WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ПОПКОВА НАДЕЖДА ИСИНГИЛЬДИНОВНА

НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ

ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург – 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор,

Научный руководитель:

Скачкова Маргарита Александровна

Официальные оппоненты: Ахмадеева Эльза Набиахметовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Мещеряков Виталий Витальевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»2014 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул.Советская, д.6; телефон (3532) 40-35-62; e-mail: http://orgma_ds1@esоo.ru Объявление о защите и ссылка на официальный сайт организации, на базе которой создан диссертационный совет Д 208.066.01, размещены на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации http://vak2.ed.gov.ru





С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: г. Оренбург, пр. Парковый, д.7 и на сайте http:// www.orgma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор биологических наук, профессор Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) в практике врача-педиатра имеет особую актуальность (Узунова А.Н., 2005; Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Мизерницкий Ю.Л., 2010, 2011;

Морозова Н.В., 2010; Reihert R., Jenkins S., 2004). Это связано как с высокой распространенностью в детской популяции, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний (Ostapchuk M., 2004; Бондарь Г.Н, 2010; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2011; Таточенко В.К., 2012).

В странах с низким уровнем социально-экономического развития заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается практически в 10 раз реже (Спичак Т.В., 2010; Короид Н.В., Заплатников А.Л., 2012).

Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика. Течение пневмоний в последние годы претерпело значительные изменения: увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных, а также тяжелых форм заболевания, произошли изменения в этиологической структуре (Таточенко В.К., 2006; Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007, 2011;

Бондарь_Г.Н., 2010; Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013; Backingham S.C., 2003). Еще относительно недавно ВП связывалась главным образом со Streptococcus pneumoniae. В настоящее время этиология представлена еще и внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе), грибами, а также вирусами (гриппа, парагриппа, метапневмовирусами и др.), роль последних особенно велика у детей до 5 лет (Холодок Г.Н., 2011; Ким С.С., 2012; Таточенко В.К., 2012; Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013; Harris M., Clarc J., Cooteetal N., 2011). Все это приводит к несвоевременной коррекции лечения, утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что в конечном итоге отражается на прогнозе заболевания.

Во всем мире пневмония является первой по значимости причиной детской смертности — ежегодно она уносит жизни примерно 1,4 миллиона детей до лет, что составляет 20% всех случаев смерти в этом возрасте (ВОЗ, 2012).

Аналогичная ситуация отмечается как в России (Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 2003), так и в Оренбургской области (Скачкова М.А. с соавт., 2007). Нередко отмечается гипердиагностика ВП как основной причины смерти. В 23-33% случаев пневмония выступает как конкурирующая причина смерти (Таточенко_В.К., 1994; Фенютина Т.В., 1999). По данным Е.С. Ильиной (2004), на смертность детей от данной патологии оказывают влияние социальные факторы и преморбидный фон.





Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении ее современных клинических особенностей, исследовании значения различных возбудителей при этом заболевании, в том числе пневмотропных вирусов, тщательного отслеживания показателей, анализа причин и факторов риска летальных исходов с последующей разработкой мероприятий по снижению смертности на региональном уровне.

Цель настоящего исследования: выявление эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей течения внебольничных пневмоний у детей для совершенствования диагностики и обоснования мероприятий, направленных на снижение смертности от данной патологии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить многолетнюю динамику заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний у детей, проживающих в Оренбургской области.

2. Выявить основные причины и факторы риска летальных исходов при внебольничной пневмонии среди умерших детей в Оренбуржье в 2003-2012 г.г.

3. Оценить современные клинико-лабораторные особенности течения внебольничных пневмоний у детей.

4. Определить спектр возбудителей внебольничных пневмоний у детей на современном этапе.

5. Разработать мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии.

Научная новизна. На основании анализа многолетней динамики заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии у детей Оренбургской области получены новые данные о региональных изменениях этих показателей, характеризующиеся ростом заболеваемости и высоким уровнем смертности с незначительной тенденцией к снижению.

Впервые определены факторы риска летальных исходов внебольничной пневмонии у детей Оренбургской области.

Оренбургского региона на современном этапе, характеризующиеся стертой клинической симптоматикой, неотчетливой температурной реакцией и невыраженными воспалительными изменениями в гемограмме. Преобладали очаговые формы пневмонии со среднетяжелым течением, преимущественной локализацией в средней доле правого легкого, встречающиеся у детей раннего возраста и дошкольников. При сегментарных пневмониях отмечено более тяжелое течение с длительно сохраняющейся лихорадкой, выраженной одышкой, четкой локальной симптоматикой и ярко выраженным воспалительным ответом.

Впервые проведено исследование трахеальных аспиратов детей на S.pneumoniaе методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time ПЦР). Доказана более высокая информативность данного метода, чем бактериологическое исследование мокроты. Подтверждено, что пневмококк по-прежнему является основным этиологическим агентом внебольничной пневмонии. В роли ко-патогенов с пневмококком с одинаковой частотой выступают респираторно-синтициальный, метапневмовирус и аденовирус.

Научно обоснованы и внедрены профилактические и организационные мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии в Оренбургской области.

Практическая значимость работы. Выявленный рост заболеваемости ВП в Оренбургской области, сохранение на высоком уровне смертности от данной патологии требуют расширения активных профилактических мер. Выделенные факторы риска летальных исходов при ВП позволили предложить мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости и детской смертности при данной патологии. В рамках данных мероприятий разработано предложение по вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска (дети, находящиеся в условиях закрытых детских учреждений; больные муковисцидозом; рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей), которое было включено в областную целевую программу «Вакцинопрофилактика на 2012 – 2015 г.г.».

Зафиксированные высокие значения доли умерших от ВП на дому в селах по сравнению с городами области подчеркивают необходимость повышения не только качества оказания медицинской помощи сельскому населению, но и ее доступности.

Выделенные некоторые клинико-лабораторные особенности ВП необходимо учитывать для своевременной диагностики заболевания.

Показана высокая информативность исследования трахеальных аспиратов методом Real-Time ПЦР на пневмококк и респираторные вирусы для установления этиологии ВП, особенно в случаях, когда дети перед обследованием получали антибиотикотерапию амбулаторно.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. ВП у детей в Оренбургской области характеризуется постоянным ростом заболеваемости и сохраняющимся высоким уровнем смертности с незначительной тенденцией к снижению. Основными факторами риска летальных исходов ВП среди детей являются: ранний возраст (до 2 лет), позднее обращение за медицинской помощью и позднее поступление в стационар, низкий социальный статус, отягощенный преморбидный фон, неадекватная антибиотикотерапия и мужской пол.

2. ВП на современном этапе представлена в основном очаговыми формами с преимущественной локализацией справа в средней доле, характеризующимися среднетяжелым течением, встречающимися чаще у детей до 6 лет. Для сегментарных пневмоний по сравнению с очаговыми характерно более тяжелое течение с длительно сохраняющейся фебрильной температурой, выраженной одышкой, более четкой локальной симптоматикой и ярко выраженным воспалительным ответом.

3. Лидирующее значение среди возбудителей ВП у детей имеет Streptococcus pneumoniae. В роли ко-патогенов с пневмококком одинаково часто выступают респираторно-синтициальный, метапневмовирус и аденовирус.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу пульмонологического центра, располагающегося на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга (акт внедрения от 18.12.2013г.).

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включен в программу преподавания раздела педиатрии на педиатрическом факультете в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Минздрава России и используются на практических занятиях студентов 6 курса кафедры госпитальной педиатрии, клинических ординаторов и интернов (акт внедрения от 16.12.2013 г.).

Полученные данные явились основанием для создания информационнометодического пособия для врачей «Особенности течения внебольничной пневмонии у детей на современном этапе».

аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведен набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, взятие материала для лабораторной диагностики, обследование и лечение детей в условиях стационара. Выполнена статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Апробация работы. Материалы исследования и основные положения работы были представлены и доложены на I-м, II-м и III-м Международных Образовательных Консенсусах по респираторной медицине в педиатрии (Абано-Терме, Италия, 2011; Суздаль, 2013; Коломна, 2014), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»

(Москва, 2012), областной молодежной научно-практической конференции (Оренбург, 2012), XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013), XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2013), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины в педиатрии: достижения и перспективы»

(Оренбург, 2013), региональных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА»

(Оренбург, 2011, 2013), совещаниях районных педиатров Оренбургской области (Оренбург, 2010, 2011, 2012, 2013).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в научных работах, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками.

Библиографический указатель включает 209 источников, из которых опубликованы в отечественной и 109 в зарубежной литературе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведен анализ динамики заболеваемости ВП среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) и уровня смертности от данной патологии за 2000 - 2012 г.г. с использованием статистических форм №5 «Причины смерти по полу и возрасту» и №12 «Отчет о числе заболеваний зарегистрированных у больных».

Проанализированы медицинские документы (формы 003/у «Медицинская карта стационарного больного» и 112/у «История развития ребенка») 78 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, умерших от пневмонии в городах и районах области в 2003-2012 г.г. На каждого умершего заполнялась специально разработанная карта с указанием паспортных данных, качества наблюдения на амбулаторно-поликлиническом, стационарном этапах медицинской помощи, социального статуса семьи. Верификация причин смерти, объем, адекватность и своевременность терапии, тактика медицинских работников оценивались путем экспертной оценки, проводившейся с помощью сотрудников кафедры госпитальной педиатрии ОрГМА.

На базе пульмонологического отделения детского стационара ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга (главный врач - д.м.н., профессор Чолоян С.Б.) было проведено комплексное обследование 166 детей с ВП в возрасте от 1 до 14 лет с использованием общеклинических, клиниколабораторных, инструментальных и бактериологических методов диагностики.

Критерии включения в исследование: возраст от 1 до 14 лет; диагноз ВП, подтвержденный рентгенологически; информированное письменное и устное согласие родителей или опекунов детей. Критерии исключения: отказ родителей или ребенка от участия в исследовании; нозокомиальная пневмония;

врожденные и наследственные заболевания органов дыхания. При установлении диагноза использовались критерии диагностики ВП, приведенные в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, утвержденной Российским респираторным обществом (2009).

Для характеристики особенностей клинического течения ВП была разработана формализированная карта, заполнявшаяся на основании беседы с родителями и/или ребенком, собственного углубленного осмотра, данных из истории болезни.

Всем детям при поступлении и в динамике проводился клинический анализ крови (автоматические гематологические анализаторы Medonic CA (Швеция) и МЕК 6400 (Япония)) с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), общий анализ мочи (автоматический анализатор CL-500, США), биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка (СРБ) (автоматический биохимический анализатор Vitros 250, США). При поступлении и в динамике выполнялась рентгенография органов грудной клетки с помощью рентгенодиагностического телеуправляемого комплекса КРТ-ОКО (НИПК «Электрон», Россия).

На базе центральной бактериологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области» (зав. отделом микробиологических исследований – к.м.н., Борисов С.Д.; лицензия № 77.99.03.001.Л.001073.08.05 от 15.08.05 г., Оренбург) всем больным проводили бактериологическое исследование мокроты или трахеобронхиальных аспиратов (полученные с помощью мукус-эктракторов Muco-Safe™, Unomedical) с видовой идентификацией выделенных штаммов бактерий и определением чувствительности к антибиотикам. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующих единиц (КОЕ) 106/мл.

Сорока больным проводилось исследование трахеобронхиальных аспиратов на базе лаборатории «Ситилаб» (ООО «СИТИЛАБ», лицензия № ЛО-63-01-000319 от 6.02.2009 г., Самара) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с целью обнаружения РНК респираторносинцитиального вируса (hRSv), риновируса, метапневмовируса (hMpv), вируса парагриппа 1, 2, 3, 4 типов, ДНК аденовируса (hAdv) и Streptococcus pneumoniae. Исследования проводились на амплификаторах ICycler IQ-5 и CFX 96 Realtime System C1000 (BioRad, США).

Пятидесяти пациентам в сыворотке крови исследовались антитела классов IgM и IgG к Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia psittaci с использованием тест-систем Vector Best (г. Новосибирск) на фотометре для микропланшетов BioRad-680 (США).

В рамках областной целевой программы «Вакцинопрофилактика на 2012г.г.» проведена вакцинация семивалентной коньюгированной вакциной «Превенар» («Пфайзер», Австрия) 33 детям из Оренбургского областного дома ребенка и 9 детям с муковисцидозом в соответствии с инструкцией к данному препарату по схеме 2+1. Первичный вакцинальный комплекс состоял из введений препарата с интервалом 45 – 60 дней. Последующая бустеризация проводилась через 6-12 месяцев после первичного вакцинального комплекса.

Для оценки безопасности вакцинации регистрировали все неблагоприятные реакции в течение 4-х недель после иммунизации. Для оценки клиникоэпидемиологической эффективности вакцинации анализировались анамнестические данные привитых детей: число эпизодов острых респираторных заболеваний, острых средних отитов и внебольничных пневмоний, как наиболее распространенных в детской популяции форм пневмококковой инфекции, за предыдущий год и через год после вакцинации.

Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась на персональном компьютере c помощью программных продуктов STATISTICA 6.1.478, Microsoft Excel 2007. В ходе анализа данных был выполнен расчет элементарных статистик, сравнение частотных характеристик, как исходных данных, так и при качественной оценке динамики проводилось с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса, точного метода Фишера. Сравнение количественных показателей в исследуемых группах выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении выборки и критерия U Вилкоксона-Манна-Уитни при не нормальном. Взаимосвязь между отдельными количественными признаками определяли методом ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически достоверными при уровне значимости p0,05. Для оценки влияния отдельных факторов на летальность от ВП проведен расчет рисков: абсолютного (АР), атрибутивного (АтР), относительного (ОР).

АР (частота летальных исходов ВП) рассчитывался как для группы экспонируемых (подверженных воздействию фактора риска), так и для группы неэкспонируемых (неподверженных воздействию фактора риска).

АтР = АР в экспонируемой группе - АР в неэкспонируемой группе.

Значение АтР более 50% соответствует высокому риску, от 25 до 50% умеренному риску.

ОР= АР в экспонируемой группе АР в неэкспонируемой группе Значение ОР меньше 1 соответствует отсутствию риска развития летального исхода, более 1 – его наличию. ОР равный 1 означает отсутствие эффекта.

Доверительный интервал (95%) и стандартные ошибки для ОР вычислялись с помощью программы А.Н. Кузнецова KRelRisk v. 1.1.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении анализа заболеваемости ВП за 2000 – 2012 г.г. отмечено е увеличение в 1,8 раз среди детей и в 2 раза среди подростков (рис.1). При этом заболеваемость подростков оставалась в 1,7-2,3 раза ниже детской (p0,05). Средний темп прироста данного показателя за 12 лет составил 5,81% в год для детей (с максимумом в 2011 г. - 24,2%) и 9,9% в год для подростков (с максимумом в 2012 г. - 110,9%).

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости ВП среди детей и подростков в Оренбургской области за 2000-2012 г.г.

Важнейшим показателем общего состояния здоровья и уровня жизни населения является младенческая смертность (МС). В Оренбургской области за 2000-2012 г.г. произошло снижение МС от пневмонии в 2,1 раза с 10,75 до 5, на 10000 рожденных живыми, с пиком в 2005 г. - 13,7 (темп прироста – 47,5%).

Снижение МС от пневмонии в области происходило в среднем на 3,7% в год. В Оренбурге с 2000 по 2002 г. отмечался рост данного показателя с последующим снижением до 0 к 2003 г., а затем увеличение его до 4,6 в 2008 г. К 2012 г. МС от пневмонии в городе составила 2,79 (рис.2) на 10000 рожденных Рис. 2. Динамика показателей МС от пневмонии в Оренбурге и Оренбургской области (на 10000 рожденных живыми).

Показатель смертности от ВП среди детей от 0 до 14 лет в области вырос за 2000 – 2005 г.г. с 0,06‰ до 0,1 ‰, а за 2005 – 2012 г.г. зарегистрировано его снижение до 0,059‰ (в 1,7 раза). Средний темп прироста детской смертности от пневмонии по области составил 1,5% в год. В Оренбурге, напротив, до г. было зафиксировано повышение смертности, с 2002 по 2012 г. отмечалось ее снижение с 0,07 до 0,025‰ (рис.3).

Рис. 3. Динамика показателей смертности от ВП среди детей (0 - 14 лет) Оренбурга и Оренбургской области.

Среди подростков показатели смертности от ВП по области оставались стабильными - 0,02‰, за исключением 2003, 2007, 2011 и 2012 г., когда умерших от пневмонии не было. В Оренбурге отмечено 2 пика по данному показателю - 0,03‰ в 2004 и 0,05‰ в 2008 г., в остальные годы смертельные исходы от ВП среди подростков также не регистрировались.

Важным не только с медицинской, но и с социальной стороны, является процент детей, умерших от пневмонии на дому. В сельских районах области ранее обращал на себя внимание рост данного показателя – с 26,9% в 2003 г. до 38,7% в 2005 г., а затем - его снижение до 7,3% к 2011 г. В городах смертность на дому в связи с большей доступностью медицинской помощи значительно ниже, чем в селе. Так, максимальное значение было зафиксировано в 2004 г. – 18,9%, а затем - стойкая тенденция к снижению до 3,6% в 2011 г.

При анализе медицинских документов 78 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, умерших от ВП в Оренбургской области в 2003 - 2012 г.г. были верифицированы причины смерти, оценена адекватность проводимой терапии, тактика лечащих врачей и выделены основные факторы риска летальных исходов.

Большинство детей умерли в круглосуточных стационарах – 75,6% (59), пятая часть на дому вследствие необращения родителей за медицинской помощью - 20,5% (16), 3,8% (3) – во время транспортировки. В среднем, обращение за медицинской помощью происходило на 2,5±1,6 день болезни, а госпитализация - на 3,5±2,5 день. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 3,38±2,6 дней. Наибольшая летальность (76,3%) зарегистрирована в первые трое суток – 76,3%. В среднем, летальный исход отмечался на 6,56±4,6 день от начала заболевания.

Одним из выделенных факторов риска летального исхода ВП явился ранний возраст - 92,3% всех случаев смерти пришлось на детей до 2 лет.

(рис.4).

Рис. 4. Возрастная структура детей, умерших от пневмонии.

Мужской пол также является одним из факторов риска: мальчики составили 57,7% (45), девочки - 42,3% (33) (p0,05).

Значительно повышает вероятность летального исхода при ВП позднее обращение за медицинской помощью, а также поздняя госпитализация. Чем позже родители обращались за медицинской помощью, тем быстрее наступал неблагоприятный исход (U= 2; p0,001). В трети случаев летальный исход можно было предотвратить при своевременном начале терапии – в 34,5% (27).

Из них у 20 человек (25,6%) наряду с поздним обращением в летальном исходе сыграла роль тяжелая фоновая патология.

Обращал на себя внимание низкий социальный статус (алкоголизм и наркомания родителей, неполная семья, безработные родители) практически у половины умерших от ВП детей - 46,2% (36), что обусловило позднее обращение или отсутствие обращения за медицинской помощью (p0,05). Так, среди детей из благополучных семей позднее обращение за медицинской помощью имело место в 12 случаях (28,6%), тогда как среди неблагополучных в социальном отношении семей – в 28 (77,8%). При низком социальном статусе летальный исход наступал быстрее (U= 14; p0,01).

Оказывает существенное влияние на течение и исход ВП сопутствующая патология. У 7 детей (8,9%) имело место сочетание тяжелой ВП с конкурирующими и тяжелыми фоновыми заболеваниями, у 18 (23%) исход предопределило молниеносное течение на фоне тяжелой сопутствующей патологии. В целом преморбидный фон был отягощен у 58 больных (74,3%):

патология центральной нервной системы отмечена у 27 (34,6%), анемия - у (25,6%), гипотрофия 2-3 степени - у 19 (24,4%), недоношенность - у 14 (17,9%), тяжелая патология сердечно-сосудистой системы - у 4 (5,1%), почечная патология у 3 (3,8%), иммунодефицитные состояния - у 5 детей (6,4%).

Недооценка тяжести состояния медработниками при поступлении отмечена в 37,3% случаях (22). В 39% (23) были выявлены дефекты обследования, несвоевременность консультации узких специалистов - в 15,2% (9). Неадекватное лечение, как причина неблагоприятного исхода заболевания, имело место у 12,8% (10) больных. Дефекты проводимого лечения были связаны в основном с неадекватностью антибиотикотерапии (в 16 случаях – 27%). Позднее взятие на искусственную вентиляцию легких при наличии показаний отмечено в 12,8% (10) случаях.

Для оценки степени влияния выделенных факторов риска на летальность от ВП был проведен расчет рисков. По результатам данного анализа наибольшее влияние на развитие летальных исходов оказывали возраст больных до 2 лет (АтР - 51,9%, ОР – 2,3, ДИ = 1,9-2,8), позднее обращение за медицинской помощью (АтР - 37,4%, ОР – 3,7, ДИ = 2,4-5,7), неблагополучный социальный статус (АтР - 32,9%, ОР – 3,5, ДИ = 2,2-5,5). Меньшее влияние имели неблагоприятный преморбидный фон (АтР - 24,4%, ОР – 1,5, ДИ = 1,2неадекватная антибиотикотерапия (АтР - 21,7%, ОР – 5,0, ДИ = 2,3-10,7) и мужской пол (АтР - 5,7%, ОР - 1,2 с ДИ 0,8-1,7).

Все вышеуказанное подчеркивает необходимость активного проведения мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от заболеваний органов дыхания, и от ВП в частности. На основании чего была обоснована и проведена вакцинация семивалентной коньюгированной вакциной «Превенар»

(«Пфайзер», Австрия) 33 детям из Оренбургского областного дома ребенка и детям с муковисцидозом в соответствии с инструкцией к данному препарату по схеме 2+1. Среди них было 52,4% (22) мальчиков и 47,6% (20) девочек.

Средний возраст составил 1,7 ± 0,9 года (от 6 месяцев до 5 лет). Серьезных нежелательных реакций при иммунизации не зарегистрировано. Выявлено, что в течение года после вакцинации количество острых респираторных заболеваний, средних отитов у этих детей значительно сократилось, а внебольничные пневмонии не отмечались.

Современные клинико-лабораторные особенности ВП у детей были выделены после проведения комплексного обследования 166 детей с ВП в возрасте от 1 до 14 лет, среди которых преобладали мальчики – 85 (51,2%), а девочек было немного меньше - 81 (48,8%). Всех больных разделили на группы по морфологическим формам ВП (пациенты с очаговой и с сегментарной пневмонией) и на 4 группы по возрасту – дети раннего возраста (1- 2 года), дошкольники (3 – 6 лет), младшие школьники (7 – 10 лет) и старшие школьники (11 – 14 лет) (таб. 1).

Распределение детей по возрастным группам при очаговых и Больных с очаговой формой ВП было значительно больше – 113 (68,1%), с сегментарной в 2 раза меньше – 53 (31,9%), из них у 15 (28,3%) отмечалось полисегментарное поражение легких. Большая часть госпитализированных (73%) – дети раннего возраста и дошкольники. Достоверных различий по возрасту между группами больных с очаговыми и сегментарными ВП обнаружено не было (средний возраст - 4,85±3,9 и 5,47±3,97 лет соответственно).

Дети поступали в стационар в среднем на 7,9±4,7 (от 2 до 25) день от начала заболевания: на 8,0±4,7 при очаговых пневмониях и на 7,7±4,6 день при сегментарных.

Наиболее часто отмечалось правостороннее поражение легких – у больных (57,2%), в 2 раза реже левостороннее – у 51 (30,7%), двухстороннее - у 20 (12,1%). Аналогичная ситуация отмечена в обеих морфологических группах.

При этом правосторонняя ВП независимо от формы локализовалась чаще в 5-м (39,3%) и 4-м сегментах легких (16,7%), а левосторонняя – в 5-м (26,2%), 10-м (23%) и 9-м (18%) (p=0,01).

Преобладали ВП средней степени тяжести - 155 случаев (93,4%), тогда как тяжелые ВП отмечены лишь у 11 детей (6,6%), причем большая часть (81,8%) из них - сегментарные (p0,001).

Среди госпитализированных больных чаще встречалась ДН 2 степени – 78,8% случаев (89) при очаговых ВП и 88,7% (47) при сегментарных, 1 степени – 20,4% (23) и 11,3% (6), соответственно (р=0,27). Одышка чаще наблюдалась у детей с сегментарными ВП - в 86,8% (46) против 70,8% (80) (p0,05). При очаговых пневмониях отсутствие одышки при первичном осмотре в стационаре отмечалось чаще в 3,5 раза – 20,4% (23) против 5,7% (3) при сегментарных, (p0,05).

Выраженная интоксикация была у 78 (69%) детей с очаговой ВП и у (81,1%) с сегментарной, умеренная у 33 (29,2%) и 10 (18,9%), соответственно (р=0,2). Отсутствовал токсикоз у 2 детей с очаговой ВП (1,2%). Вялость, слабость отмечены были у большинства детей – у 92 (81,4%) при очаговых ВП и у 46 (86,5%) при сегментарных (р=0,39), снижение аппетита зарегистрировано у 91 (80,5%) и 43 (81,1%) (р=0,9), соответственно.

Лихорадка продолжительностью более 3 дней была отмечена менее чем у половины - у 44,6% детей (74), причем достоверно чаще при сегментарной пневмонии – в 60,4% (32) против 37,2% (42) тогда как при очаговой – в (p0,01). Дети с сегментарной пневмонией лихорадили в стационаре достоверно чаще, чем с очаговой: в течение 1 суток – 19,5% (22) при очаговых и 30,2% (16) при сегментарных, 2-3 суток 6,2% (7) и 11,3% (6), более 3 суток – 1,8% (2) и 1,9%(1) (p0,05). Следует уточнить, что температура тела оставалась нормальной в течение всего заболевания у пятой части пациентов - 19,9% (33).

У половины больных регистрировались жалобы на малопродуктивный кашель - 50,6% (84), на продуктивный - у 39,2% (65), на сухой - у 10,2% (17).

Чаще встречались при сегментарных пневмониях жалобы на боли в животе (9,4%) и на боли в грудной клетке (5,7%) при полном их отсутствии при очаговых (p0,05 и p0,01, соответственно).

При объективном обследовании во время поступления в стационар полный комплекс локальных симптомов (в виде притупления легочного звука при перкуссии над зоной воспаления, ослабления дыхания и локальных хрипов) чаще выявлялся при сегментарных пневмониях - 66% (35) в сравнении с 45,1% (51) при очаговых (p0,05). Притупление легочного звука над областью воспаления, также как и локальные хрипы, чаще встречались при сегментарных пневмониях, чем при очаговых (p0,05) (рис.5).

Примечание: * - различия достоверны (р0,05) Рис. 5. Частота локальных симптомов при очаговых и сегментарных пневмониях.

У детей раннего возраста притупление легочного звука при перкуссии регистрировалось гораздо реже, чем у более старших пациентов (p0,05): в 1- года у 65,7% (44), в 3-7 лет у 81,5% (44), в 7-10 лет – в 90,9% (20), в 11-14 лет у 73,9% (17).

Купировалась локальная симптоматика на 7,5± 2,26 (min – 3, max - 22) день госпитализации, причем, при очаговой пневмонии быстрее, чем при сегментарной (на 7,2±1,8 и на 8,3±2,8 день соответственно, p0,01).

Бронхообструктивный синдром при ВП достоверно чаще был отмечен у детей 1-2 лет - 22,4% (15), чем в 3-6 лет – 16,7% (9) (p0,05).

У 1,2% детей (2) ВП осложнилась ателектазом, у 0,6% (1) - деструкцией легочной ткани в зоне воспаления, у 0,6% (1) - синпневмоническим плевритом.

Достоверных различий по развитию осложнений между группами не отмечалось.

У половины из пациентов ВП протекала на фоне сопутствующей патологии (83). Чаще всего у детей наблюдалась патология сердечно сосудистой системы – 15,1% (25), аллергопатология – у 9,6% (16), патология ЛОР – органов у 7,8% (13), хронические бронхолегочные заболевания у 5,4% (9), патология центральной нервной системы, у 5,4% (9), фоновые заболевания у 2,4% (4), патология почек у 1,2% (2).

В клиническом анализе крови воспалительные изменения отсутствовали у 2/3 больных. Средний уровень лейкоцитов в группе пациентов с очаговыми пневмониями был равен 9,04±3,9х109/л, с сегментарными – 10,4±8,2 х 109/л. У больных с сегментарными пневмониями среднее значение СОЭ было в 1,5 раза выше, чем с очаговыми - 19,11±17,36 мм/ч против 12,67±13,1 мм/ч (p0,001).

Воспалительные изменения в гемограмме были более выраженными при сегментарных пневмониях (таб.2) Некоторые показатели гемограммы при очаговых и сегментарных ВП лейкоциты выраженный лейкоцитоз изменения в лейкоформуле ускорение Примечание: * - различия достоверны (р0,05) В биохимическом анализе крови повышение уровня СРБ также достоверно чаще отмечалось при сегментарном характере поражения легочной ткани (р0,05) (таб.3) Уровень С-реактивного белка при очаговых и сегментарных ВП Примечание: * - различия достоверны (р0,05) Всем пациентам проводилось общепринятое комплексное лечение, включающее антибактериальную, муколитическую терапию, массаж грудной дезинтоксикационную терапию.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила – 11,3±3,3 дня. Достоверных различий по длительности госпитализации между рассматриваемыми группами обнаружено не было. Большинство детей выписано с выздоровлением: при очаговых пневмониях в 97,4%, при сегментарных - в 83% случаев, с улучшением в виде значительного уменьшения размера инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме выписаны на амбулаторное долечивание 2,7% и 13,2% детей, соответственно (p0,01). Исходом сегментарной пневмонии у одного ребенка стало образование участка пневмосклероза в месте инфильтрации, у другого – образование тонкостенной полости вследствие деструкции легочной ткани.

Полученные нами результаты по клинико-лабораторным особенностям ВП у детей согласуются с современными литературными данными (Бондарь Г.Н., 2010; Ким С.С, Спичак Т.В., 2012; Холодок Г.Н., 2012; Сюткина Я.А., 2013) в отличие от данных Каукайнен А.Б. и др. (1990), Скугаревской И.О., Понковой Г.Ф. (1995). В 90-е годы ВП характеризовались ярко выраженной клинической симптоматикой с выраженными изменениями в гемограмме. Нормальные показатели анализа крови регистрировались только у 1/3 больных. Было более характерно поражение верхней доли правого легкого и нижней доли левого.

Наиболее частой морфологической формой ВП была сегментарная пневмония (45 - 65%), протекавшая очень тяжело с частым развитием деструкции легочной ткани. Очаговые пневмонии составляли на тот момент 30-40% от общего числа пневмоний. Для сегментарной пневмонии того времени была характерна четкая локальная симптоматика при перкуссии грудной клетки с отсутствием локальных хрипов, а в настоящее время локальные хрипы более выражены именно при данной форме ВП по сравнению с очаговой.

По результатам бактериологического исследования мокроты 166 больных пневмонией была отмечена его низкая информативность - более чем у половины детей роста бактериальной флоры не было обнаружено – 63,3% (105).

В остальных случаях титр выделенных микроорганизмов был ниже диагностического (1 х 103 - 105). У 18,7% (31) выделили C. albicans, у 7,8% (13) – S. haemolyticus, 4,8% (8) – S. aureus, у 4 (2,4%) –S. viridans, у 2 (1,2%) – P.

aeruginosa, по 1 случаю (по 0,6%) высева K. pneumoniae, P. mirabilis и P.

vulgaris. При этом амбулаторно антибиотикотерапию получали 65% больных (108): 91 (67%) из 136 детей, у которых роста бактериальной флоры не было обнаружено, и 17 (56,7%) из 30 с выделенными бактериальными возбудителями. Недостаточную информативность посевов мокроты на флору можно объяснить не только ранее получаемыми антибиотиками, но и техническими трудностями.

Согласно выделенным в мокроте микроорганизмам пациенты были разделены на 4 группы: 1-я – дети с выделенными в мокроте S. haemolyticus и S.

viridans (17), 2-я – S. aureus (8), 3-я - P. aeruginosa, K. Pneumonia, P. mirabilis и P.

Vulgaris (5), 4-я – дети с отсутствием роста бактериальной флоры и C. albicans (136).

Пневмонии, предположительными возбудителями которых явились стрептококки (1 группа), развивались преимущественно у детей 1-2 лет (47%).

Достоверно чаще в этой группе встречались сегментарные пневмонии – 58,8% (10) (р0,05) с выраженным токсикозом 76,5% (13) (р0,01) и выраженной ДН у большинства – 88,2% (15). В этой группе чаще отмечалась лихорадка до поступления в стационар – 70,6% (12). Продолжительность лихорадки более суток регистрировалась у 41,2% (7). У половины больных был отмечен малопродуктивный кашель – 52,9% (9), влажный - у 47,1% детей (8).

Повышение СРБ регистрировалось у 28,6% (4), увеличение СОЭ у половины – 47,1% (8). С выздоровлением выписана большая часть детей – 88,2% (15), у одного больного данной группы исходом стал пневмосклероз участка легочной ткани.

Для пневмоний с вероятной стафилококковой этиологией (2 группа) было характерно поражение детей 3-6 лет (50%) с большим процентом сегментарных инфильтраций (50%), более частым тяжелым течением (12,5%), лихорадкой более 3 дней у большинства (50%). Для большинства детей (75%) был характерен малопродуктивный кашель. Воспалительные изменения в гемограмме также более часто регистрировались у данных больных (лейкоцитоз у 43%, нейтрофилез у 71%, повышение СОЭ у 57%). У одного ребенка отмечен неблагоприятный исход в виде деструкции с образованием тонкостенной полости в месте воспаления.

В 3 группе преобладали очаговые ВП (80%) средней степени тяжести у детей до 1-2 лет (60%), протекавшие преимущественно на фоне нормальной температуры тела (60%) и с более длительным сохранением инфильтрации на контрольных рентгенограммах грудной клетки (у 20% больных) по сравнению с другими группами (р0,05). Именно для этих больных было более характерно повышение СРБ в биохимическом анализе крови (40%).

При исследовании трахеобронхиальных аспиратов методом Real-Time ПЦР на пневмотропные вирусы и S. pneumonia у большинства детей - 75% (30) - была выделена ДНК пневмококка, у 60% (24) – изолированно, а у 15% (6) в сочетании с вирусами – РНК hMpv (2), РНК hRSv (2), ДНК hAdv (2). У 15% пациентов (6) в аспирате определили только ДНК hAdv. Лишь у 10% (4) возбудитель не был выделен (рис.6). РНК риновируса и вирусов парагриппа 1, 2, 3, 4 типов в исследуемой группе обнаружены не были.

Положительный результат Real-Time ПЦР на ДНК пневмококка регистрировался в основном у детей раннего возраста – 46,7% (14), чуть реже у дошкольников –30% (9), а у младших и старших школьников значительно реже – 13,3% (4) и 10% (3) соответственно.

Бактериологическое исследование аспиратов, проведенное этим больным оказалось не информативным. У 65% (26) посев дал отрицательный результат.

В недиагностическом титре были высеяны: C. albicans - у 15% (6), S. viridans - у 10% (4), P. aeruginosa - у 5% (2), P. mirabilis и P.vulgaris – у 5% (2).

трахеобронхиальном аспирате Несостоятельность бактериологического исследования можно объяснить тем, что большинство детей (75%) получали антибактериальную терапию амбулаторно. Причем в группе детей, где пневмококк не был выделен, антибиотики перед госпитализацией получали все 100%, а в группе с подтвержденной пневмококковой этиологией – 66,7% (20) (р 0,05). Низкая информативность бактериологического исследования, связанная с антибиотикотерапией и техническими издержками, была также показана в работе Сюткиной Я.А. (2013).

ДНК и РНК респираторных вирусов были выделены на 3-7 сутки болезни у 10 детей с остаточными явлениями ОРВИ, а у 2 пациентов без признаков инфекции. РНК hRSv была выделена у 5% (2) детей раннего возраста, поступивших в стационар на 4 и 5 дни заболевания с признаками острого ринофаригита, один из них – с клиникой бронхообструктивного синдрома. РНК hMpv обнаружили у 2 (5%) детей 3 и 3,5 лет, поступивших на 6 день заболевания с остаточными явлениями острого фарингита. ДНК hAdv определили у 8 пациентов: у 2 (5%) в сочетании с пневмококком - дети 1-2 лет, 4 (10%) – 3-6 лет, 2 (5%) – 11-14 лет. Старшие школьники поступили спустя 6 и 7 дней от начала заболевания без явных признаков острой инфекции верхних дыхательных путей, а остальные – на 3-4 день с признаками ринофарингита.

Для выявления особенностей течения ВП пневмококковой этиологии больные были разделены на две группы: дети с выделенным в трахеобронхиальном аспирате пневмококком (30) и дети, у которых пневмококк не был обнаружен (10).

У детей с очаговой ВП пневмококк выделялся в 2,3 раза чаще, чем с сегментарной - 70% (21) против 30% (9).

Симптомы интоксикации (вялость, слабость, снижение аппетита) у больных с пневмококковой этиологией ВП отмечались чаще, чем с непневмококковой – 80% (24) против 70% (7) соответственно (р 0,05). При этом при ВП пневмококковой этиологии преобладали пациенты с выраженным синдромом интоксикации – 80% (24). Также для больных этой группы была более характерна выраженная ДН, чем в группе, где пневмококк не был выделен - 90% (27) против 80% (8) соответственно (р=0,4).

Бронхообструктивный синдром при ВП пневмококковой этиологии был зафиксирован у 1 ребенка с подтвержденной методом Real-Time ПЦР hRSv инфекцией.

Чаще всего при пневмококковой пневмонии присутствовали жалобы на малопродуктивный кашель – 60% (18), в 1,8 раз реже на влажный – 33,3% (10), и почти в 9 раз меньше на сухой – 6,7% (2). Для группы, где пневмококк не обнаружили, был более характерен влажный кашель - 60% (6) (р=0,2).

Продолжительность лихорадки более 3 суток отмечена у 33,3% (10) детей с ВП пневмококковой этиологии против 20% (2) в другой группе (р=0,4).

Лихорадка в стационаре после начала лечения также чаще отмечалась при пневмококковых ВП – 43,3% (13) против 30% (3) (р=0,7).

Лейкоцитоз в гемограмме был отмечен в 30% (9) случаев при пневмококковой ВП, а в группе без пневмококка – в 20% (2). При пневмококковой этиологии ВП нейтрофилез зарегистрирован у 30% (9), лимфоцитоз у 6,7% (2), тогда как в другой группе никаких изменений в лейкоформуле не было. Повышение уровня СРБ также чаще встречалось при пневмококковых ВП – 53,3% (16) против 40% (4), а резко выраженное повышение – только при пневмококковых – 6,9% (2) (р=0,7).

Таким образом, возбудителем ВП у большинства больных (75%) был S.pneumoniae, который чаще всего выделялся у детей раннего возраста (46,7%) и дошкольников (30%). Для ВП с подтвержденной пневмококковой этиологией, по сравнению с пневмониями другой этиологии, был характерен выраженный синдром интоксикации, более длительная лихорадка, чаще встречалась ДН степени, малопродуктивный кашель и выраженные лабораторные признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез и повышение С-реактивного белка), что противоречит данным Холодок Г.Н. (2012), в работе которой пневмококковые пневмонии у детей характеризовались невысокими показателями воспалительной активности в гемограмме, умеренными признаками интоксикации, отсутствием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, но совпадает с данными Ким С.С. (2012).

Исследование мокроты методом Real-Time ПЦР на пневмококк оказалось более информативным, чем посев на флору.

Ведущая роль пневмококка в развитии ВП на современном этапе доказана и другими авторами, в частности Е.В. Коршуновой в 2008 г. (58,5%), Н.В.Морозовой и Г.Н. Холодок в 2012 г. (51-65%), Ким С.С. в 2012 г. (28,3%), но в отличие от работ этих авторов в нашей работе процент выделения пневмококка был значительно выше, что совпадает с данными исследования, проведенного в Финляндии Vuori-Holopainen E., Salo E., Saxen H., et al. (2002), в котором также проводилось исследование трахеальных аспиратов методом Real-Time ПЦР. Этот метод обладает очень высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (95%), пока еще используется редко, но является очень перспективным (Fletcher M., Leeming J., Cartwright K., et al., 2006; Le Monnier A., Carbonelle E., Zahar J.-R., et al., 2006; Resti M., Moriondo M., Cortimiglia M., et al., 2010).

Большую роль в развитии пневмонии играют респираторные вирусы, которые были выделены из трахеобронхиальных аспиратов у 30% больных, причем у половины из них – в сочетании с пневмококком. Эти данные также согласуются с данными других авторов (Cilla G., Onate E., Perez-Yarza E.G., et al.,2008; Hamano-Hasegawa K., Morozumi M., Nakayama E., et al., 2008; Ким С.С.,2012; Холодок Г.Н., 2012; Сюткина Я.А., 2013).

Проведенная нами работа показала высокую информативность исследования трахеальных аспиратов для молекулярный диагностики этиологии ВП (возбудители были выделены в 90%), что совпадает с данными Катосовой Л.К. (2009) и Ким С.С. (2012).

ВЫВОДЫ

1. За период с 2000 по 2012 год в Оренбургском регионе произошло увеличение заболеваемости внебольничной пневмонией в 1,8 раз среди детей (с 8,1 до 14,3‰) и в 2 раза среди подростков (с 4,2 до 8,6‰).Средний темп прироста заболеваемости пневмонией за 12 лет составил 5,8% в год для детей и 9,9% в год для подростков.

2. В Оренбургской области уровень детской смертности от внебольничной пневмонии сохраняется относительно высоким с тенденцией к снижению: за 2000-2012 г.г. младенческая смертность снизилась - в 2 раза (с 10,75 до 5,1 на 10000 рожденных живыми), детская – в 1,7 раза (с 0,1 до 0,059‰). Произошло уменьшение процента умерших от пневмонии на дому, как в городах, так и в селах области.

3. Основными факторами риска летальных исходов внебольничной пневмонии среди детей в Оренбургской области являются: ранний возраст (до лет) (АтР - 51,9%, ОР – 2,3); позднее обращение за медицинской помощью и позднее поступление в стационар (АтР - 37,4%, ОР – 3,7), неблагополучный социальный статус (АтР - 32,9%, ОР – 3,5), отягощенный преморбидный фон (АтР - 24,4%, ОР – 1,5), неадекватная антибиотикотерапия (АтР -21,7%, ОР – 5,0) и мужской пол (АтР - 5,7%, ОР - 1,2).

4. Среди обследованных пациентов с внебольничной пневмонией преобладали дети в возрасте до 6 лет (73%) с очаговыми формами (68%), преимущественно правосторонним поражением (57%), локализацией в средней доле (56%) и среднетяжелым течением (93,4%). Повышение температуры тела до фебрильных цифр продолжительностью более 3 дней отмечалось менее чем у половины больных, у пятой части пациентов лихорадка отсутствовала.

Воспалительные изменения в гемограмме отсутствовали у 2/3 пациентов.

5. У больных с сегментарными пневмониями в сравнении с очаговыми достоверно чаще встречались тяжелые формы, характеризующиеся выраженной одышкой, длительной лихорадкой (более 3 дней), более четкой локальной симптоматикой и более ярко выраженным воспалительным ответом со стороны крови.

6. Возбудителем внебольничных пневмоний у большинства больных (60%) был Streptococcus pneumoniae. Смешанная вирусно-бактериальная этиология внебольничных пневмоний была доказана в 15% случаев: сочетание пневмококка с метапневмовирусом, респираторно-синтициальным вирусом и аденовирусом. В 15% был выделен только аденовирус.

7. Внебольничные пневмонии пневмококковой этиологии, по сравнению с пневмониями другой этиологии, характеризовались выраженным синдромом интоксикации, более длительной лихорадкой, выраженной дыхательной недостаточностью, малопродуктивным кашлем и выраженными лабораторными признаками воспаления с более частым поражением детей раннего возраста (46,7%) и дошкольников (30%) 8. Предложены организационные и профилактические мероприятия, направленные на снижение смертности от пневмонии, в рамках которых разработано предложение по вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска, которое было включено в областную целевую программу «Вакцинопрофилактика на 2012 – 2015 г.г.».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сохранение на высоком уровне смертности от ВП у детей Оренбургской области требует проведения активных мероприятий по ее снижению, включая:

-систематический разбор случаев смерти детей;

- контроль выполнения алгоритма диагностики и протоколов лечения ВП;

своевременная госпитализация больных;

- своевременные консультации тяжелых больных со специалистами регионального консультативного центра;

- усиление межведомственной работы с органами социальной зашиты в отношении семей из группы социального риска;

- повышение квалификации медицинских кадров.

2. В связи с малой информативностью бактериологического исследования мокроты для диагностики пневмококковой инфекции у детей с ВП целесообразно исследование трахеальных аспиратов методом Real-Time ПЦР.

3. С учетом ведущей роли пневмококка в развитии ВП необходимо внедрение активной иммунизации всех детей первых лет жизни против пневмококковой инфекции.

4. При диагностике ВП у детей следует учитывать современные особенности заболевания в виде стертой клинической картины, неотчетливой температурной реакции и невыраженных изменений в гемограмме, что требует обязательного проведения рентгенографии грудной клетки при подозрении на пневмонию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

пульмонологической помощи детям Оренбургского региона / Скачкова М.А., Чолоян С.Б., Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф., Корнеев В.Г., Бушина М.Г., Попкова Н.И., Маськова О.А., Дягилева А.Н., Маркова О.М., // Сборник материалов образовательного международного консенсуса по респираторной медицине в педиатрии. - Абано-Терме (Италия), 2011. - С.118-122.

2. Скачкова, М.А. Современные возможности лечения больных с респираторными заболеваниями / Скачкова М.А., Якупова Р.Ш., Карпова Е.Г., Попкова Н.И. // Сборник материалов образовательного международного консенсуса по респираторной медицине в педиатрии. - Абано-Терме (Италия), 2011.- С. 122-126.

3. Попкова, Н.И. Анализ заболеваемости и смертности детей с пневмонией в Оренбургской области/ Попкова Н.И. // Вестник Оренбургского государственного университета. – Оренбург, 2011. - № (135). - С. 322-324.

4. Скачкова, М.А. Результаты вирусологического обследования детей с острыми респираторными вирусными инфекциями в Оренбургской области/ Скачкова М.А., Попкова Н.И., Верещагин Н.Н., Скворцов В.О. // Сборник тезисов XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2012. - С.60.

5. Попкова, Н.И. Клинико-лабораторные особенности пневмоний у детей на современном этапе / Попкова Н.И. // Ежегодная областная молодежная научно-практическая конференция: сборник материалов. – Оренбург: ООО «Агентство «Пресса»», 2012. – С.132.

6. Попкова, Н.И. Клинические проявления респираторных заболеваний вирусной этиологии у детей / Попкова Н.И., Рыбалкина М.Г., Якупова Р.Ш. // Ежегодная областная молодежная научно-практическая конференция: сборник материалов. – Оренбург: ООО «Агентство «Пресса»», 2012. – С. 7. Попкова, Н.И. Пневмонии в детском возрасте: современные клинические и лабораторные особенности / Попкова Н.И., Скачкова М.А., Рыбалкина М.Г. и др.// Сборник материалов XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2013 г.) - С.501.

8. Скачкова, М.А. Некоторые клинические особенности острой респираторной вирусной патологии у детей / Скачкова М.А., Попкова Н.И., Верещагин Н.Н. и др. //Сборник материалов XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2013 г.) - С.584.

9. Попкова, Н.И. Этиологические особенности острых респираторных вирусных инфекций у детей в Оренбургской области / Н.И. Попкова, М.Г.Рыбалкина // Вестник РГМУ. Периодическое медицинское издание. – М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

– 2013, № 1. – С.296-297.

10. Попкова, Н.И. Роль вирусов в развитии заболеваний дыхательных путей у детей/ Н.И. Попкова, Р.Ш. Якупова // Альманах молодой науки. Оренбург, 2013. - №1.- С.28-31.

11. Попкова, Н.И. Роль пневмококка и респираторных вирусов в развитии внебольничных пневмоний у детей/ Н.И. Попкова, О.А. Мирошникова // Сборник материалов «II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки», посвященной 125-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко». – Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2013. – С.201Попкова, Н.И. Этиологические особенности внебольничной пневмонии у детей/ Н.И. Попкова, О.А. Мирошникова // Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье: Тезисы XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). — СПб.: Изд-во СПбГУ, 2013. - С.334-335.

13. Попкова, Н.И. Внебольничные пневмонии у детей: клинические, лабораторные и этиологические особенности / Попкова Н.И., Скачкова М.А., Карпова Е.Г. // Врач-аспирант. – 2013. - №2.3 (57). - С.416Список сокращений АР – абсолютный риск АтР – атрибутивный риск ВП - внебольничная пневмония ДИ – доверительный интервал ДН - дыхательная недостаточность МС - младенческая смертность ОР – относительный риск Real-Time ПЦР - полимеразная цепная реакция в реальном времени СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРБ - С-реактивный белок hAdv - аденовирус hMpv - метапневмовирус hRSv - респираторно-синцитиальный вирус

ПОПКОВА НАДЕЖДА ИСИНГИЛЬДИНОВНА

НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ

ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА

диссертации на соискание ученой степени Оригинал макет подготовлен в программе Word for Windows Формат 60*84/16. Усл. печ.1,0. Печать оперативная.



 
Похожие работы:

«Жиляева Юлия Александровна СОСТОЯНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ СИМВАСТАТИНОМ ИЛИ АТОРВАСТАТИНОМ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ТАЙНИЦКАЯ Эльвира Викторовна СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03-Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2014 2 Работа выполнена в ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации в отделении научных основ организации муниципального...»

«Забокрицкий Николай Александрович ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В РАЗРАБОТКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ НОВЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПРОБИОТИКОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРОДУКТОВ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : Паштаев Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК...»

«МУХТАРОВА АЙНУР ВАГИФ КЫЗЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН), Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства...»

«Дробязго Сергей Владимирович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОАРКТАЦИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ДУГИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 год Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович профессор, академик...»

«Кустов Илья Анатольевич Хирургическая тактика при заболеваниях брюшной аорты и её ветвей у пациентов с высоким риском тромботических осложнений. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, Аракелян Валерий Сергеевич профессор Официальные оппоненты :...»

«4BНа АНДРЕЕВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОБОСНОВАНИЕ 0BКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА ЛАЗОН-10П В КАРДИОХИРУРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2009 Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного...»

«Имагожев Якуб Гириханович Резекция единственного легкого в лечении деструктивного туберкулеза легких 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович Официальные...»

«Лазарева Ольга Вениаминовна ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И АНАЛИЗА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Саидова Айна Салавдиновна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО И СМЕШАННОГО ТИПОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕМООБРАЗУЮЩЕГО СРЕДСТВА ДЕКСТРАНОМЕР/ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ 14.01.01 акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в гинекологическом отделении восстановительного лечения ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академикаВ.И. Кулакова Минздравсоцразвития...»

«Глецян Лилит Генриковна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. (14.01.05 – кардиология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011г. Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«Каспарова Ирина Эдуардовна Хирургическое лечение венозных трофических изменений голени с использованием материалов с памятью формы 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2010 Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития; НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск);...»

«Зимин Владислав Николаевич РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Л.А. доктор...»

«ФЕДЧЕНКО ЯРОСЛАВ ОЛЕГОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА И ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени...»

«Липатова Ирина Степановна АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ ГРУППОВЫМИ АНТИГЕНАМИ ЭРИТРОЦИТОВ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ) 14. 00. 29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН, г. Москва, филиале Дзержинская станция переливания крови Государственного учреждения здравоохранения Нижегородская...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«ГОЛОВИНСКИЙ Сергей Владимирович МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА И ЗАЩИТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г....»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.