показатель оценки тяжести поражения коронарного русла, как шкала Syntax также показал достоверное уменьшение количества баллов в динамике с 13,15 до 5,5 (p0,05) (F(1;88)=80,1). Шкала Syntax, также позволила выявить некоторую отрицательную динамику в состоянии венечного русла у больных II группы. Количество баллов в динамике возросло с 14,22 до 15,04 (p0,05) (Рис. 5). Это обусловлено прогрессированием атеросклеротического поражения.

Рисунок 6. Сравнительная динамика поражения коронарного русла в группах больных, %. – Статистически достоверная разница в показателях, p0,05.

Показано статистически достоверное улучшение состояния коронарного русла у пациентов, после отсроченного ЧКВ. В динамике в первой группе пациентов количество больных, не имеющих гемодинамически значимого поражения, возросло с 0 до 48% (p0,05). Численность пациентов с однососудистым поражением венечных артерий уменьшилась с 59% до 34% (p0,05) (Рис.6).

При отсутствии реваскуляризации у больных второй группы, состояние коронарного русла оставалось тяжелым, как исходно, так и на момент выполнения контрольной коронарографии. 35% больных исходно и на момент контрольного исследования имели двухсосудистое поражение венечных артерий, количество пациентов с однососудистым поражением уменьшилось с 47,8% до 43,5% (p0,05), однако численность больных с трехсосудистым стенозированием – возросла с 17,4% до 21,7% (p0,05).

Таким образом, пациенты первой группы имели значимые преимущества по тяжести поражения коронарного русла перед больными второй группы, что отражалось, как в количестве пациентов с одно-, двух -, и трехсосудистым стенозированием венечных артерий, так и в таком объективном критерии, как шкала Syntax, что, безусловно, имело влияние, как на клиническое состояние пациентов, так и на дальнейшую хирургическую тактику лечения.

При контрольном исследовании больных I группы (спустя 6 мес. после первичного исследования) получены следующие данные со стороны клинической картины ИБС. Среди пациентов I группы, отмечено существенное снижение количества больных с нестабильной стенокардией с 27% (n=12) до 4% (n=2) (p0,05) (Рис. 7). Значительно увеличилось число пациентов, не имеющих клиники стенокардии, с 23% (n=10) до 54,5% (n=24) (p0,05). При этом количество пациентов, имеющих III ФК стенокардии, уменьшилось с 20% до 7% (p0,05). Клиника нестабильной стенокардии, имевшая место у 2 больных на момент контрольного исследования объяснялась рестенозом в области имплантированных непокрытых стентов, и прогрессированием атеросклеротических изменений коронарного русла.

Рисунок 7. Сравнительная динамика ФК стенокардии в группах больных, %.

- Статистически достоверная разница в показателях, p0,05.

Среди пациентов II группы отмечена отрицательная динамика в клиническом статусе. Количество больных, не имеющих стенокардию, уменьшилось в два раза, с 35% до 17% (p0,05). При этом возросло количество пациентов со II и III ФК стенокардии, с 30,5% до 39% и с 30,5% до 35% соответственно (p0,05), также удвоилось количество больных с клиникой нестабильной стенокардии, с 4% до 9% (p0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при отсутствии реваскуляризации, на фоне выраженного дефицита коронарного кровотока, ИБС протекает более агрессивно и нестабильно.

Таким образом, пациенты после отсроченного ЧКВ (группа I) на момент контрольного исследования имели более благоприятную клиническую картину в сравнении с больными, получающими консервативную терапию (группа II).

Это было обусловлено стабилизацией состояния пациентов после выполнения отсроченной реваскуляризации (5,39 мес. после ИМ), по сравнению с больными имеющими дефицит коронарного кровотока.

Что касается дальнейшей хирургической тактике лечения больных в группах I и II (Рис. 8), нами были получены следующие результаты. Имелись значимые различия (p0,05) по таким показателям, как отсутствие показаний к какой либо хирургической тактике лечения, и коронарное шунтирование в сочетании с резекцией АЛЖ. 32% (n=14) больных I группы не имели показаний к реваскуляризации миокарда и резекции АЛЖ, тогда как во II группе пациентов, таких случаев не было (0%) (p0,05). Абсолютное большинство больных II группы (74%, n=34) являлись кандидатами на выполнение сочетанной операции коронарного шунтирования и резекции АЛЖ, при этом в I группе таких пациентов было лишь 32% (n=14) (p0,05). Около 1\3 больных первой группы (32%) не нуждались в дальнейшем этапе реваскуляризации и хирургическом лечении АЛЖ, в то время, когда 100% пациентов второй группы был показан тот или иной вид оперативного лечения.

Рисунок 8. Сопоставление хирургической тактики лечения в группах больных, %. - Статистически достоверная разница в показателях, p0,05.

Таким образом, больные с ВДЛЖ, которым было выполнено отсроченное ЧКВ (I группа), имели существенное преимущество при выборе дальнейшей хирургической тактики лечения по сравнению с пациентами, получающими лишь консервативную терапию, в ожидании оптимальных сроков кардиохирургической операции (II группа).

Принимая во внимание полученные данные, можно говорить о том, что отсроченная реваскуляризация миокарда у больных с дисфункцией ЛЖ и подозрением на формирование АЛЖ, уменьшая процессы патологического ремоделирования миокарда, положителным образом влияет не только на клиническую картину заболевания, но и улучшает глобальную и локальную сократительную способность ЛЖ. Эндоваскулярная реваскуляризация уменьшает необходимость выполнения операции коронарного шунтирования в сочетании с резекцией АЛЖ, а в ряде случаев и вовсе делает не нужным проведение второго этапа реваскуляризации и хирургического лечения аневризмы.

Разработанная гибридная стратегия реваскуляризации может найти свое применение в лечение пациентов с дисфункцией миокарда, когда необходимо выждать несколько месяцев после ИМ для формирования постинфарктного рубца и при этом откладывать реваскуляризацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с ВДЛЖ открывает оптимальные подходы реваскуляризации, когда интервенционное вмешательство и хирургическая операция (КШ и/или резекция аневризмы ЛЖ) дополняют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Отсроченное чрескожное коронарное вмешательство, выполняемое у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка, является безопасным и эффективным методом реваскуляризации миокарда. У больных после ангиопластики отмечено возрастание глобальной сократительной способности (фракция выброса левого желудочка увеличилась с 36,08±9,86, m=1,45 до 42,83±13,29, m=1,96 (F(1,88)=8,05, p0,05)).

2. Отсроченная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда стабилизирует течение ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности в постинфарктный период у больных с дисфункцией левого желудочка в сравнении с пациентами, получающими только медикаментозную терапию.

3. Отсроченная реперфузия инфаркт-зависимого сосуда (передней нисходящей артерии) посредством коронарной ангиопластики, способна благоприятно влиять на ремоделирование миокарда в сравнении с группой медикаментозной терапии. После стентирования получено статистически значимое уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка (со 197,56±44,36, m=6,54 до 182,87±39,93, m=5,89 (F(1,88)=4,31, p0,05)) и конечного систолического объема левого желудочка (со 129,4±41,7, m=11, до 111,3±42,7, m=11,15 (F(1,88)=8,18, p0,05)).

4. Выполнение отсроченного чрескожного коронарного вмешательства у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка способно положительным образом влиять на дальнейшую тактику лечения.

5. Эндоваскулярное лечение больных, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка может быть использовано как самостоятельный метод или как этап в хирургическом лечении данной группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсроченное чрескожное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт-связанного сосуда может применяться в качестве безопасного и эффективного метода реваскуляризации у больных, перенесших инфаркт миокарда со значительным нарушением глобальной и локальной сократительной способности левого желудочка.

2. При определении дальнейшей хирургической тактики для пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка следует рассматривать вопрос об эндоваскулярной реваскуляризации миокарда со стентированием инфаркт-связанного сосуда, которая может являться этапом в хирургическом лечении пациентов, а в ряде случаев и самостоятельным методом.

3. Следует применять отсроченную эндоваскулярную реваскуляризацию у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка в случаях, когда необходимо стабилизировать клинический статус больных, и положительным образом повлиять на ремоделирование миокарда в постинфарктном периоде.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт выполнения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств в лечении больных инфарктом миокарда, осложненного аневризмой левого желудочка / Ганюков В.И, Тарасов Р.С. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2006. № 4. С. 46-50.

2. Место отсроченных чрескожных коронарных вмешательств в лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка / Ганюков В.И, Тарасов Р.С. и др. // Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. М., 2007. № 12. С. 20-24.

3. Тарасов Р.С., Ганюков В.И. Чрескожные коронарные вмешательства в отдаленные сроки после инфаркта миокарда у больных с формирующейся аневризмой левого желудочка // Глава в монографии «Частные вопросы коронарной ангиопластики» (изд. второе перераб. и дополн.). Новосибирск: изд-во ИПФ «Агрос», 2008. С. 93-127.

4. Бравве И.Ю. Особенности внутрисердечной гемодинамики и сократительная способность миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца / И.Ю.Бравве, В.И.Ганюков, Р.С.Тарасов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2005. С. 200.

5. Ганюков В.И. Ближайшие и отдаленные результаты отсроченного чрескожного коронарного вмешательства у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка / В.И.Ганюков, Р.С.Тарасов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».

М., 2006, Т.7, № 3. С.154.

6. Ганюков В.И. Отсроченная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в лечении больных с постинфарктной аневризмой сердца / В.И.Ганюков, Р.С.Тарасов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (Приложение). М., 2007. Т.8, № 6. С. 189.

7. Ганюков В.И. Место эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с формирующейся аневризмой сердца / В.И.Ганюков, Р.С.Тарасов и др. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии: тезисы Третьего российского съезда интервенционных кардиоангиологов. М., 2008. № 14. С. 84.



 


Похожие работы:

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН...»

«ШЕРЫШЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНДУКТОРОВ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКОЙ. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ПОГУДИНА Анна Сергеевна КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«Самусь Ирина Валерьевна УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ НА ОСНОВЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЕЛОПРОИЗВОДСТВА 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2014 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«НОВИЧКОВА Елена Александровна ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДОВ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2009 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«ИРМА ЦХОВРЕБАДЗЕ Состояние атмосферного воздуха и радиационного фона некоторых районов Грузии и здоровье новорожденных АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.00.07 – Гигиена Тбилиси 2006 Работа выполнена в Тбилисском государственном медицинском университете 2 Научный руководитель - Гелашвили Клара, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты : - Вепхвадзе Нино, доктор...»

«Лазарева Ольга Вениаминовна ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И АНАЛИЗА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Романовсков Юрий Федорович ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ АРТРОПАТИЙ С ПОМОЩЬЮ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 14.01.13. – Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Брюханов...»

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«ПОПКОВА НАДЕЖДА ИСИНГИЛЬДИНОВНА НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации....»

«ЧАРМАДОВ МАНОЛИС ВАСИЛЬЕВИЧ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИИ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в группе ангиохирургии Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Дробязго Сергей Владимирович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОАРКТАЦИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ДУГИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 год Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович профессор, академик...»

«НЕЧУШКИНА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА РАК ТЕЛА МАТКИ (ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ) 14.01.12 — онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М. И.) Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор...»

«Каспарова Ирина Эдуардовна Хирургическое лечение венозных трофических изменений голени с использованием материалов с памятью формы 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2010 Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития; НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск);...»

«ГУСЕВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.