WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«Морфо-функциональные и молекулярно-биологические факторы прогноза рака желудка ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Гаганов Леонид Евгеньевич

Морфо-функциональные и молекулярно-биологические

факторы прогноза рака желудка

14.03.02 – патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении

здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Научный консультант:

Казанцева Ирина Александровна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Делекторская Вера Владимировна, доктор медицинских наук, заведующая лабораторией гистохимии и электронной микроскопии отдела патологической анатомии опухолей человека ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН Андреева Юлия Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Бабиченко Игорь Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Защита диссертации состоится «26» июня 2014 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научноисследовательский институт морфологии человека» РАМН (117418, г. Москва, ул. Цюрупы, д. 3) или на сайте www.morfolhum.ru.

Автореферат разослан «» 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Михайлова Лилия Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы Рак желудка представляет собой гетерогенную группу опухолей с высоким злокачественным потенциалом и неблагоприятным прогнозом. Хотя доля рака желудка в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности населения России за последние десятилетия сократилась (Чиссов В.И. и соавт., 1997;




Каприн А.Д. и соавт., 2014), эта проблема сохранила ряд не решенных вопросов, требующих дальнейшего углубленного изучения.

Противоречивы и малочисленны результаты исследований, посвященных изучению злокачественного потенциала рака желудка с различным функциональным иммунофенотипом по набору экспрессируемых муцинов (MUC) и гликопротеина CD10.

Недостаточны знания о закономерностях клеточного обновления карцином желудка, определяемых по показателям пролиферативной активности опухолевых клеток (индекс KI67 и митотический индекс), а также гибели клеток по типу апоптоза (апоптотический индекс).

Недостаточно изучены при раке желудка особенности иммуногистохимической экспрессии молекулярно-биологических маркеров, ассоциированных с опухолевым ростом (Е-кадхерина (ECAD), галектина-3 (GAL3), матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа (MMP2, MMP3), коллагена 4 типа (COL4), тенасцина-С (TN-С)).

Высказывается предположение о существовании зависимости злокачественного потенциала карциномы желудка от функционального иммунофенотипа опухолевых клеток, вместе с тем выводы авторов публикаций по этой проблеме неоднозначны (Wakatsuki K. et al., 2008; Krsti M. et al., 2008; Namikawa T. et al., 2010; Shin N. et al., 2011).

Прогностическая значимость митотического и апоптотического индексов при опухолевом росте проверена на достаточно большом числе наблюдений (Staunton M.J. et al., 1995; Лушников Е.Ф. и соавт., 2001), однако, подобные исследования, выполненные на материале карциномы желудка малочисленны и фрагментарны (Казанцева И.А., 1981; Saragoni L. et al., 2003), а сопоставления указанных показателей с иммунофенотипической характеристикой рака желудка не проводились.

Традиционно индекс пролиферации по KI67 предлагают использовать для рака желудка в качестве показателя потенциала неблагоприятный прогностический признак (Tzanakis N.E. 2009).

Вместе с тем, в ряде исследований показано, что в карциномах желудка прогностическая значимость этого маркера сомнительна (Joo Y.E. et al., 2006; Lazr D. et al., 2010; Roh J.H. et al., 2010 Lee H.E.

et al., 2010) и требует уточнения.

Полагают, что снижение экспрессии E-кадхерина и коллагена типа сопровождается увеличением подвижности и миграционной способности клеток, являясь важными механизмами инвазии (Lazaris A. et al., 2003; Франк Г.А. и соавт., 2005; Chan A.O.O. et al., 2006;

Повышение инвазивного потенциала опухолевых клеток в определенной степени может быть обусловлено нарушением экспрессии регуляторного белка галектина-3, уровнем экспрессии гликопротеинов внеклеточного матрикса, в том числе тенасцина-C (Wiksten J.P. et al., 2003; Kim S.J. et al., 2010; Zhou Y. et al., 2010).

Высказывается предположение, что уровень и варианты иммуногистохимической экспрессии перечисленных маркеров могут иметь определенное значение для уточнения злокачественного потенциала рака желудка и прогноза (Bozzuto G. et al., 2010).

характеристикой рака желудка, однако определение их при лучевом исследовании ограничено возможностями метода, в том числе и магнитно-резонансной томографии. Для более точной оценки протяженности раковой инфильтрации на этапе дооперационной диагностики мы посчитали необходимым провести сопоставление протяженности опухолевой инфильтрации при «проксимальных»





карциномах желудка гистологической стадии T2-T3, полученной методом магнитно-резонансной томографии, с подлинными размерами новообразования в операционном материале. В качестве объектов исследования выбраны карциномы кардиального отдела и дна желудка, как наиболее сложные для клинической диагностики (Derakhshan, M.H. et al., 2008).

Мы полагаем, что поиск дополнительных морфофункциональных и молекулярных маркеров биологической агрессивности опухоли с изучением их влияния на прогноз, а также уточнение распространенности опухоли на этапе дооперационной диагностики необходимы для повышения эффективности лечения рака желудка.

Совершенствование патоморфологической диагностики рака желудка на основе комплексной оценки злокачественного потенциала новообразования с разработкой дополнительных критериев прогноза.

1. Изучить закономерности иммуногистохимической экспрессии маркеров функциональной активности – муцинов MUC1, MUC2, MUC5АС, MUC6 и гликопротеина CD10 в неопухолевой слизистой оболочке и карциномах желудка и выделить иммунофенотипические варианты рака желудка, определив возможную взаимосвязь этих факторов с локализацией, гистологическим типом и глубиной инвазии опухоли.

2. На основе изучения скорректированной безрецидивной выживаемости больных раком желудка после радикальных операций оценить зависимость злокачественного потенциала карциномы от ее функционального иммунофенотипа.

3. Провести комплексную оценку пролиферативной активности опухолевых клеток рака желудка по индексу KI67 и митотической активности, а также выраженности гибели клеток по типу апоптоза в сравнении с неопухолевым эпителием желудка, определив возможную взаимосвязь их количественных показателей с морфофункциональной характеристикой карциномы и послеоперационной выживаемостью.

4. Изучить закономерности иммуногистохимической экспрессии молекулярно-биологических маркеров, ассоциированных с опухолевым ростом Е-кадхерина, галектина-3, коллагена 4 типа, тенасцина-С, матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа в эпителии неопухолевой слизистой оболочки желудка и клетках карциномы, определить их возможную взаимосвязь с морфо-функциональной характеристикой карциномы и послеоперационной выживаемостью.

5. Установить возможность использования функционального иммунофенотипа карциномы, показателей клеточного обновления и иммуногистохимической экспрессии перечисленных молекулярнобиологических маркеров в качестве независимых факторов прогноза при раке желудка.

6. Оценить объективность протяженности опухолевой инфильтрации при «проксимальном» раке желудка, полученной методом магнитно-резонансной томографии на этапе дооперационной диагностики и разработать методику, уточняющую размеры опухоли при карциномах этой локализации.

Заключается в комплексном патоморфологическом и иммуногистохимическом исследовании показателей клеточного обновления, функциональных свойств и инвазивного потенциала опухолевых клеток, а также состояния внеклеточного матрикса карциномы желудка. Разработаны дополнительные морфофункциональные критерии злокачественного потенциала рака желудка, имеющие высокую прогностическую значимость. Уточнена протяженность опухолевой инфильтрации при дооперационной диагностике «проксимальных» карцином желудка.

Установлено, что функциональный иммунофенотип рака желудка, определяемый по иммуногистохимической экспрессии опухолевыми клетками муцинов MUC1, MUC2, MUC5АС, MUC6 и гликопротеина CD10, не связан с локализацией, гистологической стадией и гистологическим вариантом опухоли.

Показано, что карциномам смешанного иммунофенотипа свойственен более высокий злокачественный потенциал и худшая выживаемость, по сравнению с раками желудочного иммунофенотипа, что позволяет использовать функциональный иммунофенотип в качестве дополнительного фактора прогноза.

Установлено, что параметры клеточного обновления карциномы желудка, определяемые по совокупности митотического и апоптотического индексов, а также показатели индекса KI статистически значимо ассоциированы с гистологическим вариантом и функциональным иммунофенотипом опухоли. Предложен условный количественный «коэффициент клеточного обновления» (ККО) рака желудка, имеющий прогностическое значение.

иммуногистохимическая экспрессия матриксной металлопротеиназы 3 типа и определено ее прогностическое значение, а также уточнено прогностическое значение галектина-3.

иммуногистохимической экспрессии молекулярно-биологических маркеров инвазивного потенциала галектина-3, матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа статистически значимо ассоциированы только с гистологическим вариантом и функциональным иммунофенотипом рака желудка.

апоптотический индексы, «коэффициент клеточного обновления» и количественные показатели экспрессии E-кадхерина статистически значимо ассоциированы с выживаемостью и поэтому могут быть использованы в качестве независимых факторов прогноза.

На основании исследования операционного материала показано, что протяженность опухолевой инфильтрации при «проксимальном»

раке желудка гистологической стадии T2-T3, определяемая методом магнитно-резонансной томографии, превышает действительные размеры новообразования и нуждается в коррекции.

Теоретическая и практическая значимость Проведенное исследование подтвердило предположение о возможности влияния функционального иммунофенотипа опухолевых клеток на злокачественный потенциал рака желудка.

Внесен определенный вклад в изучение параметров клеточного обновления, а также иммуногистохимической экспрессии опухолевыми клетками ряда молекулярно-биологических маркеров, ассоциированных с опухолевым ростом, в карциномах этой локализации.

Показано, что злокачественный потенциал карциномы желудка обусловлен не только гистологическим вариантом и показателями пролиферативной активности опухолевых клеток, но и другими важными регуляторными механизмами: интенсивностью гибели клеток по типу апоптоза, морфо-функциональной дифференцировкой клеток опухоли и уровнем экспрессии белков и протеиназ, участвующих в межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействиях. Комплексный анализ результатов позволил разработать дополнительные объективные количественные критерии индивидуального прогноза при раке желудка, доступные для применения в повседневной практике, что может быть использовано для оптимизации лечебной тактики.

Установлено, что индекс KI67 в раке желудка не имеет прогностического значения, что по всей вероятности объясняется неадекватностью этого показателя для оценки биологического потенциала опухолей, развивающихся в тканях с непрерывно обновляющимися клеточными популяциями, что присуще эпителию слизистой оболочки желудка, особенно шеек желез, с которыми гистогенетически связано большинство карцином этой локализации.

Даны практические рекомендации по уточнению протяженности опухолевой инфильтрации, выявляемой методом магнитнорезонансной томографии на этапе дооперационной диагностики «проксимальных» карцином желудка.

Методология и методы исследования Заключалась в системном подходе и комплексном анализе научных трудов отечественных и зарубежных ученых в области патоморфологии, молекулярной биологии, хирургии, лучевой диагностики, которые занимались проблемой рака желудка и сформировали ряд морфо-функциональных моделей биологической агрессивности опухоли, разработали или усовершенствовали диагностические методики и прогностические схемы, проследили динамику заболеваемости и смертности. В исследовании использованы гистологический, иммуногистохимический, описательный, системно-структурный и статистический методы.

1. Иммунофенотипические варианты рака желудка, выделяемые по набору экспрессируемых муцинов, имеют различный злокачественный потенциал и не связаны с локализацией в желудке, гистологическим вариантом и глубиной инвазии опухоли.

Карциномам желудка смешанного иммунофенотипа, по сравнению с раком желудка желудочного иммунофенотипа свойственен более высокий злокачественный потенциал и худший прогноз.

2. Пролиферативный потенциал рака желудка может быть оценен по условному количественному показателю – «коэффициенту клеточного обновления» (ККО), равному соотношению митотического и апоптотического индексов.

3. Показатели коэффициента клеточного обновления, митотического и апоптотического индексов, а также иммуногистохимической экспрессии E-кадхерина, галектина-3, матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа в карциномах желудка статистически значимо ассоциированы с выживаемостью.

Признаками неблагоприятного прогноза являются: коэффициент клеточного обновления 0,7, митотический индекс 30‰, апоптотический индекс 40‰; 50% опухолевых клеток, иммунопозитивных к E-кадхерину и галектину-3, 40% – иммунопозитивных к матриксной металлопротеиназе 2 типа и 50% – к матриксной металлопротеиназе 3 типа.

4. Протяженность опухолевого инфильтрата, полученная при дооперационной диагностике «проксимального» рака желудка гистологической стадии T2-T3 методом магнитно-резонансной томографии, статистически значимо превышает подлинную протяженность, определяемую при патоморфологическом исследовании операционного материала и нуждается в коррекции с коэффициентом поправки, равным 0,4.

Достоверность и апробация результатов исследования Основные результаты исследования обсуждались на научных и научно-практических форумах с участием ведущих специалистов и представлены в устных, постерных и интернет докладах на:

Республиканской научно-практической конференции (Беларусь, Витебск, 2010); XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010, отмечен дипломом за 2 место в постерной сессии); III Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2010);

Всероссийской научной конференции (Стерлитамак, 2010); Заседании Московского областного общества патологоанатомов (Москва, 2010);

37 сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и XI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011, отмечен дипломом за место в постерной сессии); II съезде патологоанатомов республики Беларусь (Гомель, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2011);

Межрегиональной научно-практической конференции (Ижевск, 2011); Международной заочной научно-практической конференции (Новосибирск, 2011); II заочной Международной научнопрактической конференции (Екатеринбург, 2011).

Результаты исследования внедрены в практическую работу патологоанатомических отделений ГБУЗ МО МОНИКИ им.

М.Ф. Владимирского, МБЛПУ «Лобненская центральная городская больница», МБУЗ «Долгопрудненская центральная городская больница», МБУЗ «Наро-Фоминская районная больница №1», а также в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и кафедры патологической анатомии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Результаты исследования отражены в 14 печатных работах, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 77 работах, опубликованных в зарубежных и отечественных монографиях, руководстве, журналах и сборниках материалов научных форумов.

Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и заключения. Библиографический указатель включает 42 отечественных и 303 зарубежных источников.

Иллюстративный материал представлен 57 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объектом исследования был текущий операционный материал удаленных желудков 55 пациентов оперированных по поводу рака.

Отбирали карциномы с железистой дифференцировкой, гистологической стадии T1-T3 (по системе TNM, 2011), удаленные в пределах здоровых тканей. Мужчин было 30 (55%), женщин – (45%), соотношение полов – 1,2:1, возраст 27-71 год (в среднем – 57,3±7,6 лет), медиана – 58,0.

Операционный материал описывали в день операции, вырезали на следующий день после фиксации в 10% нейтральном забуференном формалине при pH 7,2-7,4, при этом кусочки, вырезанные для микроскопического исследования, фиксировали дополнительно еще на протяжении 12-24 часов. Проводку материала, заключение в парафин и приготовление гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону, проводили по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961).

Исследование проводили при увеличении микроскопа х20, х50, х100, х200, х400 и х1000.

Карциномы желудка и сопутствующие раку метапластические, диспластические и гиперпластические изменения неопухолевой слизистой оболочки выделяли согласно номенклатуре и критериям Гистологической классификации опухолей пищеварительной системы ВОЗ (Женева, 2010), а гистологическую стадию опухоли и метастазы в регионарные лимфатические узлы – TNM классификации злокачественных опухолей (7-я редакция). Оценивали тип роста карциномы, выраженность стромального опухолевого компонента, наличие сопутствующего склероза подслизистого слоя.

Выраженность атрофии неопухолевой слизистой оболочки желудка определяли по Российскому варианту визуально-аналоговой шкалы Международной классификации хронического гастрита (Аруин Л.И. и соавт., 2009). Оценку изменений проводили по участку с наиболее выраженными атрофическими изменениями.

Для иммуногистохимического исследования отбирали блоки с репрезентативными участками опухоли. Готовили серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм на 15-20 предметных стеклах.

Реакцию проводили пероксидазно-антипероксидазным методом по стандартному протоколу с применением моноклональных антител представленных в таблице 1, инкубацию с которыми проводили по методике Л.Е. Гуревич и соавт. (1999).

Таблица 1 Моноклональные антитела, используемые в исследовании GAL3 NeoMarkers Ab-1 (9C4) mouse MS-1756-S1 1: На следующих этапах применяли KIT (EnVision, Mouse/Rabbit) и хромоген диаминобензидин фирмы DAKO, ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера. Реакцию оценивали в опухолевых клетках и эпителии неопухолевой слизистой оболочки желудка, которую использовали так же в качестве позитивного контроля, а параллельные срезы с того же блока, применяя вместо антител буферный раствор – в качестве негативного контроля. Экспрессию маркеров оценивали по числу иммунопозитивных опухолевых клеток на 1000 учтенных в репрезентативных полях зрения при увеличении микроскопа х400, выраженному в промилле. Реакцию считали положительной при окрашивании 50‰ опухолевых клеток или единичных для CD10.

Для полуколичественной оценки иммуногистохимической экспрессии муцинов и CD10 карциномы условно подразделили на опухоли с высокой, умеренной и слабой иммунореактивностью. К иммунопозитивных к маркерам опухолевых клеток 50 но 250‰, ко второй – 250 и 500‰, к третьей – 500‰. Для оценки экспрессии E-CAD и GAL3 карциномы условно подразделяли на опухоли с пониженной и умеренной иммунореактивностью, при этом количество иммунопозитивных к этим маркерам опухолевых клеток было 500‰ в первой группе и 500‰ во второй. При оценке экспрессии MMP2 и MMP3 выделяли умеренную и повышенную иммунореактивность. Первая включала карциномы, в которых количество иммунопозитивных к MMP2 опухолевых клеток было 400‰, вторая – 400‰; к MMP3 соответственно – 500‰ и 500‰.

Экспрессию COL4 в карциномах желудка оценивали по отчетливой иммуногистохимической реакции этого белка в базальных мембранах эпителиальных структур, а TN-C компонентами внеклеточного матрикса.

Параметры клеточного обновления карцином желудка и внеопухолевой слизистой оболочки изучали по количественным показателям пролиферативной активности и клеточной гибели, используя методики определения митотического и апоптотического индексов (МИ и АИ), а также индекса KI67. Подсчет ядер меченых KI67, фигур митоза и апоптотических телец осуществляли при увеличении микроскопа х1000 с учетом не менее 1000 опухолевых клеток в максимальном количестве репрезентативных полей зрения.

Результат выражали в промилле. Как известно, апоптотический индекс, определяемый путем подсчета апоптотических телец в рутинных гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином/эозином, статистически значимо положительно коррелирует с показателями индекса метки апоптотических клеток, идентифицируемых методом TUNEL (Shinohara T. et al., 1996;

Лушников Е.Ф. и соавт., 2001), который является оптимальным для этой цели (Цыган В.Н. и соавт., 2010) и достоверно ассоциирован с уровнем экспрессии ряда молекулярно-биологических маркеров апоптоза, в том числе каспазы-3 (Sohn J.H., 2000).

В качестве наиболее точного показателя выживаемости была использована скорректированная безрецидивная выживаемость. За стартовое событие принимали дату оперативного вмешательства, а за мониторируемое – дату диагностики рецидива или смерти от прогрессирования основного заболевания. Опрос пациентов проводили через 1, 3 и 4 года после операции, а в случае смерти больного – его родственника, при этом запрашивали протокол вскрытия. Пациенты, умершие в ближайшем послеоперационном периоде и/или от интеркуррентных заболеваний не учитывались.

В зависимости от локализации новообразования карциномы подразделяли на 3 группы: опухоли кардии, тела и пилорического отдела желудка, пользуясь анатомической номенклатурой Войленко В.Н. и соавт. (1965). Отдел желудка определяли по гистологическому строению слизистой оболочки, прилежащей к опухоли в соответствии с критериями монографии В.Л. Быкова (1997).

Для проведения сопоставлений протяженности опухолевой инфильтрации, полученной методом магнитно-резонансной томографии с данными патоморфологического исследования, карциномы кардии и дна желудка объединили в одну группу «проксимального» рака. Сопоставление проводили путем сличения протяженности ракового инфильтрата, выявленного указанным методом лучевой диагностики с топографической схемой внутристеночного роста опухоли, составленной в масштабе 1:1 после проведения гистологического исследования операционного материала (Патент RU 2140635 С1).

Статистическая обработка проведена методами описательной статистики, вариационной статистики и анализа таблиц сопряжнности. Вариационные ряды проверялись по методу Смирнова-Колмогорова. Непараметрические методы включали критерий Пирсона, U критерий Манна-Уитни и точный критерий Фишера; параметрические – t-тест и z-тест; корреляционный анализ – коэффициент ранговой корреляции Спирмена; анализ выживаемости – метод Каплан-Мейера (лог-ранговый критерий). Уровень статистической значимости различий принят равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Исследование начато с изучения иммуногистохимической экспрессии молекулярно-биологических маркеров функциональной активности опухолевых клеток карцином желудка и эпителия внеопухолевой слизистой оболочки.

Установлено, что MUC1 экспрессируют покровно-ямочный эпителий всех анатомических отделов желудка, париетальные и главные клетки желез тела; MUC5AC – покровно-ямочный эпителий кардии и тела; MUC6 – эпителий пилорических, кардиальных желез и эпителий шеек желез всех анатомических отделов. Эти муцины, а также MUC2 и CD10 экспрессировал эпителий очагов кишечной метаплазии, при этом бокаловидные клетки экспрессировали MUC2, MUC5AC и MUC6, цилиндрические – MUC1, MUC2, MUC5AC и MUC6, каемчатые энтероциты – MUC1 и CD10.

В зависимости от типа эпителия встречались 5 вариантов экспрессии: апикальная (свойственная и цитоплазматическая (MUC1 и MUC6), мембранная (MUC2), апикально-цитоплазматическая (MUC1) и мембранноцитоплазматическая (MUC1, MUC2 и MUC5AC). Кишечная метаплазия и интраэпителиальная неоплазия в ряде случаев сопровождалась изменением варианта экспрессии части маркеров, при этом экспрессия MUC6 и CD10 не изменялась, что в целом согласуется с данными D. Lazr et al. (2011).

В аденокарциномах (АК) низкой степени злокачественности (НСЗ), как правило, выявлялась апикальная и апикальноцитоплазматическая экспрессия MUC1 и CD10, в аденокарциномах высокой степени злокачественности (ВСЗ) и слабо когезивных карциномах – цитоплазматическая и мембранно-цитоплазматическая, гораздо реже – мембранная экспрессия. В смешанных раках встречались все перечисленные варианты экспрессии. Экспрессия MUC2, MUC5AC, MUC6 во всех гистологических типах рака, как правило, была цитоплазматической, редко – мембранной или мембранно-цитоплазматической.

гистологической стадии и гистологического варианта опухоли, при этом иммунореактивность карцином была выше к желудочным маркерам (MUC1, MUC5AC, MUC6) и ниже – к кишечным (MUC2, CD10). В слабо когезивных, смешанных карциномах и аденокарциномах высокой степени злокачественности содержание иммунопозитивных опухолевых клеток было ниже, чем в слизистой, папиллярных и тубулярных аденокарциномах низкой степени злокачественности.

В зависимости от набора экспрессируемых муцинов и CD опухоли разделены на карциномы с желудочным, кишечным и смешанным функциональным иммунофенотипом. К желудочному иммунофенотипу нами отнесены карциномы, опухолевые клетки которых экспрессировали MUC1, MUC5АС и MUC6, к кишечному иммунофенотипу – MUC2 и CD10, смешанному иммунофенотипу – все перечисленные маркеры в различных сочетаниях (Рисунок 1).

Рис. 1 – Принцип классифицирования карцином желудка на иммунофенотипы по набору экспрессируемых муцинов и CD10.

Карциномы желудочного иммунофенотипа составили 56% наблюдений, кишечного – 4% случаев, смешанного – 40%, что согласуется с данными Y.Wu et al. (2009), W.G.Kim et al. (2011), D.Lazr et al. (2011), N.Shin et al. (2011).

Мы не обнаружили достоверной зависимости функционального иммунофенотипа рака желудка от возраста и пола пациентов, а также от локализации, гистологической стадии и гистологического варианта карциномы, что соотносится с результатами исследований M.M.Tian et al. (2007), однако отчасти противоречит выводам V.Barresi et al.

(2006) и L.Xue et al. (2011).

Учитывая высказанное рядом исследователей предположение о существовании зависимости злокачественного потенциала карциномы желудка от функционального иммунофенотипа ее опухолевых клеток (Matsuoka M. et al., 2003; Leteurtre E. et al., 2006;

Tian M. et al., 2007; Aoki R. et al., 2007; Wakatsuki K. et al., 2008;

Wu Y. et al., 2009; Sugai T. et al., 2010; Toki F. et al., 2010; Hanazaki K.

et al., 2010, Ilhan O. et al., 2010; Namikawa T. et al., 2010; Shin N.

et al., 2011;) мы проследили отдаленные результаты радикального хирургического лечения в группах больных с различными функциональными иммунофенотипами рака.

зависимости от функционального иммунофенотипа карциномы желудка (p0,05). разработку из-за малочисленности Таким образом, нами установлено, что карциномы со смешанным функциональным иммунофенотипом прогностически менее благоприятны, чем с раки желудочным иммунофенотипом, что согласуется с выводами T.Sugai et al. (2010), K.Hanazaki et al. (2010), O.Ilhan et al. (2010), F.Toki et al. (2010), N.Shin et al. (2011).

Мы можем подтвердить высказанное предположение о том, что функциональный иммунофенотип карциномы, определяемый по типам экспрессируемых муцинов может быть использован в качестве дополнительного фактора прогноза у больных раком желудка. При этом принадлежность карциномы к смешанному функциональному иммунофенотипу следует расценивать как неблагоприятный прогностический признак.

Большой раздел работы был посвящен изучению показателей клеточного обновления/прироста карциномы желудка, для чего нами проведено исследование пролиферативной активности опухолевых клеток и выраженности клеточного отсева, которые мы исследовали по показателям митотического и апоптотического индексов, а так же индекса KI67. Установлено, что количественные показатели клеточного обновления в карциномах желудка значительно варьируют, при этом достоверной корреляции между величинами индекса KI67, митотического и апоптотического индексов мы не выявили.

Значения перечисленных показателей были сгруппированы в зависимости от локализации, гистологической стадии, гистологического варианта и функционального иммунофенотипа карциномы, при этом достоверные различия были обнаружены только между группами опухолей, различающихся по гистологическому варианту и иммунофенотипическим особенностям.

Установлено, что наиболее высокие показатели индекса Ki были свойственны слабо когезивным, смешанным карциномам и тубулярным аденокарциномам высокой степени злокачественности, низкие – слизистой карциноме, папиллярным и тубулярным аденокарциномам низкой степени злокачественности. Высокие значения митотического индекса были свойственны тубулярным аденокарциномам низкой и высокой степени злокачественности и смешанным карциномам, низкие – слизистой карциноме, папиллярным аденокарциномам и слабо когезивным карциномам.

Высокие показатели индекса апоптоза выявлены в папиллярных и тубулярных аденокарциномах низкой степени злокачественности, низкие – в смешанных и слабо когезивных карциномах, слизистой карциноме и тубулярных аденокарциномах высокой степени злокачественности. Полученные результаты в целом согласуется с данными И.А.Казанцевой (1981), Е.Ф.Лушникова и соавт. (2001), L.Saragoni et al. (2003) и D.Lazr, et al. (2010).

Похожая закономерность нами выявлена и в различных функциональных иммунофенотипах рака желудка: в карциномах с желудочным иммунофенотипом показатели митотического и апоптотического индексов и индекса KI67, как правило, были выше, чем в раках со смешанным иммунофенотипом, что частично соотносятся с данными M.Matsuoka et al. (2003), M.Yamagishi et al. (2004), R.Aoki et al. (2007) и T.Sugai et al. (2010), при этом, данных об исследованиях индекса апоптоза в различных иммунофенотипах рака желудка нами обнаружено не было.

Для объективной оценки соотношения долей пролиферирующих и гибнущих опухолевых клеток в карциноме желудка в исследование введен условный обобщающий количественный показатель – «коэффициент клеточного обновления» (ККО) опухоли, вычисляемый по формуле:

ККО= МИ, где МИ – митотический индекс, АИ – индекс апоптоза.

Как показало исследование, величина ККО варьировала от 0,2 до 2,5, составляя в среднем 1,06±0,48, Me – 1,0 (0,6;1,3) при этом статистически значимые различия в значениях этого показателя нами были обнаружены только между опухолями, различающимися по гистологической структуре и иммунофенотипическим особенностям.

Высокие значения ККО были свойственны смешанным, слабо когезивным карциномам и тубулярным аденокарциномам высокой степени злокачественности, при этом ККО этих опухолей был статистически значимо выше, чем ККО папиллярных, тубулярных аденокарцином низкой степени злокачественности и слизистой карциномы (Таблица 2).

Таблица Гистологический вариант карциномы Папиллярная АК 23,2 (11,2;31,0) 24,0 (17,1;33,9) 54,0 (47,0;57,0) 0,5 (0,4;0,5) Тубулярная АК НСЗ 28,8 (16,5;30,9) 36,1 (28,3;44,9) 45,5 (37,5;49,5) 0,8 (0,6;0,8) Тубулярная АК ВСЗ 44,6 (36,6;51,6) 43,5 (38,2;48,8) 35,5 (33,5;38,5) 1,25 (1,0;1,5) Слабо когезивная 30,6 (21,1;35,6) 22,2 (17,3;29,3) 22,7 (16,3;33,7) 1,3 (1,0;1,5) Смешанная 43,0 (19,2;64,9) 38,7 (31,1;44,6) 33,5 (26,5;44,5) 1,2 (0,7;1,3) Слизистая 17,3 (17,0;17,0) 17,0 (17,0;17,0) 35,0 (35,0;35,0) 0,5 (0,5;0,5) Иммунофенотип карциномы Желудочный 41,5 (26,8;54,9) 39,6 (34,1;46,9) 48,9 (22,6;58,4) 0,8 (0,6;1,2) Кишечный 21,4 (17,0;25,8) 19,5 (15,3;23,7) 36,5 (29,3;43,7) 0,7 (0,4;0,9) Смешанный 33,7 (19,2;48,8) 32,7 (25,5;42,5) 34,3 (19,5;36,5) 1,3 (0,8;1,5) Таким образом, несмотря на высокую пролиферативную активность, наблюдаемую в высокодифференцированных карциномах желудка, интенсивность обновления/прироста опухолевых клеток статистически значимо выше в менее дифференцированных раках, что объясняется меньшей выраженностью апоптоза.

Группировка карцином в зависимости от функционального иммунофенотипа выявила достоверно более высокие показатели клеточного обновления/прироста в карциномах со смешанным иммунофенотипом, по сравнению с желудочным, т.е. смешанный иммунофенотип рака желудка, вероятно, обладает более высоким злокачественным потенциалом, по сравнению с желудочным.

Как известно, в настоящее время рядом исследователей предлагается использовать индекс KI67 в качестве основного и даже единственного критерия при построении прогностической схемы и у больных раком желудка, традиционно расценивая высокие показатели этого маркера как неблагоприятный прогностический признак (Tzanakis N.E. et al., 2009). Вместе с тем, как показано в ряде работ диагностическая и прогностическая ценность этого показателя в карциномах желудка вызывает сомнение (Lazr D. et al., 2010;

Lee H. et al., 2010).

Мы провели сопоставление показателей пролиферативной активности опухолевых клеток рака желудка, определяемой по индексу KI67 с данными выживаемости и не обнаружили статистически значимых различий в значениях этого критерия, выявляемых в группах живых и умерших на момент мониторирования. Этот результат согласуется с данными Y.E.Joo et al. (2006), J.H.Roh et al. (2010), C.A.Arciero et al. (2010), H.E.Lee et al. (2010) и D.Lazr et al. (2010). Вместе с тем, следует отметить, что в целом в группе живых пациентов значения индекса KI67 были несколько ниже, чем в группе умерших.

Кроме того, исследование выявило статистически значимые различия в показателях индекса KI67 между карциномами желудка, иммунофенотипа, при этом его значения имели обратную связь с показателями выживаемости. В карциномах с желудочным иммунофенотипом, имеющих лучший прогноз, показатели экспрессии этого белка были статистически значимо выше, чем в опухолях со смешанным иммунофенотипом, прогностически менее благоприятных, что согласуется с данными M.Matsuoka et al. (2003), M.Yamagishi et al. (2004), R.Aoki et al. (2007), T.Sugai et al. (2010).

Наше исследование показало, что показатели пролиферации карциномы, определяемые только по экспрессии KI67 в раке желудка, не могут считаться достаточными прогностическими критериями. Это по всей вероятности объясняется неадекватностью этого показателя для оценки злокачественного потенциала опухолей, развившихся в тканях с постоянно обновляющимися клеточными популяциями, что свойственно эпителию слизистой оболочки желудка, особенно шеек желез, с которыми гистогенетически ассоциировано большинство карцином этой локализации.

Аналогичное сопоставление с выживаемостью проведено и для митотического и апоптотического индексов, которое показало, что в группе живых на момент мониторирования пациентов значения первого были статистически значимо ниже, а второго – выше, чем в группе умерших, что в целом соотносится с результатами M.J.Staunton et al. (1995). Среди пациентов, в карциномах которых митотический индекс был 30‰ (повышенная митотическая активность), выживаемость составила 4%, медиана выживаемости – 18 мес., 30‰ (умеренная митотическая активность) – 43%, медиана выживаемости – 26 мес. У пациентов с карциномами, имеющими апоптотический индекс 40‰ (повышенная выраженность апоптоза), выживаемость составила 38%, медиана выживаемости – 29 месяцев, 40‰ (умеренная выраженность апоптоза) – 5% и 16 мес.

соответственно (Рисунок 3 и 4).

Рис. 3 – Выживаемость в зависимости Рис. 4 – Выживаемость в зависимости от величины митотического от величины апоптотического В указанных группах пациентов показатели «коэффициента клеточного обновления» различались статистически значимо, при этом выживаемость при величине ККО0,7 составила 0%, медиана выживаемости – 16 мес., 0,7 – 56%, медиана – 48 мес. (Рисунок 5).

Рис. 5 – Выживаемость в зависимости необходима комплексная оценка от величины «коэффициента клеточного обновления» (p0,05).

«коэффициента клеточного обновления», что может дать гораздо более полное представление о клеточной кинетике опухоли.

Следующий раздел диссертационного исследования посвящен изучению потенциала злокачественности карцином желудка на основе показателей иммуногистохимической экспрессии Екадхерина, галектина-3, коллагена 4 типа, тенасцина-С, а также матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа.

Иммуногистохимическая экспрессия E-CAD и GAL3 была обнаружена нами в 93% и 91% карцином соответственно. Экспрессия Е-CAD была мембранной и/или аномальной (цитоплазматической, цитоплазматической и ядерно-цитоплазматической, что в целом соответствует данным S.E.Baldus et al. (2000), J.Miyazaki et al. (2002), C.Cheng et al. (2004), H.Zhang et al. (2004), M.Zali et al. (2009), Y.Zhou et al. (2010), V.Balan et al. (2010).

иммуногистохимической экспрессии E-CAD в раке желудка не выявило статистически значимых различий в зависимости от функциональной характеристики карцином. Вместе с тем, в более дифференцированных карциномах количество иммунопозитивных к E-CAD опухолевых клеток имело тенденцию к увеличению, по сравнению с менее дифференцированными раками. Эти результаты согласуются с данными H.Zhang et al. (2004) и Y.Zhou et al. (2010).

Аналогичное сопоставление, проведенное с GAL3, выявило статистически значимые различия между карциномами в зависимости от морфологии и функциональной характеристики. В папиллярных, тубулярных аденокарциномах низкой степени злокачественности и слизистой карциноме количество иммунопозитивных к GAL опухолевых клеток было выше, чем в тубулярных аденокарциномах высокой степени злокачественности, смешанных и слабо когезивных карциномах, что согласуется с результатами исследований R.Lotan et al. (1994), T.Shimamura et al. (2002), J.Miyazaki et al. (2002), W.G.Dong et al. (2008) и K.Okada et al. (2009).

При разделении рака желудка по функциональному иммунофенотипу нами было установлено, что в карциномах с желудочным иммунофенотипом количество иммунопозитивных клеток к E-CAD и GAL3 было выше, чем в раках со смешанным иммунофенотипом, причем для GAL3 эти различия были статистически значимыми. Полученные результаты трудно сопоставимы с немногочисленными публикациями о связи экспрессии E-CAD и функциональной характеристикой рака желудка.

Аналогичных исследований с GAL3 не проводилось. В одном из функциональным иммунофенотипом (Sun G.Y. et al., 2012), в другом – была обнаружена более высокая иммунореактивность карцином с желудочным иммунофенотипом, по сравнению с кишечным (Motoshita J. et al., 2006).

В связи с отсутствием статистически значимой связи между иммунореактивностью к E-CAD и морфо-функциональной характеристикой рака желудка, мы посчитали необходимым провести поиск возможной ассоциации последней с морфологическими типами экспрессии этой адгезивной молекулы. Установлено, что в папиллярных и тубулярных аденокарциномах низкой степени злокачественности достоверно чаще выявлялась мембранная экспрессия E-CAD, а в слабо когезивных, смешанных карциномах и аденокарциномах высокой степени злокачественности – аномальная (мембранно-цитоплазматическая или цитоплазматическая), что согласуется с данными D.Lazr et al. (2008), M.R.Zali et al. (2009) и Y.Zhou et al. (2010).

Группировка наблюдений в зависимости от функционального иммунофенотипа рака желудка выявила достоверные различия морфологического типа иммуногистохимической экспрессии E-CAD между карциномами с желудочным и смешанным иммунофенотипом, при этом в первых чаще выявлялась мембранная экспрессия этого белка, в последних – аномальная. Полученные результаты трудно сопоставимы с одной имеющейся публикацией о более частой аномальной экспрессии E-CAD в карциномах со смешанным иммунофенотипом, по сравнению с кишечным (Morohara K. et al., 2006).

Аналогичное сопоставление было проведено и для GAL3, при этом статистически значимой связи между вариантами экспрессии этого белка и морфо-функциональной характеристикой рака желудка нами обнаружено не было, что согласуется с данными S.E.Baldus et al (2000).

иммуногистохимической экспрессии E-CAD и GAL3 на прогноз рака желудка мы сопоставили количественные показатели экспрессии этих маркеров с данными выживаемости. Установлено, что в карциномах иммунопозитивных к E-CAD и GAL3 опухолевых клеток было достоверно выше, чем в группе умерших, при этом неблагоприятный прогноз отмечался у больных, в карциномах которых количество иммунопозитивных к E-CAD и GAL3 опухолевых клеток было 500‰ (50%).

В частности, при количестве иммунопозитивных к E-CAD опухолевых клеток 500‰ (умеренная иммунореактивность), выживаемость составила 37%, медиана выживаемости – 26 мес., 500‰ (пониженная иммунореактивность) выживаемость – 0%, медиана – 13 мес. При количестве иммунопозитивных к GAL опухолевых клеток 500‰ (умеренная иммунореактивность) выживаемость составила 36%, медиана – 29 мес., ниже указанного значения (пониженная иммунореактивность) выживаемость – 9% и мес. соответственно (Рисунок 6 и 7).

Рис. 6 – Выживаемость в зависимости Рис. 7 – Выживаемость в зависимости от от иммунореактивности к E-кадхерину иммунореактивности к галектину- Полученные результаты в целом согласуется с данными J. Miyazaki et al. (2002), K. Okada et al. (2006), M.R. Zali et al. (2009) и T. Cheong et al. (2010) и X. Xing et al. (2013). Таким образом, мы согласны с R.Aoki et al. (2007), Y.Zhou et al. (2010), X.Xing et al.

(2013) и G.Corso et al. (2013), которые предложили использовать количественные показатели иммунореактивности опухолевых клеток к E-CAD и GAL3 в качестве дополнительных факторов прогноза при раке желудка.

Исследование выживаемости в группах пациентов, карциномы которых различались по морфологическому типу экспрессии E-CAD, не выявило прогностической ценности этого критерия. Мы не можем согласиться с данными D. Lazr et al. (2008) и M.R. Zali et al. (2009), которые обнаружили зависимость худшего прогноза рака желудка от аномальной экспрессии E-CAD.

Как известно, мембранная иммуногистохимическая экспрессия E-CAD более свойственна карциномам высокой степени дифференцировки и традиционно считается благоприятным предположение, что в карциномах желудка экспрессия E-CAD сопровождается нарушением адгезивных свойств этого белка, в том числе и при мембранном варианте экспрессии. Полагают, что это обусловлено точечными мутациями или частичным метилированием e-cad, а также может быть связанно с гиперэкспрессией опухолевыми клетками MUC1 и MUC2 (Zhang H.K. et al., 2004; Zali M.R. et al., 2009), которые принимают участие в регуляции межклеточной и клеточно-матриксной адгезии, блокируя, в том числе, формирование комплекса E-CAD–CAT- (Wesseling J. et al., 1996; Yamamoto M.

et al., 1997; Kondo K. et al., 1998; Rakha E.A. et al., 2005; Ohno T. et al., 2006).

Эти данные помогают понять, почему частая мембранная экспрессия E-CAD в раке желудка со смешанным иммунофенотипом сочетается с более высоким злокачественным потенциалом этих опухолей, по сравнению с карциномами с желудочным иммунофенотипом, в которых мембранная экспрессия E-CAD нами выявлялась реже. Мы предположили, что наличие мембранной иммуногистохимической экспрессии опухолевыми клетками E-CAD не может считаться достоверным и достаточным признаком лучшего прогноза рака желудка.

Таким образом, мы полагаем, что иммуногистохимическая экспрессия молекулярных маркеров E-CAD и GAL3 может служить достоверным критерием потенциала злокачественности рака желудка, а ее количественные показатели могут быть использованы в алгоритме построения прогноза. Кроме того, иммунореактивность к GAL3 и тип экспрессии E-CAD ассоциированы со структурной и функциональной характеристикой опухоли, при этом значимость мембранной иммуногистохимической экспрессии E-CAD, как благоприятного прогностического признака, по-видимому, переоценена.

В качестве предположительных маркеров инвазивного иммуногистохимическая экспрессия коллагена 4 типа базальных мембран и тенасцина-C, которую мы обнаружили в 38% и 89% наблюдений соответственно. По данным литературы экспрессия COL4 была выявлена в 46% наблюдений (Wang Z.N. et al., 2000), а TN-C – в 30-70% случаев (Yano S. et al., 1993; Zirbes T.K. et al., 1999;

Wiksten J.P. et al., 2003; Juuti A. et al., 2004; Франк Г.А. с соавт., 2005).

Иммуногистохимическая экспрессия COL4 базальных мембран вокруг эпителиальных структур карциномы была непрерывной, прерывистой или не выявлялась, что, по-видимому, отражает разную степень снижения дифференцировки железистого эпителия. В высоко дифференцированных карциномах базальные мембраны, как правило, низкодифференцированных раках – практически отсутствовали, что согласуется с данными Z.N.Wang et al. (2000). Мы не обнаружили зависимости между способностью карциномы строить базальные мембраны, локализацией, гистологической стадией опухоли и ее функциональным иммунофенотипом. Кроме того, экспрессия TN-C внеклеточного матрикса в нашем материале не зависела от локализации, гистологической стадии и морфо-функциональных показателей карциномы, что согласуется с данными B.Sis et al. (2004).

Анализ выживаемости в группах пациентов, сформированных в зависимости от показателей экспрессии TN-C внеклеточного матрикса, не обнаружил достоверных различий, однако при карциномах, экспрессирующих TN-C, выживаемость была несколько ниже, чем при отсутствии экспрессии этого белка. Полученный результат согласуется с данными большинства исследований (Zirbes T.K. et al., 1999; Sis B. et al., 2004), имеется лишь одно сообщение о лучшей выживаемости при высоких показателях экспрессии этого маркера (Wiksten J.P. et al., 2003).

Аналогичные результаты были получены нами и при изучении возможного прогностического значения показателей экспрессии COL4 базальных мембран. Вместе с тем, нельзя не отметить, что выживаемость была несколько выше при карциномах, в которых экспрессия COL4 базальных мембран была непрерывной, что не противоречит данным тех авторов, которые выявили достоверную корреляцию между низким уровнем экспрессии COL4 и высоким инвазивно-метастатическим потенциалом опухоли (Lazaris A. et al., 2003; Ando H. et al., 2009; Кушлинский Н.Е. и соавт., 2010).

Таким образом, мы пришли к заключению, что способность карциномы строить базальные мембраны, ассоциирована только с гистологическим вариантом опухоли, а иммуногистохимическая экспрессия TN-C внеклеточного матрикса не ассоциирована ни с одним из исследованных морфо-функциональных параметров, а также выживаемостью. По-видимому, в раке желудка показатели иммуногистохимической экспрессии COL4 базальных мембран и TNC имеют низкую прогностическую ценность.

Другими возможными молекулярными маркерами инвазивного потенциала рака желудка были матриксные металлопротеиназы 2 и типа. Как известно, это тканевые протеиназы, разрушающие белковые компоненты внеклеточного матрикса и принимающие участие в механизмах регуляции морфогенеза, репарации тканей и ангиогенеза.

Основным субстратом для MMP2 является коллаген 4 типа, галектинжелатин, эластин и фибронектин, а для MMP3 – коллаген 4 типа, тенасцин-C и ряд протеогликанов.

Иммуногистохимическая экспрессия MMP2 и MMP3 была обнаружена нами в 53% и 93% карцином. По данным литературы экспрессия MMP2 была выявлена в 50,5-70% наблюдений рака желудка (Wu Z.Y. et al., 2006; He Q. et al., 2007; Зенюков А.С. и соавт., 2010), при этом сообщений об изучении экспрессии MMP3 в карциномах желудка нам не встретилось.

В опухолевых клетках выявлялась цитоплазматическая экспрессия MMP2, что соответствует данным He Q. et al. (2007), экспрессия MMP3 была цитоплазматической, мембранной и мембранно-цитоплазматической.

Сравнение показателей иммуногистохимической экспрессии MMP2 и MMP3 в карциномах, различающихся по локализации, гистологической стадии, гистологическому варианту и функциональному иммунофенотипу, выявило статистически значимые различия только в зависимости от морфо-функциональной аденокарциномах количество иммунопозитивных к MMP2 и MMP клеток было достоверно выше, чем в смешанных и слабо когезивных карциномах, что согласуются с данными G.Feng et al. (2000) и L.Y.Lee et al. (2008). Следует отметить, что в слизистой карциноме иммуногистохимическая экспрессия MMP2 нами не выявлена.

В карциномах со смешанным иммунофенотипом количество иммунопозитивных клеток к MMP2 и MMP3 было достоверно выше, чем в раке с желудочным иммунофенотипом. Следует подчеркнуть, что сведения о сопоставлении показателей иммуногистохимической характеристикой рака желудка противоречивы и малочисленны (Mrena J. et al., 2006; Wu Z.Y. et al., 2006; He Q. et al., 2007; Zhou Y.

et al., 2010), а изучение MMP3 в раках этой локализации не проводилось.

Для уточнения возможного влияния MMP2 и MMP3 на прогноз мы сопоставили количественные показатели иммуногистохимической экспрессии этих маркеров с данными выживаемости и определили, что в карциномах группы умерших на момент мониторирования число иммунопозитивных к этим протеиназам опухолевых клеток было достоверно выше, чем в группе живых. Неблагоприятный прогноз установлен для карцином с количеством иммунопозитивных к MMP2 опухолевых клеток 400‰ (40%), к MMP3 500‰ (50%).

В частности, при количестве иммунопозитивных к MMP опухолевых клеток 400‰ (умеренная иммунореактивность) или отсутствием экспрессии этой протеиназы, выживаемость составила 29%, медиана выживаемости – 21 мес., 400‰ (повышенная иммунореактивность) – 0%, медиана – 13 мес. При количестве иммунопозитивных к MMP3 опухолевых клеток 500‰ (умеренная иммунореактивность), выживаемость составила 42%, медиана 29 мес., выше указанного значения – 0%, медиана – 17 мес. (Рисунок 8 и 9).

Рис. 8 – Выживаемость в зависимости Рис. 9 – Выживаемость в зависимости от иммунореактивности к матриксной от иммунореактивности к матриксной металлопротеиназе 2 типа (p0,05). металлопротеиназе 3 типа (p0,05).

Полученные результаты в целом согласуется с существующими данными литературы (Feng G. et al., 2000; Yokoyama T. et al., 2004;

Ji F. et al., 2005, Mrena J. et al., 2006; Kubben F.J. et al., 2006). Поэтому, мы подтверждаем высказанное рядом исследователей предложение о целесообразности изучения иммуногистохимической экспрессии MMP2 и MMP3 для прогноза рака желудка.

Корреляционный анализ с использованием количественных показателей экспрессии MMP2 и MMP3 в карциномах желудка не выявил достоверной взаимосвязи между экспрессией этих протеиназ, однако, можно высказаться о существовании параллелизма уровней их иммунореактивности, при этом мы не обнаружили в имеющихся публикациях, данных о подобных исследованиях.

Таким образом, в карциномах желудка определение уровня иммуногистохимической экспрессии MMP2 и MMP3, можно использовать в качестве дополнительных факторов прогноза. Кроме того, нами обнаружено, что иммунореактивность к MMP2 и MMP ассоциирована со структурной и функциональной характеристикой рака желудка.

количественные и полуколичественные показатели экспрессии Eкадхерина, галетина-3, коллагена 4 типа, тенасцина-C и матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа. В целом проведенное исследование не выявило статистически значимой взаимосвязи между уровнями экспрессии перечисленных маркеров, однако позволило установить, что в карциномах с аномальной экспрессией E-CAD достоверно чаще экспрессируется MMP3, по сравнению с MMP2. Цитоплазматическая экспрессия GAL3, по сравнению с ядерной и ядерноцитоплазматической, чаще сопровождается повышенной иммунореактивностью к MMP3. Результаты нашего исследования подтверждают предположение R.B.Hazan et al. (2004) о том, что экспрессия E-CAD и GAL3 ассоциирована с экспрессией MMP3.

Проведенное сопоставление показало, что способность карциномы желудка строить базальные мембраны, статистически значимо зависит от степени иммунореактивности опухолевых клеток к MMP2 и MMP3, что в отношении к MMP2 соотносится с данными G. Feng et al. (2000). Установлено, что для карцином желудка, формирующих базальные мембраны, свойственна умеренная иммунореактивность опухолевых клеток к MMP2 и MMP3, а для карцином, не формирующих базальные мембраны – повышенная иммунореактивность к этим протеиназам. Следует отметить, что указанная зависимость выражена в большей степени в случае сочетанной экспрессии MMP2 и MMP3, при этом сообщений о подобных исследованиях мы не обнаружили.

Для объективизации протяженности опухолевой инфильтрации при «проксимальном» раке желудка на этапе дооперационной диагностики мы посчитали необходимым провести сопоставление данных магнитно-резонансной томографии и патоморфологического исследования операционного материала. Установлено, что протяженность раковой инфильтрации при карциномах этой локализации гистологической стадии T2-T3, полученная методом магнитно-резонансной томографии, достоверно превышает истинные размеры опухоли. Для коррекции выявленной погрешности на этапе дооперационной диагностики «проксимального» рака желудка методом магнитно-резонансной томографии нами определен коэффициент поправки, равный 0,4.

Обобщая результаты нашей работы можно заключить, что прогнозирование выживаемости пациентов, перенесших радикальное хирургическое лечение рака желудка, требует системного подхода к определению злокачественного потенциала карциномы. Выполнение этого условия диктует необходимость комплексной оценки показателей кинетики роста, функционального иммунофенотипа карциномы и маркеров инвазивных свойств опухолевых клеток.

Оценку потенции роста карциномы желудка, мы проводили путем вычисления «коэффициента клеточного обновления», для чего использовали соотношение митотического и апоптотического индексов. Достоверным критерием неблагоприятного прогноза, по нашим данным, можно считать «коэффициент клеточного обновления» карциномы 0,7.

Кроме того, при раке желудка митотический и апоптотический индексы могут быть использованы и как независимые, но при этом менее информативные прогностические факторы. Неблагоприятный прогноз более вероятен у пациентов, в карциномах которых митотический индекс составляет 30‰ и/или апоптотический индекс – 40‰. По нашим данным представления о пролиферативном потенциале карциномы желудка на основании экспрессии KI67 не могут считаться достоверными.

Точность индивидуального прогноза при раке желудка будет выше, если наряду с определением «коэффициента клеточного обновления» провести иммуногистохимическое исследование экспрессии Е-кадхерина, галектина-3 и матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа, которые, как показало наше исследование, достоверно ассоциированы с выживаемостью. Низкая иммунореактивность опухолевых клеток карциномы к Е-CAD и GAL3, а также высокая иммунореактивность к MMP2 и MMP являются неблагоприятными прогностическими признаками. Худший прогноз более вероятен у пациентов, в карциномах которых выявлено 50% иммунопозитивных к E-CAD и GAL3 опухолевых клеток, 40% – к MMP2 и 50% – к MMP3.

Подразделение карцином желудка на иммунофенотипы по набору экспрессируемых муцинов и CD10 расширило возможности прогнозирования выживаемости больных при раке желудка.

Проведенное исследование установило, что функциональный иммунофенотип карциномы желудка не зависит от локализации, гистологического типа и гистологической стадии опухоли и показало, что карциномам смешанного иммунофенотипа свойственен более высокий злокачественный потенциал, по сравнению с желудочным иммунофенотипом. Малое количество наблюдений карцином кишечного иммунофенотипа не позволило нам объективно оценить их злокачественный потенциал.

Вместе с тем, прогностическая значимость показателей экспрессии коллагена 4 типа базальных мембран, тенасцина-C внеклеточного матрикса, мембранного типа экспрессии E-кадхерина, а также индекса KI67 при раке желудка сомнительна.

На основании исследования операционного материала нами показано, что протяженность опухолевой инфильтрации при «проксимальном» раке желудка гистологической стадии T2-T3, выявляемая методом магнитно-резонансной томографии, превышает действительные размеры новообразования и нуждается в коррекции.

Таким образом, проведенное исследование значительно расширило современные теоретические представления о функциональных свойствах опухолевых клеток карцином желудка и их влиянии на злокачественный потенциал опухоли и прогноз. Внесен определенный вклад в понимание закономерностей клеточного обновления раков этой локализации, а также иммуногистохимической экспрессии опухолевыми клетками ряда молекулярно-биологических маркеров, ассоциированных с опухолевым ростом. Комплексная оценка и анализ перечисленных факторов позволили разработать количественные критерии индивидуального прогноза больных раком желудка, доступные для применения в повседневной практике.

Можно заключить, что цель и задачи исследования выполнены полностью.

1. По иммуногистохимической экспрессии муцинов MUC1, MUC2, MUC5АС, MUC6, а также гликопротеина CD10, которые продуцируются эпителиоцитами желудка в различных сочетаниях и служат иммунофенотипическими маркерами функциональной гетерогенности железистого эпителия слизистой оболочки желудка в норме и патологии, карциномы желудка можно подразделить на желудочный, кишечный и смешанный иммунофенотипические варианты, при этом функциональный иммунофенотип рака не зависит от локализации в желудке, а также гистологического типа и гистологической стадии опухолевого процесса.

2. Послеоперационная 4-х летняя скорректированная безрецидивная выживаемость больных раком желудка гистологической стадии T2-T3 статистически значимо ассоциирована с функциональным иммунофенотипом опухоли и составляет у пациентов с желудочным иммунофенотипом 26%, со смешанным иммунофенотипом – 12%.

3. Количественные показатели иммуногистохимической экспрессии галектина-3 и матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа в карциномах желудка статистически значимо связаны с гистологическим вариантом и функциональным иммунофенотипом опухоли.

4. Количественные показатели иммуногистохимической экспрессии адгезивной молекулы E-кадхерина, галектина-3, и матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа статистически значимо ассоциированы с послеоперационной выживаемостью больных раком желудка. Признаками неблагоприятного прогноза являются: 50% опухолевых клеток иммунопозитивных к E-кадхерину и галектину-3, 40% – иммунопозитивных к матриксной металлопротеиназе 2 типа и 50% – к матриксной металлопротеиназе 3 типа.

5. Показатели клеточной пролиферации (митотический индекс, индекс KI67), а также клеточной гибели по типу апоптоза (апоптотический индекс) в карциномах желудка статистически значимо ассоциированы с гистологическим вариантом и функциональным иммунофенотипом опухоли.

6. В диагностических целях пролиферативный потенциал рака желудка может быть оценен по условному количественному показателю – «коэффициенту клеточного обновления» (ККО), равному соотношению митотического и апоптотического индексов.

Значение ККО 0,7 является достоверным признаком неблагоприятного прогноза рака желудка. Митотический и апоптотический индексы имеют меньшую прогностическую значимость, однако неблагоприятный прогноз вероятен при митотическом индексе 30‰ и апоптотическом индексе – 40‰.

7. Таким образом, независимыми факторами прогноза рака желудка являются функциональный иммунофенотип карциномы по набору иммуногистохимически экспрессируемых муцинов и CD10, «коэффициент клеточного обновления», митотический и апоптотический индексы, а также количественные показатели иммуногистохимической экспрессии E-кадхерина, галектина-3 и матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа. Иммуногистохимическая экспрессия коллагена 4 базальных мембран, тенасцина-C внеклеточного матрикса, мембранная экспрессия E-кадхерина, а также индекс KI67 в карциномах желудка не имеют прогностической значимости.

8. Протяженность опухолевого инфильтрата, полученная при дооперационной диагностике «проксимального» рака желудка гистологической стадии T2-T3 методом магнитно-резонансной томографии, статистически значимо превышает подлинные размеры опухоли и нуждается в коррекции с коэффициентом поправки, равным 0,4.

1. Послеоперационный прогноз больных раком желудка требует уточнения злокачественного потенциала карциномы с определением следующих морфо-функциональных показателей:

- Функционального иммунофенотипа карциномы по набору иммуногистохимически экспрессируемых муцинов и CD10;

- «Коэффициента клеточного обновления», вычисляемого по формуле:

ККО= МИ, где МИ – митотический индекс, АИ – индекс апоптоза;

- Количественных показателей иммуногистохимической экспрессии E-кадхерина, галектина-3 и матриксных металлопротеиназ 2 и 3 типа.

2. Дополнительными факторами неблагоприятного прогноза рака желудка являются:

- смешанный функциональный иммунофенотип карциномы;

- величина «коэффициента клеточного обновления» 0,7;

- митотический индекс 30‰;

- апоптотический индекс 40‰;

- 50% опухолевых клеток иммунопозитивных к E-кадхерину и галектину3;

- 40% опухолевых клеток иммунопозитивных к матриксной металлопротеиназе 2 типа;

- 50% опухолевых клеток иммунопозитивных к матриксной металлопротеиназе 3 типа.

3. Для определения подлинной протяженности опухолевого инфильтрата на этапе дооперационной диагностики «проксимального» рака желудка методом магнитно-резонансной томографии необходимо использовать коэффициент поправки, равный 0,4.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Гаганов, Л.Е. Сравнительное иммуногистохимическое исследование экспрессии муцинов в карциномах различных анатомических отделов желудка / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Альманах клинической медицины. – 2010. – № 22. – С. 48-54.

2. Гаганов, Л.Е. Экспрессия муцинов карциномами желудка (сравнительное иммуногистохимическое исследование) / Л.Е. Гаганов, Н.А. Корсакова // Креативная хирургия и онкология. – 2010. – № 4. – С. 71-73.

3. Гаганов, Л.Е. Особенности экспрессии Е-кадхерина в карциномах желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова, И.А. Казанцева // Альманах клинической медицины. – 2011. – № 25.

С. 3-8.

4. Гаганов, Л.Е. Отдаленные результаты хирургического лечения различных иммунофенотипических вариантов рака желудка / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Хирург.

– 2011. – № 11. – С. 20-24.

5. Гаганов, Л.Е. Сопоставление функциональных показателей и пролиферативной активности карцином желудка с отдаленными результатами радикального хирургического лечения / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Е.И. Устинова // Хирург. – 2012. – № 7.

– С. 4-8.

иммуногистохимической экспрессии муцинов и CD 10 / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Архив патологии. – 2012. – № 2. – С. 3-6.

7. Гаганов, Л.Е. Иммуногистохимическая экспрессия галектина-3 и Е-кадхерина в различных иммунофенотипических вариантах рака желудка / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Е.И. Устинова // Технологии живых систем. – 2012. – № 3. – С. 28-31.

8. Гаганов, Л.Е. Выявление галектина-3 в карциномах желудка / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Е.В. Великанов // Земский врач. – 2012. – № 3. – С. 37-38.

9. Гаганов, Л.Е. Экспрессия металлопротеиназ 2 и 3 в карциномах желудка при различных иммунофенотипических вариантах / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Е.И. Устинова // Молекулярная медицина. – 2013. – № 1. – С. 34-37.

10. Портной, Л.М. Значение магнитно-резонансной томографии в повышении эффективности лучевой диагностики эндофитного рака желудка (по результатам сопоставления данных МРТ и патоморфологического исследований) / Л.М. Портной, Г.А. Сташук, И.А. Казанцева, Л.Е. Гаганов // Медицинская визуализация. – 2001. – № 4. – С. 96-109.

11. Портной, Л.М. Современные проблемы диагностики рака желудка / Л.М. Портной, Г.А. Сташук, И.А. Казанцева, Л.Е. Гаганов // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2002. – № 1. – С. 4-15.

12. Портной, Л.М. Современные проблемы и трудности диагностики проксимального рака желудка / Л.М. Портной, И.А. Казанцева, Г.А. Сташук, Л.Е. Гаганов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002. – Т. 12, № 4. – С. 31-41.

13. Портной, Л.М. Рак верхнего отдела желудка: современные проблемы его диагностики / Л.М. Портной, И.А. Казанцева, О.В. Вятчанин, Г.А. Сташук, Л.Е. Гаганов // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2003. – № 1. – С. 4-22.

14. Портной, Л.М. Роль лучевой диагностики в определении современных взаимоотношений рака верхнего отдела желудка и рака нижних сегментов пищевода / Л.М. Портной, И.А. Казанцева, О.В. Вятчанин, Л.Е. Гаганов // Медицинская визуализация. – 2004. – № 4. – С. 9-24.

аденокарциномах различного происхождения / Л.Е. Гуревич, иммуногистохимической диагностике опухолей человека. – 4-е изд., доп. и перераб. / Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. – Казань:

Идеал-Пресс, 2012. – С. 381-385.

16. Казанцева, И.А. К вопросу морфологии рака желудка / И.А. Казанцева, Л.М. Портной, Л.Е. Гаганов и др. // Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (методико-семиотические и организационные аспекты) / Л.М. Портной, О.В. Вятчанин, Г.А. Сташук. – М.: Видар-М, 2004. – С 27-43.

I.A. Kazantseva, L.E. Gaganov // Radiologic Diagnosis of Gastric Cancer / L.M. Portnoi. – Germany: Springer, 2006. – 308 p.

Журналы, не вошедшие в список ВАК РФ и сборники материалов 18. Гаганов, Л.Е. Результаты сопоставления данных морфологического и лучевого методов исследования желудка при эндофитном раке / Л.Е. Гаганов // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием.

– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – Т. 2. – С. 50.

19. Portnoi, L.M. Contemporaly radiodiagnostic problems of proximal (cardiooesophageal) gastric cancer / L.M. Portnoi, G.A. Stashuk, L.E. Gaganov // European Congress of Radiology. – Vienna, 2003. – P. 152.

20. Гаганов, Л.Е. Иммуногистохимическое исследование экспрессии муцинов в карциномах желудка / Л.Е. Гаганов, Н.А. Корсакова // Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы: сборник научных трудов международного Конгресса (Казань, 24-26 июня 2010). – Казань, 2010. – С. 83-85.

21. Гаганов, Л.Е. Экспрессия муцина 1, 5ac, 6 и 2 типа карциномами желудка (иммуногистохимическое исследование) / Л.Е. Гаганов, Н.А. Корсакова // Актуальные вопросы морфологических заболеваний:

материалы Республиканской научно-практической конференции (Витебск, сентября – 1 октября 2010). – Витебск: ВГМУ, 2010. – С. 217-219.

22. Гаганов, Л.Е. Иммуногистохимическое исследование экспрессии MUC1, MUC5АС, MUC6 и MUC2 в карциномах разных анатомических отделов желудка / Л.Е. Гаганов, Н.А. Корсакова // Материалы 16-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 11–13 октября 2010). – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. – № (Прил. № 36). – С. 24.

23. Гаганов, Л.Е. Иммуногистохимическое исследование экспрессии муцина 1, 5АС, 6, 2 типов в карциномах различных анатомических отделов желудка / Л.Е. Гаганов, Н.А. Корсакова // VIII Всероссийская конференция по патологии клетки: сборник научных трудов (Москва, 11-12 ноября 2010). – М.:

МДВ, 2010. – С. 60-62.

24. Гаганов, Л.Е. Особенности продукции муцинов карциномами желудка / Л.Е. Гаганов, Н.А. Корсакова // 7-я Научная сессия Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. Мечникова:

материалы сессии (СПб., 25-26 ноября 2010). – Гастроэнтерология СанктПетербурга. – 2010. – № 4. – С. М 5-6.

25. Гаганов, Л.Е. Иммуногистохимическое исследование экспрессии муцинов в карциномах желудка / Л.Е. Гаганов, Н.А. Корсакова // XIV Российский онкологический конгресс: материалы конгресса (Москва, 23- ноября 2010). – М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. – С. 285Гаганов, Л.Е. Изучение продукции муцинов карциномами желудка / Л.Е. Гаганов, Н.А. Корсакова // Актуальные проблемы патологической анатомии: материалы Республиканской научно-практической конференции с Международным участием (Гродно, 26 ноября 2010). – Гродно: ГрГМУ, 2010. – С. 37-40.

27. Гаганов, Л.Е. Экспрессия муцинов в карциномах желудка / Л.Е. Гаганов, Н.А. Корсакова // Актуальные проблемы гастроэнтерологии:

материалы научно-практической конференции (Москва, 9 декабря 2010). – М.:

4ТЕ АРТ, 2010. – С. 75-79.

28. Гаганов, Л.Е. Иммунофенотипические варианты карцином желудка по типам экспрессируемых муцинов / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания: тезисы докладов XXXVI сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и XI съезда научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1-2 марта 2011).

– М.: ИнфоМедФарм Диалог, 2011. – С. 18.

29. Гаганов, Л.Е. Иммуногистохимическая экспрессия Е-кадхерина в иммунофенотипических вариантах карцином желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич // Проблемы и перспективы современной науки: сборник научных трудов с материалами 4-ой телеконференции / Под ред. Н.К.Шилова. – Томск:

Крокус, 2011. – Т. 3, № 1. – С. 83-84.

30. Гаганов, Л.Е. Неоднородность экспрессии муцинов в карциномах желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова, И.А. Казанцева // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса (Москва, 11-15 апреля 2011). – М.: ЗАО РИЦ «Человек и лекарство», 2011. – С. 589-590.

31. Гаганов, Л.Е. Экспрессия муцинов 1, 5АС, 6, 2 типов и CD10 в карциномах разных анатомических отделов желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич // Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной мед. науки, генетики и биотехнологий:

материалы Международной научно-практической конференции (Екатеринбург, 31 марта 2011). – Екатеринбург: Буки Веди, 2011. – С. 68-69.

экспрессируемых муцинов и CD10 / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии: сборник тезисов научно-практической конференции (Москва, апреля). – М., Изд-во Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2011. – С. 16-17.

33. Гаганов, Л.Е. Экспрессия CD10 в стромальном компоненте карцином желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии:

сборник тезисов научно-практической конференции (Москва, 26 апреля). – М., Изд-во Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2011. – С. 17-18.

34. Гаганов, Л.Е. Экспрессия коллагена IV типа в карциномах желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии: сборник тезисов научно-практической конференции (Москва, 26 апреля). – М., Изд-во Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2011. – С. 21-22.

35. Гаганов, Л.Е. Экспрессия тенасцина-С в стромальном компоненте карцином желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии:

сборник тезисов научно-практической конференции (Москва, 26 апреля). – М., Изд-во Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2011. – С. 22-23.

36. Гаганов, Л.Е. Сочетанная продукция муцинов карциномами желудка / Л.Е. Гаганов // Международный Славяно-Балтийский научный форум «СанктПетербург – Гастро-2011»: материалы форума (Санкт-Петербург, 24-23 октября 2011). – Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2011. – № 4. – С. М 16.

37. Гаганов, Л.Е. Иммунофенотипические варианты карцином желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Международный СлавяноБалтийский научный форум «Санкт-Петербург – Гастро-2011»: материалы форума (Санкт-Петербург, 24-23 октября 2011). – Гастроэнтерология СанктПетербурга. – 2011. – № 4. – С. М 17.

38. Гаганов, Л.Е. Экспрессия Е-кадхерина в иммунофенотипических вариантах карцином желудка / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Рецепторы и внутриклеточная сигнализация. Сборник статей.

Том 1. / Под редакцией В.П. Зинченко, С.С. Колесникова, А.В. Бережнова. – М.: ООО «ИД В. Ема», 2011. – С. 404-409.

иммунофенотипы по профилю экспрессируемых муцинов / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Проблемы патоморфологической диагностики современных инфекций и других заболеваний: сборник научных статей II съезда патологоанатомов Республики Беларусь (Гомель, 26-27 мая 2011). – Гомель, 2011. – С. 58-60.

40. Гаганов, Л.Е. Экспрессия Е-кадхерина в карциномах желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова, И.А. Казанцева // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы Дальневосточной научнопрактической конференции (Владивосток, 25-27 мая 2011). – Владивосток:

Медицина ДВ, 2011. – С. 69.

41. Гаганов, Л.Е. Скорректированная безрецидивная выживаемость пациентов с различными иммунофенотипическими вариантами карцином желудка / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Научные достижения биологии, химии и медицины в сфере экологии, здоровья и качества жизни человека: сборник докладов I Международной заоч. научной конференции (Москва, 11 сентября 2011). – М.: ИНГН, 2011. – С. 22-24.

42. Гаганов, Л.Е. Иммунофенотипические варианты карцином желудка по типам экспрессируемых муцинов и CD10 / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Материалы 17-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 10-12 октября 2011) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. – № 5 (Прил. №38). – С. 24.

43. Гаганов, Л.Е. Сравнительное изучение пролиферативной активности карцином желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // 17-я Российская гастроэнтерологическая неделя: материалы форума (Москва, 10- октября 2011). – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. – № 5 (Прил. №38). – С. 24.

44. Гаганов, Л.Е. Сравнительное изучение экспрессии Е-кадхерина в карциномах желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // 17-я Российская гастроэнтерологическая неделя: материалы форума (Москва, 10- октября 2011). – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. – № 5 (Прил. №38). – С. 24.

45. Гаганов, Л.Е. Экспрессия коллагена IV типа в карциномах желудка / гастроэнтерологическая неделя: материалы форума (Москва, 10-12 октября 2011).

колопроктологии. – 2011. – № 5 (Прил. №38). – С. 25.

46. Гаганов, Л.Е. Экспрессия тенасцина-С в стромальном компоненте карцином желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // 17-я Российская гастроэнтерологическая неделя: материалы форума (Москва, 10- октября 2011). – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. – № 5 (Прил. №38). – С. 25.

47. Гаганов, Л.Е. Экспрессия цитокератинов 7, 19, 20, Е-кадхерина и KIв карциномах желудка, различающихся по профилю экспрессируемых муцинов / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Актуальные вопросы патологической анатомии: сборник научных трудов четвертых научных чтений Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К. Хмельницкого (Санкт-Петербург, 14-15 октября 2011). – СПб.: Медпресса, 2011. – С. 36-40.

48. Гаганов, Л.Е. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с различными иммунофенотипическими вариантами рака желудка / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Актуальные вопросы патологической анатомии: сборник научных трудов четвертых научных чтений Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К. Хмельницкого (Санкт-Петербург, 14-15 октября 2011). – СПб.: Медпресса, 2011. – С. 40-44.

49. Гаганов, Л.Е. Варианты карцином желудка, различающиеся по профилю экспрессируемых муцинов / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы межрегиональной научно-практической конференции (Ижевск, 27-28 октября 2011). – Ижевск: ИГМА, 2011. – С. 27-29.

50. Гаганов, Л.Е. Послеоперационная выживаемость больных при различных иммунофенотипических вариантах карцином желудка / Л.Е. Гаганов, И.А. Казанцева, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы Международной заочной научнопрактической конференции (Новосибирск, 28 сентября 2011). – Новосибирск:

Априори, 2011. – С. 89-93.

51. Гаганов, Л.Е. Экспрессия KI-67 и Е-кадхерина в карциномах желудка, различающихся по профилю экспрессируемых муцинов / Л.Е. Гаганов, Л.Е. Гуревич, Н.А. Корсакова // XV Российский онкологический конгресс: материалы (Москва, 15-17 ноября 2011). – Электрон, дан. – М.:

Oncology.ru., 2011. С. 166-167. – 1 электрон, опт. диск (CD-ROM): зв. цв., 12 см.



Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»

«Акимов Дмитрий Владимирович УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИНЕКОМАСТИЕЙ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики и хирургии ФПК МР ФГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки России (ректор - академик РАО, профессор Филиппов В.М.). Научный руководитель : Доктор медицинских...»

«МУХТАРОВА АЙНУР ВАГИФ КЫЗЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН), Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства...»

«Глецян Лилит Генриковна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. (14.01.05 – кардиология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г. Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор...»

«ФЕДЧЕНКО ЯРОСЛАВ ОЛЕГОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА И ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени...»

«Липатова Ирина Степановна АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ ГРУППОВЫМИ АНТИГЕНАМИ ЭРИТРОЦИТОВ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ) 14. 00. 29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН, г. Москва, филиале Дзержинская станция переливания крови Государственного учреждения здравоохранения Нижегородская...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН...»

«ВОРОНЦОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«КРЮЧКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва-2012 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Юдина...»

«НАНАГЮЛЯН ГАЙК ВАЛЕРИЕВИЧ ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОГРАФИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в 1-ом гинекологическом отделении ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Научный руководитель : доктор медицинских наук...»

«Калинин Владимир Анатольевич Клинико-электрофизиологические особенности и течение эпилепсии в различных возрастных группах 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант :...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«ВАСИН Сергей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА В МОДИФИКАЦИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА /Сердечно-сосудистая хирургия –14.01.26./ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Зеленикин Михаил Анатольевич Официальные оппоненты : Селиваненко Вилор...»

«ЧУМАЧЕК Елена Валерьевна ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : Паштаев Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК...»

«АНТРОПОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия, 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических...»

«Доронин Максим Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Михин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Официальные оппоненты : заведующий кафедрой хирургических...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.