WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Рашитова Алена Дмитриевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ

ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2010 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Фаязов Радик Радифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович доктор медицинских наук Мустафин Айрат Харисович Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «» декабря 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу:

45000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу:

450000, г. Уфа, ул. Пушкина, 96.

Автореферат разослан «» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Лечение трофических язв (ТЯ) при хронической венозной недостаточности (ХВН) остается сложной медико-социальной и экономической проблемой современного общества (Simon D.A., 2004). Распространенность ТЯ составляет 1-2% среди трудоспособного населения индустриально развитых стран (Cullum N., 1998; Савельев В.С., 2008; Binder B., 2007), с возрастом достигая 5-7% среди лиц старше 70 лет (Graham I.D., 2003).

Развитие ТЯ при ХВН становится противопоказанием к радикальной операции, приводит к ограничению трудоспособности и значительно снижает качество жизни пациентов (Hyland M. et al.,1994; Franks P. et al.,1994; В.Roe et al., 1995). У половины пациентов ТЯ при ХВН не заживают более 9 месяцев, а в 75% случаев они неоднократно рецидивируют (Бакстон П.К., 2006). В России инвалидизирующие ТЯ при ХВН, резистентные к самым современным методам хирургического и консервативного лечения, встречаются более чем у 1,5 млн.

человек (Савельев В.С., 2008; Богачев В.Ю., 2008).

При длительно незаживающих ТЯ с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза получены удовлетворительные результаты при иссечении ТЯ вместе с измененными тканями (Michel P., 2006; Богданец Л.И., 2010), но в большинстве случаев данная методика приводит к усугублению язвенно-некротического процесса (Гарипов Р.М., 1992). Использование плазменных методов в хирургическом лечении ТЯ дает лишь незначительное улучшение результатов (Хасанов А.Г. с соавт., 2009). Поэтому недостаточная эффективность существующих консервативных и хирургических методов лечения побуждает искать новые пути лечения больных с ТЯ при ХВН.

В последние годы в хирургической практике активно внедряются радиочастотные методы лечения (Тимербулатов В.М. с соавт., 2005). Но в лечении ТЯ при ХВН радиохирургические методы не используются, хотя представляются перспективным направлением.

Среди различных способов местного лечения ТЯ заслуживает внимания использование биоматериалов, раневых покрытий и клеточных компонентов соединительной ткани (культивируемых in vitro ауто– или аллогенных фибробластов), пересадка которых может быть альтернативой аутодермопластике (Martin L. et al, 2003; Agren M.S., 1998; Хунафин С.Н. с соавт., 2005; Богданец Л.И., 2010). Пересаженные аллогенные фибробласты оказывают непосредственное Экспериментально доказана эффективность аллогенных дермальных фибробластов в коллагеновом геле (дермальный эквивалент) на полнослойной ране спины крыс (Мельцова А.Ж., 2006). В ряде работ показана эффективность применения дермального эквивалента в лечении ТЯ при ХВН (Мельцова А.Ж., 2006; Лапин А.Ю., 2007).

Принимая во внимание опыт клиницистов, следует отметить, что не выработана единая концепция в тактике лечения ТЯ при ХВН с применением аллогенных фибробластов в комплексе с биодеградирующим полимерным покрытием. Недостаточная изученность данного вопроса, отсутствие данных о способе применения, показаниях и противопоказаниях для трансплантации клеточных культур и ряд других нерешенных вопросов ограничивают возможность широкого использования данного метода. Поэтому представляется актуальной и перспективной разработка оптимальных подходов к рациональной и эффективной комплексной терапии ТЯ при ХВН с применением новых хирургических и биомедицинских технологий.

Улучшить результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.

1. Разработать экспериментальные модели хронической венозной недостаточности и трофической язвы.

2. В экспериментальном исследовании обосновать возможность и эффективность применения аутологичных и аллогенных фибробластов в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный метод лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности с применением радиочастотного хирургического иссечения и клеточных технологий с биодеградирующим полимерным покрытием.

4. Изучить эффективность применения разработанного комплексного метода недостаточности.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности.

Впервые разработаны экспериментальные модели трофической язвы и хронической венозной недостаточности на животных – белых крысах линии Wistar. В эксперименте на крысах оценена эффективность трансплантации аллогенных фибробластов в периульцелярную зону как альтернативного метода лечения венозных трофических язв. При этом установлено, что трансплантация фибробластов создает оптимальные условия для перехода дегенеративновоспалительной реакции тканей в регенеративную стадию, способствуют активации репаративной регенерации.

Впервые в клинической практике разработан и внедрен комплексный метод лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности с применением радиочастотного хирургического иссечения и аллогенных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием. Выявлено, что применение разработанного метода оказывает стимулирующее влияние на репаративные процессы в трофической язве. Доказана эффективность использования разработанных методов путем сравнительного анализа заживления раневого процесса в контрольной и основной группах. Разработаны показания и противопоказания к использованию клеточных технологий.

Практическая значимость Впервые в хирургической практике разработан комплексный подход в недостаточности с применением радиочастотного хирургического иссечения и аллогенных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием.

Данный метод лечения позволяет сократить сроки заживления трофических язв, сроки пребывания больных в стационаре, подготовить больных к радикальной операции, улучшить результаты медицинской и социальной реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанные экспериментальные модели хронической венозной недостаточности и трофической язвы являются оптимальным вариантом для изучения влияния клеточной терапии на процессы репаративной регенерации в области трофических язв при хронической венозной недостаточности.

2. Трансплантация аллогенных фибробластов в периульцелярную зону в альтернативным и эффективным методом лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности.

3. Эффективность лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности с использованием аллогенных клеточных культур значительно возрастает в комплексе с хирургическими методами лечения.

4. Комплексный метод лечения больных с трофическими язвами с применением радиочастотного хирургического иссечения и аллогенных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием позволяет получить положительные результаты в отдаленном периоде в 85,9 % случаев.

5. Применение аллогенных фибробластов в комплексе с биодеградирующим полимерным покрытием позволяет подготовить больных с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности к радикальному оперативному вмешательству.

Основные положения диссертационного исследования изложены на Межрегиональной юбилейной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», посвященной 70летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (2006 г.); Тюменской научнопрактической межрегиональной конференции (2008 г.); заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2007, 2009 гг.), межкафедральном совещании хирургических кафедр БГМУ (2010 г.).

Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений Клиники БГМУ, Больницы скорой медицинской помощи, ГКБ №8 г.Уфы, в учебный процесс кафедры хирургии с курсами эндоскопии и подготовки интернов хирургического профиля ИПО БГМУ.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, их них 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного теста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний содержит 258 работ: отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования Экспериментальное исследование Экспериментальное исследование выполнено на 90 белых половозрелых крысах линии Wistar массой 180-200 г. в операционной – виварии ГОУ ВПО БГМУ, оборудованном согласно Санитарным правилам от 06.04.1973 № 1045-73.

Операции на животных производились под общим обезболиванием (эфирный наркоз) при строгом соблюдении правил асептики и антисептики в соответствии с Приложением №3 «Порядок проведения процедур на животных» к «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных»

(Утверждены приказом Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г.

№755).

Лабораторные животные были разделены на две группы. Контрольная группа, представленная 45 крысами, после моделирования ТЯ получала местное лечение (обработка ТЯ с последующим применением мази «Левомиколь») и консервативное (пентоксифиллин per os).

В основной группе, состоящей из 45 крыс, после моделирования ТЯ лечение проводилось с применением клеточных культур. Источником аллофибробластов служил кожный лоскут плодов беременных крыс (срок 14- суток). Культивирование клеток производилось в Проблемной научноисследовательской лаборатории трансплантологии ГОУ ВПО БГМУ. После механического диспергирования массу кожного лоскута помещали в колбу с раствором трипсина с последующей трипсинизацией в магнитной мешалке при температуре 37С в течении 3-х минут. Затем проводили отмывание аллофибробластов с помощью центрифугирования (10 минут при 1500 оборотов/ мин). Отмытые клетки культивировали в течение 7 суток в среде ДММ с осуществлялся при помощи инвертированного микроскопа с программным обеспечением фирмы DMIL «Leica» (Германия). После подсчета клеток в суспензии и подсчета живых клеток отмытые культуры помещались в стерильные флаконы.

контактной планиметрии ручным подсчетом по R.W.Sessions с вычислением скорости и размеров заживления. Динамика состояния микроциркуляции в нижней конечности крысы в области ТЯ до и после оперативного вмешательства, а так же после имплантации клеточной культуры изучалась с помощью метода капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП «Лазма», г. Москва). Морфологические и гистохимические методы исследования проводились на кафедре гистологии БГМУ.

Клиническое исследование Выполнен проспективный анализ результатов лечения 165 больных с ТЯ нижних конечностей при ХВН, госпитализированных в отделения общей хирургии клиники БГМУ, больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, городских клинических больниц № 8, № 21 за период с 2005 по 2009 гг. В зависимости от применяемого метода лечения больные распределены на нозологической форме заболевания были статистически сопоставимы по возрасту, полу, этиологии и характеру поражений.

Для наблюдения за пациентами была разработана специальная карта.

Клиническое исследование включало изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, общего и местного состояния, осмотра в вертикальном положении. При этом учитывались локализация патологического процесса — наличие варикозного расширения вен в системах большой и малой подкожных вен. Для определения и подтверждения наличия и характера венозной патологии и оценки состояния магистральных артерий проводились ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование («ACUSON Sequoia» фирмы «Siemens»).

Контрольная группа представлена 87 (52,73%) больными, которым проводилось стандартное комплексное лечение. Обязательным компонентом консервативных мероприятий явилась эластическая компрессия нижних конечностей. Основу системной фармакотерапии составило применение различных медикаментозных препаратов – использование поливалентного флеботропного препарата детралекс, дезагрегантов, периферических вазодилататоров, антиоксидантов, противовоспалительные препараты, антигистаминные средства. Тактика применения лекарственных средств для местного лечения основывалась на соответствии действия препарата фазе раневого процесса. В период воспаления и экссудации основу лечения составили водорастворимые мази и ферментативные препараты. Во вторую и третью фазы раневого процесса применялись средства стимулирующие грануляцию и эпителизацию язвенной поверхности.

Основную группу составили 78 (47,27%) больных, которым комплексное лечение дополнялось радиочастотным иссечением ТЯ и трансплантацией аллогенных дермальных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием (БДПП).

Мужчин в исследовании было 44 (26,67%), женщин – 121 (73,33%). При этом в основной группе мужчин – 21 (26,9%), женщин - 57 (73,1%), а в контрольной группе мужчин -23 (26,4%) и женщин 64 (73,6%) (2=0,01; p=0,916).

Возраст больных в исследовании варьировал от 29 до 83 лет. Средний возраст больных в основной группе составил 59,7±10,9 лет, в контрольной группе 59,17±12,07 лет (t=0,58; p=0,567). Средний возраст мужчин в основной группе составил 52,52±8,64 лет, в контрольной 50,91±9,74 лет (t=0,58; p=0,567). Средний возраст женщин в основной группе составил 62,30±10,63 года, в контрольной 61,69±11,33 лет (t=0,3; p=0,761). Распределение больных по возрастным группам представлено в табл. 1.

Характеристика больных по полу и возрастным группам В соответствии с международной классификацией хронической венозной клиническим проявлениям относились к классу С6. Согласно клинической классификации ХВН L.K. Widmer (1978) в модификации Е.Г. Яблокова и соавт.

(1999), у всех пациентов была III стадия заболевания.

Причинами возникновения ТЯ нижних конечностей явились:

- варикозная болезнь (ВБ) в 67 (40,61%) случаях, в том числе в основной группе у 32 (41,03%) и в контрольной у 35 (40,23%) больных (2=0,03; p=0,863);

- посттромботическая болезнь (ПТБ) в 98 (59,39%) случаях, в том числе в основной и контрольной группе у 46 (58,97%) и 52 (59,77%) пациентов соответственно (2=0,067; p=0,796).

ТЯ во всех случаях располагались в нижней трети голени, размеры варьировали от 2 до 8,5 см в диаметре. Средняя площадь ТЯ у пациентов с ВБ в основной группе составила 11,86±5,98 см2, в контрольной группе 10,93±6,16 см (t=0,69; p=0,492). У пациентов с ПТБ средняя площадь ТЯ в основной группе составила 15,68±8,78 см2, а в контрольной 14,47±8,57 см2 (t=0,63; p=0,534).

Длительность существования ТЯ составила при ПТБ от 1 месяца до 15 лет в среднем 2,33±3,58 лет (95%ДИ–[1,62;3,04]), при ВБ от 1 месяца до 35 лет в среднем 5,63±10,87 года (95%ДИ-[3,03;8,23]) (табл. 2).

Длительность ТЯ, лет Примечание: 2=3,2; p=0,526.

Обследование пациентов выполнено в отделениях общей хирургии совместно с ангиохирургом и терапевтом. Среди пациентов 144 (87,3%) ранее прошли курс лечения в отделениях сосудистой хирургии, а 21 (12,7%) человек госпитализированы впервые. Причинами отказов от радикального оперативного лечения были в 72 (43,63%) случаях наличие ТЯ с явлениями присоединившейся инфекции, тяжелая сопутствующая патология у 61 (36,96%) больного и отказ (5,45%) человек от операции, 23 (13,94%) пациента ранее перенесли операции на венозной системе нижних конечностей. Критериями исключения из исследования были больные с ТЯ смешанного генеза с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, сахарным диабетом.

использованием радиохирургического аппарата «Surgitron» (США) в режиме резания и коагуляции, под местной анестезией 2%-ным раствором новокаина.

Высокочастотный ток (3,8 МГц), производимый прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний.

Радиохирургический разрез производится без давления на ткань, легким движением, сводя к минимуму повреждение ткани, при этом отсутствует ожог тканей. Иссечение некротических и рубцово-измененных тканей выполнялось однократно перед процедурой имплантации клеточных культур.

На следующем этапе с целью ускорения репаративных процессов в области ТЯ у всех больных основной группы использовалась культура дермальных фибробластов человека на подложке, культивированные в условиях Проблемной научно-исследовательской лаборатории трансплантологии БГМУ. Материалом для получения культур клеток служила пуповина (плацента), полученная при родовспоможении. После фрагментации и ферментативной обработки материла 0,25%-ным трипсином в течение 15 минут получали первичную культуру фибробластов. Первичную культуру под микробиологическим и морфологическим контролем пассировали. В качестве культуральной среды использовали среду Игла в модификации Дюльбеко или среду Игла с двойным набором аминокислот с добавлением антибиотиков, 2% глутамина и 5% телячьей эмбриональной сыворотки. Культивирование проводили в условиях абсолютной влажности, при температуре 37°С, 5-6% СО2 Для трансплантации использовали культуры 4- 17 пассажей.

Трансплантация культуры фибробластов производилась двумя путями. При помощи тонкой иглы, отступя от края язвенного дефекта на 0,5 см, соблюдая все положения асептики и антисептики, внутридермально вводилась взвесь культуры, содержащая от 1 до 4 млн. клеток, в зависимости от площади ТЯ.

Поверхность язвенного дефекта орошалась взвесью из клеточной культуры, содержащей от 1 до 7 млн. клеток, и закрывалась БДПП, разработанным в Проблемной научно-исследовательской лаборатории трансплантологии ГОУ ВПО БГМУ.

Комбинированное БДПП, представляющее высокопористую пластину бежевого цвета толщиной 6-8 мм, изготовлено методом сублимации из смеси растворов природного биополимера коллагена (на основе 2% раствора коллагена (ФСП 42-0282-1221-01) производства филиала "Иммунопрепарат" ФГУП НПО "Микроген" МЗСР РФ), хитозана и коллагенолитического фермента дигестазы (коллагеназы, получаемой из гепатопанкреаса крабов промысловых видов, производства филиала "Иммунопрепарат" ФГУП НПО "Микроген" МЗСР РФ ферментный препарат «Коллагеназа КК»). Смешанная полимерная матрица позволяет использовать достоинства обоих биополимеров.

Покрытие без дополнительных усилий фиксируется на влажной ТЯ за счет высокой степени адгезии коллагена. Благодаря губчатому строению при аппликации на рану сорбирует раневой экссудат и под его воздействием превращается в гидрофильный гель, заполняющий всю полость ТЯ. Под влиянием экссудата и клеточных элементов тканей коллагеновый гель постепенно лизируется, освобождая дигестазу, а продукты коллагенолизиса, включаясь в процессы раневого метаболизма, стимулируют репаративную регенерацию. Коллаген поддерживает влажную среду в ране, стимулирует синтез нового коллагена, ускоряет регенерацию. Дигестаза лизирует патологически измененный коллаген и некротические массы, разрушает оболочку бактерий.

Повязки не нужно менять, они полностью рассасываются, делая процесс перевязки максимально комфортным. Повторное наложение осуществляется по мере ее лизиса. Вследствие значительного уменьшения количества травматичных перевязок, сокращается частота инфицирования язвенного дефекта.

Контактная планиметрия осуществлялась во время перевязок с помощью двухслойного стерильного целлофанового листа, с последующим ручным подсчетом площади ТЯ в см2 по методу R.W.Sessions и вычислением скорости заживления ТЯ в см2 в сутки. С целью объективной оценки выраженности нарушений микроциркуляции в зоне ТЯ применяли метод ЛДФ (ЛАКК-02).

Бактериологическое исследование включало качественное и количественное изучение микрофлоры в динамике по стандартным методикам. Цитологическое исследование проводилось методом по М.П. Покровской и М.С. Макарову в модификации Д.М. Штейнберга с составлением цитограммы. Гистологическое исследование - методом поверхностных биопсий по М.Ф. Камаеву с окрашиванием препаратов гематоксилин - эозином и по Ван - Гизону.

Методы статистического анализа Статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью программного обеспечения STATISTICA for Windows (версии 6.0).

Количественные данные нормально распределенных признаков представлены в виде средней арифметической (М), стандартного отклонения (), ошибки репрезентативности (m). При парном сравнении нормально распределенных количественных признаков применялся критерий Стьюдента (t). Для множественных сравнений в трех и более зависимых группах использовался однофакторный дисперсионный анализ повторных изменений с последующим сравнением в группах по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони. При сравнении качественных признаков использовался двусторонний вариант критерия 2 (хи-квадрат). Проверка статистических гипотез заключалась в сравнивании полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05. При р0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002).

Результаты экспериментального исследования Экспериментальное исследование проводилось поэтапно, и на каждом этапе решались определенные задачи, поэтому материал исследования был разделен на несколько групп.

На первом этапе формировалась модель экспериментальной венозной недостаточности путем перевязки общей подвздошной вены. На втором этапе после заживления послеоперационных ран выполнялось введение внутри и подкожно химических веществ - 10% раствора хлористого кальция или 10% раствора NaCl. Вызванный химический ожог в последующем на фоне нарушения кровообращения в нижней конечности приводил к развитию длительно незаживающих ТЯ.

На следующем этапе экспериментального исследования проводилось изучение влияния имплантации аллогенных фибробластов на скорость заживления модели венозной ТЯ. Имплантация клеточных культур проводилась в соответствии с требованиями асептики и антисептики под эфирным наркозом.

Аллофибробласты пересаживались двумя путями. Сначала производили обкалывание мышц бедра взвесью клеточных культур, после чего вводили внутридермально, отступя 3-5 мм от края язвы при помощи тонкой иглы.

Контроль эффективности лечения оценивали в динамике по скорости заживления ТЯ, используя метод планиметрии. Площадь язвенного дефекта на 7-е сутки после формирования модели ТЯ (до начала лечения) в основной группе составила 3,6±0,6 см2, в контрольной группе 3,5±0,7 см2 (p=0,469). После проведенной клеточной терапии площадь ТЯ на 10-е сутки составляла в основной группе 1,8±0,9 см2, в контрольной 3,3±0,8 см2. Скорость заживления модели ТЯ в основной группе была достоверно выше - 0,2±0,08 см2/сутки, чем в контрольной 0,03±0,009 см2/сутки (p0,0001). Таким образом, имплантация аллогенных дермальных фибробластов приводила к статистически значимому повышению скорости репаративных процессов в периульцеллярной зоне на 0,17±0, см2/сутки (p0,0001).

В ходе гистологического исследования выявлено, что характерной особенностью трансплантированных фибробластов является способность мигрировать по ходу кровеносных капилляров, особенно они в большом количестве появляются вокруг кровеносных капилляров расположенных в поперечном направлении по отношению продольно расположенным мелким кровеносным сосудам. Исследования с трансплантацией культуры фибробластов после операции через 30 суток показали, что они оказывают стимулирующее влияние на рост и развитие кровеносных сосудов (ангиогенез). В результате пролиферации фибробластов в трансплантируемой ткани, а также стимулирования и роста мелких кровеносных сосудов создаются все предпосылки для повышения процесса физиологической регенерации мягких тканей.

Анализ результатов ЛДФ через 14 суток после начала лечения показал, что имплантация фибробластов приводит к нормализации патологически измененных показателя микроциркуляции в пораженной конечности, в среднем на 5,86±0, (95%ДИ–[5,82;5,89]) и среднеквадратического отклонения на 1,94±0,74 (95%ДИ– [1,72-2,16]) в сравнении с контрольной группой.

Из 45 крыс основной группы у 39 (86,7%) животных в течение 1 месяца наблюдалась полное заживление язвенного дефекта, тогда как в контрольной группе – у 3 (6,7%). Средний срок полного заживления модели ТЯ в основной группе составил 19,4±5,6 сутки, в контрольной - 39,6±4,4. Имплантация аллогенных фибробластов привела к сокращению сроков заживления ТЯ в эксперименте на 20,2±1,1 сутки (95%ДИ-[18,1;22,3]) (p0,0001).

Таким образом, экспериментальное исследование свидетельствует об эффективности применения клеточных культур в лечении ТЯ венозного генеза, что дает основание предположить о подобном влиянии имплантированных дермальных фибробластов на репаративные процессы ТЯ в организме человека при ХВН.

Результаты лечения 78 больных основной группы с ТЯ при ХВН с применением разработанного комплексного метода с использованием радиочастотного хирургического иссечения и клеточных технологий с БДПП сопоставляли с данными, полученными при стандартном комплексном лечении у 87 больных контрольной группы.

Гистологическое и гистохимическое исследования биоптатов из краев ТЯ показали, что до начала лечения ткань характеризовалась наличием выраженных расстройств микроциркуляции (стаз, сладж и микротромбоз), отека, плазматического пропитывания и лимфостаза, подавлением фагоцитоза, слабостью макрофагальных реакций, хронической воспалительной инфильтрацией, васкулитом и гнойно-некротическими наложениями на язвенную поверхность. Слабая пролиферативная потенция и дистрофия фибробластов препятствовала созреванию грануляционной ткани, которая в условиях хронического воспаления приобретала черты неполноценной персистирующей грануляционной ткани с особой ячеистой структурой и склонностью к вторичным некрозам и гиперергическим реакциям, торможению эпителизации.

прерывало возможное осложненное течение 2-й фазы воспаления и ускоряло бактериологического исследования показали, что при традиционном методе лечения у группы больных наблюдалось снижение количества микроорганизмов в I г ткани ниже критического (104-105) только на 9-10 сутки и оставалось на уровне выше 102 до 20-го дня, тогда как в материалах, взятых после проведенного радиочастотного иссечения (в среднем на 2,2±1,1 сутки), содержание микроорганизмов в I г ткани не превышало 101–103.

Для оценки динамики течения раневого процесса использованы следующие критерии оценки: время очищения от патологического экссудата, появления грануляций и начала краевой эпителизации. Как видно из представленной таблицы 3, сроки очищения ТЯ от патологического экссудата в основной группе, где лечение дополнялось применением клеточных технологий, составили 1,09±0,41 сутки. В группе сравнения, получавшей стандартное комплексное лечение, были более продолжительными и составили 12,18±3,28 сутки.

Сравнительный анализ динамики течения раневого процесса в трофических язвах Очищение от патологического 1,69±0,41 12,18±3,28 10,49±0,27 0, Появление грануляций, сутки 2,98±0,19 7,51±2,64 4,52±0,30 0, Появление эпителизации, сутки 3,62±0,52 8,43±1,84 4,81±0,22 0, Регресс явлений перифокального 3,53±0,77 6,62±0,84 2,09±0,13 0, Появление грануляций у больных контрольной группы отмечено на 7,51±2, сутки. Дополнение традиционного комплексного лечения аллогенными фибробластами в комплексе с БДПП сократило эти сроки до 2,98±0,19 суток.

Краевая эпителизация в контрольной группе появилась на 8,43±1,84 сутки, а в основной группе эти сроки значительно сократились до 3,62±0,52 (p0,0001).

Таким образом, дополнение традиционного комплексного лечения ТЯ при ХВН радиочастотным иссечением и клеточными технологиями с БДПП существенно и статистически достоверно ускоряет смену фазы течения раневого процесса в периульцелярной зоне, что выражается в более раннем появлении грануляций в среднем на 4,52±0,30 сутки (95% ДИ–[3,94;5,12]) и эпителизации на 4,81±0,22 сутки (95% ДИ–[4,38;5,24]) (p0,0001).

Контактная планиметрия ТЯ больных основной и контрольной групп осуществлялась ежедневно в процессе лечения. Результаты сравнительного свидетельствуют, что средняя скорость заживления ТЯ составила в основной группе 1,09±0,12 см2/сут, в контрольной 0,51±0,14 см2/сут. Средний срок полноценной эпителизации ТЯ в основной группе среди пациентов с ВБ составил 13,8±1,7 сутки, с ПТБ - 26,3±3,1 сутки. В контрольной группе заживление ТЯ у больных с ВБ достигнуто на 27,4±2,8 сутки, с ПТБ на 62,7±8,3 (p0,0001).

Применение разработанного метода комплексного лечения ТЯ при ХВН с использованием радиочастотной хирургии и аллогенных фибробластов с БДПП привело к ускорению процесса эпителизации на 0,58±0,02 см2/сут (95% ДИ– [0,54;0,62]), к сокращению сроков заживления ТЯ у больных с ВБ в среднем на 12,5±0,39 сутки (95% ДИ–[11,72;13,28]), у больных с ПТБ на 35,3±0,99 сутки (95% ДИ-[33,35;37,25]) (p0,0001).

Все больные основной группы (100%) выписаны из стационара с заживлением язвенного дефекта, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 21±6,2 койко-дня. В контрольной группе средняя продолжительность пребывания в стационаре составили 33±6,4 койко-дня, а в (59,77%) случаях заживление не было полным, выписаны на амбулаторное долечивание. Таким образом, применение современных методов хирургического лечения и клеточных технологий позволило сократить сроки госпитализации больных на 12±0,98 койко-дня (95% ДИ–[10,06;13,94]) (p0,0001).

Все пациентам после выписки рекомендовано оперативное лечение – коррекция флебогипертензии. Из 63 (80,77%) больных основной группы, хирургической коррекции ХВН в отделении сосудистой хирургии, успешно оперированы 36 (46,15%), им выполнено радикальное оперативное вмешательство, 27 (34,62%) больным в оперативном лечении отказано из-за наличия тяжелой сопутствующей соматической патологии. Из числа больных контрольной группы обратившихся на консультацию оперированы в течение месяцев после выписки 33 (37,93%) человека, при этом у одного из них в течение года наступил рецидив ТЯ. Отказано в оперативном лечении 14 пациентам. Из числа неоперированных больных у 11 (26,19%) из основной группы и у (51,85%) контрольной группы в течение года наступил рецидив венозной ТЯ.

Для выражения отдаленных результатов проведенного комплексного лечения больных с ТЯ при ХВН проведен анализ таблиц сопряженности (табл. 4).

неблагоприятных исходов в основной и контрольной группах больных. Риск аллофибробластов в комплексе с БДПП равен 14,1%, а при стандартном комплексном лечении 33,3%. Разработанный метод комплексного лечения ТЯ при ХВН дал более успешные результаты, так как абсолютное снижение риска (АСР) имеет отрицательное значение, и снизил риск неблагоприятного исхода лечения на 19,2%.

Расчет сопряженности относительных показателей отдаленных результатов Группы больных Примечание. 2=7,269; df=1; p=0,0079.

Для определения перспективы разработанного метода лечения определялся показатель число пациентов (ЧП), который переводит относительные величины в стандартной комплексной терапии и с применением разработанного метода соответственно равны 16,4% и 50%. Относительный риск (0,4235) и отношение шансов (0,3288) неблагоприятного исхода свидетельствует о том, что дополнение комплексного лечения ТЯ при ХВН применением клеточных технологий с БДПП приводит к снижению риска неблагоприятных исходов по сравнению с контролем.

Таким образом, внедрение радиохирургических методов и клеточных технологий (культивированных in vitro аллогенных дермальных фибробластов) с применением БДПП в рамках комплексного лечения ТЯ при ХВН приводит к более ранней активации и ускорению репаративных процессов в ней. Это выражается в более быстром и стойком заживлении язвенных дефектов с образованием эластичной рубцовой ткани, сокращает время подготовки больного к оперативному вмешательству.

1. Экспериментальные модели хронической венозной недостаточности и трофической язвы являются оптимальным вариантом для изучения результатов разработанных методов лечения данной патологии и обоснованием их внедрения в клиническую практику.

2. Имплантация дермальных фибробластов в экспериментальной модели приводит к ускорению процессов неоангиогенеза в периульцелярной зоне, способствует формированию эластичной грануляционной ткани и ускоряет процесс эпителизации трофической язвы.

3. Разработанный комплексный подход лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности с применением радиочастотного метода хирургического иссечения с имплантацией в область язвенного дефекта аллогенных дермальных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием приводит к активации и ускорению процессов репаративной регенерации в периульцеллярной зоне, более раннем появлении грануляций в среднем на 4,52±0,30 сутки (95% ДИ–[3,94;5,12]) и эпителизации на 4,81±0, сутки (95% ДИ–[4,38;5,24]), скорость эпителизации возрастает на 0,58±0, см2/сут (95% ДИ–[0,54;0,62]) (p0,0001).

4. Применение разработанного хирургического подхода в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности позволила добиться сокращения сроков заживления трофической язвы у больных с варикозной болезнью в посттромботической болезнью на 35,3±0,99 сутки (95% ДИ–[33,35;37,25]) (p0,0001).

5. Разработанный комплексный подход лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности снижает риск неблагоприятного исхода в ближайшем и отдаленном периодах соответственно на 59,77% и 19,2%.

1. Лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности должно всегда носить комплексный характер, включать адекватную эластическую компрессию нижних конечностей, системную фармакотерапию и местное лечение.

2. Для заживления трофических язв больным с хронической венозной недостаточностью в стадии С6 (классификация СЕАР) рекомендуется в комплексном консервативном лечении применять аллогенные фибробласты с биодеградирующим полимерным покрытием. Кратность имплантации аллогенных фибробластов зависит от площади трофической язвы и состояния окружающих тканей (1-3 раза).

3. Перед имплантацией клеточных культур в область язвенного дефекта показано радиочастотное иссечения трофической язвы в пределах неизмененных тканей.

4. Лазерная допплеровская флоуметрия является важным диагностическим компонентом и позволяет контролировать процесс эффективности проводимого лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Изучение эффективности радиохирургии при комплексном лечении гнойных ран / К.С. Чистоступов, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, А.Д. Рашитова // Медицинский вестник Башкортостана. – 2006. –Т. 3. - № 1. - С. 134.

2. Радиохирургическая некрэктомия при лечении гнойно-некротических ран при сахарном диабете / К.С. Чистоступов, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, А.Д.

Рашитова // Медицинский вестник Башкортостана. – 2006. – Т. 3. - № 1. - С. 133.

3. Клеточные технологии в комплексном лечении гнойных ран / Р.Р. Фаязов, К.С. Чистоступов, Д.И. Мехдиев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана.

– 2006. –Т. 3. - № 1. - С.123-124.

4. Клеточные технологии в комплексном лечении трофических язв / Р.Р.

Фаязов, К.С. Чистоступов, Д.И. Мехдиев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. – 2007. –№ 2. - С. 148-149.

5. Клеточные технологии в комплексном лечении трофических язв при тяжелой хронической венозной недостаточности / А.Д. Рашитова, Р.Р. Фаязов, Г.С. Мухамедьянов, К.С. Чистоступов // Кубанский научный медицинский вестник. – 2008. – Т. 105. - № 6.- С. 60-63.

6. Применение радиохирургических и клеточных технологий в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв в амбулаторной хирургии / Д.И.

Мехдиев, К.С. Чистоступов, А.Д. Рашитова, Р.Р. Марданов // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. - № 3. – С. 181-183.

7. Обоснование возможности использования аллогенных культур зрелых фибробластов в лечении заболеваний нижних конечностей сосудистого генеза / В.М. Тимербулатов, Г.С. Мухаметьянов, Ш.В. Тимербулатов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - Т. ХIV. - №6. –– С. 67-71.

8. Применение радиохирургических и клеточных технологий в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв / Д.И. Мехдиев, К.С. Чистоступов, А.Д.

Рашитова, Р.Р. Марданов // Медицинский вестник Башкортостана. – 2009. - Т.

ХIV. - № 6. –– С. 85-87.

9. Современные подходы в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности: Учебное пособие для врачей / Р.Р. Фаязов, Д.И.

Мехдиев, Ш.В. Тимербулатов, К.С. Чистоступов, О.А. Ефремова, А.Д. Рашитова.

– Уфа: ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет Росздрава, 2010. – 16 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГМУ - Башкирский государственный медицинский университет БДПП - биодеградирующее полимерное покрытие ВПО - высшее профессиональное образование ГОУ -Государственное образовательное учреждение ДИ - доверительный интервал ИПО - институт последипломного образования ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ПТБ - посттромботическая болезнь ХВН - хроническая венозная недостаточность

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ

ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 14.10.10 г. Формат 60х84 1/16.

Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 440.

Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии

 


Похожие работы:

«Толстикова Татьяна Вячеславовна Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей 14.00.09. – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2009 год Работа выполнена на кафедре педиатрии в ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Брегель Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Киклевич Вадим Трофимович Официальные...»

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН...»

«ИВЖЕНКО Евгения Владимировна ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ФОРМИРУЮЩИХ ЗДОРОВЬЕ ВОСПИТАННИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОПЕКИ 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург — 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«КИСЕЛЕВ Александр Владимирович МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДНЫХ ИНДОЛА И ИМИДАЗО[1,2-а]БЕНЗИМИДАЗОЛА В СОЧЕТАНИИ С ВИСКОЭЛАСТИКОМ ВИЗИТОНОМ-ПЭГ ПРИ ЭПИБУЛЬБАРНОЙ И ВНУТРИКАМЕРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ГЛАЗА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2014 2 Работа выполнена на кафедре фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«ВАСИН Сергей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА В МОДИФИКАЦИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА /Сердечно-сосудистая хирургия –14.01.26./ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Зеленикин Михаил Анатольевич Официальные оппоненты : Селиваненко Вилор...»

«ВАРТАНЯН ЭММА ВРАМОВНА ПРЕОДОЛЕНИЕ ПОВТОРНЫХ НЕУДАЧ ВРТ 14.01.01- акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 1 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГбОУ ВПО Российский университет дружбы народов и Клиники вспомогательных репродуктивных технологий Дети из пробирки. Научный консультант заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО РУДН...»

«Шипика Дмитрий Витальевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС У ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ ПРИКУСА 14.01.14 - стоматология (мед. наук и) 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И....»

«БЕЛОУС Юрий Александрович ИНДУЦИРОВАННЫЙ РЕНАЛЬНІЙ АПОПТОЗ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЧКИ 14.03.03- патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2010 2 Работа выполнена в Российском Университете Дружбы народов и Луганском государственном медицинском университете Научные консультанты: Заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор Галина Александровна Дроздова Заслуженный деятель науки и техники...»

«Поленичкин Александр Владимирович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ЛИЦА 14.00.21 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2008 Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии в ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные руководители: доктор...»

«Масленников Антон Васильевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный...»

«Костина Ирина Эдуардовна КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 14.00.29 – Гематология и переливание крови 14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные...»

«СОКОЛОВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА, УПОТРЕБЛЯВШИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА 14.00.24 - судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург 2 00 4 Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Витер Владислав Иванович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, доцент Ромодановский...»

«Гурджидзе Теймураз Юрьевич Результаты лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Диссертационный совет Д 001.027.02 Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургий имени академика Б.В. Петровского РАМН 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский переулок, д. 2....»

«ЦЫБЖИТОВА ЭРЖЕНА БАИРОВНА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.21.– ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический Научный Центр РАМН, в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«Белов Вадим Владимирович ВЛИЯНИЕ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ И ОДНОКРАТНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИМЕТАБОЛИТА 5-ФТОРУРАЦИЛА НА ПРИЖИВЛЕНИЕ СВОБОДНОГО КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 14.00.27 – хирургия 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск 2007 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«КУРУМЧИНА ОЛЬГА БОРИСОВНА ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.01.04 – внутренние болезни 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2010 Работа выполнена на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ГОУ ВПО Красноярский государственный...»

«ЧУМАЧЕК Елена Валерьевна ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.