WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ХАРБЕДИЯ

Шалва Демнаевич

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ СЕРОПОЗИТИВНЫМ

ПО СИФИЛИСУ БЕРЕМЕННЫМ В УСЛОВИЯХ

КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение 14.01.10 – кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2014 2

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре дерматовенерологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:

Юрьев Вадим Кузьмич – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Заславский Денис Владимирович – доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Кувакин Владимир Иванович – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации, доцент кафедры автоматизации управления военно-медицинской службой (с военно-медицинской статистикой).

Смирнова Ирина Олеговна – доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.





Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» июня 2014 г. в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47, пав. 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им.

И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47, а также на сайте СЗГМУ им.

И.И. Мечникова по адресу: http://szgmu.ru/

Автореферат разослан «_» марта 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Мироненко Ольга Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире в результате сифилиса в период беременности случается около полумиллиона самопроизвольных абортов и мертворождений, кроме того около полумиллиона детей рождаются раньше срока, имеют низкую массу тела при рождении или врожденный сифилис, у половины больных сифилисом женщин отмечаются неблагоприятные исходы беременности. У переболевших сифилисом в течение беременности, несмотря на проведенное лечение, в 2,5 раза по сравнению с неболевшими увеличивается риск е неблагоприятного исхода (Глобальная ликвидация врожденного сифилиса: обоснование и стратегия действий. ВОЗ. – Женева, 2008).

Реформы конца прошлого столетия, вследствие отказа государственной политики от поддержки общественного здравоохранения, привели к значительному ухудшению качества жизни и здоровья населения России. Резко возросла заболеваемость социально-значимыми болезнями, в том числе и сифилисом. На фоне роста заболеваемости населения в целом, наблюдался рост заболеваемости сифилисом женщин активного фертильного возраста, беременных, возросла частота рождения детей с врожденным сифилисом (Медик В.А., Юрьев В.К., 2012).

В начале нулевых годов стали появляться признаки стабилизации процесса (Кубанова А.А., 2008; Заславский Д.В., 2010). Аналогично общей тенденции снижения заболеваемости сифилисом населения страны, в течение последних лет наметилась благоприятная тенденция и в снижении заболеваемости беременных, уменьшилось число новорожденных с врожденным сифилисом. По данным ФГБУ «ГНЦ дерматовенерологии и косметологии», в 2011 году число беременных с вновь выявленным диагнозом сифилиса в России составило всего 4645, что в 2 раза ниже по сравнению с 2003 годом. Число беременных, имеющих в анамнезе диагноз сифилитической инфекции и состоящих на серологическом контроле, составило 6533, уровень заболеваемости врожденным сифилисом был равен 0,59 на 100 тыс. детского населения (128 чел.), что в 4,5 раза ниже, чем 10 лет назад. Большинство (93,6%) беременных с вновь установленным диагнозом сифилиса получили специфическое лечение.





Несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время сифилис у беременных остается важной медико-социальной проблемой, так как снижение заболеваемости происходит на фоне непростых социально-экономических условий – нестабильной экономической ситуации, все возрастающей миграции, снятия всех административных и принудительных мер по отношению к больным сифилисом, ростом сети негосударственных медицинских учреждений, оказывающих венерологическую помощь без оформления необходимой документации и должного контроля (Арефьева Н.Е.,2006; Иванова М.А.,2007). Вследствие позднего обращения в женские консультации у части беременных сифилис выявляется лишь на поздних сроках беременности или даже непосредственно перед родами, в ряде случаев лечение сифилиса у беременных проводится не всегда адекватно (Мавров Г.И., Губенко Т.В., 2011).

Степень разработанности темы. Региональным особенностям заболеваемости сифилисом и организации специализированной медицинской помощи при ИППП посвящены ряд исследований, выполненных в последние годы (Заславский Д.В., 2008; Артамонов К.В., 2010; Ковтунова В.А., 2011 и др.), однако до настоящего времени в Ленинградской области, население которой имеет свои особенности условий и образа жизни, характерные для региона социальные преимущества и социальные проблемы, исследований, посвященных оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи больным сифилисом беременным, не проводилось.

Цель исследования – разработка научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи больным сифилисом беременным и беременным, имеющим в анамнезе диагноз сифилитической инфекции и состоящим на серологическом контроле.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности социально-демографической характеристики, условий и образа жизни серопозитивных по сифилису беременных.

2. Изучить сексуальное и репродуктивное поведение, оценить медицинскую активность, уровень информированности об ИППП больных сифилисом и имеющих в анамнезе диагноз сифилитической инфекции беременных.

3. Представить особенности клинико-статистической характеристики и организации стационарного лечения серопозитивных беременных в условиях ЛОКВД.

4. Оценить особенности течения беременности, родов и здоровья новорожденных у переболевших и больных сифилисом женщин.

5. Дать анализ субъективной оценки больными качества стационарного лечения в условиях областного диспансера.

6. Разработать рекомендации по оптимизации специализированной лечебнопрофилактической помощи больным сифилисом беременным и беременным, состоящим на серологическом контроле.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования дан научный анализ распространенности сифилиса и его клинических форм среди беременных Ленинградской области, представлены особенности социально-демографической характеристики, условий и образа жизни больных сифилисом и переболевших ранее беременных, дана оценка их репродуктивного и сексуального поведения, медицинской активности, отношения к заболеванию. Проведенное исследование позволило выявить особенности течения беременности, родов, здоровья новорожденных у данной категории женщин. Впервые представлены: научный анализ организации лечения сифилиса у серопозитивных беременных в условиях областного диспансера и на догоспитальном этапе; экспертная оценка полноты и качества обследования и лечения; качество результата лечения сифилиса и степень удовлетворенности беременных качеством лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы. По результатам исследования в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения была представлена объективная информация об особенностях заболеваемости сифилисом беременных Ленинградской области. Проведенное исследование дало возможность разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по оптимизации специализированной помощи больным сифилисом беременным и беременным, состоящим на серологическом контроле, на региональном уровне, установить спектр диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным. Клинико-статистическая характеристика серопозитивных беременных, научная оценка основных показателей качества могут быть использованы при планировании организации стационарной помощи больным сифилисом и состоящим на серологическом контроле беременным в других административных образованиях страны, явиться базисом для разработки дополнительных мер по е совершенствованию. Важное научно-практическое значение имеет субъективная оценка женщинами качества деятельности диспансера, которая позволила выявить «слабые места» в системе стационарной дерматовенерологической помощи беременным и учесть предложения больных, направленные на е оптимизацию.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность ГОБУЗ «Мурманский областной Центр специализированных видов медицинской помощи», ГБУЗ «Центр специализированных видов медицинской помощи Калининградской области», используются в учебном процессе в СПбГПМУ.

Методология и методы исследования.

Для решения поставленных задач и реализации цели исследования в работе был использован комплекс методов: контент-анализ, анонимное анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации, экспертная оценка, математико-статистический и графико-аналитический методы.

Были проанализированы 15 отчетных и 526 авторских учетных форм. Для математико-статистической обработки первичного материала применялись пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 и MS Office 2003.

Положения, выносимые на защиту:

1. Серопозитивные по сифилису беременные представляют собой две примерно равные социальные группы: с отсутствием или низким уровнем социального риска условий и образа жизни и высоким и средним уровнем социального риска, живущие, как правило, в неблагоприятной социальной среде, отличающиеся девиантным поведением, низкими семейными ценностями, слабой информированностью в вопросах ИППП и их профилактики, рискованным сексуальным поведением.

2. Большая часть беременных с диагнозом сифилиса и состоящих на серологическом контроле проходят стационарное лечение в ЛОКВД, где довольно полно обследуются и весьма эффективно лечатся. Однако диспансер имеет плохое ресурсное обеспечение, условия пребывания не удовлетворяют большинство больных. Лечение вне стационара КВД часто не дает желаемого результата.

3. Несмотря на своевременно начатую и полноценную терапию, у женщин, перенесших сифилис, отмечается более высокая частота отдельных осложнений беременности, хуже протекают роды, ниже некоторые показатели здоровья новорожденного, что связано как с анатомо-функциональными изменениями в организме матери, произошедшими в результате основного заболевания, так и с комплексом других факторов: наличием сопутствующих ИППП, низкой медицинской активностью, условиями и образом жизни.

4. Внедрение комплекса основанных на результатах настоящего исследования практических рекомендаций позволит оптимизировать специализированную стационарную помощь серопозитивным беременным, с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Степень достоверности и апробация результатов.

Научные положения, сформированные в диссертации, основаны на репрезентативном статистическом материале. Обоснованность научных положений, рекомендаций и достоверность результатов были подтверждены путем применения апробированного математического аппарата, согласованностью результатов теоретических заключений с данными, полученными практическим путем.

Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на: мемориальной научно-практической конференции «Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель, 140 лет со дня рождения» (СПб, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения»

(Иваново, 2009); IХ всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2010); IХ российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р.Коха и И.И.Мечникова (Новосибирск, 2010); I Медицинском форуме Сибири (Новосибирск, 2011).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 23 научных печатных работах, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице текста компьютерной верстки и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 160 отечественных и 32 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дается обоснование актуальности избранной темы, формулируются цель и задачи работы, раскрывается научная новизна и практическая значимость исследования, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным медико-социальным и организационным проблемам сифилиса у беременных.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования. Данное исследование проводилось в Ленинградской области. В качестве базовых были взяты два учреждения – ГБУЗ «Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер» (позже ГБУЗ «Ленинградский областной Центр специализированных видов медицинской помощи") и СПб ГБУЗ «Родильный дом № 16».

Выбор областного кожно-венерологического диспансера в качестве базового был связан с тем, что основная часть беременных, больных сифилисом и имеющих в анамнезе диагноз сифилитической инфекции, проходят как специфическое, так и профилактическое лечение именно в ЛОКВД. Основанием для выбора СПб ГБУЗ «Родильный дом № 16» в качестве базового явилось то, что большинство беременных Ленинградской области, больных сифилисом и имеющих в анамнезе диагноз сифилитической инфекции, рожают именно в этом родильном доме.

С целью изучения особенностей медико-социальной характеристики беременных, больных сифилисом и имеющих в анамнезе диагноз сифилитической инфекции, состоящих на серологическом контроле, была разработана специальная анонимная анкета, содержащая 70 вопросов программы. Анкетирование пациентов проводилось в течение 2009-2011 гг. За этот период в ЛОКВД прошли лечение 147 беременных. Для формирования статистической совокупности был использован метод основного массива. Анкеты раздавались всем женщинам перед выпиской, однако некоторые больные отказались заполнять анкеты, что, в конечном итоге, позволило собрать 129 анкет.

Эпидемиология сифилиса среди беременных была представлена на основании изучения статистических материалов ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии МЗ РФ», ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ», ф.9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем….», ф.34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем ….»

ЛОКВД за 2009-2011 гг.

С целью анализа организации лечения беременных, больных сифилисом и состоящих на серологическом контроле, их клинико-статистической характеристики были разработаны специальные статистические карты. Карты заполнялись путем выкопировки данных из «Медицинских карт стационарного больного» (ф. 003/у) с последующей экспертной оценкой полученных результатов на всех беременных, прошедших лечение в ЛОКВД в течение 2009-2011 гг. ( чел.). Кроме того, были изучены годовые отчеты ЛОКВД за 2009-2011 гг.

Помимо объективной экспертной оценки качества лечения беременных в условиях ЛОКВД, была проведена субъективная оценка качества, основанная на изучении степени удовлетворенности женщин. Для этого в анкеты беременных был включен специальный блок, состоящий из 21 вопроса.

Для выявления особенностей течения беременности, родов, здоровья родившегося ребенка была разработана специальная статистическая форма, которая заполнялись путем выкопировки данных из «Историй родов» (ф.096/у) и «Историй развития новорожденного» (ф. 097/у) на базе СПб ГБУЗ «Родильный дом № 16». Всего в течение 2009-2011 гг. в базовом родильном доме было принято 547 родов у больных сифилисом и имеющих в анамнезе диагноз сифилитической инфекции, из них 124 проживали в Ленинградской области. В результате родов у серопозитивных жительниц области родилось 126 детей. Таким образом, всего было заполнено 126 карт.

В третьей главе дана медико-социальная характеристика беременных.

Проведенное исследование показало, что средний возраст проходивших лечение в ЛОКВД составляет 25,9 года. Среди пациенток преобладали жительницы сельской местности – 62,5%. Большая часть беременных имели среднее образование – 79,0%, в тоже время 13,2% имели лишь начальное образование. Большинство нигде не работали и не учились (62,5%), из тех, кто работал, 58,8% трудились в торговле, 23,6% – в сфере обслуживания. Средний уровень материального положения имели 69,3%, однако материальное положение 17,9% было ниже среднего.

Более половины (54,3%) оценивали свои жилищные условия как удовлетворительные, в то же время, 8,5% проживали в плохих жилищных условиях, а 5,8% вообще своего постоянного жилья не имели. 48,8% больных жили в гражданском и 30,7% – в зарегистрированном браке, 20,5% в браке не состояли. Причем для 25,1% состоящих в зарегистрированном браке этот брак был повторным.

Среди респондентов 15,1% имели судимости. Несмотря на наличие беременности, 82,5% больных курили, в т.ч. – 47,5% регулярно. Почти половина беременных (48,8%) указали, что алкоголь практически не употребляют, 26,8% ответили, что употребляют только по праздникам, 14,9% отметили, что выпивают 1-2 раза в месяц, и только 2,6% признались, что алкоголь употребляют несколько раз в неделю, в то же время, 6,9% не захотели отвечать на этот простой вопрос. Никто из респондентов не признался в том, что в настоящее время употребляет наркотики, и лишь 15,4% ответили, что раньше наркотики употребляли, но сейчас не употребляют. Анализ полученных ответов вызывает сомнение в их правдивости. Очевидно, анонимное анкетирование в условиях стационара не во всех случаях позволяет получить правдивые ответы и вопросы аддиктивного поведения больных, это требует дополнительного исследования.

Проведенное с целью оценки уровня сексуальной грамотности тестирование показало, что о возможности заразиться половым путем герпесом не было известно 42,9% респондентам, гепатитом – 18,5%. О том, что сифилисом можно заразиться при оральном сексе, не были осведомлены 29,8% больных, при анальном сексе – 21,7%, через поцелуи – 63,9%, при бытовом контакте – 56,8%.

В то же время, 2,7% считали, что сифилисом можно заразиться через рукопожатия, 8,8% – через воду, 10,8% – воздушно-капельным путем. Значительная часть респондентов была плохо информирована о путях передачи ВИЧ и гонококковой инфекции: 18,9% думают, что ВИЧ передается при поцелуях, 21,1% – при бытовом контакте, 2,8% – через рукопожатия, 2,9% – воздушно-капельным путем, почти треть ошибочно полагает, что оральный секс предохраняет от возможности заражения. О том, что можно заболеть гонореей при оральном сексе, не знали 40,7% тестируемых, при анальном сексе – 22,2%. В то же время, 3,6% полагали, что гонореей можно заразиться через поцелуи, 11,1% – через рукопожатия.

Большинство (89,8%) респондентов справедливо полагали, что презерватив не всегда позволяет избежать заражения ИППП. Почти четверть (23,1%) считали, что спринцевание и 12,8% – что влагалищные свечи всегда предохраняют от заражения, причем 44,8% были плохо информированы о влагалищных свечах и вообще затруднились ответить на поставленный вопрос. О действии таблеток, принимаемых перорально, многие женщины (23,2%) также имели весьма смутное представление и не смогли оценить их надежность, однако 5,1% полагали, что они всегда предохраняют от заражения. В полной надежности специальных растворов и мазей были уверены всего 2,5% беременных.

Проведенная оценка сексуального поведения показала, что средний возраст начала половой жизни пациенток составил 16,1 года, при этом можно выделить две группы женщин – с ранним началом половой жизни (15 лет и ранее – 33,4%) и поздним относительно современных реалий началом половой жизни (18 лет и позже – 25,6%). Среднее число половых партнеров составило 3,6. При этом никто из респондентов не ограничивался одним половым партнером, в то время как у большинства их было не менее 4 (46,2%), в т.ч. у 10,3% – пять и более, причем 23,1% не захотели отвечать на поставленный вопрос. Наибольшее число половых партнеров было у женщин, не состоящих в браке. Однако никто из респондентов не признался в том, что занимался коммерческим сексом и лишь 7,5% не захотели отвечать на поставленный вопрос. Занимаясь сексом, не предохранялись от возможности заболеть ИППП 12,8% респондентов, чаще не предохранялись, чем предохранялись, 33,3%, предохранялись, но не всегда 51,3%. Основным способом, который использовали больные, являлся презерватив, его использовали большинство респондентов (84,6%), однако некоторые пользовались в основном спринцеванием (1,3%) или влагалищными свечами (1,3%).

В анамнезе 35,9% женщин были аборты, в том числе три аборта и более сделали 2,6%. Несмотря на молодой возраст, 42,1% больных уже имели детей, однако только 35,3% детей родились в зарегистрированном браке, столько же (35,3%) в гражданском браке, а 29,4% родились от женщин, не состоящих и не состоявших в браке. Среди всех беременных 48,8% назвали отцом будущего ребенка гражданского мужа, 30,7% – законного мужа, 7,7% – постоянного полового партнера, при этом 10,2% не захотели отвечать на этот вопрос, а 2,6% не знают, кто отец будущего ребенка.

Для подавляющего большинства женщин данная беременность была желанной (94,8%), хотя часто и незапланированной (69,2%), они готовы сохранить е и планируют растить ребенка, независимо от состояния его здоровья. Однако для 5,2% больных, которые не состояли в браке, данная беременность явилась незапланированной и нежеланной, они еще не решили, сохранять ли е и в любом случае хотят отказаться от ребенка.

Проведенная оценка медико-социальной характеристики беременных позволила разделить всех женщин по степени социального риска. Было установлено, что только у 9,4% больных не было факторов риска условий и образа жизни, в то время как 38,7% были отнесены к группе низкого и столько же (38,7%) среднего социального риска. К группе женщин с высокой степенью социального риска было отнесено 13,2% беременных.

В четвертой главе приведена клинико-статистическая характеристика серопозитивных беременных.

Уровень первичной заболеваемости сифилисом беременных в Ленинградской области в 2011 г. составил 440,6 на 100000, что в 1,7 раза выше, чем в среднем по СЗФО и в 1,5 раза выше, чем в среднем по стране. Чаще всего у беременных диагностировался ранний скрытый сифилис, на долю которого приходилось 61,8%, второе место с удельным весом 23,5% занимал вторичный рецидивный сифилис, третье – поздний скрытый сифилис (10,8%).

В 55,8% случаев диагноз сифилиса был установлен женскими консультациями, значительно реже – кожно-венерологическими кабинетами (17,9%) и поликлиниками по месту жительства (13,7%). В 6,3% случаев сифилис был диагностирован в родильных домах, у 4,2% больных – в стационаре ЦРБ, у 2,1% – в медицинских центрах. У 28,2% больных заболевание было выявлено случайно, у 5,1% – по контакту и только у 66,7% – при самообращении. Из тех, кто сам обратился к врачу, 51,9% сразу обратились к врачу-венерологу, 33,3% – к акушеру-гинекологу и 14,8% к врачам другой специальности. Из всех женщин, которые заподозрили у себя наличие заболевания, только 23,8% сразу обратились к врачу и 38,3% обратились через несколько дней. В то же время, 37,9% обратились позже, чем через неделю, в том числе 23,8% – через месяц и позже.

На вопрос о предполагаемом источнике заражения женщины чаще всего отвечали, что не знают, кто их заразил (46,1%), 23,0% полагали, что их заразил постоянный половой партнер, 20,5% – что муж и 7,7% – что случайный партнер. Причем среди женщин, живущих в зарегистрированном браке, лишь 33,3% назвали в качестве предполагаемого источника заражения мужа, среди живущих в гражданском браке – всего 9,8%.

Большая часть женщин оценивают состояние своего здоровья как удовлетворительное (48,7%), хорошее (33,3%) и даже отличное (15,4%). Лишь 2,6% больных считают, что имеют плохое здоровье. Несмотря на весьма оптимистичную оценку здоровья, лишь 1,3% больных считает сифилис пустяком, мелкой неприятностью, в то время как 66,7% справедливо полагают, что больны серьезным заболеванием, а 32,0% оценивают его как заболевание средней тяжести. Всего 7,8% больных уверены, что перенесенное заболевание в дальнейшем не отразится на их здоровье, в то время как большинство (61,5%) считают, что может отразиться, а 25,6% думают, что, скорее всего, отразится. В отношении влияния заболевания на здоровье будущего ребенка женщины более оптимистичны – 20,6% думают, что заболевание на здоровье будущего ребенка не отразится и только 5,1% полагают, что, скорее всего, отразится, при этом 5,1% не знают, отразится или нет.

На то, что в полной мере знают о мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы не заразить окружающих, указали всего 46,1% респондентов. 48,8% полагали, что они информированы, но не в полной мере, а 5,1% ответили, что ничего не знают о таких мерах. Однако всегда соблюдали необходимые меры только 58,3% больных и лишь 56,7% узнав о том, что больны сифилисом, изменили свое сексуальное поведение.

По данным официальной статистики, среди беременных Ленинградской области с впервые установленным диагнозом сифилиса лишь 58,2% закончили беременность родами, в то время как у 6,9% беременность закончилась самопроизвольным абортом, а у 34,9% – искусственным абортом.

Среди беременных, проходивших лечение в ЛОКВД, более половины (58,2%) составляли женщины с впервые установленным диагнозом сифилиса в срок до 28 недель беременности, 27,2% – пациентки, состоящие на серологическом контроле, и 14,6% беременные с диагнозом, установленным в 28 недель и позже. Врачебная оценка состояния психического развития больных показала, что у 10,4% беременных отмечалась задержка, а у 3,8% – патологическое нарушение психического развития.

На момент поступления в ЛОКВД у 23,6% женщин, помимо сифилиса были диагностированы другие ИППП, в том числе у 3,8% – ВИЧ-инфекция.

Особенностью современного течения всех урогенитальных инфекций является частая ассоциация их друг с другом (Сафронова М.М.,2003). Полученные данные подтверждают это положение: у 9,7% беременных было два, а у 1,6% – три и более заболевания. Почти половина больных (48,7%) раньше уже болели ИППП, в т.ч. 10,2% – два раза и более.

Среди серопозитивных беременных, закончивших беременность родами, всего 24,5% встали на учет в женской консультации в срок до 12 недель беременности, причем даже из вставших на учет многие проявляли низкую медицинскую активность: только 69,2% регулярно посещали акушера-гинеколога, 66,7% выполняли все назначения врача, лишь 7,7% посещали школу материнства.

Проведенная по основным статистическим показателям оценка течения беременности у женщин, закончивших беременность родами, показала, что гестозы регистрировались у 34,4% больных, что значительно выше средних показателей по РФ (18,1%) и Ленинградской области (22,7%). В среднем по РФ угроза прерывания беременности отмечается у 36,7% беременных, в Ленинградской области – у 49,4%. Частота угрозы прерывания беременности у серопозитивных беременных, соответствовала средним показателям по РФ и составляла 36,4%. Плацентарная недостаточность встречается у 10,3% беременных в РФ и 7,7% в Ленинградской области. Среди женщин, вошедших в статистическую разработку, плацентарная недостаточность встречалась значительно чаще – в 15,5% случаев. В анамнезе 15,4% беременных были выкидыши, в т.ч. у 2,5% их было более одного. Анемии в РФ диагностируются у 34,7% беременных, в Ленинградской области – у 32,6%. Распространенность анемий среди серопозитивных беременных была незначительно выше, чем в среднем по стране и Ленинградской области – 37,7%. Распространенность заболеваний мочевыделительной системы среди беременных в РФ составляет 19,2%, в Ленинградской области этот показатель значительно выше – 27,4%, однако среди серопозитивных беременных он был ниже, даже чем в среднем по РФ (18,2%). Болезни системы кровообращения встречаются у 10,4% беременных в РФ и 9,2% в Ленинградской области. Среди беременных, вошедших в статистическую разработку, болезни системы кровообращения были отмечены в 17,0% случаев, что значительно выше, чем в среднем по области и РФ.

В пятой главе представлена организация лечения больных сифилисом беременных и беременных, состоящих на серологическом контроле, в условиях ЛОКВД.

Из всех беременных Ленинградской области с установленным диагнозом сифилиса, закончивших беременность родами, 98,2% проходили лечение во время беременности, что выше средних показателей по РФ (93,6%) и СЗФО (93,4%). В области лечение серопозитивных беременных проводится в условиях стационара ЛОКВД рассчитанного на 110 коек, в т.ч. 35 коек для больных венерологического профиля. В ЛОКВД нет специального отделения для беременных, в связи с чем беременные проходят лечение вместе с другими больными.

Среди вошедших в разработку серопозитивных беременных 44,8% уже проходили лечение от сифилиса, в том числе 10,5% – амбулаторное, 33,3% – стационарное, а 1,0% – амбулаторное и стационарное. Из тех, кто уже лечился, 70,5% проходили первый курс лечения также в ЛОКВД, 18,2% – в кожновенерологическом кабинете, 6,8% – в ЦРБ и 4,5% – в женской консультации.

Проведенная экспертная оценка качества лечения на предыдущем этапе показала, что у 92,9% женщин, ранее лечившихся в ЛОКВД, обследование было проведено правильно и в полном объеме, все результаты обследования трактовались правильно и расхождений диагнозов не было, в 92,1% случаев лечение было полностью адекватным и только у 6,9% больных частично неадекватным.

Качество обследования и лечения, проведенного вне ЛОКВД, было значительно хуже: правильное и в полном объеме обследование было проведено всего у 11,1% больных, при этом правильная трактовка результатов обследования имела место только у 25,1% женщин, 41,6% пациенток был поставлен диагноз, частично не совпадающий с диагнозом ЛОКВД, в результате чего только 76,3% больных получали полностью адекватное лечение.

Среди проходивших лечения 13,6% составляли беременные со сроком беременности до 12 недель, 33,0% – со сроком 12-19 недель, 40,8% – со сроком 20-31 неделя и 12,6% – со сроком 32 недели и более. Среди проходивших лечение впервые преобладали женщины со сроком беременности от 12 до 20 недель (42,1%), 22,8% составляли беременные со сроком 20-31 недели, однако 14,1% беременных имели срок 32 недели и более. Среди проходивших повторный курс большую часть составляли больные со сроком 20-31 неделя – 63,0%, у 21,7% был срок 12-19 недель, а у 11,0% – 32 недели и более.

Экспертная оценка «Медицинских карт стационарного больного» показала, что все женщины регулярно осматривались визуально, однако сведения о пальпации поверхностных лимфоузлов были только в документах 71,7% беременных, высыпных элементов – 22,2%, половых органов – 69,7%. Осмотр шейки матки в зеркалах был проведен 72,9% женщин, в том числе 16,7% – дважды и 14,1% – три раза и более, масса тела измерялась только 5,0% беременных.

Всем женщинам, проходившим лечение в ЛОКВД, были сделаны общий анализ крови и мочи, в т.ч. общий анализ крови 40,2% проводился дважды, 36,3% – три и более раз, а общий анализ мочи дважды проводился 34,3% женщин, а трижды – 45,1%. У 96,1% больных было определено содержание общего билирубина в крови, а у 18,5% исследовались уровни фракций билирубина.

Микробиологическое исследование влагалищного отделяемого проводилось 68,1% беременных, в т.ч. 11,7% – дважды, отделяемого из уретры соответственно 73,3% и 13,9%. У 15,0% женщин был взят и исследован мазок на бледную трепанему, в т.ч.ч у 2,8% – дважды. Реакция Вассермана была проведена всем больным, в т.ч. 51,1% – дважды, а 11,4% – три и более раз. Среднее число проведенных реакций на одну больную составило 1,75. Помимо реакции Вассермана, из нетрепонемных тестов в ЛОКВД в основном используется лишь РМП, которая была проведена 79,3% больных, в т.ч. 30,2% – два, а 10,4% – три раза.

Из трепонемных тестов РИТ и РИФабс исследовались у 92,5% беременных, в т.ч. у 39,6% – дважды, а у 11,4% – три и более раза. РПГА применяется реже – этот тест был использован в 35,9% случаев, в т.ч. у 11,4% женщин – дважды, у 3,8% – трижды. Реже всего в ЛОКВД используется иммуноферментный анализ.

Этот тест был применен всего у 22,6% больных, в т.ч. у 2,8% – два и у 1,9% – три раза. Помимо диагностики основного заболевания, в ЛОКВД проводится специфическая диагностика сопутствующей патологии – у 96,2% определялось наличие HBsAg, у 87,7% наличие anti HCV, 78,3% беременных были обследованы по Ф-50.

С целью серологического и цитологического исследования СМЖ, определения уровня белка 0,9% пациенток была проведена спинномозговая пункция.

Соскоб был проведен 5,0% женщин, биопсия кожи – 1,9%. Инструментальные и аппаратные исследования данной группе пациентов не проводились. 61,3% женщин были проконсультированы неврологом, 67,0% – оториноларингологом, 63,2% – офтальмологом, 13,1% – врачами других узких специальностей и лишь 7,5%, несмотря на наличие беременности, – акушерами-гинекологами.

В ЛОКВД приняты следующие схемы лечения сифилиса у беременных в соответствии с установленным диагнозом:

1 схема лечения больных ранним скрытым сифилисом: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая, по 1 млн. ЕД. 6 раз в сутки в/м в течение 28 дней.

2 схема лечения больных вторичным сифилисом: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД. 6 раз в сутки в/м в течение 20 дней.

3 схема лечения больных скрытым поздним сифилисом и скрытым неуточненным сифилисом: два цикла лечения – первый цикл: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД. 6 раз в сутки в/м в течение 28 дней; после двухнедельного перерыва второй цикл: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД. 6 раз в сутки в/м в течение 14 дней.

4 схема – при указании на непереносимость: цикл с заменой пенициллина при на цефтриаксон.

Среди больных, вошедших в статистическую разработку, 35,4% были пролечены по первой схеме, 23,5% – по второй. Третья схема лечения была применена у 14,7% пациенток. У 26,4% беременных использовалась четвертая схема. Полной негативации РМП/РПР после полноценного лечения не произошло у 5,7% женщин.

Психологическая адаптация проводилась лишь с 67,9% беременных.

В среднем беременные проводят в ЛОКВД 21,7 койко-дня, в том числе 19, дня при повторном курсе лечения и 23,8 дня – при первом курсе. Проведенная экспертная оценка показала, что только 87,8% больных прошли лечение в полном объеме, в то время как 12,2% получили неполный объем лечения.

В шестой главе рассмотрены результаты и степень удовлетворенности беременных качеством лечения.

В результате проведенного в ЛОКВД лечения у 69,5% беременных наступило выздоровление, у 23,9% улучшение, в то же время, состояние 6,6% осталось без изменения. Однако качеством результата лечения беременных является не только излечение основного заболевания, но и обеспечение нормального течения родов и, как итог, рождение здорового ребенка.

Выкопировка данных из первичной медицинской документации на женщин, завершивших беременность родами, показала, что среди женщин, вошедших в статистическую разработку, нарушение родовой деятельности имело место у 4,2% рожениц, в то время как в среднем по РФ этот показатель составляет 11-12%. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 5,8% женщин основной группы, что значительно чаще, чем в среднем по родильному дому ( 1%).

В базовом родильном доме в течение последних лет перинеотомия применялась при проведении 38 – 43% родов, однако у серопозитивных рожениц реже – в 26,1% случаев. Амниотомия была проведена у 15,9% женщин. В среднем по РФ частота кесаревых сечений составляет 21,9%, в родильном доме № 16 кесарево сечение используется реже – в 11 – 12% родов, а среди серопозитивных родильниц еще реже – при ведении 7,6% родов. В базовом родильном доме в среднем 0,8 – 1,2% родов разрешаются с помощью вакуум-экстракции, однако у женщин основной группы этот показатель был выше – 2,5%. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в среднем по роддому были отмечены у 0,8 – 1,0% рожениц. Среди рожениц, серопозитивных по сифилису, кровотечения наблюдались значительно чаще – в 6,7% случаев. В целом, в акушерских стационарах страны только 36, – 37,5% родов признаются нормальными, в Ленинградской области этот показатель еще ниже – 33,2 – 34,7%. Среди обследованной группы рожениц частота нормальных родов составила всего 28,8%.

Среди детей, родившихся у серопозитивных и больных женщин, 58,8% составляли мальчики, соответственно 41,2% – девочки, средняя масса тела новорожденных была равна 3066,0 г. Сравнительная оценка распределения новорожденных по массе тела при рождении показала, что у матерей, вошедших в статистическую разработку, чаще рождаются дети с чрезвычайно низкой (0,8% против 0,3% в РФ), с очень низкой (1,7% против 0,5% в РФ и 0,7% в ЛО), низкой массой тела (19,3% против 5,0% в РФ и 5,3% в ЛО), с массой тела 2500г (26,1% против 15,4% в РФ и 15,8% в ЛО). В последние годы показатель недоношенности в стране в среднем равен 6-7%. В исследуемой группе женщин частота рождения недоношенных детей составила 15,9%, что значительно выше средних показателей по РФ и показателей базового родильного дома (9,2 – 11,6%). Среди новорожденных больных и состоящих на серологическом контроле женщин 81,5% родились с оценкой по шкале Апгар через 1 минуту после рождения 8-10 баллов, 13,9% – с оценкой 6-7 баллов. В то же время, состояние 4,6% детей было оценено в 5 баллов и менее. Сравнение частоты осложнений у новорожденных обследованной группы со средними показателями по РФ показал отсутствие существенных отличий по частоте родовых травм (3,6% против 3,1%), асфиксии и гипоксии (8,8% против 9,8%). Однако частота неонатальной желтухи и ВАР у детей основной группы была несколько выше (9,8% против 7,7% и 4,3% против 3,0%).

В настоящее время на фоне общей тенденции снижения заболеваемости сифилисом в популяции отмечается благоприятная тенденция снижения заболеваемости врожденным сифилисом; так, в 2011 г. в стране врожденный сифилис был диагностирован всего у 128 детей, а в Ленинградской области – лишь у 1 ребенка.

Важную роль в оценке качества полученной медицинской помощи играет не только качество результата лечения, но и степень удовлетворенности больных процессом е оказания, соответствие полученной помощи ожиданиям пациентов. Проведенное анкетирование показало, что большая часть женщин предпочитала бы проходить лечение в трех-четырехместных палатах – 40,6%, при этом только 9,2% хотели бы лечиться в одноместных и 25,2% – в двухместных палатах. Однако ожидания многих пациенток невозможно реализовать, так как в ЛОКВД беременные размещаются в палатах вместе с другими больными, из которых всего две рассчитаны на четырех человек, а в остальных проходят лечение до двадцати пациенток.

Большая часть женщин оценили состояние постельного белья в стационаре как хорошее (9,3%) и удовлетворительное (64,5%), однако 26,2% посчитали его плохим (19,4%) и очень плохим (6,8%). Санитарное состояние палат как плохое и очень плохое оценили 18,8% беременных, санузла – 62,5%, отделения в целом – 6,4%. 34,4% отметили, что уборка на отделении проводится нерегулярно. Проведенный анализ оценки питания пациентками показал, что почти половине женщин (47,1%) объема выдаваемой пищи не хватает, большинство (62,6%) считают, что их кормят невкусно или не очень вкусно, 87,2% – что не всегда разнообразно или однообразно.

Большинство женщин (71,8%) отметили, что их лечащий врач всегда внимателен и тактичен, и только 28,2% посчитали, что их врач недостаточно уделяет внимания больным. В среднем человеческие качества своего лечащего врача беременные оценили на 4,55 балла. Профессиональные качества врача респонденты оценили еще выше – на 4,79 балла. Однако врачи недостаточно информируют пациенток о ходе обследования и лечения, в связи с чем 9,4% беременных считают, что их практически не обследуют, а 25,5% – что обследуют не в полном объеме, 15,7% полагают, что их лечат не в полном объеме. Мнение пациенток о медицинских сестрах оказалось несколько хуже – только 43,7% отметили, что медицинские сестры всегда внимательны, в то время как 37,5% указали, что медицинские сестры внимательны не всегда, а 18,8% посчитали, что медицинские сестры безразличны, грубы. В целом человеческие качества медицинских сестер респонденты оценили на 4,21 балла, профессиональные качества на 4,21 балла. При этом 28,2% указали, что медицинские сестры свою работу выполняют недобросовестно. Ниже всего респондентами было оценена работа санитарок – на 4,07 балла, причем 11,7% посчитали работу санитарок неудовлетворительной.

В целом качеством медицинского обслуживания в диспансере были полностью удовлетворены только 56,2% женщин, были не совсем удовлетворены 43,7%, и полностью не удовлетворены 0,1%. Работу диспансера беременные оценили на 4,03 балла, поставив 14,1% отличных, 74,0% хороших и 11,9% удовлетворительных оценок. Раскрыли причины своей частичной или полной неудовлетворенности 43,8% респондентов, из них 49,5% были неудовлетворенны плохими санитарными условиями пребывания, 26,7% – плохим питанием, 18,8% запретом на прогулки и 5,0% – прочими аспектами.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Средний возраст беременных, проходивших стационарное лечение, составлял 25,9 года. Среди них преобладали жительницы сельской местности (62,5%), имеющие среднее образование (79,0%), не работающие и не учащиеся (62,5%), со средним уровнем достатка (69,3%), живущие в гражданском (48,8%) или зарегистрированном (30,7%) браке. У 42,1% были дети, из которых только 35,3% родились в зарегистрированном браке. Лишь 30,7% были беременны от законного мужа, в то время как 12,8% не смогли или не захотели назвать отца будущего ребенка. Для 94,8% беременность была желанной, хотя часто незапланированной (69,2%), однако для 5,2% беременность была нежеланной и незапланированной, они предполагали либо прервать е, либо отказаться от ребенка.

2. Многие беременные имеют неполное представление о путях передачи ИППП и ВИЧ, причем женщины часто видят опасность там, где е нет, и, наоборот, не знают об опасности, которая существует реально. Больные в основном имеют достаточный уровень знаний об эффективности отдельных способов и средств предохранения от заражения ИППП, однако на практике свои знания применяют далеко не все – только 2,6% регулярно применяли средства предохранения.

3. Среди проходивших лечение 82,5% курили, 15,4% ранее употребляли наркотики, 15,1% имели судимости. Многие больные проявляли высокую сексуальную активность и неразборчивость в сексуальных связях: 46,2% имели 4 и более половых партнеров, 33,4% начали половую жизнь в 15 лет и ранее. Комплексная оценка факторов риска условий и образа жизни позволяет выделить две примерно равные группы больных: с отсутствием или низким уровнем социального риска (48,1%) и со средним и высоким уровнем социального риска (51,9%).

4. Ленинградская область относится к территориям с высоким уровнем распространения сифилиса среди беременных, из которых 58,2% заканчивают беременность родами, 34,9% – искусственными и 6,9% – самопроизвольными абортами. У 58,2% беременных, проходивших лечение в ЛОКВД, диагноз был установлен до 28 недели беременности, у 14,5% в 28 недель и позже, 27,2% состояли на серологическом контроле. У 61,8% больных был диагностирован ранний скрытый сифилис, у 23,5% – вторичный рецидивный, у 10,8% – поздний скрытый сифилис, у 23,8% были выявлены другие ИППП.

5. Чаще всего сифилис выявлялся в женских консультациях (55,8%), при самообращении (66,7%) либо случайно (28,2%). В качестве источника заражения женщины называли постоянного полового партнера (23,0%), мужа (20,5%), случайного партнера (7,7%), однако почти половина не смогла или не захотела называть источник. Многие беременные недостаточно информированы о мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы не заразить окружающих, и, даже будучи информированными, их не соблюдают.

6. Серопозитивные беременные часто проявляли низкую медицинскую активность: поздно вставали на учет в женскую консультацию, нерегулярно посещали врача, не всегда выполняли врачебные назначения, не обучались в школе материнства. В период беременности у них значительно чаще отмечался гестоз (34,4%), плацентарная недостаточность (15,5%), диагностировались болезни системы кровообращения (17,0%). В анамнезе 15,4% были выкидыши, в т.ч. 2,5% – два и более.

7. В Ленинградской области проходят лечение 98,2% беременных с установленным диагнозом сифилиса и закончивших беременность родами. Большая часть больных лечится стационарно в ЛОКВД, однако часть женщин проходят лечение в КВК, ЦРБ или женских консультациях. Однако вне ЛОКВД лишь 11,1% больных обследуются правильно и в полном объеме, полученные результаты часто трактуются неправильно, в 41,6% случаев выставляется не совсем верный диагноз, только 76,3% больных получают полноценное и полностью адекватное лечение.

8. Обследование и лечение беременных в ЛОКВД в основном соответствует «Протоколу…», однако в стационаре, как правило, не проводятся инструментальные исследования, из-за отсутствия аппаратуры практически не проводятся аппаратные исследования, только 7,5% беременных консультируются акушеромгинекологом, лишь 67,9% женщин проводится психологическая адаптация. В целом только 87,8% беременных получают лечение в полном объеме.

9. Лечение беременных в условиях ЛОКВД дает хорошие клинические результаты: у 69,5% наступает выздоровление, у 23,9% – улучшение и только состояние 6,6% остается без изменения. Однако, даже при своевременно начатой и полноценной терапии, сифилис не проходит бесследно, оставляя анатомо-функциональные изменения в организме матери – у рожениц чаще наблюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5,8%), кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (6,7%), роды реже признаются нормальными (28,8%). При прохождении больными полноценного лечения у рожденных ими детей признаков врожденного сифилиса не наблюдается, и частота осложнений у новорожденных в основном соответствует средним показателям, однако чаще отмечается неонатальная желтуха, выше частота врожденных аномалий развития.

10. Несмотря на хорошие результаты лечения, качеством медицинского обслуживания остались полностью удовлетворены только 56,2% беременных.

Больные довольно высоко оценивают человеческие и профессиональные качества врачей (4,55 и 4,79 балла) и медицинских сестер (4,21 балла), несколько ниже – работу санитарок (4,07 балла). Однако пациентки не удовлетворены условиями пребывания и запретом на прогулки, дают низкую оценку санитарному состоянию отделения, особенно санузла, состоянию постельного белья, объему, вкусовым качествам и ассортименту питания. Врачи не всегда информируют пациенток о ходе обследования и лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Считаем целесообразным Правительству ЛО совместно с Комитетом по здравоохранению разработать и внести на рассмотрение Законодательного собрания региональную программу по профилактике ИППП, включив в не раздел по предупреждению распространения сифилиса среди беременных. При составлении программы целесообразно использовать результаты данного исследования.

2. На уровне руководства областным здравоохранением необходимо:

обеспечить лечение серопозитивных беременных только в условиях специализированного стационара;

рассмотреть возможность оснащения областного диспансера современным диагностическим оборудованием;

совместно с Центром медицинской профилактики, руководством образовательных учреждений, средствами массовой информации активизировать работу по гигиеническому обучению и воспитанию молодежи, женщин репродуктивного возраста в области профилактики сифилиса.

3. Администрации диспансера следует:

создать условия для нормального пребывания беременных в стационаре с числом больных в палатах не более 4;

обеспечить больных качественным и разнообразным питанием, принять меры по улучшению состояния постельного белья, обеспечению чистоты в помещениях отделения;

организовать консультирование всех беременных акушером-гинекологом;

обеспечить комплексное лечение беременных, включающее, помимо специфического лечения, курсы лечения, направленные на поддержание фетоплацентарного комплекса;

контролировать проведение психологической адаптации всем беременным, проходящим стационарное лечение;

регулярно проводить мониторирование степени удовлетворенности пациентов качеством результатов лечения.

4. Врачам акушерам-гинекологам следует учитывать, что:

сифилис не является критерием для прерывания беременности по медицинским показаниям, и решение о сохранении или прерывании беременности должна принимать сама женщина;

выявление сифилиса у беременной является показанием к е лечению в условиях специализированного стационара (ЛОКВД);

особое внимание следует уделять женщинам, имеющим факторы риска заражения сифилисом, установленные в ходе настоящего исследования;

беременные, получившие полный курс специфической и профилактической терапии по поводу сифилиса, являются группой угрожаемых по хронической плацентарной недостаточности и задержке развития плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Артамонов К.В. Распространенность сифилиса среди подростков Ленинградской области и прогноз заболеваемости / К.В.Артамонов, Ш.Д.Харбедия //Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15. – СПб., 2010. – С. 43-44.

2. Баскаков В.С. Результаты субъективной оценки деятельности медицинского персонала стационара / В.С.Баскаков, Н.Г.Кучумова, Н.В.Витенко, В.С.Горшков, К.К.Панунцева, Ш.Д.Харбедия // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15. – СПб., 2010. – С. 169-170.

3. Заславский Д.В. Анализ клинической картины сифилиса у подростков /Д.В.

Заславский, Ю.С.Егорова, М.В.Сердюцкая, С.В.Воронин, Ш.Д.Харбедия, Е.Б.

Ходосевич //ХI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. – Екатеринбург, 2010. – С. 19-20.

4. Заславский Д.В. Заболеваемость сифилисом подростков в настоящее время /Д.В.Заславский, Ю.С.Егорова, Н.В.Еремина, А.В.Пришляк, Ш.Д.Харбедия, О.В.Оловянишников, Р.А.Агаев //Санкт-Петербургские дерматологические чтения. – СПб., 2010. – С. 63-65.

5. Заславский Д.В. Нозоологическая и гендерная структура заболеваемости сифилиса у подростков /Д.В.Заславский, Ю.С.Егорова, О.В.Оловянишников, Н.В.Еремина, Ш.Д.Харбедия, В.Ю.Пантелеева //ХI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. – Екатеринбург, 2010. – С. 20.

6. Заславский Д.В. О заболеваемости сифилисом у подростков /Д.В.Заславский, Ю.С.Егорова, Н.Н.Мурашкин, Л.И.Козлова, А.В.Пришляк, Ш.Д.Харбедия //ХI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. – Екатеринбург, 2010. – С. 20-21.

7. Заславский Д.В. Особенности клинико-социального статуса беременных, серопозитивных по сифилису /Д.В.Заславский, Ю.С.Егорова, Н.В.Еремина, В.Ю.Пантелеева, Ш.Д.Харбедия, М.А.Червонная, О.В.Оловянишников // Санкт-Петербургские дерматологические чтения. – СПб., 2010. – С. 62-63.

8. Заславский Д.В. Прогностическая модель заболеваемости сифилисом у подростков /Д.В.Заславский, Б.Н.Никифоров, О.В.Оловянишников, К.В. Артамонов, Ш.Д.Харбедия, Р.А.Агаев // XI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. – Екатеринбург, 2010. – С. 21.

9. Заславский Д.В. Результаты оценки пациентами деятельности медицинского персонала / Д.В.Заславский, Ш.Д.Харбедия, М.Г.Хведелидзе, С.К.Исенов, Н.В.Витенко, Н.Г.Кучумова // Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении: Мат. IХ российско-немецкой науч.-практ.

конф. Форума им. Р.Коха и И.И.Мечникова. – Новосибирск, 2010. – С. 28-29.

10. Заславский Д.В. Роль поведенческих факторов и информированности населения в профилактике социально-значимых заболеваний /Д.В.Заславский, К.В.Артамонов, И.Т.Куюков, Ш.Д.Харбедия, М.Г.Хведелидзе // Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель, 140 лет со дня рождения: Мат.

мемориал. науч.-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 206-210.

11. Моисеева К.Е. Опыт использования анонимного анкетирования для оценки качества медицинской помощи /К.Е.Моисеева, К.В.Артамонов, С.К.Исенов, Ш.Д.Харбедия, М.Г.Хведелидзе // Проблема человека: философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты: Сб. науч. тр. Вып. VIII. – СПб., 2010. – С. 127-130.

12. Харбедия Ш.Д. Особенности сексуального поведения женщин заболевших инфекциями, передающимися преимущественно половым путем /Ш.Д.Харбедия // Вестник новых медицинских технологий. Т. ХVII. – 2010. – №2.: Сборник материалов IХ всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. – Тула, 2010. – С. 123-124.

13. Харбедия Ш.Д. Некоторые результаты оценки качества стационарной помощи больным сифилисом в условиях КВД / Ш.Д.Харбедия, К.В.Артамонов // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15. – СПб., 2010. – С. 303-305.

14. Юрьев В.К. Роль поведенческих факторов в профилактике инфекций, передаваемых половым путем /В.К.Юрьев, Д.В.Заславский, К.В.Артамонов, Ш.Д.

Харбедия, М.Г.Хведелидзе // Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения: Мат.

межрегионал. науч.-практ. конф. – Владимир –Иваново, 2009. – С. 134-136.

15. Юрьев В.К. Некоторые результаты оценки качества стационарного лечения больных сифилисом /В.К.Юрьев, К.В.Артамонов, Ш.Д.Харбедия, Н.В.Витенко, К.Е.Моисеева// Мат. II Международной науч.-практ. конф. «Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации». – Новосибирск, 2010. – С. 705-707.

16. Юрьев В.К. Некоторые результаты оценки пациентами качества медицинской помощи / В.К.Юрьев, Д.В.Заславский, Н.В.Витенко, К.В.Артамонов, С.К.Исенов, Ш.Д.Харбедия, Н..Кучумова // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова. – 2010. – Т. ХVII. – № 2. – С. 5-8.

17. Юрьев В.К. Субъективная оценка пациентами и врачами деятельности областной дерматовенерологической службы / В.К.Юрьев, Д.В.Заславский, Ш.Д.Харбедия, М.Г.Хведелидзе // Сб. мат. I Медицинского форума Сибири.

– Новосибирск, 2011. – С. 195-197.

18. Юрьев В.К. Особенности течения беременности у женщин с различным социальным статусом / В.К.Юрьев, Н.Е.Арефьева, Ш.Д.Харбедия // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 16. – СПб., 2011. – С. 348-350.

19. Юрьев В.К. Медико-социальная характеристика больных сифилисом подростков /В.К.Юрьев, К.В.Артамонов, Ш.Д.Харбедия, К.Е.Моисеева //Сб. науч. тр.

Новгородского научного центра СЗО РАМН «Здоровье молодежи: медицинские, социальные, психилогические аспекты». Т.8.– В.Новгород, 2012. – С.194-198.

20. Юрьев В.К. Оценка пациентами качества стационарной помощи / В.К.Юрьев, К.В.Артамонов, Ш.Д.Харбедия, М.Г.Хведелидзе, В.И.Куприянова // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 17. – СПб., 2012. – С. 249-252.

21. Юрьев В.К. Влияние сифилиса на течение беременности и исход родов /В.К.Юрьев, Ш.Д.Харбедия//Проблемы городского здравоохранения. Вып.

18. – СПб., 2013. – С. 317-320.

22. Юрьев В.К. Некоторые особенности медико-социальной характеристики серопозитивных по сифилису беременных / В.К.Юрьев, Ш.Д.Харбедия// Врачаспирант. – 2013. – № 5.2 (60). – С. 381-386.

23. Юрьев В.К. Оценка удовлетворенности пациентов качеством лечения в условиях областного кожно-венерологического диспансера [Электронный ресурс] / В.К.Юрьев, Ш.Д.Харбедия, М.Г.Хведелидзе // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5. – Режим доступа:

http://www.science-education.ru/111-10196.

Список сокращений и условных обозначений ГБУЗ – государственное бюджетное учреждение здравоохранения ГОБУЗ – государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения ИППП – инфекции, передаваемые половым путем;

КВД – кожно-венерологический диспансер;

ЛО – Ленинградская область ЛОКВД – Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер;

РИТ – реакция иммобилизации бледных трепонем РИФабс – реакция иммунофлуоресценции РМП – реакция микропреципитации РПГА – реакция пассивной гемагглютинации СЗФО – Северо-Западный федеральный округ;

СМЖ – спинномозговая жидкость ФГБУ – федеральное государственное бюджетное учреждение ЦНИИ – центральный научно-исследовательский институт ЦРБ – центральная районная больница.

Харбедия Ш. Д. Состояние и пути оптимизации специализированной помощи серопозитивным по сифилису беременным в условиях кожновенерологического диспансера: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение; 14.01.10 – кожные и венерические болезни / Харбедия Шалва Демнаевич. СПб., 2014. – 21 с.

Подписано в печать 13.03.14. Бум. офс., ф-т 6084/16.

Объем 1,0 п.л. Тираж 120 экз. Печать ризографическая. Заказ № Отпечатано в типографии ГБОУВПО СПбГПМУ Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2; e-mail: spb@gpma.ru

 
Похожие работы:

«Иванова Ольга Павловна ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ЗУБНЫХ ДУГ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОДНОСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ ПРЕМОЛЯРА 14.01.14 — стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2014 г. 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ФЕДЧЕНКО ЯРОСЛАВ ОЛЕГОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА И ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени...»

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«ШАТИРЯН ЛЕНА АШОТОВНА СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ 14.01.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременности Федерального государственного учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Министерства...»

«ПОГУДИНА Анна Сергеевна КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской...»

«Доронин Максим Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Михин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Официальные оппоненты : заведующий кафедрой хирургических...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«Дробязго Сергей Владимирович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОАРКТАЦИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ДУГИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 год Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович профессор, академик...»

«Белопасова Анастасия Владимировна ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ РЕЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ Специальность 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович Научный консультант...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. наук и) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный...»

«ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : Паштаев Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«МАРЬЕНКО Александр Сергеевич СОЧЕТАННАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (проект) Томск – 2003 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия (матки) у женщин перименопаузального периода относятся к числу наиболее распространённых патологических...»

«Кирова Марина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА Специальность 14.01.28 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 1 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Официальные...»

«Чернышёв Антон Александрович ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«Воробушкова Вероника Владимировна ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.