WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Костина Ирина Эдуардовна

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В

ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ НА ЭТАПАХ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ

ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

14.00.29 – Гематология и переливание крови 14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Гематологический научный центр РАМН»

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, профессор Валерий Григорьевич Савченко Доктор медицинских наук Лев Николаевич Готман

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Михайлова Елена Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович

Ведущая организация: ГУ Российская Детская Клиническая больница Федерального агентства по зравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «»_2009 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д001.042.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук «ГНЦ РАМН»

по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук «ГНЦ РАМН»

Автореферат разослан «»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Зыбунова Е.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) является современным методом лечения ряда гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, а также тяжелых врожденных или приобретенных расстройств гемопоэтической и иммунной систем. В некоторых случаях (например: алло-ТКМ при хроническом миелолейкозе) – это единственный метод лечения, способный обеспечить биологическое излечение (Любимова Л.С. с соавт. 2007 г).

Использование предтрансплантационного кондиционирования приводит к развитию глубокой нейтропении с последующим длительным, даже после успешной трансплантации, восстановлением клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, которое происходит в течение приблизительно 1го года, поэтому повышенный риск развития инфекционного процесса сохраняется на протяжении всего этого времени. Кроме того, у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию костного мозга, в течение этого периода может развиться реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (Савченко В.Г. с соавт. 1993, Breuer J.M. et al. 1993, Любимова Л.С. с соавт.

2007).

На долю легочных поражений приходится от 40 до 60% из всех осложнений, сопровождающих ТКМ в различные сроки (Kotloff R.M. et al. 2004, Franquet T. 2004, Coy D.L. et al. 2005). В это число входят и инфекционные поражения легких, которые, несмотря на проведение рутинной профилактики против наиболее распространенных возбудителей инфекций и эмпирической антибиотической терапии при возникновении эпизодов фебрильной лихорадки в ранний нейтропенический период, остаются наиболее частым осложнением и частой причиной смертности после ТКМ.

В общей клинической практике основным методом диагностики поражения легких до настоящего времени остается рентгенография. Однако, суммационная картина изображения легочной ткани, а также то, что достаточно протяженные отделы легких в результате суперпозиции «скрываются» за тенью средостения и куполами диафрагмы, в большинстве случаев не позволяют обеспечить раннюю диагностику повреждения легочной ткани, что является чрезвычайно актуальной проблемой на сегодняшний день. Компьютерная томография (КТ), благодаря высокому контрастному разрешению и цифровому анализу аксиальных срезов, дает возможность более детально изучить легочную паренхиму как в норме, так и при различных патологических состояниях. Использование режима высокого разрешения (КТВР) обеспечивает еще более оптимальную визуализацию тонких анатомических структур и позволяет выявить не только картину развернутых поражений легочной паренхимы, но и оценить минимальные изменения, предшествующие тому или иному ее поражению (Тюрин И.Е.

1999, Griffin C.B 2001, Юдин А.Л. с соавт. 2006, Dalal P.U., Hansell D.M.

2006).

Следует отметить, что до сих пор в отечественной литературе остается мало освещенным вопрос об изменениях в легких у реципиентов гемопоэтических клеток и о динамическом наблюдении этих пациентов в разные периоды трансплантации.

Цель исследования – изучить особенности скиалогической картины поражений легочной ткани у больных гемобластозами в различные периоды трансплантации гемопоэтических клеток в изображении компьютерной томографии высокого разрешения и оценить её диагностические возможности для их раннего выявления.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к применению компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в разные периоды трансплантации гемопоэтических клеток (ТГК).

2. Выявить частоту и характер поражения легочной ткани в различные периоды ТГК.

3. Оценить состояние легочной ткани до кондиционирования и на +1 день после ТГК.

4. Показать преимущества КТВР – диагностики перед традиционной рентгенографией грудной клетки в выявлении ранних воспалительных изменений в легких.

5. Установить особенности скиалогической картины ранних изменений в легких у пациентов с хронической РТПХ.

Научная новизна работы.

Разработаны показания к выполнению КТВР исследований в различные периоды трансплантации костного мозга.

Выявлены наиболее характерные КТВР-признаки поражения легочной ткани при воспалительных процессах различной этиологии, как в их раннем проявлении, так и в развернутой форме, что позволяет диагностировать патологические процессы в легких на самых начальных стадиях.

Выявлена реакция легочной ткани на миелоаблативный режим кондиционирования в группе реципиентов алло-ТКМ.

Определена совокупность ранних КТВР-признаков поражения паренхимы легких, обусловленная РТПХ у реципиентов алло-ТКМ.

Установлены особенности течения воспалительных процессов в легких у иммуноскомпрометированных пациентов.

Практическая значимость.

Методика обследования пациентов на различных этапах трансплантации костного мозга с использованием КТВР, внедренная в практику отделения химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН, способствует раннему выявлению инфекционных процессов в легочной ткани. Разработанный алгоритм диагностики уменьшает экономические затраты и повышает эффективность лечения у иммуноскомпрометированных пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Компьютерная томография высокого разрешения является методом выбора для ранней диагностики поражения легочной ткани, как инфекционной природы, так и при РТПХ на этапах трансплантации костного мозга.

иммуноскомпрометированных пациентов должны быть даже малые клинические симптомы, учитывая несоответствие клинических признаков и рентгенологических проявлений.

3. КТВР позволяет более детально определить объем, характер и распространенность патологических изменений в легочной ткани, что способствует совершенствованию дифференциальной диагностики поражения паренхимы легких при различных состояниях на этапах трансплантации костного мозга.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, три из них в изданиях, рекомендуемых ВАК. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата.

Апробация диссертации.

Основные этапы работы представлены и доложены на 4, 5 и 7 Всероссийских научных форумах «Радиология – 2003», «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» и «Радиология – 2006» (Москва, 2003, 2004 и 2006).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения» ГНЦ РАМН 28 апреля 2008 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 13 таблицами.

Список литературы содержит 32 наименования отечественных работ и работу зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных.

В работу включено 50 пациентов с гемобластозами, которым выполнена трансплантация стволовых клеток крови и костного мозга в клинике химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга (руководитель – член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. В.Г.Савченко), все они обследованы в рентгено-радиологическом отделении (руководитель – д.м.н.

Л.Н.Готман) ГНЦ РАМН (директор – академик РАН А.И.Воробьев) с мая 2000 по август 2003 года. Среди реципиентов было 23 больных с острым лейкозом, 9 больных с миеломной болезнью, 8 больных с лимфосаркомой, – с хроническим миелолейкозом, 3 больных с лимфогранулематозом и 1 с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

В 24 случаях была выполнена аллогенная ТКМ (источником всегда был костный мозг), в 26 – аутологичная трансплантация стволовых клеток крови (источник - стволовые клетки крови). Были применены следующие режимы кондиционирования: бусульфан+циклофосфан (БУ+ЦФ) в 28 случаях; в случаях (за исключением 2-х пациентов с режимом пониженной интенсивности) была применена химиотерапия по программе ВЕАМ (кармустин, этопозид, цитозар, алкеран) и мелфалан.

Методы исследования.

Выполнено 341 рентгенологическое исследование, из них рентгенографии грудной клетки и 168 исследований методом КТВР.

Рутинная рентгенография органов грудной клетки выполнялась на рентгеновском аппарате «Klinograрh – 4» фирмы «Siemens» (ФРГ). Снимки выполнялись в прямой и боковой проекциях.

КТВР исследования проводились на рентгеновском компьютерном томографе третьего поколения «Somatom CR-3» фирмы «Siеmens» (ФРГ).

Матрица изображения - 256х256 элемента, напряжение генерирования рентгеновского излучения - 125 кВ, время одного вращения трубки секунды. Использовался режим высокого разрешения (костный алгоритм).

Толщина сканируемого слоя 2 мм во всех случаях, шаг томографа 5-20 мм в зависимости от изучаемой зоны.

Стандартное положение пациента при проведении КТВР исследования - на спине с запрокинутыми за голову руками. Исследования в положении на животе применялись в случае наличия гипостатического эффекта (рис. 1), минимального количества свободной жидкости в плевральных полостях (рис.

2).

фрагменты правого и левого легкого на уровне верхнедолевых бронхов, бифуркации трахеи и нижнедолевых бронхов. В стандартных точках - в передних и задних отделах плащевого слоя легкого - измерялись показатели рентгеновской плотности паренхимы легких в единицах Хаунсфилда (HU), площадь измеряемого участка легочной ткани составляла в среднем 3,6 см2.

Измерения выполнялись всегда при одной и той же толщине сканируемого слоя (рис 3).

Использовались результаты морфологического исследования крови которое осуществлялось сотрудниками клинико-диагностической лаборатории (зав.

лаб.- Тихонова Л.Ю.), гистологических исследований биоптатов слизистой пищевода, желудка, печени и легких проведенных сотрудниками патологоанатомического отделения (рук. отд. – член-корр. РАМН Франк Г.А), вирусологических и микробиологических исследований, которые были выполнены сотрудниками лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ГНЦ РАМН. (рук. лаб. – д.б.н. Филатов Ф.П.). и сотрудниками лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии (рук. лаб. – к.м.н. Клясова Г.А.).

Статистическая обработка данных проводилась по непараметрическому критерию Вилконсона и критерию знаков. Результаты считались достоверными при значении р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Предтрансплантационный период.

КТВР исследование проведено 38 пациентам из 50, что составляет 76%, выполнено 40 исследований. У 37 (97,4%) больных из 38 на момент выполнения КТВР исследования были нормальные показатели гемограммы, и неизмененная аускультативная картина.

Косвенными КТВР-признаками вентиляционных нарушений у пациентов на этапе предтрансплантационной подготовки считались:

ограниченные участки уплотнения паренхимы легких (ограниченный пневмофиброз, кальцинаты в легочной ткани) (рис.4);

повышение денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани выше -850 HU, ограниченного или распространенного характера (рис.5);

изменение в структуре и виде легочного рисунка (рис.6);

наличие плевро-костальных и плевро-диафрагмальных сращений;

наличие остаточных опухолей и фиброзного процесса в средостении (рис.7).

Рис.4 Больной С. 25 лет. Фрагмент КТВР правого легкого на уровне базальных сегментов. Стрелкой отмечены ограниченные фиброзные изменения с локальным утолщением костальной плевры на месте перенесенной ранее грибковой пневмонии.

Рис. 5. Больной К-Я. 51 год. Фрагмент КТВР левого легкого на уровне базальных сегментов. Изменение легочного рисунка за счет сосудистого компонента ( ).

Утолщение костальной плевры ( ).

Диффузное снижение пневматизации легочной ткани.

Рис. 6 Больной Н. 25 лет. Фрагмент КТВР правого легкого на уровне базальных сегментов. Ограниченное утолщение междолькового интерстиция ( ), утолщение стенок субсегментарных бронхов( ).

Рис.7 Больной Ж. 22 года. Фрагмент КТВР левого легкого на уровне базальных сегментов. Ограниченные фиброзные изменения легочной ткани ( ), прилежат к резидуальной опухоли средостения ( ).

По выраженности перечисленных выше изменений в легочной ткани с использованием КТВР метода выделено 4 группы пациентов:

1 группа – изменений в легочной ткани не выявлено (n=3);

2 группа – минимальные изменения легочной ткани (n=15);

3 группа – выраженные изменения (n=9);

4 группа – ярко выраженные изменения в легочной ткани (n=11).

Таким образом, у 92% (n=35) больных имелись изменения в легких от минимальных до ярко выраженных, причем пациентов с выраженными и ярко выраженными изменениями было 50%.

Соответственно этим же группам распределились и результаты измерений денситометрических показателей легких: в 1 и во 2 группах показатели были нормальными. В 3 группе увеличение плотности легких было отмечено только в 25% случаев. Тогда как в 4 группе процент случаев увеличения плотностных характеристик легочной ткани достиг 87,5 %.

По локализации у 87% больных изменения выявлялись в средних и нижних отделах легочных полей. У 37,5% пациентов выявлены спаечные процессы в плевральных полостях и ограниченные фиброзные изменения в паренхиме легких. По данным КТВР 24% больных имели признаки задержки жидкости легочной тканью.

2. Ранний посттрансплантационный период (до +100 дня).

Обследовано 35 из 50 больных, что составило 70%. Из них 20 - реципиенты ауто-ТСКК, 1 – сингенной ТКМ и 14 - реципиенты алло-ТКМ. Всего выполнено 84 исследования.

Одной из задач нашего исследования в этот период была оценка реакции легочной ткани на режимы кондиционирования, которую мы проводили на +1 день. Оценивались визуальные изменения, которые были выявлены только у 2-х реципиентов алло-ТКМ, а также измерялась денситометрическая плотность легочной ткани в стандартных точках. Всего проведено исследований. При анализе плотностных значений было выявлено, что в группе пациентов, которым применен миелоаблативный режим кондиционирования (БУ+ЦФ), а это были преимущественно реципиенты алло-ТКМ, плотность легких повышалась, тогда как в группах с немиелоаблативными режимами ВЕАМ и мелфалан увеличения плотности легких не было. Разница плотностных характеристик легочной ткани статистически достоверна (р0,05) (табл.1,2).

Таблица 1. Значения рентгеновской плотности легочной ткани (в единицах Хаунсфилда – HU) в группе пациентов алло-ТКМ.

№ п/п 10. Ше-на -881,8+4,2 -852,4+5,4 -868,1+6,4 -845,2+7,2 -862,4+6,1 -822,5+7,5 -854,6+7,5 -818,5+10, Среднее значение Сигма () Таблица 2. Значения рентгеновской плотности легочной ткани (в единицах Хаунсфилда – HU) в группе пациентов ауто-ТКМ.

№ п/п 10.

11.

13. Че-в 14. Ше-н 15. Эр-в -850,8+5,5 -792,5+10,9 -843,9+6,5 -782,2+12 -869,0+5,1 -821,0+9,1 -860,5+7,2 -806+13, Среднее значение Сигма () На основании этого было предположено, что повышение плотности легких в группе с миелоаблативным режимом кондиционирования, вероятно, обусловлено более выраженным токсическим действием высоких доз бусульфана и циклофосфана и большой (до 2-3 л в сутки солевых растворов) волемической нагрузкой, сопровождающей ТКМ.

Следующей задачей раннего посттрансплантационного периода была диагностика воспалительных изменений в легких. В этом периоде было выявлено наибольшее количество пневмоний: 18 случаев из обследованных пациентов (51%).

Показаниями к выполнению КТВР в раннем посттрансплантационном периоде были:

• клиника пневмонии (повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, кашель, изменение аускультативной картины – появление участков дыхания с жестким оттенком, хрипы, крепитация, ослабление дыхания, притупление перкуторного звука над какими либо отделами легких, или хотя бы один из признаков);

• болевой синдром в области грудной клетки при нормальных показателях ЭКГ;

• длительное, более 3 недель, течение пневмонии;

• отрицательные или малоинформативные данные обзорной рентгенографии органов грудной клетки при наличии хотя бы одного из клинических признаков пневмонии.

На основании проведенных исследований характерными признаками пневмоний по данным КТВР у иммуноскомпрометированных пациентов считались:

• изменения по типу «матового стекла», занимающие ограниченные участки (в пределах нескольких вторичных долек), или распространенные на достаточно большие отделы сегмента, доли;

• очаговые или очаговоподобные участки уплотнения легочной ткани, единичные или сливающиеся между собой как в пределах одной или группы вторичных долек, так и занимающие область сегмента, доли, располагающиеся как субплеврально, так и в центральных (ближе к ядру) отделах;

• повышение денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани в зоне поражения;

• диффузное или локальное обогащение и деформация легочного рисунка в области поражения (по интерстициальному типу – за счет отека парасептального и бдронховаскулярного интерстиция; по сосудистому типу – за счет локального расширения кровеносных сосудов; по смешанному типу);

• реакция плевры на воспаление: в виде локального утолщения ее листков, а также появления жидкости в плевральных полостях.

В результате проведенных исследований было отмечено, что выявленные воспалительные изменения в легких по превалирующим КТВР-признакам можно отнести к трем типам:

1. пневмония с преобладанием интерстициальных изменений – 50% (n= 9);

2. пневмония с преобладанием очаговых изменений – 28% (n=5);

3. пневмония смешанного типа – 22% (n=4).

Пневмонии с преобладанием интерстициального компонента характеризовались большим объемом поражения легочной ткани (больше сегментов), отеком интерстиция вторичных долек и перибронховаскулярного интерстиция. Во всех случаях выявлялись ограниченные или распространенные изменения по типу «матового стекла». В 8 из 9 случаев (89%) отмечена реакция плевры на воспалительный процесс (рис.8).

Пневмонии с преобладанием очаговых изменений характеризовались ограниченным объемом поражения легочной ткани (от субсегмента до сегмента). Выявлялись очаговые уплотнения, занимающие просвет вторичной дольки или их группы. Во всех случаях очаговые тени располагались субплеврально (рис.9).

Пневмониям смешанного типа были присущи признаки интерстициального и очагового характера. Объем поражения охватывал более 4 сегментов (рис.10).

Необходимо отметить, что подавляющее большинство пневмоний – 83% (n=15) выявлено в сроке до +30 дня, из них 61% (n=11) на фоне глубокого миелотоксического агранулоцитоза (количество лейкоцитов до 0,9х109/л).

Отмечено, что у подавляющего числа больных (83%) воспалительный процесс затрагивал нижние отделы легких, а в большей половине случаев (55%) это было двухстороннее воспаление.

В 67% пневмоний была отмечена реакция плевры на воспалительный процесс от ее локального утолщения до выпотного плеврита.

Перед каждым КТВР исследованием выполнялась рентгенография грудной клетки. Было установлено, что методом рентгенографии диагностированы лишь 44% (n=8) пневмоний из 100% выявленных КТВР методом.

При сопоставлении данных исходных КТВР исследований легочной ткани, и данных полученных в ранний посттрансплантационный период (до +100 дня) было установлено, что частота возникновения воспалительного процесса в легких зависит от выраженности ранее выявленных изменений, и составляет:

• 26,6% в группе с минимальными изменениями;

• 37,5% в группе с выраженными изменениями;

• 62,5% в группе с ярко выраженными изменениями в легочной ткани.

Таким образом, пациенты с выраженными и ярко выраженными исходными изменениями в легких являются группой наибольшего риска в плане развития пневмонии в периоде до +100 дня.

3. Поздний посттрансплантационный период (свыше +101 дня).

В этом периоде перед нами ставилось 2 задачи – это диагностика воспалительных процессов в легочной ткани и диагностика поражения легких при хронической РТПХ. Всего обследовано 17 пациентов, все они реципиенты алло-ТКМ.

В этом периоде диагностировано 5 случаев пневмоний. Рентгеносемиотика посттрансплантационном периоде. Во всех выявленных случаях затрагивались нижние отделы легких; а в большей половине (60%) воспалительный процесс распространялся на оба легких. В этом периоде преобладали пневмонии с очаговыми и очагово-деструктивными изменениями, в основном грибковой этиологии, что подтверждено данными бактериологического исследования при БАЛ (рис.11).

Рис. 11 Больная Г., 29 лет. +220 день алло-ТКМ. Фрагменты КТВР правого легкого на уровне верхней доли. Субплеврально в С2 определяется высокоинтенсивный инфильтрат с полостью деструкции в его толще и мелким «секвестром» в полости распада ( ). Вокруг инфильтрата ограниченные зоны «матового стекла» ( ).

Во всех случаях выявлена реакция плевры на воспалительный процесс.

Также как и в раннем посттрансплантационном периоде перед каждым КТВР исследованием выполнялась рентгенография грудной клетки.

Чувствительность рутинной рентгенографии относительно КТВР составила 40%.

В этом периоде мы наблюдали 2 случая атипичного начала пневмонии, когда было полное несоответствие клинической и рентгено-морфологической картин. А за весь период наблюдения несоответствие клинических и рентгенологических проявлений выявлено в 10 из 23 диагностированных случаев пневмоний.

С целью диагностики поражения легких при хр.РТПХ было обследовано пациентов с экстенсивной формой РТПХ, доказанной исследованиями биопсийного материала. Признаки поражения легочной ткани при хр.РТПХ выявлено у 7 пациентов.

Показаниями для выполнения КТВР были:

• сухой кашель;

• одышка при незначительной физической нагрузке;

• изменения в данных ФВД;

• данные физикального обследования (сухие хрипы, дыхание с жестким оттенком при аускультации; легочный звук с коробочным оттенком при перкуссии).

На основании проведенных исследований характерными ранними рентгенологическими признаками поражения легочной ткани у пациентов с РТПХ в режиме КТВР считались:

• утолщение паравазального интерстиция, преимущественно, вдоль сосудов малого калибра, с повышением рентгеновской плотности сосудистых теней в их ортогональном и продольном сечении, деформацией сосудистого рисунка крупно- и мелко-сетчатого вида;

• утолщение перибронхиального интерстиция, преимущественно вдоль бронхов среднего и малого калибра с сужением их просвета (толщина стенок бронха больше 1/5 его диаметра);

• утолщение и деформация парасептального интерстиция;

• появление участков «матового стекла» различной степени интенсивности и протяженности;

• появление признаков внутридольковой и парасептальной эмфиземы у пациентов с большой длительностью течения РТПХ;

• монотонность денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани по различным отделам легочных полей, а при динамическом контроле тенденция к их снижению, что косвенно свидетельствовало о нарастающей ригидности легочной ткани;

• увеличение степени фиброзных изменений легочной ткани при динамическом КТВР контроле.

В результате наших исследований было отмечено, что наиболее ранними и часто встречающимися признаками, которые характеризуют поражение легочной ткани при хронической РТПХ, являются изменения, связанные с утолщением перибронховаскулярного и парасептального интерстиция, определяемых, преимущественно, в базальных и близких к ним отделах обоих легких (рис.12).

Появление участков «матового стекла», а также признаков эмфизематозного изменения легких встречается, практически, в 2 раза реже.

При сопоставлении данных было установлено, что степень выраженности изменений легких в картине КТВР явно коррелирует с клиническими проявлениями РТПХ, данными физикального и инструментального обследования.

1. Выявлены преимущества компьютерной томографии высокого разрешения перед рутинной рентгенографией: большая чувствительность, возможность исследовать все отделы легочной ткани, выявить самые ранние изменения, что особенно важно для больных в фазе миелотоксического агранулоцитоза, а также пациентов с отсутствием выраженных симптомов пневмонии.

2. Результаты сравнения диагностических возможностей примененных методов рентгенологического обследования показали, что для иммуноскомпрометированных пациентов компьютерная томография высокого разрешения должна быть методом выбора на всех этапах трансплантации гемопоэтических клеток.

3. На основании обследования 50 реципиентов гемопоэтических клеток методами компьютерной томографии высокого разрешения ( исследований) и рентгенографии органов грудной клетки (173) установлены частота, вид, локализация поражений легочной ткани, характерные для преди посттрансплантационного периодов.

4. До трансплантации гемопоэтических клеток изменения паренхимы легких выявлены в 92% случаев, по степени их выраженности выделены 4 группы пациентов. Установлено, что больные 4-ой группы (11 человек, 29%) с ярко выраженными изменениями по данным визуальной оценки и результатам денситометрических исследований составляют группу повышенного риска развития пневмоний в посттрансплантационном периоде, частота которых превышает 60%.

5. На +1 день после трансплантации гемопоэтических клеток по данным исследования легких методом КТВР у пациентов с предварительным кондиционированием БУ+ЦФ отмечено увеличение показателей плотности легочной ткани, которое можно непосредственно связать с токсичностью этого режима кондиционирования и повышенной волемической нагрузкой.

6. Наибольшее количество пневмоний (у 18 из 35 больных – 51%) диагностируется в сроки до +100 дня, причем большинство из них (83%) - до +30 дня. Периодом максимального риска развития пневмоний является фаза глубокого агранулоцитоза (лейкоциты до 0,9х109/л), когда было выявлено свыше 60% воспалительных изменений в легких. Чувствительность рутинной рентгенографии составила лишь 44% относительно компьютерной томографии высокого разрешения.

7. Частота пневмоний в позднем посттрансплантационном периоде (после +100 дня) - 29%. Преобладали очаговые и очагово- деструктивные изменения, чаще грибковой этиологии. Отмечено, что рутинная рентгенография позволила выявить лишь 40% пневмоний.

8. По данным обследования 12 больных с хронической РТПХ в 58% выявлено поражение легочной ткани, определены наиболее ранние, характерные для РТПХ, признаки поражения стромы легких: утолщение перибронховаскулярного и междолькового интерстиция, появление зон «матового стекла», признаков внутридольковой и парасептальной эмфиземы.

Эти данные являются важными для своевременной диагностики поражения легких при РТПХ и коррекции проводимой иммуносупрессивной терапии.

9. Установлено, что из 23 диагностированных на протяжении всего периода наблюдения пневмоний в 40% случаев их начало носило атипичный характер, что можно объяснить длительным применением иммуносупрессантов (ЦСА, преднизолона).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• компьютерная томография грудной полости должна быть обязательным исследованием пациентов в предтрансплантационном периоде;

• при назначении КТВР исследования для выявления инфекционного процесса необходимо учитывать даже малые клинические симптомы, особенно, в раннем посттрансплантационном периоде в сроки до +30 дня и в позднем посттрансплантационном периоде, в частности у пациентов с хронической РТПХ;

• рутинная рентгенография грудной клетки для диагностики пневмонии в период миелотоксического агранулоцитоза не должна использоваться вовсе из-за низкой чувствительности метода и во всех случаях ее должен заменять КТВР метод;

• рецидивирующие, а также длительно текущие пневмонии, должны быть показанием для проведения КТВР исследования у больных с целью определения локализации, объема поражения легочной ткани, вида пневмонии, что, несомненно, поможет клиницистам в выборе тактики лечения (хирургические пособия, консервативная терапия);

• при назначении КТВР исследования с целью выявления признаков поражения легких, обусловленных РТПХ, учитывать даже минимальные изменения в физикальной картине и в результатах исследования ФВД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Компьютерная томография высокого разрешения на различных этапах трансплантации у больных гемобластозами. Костина И.Э., Готман Л.Н., Галстян Г.М., Тогонидзе Д.К., Мирзоян Э.Э., Вишневская Е.С., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Савченко В.Г.// Проблемы гематологии и переливания крови. – 2003.- № 2.- С 12-17.

2. Диагностические возможности КТВР в диагностике поражений легких на этапах трансплантации костного мозга при заболеваниях системы крови.

Готман Л.Н., Костина И.Э.// Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2003» - Москва – 2003. – с. 77-78.

3. КТВР диагностика ранних реакций легочной паренхимы на перфузии гемопоэтических клеток при трансплантации костного мозга. Готман Л.Н., Костина И.Э.// Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» - Москва – 2004. – с. 56-57.

4. Возможности КТВР в диагностике поражений легких после трансплантации при заболеваниях системы крови. Готман Л.Н., Костина И.Э., Вишневская Е.С., Тогонидзе Д.К., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Савченко В.Г.// Терапевтический архив. – 2004. – Т.76. - № 4. – С.45-50.

5. Инфекционные осложнения после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток при гемобластозах. Менделеева Л.П., Митиш Н.Е., Клясова Г.А., Петрова Н.А., Любимова Л.С., Грибанова Е.О., Покровская О.С., Гаранжа Т.А., Костина И.Э., Калинин Н.Н., Грецов Е.Н., Савченко В.Г.// Терапевтический архив. – 2005. - № 7. – с. 33-38.

6. КТВР-семиотика ранних проявлений воспалительного процесса в легких у больных гемобластозами в период миелотоксического агранулоцитоза.

Костина И.Э., Яцык Г.А., Готман Л.Н.// Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Радиология 2006» - Москва – 2006. – с. 129-130.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛЛО - аллогенная АУТО - аутологичная БАЛ - бронхо-альвеолярный лаваж БУ+ЦФ - бусульфан и циклофосфан ГНЦ - Гематологический Научный Центр КТВР - компьютерная томография высокого разрешения КТ - компьютерная томография ЛПЗ - лимфопролиферативное заболевание ПХТ - полихимиотерапия ВЕАМ - программа химиотерапии в которую входят следующие препараты: кармустин, этопозид, цитозар, алкеран РАМН - Российская Академия Медицинских Наук РТПХ - реакция трансплантат против хозяина ТГК - трансплантация гемопоэтических клеток ТКМ - трансплантация костного мозга ТСКК - трансплантация стволовых клеток крови ФВД - функция внешнего дыхания ЦМВ - цитомегаловирус ЦСА - циклоспорин А HU - единицы Хаунсфилда

 


Похожие работы:

«МАЛЫШЕВ Николай Николаевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 14.01.11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная...»

«НОВРУЗБЕКОВ Мурад Сафтарович ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ ПЕЧЕНИ И МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»

«ЮХИМЕНКО Жанна Владимировна КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ 5–9 ЛЕТ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2010 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская...»

«БАЛДОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ 14.00.22 – травматология и ортопедия 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные...»

«1 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ СЕРЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес Владимир Григорьевич...»

«АЛЕКСАНДРОВ Алексей Борисович ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ, ОЦЕНКИ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У СТУДЕНТОВ ВУЗА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург - 2008 2 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевский государственный технический университет...»

«МИРОНОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЙСКИХ И ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства...»

«СОКОЛОВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА, УПОТРЕБЛЯВШИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА 14.00.24 - судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург 2 00 4 Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Витер Владислав Иванович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, доцент Ромодановский...»

«МУСАЕВА МЕХРИБАН ГУСЕЙН КЫЗЫ ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОКС БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НЕУДАВШИХСЯ ПОПЫТКАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.00.01- Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2009 2 Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета первичной переподготовки врачей ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Научный руководитель...»

«ТИМОШЕНКО Евгения Петровна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ГИМНАЗИСТОВ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В РАМКАХ МОДЕРНИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург — 2014 г. 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Колесникова Ульяна Александровна Изучение механизмов воздействия наружной контрпульсации у больных с ишемической болезнью сердца (14.01.05 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Бокерия Ольга Леонидовна Официальные оппоненты : Ключников Иван Вячеславович - доктор...»

«ВОРОНИНА Любовь Борисовна МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ, СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ 14.00.09 — педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2007 Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного...»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«АБАКИРОВ МЕДЕТБЕК ДЖУМАБЕКОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ СТЕНОЗОВ ПОЯСНИЧН0ГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Научный консультант : Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, Загородний Николай Васильевич доктор медицинских наук, профессор Официальные...»

«Константинова Ирина Михайловна ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.00.40 урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2009 2 Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и...»

«НЕЧУШКИНА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА РАК ТЕЛА МАТКИ (ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ) 14.01.12 — онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М. И.) Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор...»

«ОМАРОВ Омар Ильясович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО - ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ АКСИАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Жупарова Мария Евгеньевна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С НАРУШЕНИЕМ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научный руководитель :...»

«ВОЕВОДИН Сергей Михайлович ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЛИЦА У ПЛОДА 14.01.01 – акушерство и гинекология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в отделении функциональной диагностики ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России....»

«Кирова Марина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА Специальность 14.01.28 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 1 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Официальные...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.