WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

БАЛДОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У

ДЕТЕЙ

14.00.22 – травматология и ортопедия

14.00.13 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ежов Юрий Иванович, доктор медицинских наук, профессор Белова Анна Наумовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Введенский Станислав Петрович Институт ФСБ России, г.Н.Новгород доктор медицинских наук, профессор Халецкая Ольга Владимировна Нижегородская государственная медицинская академия, г.Н.Новгород.

Ведущая организация – Казанский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «» _ в _ часов на заседании диссертационного совета Д.

208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии, по адресу: 603104, ул. Медицинская, д. 3а.

Автореферат разослан «» _2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Сколиоз относится к весьма распространенным заболеваниям опорно-двигательной системы детского и подросткового возраста. Данные о распространенности сколиоза противоречивы и колеблются в пределах от 1% до 53% (Абальмасова Е.А. с соавт., 1964; Мовшович И.А., Кон И.И., 1984; Фищенко В.Я. с соавт.,1991; Мезенцев А.А., 2004).

В структуре ортопедической заболеваемости доля больных с нарушением осанки составляет до 38,6%, со сколиозом и кифозом – до 9% (Садовой М.





А. с соавт., 1997, 2004; Сальников С.С. с соавт., 1996, 1997; Трегубова И.Л., Кузьмищева Л.Г., 1998). По данным этих авторов, сколиоз диагностируется у 6-8% детей школьного возраста, а по зарубежным источникам (Rogala E.J.,1978; Weinstein SL et al., 1981) – у 10-20 школьников из 1000 обследованных. Среди структурных деформаций позвоночника наиболее часто встречается идиопатический сколиоз, распространенность которого в популяции составляет до 15,3% (Ульрих Э.В. с соавт., 2002). Прогрессирующий характер течения заболевания, приводящий к развитию сколиотической болезни и ранней инвалидизации, наблюдается в 50-75% случаев (Абальмасова Е.А. с соавт. 1964; Андрианов В.Л., с соавт. 1984, 1985; Овечкина А.В., Садофьев В.И., 1993; Михайлова Т.К., с соавт.

1997; Максимов Ю.Н., Хайбулина Д.Х., 1998). В связи с этим решение проблемы ранней диагностики и определения характера течения сколиоза приобретает главенствующую роль.

Выделяют факторы, влияющие на характер течения сколиоза: пол ребенка, возраст начала заболевания, форму осанки, сторону и локализацию деформации, стартовую степень сколиоза, степень зрелости скелета, наличие сколиоза у матери или обоих родителей. Большинство исследователей выделяют отдельные факторы риска прогрессирования без учета этиологии заболевания. Однако на современном этапе эффективным может оказаться только многофакторный прогноз течения сколиоза (Кузьмищева Л.Г. 1996; Ежов Ю.И. с соавт., 2005, Дудин М.Г. с соавт., 2008). В настоящее время детально изучены биомеханические, биохимические, генетические, иммунные изменения при сколиозе. В последние годы пристальное внимание отводится роли центральной нервной системы в патогенезе развития и прогрессировании данного заболевания (Соболев С.Т., 1991; Петров К.Б., 1998, 2002; Дудин М.Г с соавт. 2003, 2005;

Peterson J., 1979; Сынгаевская И.Н., Пинчук Д.Ю. с соавт. 2008).

Остаются недостаточно изученными особенности неврологического статуса больных сколиозом, взаимосвязь выраженности нейрофизиологических изменений с тяжестью и характером течения идиопатического сколиоза. Перспективным направлением исследований является определение характера течения идиопатического сколиоза с помощью неинвазивных методов функциональной диагностики состояния опорно-двигательной и нервной систем (Соболев С.Т., 1991; Садовой М.А., 1993; Кузьмищева Л.Г., 1998; Дудин М.Г., 2005; Бекшаев С.С. с соавт., 2007; Бутуханов В.В.

с соавт., 2008). Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: на основании изучения клинико-нейрофизиологических характеристик разработать систему оценки функциональных и компенсаторно-адаптационных изменений у больных идиопатическим сколиозом I-IV степени.

Задачи исследования:

1. Провести сопоставительный анализ клинических, рентгенологических и топографических характеристик больных идиопатическим и врожденным сколиозом при различной степени и типе течения заболевания.

2. Изучить и оценить деформацию позвоночника с позиций компенсаторно-приспособительных реакций со стороны опорно-двигательной системы у больных с идиопатическим сколиозом.





3. Изучить состояние биоэлектрической активности головного мозга у больных с различной степенью деформации позвоночника и при различном характере течения заболевания.

4. Выявить взаимосвязь функциональных и нейрофизиологических изменений у больных с различной степенью и характером течения сколиотической деформации позвоночника.

Научная новизна исследования Впервые исследованы особенности неврологического статуса больных сколиозом в сопоставлении с ортопедическими, рентгенологическими, топографическими и стабилометрическими показателями. Изучена корреляционная зависимость в динамике клинических, рентгенологических, топографических и стабилометрических показателей состояния опорно-двигательной системы у больных идиопатическим сколиозом.

Изучены особенности биоэлектрической активности головного мозга методами спектрального и когерентного анализа ЭЭГ при различных степенях и типах течения идиопатического сколиоза, доказана взаимосвязь степени выраженности нейрофизиологических изменений с тяжестью и характером течения заболевания.

Проведен анализ взаимосвязи степени деформации позвоночника, изменений электрокожной проводимости точек акупунктуры, установлена корреляционная зависимость топографических и нейрофизиологических показателей (патент РФ № 2233112, опубл. 27.07.2004, Бюл. № 21).

На основании результатов клинико-ортопедических, нейрофункциональных и биомеханических исследований проведена комплексная оценка факторов прогрессирования сколиотической деформации позвоночника.

Практическая значимость Предложена схема комплексного обследования больных сколиотической деформацией позвоночника I-IV степени, включающая клинико-ортопедическое, неврологическое и нейрофункциональное обследование пациентов, что позволяет повысить точность диагностики, прогнозировать характер течения заболевания и способствует улучшению клинико-функциональных исходов реабилитации больных.

Выделены наиболее информативные показатели стабилометрии для оценки компенсаторно-приспособительных реакций организма при сколиотической деформации позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

1. Деформация позвоночника при идиопатическом сколиозе I-IV степени сопровождается характерными клиниконеврологическими изменениями, выраженность которых находится в прямой зависимости от степени тяжести и типа течения заболевания.

2. Комплексная система оценки, включающая проведение нейрофизиологического исследования состояния центральной нервной системы, топографического и рефлексодиагностического обследования, позволяет прогнозировать характер развития сколиоза.

3. Разработанный способ определения характера течения сколиотической деформации позвоночника позволяет оценить компенсаторно-адаптивные реакции организма у пациентов и осуществить динамическое прогнозирование прогрессирования сколиоза.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Н.

Новгород, 2001), Всероссийской конференции «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорнодвигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, 2002), на IV, V, VII, VIII, IX Всероссийских конференциях по биомеханике (Н. Новгород 2000, 2004, 2006, 2008 гг.), на научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника – полный спектр» (Москва 2007).

Публикации и внедрение По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получен патент РФ "Способ определения характера течения сколиотической болезни" №2233112 от 27.07.04. Бюл.N21. Издана новая медицинская технология № ФС-2006/378-у от 28.12.2006г. "Прогнозирование характера течения сколиотической деформации позвоночника"/ Полякова А.Г., Смирнов Г.В., Карева О.В., Балдова С.Н., Максимова Л.П./ (2006г.). Разработанные способы диагностики внедрены в работу амбулаторного отделения реабилитации, микрохирургии позвоночника, реконструктивно-пластической хирургии и восстановительного лечения ННИИТО, Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов, Центральной районной больницы г. Павлово, научно-практического лечебно-оздоровительного центра ООО «ВИТА» г. Павлово.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 153 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 302 источника: 191 – отечественных и 111 – зарубежных. Текст диссертации содержит 27 таблиц и 20 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В исследовании представлены результаты комплексного клинико–ортопедо-неврологического обследования пациентов в возрасте от 7 до 18 лет, проведенного за период 2000-2007 гг. на базе ФГУ “ННИИТО Росмедтехнологий”. В первую группу вошли 94 пациента с идиопатическим сколиозом, во вторую – 13 пациентов с врожденным сколиозом, в третью группу (сравнения) – 23 практически здоровых ребенка. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Прогрессирующий характер течения идиопатического сколиоза отмечен в 71% случаев, непрогрессирующий – в 29% (соотношение составило 2,5:1). У всех пациентов с врожденным сколиозом заболевание было прогрессирующим.

Кифотическая деформация в первой группе наблюдалась у 59 детей (63%). У пациентов с прогрессирующим течением она встречалась в 1,7 раза чаще, чем с непрогрессирующим течением (63% против 37%). Во второй группе кифоз диагностирован у 4 человек (30%). Основную часть обследованных детей составили лица женского пола (79), мальчиков было 28 (2,8:1). При постановке диагноза сколиоза использовали клинико-рентгенологическую классификацию сколиозов В.Д.Чаклина, Е.А. Абальмасовой (1982). Характеристика обследованных больных по возрасту, полу, степени тяжести и типу течения сколиоза представлена в таблице 1.

I II III IV

Идиопатический сколиоз, в том числе:

Группа сравнения (практически здоровые) В первой группе преобладали пациенты с заболеванием II степени тяжести (49%). Во второй группе превалировали пациенты со сколиозом II и III степени тяжести (46% и 38% соответственно).

Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника диагностирован у 95 детей (89%), грудного отдела – у 8 (7%), тотальный сколиоз – у 4 (4%). По виду деформации превалировали пациенты с S-образным сколиозом: в первой группе – 60 детей (64%), во второй группе – 10 (77%). C-образную деформацию имели 34 пациента (36%), из них 26 (76%) – с правосторонней и 8 (24%) – с левосторонней дугой искривления.

Для решения поставленных задач проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее неврологическое, ортопедическое обследование, сбор анамнеза, рентгенографию позвоночника, биомеханические (компьютерную оптическую топографию и стабилометрию) и нейрофизиологические (электроэнцефалографию, регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов и соматосенсорных вызванных потенциалов) исследования, а также электропунктурную диагностику. При статистическом анализе результатов использовали параметрические и непараметрические критерии.

Все исследования выполнялись при поступлении пациентов в стационар до начала лечебных мероприятий. Аналогичный комплекс исследований повторяли через 1-2 года (в среднем через 1,1±0,5 г.).

Клинический осмотр и анамнез Обследование пациентов включало сбор данных акушерского анамнеза и анамнеза заболевания с выявлением наличия в семье наследственных заболеваний и деформаций опорно-двигательного аппарата (врожденного вывиха бедра, косолапости, высокого стояния лопатки, сколиоза и др.), а также неврологической патологии в неонатальном и постнатальном периодах. Учитывали жалобы больного ортопедического характера на деформацию позвоночника, быструю утомляемость мышц спины, боль в спине и в ногах.

При ортопедическом осмотре оценивали степень и вид деформации позвоночника, наличие или отсутствие разницы в длине конечностей, оси конечностей, объем движения в суставах и позвоночнике. Общий осмотр проводили спереди, сбоку и сзади. При осмотре пациента спереди в положении стоя учитывали асимметрию лица, контуров шеи и надплечий, треугольников талии, деформации грудной клетки. При осмотре сбоку оценивали положение головы, плечевого пояса, конфигурацию грудной клетки, живота, спины, угол наклона таза, положение нижних конечностей, выраженность грудного кифоза и поясничного лордоза. При осмотре сзади выявляли асимметрию надплечий и углов лопаток, отклонение позвоночника во фронтальной плоскости от задней срединной линии, уровень его отклонения и контурирование мышечных групп спины, паравертебральную мышечную асимметрию.

Методом пальпации оценивали состояние тонуса мышц спины, ягодиц, нижних конечностей, выраженность гипотрофий. Позвоночник и тазобедренные суставы обследовали в положении больного лежа и стоя (в покое и при движениях туловища). Всех пациентов консультировали невролог и педиатр.

Рентгенологические методы исследования. Рентгенограммы позвоночника в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) выполняли всем больным в положении лежа на радиодиагностическом стационарном комплексе РДС/4 “Абрис”. Степень сколиотической деформации оценивали по В.Д.Чаклину (1965г.) Биомеханические методы исследования К о м пь ю т е р н а я о п т ич ес к ая то по гра ф ия. Для измерения деформации позвоночника использовали “Компьютерный оптический топограф“ (МЕТОС, г. Новосибирск). Метод основан на дистанционном оптическом обследовании пациентов с восстановлением трехмерной модели поверхности туловища и получением количественных оценок состояния осанки и формы позвоночника в трех плоскостях. Топограмма представляет собой оптическое изображение поверхности спины, параметры которой отражают полное графическое описание ее рельефа в виде изометрических линий равного уровня (Сарнадский В.Н., Вильбергер С.Я, 1994). Дорсальную поверхность туловища пациента маркировали светоотражающими маркерами (остистый отросток С7, задние верхние вертелы подвздошных костей и позвонки, являющиеся вершинами дуг фронтального искривления). Оценивали общую ориентацию туловища во фронтальной (наклон влево-право), горизонтальной (угол скручивания туловища–поворот плечевого пояса относительно таза) и сагиттальной плоскостях (наклон кпереди-кзади). По фронтальной проекции оценивали выраженность сколиотической дуги – угол латеральной асимметрии (топографический аналог угла по Коббу) и угол ротации позвоночника, в сагиттальной – величину кифоза и лордоза. Частота исследования зависела от степени и типа прогрессирования сколиоза: при I ст. – 1 раз, при II ст. – 2 раза, при III и IV ст. – 3-4 раза в год, при прогрессирующем течении – 4 раза в год.

Ст аб илом етр ию проводили на стабилометрическом комплексе (МБН, г. Москва). Анализировались показатели абсолютного положения общего центра давления, длина и средняя площадь статокинезиограммы, девиация и средняя скорость движения общего центра давления, показатели спектра частот при проведении исследования в положении с открытыми глазами и установкой стоп пациента на стабилометрической платформе по американскому варианту (Скворцов Д.Б., 2000).

Нейрофизиологические методы исследования Э л е ктр о э н це ф а ло гр а ф ия (Э ЭГ) выполнялась на 19 канальном компьютерном электроэнцефалографе "Нейрокартограф" (МБН, г. Москва) с проведением когерентного и спектрального анализа 30 секундных отрезков безартефактной ЭЭГ с расположением электродов по международной системе 10-20 по общепринятой методике (фоновая ЭЭГ, ритмическая фотостимуляция в полосе частот 4–24 Гц и гипервентиляция). Для анализа ЭЭГ использовали монополярный и биполярный способы регистрации. Оценивали доминирующую, среднюю частоту и амплитуду в каждом отведении и по частотным диапазонам, амплитуду и мощность спектра, мощностной индекс, межполушарную и внутриполушарную когерентность. Проведено обследование 107 пациентов со сколиозом и 23 детей группы сравнения в динамике в течение от 1 года до 3 лет.

Метод р е гис тр а ции вызванных пот е н ц иа ло в ( ВП). Исследование проводили на приборе «Нейровок»

(МБН, г. Москва). Для регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) использовали моноуральную стимуляцию короткими щелчками, длительностью 100 мсек, с частотой подачи слухового стимула 10 Гц и интенсивностью, равной порогу слышимости +70 дБ. Электроды располагали билатерально на двух сосцевидных отростках М2 - правый и М1 - левый, референт на вертекcе - Cz, отведение vertex-мастоид. Эпоха анализа составляла мсек. Частотная полоса пропускания – 100-2000 Гц. Регистрацию вызванного ответа проводили ипсилатерально стороне стимуляции и контралатерально. Визуально оценивали конфигурацию и воспроизводимость вызванных ответов.

Для оценки воспроизводимости ответов суперпозировали два ответа, усредненные в разных временных сериях. Анализировали абсолютные значения латентности и амплитуды компонентов I, III, IV, V, межпиковые интервалы (МПИ) I-III, III-V, I-V справа и слева, амплитудные соотношения пиков I/V и межполушарную асимметрию.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) изучали в ответ на чрезкожную электрическую стимуляцию срединного нерва в области запястья прямоугольными импульсами тока, длительностью 100 мсек, с частотой 3-7 Гц.

Эпоха анализа составляла 50 мсек. При этом усредняли 700-900 эпох. Регистрирующие электроды располагали в проекционных зонах каждой руки (2 см кзади от vertex в теменно-затылочном направлении и 7 см по направлению к наружному слуховому проходу) – точки С3 и С4. Для оценки корковых компонентов ответа проводили регистрацию в отведении Сконтр.-Fz, стволовых CVII-Fz и периферического Erbi ипсилатер.-Erbi контр. Оценивали латентность основных компонентов (N9, N13, N18), амплитуду коркового компонента N20-Р23, центральное время проведения – межпиковые интервалы (N9-N20, N13-N20).

При идентификации и оценке компонентов соматосенсорных и акустических стволовых вызванных потенциалов использовали нормативные табличные показатели – средние значения и их среднеквадратичные отклонения (Yiannikas C., Shahani B., 1986; Гнездицкий В.В., Брутян А.Г., 1994).

Метод электропунктурной рефлексодиагностики. Изучали динамику функционального состояния канальномеридианной системы по методике вегетативного теста И. Накатани Riodoraku (Nakatani Y., 1972) с помощью ПАК“POINTS” с компьютерной оценкой вегетативного тонуса организма (FAST-Центр АНХ правительства РФ, Москва). Оценивали электрокожную проводимость (ЭКП) в точках-пособниках акупунктурных каналов, отражающих функциональное состояние вегетативных отделов нервной системы. Проведено обследование 163 пациентов с патологией позвоночника и 23 условно здоровых испытуемых.

Статистический анализ результатов проводили с учетом типа распределения показателей. Если тип распределения показателей не отличался от нормального (критерии Шапиро-Уилка и Колморова-Смирнова и Лиллиуфорса), для их оценки использовали параметрические методы (t-критерий Стьюдента) с вычислением средних величин и стандартных ошибок средних. Если распределение изучаемых показателей отличалось от нормального, то использовали непараметрические методы (критерии Манна-Уитни, Вальда-Волфовица, точный критерий Фишера, 2, Вилкоксона, знаков, Краскелла-Уоллиса, коэффициенты корреляции Пирсона, Спирмена, Кендалла, гамма и др.) с вычислением медиан и интерквартильных интервалов, пропорций. За уровень статистической значимости принимали р0,05.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием табличного процессора Exсel и пакета прикладных программ STATISTICA.

Результаты исследования У большинства больных со сколиозом выявлено наличие отягощенного акушерского анамнеза (тяжелое течение беременности и родов, возраст родителей к моменту рождения старше 30 л.), натальные травмы шейного отдела позвоночника, раннее резидуальное поражение центральной нервной системы. Отягощенный акушерский анамнез выявлен у большей части пациентов первой и второй групп по сравнению с третьей группой (соответственно в 67% и 87% против 13%, p0,05). У пациентов первой группы патология беременности и родов встречалась в 3 раза чаще при прогрессирующем течении сколиоза (78%), при непрогрессирующем течении – лишь в 22% случаев (p0,05). Следствием отягощенного течения анте- и интранатального периода явилось формирование патологии раннего возраста (перинатального поражения центральной нервной системы) у детей со сколиозом (в отличие от группы сравнения), более выраженное во второй группе (69% и 32%, p=0,01) и практически с одинаковой частотой в подгруппах с прогрессирующим и непрогрессирующим течением заболевания (28% и 37% соответственно).

Изучение соматической патологии выявило значительное число сопутствующих заболеваний и врожденных аномалий развития (у 95% пациентов первой группы и 100% – второй группы), в первую очередь со стороны костномышечной и нервной систем. В группе сравнения лишь у 6 человек (22%) выявлена сопутствующая патология.

Структура сопутствующих заболеваний включала: заболевания нервной системы, патологию костно-мышечной системы, сердечно-сосудистую патологию, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания бронхолегочной системы, заболевания почек и мочевыводящих путей.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась патология центральной нервной системы. Частота неврологических расстройств у детей в первой и во второй группе была достоверно выше в сравнении с третьей группой (74% и 100% против 13%, p=0,0012, p=0,0003), а также превышала общепопуляционные значения среди детского населения. Структура неврологических расстройств в сравниваемых группах оказалась одинаковой. Наиболее типичными клиническими синдромами для больных сколиозом являлись: синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ), синдром вегетативно-сосудистой дисфункции (СВД), вертеброгенные болевые синдромы и судорожные состояния. Наибольшая распространенность по всем клиническим синдромам имела место у пациентов второй группы и у детей первой группы с прогрессирующим течением заболевания. Выявлено достоверное преобладание СГВД у пациентов второй группы в сравнении с первой (100% и 61%, p=0,003). У детей с прогрессирующим течением сколиоза по частоте преобладали СГДВ (67% и 44%, p=0,02) и СВД (81% и 59%, p=0,01). При этом уже при I степени сколиоза СВД диагностирован у 65% больных первой и у 50% – второй группы, а при IV степени – у 100% больных сколиозом. В 63% случаев наблюдали повышение тонуса парасимпатической нервной системы.

Реже при сколиозе регистрировали болевые (вертеброгенные торакалгия и люмбалгия) и судорожные синдромы (достоверных различий в группах не было). Болевые синдромы достоверно чаще развивались при увеличении тяжести деформации позвоночника: при I ст. сколиоза частота их возникновения составила 16%, при II ст. – 28%, при III ст. – 43%, при IV – 100% (p=0,0005, p=0,0013, p=0,005).

Оценка функционального состояния центральной нервной системы у детей первой и второй групп по результатам визуального и спектрального анализа электроэнцефалограмм выявила признаки, свидетельствовавшие о незрелости ритмогенных механизмов коры и о функциональных изменениях со стороны стволовых регуляторных структур, наличие локальных изменений и эпилептиформной активности коры головного мозга (в 92,5% против 30,4%, р0,001).

Данные изменения чаще встречались во второй группе, чем в первой (62% против 38%, р0,05). Анализ изменений на ЭЭГ при различном характере течения сколиоза у пациентов первой группы обнаружил достоверное увеличение доли электроэнцефалограмм с несформированным альфа-ритмом (40,7% и 21%, р0,05) и вовлечением срединных стволовых структур (64% и 26%, р0,04) при прогрессирующем течении в сравнении с непрогрессирующим течением заболевания. Локальные изменения ЭЭГ (медленноволновая либо пароксизмальная активность) достоверно чаще преобладали у детей первой (25%) и второй групп (77%) в сравнении с группой здоровых детей (8%) с одинаковой частотой при различном типе течения заболевания и наиболее типичной локализацией в центрально-теменной, теменновисочной области (в зоне коркового представительства двигательного анализатора).

Спектральный анализ ЭЭГ продемонстрировал усиление амплитудных и мощностных характеристик в медленноволновом диапазоне (дельта- и тета-волн) по всем областям мозга у пациентов со сколиозом в сравнении с третьей группой (p0,05; p0,03), в первой группе у пациентов с прогрессирующим течением заболевания (p0,06). При анализе спектральных характеристик основных диапазонов у пациентов первой группы выявлено статистически достоверное повышение амплитуды и мощности альфа-спектра и снижение его частоты в теменной области при прогрессирующем течении заболевания. Так, мощность спектра альфа-ритма в P4 преобладала у пациентов с прогрессирующим течением (Ме=70,8 (30,03; 117,1); 46,45 (22,7; 76,8) мкВ/с, p0,04). Частота альфа-ритма в затылочных отведениях (O1,О2) была выше у пациентов с непрогрессирующим типом течения сколиоза и составила в O1 – (Ме=10,0 (9,5;

10,5) Гц), а при прогрессирующем течении O1=O2 – (Ме=9,5 (9,0; 10,0), p0,06).

Пациенты с непрогрессирующим типом течения идиопатического сколиоза имели более организованную и сформированную корковую ритмику и менее выраженную дисфункцию срединных стволовых структур.

При оценке состояния внутримозговой интеграции методом когерентного анализа ЭЭГ у детей первой и второй групп выявлены изменения внутриполушарной когерентности (сглаженность переднезадних отношений, наличие межполушарной асимметрии по центрально-затылочным парам) и межполушарной когерентности (избыточный уровень интеграции в центрально-затылочных отделах) в сравнении с нормой, что свидетельствовало об изменениях межкорковых и подкорково-корковых взаимоотношений.

Абсолютные и средние показатели внутриполушарной когерентности у пациентов со сколиозом составили менее 1,2, тогда как в группе здоровых детей передне-задние соотношения в норме составляют 1,5-2,5. У пациентов с врожденным сколиозом уровень внутриполушарной когерентности в альфа-диапазоне в передних отделах был ниже в сравнении с группами здоровых детей и пациентов с идиопатическим сколиозом, значимо отличаясь по отведениям левого полушария (p=0,03). В медленно-волновом диапазоне уровень внутриполушарной когерентности оказался выше по обоим полушариям у детей первой и второй групп в сравнении с детьми третьей группы.

Показатели межполушарной средней когерентности в фоновой записи ЭЭГ по затылочным отведениям у пациентов с идиопатическим сколиозом (Ме=0,45 (0,28; 0,57)) и врожденным сколиозом (Ме=0,48 (0,42; 0,53)) превышали аналогичные показатели контрольной группы здоровых (Ме=0,33 (0,25; 0,51)). Тенденция к возрастанию когерентных связей в правом или левом полушарии у детей со сколиозом отражает особенности глубинно-корковой организации мозга. Выявленные изменения внутри- и межполушарной интеграции позволяют предположить повышение роли регулирующего влияния диэнцефально-стволовых структур на кору у детей с врожденным сколиозом и ослабление влияния со стороны понтомезенцефальных структур у детей с идиопатическим сколиозом.

Регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) у больных сколиозом выявила нарушения проведения по акустическим стволовым путям и по путям общей чувствительности, которые отмечены с одинаковой частотой у пациентов первой и второй групп (33% и 34%, 63% и 57% соответственно). Сопоставление полученных данных не выявило различия в частоте встречаемости изменений АСВП (33% и 34%) и ССВП (62% и 68%) у пациентов с различным типом течения заболевания. При регистрации АСВП наиболее часто (25%) встречались нарушения проведения на понтомезенцефальном уровне (между нижней третью моста и средним мозгом): увеличение латентности III, V пиков и межпикового интервала III-V. При регистрации ССВП нарушение проведения выявлены на уровне плечевое сплетение-ствол (46%) (удлинение межпиковой латентности N9-P13) и между каудальными отделами ствола и корой (62%) (удлинение межпиковых латентностей P14N20, асимметрия ответов между сторонами стимуляции). Выраженные изменения АСВП и ССВП, отражающие дисфункцию стволовых структур того или иного уровня, встречались только у пациентов с прогрессирующим течением заболевания. При непрогрессирующем течении заболевания выявлены лишь легкие и умеренные изменения показателей.

Выявленные в большинстве случаев нарушения проведения по акустическим и соматосенсорным путям у пациентов с деформацией позвоночника неоспоримо свидетельствуют о заинтересованности сенсорных систем спинного и головного мозга.

По данным рентгенографии и компьютерной оптической топографии выявлено совпадение оценки степени деформации позвоночника в 92% случаев.

При оценке компенсаторно-адаптационных реакций у пациентов со сколиотической деформацией позвоночника методом компьютерной оптической топографии выявлены нарушения фронтального и горизонтального баланса туловища, которые чаще регистрировались у пациентов второй группы (в 69,2% и 76,9% соответственно), несколько реже у пациентов первой группы (в 40,4% и 57,4% случаев соответственно). Нарушение сагиттального баланса встречалось практически с одинаковой частотой у пациентов первой и второй группы (в 60,2% и 53,8% соответственно). Нарушения баланса туловища во фронтальной и сагиттальной плоскости преобладали у пациентов с непрогрессирующим течением, нарушение горизонтального баланса – у пациентов с прогрессирующим течением идиопатического сколиоза (в 49,3% и 25,9%, р=0,024).

Анализ сагиттального баланса показал увеличение угла скручивания туловища в горизонтальной плоскости и увеличение угла наклона таза в сагиттальной плоскости относительно вертикальной оси по мере нарастания степени деформации позвоночника (р=0,04). Эти показатели могут служить количественными критериями, свидетельствующими о характере течения заболевания. У пациентов с S-образной деформацией позвоночника имелся более стабильный баланс во фронтальной плоскости за счет противодуги искривления.

Изучение кинематических показателей статокинезиограммы: смещение общего центра масс во фронтальной ОЦМ(X) и сагиттальной плоскости ОЦМ(Y), увеличение общей длины (L), площади (S) и скорости (V) движения проекции ОЦМ, угла колебания статокинезиограммы продемонстрировало ухудшение устойчивости вертикальной позы у пациентов первой и второй групп в сравнении с третьей группой (рис.1). Величина смещения общего центра масс во фронтальной плоскости у пациентов первой группы имела прямую зависимость от степени деформации позвоночника. Смещение ОЦМ во фронтальной плоскости встречалось в 2,5 раза чаще при прогрессирующем течении заболевания. У детей с тяжелой и выраженной S-образной деформацией позвоночника наблюдалось 5-8 кратное превышение значений медианных показателей площади статокинезиограммы относительно нормы.

Ухудшение всех основных стабилометрических показателей у больных сколиозом отражает, вероятно, нарушение центральной регуляции устойчивости вертикальной позы и является следствием функциональной незрелости интегративных систем головного мозга.

У детей с тяжелой степенью сколиоза, в отличие от легкой и умеренной степени, выявлено достоверное увеличение девиации общего центра масс во фронтальной плоскости (х) (p=0,038) и угла колебания статокинезиограммы (p=0,02) по мере нарастания деформации позвоночника, что может свидетельствовать о прогрессирующем снижении компенсаторных возможностей опорно-двигательной и нервной систем, участвующих в поддержании равновесия по мере нарастания степени деформации позвоночника.

Рис.1 Изменения стабилометрических медианных показателей у пациентов со сколиозом в зависимости от: а) этиологии заболевания; б) характера течения (в процентах от нормы).

Наиболее характерными изменениями показателей статокинезиограммы у детей с прогрессирующим течением сколиоза являются нарушения во фронтальном направлении – увеличение девиаций (x), значительное увеличение площади движения проекции (S) и незначительное нарастание скорости движения (V) общего центра масс. При непрогрессирующем течении заболевания более характерными были: значительное увеличение скорости движения (V), умеренное нарастание площади движения проекции (S) и девиации (x) общего центра масс.

Анализ амплитудно-частотных характеристик при проведении стабилометрии у пациентов с различной степенью деформации позвоночника показал увеличение амплитуды всех трех компонент основных колебаний по фронтальной и сагиттальной плоскости в сравнении со здоровыми детьми, при этом амплитуда всех компонент нарастала по мере увеличения степени деформации позвоночника. Более значимые изменения амплитудно-частотных характеристик (АЧХ) выявлены во фронтальной плоскости у пациентов с прогрессирующим течением сколиоза: достоверное увеличение амплитуды и частоты колебаний первой компоненты во фронтальной плоскости (p=0,02, p=0,01).

Таким образом, компьютерная стабилометрия позволяет своевременно выявить нарушения баланса туловища, оценить степень выраженности и характер данных изменений у больных сколиозом, а также предоставляет количественные критерии, имеющие прогностическую значимость при определении типа течения заболевания.

Для прогнозирования характера дальнейшего течения сколиоза нами разработан способ оценки прогрессирования деформации позвоночника, при котором одновременно с топографическим компьютерным исследованием проводят электропунктурную диагностику (ЭПД) по методике riodoraku (патент РФ № 2233112). Данная методика позволяет установить корреляционную количественно-качественную взаимосвязь показателей компьютерной оптической топографии с данными электропунктурной диагностики. Однонаправленное увеличение модуля угла скручивания туловища и коэффициента отклонения электрокожной проводимости (ЭКП) VII канала по отношению к среднему значению общей ЭКП пациента свидетельствует о прогрессировании сколиоза.

Рекомендуемая методика скрининг-диагностики с использованием топографического и рефлексодиагностического обследования позволяет осуществить динамическое прогнозирование прогрессирования сколиотической деформации, избежать частого рентгеновского облучения ребенка, корректировать выявленные функциональные нарушения, грамотно и своевременно проводить реабилитационные мероприятия. В случаях тяжелой деформации предлагаемый способ позволяет своевременно установить показания для проведения оперативного лечения.

Главным итогом работы стало детальное изучение взаимосвязи клинических, биомеханических, нейрофизиологических показателей у больных с врожденным и идиопатическим сколиозом при различных типах течения заболевания, что позволило выявить факторы, оказывающие влияние на характер прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей, и разработать систему оценки функциональных и компенсаторных изменений у этой категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление клинических, рентгенографических и топографических показателей идиопатического сколиоза различной степени тяжести показало высокую частоту совпадения оценки деформации позвоночника (92%). Однако при начальной степени сколиоза метод компьютерной оптической топографии регистрирует меньшие значения угла деформации позвоночника в сравнении с рентгеновским методом.

2. Нарушения баланса вертикальной позы у больных идиопатическим сколиозом, определяемые методами компьютерной оптической топографии и стабилометрии в горизонтальной, фронтальной либо сагиттальной плоскостях, обнаружены у 64% больных и указывают на прогрессирующий характер течения заболевания. Наиболее информативными показателями компьютерной оптической топографии при диагностике нарушения горизонтального баланса туловища является угол скручивания туловища, сагиттального баланса – угол наклона таза в сагиттальной плоскости. К стабилометрическим показателям, указывающим на нарушение баланса вертикальной позы, относится увеличение площади общего центра давления (в 2-4 раза) в сочетании с незначительным нарастанием скорости движения центра давления (на 20-50%).

3. Клинические признаки поражения центральной нервной системы выявлены у 61% пациентов с идиопатическим и у 100% с врожденным сколиозом, при этом наиболее типичными являются синдромы гиперактивности с дефицитом внимания, вегетативно-сосудистой дисфункции, вертеброгенные болевые и судорожный синдромы.

4. Биоэлектрическая активность головного мозга изменена у большинства (92,5%) детей с идиопатическим сколиозом, что проявляется признаками незрелости ритмогенных механизмов коры, функциональными нарушениями со стороны стволовых регулирующих структур (64,2%), реже - локальными изменениями преимущественно в центрально-теменных областях (24,5%) и эпилептиформной активностью (7%). Спектральный анализ электроэнцефалограммы выявляет усиление амплитудных и мощностных характеристик в медленноволновом диапазоне по всем областям коры на фоне снижения мощности и амплитуды спектра альфа-активности, изменения внутри- и межполушарной когерентности (снижение переднезадних соотношений менее 1,2 и избыточного уровня интеграции в центральнозатылочных отделах), свидетельствующие о нарушении подкорково-корковых взаимоотношений. Все названные изменения достоверно более выражены при тяжелых степенях и прогрессирующем течении сколиоза.

5. При идиопатическом сколиозе наблюдаются изменения полимодальных вызванных потенциалов: у 34% пациентов регистрируется нарушение проведения по акустическим стволовым путям, у 63% пациентов – по соматосенсорным путям (уровни плечевое сплетение-ствол и ствол-кора). Степень поражения сенсорных систем выше у пациентов с прогрессирующим течением, тогда как у пациентов с непрогрессирующим течением заболевания доминируют легкие и умеренные изменения нейродинамики на церебральном и спинальном уровне.

6. Выраженность функциональных и нейрофизиологических изменений находится в прямой зависимости от степени тяжести сколиоза и типа течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс обследований детей со сколиозом должен включать, помимо ортопедического осмотра, осмотр невролога, нейрофизиологическое обследование (электроэнцефалография, акустические и стволовые вызванные потенциалы), компьютерную оптическую топографию, стабилометрию и электропунктурную диагностику, что позволяет своевременно, на ранних стадиях заболевания, отнести ребенка к группе риска по прогрессированию сколиотической деформации. Больные с идиопатическим сколиозом подлежат диспансерному наблюдению у ортопеда, невролога и педиатра.

2. Определение риска прогрессирования сколиотической деформации необходимо осуществлять с учетом акушерского анамнеза, наличия и степени выраженности неврологической патологии в неонатальном и постнатальном периодах, клинического неврологического осмотра, выраженности изменений электроэнцефалограммы и вызванных потенциалов. Нормализация картины ЭЭГ может расцениваться как один из критериев непрогрессирующего течения сколиоза или стабилизации процесса.

3. В ходе динамического наблюдения за развитием сколиотической деформации в первую очередь следует обратить внимание на оптико-топографические показатели (нарастание угла латеральной асимметрии, ротации позвоночника и угла скручивания туловища), стабилометрические показатели (степень нарушения фронтального и сагиттального баланса), данные электропунктурной диагностики как наиболее чувствительные и ранние признаки изменения состояния позвоночника.

4. Проведение скрининг-диагностики с одновременным использованием топографического и рефлексодиагностического обследования позволяет контролировать динамику патологического процесса, избегать частого рентгеновского облучения ребенка и своевременно корректировать выявленные функциональные нарушения.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полякова А.Г., Карева О.В., Комкова О.В., Балдова С.Н., Радау Ю.В. Влияние КВЧ-пунктуры на состояние церебральной гемодинамики больных кифосколиозом // Рос. нац. конгр. "Человек и его здоровье": тез. докл. – СПб., 1999. – С.141-142.

2. Лоскутова Н.В., Балдова С.Н., Максимова Л.П. Особенности статико-локомоторной функции у больных со сколиотической болезнью // Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорнодвигательной и нервной систем: тез. докл. – М., 1999. – С.228-229.

3. Балдова С.Н., Максимова Л.П., Лоскутова Н.В. Топографическая оценка деформации туловища у больных сколиозом // V Всерос. конф. по биомеханике "Биомеханика-2000": тез. докл. – Н. Новгород, 2000. – С.67.

4. Полякова А.Г., Карева О.В., Комкова О.В., Балдова С.Н., Радау Ю.В. Изучение состояния мозгового и вертебрального кровотока у детей с краниоцеребральной патологией на фоне КВЧ-пунктуры // Миллиметровые волны в биологии и медицине. – 2000. – № 2. – С.15-20.

5. Балдова С.Н., Максимова Л.П., Карева О.В. Изучение особенностей ЭЭГ у детей с различной степенью сколиоза //Материалы науч. конф. "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках междунар.

форума "Человек и травма". – Н.Новгород, 2001. – Ч.1."Травматология и ортопедия". – С.365-366.

6. Смирнов Г.В., Новиков А.В., Буйлова Т.В., Рукина Н.Н., Радау Ю.В., Балдова С.Н., Лоскутова Н.В., Максимова Л.П. Биомеханические исследования в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии // Материалы науч. конф.

"Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках междунар. форума "Человек и травма". – Н.Новгород, 2001. – Ч.1."Травматология и ортопедия". – С.417.

7. Балдова С.Н., Максимова Л.П. Опыт использования компьютерной оптической топографии в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии // Материалы Всерос. конф. "Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков". – М., 2002. – С.30-31.

8. Балдова С.Н., Максимова Л.П., Донченко Е.В. Значение ЭЭГ-диагностики у детей с прогрессирующим течением сколиоза // VI межрегион. конф. "Проблемы восстановительной медицины". – Воронеж, 2003. – С.27-28.

9. Балдова С.Н., Максимова Л.П., Донченко Е.В., Лоскутова Н.В. Оценка стабилометрических показателей у больных со сколиотической болезнью // Биомеханика – 2004: VII всерос. конф. по биомеханике: в 2-х т.: тез. докл. – Н.Новгород, 2004. – Т.2 – С.21-23.

10. Полякова А.Г., Смирнов Г.В., Карева О.В., Балдова С.Н., Максимова Л.П. Диагностика характера течения сколиоза у детей // Биомеханика – 2004. VII всерос. конф. по биомеханике: в 2-х т.: тез. докл. – Н.Новгород, 2004. – Т.2. – С.89-90.

11. Полякова А.Г., Балдова С.Н., Карева О.В., Максимова Л.П. Клинико-функциональные параллели у детей с прогрессирующими формами идиопатического сколиоза // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: Вторая науч.-практ. конф. травматологов и ортопедов ФМБА. – М., 2005. – С.79-80.

12. Прогнозирование характера течения сколиотической деформации позвоночника: новая мед. технология / Нижегород. НИИТО; (авт.: А.Г. Полякова, Г.В. Смирнов, О.В. Карева, С.Н. Балдова, Л.П. Максимова). – Н. Новгород, 2006. – 18с.

13. Денисова Е.В., Полякова А.Г., Балдова С.Н. Рефлексодиагностический контроль вегетативного статуса пациентов ортопедического профиля в комплексной реабилитации // Нижегород. мед. журн. – 2006. – прил. "Травматология, ортопедия, комбустиология". – С.200-202.

14. Полякова А.Г., Карева О.В., Балдова С.Н. Неинвазивные современные методы диагностики прогнозирования течения сколиотической болезни на этапах реабилитации // Хирургия позвоночника – полный спектр: материалы науч.

конф., посвящ. 40-летию отд-ния патологии позвоночника ЦИТО. – М., 2007. – С.230-232.

15. Полякова А.Г., Карева О.В., Балдова С.Н. Экспресс-диагностика вариантов течения сколиоза // Травматология Жне ортопедия: материалы науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе". – Алматы, 2007. – № 2(12), Т.1. – С.130-133.

16. Полякова А.Г., Карева О.В., Балдова С.Н. Экспресс-диагностика вариантов течения сколиоза // Травматология и ортопедия России. – 2007. – № 3, – прил.: материалы 12-го Рос. нац. конгр. "Человек и его здоровье". – С.29-30.

17. Балдова С.Н., Кузнецова И.В. Оценка неврологического статуса детей с идиопатическим сколиозом // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 45-летию Нижегород. межрегион. нейрохирург. центра. – Саранск, 2008. – С.124-125.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. 2233112 РФ, МПК A 61 B 5/053, 5/103. Способ определения характера течения сколиотической болезни / Полякова А.Г., Смирнов Г.В., Балдова С.Н., Максимова Л.П., Карева О.В. – № 2003118148; заявлено 16.06.03; опубл.

27.07.04, Бюл. № 21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСВП акустические стволовые вызванные потенциалы АЧХ амплитудно-частотные характеристики КОМОТ компьютерный оптический топограф МПИ межпиковый интервал ОЦМ общий центр масс ПАК программно-аппаратный комплекс СГДВ синдром гиперактивности с дефицитом внимания ССВП соматосенсорные вызванные потенциалы СВД синдром вегетативно-сосудистой дисфункции ЦНС центральная нервная система ЭКП электрокожная проводимость ЭПД электропунктурная диагностика ЭЭГ электроэнцефалограмма ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»

г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., Лицензия ЛР №020899 от 14.07.

 
Похожие работы:

«Зимин Владислав Николаевич РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Л.А. доктор...»

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»

«БЕКЯШЕВ АЛИ ХАСЬЯНОВИЧ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ МЕНИНГИОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ИНТРА-, ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 Работа выполнена в ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕКАЕВ Василий Алексеевич доктор медицинских наук,...»

«Хамидова Джамиля Магомедрасуловна ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России...»

«ШАТИРЯН ЛЕНА АШОТОВНА СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ 14.01.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременности Федерального государственного учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Министерства...»

«ТАЙНИЦКАЯ Эльвира Викторовна СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03-Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2014 2 Работа выполнена в ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации в отделении научных основ организации муниципального...»

«Жиляева Юлия Александровна СОСТОЯНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ СИМВАСТАТИНОМ ИЛИ АТОРВАСТАТИНОМ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«ГУСЕВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Санкт - Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного...»

«Дзанаева Елена Владимировна КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии и дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства...»

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные...»

«Малюгина Татьяна Николаевна СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна...»

«Букия Илона Ревазиевна Турбулентность ритма сердца и альтернация зубца Т у больных с гипертрофией миокарда различного генеза 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич Официальные оппоненты : доктор...»

«Гаганов Леонид Евгеньевич Морфо-функциональные и молекулярно-биологические факторы прогноза рака желудка 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского Научный консультант : Казанцева Ирина Александровна доктор...»

«ШЕРЫШЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНДУКТОРОВ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКОЙ. 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ЛИТВИН ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ БИОТРАНСФОРМАЦИЯ И ФАРМАКОКИНЕТИКА НОВОГО ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ГИМАНТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Научно-исследовательском институте фармакологии имени В.В.Закусова” Российской академии медицинских наук (ФГБУ “НИИ...»

«Каспарова Ирина Эдуардовна Хирургическое лечение венозных трофических изменений голени с использованием материалов с памятью формы 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2010 Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития; НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск);...»

«Аксенова Елена Владиславовна СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ BCR-ABL, PRAME И WT1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2011 -2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ...»

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.