WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

РОМАНОВА ЕЛЕНА БОРИСОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ФИБРОГЕНЕЗА ПЕЧЕНИ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С

14.00.10 – инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008 21

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, АМБАЛОВ Юрий Михайлович;

профессор Доктор медицинских наук, НИКИТИН Игорь Геннадьевич профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, ВОЛЧКОВА Елена Васильевна профессор Доктор медицинских наук, ШАБАЛИНА Светлана Васильевна профессор Доктор медицинских наук КЛИМОВА Елена Анатольевна

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится "" 2008 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д.3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Автореферат разослан ""2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, А.В. Горелов профессор Список сокращений АлАТ - аланиновая аминотрансфераза ГИС - гистологический индекс склероза ИГА - индекс гистологической активности ИМТ - индекс массы тела ИФА - иммуноферментный анализ ИФ - индекс фиброза ИФ- - интерферон-альфа МЛПУЗ ГБ № 1 – Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения «Городская больница №1 им. Н.А.

Семашко» г. Ростова-на-Дону ОТ-ПЦР – обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция ПК - прогностический коэффициент РГУ – ГОУ ВПО «Ростовский государственный университет»



Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РостГМУ - ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» ФАЗР РФ РНК - рибонуклеиновая кислота ХГС - хронический гепатит С ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦП - цирроз печени Anti-HCV- антитела к вирусу гепатита С CD - дифференцировочные антигены лейкоцитов (кластеры дифференцировки) CD3/CD25+ -маркер ранней активации Т-лимфоцитов CD3/CDHLADR+ -маркер средней активации Т-лимфоцитов CD3/CD95+ -маркер апоптоза Т-лимфоцитов - Т-лимфоциты, экспрессирующие антиген CD4CD4+ - Т-лимфоциты, экспрессирующие антиген CD8CD8+ CD118+ - рецепторы к альфа- и бета-интерферонам CD119+ - рецепторы к гамма-интерферону Core-HCV – сердцевидный антиген вируса гепатита С HCV - вирус гепатита С HLA - Human Leukocyte A-system (система тканевой совместимости - иммуноглобулины класса А IgA IgM - иммуноглобулины класса М - иммуноглобулины класса G IgG IGF-1 - инсулиноподобный фактор роста - IL-1 - интерлейкин IL-6 - интерлейкин - Natural Killer (натуральные киллеры) NS3,4,5 – антигены неструктурной области вируса гепатита С TGF-1 - трансформирующий фактор роста - 1бета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Хронический гепатит С (ХГС) занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии. Сложившаяся во всем мире неблагоприятная эпидемическая ситуация характеризуется неуклонным ростом заболеваемости ХГС во всех возрастных группах, в том числе и у лиц трудоспособного возраста (Покровский В.И. с соавт., 1996, 2000; Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2003; Шляхтенко Л.И., 2003; Лазикова Г.Ф., 2004; Ершова О.Н. со соавт. 2006; Strader D. et al., 2004;

Shepard C et. al., 2005).

С клинических позиций актуальность этой проблемы обусловлена отсутствием надежных способов прогноза неблагоприятного течения заболевания и недостаточной эффективностью существующих методов лечения.

Решение указанных задач не представляется возможным без углубленного изучения патогенеза ХГС, в частности, механизмов развития фиброза и цирроза печени.

Исследованиями последних лет показана роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в патогенезе хронической HCV-инфекции (Кузнецов Н.И., 2002; Баранов А.В., Малеев В.В., 2007; Gressner A.M.

et.al.,2000; Mangasser-Stephan K. et. al., 2000; Maino V.C., Maecker H.T.,2004).

Установлено, что прогноз неблагоприятного течения ХГС, в значительной мере, определяется показателями, характеризующими выраженность и темп фиброзирования печени ( Пинцани М., 2002; Майер К.-П., 2004; Арямкина О.Л., 2006; Гусев Д.А., 2006; Белобородова Е.В., 2007; Юзько Ю.В., 2007;

Fontana R.J., Lok A.S., 2002; Poynard T. et al., 2002; Westin J. et al., 2002). В то же время, конкретные механизмы этого процесса остаются недостаточно изученными. В частности, при ХГС не определено патогенетическое значение в развитии фиброза печени таких иммунных факторов как цитокины и ростовые факторы. Не менее значимую роль может иметь генетический статус больных ХГС.





С целью совершенствования подходов к ведению таких лиц весьма важной представляется разработка способов прогноза направленности течения этого заболевания.

Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования – на основе комплексного изучения ряда иммунологических, иммуногенетических и гистологических данных расширить существующие представления о развитии фиброза и цирроза печени у больных хроническим гепатитом С и разработать более совершенный способ прогноза неблагоприятного течения этого заболевания.

Задачи исследования 1. Исследовать клинико-биохимические и иммунологические показатели у больных ХГС.

2. Оценить влияние генотипа НСV и вирусной нагрузки на темп и интенсивность развития фиброза печени у больных ХГС.

3. Изучить состояние иммунологических показателей у больных ХГС и оценить патогенетическое значение выявленных нарушений.

4. Установить корреляционные взаимоотношения иммунологических факторов с морфологическими признаками поражения печени у 5. Изучить характер распределения антигенов HLA-системы у больных 6. Разработать способ неинвазивной оценки выраженности фибротических изменений в ткани печени у больных ХГС.

7. На основании результатов комплексного клинико-лабораторного и морфологического обследования больных ХГС разработать более совершенный способ прогноза направленности течения заболевания.

8. Разработать программу оптимизации диагностики и прогноза направленности течения ХГС.

Научная новизна Установлена патогенетическая роль цитокиновых механизмов в регуляции фиброгенеза печени при ХГС. Доказано участие уровня экспрессии рецепторов лимфоцитов к -, - и -интерферонам в механизмах развития цирроза печени. Для оценки стадии фиброза печени использован морфометрический (количественный) анализ с определением индекса фиброза с помощью программы Sigma Scan Pro 5,0. Впервые дана характеристика морфологических особенностей ХГС у лиц, инфицированных одновременно несколькими квазивидами HCV. Установлена взаимосвязь интенсивности фиброзирования печени с иммуногенетическими показателями HLA-системы.

Разработаны клинико-иммунологические и иммуногенетические критерии неблагоприятного течения ХГС. Впервые для дифференциальной диагностики ХГС и цирроза печени предложено определение в крови уровня инсулиноподобного фактора роста (IGF-1).

Практическая значимость Использование морфометрического анализа биопсийного материала ткани печени позволило объективизировать оценку стадии фиброза и усовершенствовать способ разграничения ХГС и цирроза печени. Разработана программа оптимизации диагностики и прогноза направленности течения ХГС.

Для практического применения рекомендованы: 1) способ неинвазивной оценки стадии фиброза с помощью определения IGF-1 в крови; 2) способ прогноза быстрого прогрессирования заболевания у больных ХГС; 3) шкала прогноза риска развития тяжелого фиброза и цирроза печени у больных ХГС.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Клинико-биохимические признаки ХГС не коррелируют с тяжестью морфологического поражения печени.

2. Морфологическая картина ткани печени у больных ХГС характеризуется преобладанием форм минимальной и слабовыраженной активности с различной выраженностью фибротических изменений в ткани печени. Наиболее часто регистрируются гидропическая (89,4%) и жировая (60,2%) дистрофия гепатоцитов; умеренно выраженная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов (45,5%); ступенчатые некрозы, захватывающие менее 50% периметра портальных трактов (41,5%), пролиферация клеток Купфера (68,3%). Наибольшая выраженность некрозовоспалительного компонента в структуре ИГА наблюдается при инфицировании 3а генотипом HCV.

3. Применение морфометрического анализа гепатобиоптатов у больных ХГС позволяет объективизировать оценку стадии фиброза печени.

4. Для неинвазивной оценки выраженности фиброза печени при ХГС может быть использовано определение в крови инсулиноподобного фактора роста.

5. Низкий уровень экспрессии CD118+ на лимфоцитах периферической крови у больных ХГС ассоциируется с минимальными воспалительными и фибротическими изменениями в ткани печени.

6. Факторами быстрого прогрессирования ХГС являются: наличие жировой дистрофии гепатоцитов, ультраструктурные нарушения эндотелия синусоидов с формированием пресинусоидального блока, сочетание 1b и 3а генотипов HCV, присутствие у пациентов антигенов HLA В7, В27 и Cw1.

Внедрение в практику Материалы диссертационной работы внедрены:

в работу 4-го инфекционного отделения МЛПУЗ ГБ-1 им. Н.А.

Семашко г. Ростова-на-Дону, ряда инфекционных отделений ЦРБ и ЦГБ Ростовской области;

в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней РостГМУ Росздрава.

инфекционистов и врачей амбулаторно-поликлинического звена «Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней» (Ростов-на-Дону, 2007 г.).

Предложена программа оптимизации диагностики и прогноза направленности течения ХГС.

По результатам проведенных исследований поданы заявки на изобретения:

1. №2005140116 на «Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита С и цирроза печени» (с приоритетом от 21.12.2005г.);

2. №2007145282 на «Способ прогноза быстрого прогрессирования заболевания у больных хроническим гепатитом С» (с приоритетом от 06.12.2007г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 4-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики (Москва, 2001г.); 5-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003г.); научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (СПб., 2003г.); 6-ом Российском съезде врачей – инфекционистов (СПб., 2003г.);

Европейском конгрессе патологов (Словения, 2003г.); научной конференции Российской академии Естествознания «Гомеостаз и инфекционный процесс»

(Сочи, 2003г.); II-й общероссийской научной конференции с международным участием «Естествознание на рубеже веков» (Сочи; Дагомыс, 2003г.); IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.); I конференции врачей общей практики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004г.);

научной конференции Российской академии Естествознания «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, 2004г.); южнороссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005г.); Европейском конгрессе патологов (Париж, 2005г.); заседаниях Ростовской областной научно-практической ассоциации инфекционистов (Ростов-на-Дону, 2001-2007г.г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего отечественных и 156 зарубежных источников. Работа иллюстрирована таблицами, 29 рисунками и 6 клиническими примерами. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной научно-целевой программы «Научные основы охраны здоровья и современные проблемы профилактики».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика обследованных больных и методы Для реализации поставленных в работе задач в период 2002-2006г.г.

были проведены клинико-лабораторные и морфологические исследования у больных ХГС и 22- циррозом печени (ЦП), находившихся на лечении в гепатологическом центре МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко»

г. Ростова-на-Дону.

Критериями включения в исследование явились: 1) наличие в крови суммарных antiHCV, выявленных, как минимум, двукратно в условиях нескольких независимых лабораторий; 2) положительный результат детекции РНК HCV в крови и/или гепатобиоптате; 3) срок наблюдения не менее 1 года;

4) лечение без применения препаратов -интерферона; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний; 6) отсутствие аутоиммунной патологии.

Среди обследованных пациентов с ХГС соотношение по полу было следующим: мужчины- 101 человек (69,7%), женщины-44(30,3%). В возрастной структуре преобладали лица моложе 40 лет (67,6%). В группе больных ЦП было 14 мужчин (63,6%) и 8 женщин (36,4%). Их возраст варьировал от 30 до 57 лет с преобладанием лиц старше 40 лет (63,6%). Из числа пациентов с ЦП лишь у 2-х (9,1%) была зарегистрирована стадия А по Child-Pugh. У остальных констатировано наличие субкомпенсированного ЦП (класс В по Child-Pugh).

Программа общеклинического и инструментального обследования пациентов включала:

1) оценку жалоб и анамнестических сведений с детальным анализом медицинской документации (амбулаторные карты, в случае повторной госпитализации - выписки из стационарных историй болезни);

2) физикальный осмотр;

3) общеклиническое исследование периферической крови с использованием гематологического анализатора Sysmex KX-21 (Япония);

4) исследование биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени, в частности, фракционное определение уровня билирубина в сыворотке крови - по методу Yendrassik; активности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) по Reitman и Frankel; белковые фракции – электрофоретическим методом;

5) ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, необходимое для подготовки пациентов к проведению пункционной биопсии печени;

6) радионуклидное статическое исследование печени, проводившееся с применением гамма-камеры MB-9100 фирмы «Gamma» (Венгрия). В качестве радиоферментного препарата использовали технифит, меченный радиоизотопом 99мТс.

В обязательную программу обследования пациентов были включены серологические и молекулярно-генетические исследования. Этот раздел работы выполнен в лаборатории иммунологии Южного окружного центра МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель- к.м.н. С.Р. Саухат.). С помощью ИФА проводилось тестирование сывороток крови на наличие маркеров HBV, HDV (для исключения инфицирования соответствующими гепатотропными вирусами); antiHCV с раздельной индикацией antiHCVcoreIgM и IgG, anti-HCV NS3, NS4, NS5.

Оценка вирусологических параметров возбудителя (качественное и количественное определение РНК HCV в плазме крови, качественное определение РНК HCV в гепатобиоптатах, генотипирование HCV) осуществлялась методом ОТ-ПЦР. Качественное определение РНК HCV в плазме крови проводилось с помощью стандартного оборудования фирмы «Perkin Elmer» (США) с использованием тест-систем «Амплисенс HCV ВКО 440» фирмы «Интерлабсервис» (Россия). При отрицательном результате детекции РНК HCV в крови это исследование проводили в гепатобиоптате.

Отсутствие РНК HCV и в биопсийном материале служило критерием исключения пациентов из исследования.

Генотипирование HCV осуществляли методом праймерспецифической ПЦР с использованием тест-систем «Амплисенс HCV генотип». При этом, у нас была возможность идентифицировать 1а,1b, 2а и 3а генотипы HCV.

Иммунологические исследования включали в себя:

периферической крови в тесте с моноклональными антителами;

фенотипирование маркеров ранней и поздней активации лимфоцитов: CD3/СD25+, CD3/HLADR+, CD3/HLA95+;

определение уровня экспрессии рецепторов к -, - и интерферонам (CD118+, CD119+) на лимфоцитах периферической крови;

определение уровня ЦИК в сыворотке крови;

определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови;

определение содержания в крови трансформирующего фактора роста (TGF-1b) в крови;

определение содержания в крови инсулиноподобного фактора роста (IGF-1);

HLA-типирование антигенов сублокусов А, В и С.

Исследование показателей клеточного звена иммунитета проводили с помощью проточного цитофлюориметра EPICS XL (Coulter Corporation, USA) с использованием моноклональных антител CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, СD3/CD25+, CD3/HLADR, CD3/CD95+ (АО «Сорбент», НИИ иммунологии МЗ РФ) по методу А.В.Филатова и соавт. (1990). Для выявления популяций лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные антигенные маркеры CD118- и CD119-, использовали набор моноклональных антител фирмы Caltag (США).

Уровень ЦИК определяли по методу Haskova et al. (1978) в модификации Ю.А.Гриневич и А.И.Алферова (1981).

За норму указанных показателей иммунного статуса были приняты результаты обследования 20 практически здоровых лиц.

Концентрацию в крови IGF-1 определяли методом ИФА с использованием коммерческой тест-системы «Diagnostic System Laboritories»

(USA). Для определения уровня TGF-1 в крови использовали тест-систему фирмы «Bio Sourse» (Europe S.A.).

Определение уровня ИЛ-1 и ИЛ-6 в крови осуществляли методом ИФА с использованием тест-систем «Pro ConIL-1b» серия К050 и «Pro ConIL-6» серия К090 (ООО «Протеиновый контур», Россия).

HLA-типирование антигенов сублокусов А, В и С проводили стандартным двухступенчатым микролимфоцитотоксическим методом (Terasasaki P., McClelland, 1964) с использованием 112 типирующих сывороток, идентифицирующих 23 антигена HLA сублокуса А, 29 антигенов HLAсублокуса В и 5 антигенов HLA сублокуса С (АО «Гисанс» НИИ гематологии и переливания крови, С.Петербург).

Чрезкожная пункционная биопсия печени осуществлялась под местной анестезией с использованием иглы типа Menghini 123 больным ХГС (из них- больным - повторно с интервалом 1 год) и 5 пациентам с ЦП. Временной интервал между проведением пункционной биопсии и лабораторными исследованиями не превышал 3-4 дней. Морфологические исследования были выполнены в ГУЗ «Ростовское областное патологоанатомическое бюро»

(к.м.н. Ю.Г.Кириченко и к.м.н. П.Э.Повилайтите).

Для оценки морфологических данных применяли полуколичественную систему учета активности гепатита (ИГА по R.G.Knodell, 1984) и стадии фиброза (ГИС по V.Desmet, 1994), а также морфометрический анализ с помощью программы Sigma Scan Pro 5,0.

Количественная (морфометрическая) оценка стадии фиброза (рис.1) включала определение площади фиброза и общей площади гистологического препарата в 13-15 срезах гепатопунктата. Индекс фиброза (ИФ) рассчитывали по отношению этих двух показателей. Значения ИФ 0,01-0,02 соответствовали слабому (F1) фиброзу, 0,03-0,06 –умеренному (F2), 0,07-0,2 – тяжелому (F3) и более 0,2 –циррозу печени (F4).

#56502-1 4403,102 304654,1 0, #56502-2 4221,048 469990,2 0, #56502-3 13552,61 578824,6 0, #56502-4 20127,35 554418,9 0, #56502-6 3521,441 606879,1 0,005803 #56502-7 10400,48 578551,5 0,017977 #56502-11 9271,742 420921,5 0, Рис.1. Морфометрическая оценка стадии фиброза печени с помощью программы Sigma Scan Pro 5, Комментарий к рис.1: графическая зависимость представлена двумя вариантами. Один из них отражает отношение площади фиброза к общей площади биоптата, другой – значения ИФ в каждом из исследуемых срезов гистологического препарата.

Комплексное морфологическое исследование гепатобиоптатов также включало электронную микроскопию. При этом, определяли следующие качественные признаки: наличие отека-набухания эндотелиоцитов, очаговой деструкции эндотелия, виллезной трансформации эндотелиоцитов, аутофагических вакуолей и белковых включений в цитоплазме эндотелиоцитов, фиксации тромбоцитов к эндотелию.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы: Microsoft Excel 2003, БИОСТАТ 4.03. Для определения иммуногенетических параметров (расчет частоты генов, антигенов,фенотипов, гаплотипов HLA; показателей относительного риска –RR, этиологической фракции –EF, превентивной фракции -PF) применяли программу Immunogenetik VO 5.04.89 V.F.P. IKI SB AMS (Новосибирск). Для статистического анализа результатов исследования использовались следующие параметрические и непараметрические критерии: однофакторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента (включая, парный критерий Стьюдента), коэффициент ранговой корреляции Спирмена, коэффициент контингенции Пирсона, критерий Пирсона (-квадрат). Различия считали статистически достоверными при значениях р0,05.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение Комплексное морфологическое исследование биоптатов По данным светооптического изучения 123 биоптатов печени минимальная степень активности воспалительного процесса была выявлена у 35(28,5%) больных ХГС, слабая – у 68 (55,2%) и умеренная – у 20 (16,3%). Ни у кого из обследованных не было зарегистрировано высокой степени активности гепатита.

В соответствии с основной целью работы нами проведена оценка степени выраженности фиброза в ткани печени у обследованных нами пациентов с использованием полуколичественной системы учета по V.J. Desmet. При этом, были получены следующие результаты: признаки фиброза отсутствовали (F0) у 18 (12,2%) больных, слабовыраженный фиброз (F1) выявлен у 50 (34,5%), умеренный (F2) –у 51 (35,2%), тяжелый (F3)–у 4 (2,8%) и цирроз печени (F4) –у 22(15,2%).

В большинстве пунктатов был обнаружен слабовыраженный и умеренный фиброз портальных трактов и перисинусоидальный фиброз. В то же время фиброз центральных вен практически не встречался.

Для более точной оценки стадии фиброза у обследованных пациентов с ХГС мы также применяли морфометрический анализ с помощью программы Sigma Scan Pro 5,0.

При сопоставлении морфометрических показателей с результатами полуколичественного анализа были выявлены достоверные различия в частоте регистрации отдельных стадий фиброза. Важно отметить, что общая частота совпадений оценки стадии фиброза по данным вышеуказанных методов составила лишь 60,4%. В остальных случаях имело место расхождение в оценке выраженности фибротических изменений, как правило, на 1 стадию.

Показатели чувствительности, специфичности и точности полуколичественного метода оценки стадии фиброза по J.Desmet составили соответственно 43,2%, 64,0% и 54,7%.

При повторном проведении биопсии печени с интервалом 1 год у 6 (24%) из 25 пациентов с ХГС, которым это исследование было выполнено в динамике, констатировано увеличение выраженности фиброза на 1 стадию. При этом, следует отметить, что активность гепатита существенно не менялась. Повидимому, при таком быстропрогрессирующем варианте течения болезни темп фиброзирования печени опережает развитие в ней воспалительных изменений.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения повторной биопсии для оценки темпа прогрессирования заболевания с интервалом 1 год.

С целью изучения роли эндотелия синусоидов в механизмах печеночного фиброгенеза с помощью электронной микроскопии нами была исследована структура эндотелиоцитов у 35 больных ХГС в возрасте до 40 лет. При этом, у 27 (77,1%) из 35 пациентов с ХГС удалось обнаружить различные ультраструктурные изменения эндотелия синусоидов. К их числу относятся:

отек и набухание эндотелиоцитов (55,6%), очаговая деструкция эндотелия (11,1%), наличие аутофагических вакуолей в цитоплазме эндотелиоцитов (7,4%) и фиксации тромбоцитов к эндотелию (7,4%).

В немногочисленных публикациях, посвященных электронномикроскопическому изучению ткани печени у больных ХГС (Непомнящих Г.И.

с соавт., 1999; Толоконская Н.П., 1999), практически отсутствует патогенетическая оценка выявленных ультраструктурных нарушений. В то же время нами установлена прямая корреляционная связь отека эндотелиоцитов как с активностью гепатита (Кк=0,7), так и выраженностью фиброза в ткани печени (Кк=0,7). Это позволяет рассматривать указанный ультраструктурный признак в качестве одного из факторов, определяющих прогрессирование HCVинфекции.

При изучении взаимосвязи между очаговой деструкцией эндотелия синусоидов и различными вариантами активности гепатита, а также степенью выраженности фибротических изменений была выявлена аналогичная закономерность (Кк оказался равным соответственно 0,67 и 0,69).

Обращает на себя внимание, что у больных ХГС только на ранних стадиях фиброгенеза регистрируется наличие аутофагических вакуолей и белковых включений в цитоплазме эндотелиоцитов, отражающих активность эндоцитоза. С нашей точки зрения, эти изменения носят компенсаторноприспособительный характер и направлены на ограничение трансэндотелиального доступа для различных токсических субстанций.

По мере прогрессирования HCV-инфекции, особенно на стадиях тяжелого фиброза и цирроза печени, наступает грубая деформация эндотелия – от очаговой деструкции до субтотального его поражения с формированием перисинусоидального фиброза. В нашем исследовании, у 20 (90,9%) из больных ЦП была обнаружена фиксация тромбоцитов к эндотелию, что также свидетельствует о значительных структурных изменениях синусоидов.

Таким образом, нарушения ультраструктурной организации эндотелия синусоидов могут быть одним из ключевых факторов, способствующих фиброзированию печени при ХГС.

Влияние клинико-иммунологических и иммуногенетических показателей на интенсивность и темп фиброзирования печени По результатам комплексного сравнительного изучения клиникобиохимических показателей на различных стадиях хронической HCV-инфекции был выявлен ряд закономерностей. Так, у больных ХГС с индексом массы тела (ИМТ) выше 25,0 кг/м2 средний показатель ИФ (рис.2) составил 2,3±0,2, тогда как у пациентов с более низкими значениями ИМТ он оказался равным 1,1±0, (р0,001). Проведенный корреляционный анализ позволил выявить прямую умеренную связь между ИМТ и ИФ (r=0,7). Полученные результаты полностью согласуются с данными других авторов, в работах которых продемонстрировано неблагоприятное влияние избыточной массы тела на процессы фиброзирования печени у больных ХГС (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Westin J. et al., 2002).

Рис.2. Средние показатели ИФ у больных ХГС в зависимости от ИМТ Наибольшая выраженность и частота регистрации основных клинических симптомов и синдромов регистрировалась на стадии цирроза печени. При этом, статистически значимая корреляционная связь выявлена с наличием астеновегетативного синдрома (r=0,5) и спленомегалии (r=0,5).

Вполне закономерным явилось достоверное снижение среднего содержания общего белка в крови больных ЦП. В то же время достоверных различий между средними значениями этого показателя в группах больных ХГС с различной выраженностью фиброза выявлено не было (р0,05).

Что касается среднего уровня активности АлАТ, то он был практически одинаковым как у пациентов с ЦП, так и в изучаемых группах (F1,F2,F3) больных ХГС (р0,05).

Одним из разделов работы явилось изучение влияния вирусологических параметров HCV (генотип HCV, уровень вирусной нагрузки) на интенсивность фиброзирования печени.

Проведенный сравнительный анализ средних значений ИФ у больных ХГС с генотипами 1б и «не 1б» позволил выявить достоверные различия. Так, средний показатель ИФ (рис.3) у пациентов с генотипом 1б составил 1,5±0,1, тогда как в группе пациентов, инфицированных другими геновариантами (1а, 2а и 3а) возбудителя – 1,1±0,1 (р0,05).

1, 1, 1, 1, 0, 0, 0, 0, 0, Рис.3. Средние показатели ИФ у больных ХГС в зависимости от генотипа HCV Важно отметить, что наибольшая выраженность фиброза и активности гепатита регистрировалась у больных ХГС, в крови которых одновременно присутствовали 1б и 3а геноварианты HCV (табл.1).

Средние показатели ИФ и ИГА у больных ХГС в зависимости от Примечание: * - различия достоверны при сравнении 1-й и 2-й групп (р0,05) ** - различия достоверны при сравнении 2-й и 3-й групп (р0,05) *** - различия достоверны при сравнении 1-й и 3-й групп (р0,05) Что касается среднего значения ИГА у пациентов, в крови которых была обнаружена РНК HCV генотипа 1b, то оно достоверно не отличалось от аналогичного показателя в группе больных с положительным результатом детекции РНК HCV генотипа 3а (соответственно 5,8±0,5 и 7,3±1,2, р0,05). В этих группах обследованных практически с одинаковой частотой встречались такие морфологические признаки как гидропическая и вакуольная дистрофия гепатоцитов, фокусы гепатоцеллюлярных некрозов и «плотные»

лимфогистиоцитарные инфильтраты, проникающие за пограничную пластинку (р0,05). Однако, в структуре ИГА у больных ХГС РНК HCV генотипа 3а некротические изменения оказались более выраженными. В частности, ступенчатые некрозы, захватывающие более 50% периметра большинства портальных трактов, регистрировались у 33,3±12,0% обследованных. В то же время, в группе больных ХГС с 1b генотипом этот показатель составил лишь 7,5±4,1% (p0,05). При этом, гепатоцеллюлярные повреждения достигали максимальной выраженности при сочетании HCV-генотипов 1b и 3а, что подтверждается и более высоким средним значением ИГА – 9,2±1,7 у этого контингента больных (p0,05).

При сопоставлении средних значений ИФ в указанных группах больных была выявлена такая же закономерность. В нашем исследовании у пациентов с сочетанием HCV-генотипов 1b и 3а среднее значение ИФ составило 2,5±0,3, достоверно превысив аналогичный показатель как в группе больных с 3а генотипом, так и у больных с генотипом 1b (cоответственно 1,2±0,1 и 1,5±0,1, во всех случаях р0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что сочетание геновариантов 1b и 3а является неблагоприятным фактором в отношении выраженности некрозо-воспалительного компонента и фиброза ткани печени.

Нами также проведена оценка выраженности фибротических изменений в печени у больных ХГС в зависимости от уровня вирусной нагрузки.

Проведенные исследования не позволили выявить достоверных различий в средних показателях ИФ в зависимости от вирусной нагрузки. Так, у больных ХГС с низкой степенью виремии среднее значение ИФ составило 1,4±0,2, с умеренной – 1,2±0,2 и высокой- 1,3±0,1 (во всех случаях р0,05).

Анализ индивидуальных значений ИФ показал, что частота выявления клинически значимого фиброза (F2 и F3) у больных ХГС с низкой концентрацией РНК HCV в крови достоверно не отличалась от аналогичного показателя в группе больных с высоким уровнем виремии (соответственно 15,1±4,9% и 18,2±12,2%, р0,05). При этом, из 53 пациентов с низкой вирусной нагрузкой у 6 был выявлен умеренный фиброз и лишь у 2-х – тяжелый.

В остальных случаях фибротические изменения соответствовали слабой степени выраженности. Вместе с тем, ни у одного больного ХГС с высокой концентрацией РНК HCV не был зарегистрирован тяжелый фиброз и лишь у 2х - умеренно выраженный фиброз. Не выявлено нами и корреляционной связи между уровнем вирусной нагрузки и степенью выраженности фиброза (r=0,1).

Таким образом, полученные данные не позволяют считать, что концентрация РНК HCV в крови у больных ХГС оказывает существенное влияние на интенсивность фиброзирования печени.

Исходя из предположения о возможном участии иммунной системы в процессах печеночного фиброгенеза, нами была проведена сравнительная оценка ряда иммунологических параметров у больных ХГС с разной выраженностью фиброза.

Сопоставление показателей клеточного иммунитета у больных ХГС с тяжелым фиброзом и у больных циррозом печени не выявило достоверных различий. Это обстоятельство, а также патоморфологическая общность указанных групп позволили нам объединить их для проведения соответствующего анализа.

Исследования показали, что среднее содержание в крови CD3+ лимфоцитов не имеет достоверных различий не только в группах больных ХГС с различной выраженностью фиброза, но и с группой больных циррозом печени (табл.2). Аналогичные данные получены и при сравнении средних показателей уровня клеток, экспрессирующих антигены CD4+, CD8+, CD16+ и CD20+.

Среднее содержание лимфоцитов и их субпопуляций, маркеров активации лимфоцитов периферической крови у обследованного контингента больных в зависимости от выраженности CD3/HLADR 22,5±1,7* 24,2±2,2** 23,1±1,5*** 17,3±2, Примечание: * - различия достоверны при сравнении 1-й и 4-й групп (р0,05) ** - различия достоверны при сравнении 2-й и 4-й групп (р0,05) *** - различия достоверны при сравнении 3-й и 4-й групп (р0,05) Наряду с этим, были выявлены достоверные различия в среднем содержании активационных маркеров (CD3/CD25+, CD3/HLADR+, CD3/CD95+), но чаще при «крайних» вариантах выраженности фибротических изменений в ткани печени. Так, у больных ХГС с отсутствием фиброза среднее содержание клеток, несущих маркер CD3/CD25+, оказалось существенно ниже, чем в группе пациентов с циррозом печени (8,0±0,9% против 13,2±2,1%, р0,05). В противоположность этому, у больных ХГС вне зависимости от стадии фиброза регистрировались достоверно более высокие, чем в группе пациентов с циррозом печени, показатели среднего уровня экспрессии маркера средней активации –HLADR (р0,05). При этом, среднее содержание указанного типа лимфоцитов у больных ХГС с отсутствием фиброза составило 22,5±1,7%, со слабым фиброзом -24,2±2,2% и умеренным – 23,1±1,5%, а у пациентов с циррозом печени -17,3±2,3% (р0,05).

Что касается маркера апоптоза CD3/CD95+, то средний уровень его экспрессии на стадии хронического гепатита не зависел от стадии фиброза и достоверно не отличался от нормы (р0,05). Повышенная готовность клеток к апоптозу была зарегистрирована лишь в группе больных циррозом печени.

Среднее содержание лимфоцитов, экспрессирующих CD3/CD95+, у этого контингента обследованных составило 15,8±1,4%, а в группе здоровых лиц – 11,5±1,4% (р0,05). В нашем исследовании у 18 (81,8%) из 22 больных циррозом печени уровень экспрессии антигена CD3/CD95+ оказался выше нормы.

Обобщая полученные результаты следует отметить, что показатели среднего содержания лимфоцитов и их субпопуляционного состава не могут быть использованы в качестве критериев оценки прогрессирования фиброза печени у больных ХГС. Низкий уровень экспрессии CD3/CD25+ и CD3/CD95+ маркеров в сочетании с высоким содержанием CD3/HLADR+ лимфоцитов ассоциируется со слабо- и умеренно выраженными фибротическими изменениями в ткани печени. К числу факторов, определяющих неблагоприятное течение заболевания, могут быть отнесены: высокое содержание CD3/CD25+ и CD3/CD95+ лимфоцитов в сочетании с низким уровнем лимфоцитов, несущих маркер CD3/HLADR+.

В научной литературе до сих пор практически отсутствуют данные о состоянии рецепторов к -, - и - интерферонам (CD118+, CD119+) при хронической HCV-инфекции. С нашей точки зрения, актуальность изучения этого аспекта патогенеза представляется очевидной.

Как показали проведенные исследования, у больных ХГС отмечается достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов, несущих маркер CD118+ (33,8±0,9% против 49,1±1,3% в группе здоровых лиц, р0,001).

При этом, наибольшая степень снижения этого показателя регистрируется у пациентов с высоким уровнем вирусной нагрузки. По-видимому, такое угнетение рецепторов к - и -интерферонам может являться одной из причин недостаточной эффективности механизмов противовирусной защиты.

Важно отметить, что низкая экспрессия маркера CD118+ ассоциировалась с минимальными воспалительными и фибротическими изменениями в ткани печени. При этом, средний показатель ИГА у больных ХГС с низким содержанием CD118+лимфоцитов (40%) составил 2,5±0,4 баллов, а с высоким- 4,3±0,8 баллов (p0,05).

Сравнение средних значений уровня лимфоцитов, несущих маркер CD118+, в группах с разной выраженностью фиброза печени, также позволило выявить достоверные различия. Если у лиц с отсутствием фиброза печени этот показатель составил 35,2±2,1%, то у больных с умеренным фиброзом он оказался достоверно более высоким – 40,9±1,4% (р0,05), достигая максимального значения у пациентов с циррозом печени -45,1±1,6% (р0,05).

Полученные данные позволяют полагать, что уровень экспрессии рецепторов к - и -интеферонам у больных ХГС может быть патогенетически связан с выраженностью воспалительных и фибротических изменений в ткани печени.

Достаточно четкая связь прослеживалась при ХГС между уровнем экспрессии CD119+ и степенью виремии. Так, у больных с высокой концентрацией в крови РНК HCV регистрировался достоверно более высокий, чем у пациентов с низкой вирусной нагрузкой, уровень CD119+ лимфоцитов (56,2±1,5% против 45,6±1,4%, р0,001). Можно допустить, что в условиях дефицита экспрессии антигена CD118+ выявленное нами повышение числа CD119+ лимфоцитов носит компенсаторный характер и не является достаточным условием для реализации естественных противовирусных механизмов.

При изучении концентрации в крови провоспалительных цитокинов у всех больных ХГС выявлена значительная гиперпродукция IL-1, превышающая более, чем в 100 раз нормальный уровень (соответственно 541,8±64,9пг/мл и 3,4±0,1пг/мл, р0,001). Степень повышения среднего показателя содержания IL-6 была менее значительной (428,4±44,8пг/мл против 41,3±3,9 пг/мл в норме, р0,01). Полученные нами результаты практически не отличаются от данных и ряда других авторов (Мамаев С.Н., 2001; Собчак Д.М. с соавт., 2005; Совалкин В.И. с соавт., 2005; ), в работах которых отражены наиболее характерные изменения в продукции провоспалительных цитокинов при хронической HCVинфекции.

Предпринятые нами попытки выявить корреляции концентрации IL-1 и IL-6 в системном кровотоке с показателями Т-клеточного звена иммунитета дали отрицательный результат. Следует также отметить, что уровень указанных цитокинов в крови не коррелировал ни с ИГА, ни с ИФ.

Исходя из представленных данных, остается неясной роль IL-1 и IL-6 в сложном «каскаде» иммунорегуляторных эффектов при ХГС. Возможно, эти показатели отражают развитие иммунных реакций, приводящих к развитию дисбаланса ряда других цитокинов, реализуя, тем самым, свои биологические эффекты.

По мнению многих исследователей, при ХГС темп и интенсивность печеночного фиброгенеза, в значительной мере, определяются соотношением ряда профиброгенных и антифиброгенных ростовых факторов (Маянский Д.Н., Зубахин А.А., 1998; Пинцани М., 2002; Мухин Н.А. с соавт., 2004; Gressner A.M. et al., 2000; Mangasser-Stephan K. et al.,2000). В то же время, иммунорегуляторные и локальные (тканевые) эффекты этих медиаторов межклеточных взаимодействий могут иметь разнонаправленный характер. К сожалению, эти аспекты патогенеза ХГС пока изучены недостаточно. В связи с этим, мы предприняли попытку оценить при хронической HCV-инфекции динамику содержания в крови двух ростовых факторов – IGF-1 и TGF-1b на различных этапах фиброгенеза и определить патогенетическое значение выявленных нарушений.

Было установлено, что повышенная концентрация IGF-1 (рис.4) в крови отмечается у 50% больных ХГС, сниженная – у 4,5%. В остальных случаях она остается в пределах нормы.

Рис.4. Концентрация IGF в крови у больных ХГС Также важно отметить, что при проведении корреляционного анализа статистически значимых связей между уровнем IGF-1 в крови и показателями клеточного иммунитета обнаружить не удалось. По-видимому, системная гиперпродукция этого фактора у больных ХГС не оказывает существенного влияния на эффекторное звено иммунитета.

Складывается впечатление, что реализация эффектов IGF-1 происходит не на системном, а на местном (тканевом) уровне.

Как показали проведенные исследования, между уровнем IGF-1 в крови и выраженностью фиброза имеется обратная корреляционная связь (r=-0,6). Для выяснения дифференциально-диагностического значения и информативности этого показателя из числа обследованных больных были сформированы две группы. В первую из них (26 чел.) вошли больные ХГС, во вторую - больные циррозом печени (19чел.).

Проведенные исследования показали, что у больных циррозом печени средний уровень IGF-1 в крови был достоверно ниже, чем в группе пациентов с ХГС ( соответственно 153,7±64,4 нг/мл и 435,8±43,4 нг/мл, р0,05). При этом, индивидуальные значения концентрации указанного ростового фактора были ниже 150нг/мл у 78,9% больных циррозом печени и лишь у 11,5% пациентов с ХГС (табл.3).

Концентрация IGF-1 в крови у больных ХГС и циррозом печени Полученные данные позволяют использовать определение уровня IGF- в крови в качестве дополнительного критерия разграничения ХГС и цирроза печени.

Вполне логично предположить, что при хронической HCV-инфекции присутствие IGF-1 в крови в концентрации выше 150нг/мл способствует ингибированию печеночного фиброгенеза. Наряду с этим, более низкие его значения (150нг/мл и ниже) ассоциируются с усилением фибротических процессов в ткани печени. Поэтому, вряд ли можно признать правомерной точку зрения некоторых авторов (Мухин Н.А. с соавт., 2004; Gressner A.M. et al., 2000) об исключительно профиброгенной роли IGF-1 в патогенезе ХГС.

Изучение уровня TGF-1 в крови выявило его многократное повышение у обследованных пациентов с ХГС, достигавшее 998,7±74,6пг/мл против 38,5±5,4 пг/мл у здоровых лиц (р0,01). Кроме того, полученные результаты демонстрируют иммунорегуляторный потенциал указанного ростового фактора. Так, в наших исследованиях установлено, что значительная гиперпродукция TGF-1b (выше 1000пг/мл) ассоциируется с низким содержанием лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры – CD3/CD25+ и СD3/HLADR+, а также - с повышенной готовностью клеток к апоптозу. Об этом свидетельствует выявленная нами статистическая отрицательная связь уровня TGF-1b с количеством CD3/CD25+ - и HLADR+ лимфоцитов (в обоих случаях r=-0,6). С остальными показателями клеточного иммунитета статистически значимых связей обнаружить не удалось.

Складывается впечатление, что под влиянием высокой концентрации TGF-1b происходит угнетение процессов активации иммунной системы. Вполне возможно, это является одним из факторов, тормозящих развитие своевременного и адекватного иммунного ответа.

При сопоставлении средних значений TGF-1b в группах больных с разной выраженностью фиброза было установлено, что наибольшая степень его гиперпродукции (более, чем в 25 раз) регистрируется на ранних этапах фиброгенеза (F0-F2), тогда как на стадии цирроза печени концентрация указанного цитокина достигает значительно более низкого уровня. Однако, и в этом случае средний уровень TGF-1b значительно превышает норму, составляя соответственно 600.1±86,1пг/мл и 38,5±5,4пг/мл (р0,001).

Полученные результаты дают основание полагать, что на стадии гепатита определение TGF-1b в крови не позволяет судить о степени выраженности фибротических изменений в печени. С другой стороны, обнаружение этого цитокина в концентрации ниже 700пг/мл может быть использовано в качестве дополнительного критерия исключения цирроза печени.

Анализируя результаты проведенных исследований, мы склонны согласиться с мнением ряда авторов о том, что ни один из известных в настоящее время лабораторных показателей крови не позволяет дать точную, дифференцированную оценку стадии фиброза печени при ХГС (Толоконская Н.П., 1999; Воронкова Н.В., 2002; Блохина Н.П., 2003; Скляр Л.Ф., 2004;

Павлов Ч.С., 2005; WongJ.B.еt.al.,2000; Sanden S. et.al., 2001).

Как свидетельствуют наши и литературные данные (В.Т. Ивашкин с соавт., 2002; Шапиро И.Я. с соавт., 2002; Попов Е.А. с соавт., 2005;

Семененко Т.А., 2005; М.В.Северов, 2006: Гусев Д.А., 2006; Rashfal A.W., Brigstock D.R., 2003), прогрессирование фиброза печени при хронической HCVинфекции в значительно большей степени определяется особенностями реагирования иммунной системы и морфофункциональным состоянием печени, чем свойствами самого возбудителя. В связи с этим, логично изучение генетических особенностей иммунной системы в развитии тех или иных вариантов течения этой болезни.

С этой целью нами был проведен анализ распределения антигенов HLAсистемы у 94 больных ХГС в сопоставлении с региональным контролем – лицами русской национальности (400 чел.), являющимися представителями коренного населения г.Ростова-на-Дону.

В нашем исследовании у больных ХГС наиболее значимые ассоциативные связи выявлены с HLA-А10 (RR=1,5; EF=7,7), B12 (RR=1,3;

EF=4,1), B27(RR=1,3; EF=1,7), B35 (RR=1,3; EF=5,0), Cw1 (RR=2,2; EF=10,9), Cw5 (RR=2,4; EF=16,4), Cw6 (RR=1,8; EF=2,5) и фенотипами – В35/В (RR=11,4; EF=1,8), B35/B12 (RR=28,9; EF=4,7), Cw1/Cw4 (RR=8,2; EF=1,7), Cw1/Cw6 (RR=2,8; EF=3,7). При этом, следует отметить, что наибольшие значения этиологической фракции регистрировались у «носителей» антигенов А10, В12, В35, Cw1 и Cw5.

Установлено, что у больных ХГС с наибольшей частотой встречались гаплотипы А1,В5 (10,9%, 2=6,6); А2,В7(20,0%, 2=36,2); А2В12 (27,3%, 2=7,3);

А2,В16 (16,4%, 2=2,3) и А2,В35 (16,4%, 2=10,4). Достоверное повышение частоты встречаемости выявлено и в отношении гаплотипа А10,В5 (7,3% у больных ХГС против 2,0% в группе здоровых лиц, 2=3,1).

Для выяснения роли генетических факторов в механизмах фиброзирования печени при ХГС нами проведен сравнительный анализ иммуногенетических показателей в двух группах больных. В первую (61 чел.) вошли пациенты с клинически незначимым фиброзом (F0,F1), во вторую (25чел.) – с выраженными фибротическими изменениями в печени (F3,F4).

Исследования показали, что у пациентов с отсутствием фиброза и слабым фиброзом достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречается HLA A (соответственно 54,1% и 24,0%, р0,05).

Антиген HLA Cw3 почти в 4 раза чаще регистрируется у больных ХГС с минимальной выраженностью фибротических изменений в печени, чем в группе пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом печени (соответственно 26,2% и 4,0%, р0,05).

Аналогичный характер распределения имел антиген HLA Cw4, частота встречаемости которого также была достоверно выше у больных со слабовыраженным фиброзом, чем в группе больных циррозом печени (соответственно 47,5% и 12,0%, р0,05). У последних отмечена и более высокая частота регистрации антигена HLA Cw1 (20,0% и 4,9% в группе сравнения, р 0,05).

В результате проведенных исследований установлена взаимосвязь ряда лейкоцитарных антигенов системы HLA с выраженностью фибротических изменений в печени у больных хронической HCV-инфекцией. Так, наибольший риск развития цирроза печени ассоциирован с наличием в HLA-фенотипе антигенов В7 (RR=2,1; EF=9,6), B27 (RR=1,8; EF=5,2) и Cw1 (RR=2,4; EF=11,7).

Полученные результаты свидетельствуют о генетической детерминированности такого исхода ХГС.

Антиген HLA A10 определяет генетическую предрасположенность к HCV-инфекции и, его присутствие в HLA-фенотипе, в значительно меньшей мере, влияет на интенсивность фиброзирования печени при этом заболевании.

Об этом свидетельствуют довольно высокие значения показателя EF как в группе больных с минимальной выраженностью фиброза, так и у пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом печени (соответственно 4,1 и 2,6).

Наличие в фенотипе HLA В12, Cw5 и Cw6, также следует рассматривать как фактор предрасположенности к HCV-инфекции. Что касается этих антигенных специфичностей, то убедительных доказательств их участия в фиброгенезе печени при ХГС не получено.

Обращает на себя внимание, что в нашем исследовании не удалось выявить статистически значимых ассоциаций HLA-антигенов у больных ХГС с устойчивостью к интенсивному фиброзированию печени при ХГС. По крайней мере, показатели PF для всех исследованных нами антигенных специфичностей не превышали 1,0. Однако, этот вывод нельзя считать окончательным в связи с малочисленностью группы больных циррозом печени. Исследования в этом направлении будут продолжены.

Как уже отмечалось, антиген HLA А2 с наибольшей частотой регистрируется у больных ХГС с минимальной выраженностью фиброза. При этом, показатель EF составил 9,5. Однако, частота встречаемости этого антигена в общей группе больных ХГС по сравнению со здоровой популяцией не имела достоверных различий (р0,05). Кроме того, численность группы пациентов с минимальными фибротическими изменениями в печени была в два раза выше общего числа обследованных больных циррозом печени. Поэтому, мы не склонны переоценивать значение антигена А2 как маркера благоприятного течения HCV-инфекции.

При изучении особенностей распределения лейкоцитарных антигенов у больных ХГС с минимальной выраженностью фиброза наиболее значимые ассоциации были обнаружены с HLA А28 (RR=1,3; EF=2,0), В35 (RR=1,3;

EF=5,8), В40(RR=1,9; EF=6,1), Cw3 (RR=1,6; EF=9,4) и Cw4 (RR=1,2; EF=8,2).

Возможно, указанные HLA-антигены осуществляют генетический контроль механизмов фиброзирования печени и могут быть отнесены к числу факторов, определяющих относительно благоприятное течение заболевания.

иммуногенетической детерминированности различных вариантов течения хронической HCV-инфекции и ее исходов.

Одним из наиболее важных разделов работы явилась попытка определить факторы, которые могут оказывать влияние на темп фиброзирования печени у больных хронической HCV-инфекцией.

Результаты повторных биопсий печени, выполненных 25 больным ХГС с интервалом 1 год, позволили выделить группу обследованных (6 чел.-24,0%) с быстропротекающим вариантом течения болезни. Критерием отбора пациентов в эту группу явилось увеличение ИФ, как минимум на одну стадию, в течение указанного срока.

По данным динамической оценки ИФ, относительно медленный темп фиброзирования печени был зарегистрирован у 19 (76,0%) пациентов.

При сравнительном анализе клинических проявлений ХГС у больных с быстрым и медленным темпом фиброзирования печени были выявлены достоверные различия в частоте регистрации болевого и астеновегетативного синдромов. Большинство пациентов (83,3%) с быстро прогрессирующим течением ХГС предъявляли жалобы на умеренные боли в правом подреберье, тогда как в группе сравнения таких оказалось лишь 10,5% (p0,001).

Астеновегетативный синдром достоверно чаще наблюдался у больных с быстрым темпом фиброзирования печени, чем у пациентов с медленным течением заболевания (соответственно 83,7±16,7% и 5,3±5,3%, р0,001).

Спленомегалия не имела достоверных различий в частоте встречаемости в сравниваемых группах больных (соответственно 50,0±22,4% и 5,3±5,3%, р0,05). Практически с одинаковой частотой регистрировались диспептический и артралгический синдромы (р0,05). Не удалось обнаружить существенных различий и в частоте выявления желтухи у больных с быстрым и медленным течением заболевания (р0,05).

Кроме того, в группе больных ХГС с быстрым темпом фиброзирования печени зарегистрировано более выраженное, чем в группе сравнения, повышение среднего показателя активности АлАТ (соответственно 1,3±0,1мкмоль/л.ч. и 0,9±0,1мкмоль/л.ч., р0,001). При этом, степень гиперферментемии не была значительной и, как правило, не превышала 1,5-2N.

При изучении показателей иммунного статуса у больных ХГС (табл.4) в зависимости от темпа прогрессирования фиброза нам удалось выявить ряд закономерностей. В частности, при быстропрогрессирующем варианте течения болезни регистрируется достоверно более высокое содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD3/CD25+ (13,0±2,9% против 6,8±1,2% у больных с медленным фиброзированием, р0,05).

Сходные результаты были получены при сравнении уровня экспрессии CD3/CD95+ лимфоцитов. Оказалось, что у больных ХГС с быстрым темпом фиброзирования печени повышается готовность клеток к апоптозу. При этом, если среднее содержание CD3/CD95+ лимфоцитов у пациентов с медленным прогрессированием заболевания было 8,9±1,1%, то у больных с быстрым развитием фиброза оно достигло 13,6±1,1% (р0,05).

Средние показатели уровня экспрессии активационных маркеров лимфоцитов CD3/CD25+, СD3/HLADR+ и CD3/CD95+ у больных ХГС в зависимости от темпа прогрессирования фиброза ( X ± Sx %) Иммунологический Темп прогрессирования фиброза Примечание: * - различия в сравниваемых группах достоверны (р0,05) Кроме того, у больных ХГС с быстрым фиброзированием печени, по сравнению с группой пациентов с медленным прогрессированием болезни, регистрируется достоверно более высокий уровень экспрессии рецепторов к и -интерферонам (соответственно 46,0±1,8% и 33,4±1,4%, р0,001). Причем, у абсолютного большинства пациентов (89,5%) с медленным развитием фиброза этот показатель оказался ниже 40%, т.е. значительно ниже нормы.

Полученные данные позволяют рассматривать низкую экспрессию CD118+ лимфоцитов (ниже 40%) у больных ХГС как благоприятный в прогностическом отношении фактор.

Также важно отметить, что из всех исследованных нами цитокинов и ростовых факторов только в отношении уровня IGF-1 были выявлены достоверные различия между группами больных с быстрым и медленным фиброзированием печени. При этом, быстропрогрессирующему варианту течения ХГС соответствовал более низкий, чем при медленном развитии фиброза, показатель среднего содержания в крови указанного ростового фактора (соответственно 198,6±54,8нг/мл и 479,1±65,9нг/мл, р0,05).

Таким образом, иммунные сдвиги, возникающие у больных ХГС с быстрым темпом фиброзирования печени, в сравнении с группой лиц с относительно медленным прогрессированием заболевания, характеризуются достоверно более высоким содержанием CD3/СD25+, CD3/CD95+ и СD118+ лимфоцитов, а также более низким уровнем продукции IGF-1.

2.3. Комплексное использование факторов, влияющих на процессы фиброгенеза печени, для разработки способа прогноза неблагоприятного Ретроспективный анализ результатов проведенных исследований позволил определить прогностическое значение ряда клинических, иммунологических и морфологических признаков. Эти данные были нами получены при сопоставлении указанных показателей в группах больных с минимальным (F0, F1) и выраженным фиброзом (F3, F4) печени.

С целью повышения точности прогноза мы отобрали только те показатели, которые имели достоверные различия в сравниваемых группах. К числу факторов, ассоциируемых с неблагоприятным исходом ХГС были отнесены: высокий ИМТ, наличие клинических проявлений диспептического и астено-вегетативного синдромов, повышенная активность АлАТ, одновременное присутствие в крови 1b и 3а геновариантов HCV; уровень экспрессии CD3/CD25+10%, CD3/CD95+12% и CD118+ лимфоцитов 40%, концентрация в крови ростовых факторов TGF-1b 700 пкг/мл и IGF- нг/мл, ИГА 5 баллов, ультраструктурные признаки поражения эндотелия синусоидов (отек эндотелиоцитов и очаговая деструкция эндотелия).

Наиболее значимая связь выраженного фиброза и цирроза печени (F3, F4) установлена с ИМТ (r=0,7), одновременным присутствием в крови 1b и 3а генотипов HCV (r=0,8); относительным содержанием в крови CD3/CD25+ (r=0,7), CD3/CD95+ (r=0,8) и CD118+ лимфоцитов (r=0,6); концентрацией в крови IGF-1 (r=-0,6) и TGF-1b (r=-0,7); наличием жировой дистрофии гепатоцитов (r=0,8), наличием ступенчатых (порто-перипортальных) некрозов (r=0,6), нарушениями ультраструктурной организации эндотелия синусоидов – отеком-набуханием эндотелиоцитов (r=0,7) и очаговой деструкцией эндотелия (r=0,6). В то же время, коэффициенты корреляции между другими исследованными нами показателями и неблагоприятным течением HCVинфекции оказались менее значимыми: 0,5 - для наличия астено-вегетативного синдрома, 0,3- АлАТ, 0,4 – 1b генотипа HCV и 0,3- уровня экспрессии CD3/HLADR+. Поэтому, несмотря на достоверные различия в частоте встречаемости этих показателей у больных сравниваемых групп, в прогностическом отношении они оказались малоинформативными. Это, в свою очередь, исключало возможность их использования для достижения максимальной точности и объективности прогноза.

По результатам проведенных исследований были определены наиболее значимые в прогностическом отношении клинико-иммунологические и иммуногенетические показатели, определяющие неблагоприятное течение ХГС (табл. 5).

Клинико-иммунологические и иммуногенетические критерии Прогностический признак Характеристика признака ИМТ Одновременное присутствие 1b и 3а HLA B HLA B HLA Cw Следует подчеркнуть, что мы не склонны переоценивать значение каждого из этих критериев в отдельности в прогнозе неблагоприятного течения ХГС. Только комплексное их применение может оказать, с нашей точки зрения, существенную помощь в прогнозировании неблагоприятного течения хронической HCV-инфекции.

В то же время, не вызывает сомнения необходимость проведения, в ряде случаев, и биопсии печени, в частности, для определения исходной стадии фиброза, а также - динамического контроля ИФ.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что прогноз ХГС может зависеть, в значительной мере, от исходной стадии фиброза. Так, у 7 из больных ХГС, у которых по данным первой биопсии был квалифицирован тяжелый фиброз печени (F3), уже спустя 1-1,5 года сформировался цирроз печени. Причем у 4-х из них - имела место декомпенсация последнего с развитием портально-гипертензионного синдрома. Вполне возможно, что на поздних этапах фиброгенеза темп прогрессирования заболевания значительно возрастает.

Как уже отмечалось, из гистологических признаков с фиброзом имели прямую корреляционную связь лишь те, которые отражали активность воспалительного процесса. При этом, среднее значение ИГА (рис.5) в группе больных ХГС с неблагоприятным течением болезни оказалось в три раза более высоким, чем в группе сравнения (8,7±0,4 баллов против 2,9±0,3 баллов, р0,001).

в баллах Рис. 5. Средние показатели ИГА у больных ХГС с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания Следует также отметить, что индивидуальные значения ИГА у больных ХГС с благоприятным течением заболевания весьма редко (8,3%) превышали баллов. В то же время, у всех пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом печени этот показатель был выше указанного уровня. Таким образом, ИГА выше 5 баллов с высокой вероятностью свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

Согласно нашим данным, для больных ХГС является характерным нарастание активности воспалительных изменений в печени параллельно с увеличением ГИС. При этом, все рассматривавшиеся признаки активности гепатита, за исключением выраженности лобулярного компонента, имели в сравниваемых группах достоверные различия. Так, порто-перипортальные некрозы достоверно чаще регистрировались у больных ХГС с тяжелым фиброзом и у пациентов с циррозом печени, чем у больных с минимальной выраженностью фиброза (соответственно у 88,5±6,4% и 8,3±6,2%, p0,001).

Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении выраженности инфильтративных изменений в печени. В частности, плотные лимфо-гистиоцитарные инфильтраты, выходящие за пограничную пластинку, с наибольшей частотой встречались у больных ХГС с неблагоприятным течением болезни (р0,05).

Как показали проведенные исследования, отличительной особенностью неблагоприятного течения ХГС является наличие очаговой деструкции эндотелия синусоидов и фиксации тромбоцитов к эндотелию. Отметим, что у пациентов с минимальной выраженностью фиброза подобные изменения регистрировались в единичных случаях (13,3%), тогда как у больных с тяжелым фиброзом и особенно циррозом печени частота их выявления оказалась достоверно более высокой и составила 90,0±10,0% (р0,001).

Что касается отека-набухания эндотелиоцитов синусоидов, то в сравниваемых группах частота регистрации этого признака не имела достоверных различий (р0,05).

Полученные данные легли в основу, разработанной нами шкалы прогноза развития тяжелого фиброза и цирроза печени (табл.6). С этой целью нами был применен метод последовательного альтернативного анализа Вальда, с помощью которого путем суммирования условных величин, характеризующих информативность отдельных показателей, можно получить конкретную информацию для проведения индивидуального прогноза.

Процедура прогноза включает алгебраическое суммирование условных величин, характеризующих прогностическую информацию отдельных показателей. По достижению пороговой суммы ±13 баллов процедура завершается и с уровнем надежности 95,5% прогнозируется либо благоприятное (-13 баллов), либо неблагоприятное течение заболевания, т.е.

развитие цирроза печени (+13 баллов). Если суммарный показатель ПК Шкала определения риска развития тяжелого фиброза и цирроза печени Одновременное эндотелия эндотелию достигает ±20 или ±30 баллов, то вероятность точного прогноза составляет соответственно 99% и 99,9%. В тех случаях, когда сумма показателей ПК оказывается ниже указанного порогового значения (+13 или –13 баллов) прогноз квалифицируется как неопределенный.

Надеемся, что полученные нами данные позволят расширить существующие представления о механизмах фиброгенеза печени при хроническом гепатите С, а разработанные на этой основе способы прогноза неблагоприятного течения заболевания найдут свое применение в практическом здравоохранении.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми признаками нарушения ультраструктурной организации эндотелия синусоидов у больных ХГС являются: отек и набухание эндотелиоцитов (55,6%), очаговая деструкция эндотелия (11,1%), наличие аутофагических вакуолей и белковых включений в цитоплазме эндотелиоцитов (7,4%), фиксация тромбоцитов к эндотелию (7,4%). Установлена статистически значимая связь указанных ультраструктурных признаков с активностью гепатита (Кк=0,44) и выраженностью фибротических изменений в ткани печени (Кк=0,70).

2. Применение морфометрического анализа гепатобиоптатов с помощью программы Sigma Scan Pro 5,0 позволяет объективизировать оценку стадии фиброза у больных ХГС, что приобретает особенно важное значение при проведении мониторинга морфологических данных. В то же время полуколичественная система учета выраженности фибротических изменений по V.J.Desmet характеризуется довольно низкой точностью (54,7%) и специфичностью (64,0%).

3. Для определения темпа прогрессирования фиброза печени у больных ХГС целесообразно проводить повторную биопсию печени уже через месяцев. Это позволяет квалифицировать быстропрогрессирующий вариант течения заболевания и, в случае необходимости, изменить лечебную тактику.

4. У больных ХГС низкий уровень экспрессии CD3/CD25+, CD3/CD95+ и CD118+ клеток в сочетании с высоким содержанием в крови CD3/HLADR+ лимфоцитов ассоциируется со слабовыраженными фибротическими изменениями в печени.

5. Иммунные сдвиги, возникающие у больных ХГС с быстрым темпом фиброзирования печени, характеризуются более высоким, чем у лиц с относительно медленным прогрессированием заболевания, количественным содержанием в крови CD3/CD25+, CD3/CD95+ и CD118+ лимфоцитов.


6. Установлена корреляция концентрации в крови TGF-1b с содержанием CD3/CD25+ (r=-0,56) CD3/HLADR+-лимфоцитов (r=-0,63).

свидетельствует об участии TGF-1b в механизмах нарушения регуляторного звена иммунного гомеостаза с возможным ингибированием процессов активации иммунной системы.

7. Установлено, что наибольшая степень гиперпродукции TGF-1b в крови регистрируется на ранних стадиях фиброгенеза (F0-F2), а наименьшая у пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом печени, что позволяет использовать этот показатель в качестве одного из дополнительных критериев исключения цирроза печени.

8. При хронических формах HCV-инфекции выраженность фиброза печени четко коррелирует с концентрацией в крови IGF-1 (r=-0,6), что может быть использовано в качестве дополнительного критерия разграничения ХГС с наличием или отсутствием тяжелого фиброза и цирроза печени.

9. Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении морфологическими признаками являются: высокая исходная стадия фиброза (не ниже F3), показатель ИГА выше 5 баллов, наличие очаговой деструкции эндотелия и фиксация тромбоцитов к эндотелию синусоидов.

10. Установлена взаимосвязь между антигенами системы HLA и различными вариантами течения HCV-инфекции. Наибольший риск развития цирроза печени ассоциируется с HLA B7, B27 и Cw1. Иммуногенетическими маркерами более благоприятного варианта течения болезни с минимальной выраженностью фиброза печени являются HLA А28, В35, В40, Cw3 и Cw4.

11. На основании клинико-иммунологических, иммуногенетических и морфологических исследований разработан способ прогноза неблагоприятного течения хронической HCV-инфекции. Предложена шкала определения риска развития тяжелого фиброза и цирроза печени у больных ХГС для использования в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для наиболее точной оценки стадии фиброза печени у больных ХГС может быть рекомендован морфометрический анализ гепатобиоптатов с использованием программы Sigma Scan Pro 5,0. Это приобретает особенно важное значение при проведении мониторинга морфологических данных.

прогрессирования заболевания у пациентов с ХГС повторную биопсию печени следует проводить уже спустя 12 месяцев.

Прогнозирование неблагоприятного течения ХГС может осуществляться с помощью разработанной нами прогностической шкалы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Клинико-морфологическая оценка хронического гепатита С /Л.Д.Левина, Ю.М.Амбалов, Е.Б.Романова, Ю.Г. Кириченко // Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики. – М.,1999.-С.8.

Изучение активационных маркеров лимфоцитов в крови при хроническом гепатите С / Ю.М.Амбалов, Е.Б. Романова, Н.В.Дубина, А.Б.Шемшура, Э.М. Хаблиева // Успехи современного естествознания. – 2003.

- №11. – С.40.

Использование морфометрического анализа для оценки стадии фиброза у больных хроническим гепатитом С / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, А.Б.Шемшура, А.Е. Мационис, П.Э. Повилайтите // Гепатит В, С. И D – проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. V Рос. Науч.-практ.

конф. – М., 2003. – С.254-255.

Концентрация инсулиноподобного фактора роста в крови у больных хроническим гепатитом С / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, А.Б.Шемшура, Ю.Г.Кириченко, П.Э. Повилайтите // Гепатит В, С. и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. V Рос. науч.-практ. конф. – М., 2003. – С.255- 256.

Ультраструктурные изменения эндотелиоцитов синусоидов у больных хроническим гепатитом С / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, Ю.Г.Кириченко, П.Э.

Повилайтите, О.И. Хоменко // Успехи современного естествознания. – 2003. С.70.

Уровень трансформирующего фактора роста в крови больных хроническим гепатитом С / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, А.Б.Шемшура, И.Л.Докукина, Ю.Г. Кириченко, П.Э. Повилайтите, Н.В. Дубина // Тез. докл.

VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. – СПб., 2003. – С.321.

Экспрессия CD118+, CD119+ на лимфоцитах периферической крови у больных хроническим гепатитом С / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, А.Б.Шемшура, И.Ю. Хоменко, Н.В. Дубина // Вирусные гепатиты и ВИЧинфекция у подростков: Тез. докл. научн. конф. – СПб., 2003. – С.8-9.

Иммуногенетические маркеры НLA-системы у больных хроническим гепатитом С / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, И.Л.Докукина, Э.М. Хаблиева // Успехи современного естествознания. – 2004. - №8. – С.66-67.

Клинико-иммунологические и морфологические аспекты патогенеза хронического гепатита С / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, Ю.Г.Кириченко, А.Б.Шемшура // Южнороссийский медицинский журнал. – 2004. - №3. – С.68.

10. Патогенетическая оценка нарушений продукции противовоспалительных цитокинов ИЛ1, ИЛ6 в крови при хроническом гепатите С / Е.Б.Романова, гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – Т.14,№1.Приложение 22. – С.45.

11. Роль иммунных механизмов в патогенезе хронического гепатита С / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, И.Л.Докукина, Н.В. Дубина // IV науч. сессия Ростовского государственного медицинского университета. – Ростов-на-Дону, 2004. – С.166-167.

12. Клинико-морфологические сопоставления у больных хроническим гепатитом С с различным уровнем экспрессии CD118+, CD119+ - лимфоцитов в крови / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2005. – Т.15, №1. – С.27.

13. Клинико-патогенетические подходы к ведению больных хроническим гепатитом С / Е.Б.Романова // Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России: Мат. южнороссийской науч.-практ. конф. – Ростов-на-Дону Краснодар, 2005. – С.110-112.

14. Клиническое значение качественного определения РНК HCV в плазме крови и ткани печени у больных хроническим гепатитом С /Е.Б.Романова // Изв. ВУЗов. Северо-Кавказский регион: Гастроэнтерология Юга России.– 2005.

– Спецвыпуск. - С.97.

15. Морфологический мониторинг у больных хроническим гепатитом С на фоне комбинированной противовирусной терапии /Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, Н.В.Дубина // Успехи современного естествознания. – 2005. С.75-76.

16. Неинвазивная оценка стадии фиброза печени у больных хроническими формами HCV-инфекции с помощью количественного определения инсулиноподобного фактора роста в крови /Е.Б.Романова // Изв. ВУЗов.

Северо-Кавказский регион: Гастроэнтерология Юга России. – 2005. – Спецвыпуск. - С.95-96.

17. Современные подходы к диагностике хронических форм HCV-инфекции /Е.Б.Романова // Омский науч. вестник.- 2005. – Т.33, Приложение: Актуальные вопросы инфекционной патологии. – С.106-109.

18. Сравнительная оценка результатов морфометрического и полуколичественного методов исследования гепатобиоптатов при хроническом гепатите С / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов // Изв. ВУЗов. Северо-Кавказский регион: Гастроэнтерология Юга России.– 2005. – Спецвыпуск. - С.96-97.

19. Морфологические особенности хронического гепатита С в зависимости от генотипа HCV /Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, Н.В.Дубина, О.А. Шмайленко, М.В. Цыганков // Тез. докл. VII Рос. съезда врачей-инфекционистов. – Н.Новгород, 2006. – С.178.

20. Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней: Методические указания для инфекционистов и врачей амбулаторно-поликлинического звена /Е.Б.Романова / Под ред. проф. Ю.М.Амбалова. – Ростов-на-Дону, 2007. – 120с.

21. Ассоциации HLA-антигенов с различными вариантами течения хронической HCV-инфекции / Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, И.В.Шестакова // Эпидемиология и инфекционные болезни – 2008. - № 3. – С. 20-23.

22. Иммуногенетические маркеры риска развития цирроза печени при HCVинфекции /Е.Б.Романова // Int. Journ. оn Immunorehabilitation. – 2008. – № 2. – С.

35.

23. Использование программы Sigma Scan Pro 5,0 для оценки стадии фиброза печени при хроническом гепатите С / Е.Б. Романова // Int. Journ. on Immunorehabilitation. – 2008. - № 2. – С. 36.

24. Роль нарушений структуры эндотелия синусоидов в механизмах прогрессирования хронической HCV-инфекции /Е.Б.Романова, Ю.М.Амбалов, Н.В.Дубина // Int. Journ. on Immunorehabilitation. – 2008. - № 2. – С. 37.

25. The significance of morphometrical analysis in staging of fibrosis in liver biopsies from patients with chronic hepatitis C /A.Matsionis, E.Romanova, Y.Kirichenko // Virchows Archiv. – 2003. – v.443, №3. – P.393.

26. Morphometrical study of hepatic fibrosis and necroinflammatory grade by repeat liver biopsy in patients with chronic hepatitis C (HCV), the role of virus genotype and treatment / Y.Kirichenko, A.Matsionis, E.Romanova // Virchows Archiv. – 2005.

– v.447, №2. – Р.302.



 


Похожие работы:

«КУРУМЧИНА ОЛЬГА БОРИСОВНА ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.01.04 – внутренние болезни 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2010 Работа выполнена на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ГОУ ВПО Красноярский государственный...»

«ПОВАЛЯЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ОКСИД АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в клиническом отделе ФГУ ГНЦ лазерной медицины ФМБА России и на базе эндоскопического отделения городской клинической больнице №52 Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гейниц...»

«Чечеткина Анна Владимировна Коррекция нарушений функционального состояния подростков, занимающихся массовым спортом в условиях резко континентального климата 14.03.11 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2013 Работа выполнена на кафедре спортивной медицины и физической реабилитации Федерального государственного бюджетного...»

«К О Ж Е К И Н А НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 г. 0 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава Научный руководитель : доктор...»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«ЦИЦИНО СИХАРУЛИДЗЕ БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЙ, БАКТЕРИОЦИДНЫЙ И МУТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ 16.00.03 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология, иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Тбилиси 2006 год Работа выполнена в Грузинском государственном зоотехническо-ветеринарном университете и в Центральной клинической железнодорожной...»

«ГАЙНУТДИНОВ ЭДУАРД РАДИФОВИЧ РОЛЬ АСИММЕТРИЧНОГО ДИМЕТИЛАРГИНИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович доктор медицинских наук,...»

«МУХТАРОВА АЙНУР ВАГИФ КЫЗЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН), Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства...»

«РАБАДАНОВ Гусейн Рабаданович МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«Лазарева Ольга Вениаминовна ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И АНАЛИЗА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Темирджанова Светлана Юсуфовна Социально – гигиеническое исследование здоровья населения Карачаево-Черкесской республики 14.00.33. – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук...»

«ТОРГАШИНА Анна Васильевна ВЛИЯНИЕ АНТИ-В-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Соловьев Сергей...»

«Лукьянова Инна Евгеньевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С ОГРАНИЧЕНИЯМИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ 14.00.33 –Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.51 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 2 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава...»

«ЕВТУШЕНКО СТАНИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН (650002, г. Кемерово, Сосновый...»

«МОРДВИНЦЕВА ЕЛЕНА РОБЕРТОВНА ПОСТИНСУЛЬТНАЯ ДЕПРЕССИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ 14.00.13 – нервные болезни 14.00.18 – психиатрия АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Новосибирск -2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирском Государственном медицинском Университете Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Пилипенко Павел Иванович доктор медицинских наук, профессор Короленко Цезарь Петрович...»

«ЗУРОЧКА Владимир Александрович ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРА БЕСТИМ НА АКТИВНОСТЬ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК IN VITRO И ТЕЧЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ 14.00.36 – аллергология и иммунология 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2006 2 Работа выполнена в НИИ иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«ЧЕСТНОВ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИЧЕСКИХ НАПРАВЛЕНИЙ МЕЖДУНАРОДНОГО СОТРУДНИЧЕСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 г. 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального...»

«Киладзе Иракли Зурабович АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОМОРБИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский научный цент хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович Официальные...»

«БЕЗРУКОВА Елена Викторовна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ФОРМАХ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОЛЛИНОЗОМ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре аллергологии и иммунологии в ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию....»

«Кирова Марина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА Специальность 14.01.28 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 1 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Официальные...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.